1.

Introduction :
• Définition : c'est l'implantation et le développement d'une grossesse en dehors de la cavité utérine.
• L'incidence de la grossesse extra-utérine (GEU) est estimée à 1 à 3 % des grossesses Q
• Une GEU peut mettre en jeu le pronostic vital, par le biais d'une rupture tubaire entraînant un hémopéritoine, voire le
décès par choc hypovolémique.
• A ce titre, une GEU constitue une urgence thérapeutique (pas obstétricale QX) (chirurgical ou médical → chirurgie non
systématique Q)
• La 1ère cause de mortalité maternelle au 1er trimestre Q
On ne vous le répètera jamais assez : toute femme en âge de procréer ayant des métrorragies et/ou des douleurs pelviennes
a une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire.
2. Un peu de physiopathologie :
Rappel :
• La fécondation se fait dans l'ampoule d'une des deux trompes. L'œuf fécondé va ensuite cheminer dans la lumière tubaire,
jusque dans la cavité utérine où se fera la nidation. Cette migration se fait grâce à la motilité tubaire physiologique. La
nidation se fait 7 jours après la fécondation, quel que soit l'endroit où se trouve l'œuf.
• Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migration de l'œuf favorisent la GEU :
- Les traumatismes tubaires : antécédent de salpingite, de chirurgie tubaire ...
- Les facteurs ralentissant la progression de l'œuf dans la trompe en particulier le tabac.
NB : l’utérus subit une transformation déciduale pour former une fausse caduque qui sera expulsée lorsque l’œuf meurt.
3. Les facteurs de risque de la GEU :
• Les facteurs de risque de GEU comprennent toutes les pathologies et/ou tous les antécédents altérant la qualité des
trompes, ou tout ce qui ralentira la progression de l'œuf dans la trompe :
• Antécédant de stérilité tubaire Q ou malformation tubaire congénitale Q (hypoplasie, sténose Q, diverticule, utérus
Distilbène Q)
• Facteurs de risque de lésion tubaire :
- Antécédent(s) de salpingite (facteur de risque principal Q) compliquant une IST (Chlamydiae Trachomatis+++) ou une
TBC génitale (GEU dans 75 % des cas)
- Antécédent(s) de grossesse extra-utérine
- Antécédent(s) de chirurgie tubaire Q
- Antécédent(s) de chirurgie abdomino-pelvienne Q à l'origine d'adhérences pelviennes et tubaires (pelvipéritonite,
myomectomie, appendicectomie Q …)
- Endométriose tubaire QA (cause pouvant entraîner une obstruction tubaire)
- Compression tubaire extrinsèque (ex : adénopathies pelviennes)
• Tabac Q : c'est un facteur de risque important avec une relation dose-effet.
• Contraception par dispositif intra-utérin Q : le DIU n'est pas réellement un facteur de risque « classique » de GEU. En fait,
il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine, car il empêche la nidation mais pas la fécondation. Le risque
d'être enceinte sous DIU est très faible mais en cas de grossesse, il y a un risque de GEU, mais la fréquence de GEU est
supérieure par rapport à la population générale Q
• Assistance médicale à la procréation. Après fécondation in vitro, un ou deux embryons sont transférés dans la cavité
utérine avec risque de passage rétrograde dans les trompes. C'est après le transfert de deux embryons que la grossesse
hétérotopique (association GIU-GEU), normalement exceptionnelle, est possible.
• Contraception par pilule microprogestative Q au Lévonorgestrel (pratiquement plus prescrite) qui ralentit la motilité
tubaire, sans inhiber l'ovulation.
• Autres :
- IVG ?
- Pilule du lendemain, citrate de clomifène Q
- Age maternel élevé > 35 ans Q
Remarques : les Antécédant de FCS (fausse couche spontané), et la pilule O-P ne sont pas des F acteurs de risque Q++
4. Localisations possibles des GEA :

NB : Q++++ bien apprendre ce schéma, ampullaire la plus fréquente Q 60-70 %, isthme 20-25 % : rupture cataclysmique
5. Histoire naturelle de la GEU ou ce qui se produit si on ne fait pas le diagnostic :
• Distension progressive de la trompe Q et érosion des VX tubaires Q
• Exceptionnellement : avortement tubo-abdominal pouvant aboutir à la guérison spontanée de la patiente. Il est dû à
l'expulsion spontanée de l'œuf par l'orifice tubaire dans la cavité abdominopelvienne.
• Les grossesses ovariennes et abdominales peuvent être primitives (rares) ou secondaire a un avortement tubo-abdominal
6. Comment en faire le diagnostic ?
• Le tableau clinique est parfois trompeur. Tout peut se voir, de la patiente asymptomatique à la patiente arrivant en choc
hypovolémique.
• Trépied diagnostic :
- Clinique → Retard de règles, douleurs et métrorragies
- Dosage quantitatif du taux d'hCG plasmatique
- Échographie pelvienne
6.1. Clinique :
Interrogatoire :
• Triade clinique :
- Retard de règles (dater précisément) : aménorrhée Q, trouble du cycle Q
- Métrorragies peu abondantes, sépias (noir)
- Douleurs pelviennes à type de colique latéralisées (signe le plus caractéristique de la GEU Q)
• Signes sympathiques de grossesse : nausée, vomissements, tension mammaire
• Autres : malaise, angoisse, agitation, douleur scapulaire Q
• Rechercher des facteurs de risque de GEU
• Préciser le groupe sanguin et le Rhésus
Mesure des constantes :
• Tension artérielle, pouls.
• Parfois, patiente d'emblée en choc hypovolémique.
Palpation abdominale : douleurs provoquées. Parfois signes d'irritation péritonéale : défense, douleur à la décompression
brutale. Douleur à la mobilisation utérine Q
Speculum : confirme l'origine endo-utérine des saignements.
Toucher vaginal : Il est typiquement douloureux. On peut palper :
- Une simple douleur latéro-utérine (90 %)
- Une masse latéro-utérine douloureuse indépendante de l’utérus (50 %) : c’est la classique petite chose latéro-utérine
de Mandor
- Un empâtement du cul-de-sac de Douglas
6.2. Les examens complémentaires :
Deux examens sont indispensables au diagnostic : Dosage quantitatif du taux plasmatique d'hCG couplé à l'échographie
pelvienne par voie abdominale et endovaginale.
Dosage plasmatique quantitatif de l'HCG :
C'est le seul examen qui, si négatif (< 5 UI/ml QA), permet d'éliminer le diagnostic de grossesse et donc de GEU (plasmatique
et non pas urinaire qui est négatif dans 50 % des GEU)
• Seuil de discrimination de Kadar au delà duquel un sac intra-utérin doit être visible = 1500 UI/mL
- Si < 1500 → cinétique du taux d’hCG à 48h, stagnation du taux Q++ si GEU
- Si > 1500 Q : GEU très probable en l’absence de sac intra-utérin
La cinétique du taux d'hCG à 48h d'intervalle est classiquement perturbée avec une stagnation ou une élévation insuffisante
du taux d'hCG mais toutes les cinétiques peuvent se voir (doublement normal, chute)
Rappel : au début d'une grossesse normale, le taux d'hCG double toutes les 48h. FCS = chute
Échographie pelvienne :
• Par voie abdominale, complétée d'une échographie endovaginale.
• Elle permet de confirmer le diagnostic de GEU et d'en préciser la localisation (truc pratique : la GEU se trouve
généralement du côté de l'ovulation, c'est-à-dire du côté du corps jaune)
→ Recherche des signes directs et indirects évocateurs d'une GEU :
Signes directs :
• Image annexielle hétérogène ou latéro-utérine Q (annexielle en rapport aux annexes)
• Il peut s'agir :
- D'un sac gestationnel contenant l'embryon et la vésicule vitelline. L'activité cardiaque est parfois visible (5 % des GEU) Q
- D'un hématosalpinx : masse latéro-utérine hétérogène.
Signes indirects :
- Endomètre épais Q, gravide.
- Vacuité utérine. La visibilité du sac repose essentiellement sur le taux d'hCG. Pour une grossesse intra utérine évolutive,
un sac gestationnel endo-utérin est normalement présent à partir de 3510 UI/L d'HCG (norme de l’évolutive), Sinon il
s'agit d'une GEU.
- Épanchement Q dans le cul-de-sac de Douglas, témoin de la souffrance tubaire. En cas de rupture tubaire, il est massif et
se traduit par un épanchement de l'espace de Morisson, et/ou des gouttières coliques à l'échographie abdominale.
• Chez une patiente avec une grossesse de localisation indéterminée (GLI), un dosage quantitatif du taux d'hCG plasmatique
> 3510 UI/L permet d'éliminer le diagnostic de GIU évolutive et doit faire fortement suspecter une GEU.
Coelioscopie diagnostique :
• Elle confirme le diagnostic Q et permet le traitement. Elle est indiquée en cas de doute diagnostique chez une patiente
symptomatique (douleurs).
Autres examens complémentaires :
- Groupe sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières
- Mise en réserve de culots globulaires.
- Bilan pré-opératoire complet.
NB : PIEGE CLASSIQUE DE L'ECHO → Le pseudosac gestationnel (ou faux sac) intra-utérin :
Il est dû à une accumulation de sang dans la cavité utérine. Le risque est de le prendre pour un sac gestationnel et de
méconnaître une GEU. C'est le piège classique du jeune interne. C'est une lacune anéchogène, hypotonique, à contours
irréguliers, et sans couronne trophoblastique hyperéchogène. Il n'y a pas d'embryon, ni de vésicule vitelline visibles.
NB : la grossesse de localisation indéterminée (GLI) :
On parle de GLI en l'absence de visualisation du sac gestationnel chez une femme enceinte (test de grossesse positif / hCG
sanguin ou urinaire) totalement asymptomatique ou ayant des métrorragies minimes et modérées.
7. Quel est le traitement de la GEU ?
Traitement chirurgical :
• Avant une coelioscopie pour suspicion de GEU, toujours prévenir la patiente du risque de salpingectomie et du risque de
conversion en laparotomie en cas de saignements et/ou de difficultés per opératoires.
• Il y a 2 méthodes chirurgicales :
- Coelioscopie (traitement chirurgical de référence)
- Laparotomie
• Il y a 3 temps opératoires :
- Diagnostique → visualisation et localisation de la GEU.
- Pronostique pour la fertilité ultérieure → exploration pelvienne : visualisation de l'état de la trompe atteinte et de la
trompe controlatérale. Recherche des lésions associées (ex : séquelles de salpingite).
- Thérapeutique → traitement chirurgical de la GEU.
• Il y a 2 alternatives thérapeutiques :
- Traitement conservateur → salpingotomie (ouverture de la trompe) et aspiration de la grossesse avec un taux
d’échec de 6 à 15 % Q
- Traitement radical → salpingectomie (ablation de la trompe).
• Le traitement est classiquement le plus conservateur possible. La salpingectomie est réalisée quand la trompe atteinte est
très endommagée et la trompe controlatérale saine.
• Attention :
- Envoi systématique de la trompe et/ou de la grossesse supposée en anatomopathologie.
- Vérification post-opératoire de la négativation de l'HCG en cas de traitement conservateur seulement.
- Si rhésus négatif : prévention de l'allo-immunisation foeto-maternelle par injection de gamma-globulines dans les 72h
• Pour comprendre :
- Salpingotomie (traitement conservateur) = surveillance de la négativation des BHCG plasmatiques (car du
trophoblaste peut rester dans la trompe ou dans la cavité abdominale)
- Salpingectomie (traitement radical) = pas de surveillance des BHCG plasmatique
• Le traitement chirurgical par coelio-chirurgie est recommandé dans les situations suivantes :
- Hémodynamique instable Q
- HCG > 5000 mUl/ml (> 10000 mUI/ml selon la HAS)
- Hématosalpinx > 4 cm à l'échographie
 - Contre-indication au traitement médical
- Impossibilité d'un suivi ambulatoire
• Les seules indications actuelles de la laparotomie sont les contre-indications générales et locales de la coelioscopie, les
conversions secondaires pour difficulté d'hémostase et un hémopéritoine important avec hémodynamique instable.
NB : après une salpingectomie : le risque de GEU controlatéral est supérieur à la population générale Q, mais la fertilité post-
opératoire est identique à salpingotomie +++ (pas diminué QX, en fait la trompe controlatérale peut capter l’ovocyte !) et
pas une surveillance à la négativation du β-HCG n’est pas nécessaire en post-opératoire !
Traitement médical :
• Traitement ambulatoire, patiente informée et compliante.
• BUT → Lyse chimique de la grossesse.
• Le taux d'échec global est d'environ 15-20 % QA+++
• Ce traitement repose sur le méthotrexate (antimétabolite des acides nucléiques) sous forme d'une injection IM unique (1
mg/kg) QA (une 2ème injection peut être indiquée)
Plus rarement, il est réalisé une injection « in situ » c'est-à-dire directement au niveau de la GEU, dans la trompe, sous
contrôle échographique ou au cours d'une coelioscopie.
• Le traitement médical est une alternative raisonnable au traitement chirurgical si on respecte ses indications. Dans les
circonstances où le choix entre le traitement médical et le traitement chirurgical est licite du fait de leur efficacité
comparable, l'information et le désir de la patiente sur les contraintes respectives de ces deux méthodes est un paramètre
essentiel du choix.
• Score de Fernandez : il s’agit d’un score clinico-biologique Q qui permet une aide à la décision thérapeutique : traitement
médical par méthotrexate versus traitement chirurgical par coelioscopie Q :
1 2 3
Terme (jour d’aménorrhée) > 49 j ou > 7 SA 49-42 j ou entre 6 et 7 SA ≤ 42 j ou ≤ 6 SA
βHCG Q (mUI/ml) ≤ 1000 1000-5000 > 5000
Progestérone Q (ng/ml) ≤5 5-10 > 10
Douleur Absente Provoquée Spontanée
Hématosalpinx Q (cm) ≤1 1-3 >3
Hémopéritoine Q (ml) 0 1-100 > 100
Score allant de 5 Q à 15 avec (hémoglobine ne rentre pas dans le score QX) :
- <13 = traitement médical avec 80 % de succès
- >13 = traitement chirurgical, [mais un traitement médical peut être proposé (envisagé) avec un taux d’échec >50% Q]
• Le traitement médical est idéalement recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont
présents :
- HCG < 5 000 UI/L Q (Avis Expert CNGOF 2014)
- GEU pauci ou asymptomatique Q
- Patiente compliante, capable de se soumettre à une surveillance prolongée du taux d'hCG
- Absence de contre-indication au MTX Q
• Le traitement médical reste envisageable si le taux d'hCG est < 5 000 UI et si l'hématosalpinx est < 4 cm Q. Certains
facteurs n'incitent pas au choix du traitement chirurgical :
- Contre-indication à l'anesthésie
- Le traitement par MTX reste toutefois envisageable si le taux d’hCG plasmatique est compris entre 5000 et 10000
mUI/ml)
- Patiente multi-opérée
- Antécédents chirurgicaux pelviens importants
- Obésité morbide
Attention :
- Le traitement médical impose une surveillance prolongée de la décroissance du taux d'hCG jusqu'à négativation Q.
- En cas d'échec : coelioscopie.
Abstention thérapeutique :
- L'abstention thérapeutique peut parfois être envisagée dans certaines situations : faible taux d'hCG avec une GEU
asymptomatique.
- Ce traitement ne doit pas constituer pour l'ENC le traitement de référence d'une GEU.
- Certaines conditions sont nécessaires en cas d'abstention thérapeutique :
 Patiente informée et compliante à un suivi rapproché
 Surveillance de la décroissance du taux d'hCG toutes les 48 heures jusqu'à leur négativation complète.
- En cas de stagnation ou d'ascension du taux d'hCG, il faudra alors envisager une prise en charge « active »
chirurgicale ou médicale.
NB :
• Le méthotrexate (MTX) est un agent antinéoplasique antimitotique → donner acide folinique Q. Les effets indésirables,
même s’ils sont très rares, existent. Un bilan pré thérapeutique ainsi qu'une surveillance adaptée est donc nécessaire.
• Bilan préthérapeutique : NFS Q (pré et post-thérapeutique Q), bilan hépatique Q et fonction rénale Q.
• Effets indésirables du MTX :
- Troubles digestifs (nausées Q, diarrhées Q, stomatites Q) rare et transitoire QB← seuls hadou
- Troubles hématologiques type aplasie médullaire Q : anémie, leucopénie, thrombopénie ...
- Cytolyse hépatique, fibrose Q hépatique
- Pneumopathie d’hypersensibilité Q
• Contre-indication au traitement par MTX :
- β-HCG > 10.000
- Embryon avec activité cardiaque Q
- Défense abdominale Q et douleurs abdomino-pelviennes importantes
- Absence de suivi clinique possible Q
- Sac gestationnelle ou hématosalpinx > 4 cm = GEU > 4 cm Q
GEU chez une mineure n’est pas une CI au MTX Q
• Dans les jours suivant l'injection de méthotrexate, il est classique de voir :
- Une augmentation du taux d'hCG pendant les 4 premiers jours Q.
- Une exacerbation des algies pelviennes est fréquente, traduisant un remaniement nécrotique de l'hématosalpinx. La
surveillance est indispensable pour éliminer une fissuration tubaire.
- Une deuxième injection de MTX doit être envisagée si la décroissance du taux d’hCG Plasmatique à J7 n’est pas
satisfaisante par rapport au taux initial (en pratique le taux d’hCG à J7 devrait être strictement inférieur au taux à J0
OU strictement < 85% du taux d’hCG à J4 si celui-ci est disponible).
8. Quel devenir pour ces patientes ?
Pronostic dominé par :
 Le risque de récidive dont il faut informer la patiente (10 à 30 % QA selon la durée du suivi) et qui indique une
consultation précoce avec réalisation d’une échographie pelvienne dès le début d'une nouvelle grossesse.
 Le risque de stérilité tubaire : en cas de désir de grossesse, adresser la patiente à un médecin spécialisé en Médecine
de la Reproduction : taux de fertilité après traitement conservateur 60 % (50 % Q), radical 50 % Q
Pensez à conseiller l'arrêt du tabac qui est un facteur de risque dose dépendant de GEU.
9. Quelle contraception prescrire après une GEU ?
• Étant donner le risque élevé de récidive, il faut préférer une méthode contraceptive capable de bloquer l'ovulation. L'idéal
est de prescrire une contraception oestroprogestative.
• Les dispositifs intra-utérins ne sont classiquement pas prescrits en première intention mais ne sont pas formellement
contre-indiqués. Ces méthodes contraceptives n'empêchent pas l'ovulation.
• Dans tous les cas une femme ayant des antécédents de grossesse extra-utérine et ayant choisi une contraception par
dispositif intra-utérin doit avoir reçu une information claire et complète sur le fait que le DIU ne protège pas
complètement contre le risque de GEU.
10. Formes cliniques :
Forme classique : hémopéritoine cataclysmique (GEU ROMPUE)
• La plus rare actuellement
• Peut se voir à tout moment quelque soit le stade de la GEU → rupture tubaire ou avortement tubo-abdominal +++
1. Circonstances de découverte :
• Début brutal par douleur pelvienne atroce en coup de poignard syncopale avec tableau d’hémorragie interne.
• Etat de choc hypovolémique : hypotension, pouls ↑↑, sueurs, extremités froides
• Syndrome anémique aigue : paleur,tachycardie
• Syndrome péritonéal : irradiation scapulaire Q liée à l'irritation péritonéale, Défense hypogastrique Q contracture Q et
flatulence de Duboucher Q
• Matité des flanc a la palpation
• Abdomen tendu douloureux a la moindre palpation (hémopéritoine important= ecchymose périembilical = signe de cullen
comme la pancréatite)
Au speculum : col violacé saignement minime d’origine uterine.
TV : lorsqu'il est possible, retrouve un cul de sac de douglas bombant avec le classique " cri du Douglas " Q, souvent aucune
masse latéro-utérine n'est palpée
l’écho abdominale montrerait une inondation péritonéale.
Remarque : Dans ce contexte → Aucun examens complémentaires sauf B-hCG (affirme la grossesse), Traitement chirurgical en
urgence s'impose +++
GEU avec hémopéritoine progressif : c’est le meme tableau précédent mais moins bruyant et le diganostic peut passé
inapercu
Forme peudo-abortive :
• Métrorragies abondantes + caillots faisant évoquer une FCS
• Si curetage, 3 signes doivent alerter :
- Faible abondance du materiel qui ne contient pas de débris ovulaires.
- Persistance des métrorragies après curetage.
 - Histologie : pas de structure villositaire.
• Diagnostic sur absence de décroissance des βHCG après curetage, sensibilité d’un cul de sac, echographie soigneuse des
annexes.
Hématocèle :
• RARE
• Collection sanguine intrapéritonéale, métrorragie Q
• Pesanteur pelvienne Q
• Signes urinaires (dysurie, pollakiurie) ou rectal (ténesme Q)
• Signe de résorption (anémie, fébricule Q, subictère Q)
Grossesse ovarienne :
• Clinique : Amenorrhée + douleurs pelvienes unilaterales
• Ecographie : uterus vide, sac gestationnel latero-uterin
• Anatomie pathologique : criteres de spielberg :
- Trompes intactes
- Sac gestationnel adherant a l’ovaire
- Relié a l’uterus par le ligament utero ovarien
- Tissu ovarien au contact direct avec le sac gestationnel
Grossesse abdominale :
• Clinique : Troubles digestif, amenorrhée , foetus anormalement haut perçu sous la peau ,BCF +
• Ecographie : uterus vide , fœtus libre dans la cavité abdominale , ses mouvement sont limités , le plus souvent anamnios
• Evolution : syndrome occlusif, mort fœtale avec calcification = lithopedion
Forme simulant une salpingite : Monosymptomatique : douleurs pelviennes unilatérales.