LE DIABETE GESTATIONNEL
Prérequis
- Sémiologie obstétricale
- Physiologie générale
- Notion de base en diabétologie et pharmacologie
Plan
Introduction
1- Généralités
1-1 Définition
1-2 intérêt
1-3 Rappels
2 Etiopathogénie
2-1 Facteurs de risque
2-2 Mécanisme
2-3 Conséquences
3-Etude clinique
3-1 TDD
3-2 Formes cliniques
4- Traitement
4-1 Curatif
4-2 Préventif
5- Pronostic
5-1 Déterminants
5-2 Court terme
5-3 Long terme
Conclusion
Objectifs
- Définir le diabète gestationnel
- Citer 3 facteurs de risque du diabète gestationnel
- Décrire la démarche diagnostique du diabète gestationnel
- Énumérer 3 complications fœtales du diabète gestationnel
- Énoncer le principe du traitement du diabète gestationnel
Introduction
Le diabète gestationnel est l’une des pathologies les fréquemment découvertes au cours de
la grossesse. Il fait de la grossesse, une grossesse à risque élevé.
1- Généralités
1-1 Définition
Diabète gestationnel : Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité
variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le
traitement nécessaire et l’évolution dans le post partum (OMS)
1-2 Intérêt
Épidémiologique
Selon COURBIERE : le diabète gestationnel complique 2 à 6% des grossesses
DENAKPO (Cotonou, 2016) rapportait 7,5%
Diagnostique : il n’existe pas de signes cliniques pouvant permettre de suspecter un diabète
gestationnel. Les critères diagnostiques sont bien codifiés avec des valeurs précises pour la glycémie.
Thérapeutique : la prise en charge est multidisciplinaire associant obstétricien , diététicien,
diabétologue, néonatologue
Pronostique : Grossesse à haut risque pouvant être responsable de morbidité et mortalité maternelle
et périnatale
En Afrique, les grossesses sont le plus non programmées, les femmes consultent tardivement pour les
CPN ce qui fait que le diabète n’est diagnostiqué qu’au stade de complications.
1- 3 Rappels
Le placenta est limité par deux plaques choriales et basales entre lesquelles se situe la chambre
intervilleuse . La pression artérielle dans les espaces intervilleux est à peu près la même que celle du
liquide amniotique (5 à 10 mmHg), alors qu'au débouché des artères utéroplacentaires, elle est de 70
à 80 mmHg . Le sang s'engage dans les espaces intervilleux, en formant un jet qui s'étale entre les
villosités, puis il pénètre dans les veines utéroplacentaires qui s'ouvrent de façon mal systématisée à
travers la plaque basale .
Les échanges entre circulations fœtale et maternelle se font à travers la membrane placentaire . Il n'y
a jamais communication directe des deux systèmes vasculaires.
Le fœtus possède une capacité très réduite de néoglucogenèse, il en résulte une origine maternelle
du glucose utilisé. Le glucose est le principal sucre transporté de la mère au fœtus. Ce transport
s’effectue par diffusion facilitée et implique la présence de transporteurs du glucose appelé GLUT.
Chez l’adulte
L'insuline, sécrétée par les cellules β-pancréatiques inhibe la production hépatique de glucose, active
son stockage dans le foie, son transport et son stockage dans les muscles et le tissu adipeux.
Le foie stocke le glucose alimentaire sous forme de glycogène et le libère selon les besoins (fonction
glycogénique) . Le muscle stocke également le glucose en glycogène. Il ne l ’utilise que pour ses
besoins énergétiques.
Pendant la grossesse
L’hormone placentaire lactogène atteint son pic entre la 24 et la 28 semaine d’aménorrhée. Étant un
hormone hyperglycémiante, il y a une compétition avec l’insuline au niveau des récepteurs
périphériques ce qui se traduit par une hyperglycémie au 2ème trimestre de la grossesse. En général
le pancréas secrète plus d’insuline pour éviter cette situation d’hyperglycémie.
2- Etiopathogénie
2-1 Facteurs de risque
- Age maternel : supérieur ou égal à 35ans
- Surcharge pondérale (IMC 25kg /M2 et plus)
- Antécédent familial au 1er degré de diabète
- Antécédent de diabète gestationnel
- Antécédent d’accouchement de nouveau-né macrosome
2-2 Mécanisme
- En première partie de grossesse (jusqu’au 6eme mois), le pancréas sécrète des taux
croissants d’insuline (hormone responsable de la régulation du taux de glucose dans
le sang) pouvant entraîner des hypoglycémies.
- En deuxième moitié de grossesse, la quantité plus importante d’hormones
placentaires (hormone lactogène placentaire [HLP] et progestérone) conduit à une
insulinorésistance de l’organisme. La plupart du temps, le pancréas sécrète
davantage d’insuline permettant de s’adapter à ce dérèglement. Lorsque le pancréas
ne permet pas de sécréter suffisamment d’insuline, cela conduit alors à une
hyperglycémie puis à un diabète gestationnel.
2-3 Conséquences (On peut s’en passer )
Maternelles : Hypertension artérielle gravidique et la prééclampsie, ainsi que les complications
qui leur sont associées.
Fœtales : Macrosomie
3- Etude clinique
3-1 TDD : Diabète gestationnel non compliqué chez patiente à 28SA
CDD : La découverte est fortuite lors d’une CPN à la suite de la réalisation du bilan prénatal
L’interrogatoire précise
- L’identité de la patiente
- L’âge de la patiente
- Les antécédents familiaux et personnels de diabète
- Les antécédents obstétricaux de la gestante
- Renseignements par rapport au suivi de la grossesse (Nombre de CPN , bilan réalisé )
- Mode de vie (Sédentarité, alcool, tabac, régime alimentaire)
L’examen physique est souvent pauvre. Il se fera chez une patiente en position gynécologique dans
une salle bien éclairée avec respect de l’intimité de la patiente et respect des règles d’asepsie.
Le premier temps de l’examen sera consacré à l’examen général qui est normal
Ensuite on passera à l’examen sénologique : On notera une accentuation du réseau veineux de
HALLER, une hyperpigmentation de l’aréole mammaire avec une augmentation de volume des
tubercules de MONTGOMERY
A l’examen obstétrical
L’abdomen n’est pas augmenté de volume, souple.
L’utérus est augmenté de volume. La palpation de l’utérus permet d’identifier :
- Présentation fœtale :
La main gauche, placée sur le fond de l'utérus, appuie sur le siège pour accentuer la flexion
générale de son corps. Le dos devient alors plus saillant et la main droite palpant les faces
latérales de l'utérus reconnaît facilement le plan du dos dur, plus résistant qui se continue en
haut avec le siège et se sépare en bas de la tête par un sillon : le sillon du cou. C'est la
manœuvre de Budin. La manœuvre de Léopold permet le repérage de la présentation.
La mensuration de l’utérus se fait avec un mètre ruban en dehors toute contraction utérine.
La hauteur utérine est de 24cm. Les bruits du cœur fœtal sont évalués au Doppler fœtal.
La vulve est propre. Le toucher vaginal ne note pas de particularité.
L’examen physique étant pauvre, c’est la paraclinique qui permet de poser le diagnostic du diabète
gestationnel.
A visée diagnostique
Biologie
Test de O’SULLIVAN qui actuellement est de moins en moins utilisé
Technique
La gestante prend de 50g de glucose à n’importe quel moment de la journée et la glycémie se
fait 1 heure après. Si la glycémie sup à 2g/L, on conclut que la patiente était diabétique (un
diabète de type 2 antérieur à la grossesse). Le test est dit positif si la glycémie est supérieure
à 1,30g/L et inférieure à 2g/L. Dans ce cas on procède à la réalisation du test de
l’hyperglycémie provoquée par voie orale.
Hyperglycémie provoquée par voie orale (OMS)
On fait ingérer, 75 g de glucose chez une patiente initialement à jeun. Ensuite on procède à une
mesure de la glycémie à 1heure et 2 heures.
On diagnostique un diabète gestationnel si au moins une des valeurs ci-dessous est constatée :
- Glycémie à Jeun > 0,92 g/L (5,1 mmol/L)
- Glycémie à 1 heure > 1,80 g/L (10 mmol/L)
- Glycémie à 2 heures > 1,53 g/L (8,5 mmol/L)
Imagerie
Échographie obstétricale : qui apprécie la biométrie foetale, la vitalité fœtale, et les annexes
A visée pronostique
Bilan hépatique
Bilan rénal
3-2-Formes cliniques
Forme selon le terme
Diabète gestationnel au premier trimestre
- Le dépistage du diabète gestationnel par le dosage d’une glycémie à jeun au 1er trimestre de
la grossesse doit être réalisé chez toutes les femmes enceintes présentant au moins un
facteur de risque de diabète gestationnel.
- Valeur de la glycémie
Glycémie à Jeun > 1,26 g/L (7 mmol/l) = diabète de type 2, préexistant à la grossesse
Glycémie à jeun > 0,92 g/l (5,1 mmol/l) mais < 1,26 g/L (7 mmol/l) = diabète gestationnel
Glycémie à jeun < 0,92 g/l (5,1 mmol/l) = pas de diabète gestationnel avéré mais le dépistage
devra être répété entre 24 et 28 SA par une HGPO. (Une valeur normale d'une glycémie à
jeun au 1er trimestre de la grossesse (< 0,92 g/l ou < 5,1 mmol/l) ne permet pas d’éliminer
formellement un diabète gestationnel et devra être complétée par une HGPO qui devra être
réalisée entre 24 et 28 SA.)
Diabète gestationnel au troisième trimestre : Le diagnostic se pose devant une glycémie à jeun.
L’hyperglycémie provoquée par voie orale peut être réalisée jusqu’à 32SA
Formes compliquées
- Diabète gestationnel compliqué d’infection urinaire : la gestante ayant un diabète
gestationnel est beaucoup plus à risque de faire une infection urinaire.
- Diabète gestationnel compliqué de macrosomie, d’hydramnios, de mort fœtale in utéro
Formes associées
- Diabète gestationnel associé à une pré-éclampsie
4- Diagnostic
4-1 Positif
- CDD : Aménorrhée gravidique
- Suspecté : Facteurs de risque
- Evoqué devant la glycémie ≥ 0,92g/L
-Confirmé par valeurs pathologiques HGPO
4-2 Diagnostic différentiel
- Diabète insipide (Absence de sécrétion par l’hypophyse ou résistance à l’action de l’hormone
antidiurétique )
- Diabète de type 1 : tableau de diabète précédant la grossesse. Il est insulino-dépendant
- Erreur de mesure de la glycémie : Glycémie non à jeun, HPGO après une dose de
corticothérapie (Après une injection de glucocorticoïdes, attendre plusieurs jours avant de
réaliser un dépistage du diabète gestationnel par HGPO )
5 Traitement
5-1 Curatif
But
- Normaliser la glycémie
Les objectifs glycémiques sont les suivants :
À jeun inférieure à 0,92g/L
1h: inférieur à 1,40
2 h : inférieur à 1,20g/L
- Éviter les complications
- Assurer une issue favorable de la grossesse
Moyens
Mesures générales
- Hospitalisation
- Éducation de la patiente : explication des enjeux, et des objectifs
- Prescription d’un lecteur de glycémie capillaire
- Apprentissage de l’autosurveillance glycémique
- Remise d’un carnet comportant les consignes thérapeutiques et les coordonnées des
médecins joignables si déséquilibre
Hygiéno-Diététiques
- Régime : régime peut être déterminé au terme dune consultation chez le diététicien avec
établissement d’un régime a fonder sur les habitudes alimentaires, degré de surcharge. 1600-
2000kcal repartis en 3 repas et deux collations, avec 50% d’hydrate de carbone
- Éviter les sucres à résorption rapide, préférer les fibres
- Activité physique (30 min/j 5 fois par semaine) activité compatible comme marche ou
natation
Médicamenteux
Insuline
Présentation Voie Posologie Durée Effets secondaires
d’administration traitement
Insuline Injectable 100UI/ml Sous cutané 15 à 20UI à Jusqu’à -Hypoglycémie
Ampoule de 10ml répartir 3 à 4 l’accouchement -Réaction
fois par jour anaphylactique
Ocytocine
Présentation Voie Posologie Durée Effets secondaires
d’administration traitement
Ocytocine Injectable -Voie Veineuse -10UI dans -Expulsion Tachycardie
10UI/ml -Voie SG 5% -Délivrance Rupture utérine
Ampoule de Musculaire -10 UI en
2ml IM
Bétaméthasone
Présentation Voie Posologie Durée Effets secondaires
d’administration traitement
Bétaméthasone Injectable Intra- 12 mg à 24h -Insomnie
4mg/ml musculaire renouveler -Hypokaliémie
Ampoule de 24 h après
1ml
Nifédipine
Présentation Voie Posologie Durée Effets secondaires
d’administration traitement
Nifédipine Comprimé de Voie orale 20 mg/ Jusqu’à 36 SA -Hypotension
20 mg 12h artérielle
-OMI
Moyens obstétricaux
- Surveillance du travail d’accouchement
- Déclenchement du travail d’accouchement
- Extraction instrumentale (Ventouse, Forceps )
- Manœuvres ( MARC ROBERT, WOODS inversé, JACQUEMIER )
Gestes obstétricaux
- Rupture artificielle des membranes
- Délivrance artificielle
- Révision utérine
- Moyens Chirurgicaux : Césarienne
Indications
Glycémie ˂ 1,30 g/L Glycémie ≥ 1,30 g/L
- Régime : 1600 à 2000 Kcal/Jour réparties - Insulinothérapie
en 3 repas et 2 collations, avec 50 % de
glucides (sucres lents +++).
- Éliminer le « grignotage » et les sucres
rapides.
- Insulinothérapie si pas d’amélioration au
bout de 7 à 10 jours
Accouchement
- Diabète bien équilibré : Accouchement normal à terme
- Diabète gestationnel mal équilibré : Déclenchement à 39 SA
- Arrêt de l’insuline au cours du travail
- Contrôle de la glycémie
- Poids fœtal supérieur à 4250 g : Césarienne
- Dystocie des épaules : Manœuvres
Post partum
- Il faut s’assurer de la normalisation des glycémies sans traitement. Il n’y a pas de différence
métabolique entre les femmes qui allaitent ou non.
- On peut découvrir secondairement un diabète de type2, 6 à 8 semaines après
l’accouchement (Glycémie à jeun ou le test d’HGPO à la consultation post natale) :
< 1,05 g/l : normal.
1,26 g/l (7 mmol/l) : diabète (probablement diabète de type 2 antérieur à la
grossesse, mais découvert à l’occasion de celle-ci)
Entre 1,05 et 1,26 : contrôle annuel de la glycémie (80 % de risque d’être
diabétique à 5 ans).
- Éducation hygiéno-diététique précoce pour la prévention à long terme
- La contraception œstroprogestative est contre-indiquée dans le post-partum immédiat des
femmes ayant fait un diabète gestationnel (Elle peut ensuite être prescrite en cas de retour à
une glycorégulation normale).
- Cependant, en cas de facteurs de risque cardiovasculaires associés comme une surcharge
pondérale, une dyslipidémie ou une HTA, on contre-indiquera les œstroprogestatifs au profit
d’une contraception « neutre » sur le plan métabolique : contraception microprogestative,
dispositif intra-utérin, implant sous-cutané.
Surveillance
Fœtal
- Le fœtus sera surveillé à la clinique par la mesure de la hauteur utérine et les bruits du cœur
fœtal.
- A la paraclinique il s’agira de l’échographie et de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal
Maternelle
- Le poids et la tension artérielle de la mère seront surveillés.
- A la paraclinique : Glycémie capillaire 4 à 6 fois par jour.
Modalités
- Diabète gestationnel équilibré sans autres facteurs de risque : la surveillance de la grossesse sera la
même qu’une grossesse normale.
- Diabète gestationnel ou facteur de risque ( Age, Hypertension artérielle, Obésité) : Surveillance
renforcée dès la 32ème SA (2-3 ERCF/semaines, Échographie obstétricale /Mois).
Résultats
- L’issue peut être favorable par un accouchement normal sans retentissement maternel, ni fœtal.
- L’issue peut être défavorable avec une mort fœtale in utéro, une pré éclampsie sévère.
Traitement préventif
Primaire
- Éviter la surcharge pondérale
- Adopter une alimentation saine et équilibrée
- Éviter de manger trop gras trop sucré
- Faire 30 min d’efforts physiques par jour
- Prendre 5 fruits et légumes par jour
Secondaire
- Dépister le diabète
- Équilibrer le diabète avant la grossesse
- Consulter tôt au premier trimestre en cas de facteur de risque
- Dépister le diabète gestationnel entre la 24ème et la 28ème Semaine d’aménorrhée.
Tertiaire
- Prise en charge précoce et spécifique du diabète gestationnel
5- Pronostic
5-1 Déterminants
Le pronostic du diabète gestationnel dépend de la normalisation des chiffres glycémiques.
5-2 Complications maternelles
- Pendant la grossesse : Risque accru d’hypertension artérielle d’infection urinaire, et de
césarienne
- Long terme : Diabète de type 2, récurrence du diabète gestationnel, syndromes métaboliques
et maladies cardio-vasculaires
5-3 Complications fœtales et néonatales
- Macrosomie
- Mort fœtale in utéro
- Hypoglycémie néonatale
- A long terme : Diabète de type 2, Hypertension artérielle, obésité
Conclusion
Le diabète gestationnel est une affection fréquemment diagnostiquée au 2ème trimestre. Le
diagnostic est souvent paraclinique. La prise en charge repose sur les mesure hygiéno-diététiques
et /ou l’insulinothérapie.
