Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 136—144

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Corrélations anatomoradiologiques :
distorsions architecturales夽
B. Boyer a,∗,b, E. Russ c

a
Centre d’imagerie médicale, 6, place d’Italie, 75013 Paris, France
b
Institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France
c
Cabinet de pathologie, 19, rue de Passy, 75016 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Les distorsions architecturales comprennent les images de convergence et les rétrac-
Sein ; tions focalisées de bords de glande. Les auteurs abordent l’aspect sémiologique des distorsions
Distorsions ; puis leurs différentes étiologies avec leurs corrélations anatomopathologiques. Les étiologies
Aschoff ; bénignes sont dominées par le centre prolifératif d’Aschoff et les étiologies malignes par le
Carcinome lobulaire carcinome lobulaire infiltrant.
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Définition
Les distorsions architecturales résultent de l’altération de l’harmonie du tissu conjonctif.
Elles englobent les images de convergence et les rétractions focalisées.
Elles traduisent dans la majorité des cas une lésion bénigne mais sont après les masses
et les microcalcifications la troisième forme de présentation des cancers : leur détec-
tion et leur gestion sont difficiles. Nous passerons en revue les différentes étiologies des
distorsions avec leur corrélation anatomoradiologique.

Aspects mammographiques
Les images de convergence
Les images de convergence se traduisent par la présence de spicules convergents mais
sans masse centrale. Elles réalisent une image stellaire parfois nommée « étoile noire » du

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.01.003.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional
Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (B. Boyer).

2211-5706/$ — see front matter © 2014 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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 Corrélations anatomoradiologiques : distorsions architecturales 137

Figure 1. Masse à contours spiculés (a) formée d’un centre dense et de contours spiculés à haute probabilité de malignité à classer en
catégorie 5 de l’American College of Radiology (ACR) et à opposer à l’image de convergence (b) où il existe des spicules sans masse centrale
et qui seront classées en catégorie 4.

fait de l’absence de centre dense par opposition à la clas- ne correspond à un cancer que dans 10 à 40 % des cas
sique image stellaire avec centre dense ou masse à contours [1].
spiculés dite « étoile blanche » (Fig. 1). La distinction entre étoile blanche et étoile noire n’est
L’étoile blanche traduit une évolution centrifuge des pas toujours aisée en mammographie lorsque le centre dense
lésions à partir du centre et correspond dans la quasi-totalité est de petite taille (Fig. 4).
des cas à un carcinome infiltrant ; les spicules représentant
l’extension centrifuge des lésions (Fig. 2). Les rétractions de bords de glande
L’étoile blanche sera donc classée en catégorie 5 de la
classification BIRADS. Elles sont de diagnostic difficile et on les détectera par
À l’inverse, l’étoile noire correspond dans la majorité comparaison en recherchant une rupture de continuité dans
des cas à une évolution centripète des lésions par un phé- l’analyse du bord de la glande : elles peuvent intéresser le
nomène de rétraction généré par le centre de la lésion bord superficiel (Fig. 5) ou le bord profond de la glande
(Fig. 3). L’étoile noire sera classée en catégorie 4 car elle (Fig. 6).

Figure 2. Étoile blanche (carcinome canalaire infiltrant) : il

s’agit d’une lésion centrifuge envahissant les structures mammaires Figure 3. Étoile noire (cicatrice radiaire) : les structures mam-
bénignes (b) en périphérie. maires bénignes (b) convergent vers le centre fibro-élastosique.

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Figure 4. Aspect évocateur d’image de convergence supérieure gauche sur l’incidence oblique (a) sans centre patent : celui-ci apparaît
mieux visible sur l’incidence de face (flèche) (b) où l’on est bien en présence d’une masse.

Figure 5. Rétraction focalisée du bord superficiel de glande bien mis en évidence de face en suivant le bord de la glande (flèche) (a) plus
difficile à détecter sur l’incidence oblique (flèche) (b) : carcinome lobulaire infiltrant.

Figure 6. Rétraction du bord profond de la glande avec image de convergence visible de face (flèche) (a) et en oblique (flèche) (b)
confirmée par la compression localisée (flèche) (c) : carcinome canalaire infiltrant.

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 Corrélations anatomoradiologiques : distorsions architecturales 139

Les étiologies bénignes Conduite à tenir devant une adénose sclérosante

L’adénose sclérosante est une lésion proliférante bénigne
Le centre prolifératif d’Aschoff ou cicatrice fréquemment rencontrée en périménopause. Ce n’est pas
radiaire une lésion à risque [10] mais son diagnostic histologique est
difficile avec un risque de sous-estimation et lorsqu’il est
Aspect mammographique porté sur une microbiopsie (Fig. 10), il doit être confirmé
Il est en général découvert sur une mammographie systéma- par une macrobiopsie (Fig. 11) [12]. Lorsque le diagnostic
tique par la mise en évidence d’une image de convergence est confirmé en macrobiopsie et en l’absence d’atypies,
sans centre dense confirmée par l’incidence en compression une surveillance peut être instaurée. Dans le cas contraire,
localisée (Fig. 7). l’exérèse sera la règle.
Certains signes mammographiques orientent vers le
centre d’Aschoff : spicules fins et longs, parfois recour- Les autres étiologies bénignes
bés ou doublés par des bandes radiotransparentes, pas de
masse palpable même dans les atteintes superficielles et Elles sont beaucoup plus rares et englobent la tumeur
absence de centre dense (Fig. 8) mais ces signes ne sont d’Abrikossoff, tumeur granuleuse de siège ubiquitaire et le
pas suffisamment spécifiques : dans 30 à 60 % des cas, ces fibrome hyalinisé.
images correspondent à un cancer [2]. Sur une série de
142 distorsions évocatrices de cicatrice radiaire [3], seule-
ment 66,2 % étaient des cicatrices radiaires alors que 28,6 %
Les étiologies malignes
étaient des carcinomes et 7 % des maladies fibrokystiques.
Le carcinome lobulaire infiltrant
Diagnostic et conduite à tenir Aspect mammographique
Devant une telle image mammographique, il faut réaliser La distorsion architecturale est un mode de révélation clas-
une échographie : lorsque celle-ci est positive, elle permet- sique du carcinome lobulaire infiltrant qui est l’étiologie
tra le diagnostic de centre d’Aschoff par la réalisation d’une maligne la plus fréquente des images de convergence et qui
biopsie à l’aiguille. se présente sous cette forme dans 16 à 20 % des cas selon les
En cas de cicatrice radiaire pure, la question de la auteurs (Fig. 12) [13,14].
conduite à tenir fait l’objet de controverses : l’attitude clas-
sique est de réaliser une exérèse de la lésion ; en effet,
l’analyse de la pièce opératoire révèle dans un tiers des cas, Diagnostic
soit des lésions atypiques (15 à 20 %) soit un carcinome infil- Si la distorsion est visible sur les deux incidences, le dia-
trant ou in situ (15 %) [3—5], cancer qui peut échapper à la gnostic sera porté soit en échographie par la microbiopsie
biopsie car il siège parfois en périphérie de la lésion. à l’aiguille, voire en IRM par macrobiopsie par aspiration si
D’autres auteurs prônent l’abstention thérapeutique en l’échographie est négative. Il faudra parfois aller jusqu’à la
cas de centre d’Aschoff diagnostiqué à la biopsie à l’aiguille biopsie chirurgicale (Fig. 12).
si les prélèvements sont suffisamment nombreux et en Parfois la distorsion ne sera visible que sur une inci-
l’absence d’atypie [6,7]. dence et le diagnostic sera plus difficile. Si la distorsion
Cependant, la difficulté de surveiller les distorsions et est confirmée par l’incidence en compression localisée et
le risque de sous-estimation sur la biopsie à l’aiguille incite que l’échographie est négative, une IRM sera nécessaire
à continuer à recommander la chirurgie en cas de centre pour confirmer la réalité de la distorsion et permettre le
prolifératif d’Aschoff [5]. diagnostic (Fig. 13).
Si l’échographie est normale, se pose le problème du
diagnostic et deux attitudes sont possibles : Le carcinome intracanalaire
• une biopsie chirurgicale, la biopsie stéréotaxique posant
un problème technique de ciblage de l’anomalie en raison Si les carcinomes intracanalaires se présentent habituel-
de sa variabilité d’une incidence à l’autre ; lement sous la forme de foyers de microcalcifications, ils
• une IRM afin de rechercher une cible pouvant faire l’objet peuvent également se manifester sous forme d’une distor-
d’une biopsie préchirurgicale sous IRM. Si l’IRM est néga- sion (Fig. 14). Ils représentent d’ailleurs 4 % des distorsions
tive, ce qui est le cas dans un tiers des cas de centre asymptomatiques et près de 17 % des distorsions architec-
d’Aschoff [8], une surveillance plutôt qu’une chirurgie turales palpables dans la série de Patterson et al. [15]
pourra être proposée en raison de la valeur prédictive (Tableau 1).
négative élevée de l’IRM (97,4 %) [9]. Les calcifications observées dans les carcinomes intra-
canalaires peuvent être des calcifications sécrétoires (de
morphologie alors souvent ronde ou punctiforme) ou des cal-
L’adénose sclérosante cifications de nécrose, prenant alors volontiers un aspect
vermiculaire en raison de la prolifération tumorale au
Aspect mammographique
sein des canaux sur laquelle se moulent les calcifications.
Elle se manifeste soit par une masse, soit par un foyer de Parfois la nécrose centrale ne se calcifie pas (Fig. 15),
microcalcifications [10,11], plus rarement par une image de ce qui explique la présentation mammographique inhabi-
convergence (Fig. 9). tuelle.

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Figure 7. Image de convergence visible de face (flèche) (a) et en oblique (flèche) (b) confirmée par l’incidence en compression localisée
(c). La biopsie sous échographie révèlera un centre prolifératif d’Aschoff ou cicatrice radiaire (d), regroupant des tubes tapissés par une
double assise cellulaire ; les cellules myoépithéliales sont soulignées par l’étude immunohistochimique à l’aide de l’anticorps anti-p63 (e).

Le carcinome canalaire infiltrant

Il peut aussi se manifester par une distorsion architecturale
posant les mêmes difficultés diagnostiques en l’absence de
traduction échographique (Fig. 6).

Figure 8. Image de convergence sans centre dense avec longs

spicules courbes.

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 Corrélations anatomoradiologiques : distorsions architecturales 141

Figure 9. Image de convergence supéro-interne gauche visible de face (flèche) (a) et en oblique (flèche) (b) retrouvée en échographie
(c).

Figure 10. Microbiopsie (adénose sclérosante) : hyperplasie des Figure 11. Macrobiopsie (adénose sclérosante) : confirmation des
unités ducto-lobulaires remaniées par de la fibrose du tissu palléal. lésions décrites à la Fig. 10. Absence d’atypie ou de néoplasie de
Absence d’atypie. souche lobulaire.

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 142 B. Boyer, E. Russ

Figure 12. Patiente de 69 ans. La mammographie de dépistage montre une image de convergence sans centre dense visible de face
(flèche) (a) retrouvée en oblique (flèche) (b) et sur l’incidence localisée (c). Biopsie chirurgicale : carcinome lobulaire infiltrant (d) : fines
travées de petites cellules tumorales non cohésives dans un stroma fibreux très peu vascularisé.

Figure 13. Image de convergence supérieure droite visible en oblique (flèche) mais pas de face. L’incidence localisée confirme la distorsion
(b). L’échographie est normale. L’IRM (c) montre une masse à contours spiculés (carcinome lobulaire infiltrant).

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Figure 14. Patiente de 58 ans. Mammographie de dépistage. La mammographie montre une rétraction focalisée du bord superficiel de
la glande (flèche) (a) confirmée par l’incidence en compression localisée (b) mais non retrouvée de face (c). L’échographie est normale.
Devant cette impasse diagnostique, une IRM est réalisée qui montre une prise de contraste segmentaire dans la zone suspecte (d), classée
en catégorie 5 de l’ACR. L’échographie ciblée ne montrant pas d’anomalie pouvant faire l’objet d’une biopsie, celle-ci sera réalisée sous
IRM : carcinome intracanalaire de haut grade.

Tableau 1 Étiologie des distorsions architecturales en fonction de leur caractère palpable ou non palpable [15].
Lésion Hyperplasie Carcinome Carcinome
bénigne atypique intracanalaire infiltrant
Patientes asymptomatiques 74,4 % 18,6 % 4,7 % 2,3 %
Patientes symptomatiques 48,3 % 19,1 % 16,9 % 15,7 %

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 144 B. Boyer, E. Russ

Figure 15. Biopsie (carcinome canalaire in situ) : prolifération intracanalaire de cellules tumorales cohésives d’architecture comédoma-
teuse sans calcification et de haut grade nucléaire (a et b).
Remerciements M.C. Mathieu.

Conclusion [2] Tardivon A. Les images détectées. In: France SV, editor. Le
dépistage du cancer du sein : un enjeu de santé publique. Paris:
Les distorsions architecturales posent des problèmes diag- Seradour B; 2004. p. 89—104.
nostiques et de conduite à tenir car elles n’ont pas toujours [3] Farshid G, Rush G. Assessment of 142 stellate lesions with
de traduction échographique et ne peuvent en général pas imaging features suggestive of radial scar discovered during
faire l’objet d’une biopsie sous mammographie. Compte population-based screening for breast cancer. Am J Surg Pathol
tenu de leur valeur prédictive élevée de cancer (30 %), il 2004;28(12):1626—31.
faudra savoir aller jusqu’à l’IRM, voire la biopsie chirurgi- [4] Morgan C, Shah ZA, Hamilton R, Wang J, Spigel J, Deleon W,
cale, pour en faire la preuve. Elles sont dominées pour les et al. The radial scar of the breast diagnosed at core needle
lésions bénignes par le centre prolifératif d’Aschoff et pour biopsy. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012;25(1):3—5.
[5] Osborn G, Wilton F, Stevens G, Vaughan-Williams E, Gower-
les étiologies malignes par le carcinome lobulaire infiltrant.
Thomas K. A review of needle core biopsy diagnosed radial
scars in the Welsh Breast Screening Programme. Ann R Coll Surg
POINTS À RETENIR Engl 2011;93(2):123—6.
[6] Brenner RJ, Jackman RJ, Parker SH, Evans 3rd WP, Philpotts
• Les distorsions architecturales comprennent les L, Deutch BM, et al. Percutaneous core needle biopsy of radial
images de convergence et les rétractions de bords scars of the breast: when is excision necessary? AJR Am J Roent-
de glande. genol 2002;179(5):1179—84.
• Elles sont classées en catégorie 4 de la classification [7] Sohn VY, Causey MW, Steele SR, Keylock JB, Brown TA. The
BIRADS. treatment of radial scars in the modern era — surgical excision
• L’étiologie la plus fréquente est le centre prolifératif is not required. Am Surg 2010;76(5):522—5.
[8] Linda A, Zuiani C, Londero V, Cedolini C, Girometti R, Bazzoc-
d’Aschoff. chi M. Magnetic resonance imaging of radial sclerosing lesions
• En cas de diagnostic de centre d’Aschoff, l’exérèse (radial scars) of the breast. Eur J Radiol 2012;81(11):3201—7.
chirurgicale reste la règle en raison de la possibilité [9] Linda A, Zuiani C, Furlan A, Lorenzon M, Londero V, Girometti
d’un carcinome associé. R, et al. Nonsurgical management of high-risk lesions diagnosed
• L’adénose sclérosante peut faire l’objet d’une at core needle biopsy: can malignancy be ruled out safely with
simple surveillance si elle a été diagnostiquée par breast MRI? AJR Am J Roentgenol 2012;198(2):272—80.
macrobiopsie et qu’elle n’est pas associée à des [10] Taşkin F, Köseoğlu K, Unsal A, Erkuş M, Ozbaş S, Karaman
atypies. C. Sclerosing adenosis of the breast: radiologic appearance
• L’étiologie maligne la plus fréquente des distorsions and efficiency of core needle biopsy. Diagn Interv Radiol
2011;17(4):311—6.
architecturales est le carcinome lobulaire infiltrant.
[11] Gill HK, Ioffe OB, Berg WA. When is a diagnosis of
• Les carcinomes intracanalaires peuvent se
sclerosing adenosis acceptable at core biopsy? Radiology
manifester par des distorsions pures sans 2003;228(1):50—7.
calcification en l’absence de nécrose calcifiée. [12] Li JL, Wang ZL, Su L, Liu XJ, Tang J. Breast lesions with ultra-
sound imaging-histologic discordance at 16-gauge core needle
biopsy: can re-biopsy with 10-gauge vacuum-assisted system
get definitive diagnosis? Breast 2010;19(6):446—9.
Déclaration d’intérêts [13] Le Gal M, Ollivier L, Asselain B, Meunier M, Laurent M, Vielh P,
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en et al. Mammographic features of 455 invasive lobular carcino-
relation avec cet article. mas. Radiology 1992;185(3):705—8.
[14] Evans WP, Warren Burhenne LJ, Laurie L, O’Shaughnessy
KF, Castellino RA. Invasive lobular carcinoma of the breast:
Références mammographic characteristics and computer-aided detection.
Radiology 2002;225(1):182—9.
[1] Digabel-Chabay CAC, Labbe-Devilliers C, Meingan C, Ricaud [15] Patterson JA, Scott M, Anderson N, Kirk SJ. Radial scar, complex
Couprie M. Distorsions architecturales et difficultés diagnos- sclerosing lesion and risk of breast cancer. Analysis of 175 cases
tiques. Sein 2004;14:100—8. in Northern Ireland. Eur J Surg Oncol 2004;30(10):1065—8.

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