La prothèse adjointe complèteimmédiate

Sommaire

1 Définition 2
2 Indications
3 Avantages:
Inconvénients: 5
5 Contre-indications: 6

6 Réalisation technique 6

6.1 Anamnèse médicale et dentaire 6

6.2 Empreintes d'étude

6.3 Prévoir les avulsions complexes
6.4 Aménagement occlusal del'arcade antagoniste 8

6.5 L'empreinte primaire 8

6.6 'empreinte secondaire

6.7 Lesrelationsintermaxillaires 11

6.7.1 La déterminationdu pointinterincisif 11

6.7.2 L'enregistrement des rapports intermaxillaires 12

6.7.3 Lechoix des dents 12

6.7.4 Lavérification du rapportintermaxillaire 13

6.8 la préparation du modèle detravail 13

6.9 La polymérisation dela prothèse 14

6,10 Leguide chirurgical 14

6.11 Lamise en bouche 15
Z
Recommandations post-opératoires 15
8Laprothèse complte immédiate à l'ère du numérique 16

Pr.Jaouadi JamilaPage 1
Introduction
L'édentation totale est une mutilation extrême de la cavité buccale. Elle porte
atteinte aux fonctions vitales et psychoaffectives que sont la mastication, la
déglutition, la phonation, la capacité à sourire et embrasser, et influe donc surle
bien-être psycho-social des patients. C'est une véritable atteinte à l'identité de la
personne, qui peut priver la vie de nombreux plaisirs (Pouysségur 2011). Une
altération de la santé bucco-dentaire et de la qualité de vie relative àla santé
buccodentaireaugmente le risque de survenue de symptômes dépressifs avec låge.
Ceci met en évidence l'importance de la santé buccale, en tant que déterminant de la
bonne santé subjective (Rouxel et al. 2016), et impose au chirurgien-dentiste
d'aborder ses traitements à la fois sur leurs critères techniques mais en considérant
également l'ensemble des aspects psycho-sociaux liés au patient (Fillion et Aubazac
2016). Le passage de l'édentement partiel à total est donc source de difficultés à la
fois techniques, physiologiques, mais aussi psychologiques.
Afin de répondre à cette situation, les différentes possibilités thérapeutiques
sont la prothèse de transition , la prothèse amovible complète supra-dentaire,
et la prothèse amovible complète immédiate (Hüe et Berteretche 2003). Du fait des
modifications tissulaires liées à la cicatrisation osseuse et muqueuse, cette dernire
proposition se décline elle-même en deux possibilités. La prothèse immédiate
transitoire suivie ultérieurement d'une prothèse définitive fixe ou amovible, et la

prothèse immédiate d'usage qui est d'emblée « définitive» (Postaire et Pompignoli

2011).'
.Le protocole de la prothèse complète immédiate
été décrit
a

pour la première fois en 1978 par l'équipe de Pierre Buchard (Buchard et al. 1978). I
a depuis subi de nombreuses évolutions et précisions, les nouvelles technologies
numériques bouleversent actuellement de nombreux domaines de l'odontologie et
apportent confort, efficacité, et précision au praticien et au patient.
Le protocole de la prothèse
complète et par extension de la prothèse complète
immédiate évoluent à grande vitesse pour
s'intégrer d'autant mieux dans nos
stratégies thérapeutiques.

Pr.Jaouadi JamilaPage 2
1 Définition

et réalisée
On appelle classiquement prothèse immédiate une prothèse conçue
insérée
avant l'extraction de toutes les dents;qu'elle se propose de remplacer;et
en

bouche immédiatement après la dernière extraction le patient ne doit ; donc; se

trouver à aucun moment sans dents ou plutôt sans aucune esthétique dentaire

acceptable.

La prothèse amovible complète immédiate intéresse essentiellement

lédentation maxillaire. Les dents conservées durant les phases de réalisation de la

prothese sont celles du bloc incisivo-canin et au maximum les premières

prémolaires. Les secteurs postérieurs doivent être édentés et présenter des surfaces

d'appui stabilisées.
A la mandibule ce type de prothèse est d'abord plus complexe au vu des
difficultés à stabiliser une prothèse, condition indispensable à la bonne cicatrisation
des sites d'extractions. Par conséquent, la mise en oeuvre simultanée de cette
technique à l'arcade maxillaire et mandibulaire est possible mais plus délicate
(Pompignoli et al. 2004; Demurashvili et al. 2012).

2 Indications:

1) D'ordre esthétique
Elle est indiquée lorsque le patient souhaite d'emblée retrouver une esthétique
satisfaisante que ce soit pour des raisons professionnelles, pour l'estime de soi,
pour sa vie affective et familiale, ou en raison d'une contrainte de temps (Lejoyeux
1978). Cependant, ce type de traitement doit être réservé à des patients jugés
coopérants. La PCI est à proscrire lorsque l'insertion immédiate de la prothèse ou le
suivi post-thérapeutique noussemblent incertains (Berteretche et Hüe 1998).
2) D'ordre psycho-social (célébrités)
3) Sur le plan psychologique, la prothèse immédiate est indiquée lorsque le

patient se soucie peu de son hygiène bucco-dentaire, ou lorsqu'il n'est pas prêt à

Pr.Jaouadi JamilaPage 3
accepter des traitements longs. En effet, la PCI permet de s'affranchir de longs
délais de cicatrisation (Hüe et Berteretche 2003).

4) D'ordre professionnel
5) Edentement de CIlIkennedy- Appelgathe (valeurs extrinsèques et intrinsèques
des dents résiduelles)

La PCI est également indiquée lorsque la conservation des dents restantes n'est plus
possible pour envisager une autre réhabilitation prothétique, en particulier lorsque
leurs valeurs intrinsèque et extrinsèque sont insuffisantes, lorsque leur répartition sur
l'arcade est défavorable, ou encore lorsque les courbes occlusales sont fortement
perturbées (Louis et al. 2016).

6) En rapport avecIl'état de santé général(diabétique ,cardiaque :

L'avulsion de l'ensemble des dents résiduelles peut être demandée par le

médecin traitant lorsque la présence de foyers infectieux représente un risque vital
pour le patient (cardiopathies à haut risque d'endocardite infectieuse..). La prothèse
complète immédiate peut alors être indiquée lorsque le temps imparti pour sa
réalisation est suffisant (Berteretche et Hüe 2008). Cependant, elle est à proscrire
lors de l'élimination des foyers infectieux bucco-dentaires avant radiothérapie, cette
dernière entrainant une véritable fonte des tissus de soutien de la prothèse et à
terme une perte de l'adaptation de la base prothétique (Zarb et Fenton 2013). Dans
ce dernier cas ou en contexte médical urgent, il conviendra de réaliser une prothèse
complète transitoire, puis une prothèse d'usage après la fin des traitements.

3 Avantages:
1. Le traumatisme psychique lié à l'édentation est minimisé

2. L'esthétique dentaire ou faciale est préservée ou même améliorée

3. Le choix et le montage des dents antérieures peuvent être guidés de façon

efficace par les dents naturelles

4. Le rapport intermaxillaire et l'équilibre neuromusculaire sont maintenus

5. Les fontions masticatoires et phonétiques sont conservées

Pr.Jaouadi JamilaPage 4
 6. Le risque hémorragique post-extractionnel est réduit

7. La cicatrisation est protégée et améliorée

8. La résorption peut être minimisée et guidée

9. L'adaptation au critère amovible de la prothèse est facilitéé

10.Les étapes prothétiques et chirurgicales ont des conséquences post

opératoires non négligeables par rapport au patient

4 Inconvénients:
1. Pas de possibilités d'essayage du secteur antérieur

2. Dépense supplémentaire pour le patient

3. Soins postopératoires plus complexe

4. Rétention moins favorable que prévue surtout sur le long terme.

Les inconvénients de la PCI requièrent de la part du praticien une bonne

communication avec son patient, et des qualités humaines indispensables. La

prothèse est avant tout une prothèse amovible, destinée à remplacer les
dernières dents naturelles du patient auxquelles celui-ci est attaché maigré le fait

qu'elles soient sources de douleurs. D'autre part, les avulsions multiples et la

modification des paramètres esthétiques par l'insertion immédiate de la prothèse

représentent des changements radicaux pouvant effrayer le patient. Enfin, devant

l'ampleur du traitement proposé, des expériences antérieures douloureuses
peuvent éégalement constituer un frein pour le patient (Rignon-Bret 2016).
La technique de mise en oeuvre de la prothèse immédiate n'autorise qu'un
essayage partiel du montage des dents. En effet, l'essayage se fait en présence
des dents résiduelles du secteur incisivo-canin. L'essayage des dents antérieures
est donc impossible et ni le patient ni le clinicien ne peut valider l'esthétique de la
prothèse avant son insertion définitive (Basker et al. 2011). D'un point de vue
psychologique, l'absence d'essayage cause un stress supplémentaire au patient
qui ne connait pas son apparence future (Mersel 2002). II doit être pleinement
informé du risque esthétique et des réglages oclusaux nécessaires pour
permettre un ajustage optimal de la prothèse (Zarb et Fenton 2013). Pour palier
cette difficulté et permettre un essayage des dents antérieures, une technique

Pr.Jaouadi JamilaPage 5
 reposant sur la collaboration étroite entre le chirurgien-dentiste et son prothésiste

a été proposée.
Elle consiste à effectuer le montage du bloc incisivo-canin dent par dent le jour des

avulsions. Les dents sont montées sur un support appelé « base-matrice » jouant à

la fois le rôle de maquette d'occlusion puis de porte-empreinte individuel, qui sera

essayée et validée entre chaque avulsion chaque fois qu'une dent est montée (Louis

et al. 1988, 2016).

à
Le jour de l'insertion, la technique de la prothèse immédiate expose régulièrement
une épaisseur exagérée de fausse gencive vestibulaire antérieure
Ou à un déficit d'espace prothétique disponible, réduisant le volume disponible pour
les dents artificielles et la base prothétique. Différentes approches chirurgicales ont

ainsi été mises au point, utilisant notamment des guides chirurgicaux, véritables

répliques de l'intrados de la prothèse d'usage (Viennot et al. 2004).

La réalisation d'une prothèse immédiate expose à un suivi très régulier afin de
vérifier la bonne adaptation de la prothèse au cours de la cicatrisation. En effet, des
séances de maintenance peuvent être nécessaires afin de rebaser la prothèse ou
effectuer un ajustage oclusal. Ceci s'explique par des empreintes plus compliquées
à réaliser du fait de la présence des dents antérieures (Basker et al. 2011).

5 Contre-indications:

1) Chez le malade iradié;la compression de tissus fragiles mal vascularisés peut

avoir des conséquences redoutables. D'une manière générale un bilan
biologique s'impose

2) ll faut prendre en compte toute muqueuse fragilisée;s'il le faut procéder à une

mise en condition

3) Considérations matérielles:nécessité de duplicata; de guide chirurgical;ce qui

rend cette technique complexe honéreuse.

Pr.Jaouadi JamilaPage 6
6 Réalisation technique:
6.1 Anamnèse médicale et dentaire
Comme pour toute démarche de soin, après l'accueil du patient l'entretien se
poursuit par un interrogatoire médical afin de relever toute pathologie d'ordre général
susceptible d'infiuencer le déroulement du plan de traitement. II conviendra de faire
remplir au patient une fiche préétablie par écrit puis de reprendre et préciser chaque
point avec celui-ci de façon interactive. Au moindre doute sur l'état de santé général
du patient, il faudra prendre contact avec son médecin traitant.
ll s'agit de mettre en évidence un risque infectieux éventuel, susceptible de
contre-indiquer l'avulsion des dernières dents, ou nécessitant un protocole et un

plateau technique particulier pour la réalisation d'actes invasifs.

La radiothérapie cervico-faciale lorsque les champs englobent les maxillaires, la
prise au long cours de biphosphonates et l'injection de biphosphonates ou d'autres
antirésorbeurs osseux, exposent à un risque d'ostéonécrose des maxillaires. Si des
avulsions dentaires sont indiquées, elles devront être réalisées en milieu hospitalier
avec la mise en oeuvre d'un protocole spécifique nécessitant une antibiothérapie de
couverture et l'utilisation de colle biologique.

L'interrogatoire doit également préciser l'histoire de l'édentation avec son

déroulement, son ancienneté, les moyens thérapeutiques mis en oeuvre (réalisation
de prothèses transitoires ou non...). Ces éiéments sont destinés à préciser notre
diagnostic et évaluer le potentiel d'adaptation du patient vis-à-vis du traitement à
venir (Pompignoli et al. 2011).

L'objectif de cette démarche est de confimer notre diagnostic, puis d'identifier

les éléments anatomiques et fonctionnels utiles à la conception de la prothèse et au
succès du plan de traitement.

6.2 Empreintes d'étude

Elles sont réalisées à l'alginate avec des porte-empreintes du commerce de
type Rim-Lock®. lI convient de combler les contre-dépouiles des dents les plus
mobiles avant toute prise d'empreinte. La réalisation de moulages d'étude montés
sur articulateur permet de compléter 'analyse du cas et aide à l'établissement du
plan de traitement. Par ailleurs, ces moulages jouent un rôle pédagogique pour
expliquer le projet prothétique au patient et les différentes étapes du traitement.

Pr.Jaouadi JamilaPage 7
Enfin, ils servent de document de référence sur plan médico-légal
le (Viennot et al.
de recueillir des informations
2004). Cette analyse préprothétique permet également
le choix de la forme et de la position des
pour le futur rapport intermaxillaire, avec

futures dents (Postaire et Pompignoli 2011).

6.3 Prévoir les avulsions complexes

étant de
Les avulsions doivent être les moins traumatiques possibles, l'objectif
est
préserver le capital osseux (Hüe et Berteretche 2003). En effet, une crête large
et la stabilité de la future
un facteur primordial pour la sustentation, la rétention

prothèse complète (Yüzügülü et al. Les parois osseuses de l'alvéole doivent

2009).
être préservées, en particulier la table vestibulaire, plus fine et souvent sujette aux
plusieurs parois alvéolaires favorise la formation d'un
fractures. La perte d'une ou

tissu fibreux qui se substitue à l'os alvéolaire.

Un instrument coupant fin tel qu'un périotome permet de sectionner

entre la paroi de
soigneusement les fibres de Sharpey lorsqu'il est inséré osseuse

l'alvéole et la racine dentaire (Sharma et al. 2015). La luxation définitive de la dent

doit être douce à l'aide d'un élévateur afin de préserver la paroi vestibulaire de
l'alvéole. Le davier n'est utilisé qu'une fois la dent luxée.
Pour les dents pluriradiculées, il est recommandé d'effectuer une séparation de

racines et de préserver le septum interadiculaire.

6.4 Aménagement occlusal de l'arcade antagoniste

L'édentation est à l'origine de nombreuses perturbations occlusales, souvent
aggravées par le port prolongé de prothèses amovibles anciennes et inadaptées
(Schittly et al. 2012). Ainsi, les égressions, versions et rotations dentaires induisent
des perturbations des fonctions occlusales de centrage, calage et guidage

potentiellement pathogènes (Orthlieb 2011).

Lors de la réhabilitation prothétique, le praticien se doit de restaurer ces
fonctions occlusales. Ainsi, les courbes fonctionnelles et le plan d'occlusion doivent
être adaptées au schéma occlusal choisi, à savoir le concept d'occlusion
bilatéralement équilibrée dite « balancée ». C'est pourquoi un aménagement occlusal
par coronoplasties peut être indiqué à 'arcade antagoniste

6.5 L'empreinte primaire

L'empreinte primaire doit permettre d'enregistrer de façon très précise les
surfaces d'appui ostéo-fibro-muqueuses stables permettant la stabilisation et la

Pr.Jaouadi JamilaPage 8
sustentation de la future prothèse complte (Postaire et Pompignoli 2011), ainsi que
la morphologie, la situation et la position des dents restantes (Hüe et Berteretche
2003). Elle doit également enregistrer la ligne de réflexion muqueuse du fond de
vestibule en situation de repos physiologique. L'empreinte est dite « mucostatique »

(Rignon-Bret 2016).
6.6 L'empreinte secondaire
Le modele coulé à partir de l'empreinte primaire est utilisé pour confectionner
un PEl spécifique, destiné à la réalisation des empreintes secondaires.
Celui-ci répond aux critères de la PAC dans les secteurs édentés (Postaire et
al. 2010) avec des limites distantes de 1à 1,5 mm du fond de vestibule (Pompignoli
et al. 2004). Dans le secteur antérieur denté le PEl doit être espacé en raison des
contre-dépouilles liées à la présence des dents. Sa limite est située au niveau de la

ligne de plus grand contour des reliefs osseux vestibulaires, elle-même déterminée
par l'axe d'insertion du PEI (Demurashvili et al. 2012).
L'espacement du PEl dans le secteur antérieur doit cependant êfrelimité pour
déformer au minimum la lèvre et ne pas entraver le jeu de la musculature
périphérique (Rignon-Bret 2016). Une feuille de cire calibrée d'un milimètre
d'épaisseur et recouvrant les dents et leur gencive marginale garantit l'espacement
souhaité (Pompignoli et al. 2004). Les secteurs édentés doivent être surmontés de
bourrelets en résine préfigurant l'arcade dentaire et assurant le soutien des organes
paraprothétiques au cours de l'empreinte secondaire (Rignon-Bret 2016).

L'empreinte secondaire est effectuée à l'aide du PEl préalablement réalisé.

Son épaisseur ainsi que la situation des limites et du bourrelet de préhension sont
vérifiées, puis les bords du PEl sont réglés en bouche (Pompignoli et al. 2011).
La pâte de Kerr thermoplastique verte est le matériau de choix pour

l'enregistrement des limites fonctionnelles dans les secteurs postérieurs édentés et

l'enregistrement du joint vélopalatin.
Le joint antérieur est quant å lui modelé avec un polyéther de haut
(Permadyne orange) afin d'obtenir un joint souple pour assurer le passage des
contre-dépouilles (Viennot et al. 2004).

Certains auteurs recommandent dans un deuxième temps l'utilisation d'un polyéther

de plus basse viscosité (lmpregum) pour l'enregistrement du joint antérieur

Pr.Jaouadi JamilaPage 9
(Demurashviliet al. 2012).
L'empreinte de surfaçage emploie un élastomère polysulfure de basse
viscosité (Permlastic light). En effet, la présence du joint périphérique impose
matériau fluide à l'insertion et suffisamment élastique après sa prise pour faciliter la
désinsertion, en particulier en présence de dents mobiles (Viennot et al. 2004).

En effet, la limite antérieure située au maximum de convexité des procès alvéolaire

génère très régulièrement des surépaisseurs dans cette zone naturellement
proéminente. Ainsi après retrait du PEI, les surépaisseurs et les excès de matériau
d'empreinte dans ces zones sont meulés à la fraise et le PEI à nouveau enduit
d'adhésif sur la portion retouchée. Le porte-empreinte est réinséré en bouche et la
lèvre soulevée pour sécher l'extrados du porte-empreinte. Le polyéther haute
viscosité est cette fois déposé à la seringue directement en bouche aux limites
périphériques antérieures, puis les mouvements fonctionnels sont répétés .Cette
technique d'enregistrement en deux temps permet de palier aux difficultés liées aux
dents résiduelles.
Le marginage du porte-empreinte est alors terminé et le surfaçage final de
l'empreinte peut être mis en oeuvre avec un polysulfure basse viscosité réparti dans
T'intrados et sur les bords, en veillant à remplir également la logette prévue pour les
dents antérieures. Le PEl chargé est appliqué en bouche et maintenu sous pression
digitale, puis le patient est invité à effectuer l'ensemble des mouvements fonctionnels
(Rignon-Bret et Rignon-Bret 2002; Pompignoli et al. 2004; Rignon-Bret 2016).

Le modèle de travail coulé à partir de

l'empreinte secondaire coffrée doit
repondre au même cahier des charges que les modèles de prothèse complète
(Postaire et al. 2010). Ce maitre-modèle sert à confectionner la base d'occlusion
destinée à l'enregistrement du rapport intermaxillaire et au transfert du modèle
maxillaire sur l'articulateur (Pompignoli et al. 2004).

6.7 Les relations intermaxillaires

6.7.1 La détermination du point interincisif

Le choix du point interincisif est la clef du succès esthétique (Herbout et
Postaire 2000). l permet la mise en articulateur du modèle maxillaire et participe à la
préservation ou au rétablissement de l'esthétique (Pompignoli et al. 2004).

Lorsque la situation du point interincisif doit être conservée, le plan de F

amené au plus près du bord libre des incisives centrales maxillaires sans jamais
entrer en contact avec elles.

S i le point interincisif doit être décalé latéralement, le réglage de la maquette

maxillaire est identique. La position du nouveau point interincisif est tracée et vérifiée
en bouche puis reportée directement sur le modle en plâtre (Pompignoli et al.2004).

Lorsque le point interincisif idéal est situé plus bas que l'existant, le plan de
Fox est amené en regard de la position du futur point interincisif en parallélisant les

bourrelets à la ligne bipupillaire et au plan de Camper (voire figure).

Pan de Campar

Pln de Trans'ert

iu'ur Pait intetintgi

Certains auteurs recommandent d'utiliser la même technique sans toutefois utiliser

de clef en silicone. Ainsi, seule la maquette d'oclusion permet de stabiliser le

modèle sur la table de montage. Le centrage du modèle est effectué à vue d'oeil en

plaçant le point interincisif existant de x millimètres en avant ou en arrière du repère

Pr.Jaouadi JamilaPage 11
situé sur la table de montage. Lorsque l'on veut reculer de x milimètres le point
interincisif par rapport à l'existant, les dents en plätre devront étre placées x
millimètres en avant de la croix situéée sur la table de montage, et inversement
(Rignon-Bret et Rignon-Bret 2002; Rignon-Bret 2016).
Dans le cas où le point interincisif idéal est plus haut que l'existant, le plan de
Fox est amené au plus près des incisives maxillaires sans entrer en contact avec,
puis la distance « D » entre le plan de Fox et le nouveau point interincisif est
mesurée (voire Figure ci-dessous). Une boule de silicone placée en arrière des
incisives
maxillaires égressées puis aménagée sert à matérialiser le point (Pompignoli et al.
2004).

6.7.2 L'enregistrement des rapports intermaxillaires

L'objectif est de déterminer et enregistrer de façon précise la position de la
mandibule par rapport au maxillaire. Cette position est définie par une composante
verticale qui est la dimension verticale d'occlusion et une composante horizontale
avec la relation centrée (RC) (Postaire et Herbout 2016). C'est dans cette relation
que sera construite la nouvelle occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) (Pompignoli
et al. 2004).

6.7.3 Le choix des dents

Le passage de l'édentement partiel à l'édentement total est bien souvent subi
par le patiernt et s'accompagne d'un impact psychologique fort. A ce stade, la
participation du patient au choix des dents et à leur future position est essentielle afin
de favoriser la bonne intégration prothétique.

PrJaouadi JamilaPage 12
Après le montage en articulateur des modèles gråce au système de double
base engrenée et selon le rapport intermaxillaire enregistré en bouche, le laboratoire
procède au pré-montage provisoire des dents postérieures (Pompignoli et al. 2004).

6.7.4 La vérification du rapport intermaxillaire

L'enregistrement du RIM et son transfert sur articulateur est source de
nombreuses erreurs (Viennot et al. 2004). Ainsi, il est indispensable de le valider
cliniquement a la dimension verticale enregistrée et de vérifier la couleur des dents
(Rignon-Bret 2016). Par alilleurs, cette étape est également une nouvelle occasion
d'effectuer des corrections occlusales prospectives à l'arcade antagoniste (Postaire
et al. 2010).

Une fois l'essayage validé, le praticien réalise des clefs en silicone lourd sur le
modèle de travail, destinées à conserver la position du bloc incisivo-canin de l'arcade
a édenter. C'est gråce à ces références, à la position future du point inteincisif et en

fonction de lesthétique souhaitée que sera déterminée la future position des dents
antérieures (Rignon-Bret et Rignon-Bret 2002. Rignon-Bret
2016)

6.8 la préparation du modèle de travail

Cette étape consiste à évaluer l'alvéolyse des dents restantes à partir des
données du sondage parodontal et du bilan radiographique, afin d'anticiper
intervention chirurgicale et la résorption alvéolaire faisant suite aux avulsions. Elle
prend également en compte les impératifs prothétiques en aménageant l'espace
nécessaire au positionnement esthétique des dents antérieures et à la
fausse
gencive. prévenant ainsi tout surcontour et soutien excessif de la lèvre. Ainsi, les
dents et la crête alvéolaire sont
réséquées sur le modèle en plâtre qui servira à

Pr.Jaouadi JamilaPage 13
terminer la fabrication de la prothèse complète immédiate. Ce
remodelage doit
impérativement être réalisé par le chirurgien-dentiste (Rignon-Bret et Rignon-Bret
2002; Viennot et al. 2004; Rignon-Bret 2016).

Une préparation excessive du modèle entrainerait une compression excessive

des tissus mous par la
prothèse, imposant une ostéoplastie supplémentaire à l'aide
du guide chirurgical. A linverse, une
préparation insuffisante serait à l'origine d'une
instabilité prothétique et d'un déséquilibre de l'occlusion. Quelle que soit la technique
choisie, l'utilisation d'un guide
chirurgical reste indispensable mais ne doit pas
occasionner une ostéoplastie surévaluée.

6.9 La polymérisation de la prothèse

Le laboratoire procède à la finition des cires avec la mise
forme esthétique
en

de la gencive marginale et la réalisation des surfaces polies stabilisatrices de

l'extrados.
Après grattage du modèle maxillaire au niveau du joint postérieur, les modèles
et leurs maquettes sont mis en moufle, et les prothèses sont polymérisées
(Pompignoli et al. 2011).
L'équilibration occlusale finale est effectuée sur articulateur gråce au système
de double base engrenée. Les finitions sont ensuite effectuées avec un polissage fin
de la prothse (Pompignoli et al. 2011).

6.10 Le guide chirurgical

Le guide chinurgical est la réplique exacte de la base prothétique.II préfigure
son intrados et ses bords afin de guider la résection osseuse et reproduire ainsi les
données cliniques préétablies sur le modèle de travail (Rignon-Bret et Rignon-Bret
2002; Pompignoli et al. 2004; Postaire et Pompignoli 2011).

l s'agit soit d'une simple plaque base en résine transparente, réplique de l'intrados

prothétique, et dépourvue de dents (Berteretche et Hüe 1998). II est

réservé aux situations dans lesquelles un faible nombre d'extractions est nécessaire,
avec une ostéoplastie réduite (Pompignoli et al. 2004) :soit d'un guide avec dents en
résine transparente où Leur présence favorise le bon positionnement du guide
au cours de la chirurgie gråce à l'OlM (Postaire et al. 2010).

PrJaouadi JamilaPage 14
6.11 La mise en bouche
L'intervention chirurgicale regroupe l'avulsion des dernières dents de l'arcade
édenter, puis le remodelage de la crête édentóe selon les données issues du

maître-modèle grâce au guide chirurgical.

Certains auteurs recommandent une anesthésie sans vasoconstricteurs pour

favoriser l'évacuation de l'oedème et faciliter la mise en évidence du blanchiment de
la muqueuse lors de la mise en place du guide chirurgical (Rignon-Bret 2016;
Rignon-Bret et al. 2016).

A la fin de la procédure d'hémostase, le guide chirurgical est retiré et la PCI

t insérée en bouche. L'occlusion est vérifiée en éliminant tout d'abord les
éventuels contacts prématurés mis en évidence par du papier à articulé épais (Rahn
et al. 2009). L'occlusion statique est contrôlée et réglée de façon obtenir des
contacts postérieurs symétriques et l'absence de contacts antérieurs (Hüe et
Berteretche 2003).

7 Recommandations post-opératoires

Une poche de glace est immédiatement appliquée en regard de la zone

d'intervention afin de limiter l'oedème post-opératoire. Pendant ce temps, les
recommandations post-opératoires d'usage sont énoncées et remises par écrit au
patient (Pompignoli et al. 2004). Celui-ci doit impérativement porter sa prothèse
pendant quarante-huit heures sans la retirer. Elle agit comme un pansement
chirurgical et un guide de cicatrisation, tout en réduisant l'importance de l'oedème et
de l'hématome faisant suite à lintervention (Rignon-Bret et Rignon-Bret 2002).

Par ailleurs, si le patient venait à retirer sa prothèse, l'oedème non contenu

empêcherait toute réinsertion de celle-ci pendant plusieurs jours. Dès lors la prothèse
ne jouerait plus son rôle de guide de cicatrisation et le patient s'exposerait à de
multiples blessures prothétiques au moment de sa réinsertion (Rahn et al. 2009).
Enfin, une alimentation tiède ou froide, molle, et non collante est recommandée au
patient, et une prescription antalgique accompagnée de bains de bouche à la
chlorhexidine esteffectuée. Ces bains de bouche sont àeffectuer passivement des
le lendemain de l'intervention (Pompignoli et al. 2004).

Pr.Jaouadi JamilaPage 15
 Le patient est revu quarante-huit heures après la
chirurgie. C'est le praticien
qui retire la prothèse et effectue son nettoyage et la détersion de la plaie à l'aide
d'une compresse imbibée de chlorhexidine. Les éventuelles sutures sont
déposées
et la prothèse est retouchée en cas de blessure et al. (Rahn 2009; Rignon-Bret2016).
Le patient est revu après sept jours afin de contrôler à nouveau l'adaptation de
la base prothétique et l'occlusion (Pompignoli et al.
2004). A partir de ce moment, la
prothèse devra être ôtée la nuit (Felton et al. 2011).
Les contrôles tissulaires et occlusaux sont effectués
chaque semaine pendant
le premier mois afin de maintenir une parfaite répartition de la contrainte occlusale

sur l'ensemble de l'arcade et prévenir toute résorption pathologique (Hüe et

Berteretche 2003; Viennot et al. 2004; Rahn et al. 2009).
Dans certains cas une réfection de la base prothétique peut être effectuée à sixr
ou un an (Viennot et al. 2004; Postaire et al. 2010). Certains auteurs proposent
également de fabriquer une nouvelle prothèse à partir de la prothèse d'usage, plus
stable et plus adaptée à la situation après cicatrisation. Ainsi, la prothèse immédiate
déjà validée sur le plan esthétique et fonctionnel sert de référence.

8 La prothèse complète immédiate à l'ère du numérique

Plusieurs études montrent une entière satisfaction des patients et des praticiens
concernant les PAC immédiates réalisées par flux numérique.

Pour le praticien_ Pour le patient: Pour le laboratoire

Les risques d'extractions Le stress lié à l'empreinte est Pour le prothésiste spécialiste de la
accidentelles des dents mobiles minimisé: le patient n'a plus peur CFAO, la réalisation d'une PAC
lors du retrait du matériau à que ses dents « partent immédiate est un nouveau
empreinte avec la pâte à empreinte ». La challenge. Dans un premier temps,
classique (maladie parodontale douleur liée au retrait du pote- | les dents présentes sur le
avancée) sont anxiogènes pour le empreinte est également modèle secondaire virtuel
praticien. Bien que de supprimée. sonteffacées à l'aide de l'outil
nombreuses techniques aient été Une des difficultés de la transition «suppression de dents ». Le
décrites pour pallier ces mobilités, d'un état denté vers l'édentation remodelage de la crête est
elles restent souvent longues totale réside dans l'absence de réalisé en
possibilité d'essayage du montage
à mettre en oeuvre avec des résultats fonction des profondeurs de
trop imprécis pour être cliniquement antérieuresthétique.Grâce à la sondagetransmises par le dentiste
généralisées (7). Gråce CAO, le praticien Le controle de l'opacité dans le
à l'empreinte optique, ces accomplit ce désir du patient. Avec logiciel de CAO permet de
risques d'avulsion iatrogènes la « réalité augmentée », le visualiser les modèles
sont définitivement supprimées. patient peut visualiser en numériques
l a été récemment montré que la amont avant-extractions et après-
technique de CAO associée à la FAO, son futur sourire directement extractions. On peut ainsi
au-delà d'un nombre de sur l'écran d'une tablette ou superposer à tout moment les
séances cliniques moins d'un smartphone pour aider le modèles préet

Pr.Jaouadi JamilaPage 16
importants pour la réalisation d'une dentiste dans le choix de la post-extractions pour faciliter le
PAC immédiate, permet une forme, de la taille et de la teinte montage des dents (Figure 26)
excellente adaptation des des dents, la présence d'un Faire réapparaitre les dents
prothèses aux tissus sous éventuel diastème. virtuellement extraites peut servir
jacents.D'ailleurs, l'avulsion Par exemple, l'application lvoSmile, de repères au montage par
préalabledes dents postérieures pour après avoir capturé le visage du exemples, matérialisation du milieu
obtenir une cicatrisation préparatoire patient, reconnait des repères inter-incisif dans le plan sagittal,
à un ajustement correct del'intrados sur le visage, les lèvres et le sourire largeurs des molaires dans le sens
prothétique est remise en question. du patient (dents résiduelles, vestibulo-lingual, conservation
Si le praticien possède une prothèses ou maquettes ou non une vestibulo-version
imprimante 3D dans son cabinet,d'occlusion)
quel que soit la situation initiale,
Elle propose un La superposition des scannerss
masque personnalisé sur les dents 3D faciaux avec les
il pourra dès le premier RDV du patient grâce à l'nteligence empreintes optiques permet
obtenir les empreintes artificielle: possibilité de modifier la d'obtenir une idée
numérisées et la RMM. En deux position des bords incisifs en précise de l'anatomie du patient
rendez-vous, augmentant ou en abaissant les
la PAC immédiate pourra donc être longueurs et les largeurs des dents
mise en place. Pour un patient recevant une
PAC immédiate, le
choix du nouveau sourire se
réalisera de manière active.
Différents projets prothétiques
peuvent
donc être suggérés au patient.
Tout cela peut être discutéavecle patient qui voit sa denture modifiée. Cette phase
d'évaluation virtuelle clinique du montage est plus réaliste que lorsqu'on dispose
seulement de l'empreinte optique. Le chirurgien-dentiste est plus súr que le projet
prothétique convienne au patient. Les patients ne sont plus déçus de leur prothèse
ce qui réduit le risque de PAC à refaire « en urgence ». Le coût de la PAC immédiate

est diminué.

La technique de scannage des PAC immédiates rebasées n'a pas été confirmée
comme applicable à toutes les situations cliniques (surtout en cas de palais profond)
Des études à ce sujet sont encore nécessaires. En attendant, l'utilisation d'un
scanner de table pourrait lever toute incertitude.

Pr.Jaouadi JamilaPage 17
 Exemple d'une réalisation d'une PAC immédiate bi-maxillaire à l'aide de la chaine
numérique

Cas simple : Patiet ca llé en

Cas tres co mplexes A bsece de caage posté rieur auvec dents ége ssées
occlus
ion
1" RDV clinique
Em preinte optique du maxillaire puis de la mandibule

CFAO de mequettes maxillaire et mandibu laire p our la RMM avec

base en ré ine (légèrem ent s pacée autour des dens rstantes
1 RDV clinique permett ant une ins ertion/d és ins ertion des maquettes sans ls mo
Si nécessaire, rep érer le biliser) et des bourrelets de cire.
milieu inter-inds if, ls pointes
canines et la ligne dusourire 2 ROV cinique
Insérer success Nement les maquettes d'acclus ion maxillaire
avec du composte
pus mandibulaire et vérifier leur adapt ation et Pabs ence de
polymérs é
bas ale
Empreinte optique du
o Réaliser des empreintes secondaires avec e s maquette
maxillaire puis de la
mandibule Mesu rer la Dvo
Msure de la DVO Ajusterles cires afin que le patient puiss e s e r r e r les dents à la
Bouche fer mée, patient en Dvo choisie. Repérers ur ls dents résid uelles au les maquettes
le milieu inter-incs if, les paintes canines et la lgne du sou rire
occlus ion scanner la RMM
avec du compos ite palymérisé au un feutre noir.
Relevé les infarmatio ns
Enregistrer la RMM: placer les maquetts en bou che et ins érer
Teinte, Farme des dents, DvO à
de la cire Aluwax réchauffée afin de valider le calag e. Guider le
modifier?
patient en RC. Laiss er refroidir la dre puis vérifier la
Utilis ation d'une reprodutibilité de la position.
application Réalité
Bouche fermée, maquettes en place sanner la RMM
a ugment ée
o Scanner la face du patient maquettes en place. Sou rire
narmal et avec écarteurs.
Relevéles informaions:
o Teinte, Forme des dents

CFAO de la PAC immédiate CFAO de la PAC immédia te

Si paient callé en occlusio n à la Alignement des sannes, Montage ds dents par CAO, Envai
mauvaise Dvo A rétape de CAO, Passible au dentiste paur validation du mantage, FA0 de maqu ettes
le prothéste aug mente la DV via la| imprim ées.
o Un RDV d'ssayage est possible à ce stade si les s canners n'ont
tge de larticulat eur virtuel selon
pas été réalis s.Sinon, pas de FA0 de maquettes imprimées
ls indicatio ns du dentste
Usinge de la PAC finale et finitions poliss ge, maqu illage.

2 èm RDOV clinique: 3 RDV clinique

Dé infeaion de la prothèse reçue, vérification de Pabsence d'irrégularit és de l'intra das et de bards
CDup ants

Dé infetion buccale, anesthésie(s) locales ) ou laco-régionale(s), avulsions atraumatiques des

dents restants

Pose de la PAC immédiate

Contróles d'adaptation des bases sinéc6sair e, rebaser avecde la résine à prs e retardee

Controles d'occlus ion statique et dynamique

Conseils post-Dpérat oirs, ordonnance (ant douleur et bain de bauche / - antibiothérapie)

onseils pon de la prothèse 48h sans retrait puis nettoyage après chaque brassage

Pr.Jaouadi JamilaPage 18
Conclusion :

L'implantologie a considérablement changé nos stratégies thérapeutiques et

tout particulièrement celles destinées aux patients édentés. Aujourd'hui les solutions
implantaire ne peuvent plus être ignorées tant le bénéfice apporté au patient est
grand. Cependant, le passage à l'édentement total conserve sa spécificité et sa
complexité (Pompignoli et al. 2004).
La prothèse complète immédiate
apparait comme une solution efficace pour
assurer cette transition. Elle permet de proposer au patient une réhabilitation
esthétique et fonctionnelle simple, en lui garantissant un gain de temps et de confort,
également sur le plan financier (Postaire et al. 2010). Cependant, le succès de cette
thérapeutique fait tout
particulièrement appel aux qualités humaines du chirurgien
dentiste en raison des difficultés
psychologiques inhérentes à l'édentation du patient,
et en raison des limites de la PCI
(Postaire et Pompignoli 2011). Ainsi, la préparation
psychologique du patient, la qualité et la précision des étapes pré-prothétiques, et la
surveillance régulière constituent les pré-requis indispensables succès thérapeutique
(Viennot et al. 2004; Louis et al. 2016)

Pr.Jaouadi JamilaPage 19