POST’U (2017)

Appendicite aiguë
Antibiotiques ou chirurgie
; Philippe Wind
(u) Service de chirurgie digestive, cancérologique et bariatrique. Groupe hospitalier Paris-SSD, Université Paris XIII,
Hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, 93000 Bobigny. France
E-mail : [email protected]

ET COLOPROCTOLOGIE
GASTROENTÉROLOGIE
L’appendicite aiguë est le premier appendicites aiguës sur des patients
motif d’intervention en chirurgie sélectionnés [3-7], alors que parallèle-
digestive en France. On estime que la ment, les taux d’échecs et de récidives,
probabilité de développer une appen- qui sont les deux points traditionnel-
dicite aiguë au cours de la vie est de 9 % lement redoutés du traitement non
mais seulement 20 % se présenteront opératoire, ne semblent pas étayés par
avec une forme compliquée [1, 2]. C’est les résultats des études observation-
la notion de risque évolutif entre les nelles récentes comprenant des suivis
formes non compliquées et compli- à long terme [8].
quées qui a conduit à prôner l’interven-
tion urgente et systématique de toutes Le traitement non opératoire des
appendicites aiguës diagnostiquées. Si appendicites aiguës conceptualise une
le traitement de référence de l’appen- vraie rupture paradigmatique car il fut
dicite aiguë reste chirurgical, on peut enseigné à toutes les générations
estimer que sa place tient avant tout à d’étudiants en médecine que toutes
son historique antériorité avec une appendicites aiguës diagnostiquées
mise au point et une diffusion de la devaient être opérées en urgence. En
technique à une époque où l’antibio- France, Henri Mondor a contribué à
Objectifs pédagogiques thérapie était inexistante [3]. diffuser cette attitude en la justifiant
Finalement, la pratique habituelle de par le fait qu’il n’y avait pas de paral-
– Quand peut-on proposer un traite- l’appendicectomie en urgence resterait lélisme anatomo-clinique, c’est-à-dire
ment antibiotique ? plus une habitude héritée du passé qu’un malade avec peu de signes pou-
qu’une pratique validée par les don- vait en fait avoir une forme grave, et
– Connaître les modalités et les résul-
nées de la littérature. que l’évolution était imprévisible, fai-
tats du traitement par antibiotiques
sant courir à tout patient le risque
– Connaître les indications thérapeu- d’évolution vers une péritonite.
tiques en cas de récidive Cependant, diffusé à une époque où le
Histoire naturelle diagnostic d’appendicite aiguë restait
de l’appendicite aiguë clinique, le dogme que toute appendi-
cite aiguë devait être opérée est devenu
pour une bonne partie des médecins
Avec l’apparition et le développement que « toute douleur de la fosse iliaque
de l’antibiothérapie, de multiples droite devait être appendicectomisée »,
pathologies infectieuses intra abdomi- conduisant ainsi au milieu des années
nales ont pu être traitées avec succès 80 au fait qu’il y avait trois fois plus
(sigmoïdites, salpingites…) sans aucun d’appendicectomie en France qu’en
recours systématique à la chirurgie. Allemagne, pourtant plus peuplée.
Mais dans ces pathologies, le traite-
ment médical premier est justifié par Dans l’immense majorité des cas, l’ap-
la lourdeur, les complications et les pendicite est créée par une obstruction
conséquences d’un éventuel traite- luminale, soit externe comme une
ment chirurgical, alors que par opposi- hyperplasie lymphoïde, soit interne,
tion l’appendicectomie reste considé- par des matières ou un stercolithe
Conflit d’intérêt rée comme une opération simple et (Fig. 2). L’obstruction intra-luminale
bénigne et n’entraînant aucune conduit à une hypersécrétion de
Aucun séquelle ou infirmité. Ces dernières mucus, qui accroît la tension pariétale,
années, plusieurs études randomisées et à une prolifération bactérienne. Ce
Mots clés : appendicite aiguë, et des méta analyses ont souligné la mécanisme induit une diminution du
traitement antibiotique, faisabilité et la sécurité à court terme flux sanguin et lymphatique respon-
appendicectomie du traitement non opératoire des sable d’une nécrose ischémique puis

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 faire partie de l’algorithme thérapeu-
Appendicite aiguë tique, l’appendicectomie est actuelle-
ment le traitement de référence des
formes non compliquées et compli-
Non compliquée Compliquée quées d’appendicite aiguë. Dans les
formes non compliquées, l’appendicec-
tomie est faite soit par laparotomie,
incision classique au point de Mac
Un traitement Burney, soit par laparoscopie.
médical peut
être proposé
L’appendicectomie laparoscopique pré-
sente plusieurs avantages [15]. Elle
autorise une exploration complète de
la cavité péritonéale et donc un dia-
gnostic précis, elle évite les erreurs dia-
Traitement Traitement gnostiques chez la femme en période
médical accepté médical refusé d’activité génitale, elle facilite la loca-
lisation de l’appendice en cas de posi-
tion ectopique de ce dernier ou du cae-
cum et enfin elle permet un traitement
Succès Échec approprié dans le même temps opéra-
toire. De plus, le traumatisme pariétal
est diminué ainsi que la fréquence des
abcès de paroi postopératoires et la
durée d’arrêt maladie postopératoire
Pas Récidive est raccourcie. L’appendicectomie lapa-
de récidive roscopique reste plus discutée dans le
traitement des appendicites compli-
Traitement chirurgical
quées en raison d’un risque plus élevé
Nouveau d’abcès intrapéritonéaux postopéra-
traitement
médical ?
toires [16, 17]. Son bénéfice est surtout
net chez l’obèse et la femme en période
d’activité génitale. Quoi qu’il en soit,
Figure 1. Traitement des appendicites aiguës : arbre décisionnel les différences entre appendicectomie
par Mac Burney ou par laparoscopie
semblent minimes et, dans la mesure
où la laparoscopie n’offre pas de béné-
d’une perforation. Dans ce mécanisme, la durée d’antibiothérapie et du fices significatifs en termes de compli-
il y a donc progression des lésions et la nombre de complications post opéra- cations, ce sont surtout les caractéris-
survenue d’une appendicite compli- toires. Cependant, il n’est pas précisé si tiques du patient et l’expertise du
quée n’est finalement que l’évolution les patients recevaient une antibiothé- chirurgien qui guident le choix tech-
non traitée d’une appendicite non rapie pendant la période d’attente. nique. L’intervention est faite sous
compliquée. Certains travaux sou- Parallèlement, d’autres études ont anesthésie générale chez un patient à
tiennent cette évolution en montrant montré que le retard opératoire n’était jeun. Une antibioprophylaxie est faite
la corrélation entre le délai d’attente pas corrélé à la gravité de l’appendicite. en préopératoire. Celle-ci est efficace
hospitalier avant l’appendicectomie et Par exemple, depuis plusieurs années pour diminuer les complications pos-
la proportion de malades opérés avec déjà, le dogme de l’appendicectomie en topératoires à type d’abcès pariétal et
des appendicites compliquées, c’est-à- urgence chez l’enfant avait été remis d’abcès intra-abdominal [18]. En cas
dire gangrénées, ou présentant une en cause et un traitement antibiotique d’appendicite aiguë non compliquée,
perforation, un phlegmon ou un abcès permettait d’attendre en sécurité [12, une dose unique est suffisante en
péri appendiculaire [9-11]. En consé- 13]. De plus, d’authentiques appendi- intraveineuse : cefoxitine 2 grammes
quence, cette histoire naturelle allant cites aiguës peuvent être résolutives (g) ou association amoxicilline + acide
vers l’aggravation progressive plaide spontanément [14]. Ainsi, il n’est pas clavulanique 2 g ou en cas d’allergie,
en faveur d’une appendicectomie pré- certain que les appendicites aiguës association imidazolé 1 g et gentami-
coce dès le diagnostic et non pas en compliquées et non compliquées pro- cine 5 mg/kg.
faveur d’un traitement médical pre- cèdent de la même histoire et soient la
mier dont l’échec exposerait le patient même entité à des stades évolutifs dif-
à être opéré d’une appendicite plus férents.
grave que celle initiale. Dans une étude,
Traitement médical
le risque d’opérer une appendicite
compliquée était multiplié par treize Traitement chirurgical Les complications de l’appendicecto-
lorsque le délai jusqu’à l’appendicecto- mie comprennent les infections et les
mie augmentait de moins de 12 h à abcès intra péritonéaux ou de paroi, les
plus de 71 h [9]. De plus, le retard au Même si ces dernières années, il a été éventrations pariétales et les occlu-
traitement était responsable d’une suggéré que le traitement non opéra- sions du grêle sur bride. Le taux d’abcès
augmentation de la durée de séjour, de toire des appendicites aiguës devrait de paroi est aux alentours de 2 % après

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 ci est faite systématiquement, même
si l’appendice est normal. Ce risque
Obstruction mécanique ou fonctionnelle de l’appendice d’appendicectomie inutile est moins
élevé en laparoscopie, mais il reste
commandé quand même de faire l’ap-
pendicectomie si aucune autre cause
n’est retrouvée en raison de la possibi-
lité d’endoappendicite dans 40 % des
cas, et par la possibilité de récidives
douloureuses lorsque l’appendice est
Développement d’une infection intra-luminale laissé en place [23]. De plus, l’économie
en amont de l’obstruction Appendicite catarrhale
potentielle du traitement non opéra-
toire semble significatif [24]. Une étude
récente conclut que le traitement
médical des appendicites non compli-

ET COLOPROCTOLOGIE
GASTROENTÉROLOGIE
quées représenterait la moins coûteuse
des options thérapeutiques [25].
Apparition de pus Appendicite suppurée
À l’inverse, les risques principaux du
traitement médical sont l’échec du trai-
tement initial et la survenue d’une
Distension appendiculaire par sécrétion de mucus
récidive. Les échecs à la phase aiguë
peuvent être dus à une erreur diagnos-
Ischémie pariétale Appendicite gangréneuse
tique, à la méconnaissance d’une
appendicite compliquée ou encore à
l’évolution vers une forme grave d’une
Perforation Péritonite localisée ou diffuse appendicite initialement non compli-
quée. L’utilisation du traitement non
opératoire des appendicites aiguës
demande de définir à qui s’adresse ce
traitement, quels sont les critères de
succès, quelles sont les fréquences et la
Abcès Rupture
gravité des échecs thérapeutiques ou
des récidives. Dans tous les cas, la bio-
logie n’a aucune utilité dans le choix
Figure 2. Physiopathologie classique de l’appendicite aiguë d’un traitement médical ou chirurgical.

appendicectomie par laparotomie. Le

taux des infections intra-abdominales
est de 3,5 % mais peut atteindre 9,5 %
lorsque l’appendice est perforé.
Rompant avec la pratique courante,
plusieurs études [19, 20] ont évalué
l’intérêt potentiel du traitement anti-
biotique en alternative à l’appendicec-
tomie dans les appendicites aiguës non
compliquées, en montrant pour beau-
coup, moins de complications que la
chirurgie [21, 22].

Face au traitement chirurgical, le trai-

tement médical des appendicites
aiguës présente de nombreux avan-
tages. Il évite l’inconfort et les douleurs
liés à la chirurgie, raccourcit l’hospita-
lisation et la durée d’indisponibilité
des patients et limite bien entendu les
complications post opératoires habi-
tuelles, générales, souvent liées aux
comorbidités du patient, et spécifiques,
liées à l’appendicectomie elle-même.
Enfin, le traitement chirurgical, surtout Figure 3. Appendicite aiguë non compliquée. Augmentation de taille de
par incision de Mac Burney, accroît le l’appendice (diamètre supérieur à 6 mm) et infiltration de la graisse
taux d’appendicectomie puisque celle- péri appendiculaire

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 accrue de l’imagerie pré opératoire
réduit de façon non significative les
taux d’appendicectomies inutiles de
25 % à 12 %, il est montré que la TDM
ne réduit pas les appendicectomies
inutiles chez les hommes et les femmes
de plus de 45 ans [29].
Une des vraies difficultés du décryp-
tage des études randomisées concer-
nant le traitement médical des appen-
dicites aiguës porte sur la façon
clinique et ou radiologique de faire le
diagnostic. L’utilisation des scores cli-
niques sans confirmation par l’image-
rie, comme cela se voit dans la plupart
des études, conduit à l’inclusion de
patients ayant des scores « indétermi-
nés ou équivoques ». Ces patients, dont
le diagnostic d’appendicite n’est pas
certain, induisent une surestimation
Figure 4. Appendicite aiguë avec présence d’un stercolithe du diagnostic d’appendicite aiguë chez
des patients n’ayant que de simples
douleurs de la FID, ce qui peut expli-
quer une partie du succès du traite-
À l’heure actuelle, le diagnostic d’ap- scores sont peu utilisés en pratique cli- ment médical, comme des durées
pendicite aiguë pour l’inclusion des nique. La précision du diagnostic des d’hospitalisation plus courtes dans ce
patients dans les études fait appel à appendicites aiguës varie de 71 % à bras. De plus, la proportion de femmes
des combinaisons d’investigations cli- 87 % [28]. L’imagerie utilisée principa- incluses dans les études modifie les
niques, biologiques (numération, CRP) lement en urgences hospitalières en résultats car les scores cliniques ont
et radiologiques (échographie, France pour le diagnostic d’appendicite tendance à surestimer le diagnostic
tomodensitométrie). Des scores cli- aiguë est la tomodensitométrie d’appendicite aiguë chez les femmes,
niques comme le Appendicitis (TDM) injectée ; l’échographie étant alors que les douleurs de la FID ont,
Inflammatory Score [26] et l’Alvarado plutôt réservée pour les enfants et les chez elles, de multiples causes. Ces don-
Score [27] permettent de classer les femmes enceintes. L’utilisation systé- nées expliquent que le traitement
patients dans des groupes allant du matique de la TDM peut faire chuter le médical soit la meilleure option théra-
diagnostic indéterminé ou équivoque taux d’appendicectomie inutile jusqu’à peutique lorsque le diagnostic d’ap-
à celui de hautement probable. Ces 6 %. Cependant, si une utilisation pendicite aiguë est classé incertain ou
équivoque par les seuls scores cli-
niques.
L’efficacité thérapeutique du traite-
ment médical des appendicites aiguës
non compliquées définie par le succès
du traitement médical sans complica-
tions majeures ni récidive à un an varie
de 65 % à 75,8 % [30]. Dans le groupe
appendicectomie d’emblée, une appen-
dicite compliquée (gangrénée ou per-
forée) étaient découvertes chez 16,9 %
des patients, 2,9 % avaient un appen-
dice normal et 2,5 % un autre diagnos-
tic. Dans le groupe traitement médical,
le taux d’appendicites compliquées
découvertes lors d’une intervention
précoce pour échec du traitement
médical était de 10,9 %, non significa-
tivement différent du groupe appendi-
cectomie d’emblée. Il semble donc pos-
sible d’initier un traitement médical
d’une appendicite non compliquée
sans sur-risque de péritonite par rap-
port au groupe chirurgie d’emblée.
Figure 5. Appendicite aiguë compliquée. L’appendice est perforé car on note
une perte de la muqueuse. Présence de liquide péri appendiculaire témoignant Dans l’étude randomisée française [5],
d’une péritonite locorégionale 243 patients ont été randomisés dont

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 rents dans toutes les études mais, le
principe reste d’initier un traitement
antibiotique IV pendant 24 à 72 h asso-
ciant cefotaxime + tinidazole ou cefo-
taxime + metronidazole ou amoxicil-
line + acide clavulanique, suivi d’une
réévaluation et de la poursuite de
l’antibiothérapie (ofloxacin + tinida-
zole ou ciprofloxacime + metronidazole
ou levoproxacine + metronidazole ou
amoxicilline + acide clavulanique) à
domicile par voie orale pendant 7 à
8 jours pour une durée totale de
10 jours. Le patient est revu en fin de
traitement pour vérifier la résolution

ET COLOPROCTOLOGIE
GASTROENTÉROLOGIE
complète de la symptomatologie. Un
contrôle biologique (NFS, CRP) peut être
utilisé sans qu’il existe de recomman-
dations particulières. Le contrôle ulté-
rieur par TDM n’est pas validé. Dans
une étude, le traitement médical des
appendicites non compliquées repré-
sentait la moins coûteuse des options
Figure 6. Appendicite aiguë compliquée avec abcès thérapeutiques [25].

Ainsi, le traitement par antibiotiques

des appendicites aiguës non compli-
120 pour un traitement médical. Cent peutique à un an était de 62,6 % dans quées est efficace chez environ deux-
dix-neuf ont eu une appendicectomie le groupe antibiotique contre 88,1 % tiers des patients. La réalisation d’une
d’emblée et malgré un scanner systé- pour la chirurgie. Sur cette même tomodensitométrie avant le traite-
matique dans le bilan d’inclusion, période 123/602 soit 20,4 % ont eu une ment est préférable pour éliminer une
21/119 soit 18 % avaient lors de l’inter- récidive et 120 ont eu une appendicec- forme compliquée. En effet le risque
vention une infection plus grave que tomie, dont 111 avaient une vraie d’échec est plus dû au traitement par
prévue avec la découverte non suspec- appendicite, et 3 un nouveau traite- erreur d’une forme compliquée qu’à
tée d’une péritonite. Dans le groupe ment médical. On observait une réduc- l’évolution d’une forme non compli-
traitement médical, 14/120 (12 %) ont tion de 39 % du taux de complications quée vers une forme compliquée,
dû être appendicectomisés précoce- dans le groupe antibiotique par rap- confirmant ainsi que les formes com-
ment pour échec du traitement médi- port au groupe chirurgie. pliquées et non compliquées sont des
cal et 30 autres patients l’ont été entre entités distinctes et non pas une forme
Les appendicites compliquées ne sont
le 2e et le 12e mois pour récidive ce qui évolutive.
pas de bonnes indications à un traite-
porte le taux global d’échec du traite-
ment médical. En effet, la présence
ment médical à 44/120 soit % 36,7 %. Le traitement médical des appendicites
d’une masse inflammatoire ou d’une
non compliquées semble aussi efficace
Dans l’étude randomisée la plus appendicite perforée, même sans sep-
que le traitement chirurgical mais per-
récente, le taux de succès du traitement sis sévère ou diffusion péritonéale,
met surtout une réduction des compli-
médical était de 73 %. Le taux d’appen- conduit à un taux d’échec de 34 % à
cations. Il expose cependant à un
dicectomie précoce pour échec était de 53,6 % avec un taux de complications
risque de récidive, qu’il faut expliquer
15/257 (5,8 %) dont 7 avait une appen- (abcès) allant jusqu’à 27 % [32] et un
au patient, chez environ tiers des
dicite compliquée [31]. À un an, taux de récidive jusqu’à 71 % [33]. La
patients ayant été traités avec succès
55 patients supplémentaires ont été non reconnaissance de ces formes
dans l’année qui suit avec un pic entre
opérés pour récidive et aucun de ces compliquées explique aussi les échecs
le 3e et le 6e mois. La durée du traite-
patients appendicectomisés à distance dans les études et plaide en faveur de
ment est d’environ 10 jours. Il est
pour récidive ne présentait de formes la pratique systématique d’une TDM à
débuté par voie iv en hospitalisation
graves ou des complications majeurs la fois pour confirmer le diagnostic et
pendant 24 à 48 heures jusqu’à résolu-
lors de l’appendicectomie secondaire. éliminer les formes perforées ou abcé-
tion des symptômes ou décision d’in-
Ainsi, à un an, 70/257 (27,2 %) patients dées. La présence d’un stercolithe est
tervention puis est poursuivi par voie
ont été appendicectomisés pour échec également un facteur prédictif d’échec
orale à domicile. Bien que cela n’ait pas
ou récidive. du traitement médical en raison de son
été évalué lors d’études cliniques, il est
association fréquente à une appendi-
Dans la dernière méta-analyse incluant fort probable que l’on obtiendrait une
cite perforée [31].
5 études, un total de 1 430 patients ont efficacité équivalente pour un traite-
été randomisés dont 727 pour le Les shémas d’antibiothérapie du trai- ment uniquement per os et totalement
groupe antibiotique et 703 pour la tement médical des appendicites en ambulatoire avec une réévaluation
chirurgie d’emblée. L’efficacité théra- aiguës non compliquées sont diffé- à 24 et/ou 48 heures.

103

_Post_U_2017 103 14/03/17 15:52

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Les Cinq points forts
Le traitement médical des appendicites aiguës s’adresse uniquement
aux appendicites non compliquées.
Une imagerie par tomodensitométrie est alors nécessaire pour éliminer
les formes compliquées des appendicites aiguës et sélectionner les
patients candidats à un traitement par antibiotiques.
Le traitement médical des appendicites non compliquées semble aussi
efficace que le traitement chirurgical et évite les complications post-
opératoires.

ET COLOPROCTOLOGIE
GASTROENTÉROLOGIE
À un an du traitement médical, environ 30 % des patients sont
finalement appendicectomisés pour échec ou récidive.
Le traitement médical des appendicites aiguës non compliquées
consiste en une antibiothérapie initiée en milieu hospitalier par
voie intra-veineuse pendant 2 jours puis poursuivie per os à domicile
pendant une durée totale de 10 jours.

Questions à choix unique

Question 1
Concernant l’évolution des appendicites aiguës (une réponse vraie)
❏ A. Une appendicite aiguë non compliquée évolue toujours vers une forme compliquée en l’absence de traitement.
❏ B. Il n’est pas certain que les appendicites compliquées et non compliquées soient la même entité vue à des stades différents.
❏ C. La gravité de l’appendicite aiguë est toujours corrélée au retard à l’intervention.
❏ D. Les appendicites aiguës ne peuvent pas être spontanément résolutives.
❏ E. Chez l’enfant, le dogme de l’appendicectomie en urgence n’a jamais été remis en cause.

Question 2
Concernant les conditions du traitement médical des appendicites aiguës (une réponse vraie)
❏ A. La tomodensitométrie est inutile car elle n’aide pas à distinguer les formes compliquées et non compliquées d’appendi-
cites aiguës.
❏ B. Débuter le traitement d’une appendicite aiguë par une antibiothérapie induit un sur-risque de péritonite par rapport aux
patients opérés d’emblée.
❏ C. Le traitement médical de l’appendicite aiguë concerne uniquement les appendicites non compliquées.
❏ D. Les appendicites aiguës avec un stercolithe sont une bonne indication du traitement médical.
❏ E. Le traitement antibiotique est efficace mais ne permet pas de réduire les complications par rapport à la chirurgie.

Question 3
Chez un patient traité par antibiotique pour appendicite aiguë (une réponse vraie)
❏ A. Le traitement antibiotique doit toujours être administré par voie intraveineuse pendant toute la durée du traitement.
❏ B. Une durée du traitement d’une dizaine de jours est suffisante chez la majorité des patients.
❏ C. L’hospitalisation est obligatoire pendant toute la durée du traitement.
❏ D. Le risque de récidive pendant la première année concerne la majorité des patients.
❏ E. La durée totale du traitement ne doit pas être inférieure à trois semaines.

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 Notes

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