INTRODUCTION

La tuberculose (TBC) est une maladie contagieuse de répartition mondiale,

responsable d’une forte mortalité. Elle touche de façon inégale les
différentes collectivités selon leur niveau socioéconomique et médical,
affectant principalement les pays en voie de développement. Toutefois, on
note une recrudescence de la TBC dans les pays où la prévalence du SIDA
est importante. L’OMS Souligne la nécessité d’une action immédiate visant
à accélérer les progrès qui permettront d’atteindre l’objectif de mettre fin
à l’épidémie de la tuberculose d’ici 2030.

Les agents étiologiques de la tuberculose sont les mycobactéries du

complexe tuberculosis regroupant comme espèces les plus fréquentes
Mycobacteruim tuberculosis, M. africanum et M. bovis.

1. EIDEMIOLOGIE :

- INCIDENCE-MORTALITE

EN 1993, L’OMS a déclaré que la tuberculose était une urgence mondiale

en raison de son importance croissante en tant que problème de santé
publique dans le monde et en tant que cause majeure de morbidité et
mortalité dans de nombreux pays. Environ un quart de la population
mondiale est atteinte d’une infection tuberculeuse latente. En 2020, on
recensait 10 millions de nouveaux cas de tuberculose (toutes formes
confondues) de par le monde (56% de sexe masculin, 33% de

LES MYCOBACTERIES DE LA TUBERCULOSE

Les objectifs éducationnels

Au terme de son apprentissage, l’étudiant devra être capable de:

1- Décrire les caractéristiques épidémiologiques de la tuberculose

2- Décrire la physiopathologie de l’infection tuberculeuse.

3- Préciser le mécanisme de l’hypersensibilité retardée et de l’immunité

antituberculeuse.

4- Décrire les techniques des prélèvements bactériologiques permettant le

diagnostic de la tuberculose.

5- Réunir les arguments bactériologiques nécessaires au diagnostic d’une

tuberculose.

6- Préciser le mécanisme de résistance de Mycobacterium tuberculosis aux

antituberculeux, en déduire la conséquence thérapeutique.

Connaissances préalables requises

1- La cellule bactérienne

2- La génétique bactérienne 14 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2023-2024 /

PNEUMOLOGIE / DCEM1

sexe féminin et 11% d’enfants) et 1,5 million de décés pouvant lui être
attribués (dont 214 000 présentaient également une infection à VIH). À
l’échelle mondiale, la tuberculose est la 13e cause de mortalité et la
deuxième due à une maladie infectieuse, derrière la COVID-19 (et avant le
sida). La co-infection VIH-tuberculose représentait 1,2 millions (11%) de
l’ensemble des nouveaux cas estimés.

Il existe une disparité entre les pays développés et les pays pauvres. Le
taux d’incidence en 2017 était de moins de 10 nouveaux cas /100 000
habitants dans les pays à revenu élevé, contre 150 à 400/100 000
habitants dans les pays à forte charge de TBC. Ce chiffre s’élevait à plus
de 500 dans quelques pays notamment l’Afrique de sud, le Mozambique et
les Philippines. En 2020, deux tiers des cas diagnostiqués sont concentrés
dans huit pays : l’Inde, la Chine, l’Indonésie, les Philippines, le Pakistan, le
Nigéria, le Bangladesh et l’Afrique du Sud.

La Tunisie est un pays à endémicité intermédiaire, le taux d’incidence en

2017 était de 38/100 000 habitants et le taux de mortalité de 0,04/100
000 habitants (rapport mondial OMS).

Il existe une variabilité selon les régions, pour l’année 2016, les
gouvernorats de Tataouine, Ariana et Tunis ont enregistré les taux
d’incidence les plus élevés avec respectivement 97, 49 et 48/100000
habitants.

- TRANSMISSION

La tuberculose est une maladie contagieuse, inter-humaine. La forme

pulmonaire est celle qui est responsable de la propagation de la maladie.
Le réservoir du germe est représenté essentiellement par l’Homme malade
souffrant d’une TBC pulmonaire bacillifère (présence de Bacilles de Koch
ou BK à l’examen direct des expectorations). La transmission se fait le plus
souvent par voie aérienne. Le malade contagieux, en toussant, en
parlant ou en éternuant, émet des gouttelettes riches en BK.

L’exposition prolongée dans une atmosphère fermée, peut conduire à une

infection des sujets contacts (habitants d’une même maison, collègues de
travail, personnes fréquentant les cafés...). Le risque est maximal pour les
habitants d’une même pièce.

Les autres modes de transmission sont beaucoup moins fréquents :

La voie digestive: Mycobacteruim bovis est transmis par l’ingestion de lait
ou de produits laitiers non pasteurisés provenant de vaches tuberculeuses,
ou par la manipulation de produits animaux contaminés.

La voie cutanée est rare: Elle est occasionnée par une blessure de la peau
et un contact direct avec le BKIL existe des groupes à risque pour la
tuberculose: Les personnes vivant avec le VIH, les personnes
immunodéprimées (sous corticoïdes, chimiothérapie, insuffisance rénale,
dialysé...), catégories sociales vulnérables (personnes vivant en milieu
carcéral, sans abri, personnes vivant dans une extrême pauvreté),
personnels soignant exposés...

2. CARACTERES BACTERIOLOGIQUES

2. 1. MORPHOLOGIE

Mycobactruim tuberculosis se présente sous forme de bacilles fins

acapsulés se colorant difficilement par la coloration de Gram. Colorés par
la fuchsine phéniquée à chaud selon la méthode de Ziehl-Neelsen, ils
retiennent le colorant malgré l’action combinée des acides dilués et de
l’alcool (bacilles acido-alcoolo-résistants ou BAAR) et apparaissent alors
sur les frottis comme de fins bâtonnets rouges isolés ou en amas.

2. 2. CARACTERES CULTURAUX

Mycobactruim tuberculosis est aérobie strict. Il se caractérise par ses

exigences de culture et sa lenteur de croissance. Il ne pousse que sur les
milieux enrichis (oeuf, albumine, glycérine). Dans les conditions optimales
de croissance (pH : 6,7, température optimale de croissance 37°C), M.
tuberculosis se multiplie lentement (temps de division 20 à 25 heures) et
les cultures ne seront positives qu’après 2 à 3 semaines.

Sur milieu de Lowenstein-Jensen (milieu à l’oeuf), les colonies

caractéristiques sont verruqueuses, rugueuses «en chou-fleur» de couleur
crème beige.

2. 3. CARACTERES BIOCHIMIQUES

M. tuberculosis produit de l’acide nicotinique, possède une uréase et réduit

les nitrates en nitrites grâce à une nitrate réductase. Il possède une
catalase thermolabile détruite à 68°C. Ces caractères biochimiques
permettent de différencier les espèces du complexe tuberculosis.

2.4. STRUCTURE ANTIGENIQUE

Les mycobactéries se caractérisent par leur forte teneur en lipides qui

représentent 60% de la paroi. Ils sont essentiellement formés par des
acides gras ramifiés ; les acides mycoliques qui sont reliés au
peptidoglycane par l’arabino-galactone. Les acides mycoliques sont
responsables de l’acido-alcoolorésistance. Dans la partie la plus externe de
la paroi se trouvent les « cord factors » ou cordes serpentines
responsables,en milieu liquide, de la croissance en amas.

3. PHYSIOPATHOLOGIE :

3-1-VIRULENCE

M. tuberculosis ne libère aucune substance toxique au cours de sa

multiplication. Son pouvoir pathogène est fonction ANNÉE UNIVERSITAIRE
2023-2024 / PNEUMOLOGIE / DCEM1 15

uniquement de sa virulence. Il est lié tout à la capacité du bacille à

survivre et à se multiplier à l’intérieur des macrophages de l’organisme
hôte, le mécanisme impliqué étant une inhibition de la fusion
phagolysosomiale due à la richesse en lipides de la paroi du bacille.

3-2-PHÉNOMÈNE DE KOCH

L’inoculation sous cutanée à un cobaye sain de bacilles virulents entraîne

vers le 10 éme-14éme jour l’apparition au point d’inoculation d’un nodule
(chancre d’inoculation) qui s’ulcère et persiste jusqu’à la mort de l’animal.

L’évolution est différente lorsque l’inoculation est réalisée chez un cobaye

déjà tuberculeux. Une lésion inflammatoire et nécrotique apparaît en 24-
48 h, atteint son maximum en 72 h et guérit progressivement tandis que
l’animal meurt de sa première infection.

a- La précocité de la lésion (24-48h) traduit l’hypersensibilité. Ce délai est

nécessaire pour que les cellules réactives (monocytes, lymphocytes)
affluent au point d’inoculation : il s’agit donc d’une hypersensibilité
retardée appelée encore allergie tuberculeuse ou hypersensibilité
tuberculinique.

b- Le caractère transitoire de la lésion (guérison du chancre) traduit un

état d’immunité. Cette immunité est dite de surinfection puisqu’elle se
manifeste uniquement à l’égard des bacilles de réinfection.

3-3 ALLERGIE ET IMMUNITÉ

L’introduction de Bacilles vivants dans un organisme humain se traduit par

une allergie et une immunité dont le support expérimental est le
phénomène de Koch décrit par R. Koch en 1981.

a-Hypersensibilité tuberculinique ou allergie :

Elle n’apparaît que 15 jours à 2 mois après l’inoculation des bacilles. Elle
est d’autant plus précoce et plus intense que la quantité de bacilles
inoculés et leur multiplication sont plus importantes.
Elle signifie que le sujet a fait sa primo-infection. Elle a un support
cellulaire. Elle peut être mise en évidence par l’intradermo-réaction à la
tuberculine.

b-Immunité antituberculeuse

L’immunité antituberculeuse est une immunité de surinfection. Comme

l’hypersensibilité, elle n’a pas un support humoral mais cellulaire. Les
macrophages activés par les lymphocytes T sensibilisés spécifiquement
jouent un rôle important.

Après une infection par M. tuberculosis, l’immunité apparaît un peu plus

tardivement que l’hypersensibilité. Cette immunité est imparfaite. En
effet, un certain pourcentage de sujets infectés fait malgré le
développement de l’immunité acquise une tuberculose maladie. Les
bacilles vivants immunisent mieux que les bacilles morts, les extraits
bacillaires ont un pouvoir immunisant très réduit. Le bacille de Calmet et
Guérin(BCG) est à l’heure actuelle le vaccin vivant le plus efficace pour
créer un état d’immunité de surinfection. Mis au point par Calmet et
Guérin depuis 1921, ce vaccin est constitué par une suspension de bacilles
bovins vivants atténués par 230 repiquages successifs sur pomme de terre
biliée glycérinée. Il est administré par voie buccale, scarification ou mieux
par injection intradermique chez des sujets non encore infectés.

3-4-MÉCANISME DE LA MALADIE TUBERCULEUSE

Après pénétration essentiellement par voie aérienne, M. tuberculosis va

être phagocyté par le macrophage alvéolaire. Il est capable de se
multiplier au sein du macrophage en inhibant la fusion phago-lysosomiale.
Le bacille de Koch est une bactérie pathogène intracellulaire. Il y a une
réaction inflammatoire locale qui aboutit en un peu plus d’un mois à une
lésion histologique caractéristique : le granulome qui est constitué de
cellules épithéloides et de cellules géantes multinucléés entourées d’une
couronne lymphocytaire et centré par une zone de nécrose caséeuse. La
lésion primaire de la tuberculose est ainsi représentée histologiquement
par le granulome à cellules épithéloides centré par la nécrose caséeuse.
Tout peut s’arrêter à ce stade par un enkystement et une calcification des
lésions suivis d’une auto stérilisation spontanée du chancre d’inoculation,
c’est la situation la plus fréquente (95%). Parfois certains macrophages
infectés migrent jusqu’à un ganglion satellite qui empêchera la
progression de l’infection et évoluera aussi vers l’auto stérilisation.
L’ensemble lésion primaire + ganglion satellite forme le complexe ganglio-
pulmonaire de la primo-infection tuberculeuse.

Plus rarement (5%), immédiatement ou après un délai variable allant

jusqu’à des années, le ganglion est dépassé, la multiplication bactérienne
est importante, le caséum se ramollit, les bacilles disséminent par voie
bronchique, lymphatique et sanguine. Il existe plusieurs populations de BK
: intracellulaire à multiplication lente, extracellulaire à multiplication rapide
et dormants au sein du caséum. Le sujet réceptif entre alors dans la
tuberculose maladie avec atteinte préférentielle du poumon isolée ou
associée dans les formes graves d’emblée à une miliaire ou encore plus
rarement à une méningo-encéphalite. En dehors du poumon, la
localisation sera le plus souvent limitée à l’appareil génito-urinaire ou
ostéo-articulaire par exemple.

Chez les malades immunodéprimés en particulier par le VIH, le risque de

passage à la tuberculose active dans la suite d’une primo-infection s’élève
à 30%.

Le bacille de la tuberculose peut persister toute la vie du sujet à l’état

dormant dans l’organisme et se réactive des années plus tard à l’occasion
d’une baisse de l’immunité réalisant alors une tuberculose pulmonaire
commune de réactivation endogène.16 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2023-2024 /
PNEUMOLOGIE / DCEM1

4-SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

Mycobacteruim tuberculosis se caractérise par une très large résistance

naturelle à la quasi-totalité des antibiotiques par imperméabilité pariétale.
Les antituberculeux sont classés selon l’OMS en antituberculeux essentiels
: Rifampicine, isoniazide, ethambuthol, streptomycine et pyrazinamide et
antituberculeux de seconde ligne : fluoroquinolones, aminosides,
éthionamide...

La résistance acquise est un mécanisme chromosomique par

mutation donc non transmissible par des plasmides. La résistance résulte
de la modification des gènes codant pour les protéines cibles des
antibiotiques ; les cibles étant différente pour chaque antituberculeux, les
mutations conférant les résistances ne sont pas liées. Par conséquent le
traitement de la tuberculose doit obligatoirement se baser sur
l’association de plusieurs antibiotiques pour éviter la sélection de
mutants résistants.

La multirésistance (ou MDR pour multidrug resistance) se définit

par la résistance à la rifampicine et l’isoniazide. Selon l’OMS, elle concerne
3,6% des nouveaux cas dans le monde. Elle est surtout décrite en Inde, en
Chine et en Russie.

En Tunisie, actuellement il y une notification de 13 nouveaux cas de

tuberculose multirésistante. Selon une étude effectuée en 2011-2012, la
prévalence de la multirésistance est de 0,8% parmi les nouveaux cas et de
12% parmi les retraitements.
En raison de son importance thérapeutique, la multirésistance doit être
étroitement surveillée. Elle pose un problème majeur de santé publique.
Elle est de plus observée chez les patients atteints par le HIV. La
multirésistance a pour cause principale la mauvaise observance des
traitements qui sont écourtés, irréguliers, sans surveillance voire mal
prescrits. Une tuberculose multirésistante est de mauvais pronostic surtout
quand elle s’associe au VIH. L’expression clinique est alors sévère avec
des toux plus fréquentes, des atteintes extra-pulmonaires multiples, une
médiane de vie effondrée comparée à celle des patients infectés par le VIH
avec une tuberculose sensible ou monorésistante.

L’ultra-résistance (ou XDR pour extremely drug resistance) se

définit par la multirésistance associée à la résistance aux fluoroquinolones
et au moins un des antibiotiques de seconde ligne comme la
capréomycine. Elle est très grave et associée à une forte mortalité. Elle a
été décrite en Afrique de sud, en Inde et en Iran.

5- DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

Compte tenu des caractères spécifiques de ce germe (coloration, culture),

la recherche doit être précisée sur la demande d’examen.

5-1 DIAGNOSTIC DIRECT

5-1- 1 PRELEVEMENT

Le prélèvement dépend de la forme clinique de la maladie.

-Forme pulmonaire : Le diagnostic de certitude de la tuberculose

pulmonaire repose sur la mise en évidence de M. tuberculosis dans les
prélèvements respiratoires.

a-Expectorations:

L’émission des bacilles étant intermittente, il faut répéter les crachats 2

jours de suite, avant la mise en route du traitement antituberculeux. Il
est important de privilégier les produits de l’expectoration spontanée
collectée le matin, au réveil et à jeun, le minimum exigible est de 2 ml.

A défaut, on aura recours à l’expectoration provoquée (après aérosol de

sérum physiologique et/ou après une séance de kinésithérapie
respiratoire).

Les prélèvements salivaires sont insatisfaisants et ne seront pas acceptés.

La collecte des échantillons doit se faire dans des récipients à usage
unique translucides, à fond conique, résistants aux fuites et faciles à
étiqueter.
Les patients doivent être avisés de prendre les mesures nécessaires pour
produire un bon échantillon:

-Se rincer la bouche avec de l’eau pour éliminer les aliments et autres
particules

-Inhaler profondément 2 à 3 fois et expirer fort

-Tousser profondément pour produire l’expectoration

-Placer le récipient ouvert prés de la bouche pour collecter l’échantillon,

éviter la contamination extérieure du récipient

-Se laver les mains après la collecte de l’échantillon.

Des précautions de biosécurité sont nécessaires lorsque le patient

produit ses crachats, des aérosols infectieux pouvant être émis
simultanément: montrer au patient comment se couvrir la bouche lorsqu’il
tousse, ne jamais collecter les échantillons dans le laboratoire, le recueil
doit se faire dans une pièce bien aérée ou à l’extérieur à l’écart de toute
autre personne. L’expédition des échantillons constitue un risque de santé
publique et l’expéditeur est responsable et doit s’assurer que les
échantillons sont emballés en toute sécurité. Un triple emballage est exigé
et doit être utilisé.

b-Tubage gastrique:

En cas de difficulté d’expectoration, la recherche de bacilles tuberculeux

est menée sur le contenu gastrique. Cet acte consiste à prélever dans
l’estomac les sécrétions bronchiques dégluties inconsciemment pendant le
sommeil. Ce prélèvement se fait à [Link]ÉE UNIVERSITAIRE 2023-2024 /
PNEUMOLOGIE / DCEM1 17

c-Prélèvements réalisés sous fibroscopie:

Si un examen fibroscopique s’avère nécessaire, l’aspiration des sécrétions

est réalisée. Il est important de recueillir les crachats post fibroscopie, leur
taux de positivité étant élevé.

-En cas de localisation extra-pulmonaire :

Les foyers fermés (plèvre, ganglion, os, liquide cérébro-spinal) doivent

êtres ponctionnés de façon rigoureusement aseptique. Dans le cas de la
tuberculose rénale, on prélève les urines du matin.

5-1-2- EXAMEN DIRECT

La recherche directe de M. tuberculosis est favorisée par la propriété

d’acido-alcoolorésistance du genre Mycobactéruim. Cette propriété est à la
base des colorations spécifiques ; de Ziehl Neelsen (bacille coloré par la
fuschine) et à l’auramine (bacille fluorescent). Mais cette propriété est
commune à toutes les mycobactéries ce qui ne permet pas de conclure sur
l’identité de l’espèce observée à ce stade de l’examen.

L’examen direct n’est pas tés sensible, dans les prélèvements pauci
bacillaires, il est rarement positif (il faut au moins 104 bacilles/ml de
prélèvement pour détecter au moins un BAAR). Néanmoins, il a une
spécificité élevée et reste un examen indispensable dans la détection
rapide des patients bacillifères atteints d’une tuberculose évolutive
contagieuse.

5-1-3-Amplification génomique (PCR ou polymerase chain

reaction).

Afin d’améliorer les performances du diagnostic direct, d’accélérer le

dépistage de la tuberculose et de mettre les patients sous traitement
adéquat le plus rapidement possible, des tests moléculaires sont
actuellement recommandés.

Le principe de la PCR est l’amplification d’une séquence d’ADN spécifique

en un nombre suffisant pour qu’elle soit détectable. M. tuberculosis,
comme les mycobactéries du complexe tuberculosis, possède au niveau
de son génome une séquence spécifique «IS6110». La détection directe de
M. tuberculosis par PCR est très spécifique, permettant une confirmation
diagnostique en quelques heures. Toutefois, elle est peu sensible,
notamment en cas d’examen direct négatif. Ainsi, une PCR négative à
partir d’un prélèvement n’élimine en aucun cas le diagnostic de
tuberculose.

Le test moléculaire, le plus utilisé est le test Xpert MTB/RIF. Il s’agit d’une
PCR en temps réel automatisée permettant à la fois le dépistage de la
tuberculose et de la résistance à la rifampicine. C’est un test rapide (2
heures) qui présente une meilleure sensibilité que la microscopie. Dans les
prélèvements respiratoires ayant un examen direct positif, sa sensibilité
est supérieure à 95% et varie entre 65 et 77% quand l’examen
microscopique est négatif. La spécificité du test Xpert MTB/ RIF est très
élevée (97% à 100%).

L’OMS recommande le test Xpert MTB/RIF pour diagnostiquer la

tuberculose pulmonaire, en priorité chez les patients suspects de
tuberculose multirésistante (tout patient ayant déjà eu un traitement
antituberculeux dans le passé) et si les moyens le permettent la
tuberculose chez l’enfant, chez les patients porteurs de VIH et certaines
formes de tuberculose extra-pulmonaires, la méningite tuberculeuse en
priorité. Ce test ne doit pas être utilisé pour la surveillance du traitement.

5-1-4-CULTURE
La culture sur milieux spécifiques reste l’examen de référence pour la
confirmation du diagnostic de la tuberculose, notamment des formes pauci
bacillaires à microscopie négative.

Les produits pathologiques non contaminés (Liquide cérébrospinal, liquide

pleural….) sont ensemencés directement, par contre les produits
pathologiques contaminés (crachats, urines…) doivent être préalablement
décontaminés (soude, acide sulfurique).

La culture se fait habituellement sur milieu de Lowenstein-Jensen incubé à

37°C. Elle est lente, les colonies n’apparaissent pas avant 2 à 3 semaines.
L’utilisation des milieux liquides permet de raccourcir les délais de
détection des cultures entre 7 et 12 jours.

La culture permet l’isolement de la mycobactérie, son identification, ainsi

que la détermination de sa sensibilité aux antituberculeux. La mise en
culture reste un bon critère de guérison après négativation ultérieure.

5-1-5- Identification

Les techniques biochimiques sont très fastidieuses et à haut risque de

contamination pour le manipulateur. Les techniques moléculaires sont les
méthodes de choix pour l’identification du complexe Tuberculosis.

5-1- 6- Tests de sensibilité aux antituberculeux

La sensibilité aux antituberculeux est réalisée en milieu solide selon la

méthode des proportions ou en milieu liquide automatisé tel que le
système Bactec Mycobacteria Growth IndicatorTube (MGIT960).

Les résultats de ces antibiogrammes nécessitent 4 à 6 semaines pour les

milieux solides et 10 à 15 jours pour les milieux liquides.

Les méthodes rapides de détection moléculaire des souches MDR

permettent de réduire considérablement ce délai et devraient être
utilisées chaque fois que c’est possible.

La détection moléculaire des souches multirésistantes, permet d’adapter

rapidement le traitement et d’isoler le malade pour éviter la
transmission.18 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2023-2024 / PNEUMOLOGIE /
DCEM1

5-2-DIAGNOSTIC INDIRECT

Deux tests sont utilisés pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse

latente: Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine et les tests de mesure
de l’interféron-Gamma (IGRA).

a-IDR à la tuberculine : C’est un test cutané qui évalue la réaction

d’hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens. Les
indications de L’IDR sont l’enquête autour d’un cas de tuberculose, le
dépistage et la surveillance des professionnels exposés. Elle n’a pas de
relation avec l’immunité et par conséquent elle n’est plus pratiquée en
pré-vaccinal.

Elle se fait au niveau de l’avant bras par voie intradermique, injection de la

solution Tuberest R, la lecture se fait au bout de 72 heures, en mesurant
en millimètres le diamètre d’induration développée autour du point
d’injection. Une induration inférieure à 5 mm est considérée comme
négative, ;une induration supérieure ou égale à 10 mm est considérée
positive.

L’IDR peut être minorée, voire négative, dans certaines circonstances

réduisant l’immunité cellulaire (immunodépression, dénutrition, infection
virale, vieillesse).

b- Tests de détection d’’interféron Gamma (IGRA):

C’est la mesure de l’interféron Gamma sérique produit par les cellules T

circulantes en réponse à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis.
Deux tests sont commercialisés:- QuantiFeron - TB gold in tube.

Un test positif ne permet pas de faire la différence entre une TBC infection
et une tuberculose maladie. Un test négatif n’exclut pas une tuberculose
maladie.

Ces tests sont recommandés pour le suivi des professionnels de la santé,

pour faire le dépistage chez les sans abri ou les toxicomanes, pour aider
au diagnostic d’une tuberculose extra pulmonaire, pour tester les
personnes HIV positives et atteintes de SIDA, pour faire le dépistage avant
mise sous traitement anti-TNF-α, pour les investigations autour d’un cas de
tuberculose active.

Les IGRA sont plus spécifiques que les tests cutanés en raison de
l’absence de réaction croisée au BCG.

6- TRAITEMMENT

Le traitement repose sur l’association de quatre antituberculeux de

première ligne: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol. Ces
médicaments doivent être administrés le matin à jeun au minimum 30
minutes avant le repas. Pour les patients dont la pharmaco-résistance est
établie, des médicaments de deuxième ligne seront utilisés.

7-PREVENTION

7-1-LA TUBERCULOSE est une maladie à déclaration obligatoire.

7-2- VACCINATION BCG

La seule prophylaxie vaccinale approuvée est représentée par le BCG. Ce
vaccin vivant est une souche de M. bovis atténué, bien que de faible
virulence, conserve son pouvoir de multiplication qui contre-indique
l’emploi du vaccin en cas de profonde immunodépression.

Le principal effet de ce vaccin est la réduction, voire la disparition des

formes graves généralisés du nourrisson notamment la méningite et la
miliaire. Il ne contribue que peu ou pas à réduire le nombre de cas de
tuberculose chez les adultes.

Les modalités d’emploi de ce vaccin dans la population dépendent de

l’endémicité de la maladie.

L’OMS recommande d’appliquer une politique de vaccination de routine

par le BCG pour tous les nouveaux nés à l’exception ceux infectés par le
VIH.

En Tunisie, le BCG fait partie du calendrier vaccinal officiel, une seule prise
à la naissance et pas de rappel (les rappels ont été supprimés).

7-3 TRAITEMENT PRÉVENTIF:

L’OMS recommande de traiter deux groupes prioritaires contre l’infection

tuberculeuse latente: les personnes vivant avec le VIH et les enfants de
moins de cinq ans qui sont en contact avec des adultes ayant une
tuberculose pulmonaire à frottis positif.

Les infections à mycobactéries atypiques ont pris une part grandissante en

infectiologie depuis la mise en évidence de leur rôle pathogène pour
l’humain à partir de la moitié du XXé siècle.

Il s’agit de BAAR ubiquitaires, dont la plupart ont été isolés de l’eau et du

sol. Plus de 120 espèces sont décrites. Les mieux connues et les plus
fréquentes sont Mycobacteruim complex avium (M. avium, M. cellulare)
particulièrement retrouvées au cours des infections liées à l’épidémie de
SIDA ; M. xenopi, M. kansasii, M. Marinum, M. fortuitum dont le milieu de
prédiction et leur réservoir de diffusion est l’eau. La contamination est
donc principalement environnementale, sans risque de transmission
interhumaine.

Les formes pulmonaires sont les plus fréquentes, concernant surtout les
personnes âgées avec une maladie pulmonaire chronique préexistante
(broncho-pneumopathie chronique obstructive, dilatation des bronches,
fibrose pulmonaire). La

MYCOBACTÉRIES ATYPIQUES ANNÉE UNIVERSITAIRE 2023-2024 /

PNEUMOLOGIE / DCEM1 19
présentation clinique peut ressembler à celle d’une tuberculose, mais les
symptômes sont variables et sans spécificité. En cas d’immunodépression
sévère, en particulier lors de l’infection à VIH avec un taux de CD4inférieur
à 100/mm 3, c’est une infection à suspecter. D’autres atteintes organiques
ont été décrites : ganglionnaires, cutanées, articulaires et osseuses. La
contamination se fait à partir de l’environnement. Il n’existe pas de
transmission interhumaine. Certaines mycobactéries atypiques semblent
se comporter comme des bacilles tuberculeux de virulence atténuée. M.
avuim-intracellulare est l’espèce dont le pouvoir pathogène s’apparente le
plus à celui de M. tuberculosis.

La sensibilité des mycobactéries atypiques aux antibiotiques est différente

de celle de M. tuberculosis. Les mycobactéries atypiques sont
fréquemment résistantes à un ou plusieurs antibiotiques antituberculeux.
Il ne faut pas systématiquement recourir aux antituberculeux habituels,
dont l’utilisation historique conduisait fréquemment à des échecs ou à des
récidives. L’utilisation des macrolides récents a changé le pronostic de
ces infections.

Les conditions d’analyses bactériologiques sont les mêmes que pour la

tuberculose. En cas de mycobactériose pulmonaire les prélèvements sont
réalisés de la même manière que dans la tuberculose, d’autant plus que
celle-ci doit être éliminée avant d’envisager le diagnostic. La recherche se
fait sur des produits d’expectorations obtenus le matin à jeun, renouvelés
3 jours de suite avec mise en culture concomitante. En dehors des
atteintes respiratoires, le diagnostic s’établit au mieux par biopsie dirigée.
La présence fréquente des mycobactéries atypiques dans l’environnement
rend difficile le discernement entre colonisation et infection évolutive. Le
diagnostic de mycobactériose ne peut être porté que sur
l’existence d’un tableau clinique et radiologique évocateur (pseudo
tuberculose). L’identification des différentes espèces de mycobactéries
atypiques repose essentiellement sur des critères culturaux et est
réservée à des laboratoires spécialisés. L’antibiogramme est
systématique, permet de détecter les résistances et d’adapter le
traitemment.