Semestre 3, UE2
SÉMIOLOGIE PULPAIRE
Pr Tchilalo Boukpessi-Jubien
Pr Jean-Jacques Lasfargues
OBJECTIFS DU COURS
• Connaître la classification des pulpopathies
• Connaitre les manifestations cliniques des
différentes affections de la pulpe et du péri-apex
PRÉREQUIS À CE COURS
• cours sur l’histopathologie de la carie dentaire
• cours sur les mécanismes de l’inflammation pulpaire et peri-
apicale
PLAN DU COURS
• Introduction
• Classification des pathologies
• Pathologies pulpaires et manifestations
cliniques
CONNAÎTRE LA SÉMIOLOGIE POUR LA
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Les erreurs de diagnostic conduisent à des complications ou
sont à l’origine de surtraitements.
La pose d’un diagnostic n’est pas une fin en soi, c’est une
étape préalable pour évaluer le pronostic d’une situation
clinique et prendre une décision thérapeutique.
Le diagnostic doit être établi avec le maximum de précision
possible.
OBJECTIFS DE LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Evaluer l’état de santé de la pulpe et du péri-apex.
Etablir le diagnostic étiologique, positif et différentiel des
différentes pulpopathies et des parodontites apicales
d’origine endodontique.
Choisir une thérapeutique fondée sur le diagnostic
endodontique et tenant compte de l’état de la dent, de la
situation clinique et des souhaits du patient.
Emettre un pronostic concernant la thérapeutique
endodontique sélectionnée.
DONNÉES CLINIQUES À ENREGISTRER ET ÉVALUER POUR
L’ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ENDODONTIQUE
Symptômes
Signes infectieux
Signes physiques
Signes radiographiques
Diagnostic
• Positif
DIAG- • Différentiel
NOSTIC
• Etiologique
SYNTHESE
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
EXAMEN CLINIQUE TRAITEMENT
ANAMNÈSE MÉDICALE
ANAMNÈSE DENTAIRE
MOTIF DE LA CONSULTATION
PLAN DU COURS
• Introduction
• Classification des pathologies
• Pathologies pulpaires et manifestations
cliniques
CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE DES
PULPOPATHIES (OMS)
• Catégories 1 : pulpe vivantes considérées comme saines
(scellement dentinaire)
• Catégorie 2 : Pulpe vivantes inflammatoires (coiffages,
pulpotomies)
• Catégorie 3 : pulpes vivantes avec inflammation irréversible
(pulpectomie)
• Catégorie 4 : pulpe nécrosées avec ou sans LIPOE (traitement
radiculaire)
CLASSIFICATION CLINIQUE
VOIE
VOIE AIGUE
CHRONIQUE
Pulpites réversibles
Pulpites irréversibles
Nécroses pulpaires
Parodontites apicales
LES 4 SITUATIONS CLINIQUES
• L’inflammation : Pulpite Atteintes
pulpaires
• La nécrose : Nécrose pulpaire
• L’inflammation péri-apicale :
Parodontite apicale Atteintes
péri-apicales
• La dent traitée
- Agression modérée à
sévère va initiée des
mécanismes
protecteurs
- Libération de
médiateurs
- Augmentation de la
perméabilité vasculaire
- Stase vasculaire
- Augmentation de la
pression capillaire
mais si pas de traitement,
les réactions immunitaires
peuvent favoriser la
production de petits foyers
de nécrose et finalement la
nécrose totale
Boucher et Toledo in Endodontie S. Simon et al, JPIO
PULPE SAINE et PERI-APEX SAIN
Inflammation Nécrose Complications Traitement
péri-apicales endodontique
Pulpite réversible Dent traitée
Parodontite apicale
Pulpite irréversible Nécrose pulpaire symptomatique ou aigüe : endodontiquement
symptomatique ou PAA primaire/secondaire
Nécrose pulpaire Dent en cours de
pulpite aiguë Parodontite apicale traitement
aseptique/septique
asymptomatique ou endodontique
Pulpite irréversible chronique : PAC avec
Nécrose pulpaire
asymptomatique ou granulome/kyste/ostéite Complication
partielle/totale
pulpite chronique condensante endodontique post-
(fermée ou ouverte) opératoire : flambées
Abcès apical aigu (AAA)
: primaire ou secondaire inflammatoire et
(phoenix, récurrent) infectieuses (flare-up)
Abcès apical chronique
(AAC)
Domaine pulpaire
Domaine péri-apical
PRINCIPAUX SIGNES ET SYMPTÔMES CLINIQUES
Pulpite Nécrose Complications
péri-apicales
Absence de réponse aux
Antécédents et tests de sensibilité pulpaire
Absence de
présence de crises
réponse aux tests Douleur continue, sourde
douloureuses avec
de sensibilité exacerbée par le contact de
pic de forte intensité,
pulpaire, thermiques la dent
spontanées ou
et électriques
provoquées par les Réponse systématique au
variations thermiques Dyschromie test de percussion
coronaire
Possibilité de Gonflement intra ou
(évolution grisâtre)
déclencher la crise extra-oral
douloureuse par un Drainage naturel par
test thermique fistulisation
Radioclarté péri-apicale
VOIE AIGUË
CAT II Pulpite aiguë réversible
CAT
Pulpite aiguë irréversible
III
CAT IV Parodontite apicale aiguë
Abcès apical aigu
VOIE CHRONIQUE
CAT
Pulpite chronique
III
CAT IV Nécrose pulpaire
Parodontite apicale
chronique
Fistule
PLAN DU COURS
• Introduction
• Classification des pathologies
• Pathologies pulpaires et manifestations
cliniques
PATHOLOGIES PULPAIRES
PULPE SAINE
• Le tableau clinique d’unedent à pulpe normale comprend
l’absence de symptômes et une réponse normale aux tests de
sensibilité.
• Aucun signe radiographique de pathologie quelconque
PULPITE RÉVERSIBLE
• La pulpe réversible est une situation clinique associée à des
données subjectives et objectives évoquant la présence d’une
inflammation légère du tissu pulpaire.
• Si
la cause est éliminée, l’inflammation régresse et l’état de la
pulpe redevient normal.
PULPITE AIGUË RÉVERSIBLE
• Cause d’ inflammation pulpaire
• Douleur spontanée absente
• Douleur provoquée par un test de vitalité cessant après la
stimulation (ou ne se prolongeant que peu de temps après)
PULPITE AIGUË RÉVERSIBLE
PULPITE IRRÉVERSIBLE
• La pulpe réversible est une situation clinique associée à des
données subjectives et objectives évoquant la présence d’une
inflammation sévère du tissu pulpaire.
• Elleest souvent une séquelle ou la progression d’une pulpite
réversible
• si aucun traitement n’est entrepris, évolution vers la nécrose
PULPITE AIGUË IRRÉVERSIBLE
• Voie de contamination bactérienne de la pulpe
• Douleur spontanée
• Test de vitalité positif
• Sensibilité à la percussion en cas PAA débutante
PULPITE AIGUË IRRÉVERSIBLE
CARIE
PULPITE CHRONIQUE
• Dent asymptomatique
• Réponse atténuée aux tests de vitalité pulpaire
• Signes associés à la forme clinique
• Présence d ’une cause associée à l ’inflammation pulpaire
PULPITE CHRONIQUE EN RAPPORT AVEC
UNE CARIE À PROGRESSION LENTE
ostéodentine
Rétraction pulpaire
PULPITE IRRÉVERSIBLE
HYPERPLASIQUE
• forme de pulpite irréversible qui prend son origine dans la
croissance d’une pulpe jeune atteinte d’une pulpe atteinte
d’une inflammation chronique visible à la surface occlusale.
• souvent asymptomatique
• parfois signes cliniques similaires à ceux de la pulpite
irréversible
• si aucun traitement n’est entrepris, évolution vers la nécrose
NÉCROSE PULPAIRE
• Dent asymptomatique
• peut être douloureuse à la pression
• Dyschromie
• Réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire
Semestre 3, UE2
SÉMIOLOGIE PERI APICALE
Pr Tchilalo Boukpessi-Jubien
Pr Jean-Jacques Lasfargues
PATHOLOGIES PÉRI-APICALES
TISSUS PÉRI-APICAUX SAINS
• absence d’anomalie des tissus de la région apicale,
• absence de sensibilité aux tests de palpation et de percussion
• sur
le plan radiographique, l’image de la lamina dura est
continue et l’image de la structure du ligament parodontal est
régulière.
LÉSION INFLAMMATOIRE
PÉRIRADICULAIRE D’ORIGINE
ENDODONTIQUE (LIPOE)
PARODONTITE APICALE
AIGUË
• Voie de contamination bactérienne parodontale
d’origine endodontique
• Douleur spontanée exacerbée par la pression ou la
percussion
• Test de sensibilité négatif
• Absence de douleur à la palpation
PARODONTIE APICALE AIGUE
• lapremière extension de l’inflammation pulpaire à l’intérieur
des tissus péri-radiculaires
• lesirritants provoquant cette inflammation sont les m
dédiateurs de l’inflammation irréversible ou les toxines
bactériennes, etc...
• lapulpe peut être irréversiblement enflammée, voire nécrosée
PARODONTITE APICALE AIGUË
APEX Epaississement
SAIN desmodontal
PARODONTIE APICALE AIGUE
• douleur spontanée modérée à sévère
• douleurs à la morsure ou à la percussion
• si c’est l’extension d’une pulpite irréversible, réponse aux tests de sensibilité
• la percussion est insoutenable
• en général, pas d’image apicale
• mais si évolution de parodontie apicale chronique, image apicale
PARODONTITE
APICALE AIGUË
PARODONTITE APICALE
CHRONIQUE
• Dent asymptomatique
• Réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire
• Image radioclaire de lésion inflammatoire osseuse d ’origine
endodontique
KYSTE
GRANULOME
ABCÈS APICAL AIGU
• L’AAA est une lésion de liquéfaction localisée ou diffuse
d’origine pulpaire qui détruit les tissus péri-radiculaires,
accompagnée d’une inflammation sévère en réponse à des
irritants microbiens ou non microbiens provenant de la pulpe
nécrosée
ABCÈS PÉRIAPICAL AIGU
• Voie de contamination bactérienne parodontale d’origine endodontique
• Douleur spontanée exacerbée par la pression ou la percussion
• Douleur à la palpation apicale
• L’image radiographique de l’AAA peut ne montrer aucune anomalie, jusqu’à une
radioclarté évidente
Abcès phoenix : récurrent
Abcès
périapical aigu
Abcès phoenix :
critères identiques + image osseuse radioclaire
d’origine endodontique
Infection bactérienne de la pulpe
ABCÈS APICAL CHRONIQUE AVEC
FISTULE
• Présence d ’un ostium fistulaire en relation avec l ’apex de
la dent causale objectivée à la radiographie par
l ’introduction d’un cône de gutta
ABCÈS APICAL CHRONIQUE
• l’AAC est une lésion inflammatoire d’origine endodontique
caractérisée par la présence d’une lésion ancienne
transformée en un abcès qui s’est draîné dans la muqueuse
par une fistule.
La guérison passe par l’éradication des bactéries
Post-opératoire immédiat disparition de la fistule (T+15j)
LIGNÉE AIGUË LIGNÉE CHRONIQUE
Pulpite aiguë réversible Pulpite chronique
Pulpite aiguë irréversible Nécrose pulpaire
Parodontite apicale aiguë
Parodontite apicale
Abcès apical aigu Chronique :
Granulomes, kystes
Cellulite Fistule
Sémiologie endodontique
Caractériser la douleur
•Nature de la douleur
•Provoquée
•Spontanéee
•Rémanente
•Caractéristiques
•Intensité
•Situation
•Durée
•Antécédents
•Facteurs de
déclenchement
CARACTÉRISTIQUES DES
DOULEURS
ENDODONTIQUES
LA DOULEUR EN ENDODONTIE
«La douleur dentaire est la plus grande et la plus cruelle des
douleurs qui n’entraine pas la mort» A. Paré (1510-1590)
Pr JJ Lasfargues
Situations cliniques au cours
desquelles se manifeste la douleur
d’origine endodontique
• Les pulpites
• Les parodontites apicales
• Les flambées per- et post-opératoires (flare-up)
en cours ou après les pupectomies et les
traitements canalaires.
Remarque : Il existe d’autres situations douloureuses non abordées dans
ce cours, de type aigües (parodontite localisée, conséquences des fêlures)
et de type chroniques (odontalgies atypiques)
58 Pr JJ Lasfargues
La douleur de pulpite
• La douleur pulpaire est souvent décrite comme viscérale. Elle
peut être très intense et insupportable. Être brêve et localisée
en coup de poignard, ou sourde lancinante et diffuse.
• La pulpe étant entourée de parois rigides ne peut pas s’expanser
en volume. Dans les pulpites aigues la pression intrapulpaire a
tendance à augmenter (œdème). La surpression entraine des
douleurs permanentes vite insupportables.
• Le risque de crise douloureuse nocturne est augmentée par la
position allongée qui augmente l’afflux sanguin en périphérie
(niveau cardiaque à hauteur des maxillaires). C’est la « rage de
dent » qui conduit le patient aux urgences.
• La douleur peut irradier vers d’autres dents ou vers différents
territoires orofaciaux (douleurs projetées, référées, synalgies).
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La douleur des PA symptomatiques
•Les PAA se développent par suite d’une rupture
d’équilibre entre l’infection contenue dans le canal
entrant en contact avec une zone apicale initialement
saine. La douleur de la PAA est le reflet de la réponse
inflammatoire du péri-apex exposé aux bactéries et à
leurs sous-produits.
•La douleur péri-apicale est de même nature que la
douleur d’origine pulpaire car les mécanismes et les
voies de la douleurs sont sensiblement identiques au
niveau de la pulpe et au niveau du parodonte profond.
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La douleur des PA symptomatiques
• Typiquement, la dent atteinte de PAA est toujours reconnue du
fait de la surpression péri-apicale qui provoque une sur-occlusion
: l’œdème ne peut pas s’échapper en direction osseuse et il
repousse la dent qui devient douloureuse à la percusssion ou au
simple contact
• Dans le cas de la PAA, l’importance de la douleur dépend de
l’importance de l’œdème périapical.
• Dans le cas de l’abcès apical, la douleur au début est trés intense
car le pus est emprisonné dans une crypte osseuse. La douleur
est aussi trés intense quand l’abcès est sous-périosté.
• Puis la douleur évolue en fonction des possibilités de drainage
naturel de la collection suppurée et des signes variables de
l’infection (fistule, gonflement, température corporelle)
61
La douleur des PA symptomatiques
• Toute la gamme de la symptomatologie peut se
rencontrer, des douleurs modérées et transitoires aux
douleurs intenses et continues.
•Cependant la symptomatologie va aussi dépendre de la
virulence des bactéries associées à l’infection
endodontique intracanalaire.
•Certaines bactéries et combinaisons bactériennes plus
virulentes que d’autres provoqueraient plus de symptômes
aigus, mais il n’a pas été établi de corrélations stricte entre
le type d’infection canalaire et la symptomatologie des
dents nécrosées.
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Signes diagnostiques accompagnant les pulpopathies
et leurs complications péri-apicales
douleur
douleur Trait de image image
douleur spontanée sensibilité douleur œdème des ostium
palpation fêlure radioclaire radiodense
provoquée ou pulpaire percussion tissus mous fistulaire
apicale dentaire peri-apicale péri-apicale
rémanente
Pulpite
++ - + - - - - ± - -
réversible
pulpite aigue + ++ + - - - - ± - -
Pulpite aigue
et PAA + ++ + ++ - - - ± ± -
initiale
Pulpite
+ - ± - - - - ± - ±
chronique
Nécrose
± - - ± ± ± ± ± ± ±
pulpaire
PAA ++ ++ - ++ - - - ± ± -
PAC - - - - - - - ± ++ ±
AAA + ++ - ++ + ± - ± ± -
AA
± ++ - ++ + ± - ± ++ -
secondaire
PAC fistulisée - ± - ± ± ± ++ ± + -
Cellulite + + - + ++ ++ ± ± + -
++ = signe remarquable
± = signe frustre, présent ou absent, et
+ = signe toujours présent
situations intermédiaires
- = signe toujours absent
