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ATTESTATION D’HÉBERGEMENT

Je soussigné (e) :
…………………………………………………………………………….
Nom : ………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Né(e) le ……/…/…à …………………………CNI : ………………….. N° : ……………..
Certifié sur l’honneur hébergé à mon domicile ci-dessous Mentionné :

Mme, Mlle, M (*) …………………………


Nom : ………………………… Prénom : ……………………………………………………
Né(e) le .../…/……à ……………………………Nationalité : ……..……………………….
Depuis le …../.../……, à l’adresse suivante : …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

Fait à …………….………, le ……/.…/…….

Signature de l’hébergeur

Important : joindre la photocopie d’une pièce d’identité de l’hébergeur et de l’héberger ainsi qu’un
justificatif de domicile.

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