Cancer du Cavum Analytique : FDR : – Siège : os (70%) foie (30%)

I. Introduction i. Facteurs viraux : poumon (20%)

–kc des VADS, plusieurs – EBV : 75% surtout zone endémique
particularités : – HPV : 7% 5. Diagnostic
– Distribution géo particulière ii. Facteurs génétiques : cas a. Interrogatoire
– Histologie particulière familiaux : - ATCD
– Etiologie multifactorielle (EBV, – Déletion 3p21 - CDD
environnement) – Profils HLA particuliers (HLA- – Sd GG : ADP cervicales
– Latence clinique  Dc tardif (70%) A2 : chinois, HLA-B5 : maghreb) – Sd OTO : otalgies, acouphènes,
– Symptomatologie riche iii. Facteurs hypoacousie
– Potentiel métastatique élevé environnementaux et – Sd RHINO : rhinorrhée, obstruction
– Rxsensible, Rxcurable et nasale, épistaxis
chimiosensible alimentaires :
– Salaisons et fumaisons, herbes –Sd NEURO : céphalées, diplopie,
II. Généralités chinoises. névralgie faciale
1. Anatomie : – Alcool et tabac rôle controversé. – Trismus : att de l’espace masticateur
– Signes d’envahissement M+
– Cavité aérienne cuboïde 3. Anatomopathologie b. Examen clinique :
constituant la partie sup rétronasale CE : 90% des cas. – Etat général
du pharynx située en arrière des FN, Classification de l’OMS en – Examen CB, état bucco-dentaire,
sous base crâne et au-dessus de 3 types : examen oropharynx
l’oropharynx. – CE kératinisant : type I (25- – Examen du cavum : Rhinoscopie ID
– Fascia pharyngo-basilaire : 30%) : rôle HPV au miroir : difficile à cause du réflexe
sépare l'espace muqueux du nauséeux.
– C non kératinisant :
pharynx des espaces péri- – Reste examen ORL
o Type II : différencié = (15-20%)
pharyngés, constitue une barrière ± o Type III: indifférencié typique = – Ex des aires GG : taille ADP,
résistante. UCNT (60-70%) : rôle EBV siège, nombre et latéralité
– Limites: – Carcinome épidermoïde – Ex des paires crâniennes + ex
 En haut : corps du sphénoïde. ophtalmo
basaloide: rare mais agressive
 En bas : oropharynx – Ex abdominal (foie) + reste
 Lymphome 5% LMNH, MDH
 En arrière : clivus
de l’examen somatique
 Autres : fibrosarcome,
c. Nasofibroscopie :
 En avant : les choanes et les FN chondrosarcome, RMS,
 Latéralement : région para-
– Exploration de la muqueuse du
mélanome
cavum, des FN et du pharynx.
pharyngée et retro styloïdienne, à
travers le fascia pharyngo- – Description des lésions : aspect,
4. Histoire naturelle
taille, exploration des VADS
basilaire. [Link] LR
–Muqueuse : 2 reliefs : torus tubaire – Biopsies du cavum et Dc histo
Naissance le + souvent au niveau de
en avant, et fossette de Rosenmüller la fossette de RM (80%), puis
d. Bilan d’extension LR
en arrière. l’extension se fait par la muqueuse
 IRM cervico-faciale :
– Drainage lymphatique riche et ou la s/s muqueuse vers les points – Ex de choix
bilatérale : Chaines jugulaires et de faiblesse au niveau du FPB, par –Meilleure ssb : Sup à TDM pour
spinales (II, III, IV, V) + RP. ordre : l’évaluation de l’envahissement des
 Les cavités nasales 87%
tissus mous para-pharyngées, FPB,
2. Epidémiologie :  Espaces para-pharyngés 68%
envahissement de BDC, N. crâniens
Descriptive :  Muscles ptérygoïdiens 48%
et envahissement endocrânien
– Kc assez fréquent dans le  Base du crâne : clivus 41%
– Différencier; inflam ; fibrose ;
monde  Lames ptérygoïdes et fissure
rétention sinusienne VS
– Au Maroc, incidence = ptérygo-palatine 30%. envahissement
2/100.000 habitants selon  Oropharynx et palais mou et  TDM cervico faciale + FO:
RECRAB muscles pré-vertébraux 20% Si CI ou non dispo de l’IRM
– Distribution géographique  Sinus caverneux 19%
particulière : 3 zones :  Foramen jugulaire 4% e. Bilan d’extension à distance
 Endémique : Sud-est de la Chine, b. Extension GG –Rx Pm + écho abdo voire TDM TA :
et Hongkong –Très lymphophile : atteinte GG T3-T4, N2-N3
 Intermédiaire : Asie du Sud-est, fréquente et précoce 75-90% – SO : T4, N3, signes d’appel,
Afrique du nord et moyen orient – Bilatérale dans 50% PAL
 Rare : Europe, Amérique du nord  II : 90% –PET-scan : Recommandé NCCN
– Age :  RP et III : 80% + ESMO : bilan initial en cas de
 Distribution bimodale avec 2 pics  Va et Vb : 40% maladie avancée, meilleure
15-25 t 50-60 ans.  IV et Vc : 20% exploration GG M+ osseuse et à
– Prédominance masculine sexe  IB : 17% distance.
ratio: 2-3.5 c. Extension M+ f. Autres :
–M+ d’emblée : 5-10%, 30% si N3 – Sérologie et dosage de l’ADN EBV.
– Marqueurs Tm : cyfra 21-1 – Cs dentaire avec détartrage, soins l’examen clinique, endoscopique et à
et extraction de toutes les dents l’imagerie (IRM +/- PET)
délabrées et mobiles intérêt du recalage fusion TDM-
Si extraction, délai de 2 semaines IRM
Classification TNM 8ème
6. pour cicatrisation avant RTH CTV T (Haut risque) :
édition Préparation des gouttières porte gel GTV + 5mm (1mm au contact
– T1 : Tm confinée au cavum ou fluoré d’un organe critique : TC, ME,
étendue à l’oropharynx et FN sans – Audiogramme de référence chiasma, NO)
extension para-pharyngée -Etat nutritionnel : Exclure l’os et le muscle si ils ne
IMC, Protides, albumine
–T2: extension à l’espaces para- La PEC kc ORL expose à un risque sont pas atteints
pharyngé et/ou vers les tissus accru de dysphagie, trouble de la CTV T (Risque intermédiaire) :
mous adjacents (muscles mastication et perte de poids CTV T HR + 5 mm (2 mm au
ptérygoïde médial, latéral, muscle Assurer un apport alimentaire contact d’organe critique) +
pré-vertébraux) adéquat sup 1500 Kcal/j Cavum en totalité + Inclure les
– T3: envahissement osseux (os de structures suivantes :
C. Moyens
la base du crâne, vertèbres Antérieur :
1. Radiothérapie externe :
cervicales) et/ou sinus • Cavités nasales : 5mm post
Technique
–T4 : extension endocrânienne, • Sinus max : 5mm post (assurer
[Link]âniens, hypo-pharynx, IMRT standard pour NPC : la couverture de fissure
orbite, glande parotide, FIT Meilleure distribution de dose au ptérygo-maxillaire et fosse
niveau des VC et meilleure ptérygo-palatine)
– N1: ADP cervicale unilatérale préservation des OAR : protection Postérieur :
ou RP uni ou bilatéral ≤ 6cm au- salivaire, chiasma, moelle, TC, Clivus : 1/3 antérieur. Tout le
dessus du bord inf du CC mandibule. clivus si atteint
– N2 : ADP cervicale bilatérale ≤ EDD : 2 ER en cours Gortec et Supérieur :
6cm au-dessus du bord inf du CC RTOG • Sinus ethmoïdal : partie postéro-inf
– N3: ADP uni ou bilatérales > 6cm (assurer la couverture du vomer)
et/ou au-dessous du bord inf du CC  ER 3 : 616 patients IMRT VS 2D • Sinus sphénoïdal : ½ inf si T1-2, Tout
– M0-M1 IMRT : Amélioration SG à 5 ans le sinus si T3-4
(79,6% vs 67,1%) et ￬ des toxicités • Sinus caverneux ipsilatéral si T3-4
 Etude rétrospective : • La base du crâne :
7. Stades :
– Stade précoce I : T1N0M0 IMRT VS 3D VS 2D - Inclure systématiquement et
– Stade intermédiaire II : T1N1, SG à 5ans 85% vs 81% vs 78% bilatéralement les foramens rond,
T2N0-1  TOX : oval et lacerum
– Stade avancé : 2 ER spécifiques au CNP (Pow et - En cas d’extension postéro-lat ou
– III : T3 ou N2 Kam) : Meilleure préservation de la ADP jug haute : inclure foramen
– IVA : T4 ou N3 fonction salivaire : Xérostomie G2 à jugulaire et canal hypoglosse
– Stade M+ : IVB : M1 2 ans : 75% (RT3D) VS 19% Latéralement :
(IMRT) Les espaces para pharyngés
8. Facteurs pronostiques :
PTV T :
Facteurs liés au patient : Déroulement RC type VMAT CTV + 5mm (1mm au contact des
– Age et EG  Positionnement, immobilisation : organes critiques)
– Sérologie EBV: titrage élevé après Confortable et reproductible
rémission
DD, bras allongés le long du corps, Les aires GG :
Facteurs liés à la Tm :
épaules dégagées, contention par GTV N
– Stade T : T3-T4
masque thermoformé 5 points, tête en • RP > 5mm ou cervicale >10 petit axe
– Stade N : N3 : 30% M+
hyperextension avec angle de reid = • 3 ou + ADP confluentes de 8-10mm
– Histologie : UCNT meilleur Pc,
basaloide agressif 30º • Nécrose centrale
Facteurs liés au trt : – Alignement / lasers muraux • Extension extracapsulaire
– Qualité de RTH –Matérialisation des repère RO sur • Hypermétabolisme au PETscan
– Interruption et l'allongement du ttt masque CTV N (haut risque) :
(étalement) –Acquisition des DA après injection GTVN + 5 mm (10 mm si effraction
– RCC (nombre de cure) PDC, coupes jointives de 3mm, du capsulaire)
vertex à mi-thorax. CTV N (risque intermédiaire)
[Link] : – Transfert et importation des • CTV N HR + 5 mm
A. Buts : données vers le poste de contourage • Inclure bilatéralement : VIIa (RP) VIIb
– Assurer la guérison avec un – Prévoir une IRM en position de (RS) II, III, Va
minimum de séquelles trt • Si N+ inclure les aires homolatéraux
– Assurer le CL sus et sous-jacentes
–Contourage des VC et OAR :
– Éviter les RL et M+ • Ib si N+ du II > 2cm
La tumeur
ou envahiss d’une structure qui se
GTV T :
B. Bilan pré-thérapeutique : draine vers IB (1/2 ant CN et CB)
Tm macroscopique retrouvée à
– BB NFS, Ionog, FR, CC
 - CB : Dmoy < 40Gy – Prescription et optimisation de la
- Cochlée : Dmoy ≤ 45Gy dose : 6x3Gy ou 4x3 Gy.
CTV N (bas risque) - Larynx : Dmoy ≤ 35Gy – Source Iridium 192
IV et Vb si N+ cervical
 Transfert des param du trt vers
Ne pas les inclure si N+ seulement
RP app de trt
3. Chimiothérapie
PTV N  Drogues actives:
CTV N + 5mm (1mm au contact des  CQ machine et patient
CDDP, Carboplatine,
organes critiques) Adriamycine, Bléo, 5FU
 Déroulement et contrôle du trt  Protocoles
VC apèrs CMT néoadj
- MEP du patient avec ses moyens
Il faut s’assurer que le volume pré- TPF Docé 75mg/m2 J1+ CDDP
de contention utilisés lors de la
CMT est au moins inclus dans le CTV simulation 75mg/m2 J1 + 5FU 750mg/m2/j
intermédiaire - Vérification du positionnement infusion continu 24H pdt 5J,
L'atteinte de la base du crâne reste par KV-CBCT Toutes les 3 semaines
généralement stable, donc irradier le - Puis délivrance du ttt PF Cisplatine 100mg/m2 + 5 FU
volume pré-CMT à des doses - Contrôle hebdomadaire par 1g/m2 perfusion continue 24H
thérapeutiques complètes. CBTC J1-J4, Toutes les 3 semaines
L’atteinte des tissus mous, irradier Adria-cisplat :
volume post-CMT  Surveillance hebdomadaire en Gem-Cisplat
cours de traitement : Cisplatine seule hebdo ou/3sem
OAR - Perte de poids ER comparant cisplatine hebdo VS
- ME, TC ; Chiasma et NO - S’assurer de la bonne 3sem (Liang et al):
compliance
- LT – Pas de différence pour la réponse
- Détecter et PEC Tox aigues de
- Œil, Cristallin, RTH et CMT Tm ni la SSR à 2ans
- Parotide, Mandibule et ATM – Plus de Tox hémato dans le
- Larynx, Cavité B, Cochlée bras hebdo
 CPL de la RTH :
Aigues : – Ce qui semble important
 Prescription dose, Fr, étalement
– Radiomucite : fréquente aggravée c‘est la dose cumulée : min
En boost intégré (SIB), toutes les
doses sont délivrées en même temps : par la CMT 200mg/m2
• PTV HR : 70Gy, 2Gy, 33 Fr – Dysphagie, Radiodermite, ,  Déroulement de la RCC :
• PTV IR : 63Gy, 1.8Gy, 33 Fr Agueusie, Otite – CDDP 40 mg/m²(dose maximale
• PTV BR : 56Gy, 1.6Gy, 33 Fr – Si patient dénutri, difficulté 70mg)
5fr/ semaine d’alimentation : jejuno – Ou CDDP 100 mg/m2 Jl, J22, J43
– La carboplatine est une bonne
 Balistique et dosimétrie par alternative en cas d’IR, sujet âgé,
Tardives :
système de planification inverse – Xérostomie OMS ≥2
- Photons X de 4-6MV de l’AL – Fibrose cervicale – Nécessité d’une bonne hydratation
- 1 à 2 Arcs – Trismus
orale et parentérale avant et après la
- Calcul de la distribution de dose – Tr endocriniens
cure
dans les 3 plans orthogonaux – Ostéoradionécrose < 2%, si
– Antiémétiques : Cortico+ Ondansétron
extraction après RTH risque 10%
inj 8-16 mg avant et/ou après la cure
 Validation du plan du trt – Troubles congnitifs : tr. mémoire
– Contrôle NFS hebdomadaire
- Analyse visuelle de la distribution de et langage
 Toxicité
dose coupe par coupe dans les 3 plans
de l’espace – Tox dig : NV, diarrhées
2. Curiethérapie endo-cavitaire : – Néphrotoxicité
- Analyse de l’HDV pour les PTV et Indications :
OAR : – Tox hémato : neutropénie,
– Ttt des RL de petite taille anémie, thrombopénie
Couverture des PTV (ICRU 83) :
 D2% < 107% – Complément d’irradiation après – Toxicité auditive
 D98 % > 90% RTE pour les stades précoces
 D95 % ≥ 95% Technique 4. Thérapie ciblée : exploration en
 D50% = 100% – Anesthésie locale cours
Respect des contraintes doses OAR : – Introduction tubes guides par voie -Cetuximab :
Priorité 1 nasale jusqu’à la CB
- ME : D2 ≤ 50Gy ER phase 2 : RCC à base de
– MEP de l’applicateur de Cetux+cisplat et RTH par
- TC : D2 ≤ 54Gy Rotterdam à travers les tubes rigides
- Chiasma et NO : D2 ≤ 54Gy IMRT
– Définition des points de référence :
Priorité 2 -Trt faisable avec résultats
 Points représentant la tumeur :
- LT : D2 < 60Gy préliminaires satisfaisants
BOS (base of the skull), Na
Priorité 3 - Nécessité de phase III
- Œil: Dmoy < 35Gy (Nasopharynx), R
-Bevacizumab
- Cristallin : D2 ≤ 6Gy (rétropharyngé)
 Points représentant les OAR : Re ER phase 2 : addition de 6
Priorité 4 cures de Béva à RCC avec
- Parotide : Dmoy < 26Gy (rétine), P (hypophyse), OC
(Chiasma optique) cisplat + adj avec cisplat-
- Mandibule et ATM : D2 ≤ 70Gy
5FU
 -Trt faisable 2. CMT adjuvante : et doit être proposée en RCP.
-Nécessité de phase III Bénéfice démontré : Nécessité d’autres ER P III pour
- Essai Intergroup 0099 (Al-Sarraf) : que CMT induction devient un
RCC + CMT adj VS RTH seule standard
CMT adj : Bénéfice en SG
- La MAJ de la MAC-NPC : Stade métastatique IVB
6ER : RCC + CMT adj vs RTH  CMT
5. La chirurgie : seule - Protocoles avec CDDP >
Place très limitée : difficultés CMT adj : Bénéfice en SG et SSP sans CDDP
techniques - Si RC : RTH seule sur
Indications : Mais d’autres ER n’ont pas cavum et aires GG
Complément thérapeutique démontré le bénéfice : cervicales.
par un - ER III chinois : RCC + CMT adj - Sinon CMT 2ème ligne.
curage cervical (cispla+5FU) vs RCC  RTH palliative :
Trt des récidives limitées au o = SG et SSR à 5 ans Décompressive, antalgique :
cavum : équipes spécialisées - Le rôle potentiel de CMT adj chez - Lésion osseuse douloureuse
les patients ayant un ADN EBV
détectable après trt a été étudié - ADP volumineuse
D. modalités thérapeutiques - Compression médullaire
dans un ER phase III mené par le
Stade précoce I
groupe Hong Kong NPC :
–RTE exclusive avec un taux de CL
o CMT adj (Gem+cisplat) vs IV. Surveillance post-thérap
à 5 ans de l’ordre de 90%.
surveillance – Objectifs :
– Séries rétrospectives : meilleurs o = SG et SSR  Statut de rémission
résultats dû à : - ER en cours NRG GROUP  Détecter des RL ou M+
 IRM : meilleure évalue CMT adj à base de  Détecter éventuelles CPL
stadification Pacli+Gem chez patients avec tardives des trt
 Nouvelles techniques : ADN EBV détectable après RCC. – Rythme :
Amélioration CL  Tous 3 mois pdt 2 ans puis
 CL : 98% à 5 ans pour les stades I 3. CMT d’induction  Tous 6 mois pdt les 3 suivantes
VS 64% pour les stades II 3ER P3 chinois : ont comparés années
différents protocoles de CMT
d’induction VS RCC seule :  Puis tous les ans.
Stade intermédiaire II – Moyens :
Risque élevé de rechute à 480 patients stade III-IVb ; N+  Interrogatoire, examen ORL, aires
distance d’où l’intérêt de RCC :  CMT induction Gem+cisplat GG, paires crâniennes à chaque Cs
Rationnel :  Bénéf SG (95vs90) et SSR  Cs dentaire biannuelle
ER III : 230 patients stade II : RCC (85vs77) à 3ans  IRM cavum+cervical : meilleure
vs RTH  = CLR distinction entre résidu et
RCC :  ￪SSRM+ remaniement post-thérapeutique 3-
 Amélioration SG à 5 ans 94% vs  Bonne tolérance, Tox aigues 6 mois
84% due à l’amélioration de SSR élevée et tardives =  Puis IRM annuellement
M+  Rx de poumons et écho abd/ an.
 = Rechute LCR 480 patients stade III-IVb ; N+
 CMT induction TPF  SO si signes d’appel
 Nb de cure de CMT : facteur Pc
indépendant  Bénéf SG (92vs86) et SSR
(80vs72) à 3ans V. Pronostic :
 Tox aigue G3-4 élevé  = CLR – SG à 5 ans : patient traité par IMRT
dans le bras RCC  ￬Taux M+ • Stade I : 100%
 = Toxicité tardive  Tox tardives non reportés • Stade II : 94,3%
• Stade III : 83,6%
Stade LA III et IV 476 patients stade III-IVb ; N+ • Stade IV : 70,5%
1. RCC  CMT induction PF – Taux de CL avec IMRT : 90%
Standard thérapeutique pour les  Bénéf en SG (81vs77) et même pour les T3-T4
NPC localement avancés. SSP (73vs63) à 5ans
Rationnel :  = CLR VI. Conclusion :
- 1er ER de Intergroup 0099  ￪SSRM+ – Problème de santé publique
(Alsarraf) : ayant démontré la  = Tox tardives dans de nombreux pays.
supériorité du trt combiné par – Diagnostic souvent tardif
rapport à la RTH seule. La RCC doit être préférée – RCC = ttt standard
- La MAJ de la MAC-NPC (19ER) chaque fois que possible, la CMT – IMRT : standard
Dont 7 : RCC seule VS RTH seule d’induction peut être utilisée dans – Pc amélioré grâce à l’utilisation
la maladie très LA si N de l’IRM et les nouvelles
o Bénéfice absolu 8% SG à 10ans
volumineux ou T4 (proximité techniques d’irradiation IMRT,
: 58% VS 50%
d’organe critique avec VMAT
o Bénéfice SSP (51vs 44%)
impossibilité de délivrer full dose)