FICHE INFORMATION POUR UNE IRM
Madame, Monsieur, La prescription du produit de contraste injecté
Si votre situation d’assuré(e) social(e) le permet (droits ouverts et
Votre médecin vous a proposé de faire pratiquer une IRM. mutuelle couvrant le 100% de la pharmacie), le CSE se chargera
Il sera pratiqué avec votre consentement, vous pouvez le refuser. de vous avancer le produit sans qu’il ne soit nécessaire de vous
Votre radiologue est qualifié pour juger de l’utilité de cet examen rendre à la pharmacie pour le récupérer.
pour répondre au problème diagnostique que se pose votre Vos droits d’assurés seront communiqués à l’une des pharmacies
médecin traitant. Il est très important que vous répondiez bien de proximité qui prendra en charge le produit de contraste et
aux questions qui vous seront posées sur votre état de santé ainsi nous le rétrocèdera, vous recevrez un décompte de sécurité
que sur les médicaments que vous prenez. sociale stipulant cette démarche.
Dans les cas contraires, notre secrétariat vous délivrera une
De quoi s’agit-il ? ordonnance du produit injecté, à rapporter au Centre.
La technique de l’IRM n’est ni douloureuse, ni nocive et ne
nécessite aucune préparation particulière. Elle ne fait appel à Après votre retour à domicile
aucune radiation, mais à un champ magnétique. Dans l’immense majorité des cas, vous ne ressentirez rien de
Des précautions sont prises systématiquement en cas de particulier. N’hésitez pas cependant à signaler à l’équipe tout
grossesse, il est capital de nous signaler cette éventualité. événement qui vous paraîtrait anormal.
Si vous avez reçu une injection, il est conseillé de boire
Déroulement de l’examen abondamment de l’eau, pour accélérer l’élimination du produit.
Vous êtes installé sur un lit qui se déplace dans un large anneau, le
plus souvent sur le dos. L’équipe se tient à proximité derrière une Merci de répondre aux questions suivantes
vitre. La durée moyenne de l’examen est de 20 minutes. Un Oui Non
casque diffusant de la musique vous sera proposé afin de couvrir Portez-vous un pacemaker ou stimulateur cardiaque ?.............
Portez-vous d’un stent ou endoprothèse vasculaire ?...............
le bruit de vibration parfois désagréable.
Portez-vous une valve cardiaque ?............................................
Votre coopération est importante : il faut tenter de rester Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?.............................
immobile et parfois de bloquer la respiration quelques secondes. Avez-vous eu une opération du cœur ou du cerveau ?.............
Portez-vous des clips neurochirurgicaux ?....................................
Quels produits utilise-t-on et que ressentirez-vous ? Etes-vous ou avez-vous été travailleur des métaux ?...................
En cas de besoin, un produit à base de gadolinium est utilisé pour Portez-vous un éclat métallique dans les yeux ou ailleurs ?........
une injection. Le choix du produit injecté dépendra des Portez-vous une prothèse auditive ?............................................
informations portant sur votre état de santé. Lors de l’injection, Portez-vous une prothèse dentaire ?...........................................
vous ne ressentirez aucune douleur. Avez--vous une maladie contagieuse ou virale ?.........................
Avez--vous une intolérance au lactose ?......................................
Risques liés à l’injection de produit de contraste Etes-vous diabétique ?.................................................................
Avez-vous eu une injection de produit de contraste depuis 7 jours ?......
L’injection est un acte très courant, habituellement très bien
toléré. Cependant, comme avec tout médicament, des réactions Questionnaire pour une IRM du sein ou du pelvis
peuvent survenir : Oui Non
▪ Formation d’un petit hématome sans gravité au point de Date des dernières règles
ponction, qui se résorbe spontanément en quelques jours. Nombre de grossesse(s)
▪ Fuite du produit sous la peau, sous l’effet de la pression : Etes-vous ménopausée ?...................................................................
cette complication est très rare, mais pourrait nécessiter Prenez-vous un traitement hormonal ?............................................
exceptionnellement un traitement local spécifique. Si vous Avez-vous eu une chirurgie mammaire ou pelvienne ?....................
ressentez une douleur lors de l’injection, merci de nous le Avez-vous eu une radiothérapie ou autre traitement ?....................
Y a-t-il eu un cancer du sein dans la famille ?....................................
signaler immédiatement.
▪ Réaction d’intolérance cutanée, sans gravité, imprévisible et Rappel : documents à présenter à l’accueil
généralement transitoire, plus fréquente chez un patient
aux antécédents allergiques, ayant déjà eu une intolérance. - Votre carte vitale, avec vos droits mis à jour,
▪ Situation parfois plus sévère, rarissime, qui se traduit par - Ce questionnaire complété et signé,
des troubles cardio-respiratoires, nécessitant un traitement - Votre prescription médicale,
spécifique. Enfin accident rénal chez certains sujets atteints - Votre dossier radiologique en rapport avec l’examen.
de maladies fragilisant le rein (insuffisance rénale chronique,
diabète avec insuffisance rénale, etc.). Consentement pour l’examen
▪ Dans tous les cas, il vous sera demandé de patienter Mme, Mlle, Mr deros fabien
pendant 30 minutes en salle d’attente, après injection du
produit de contraste, afin d’éliminer la survenue d’une Donne son accord pour que l’examen soit réalisé
réaction allergique.
Paris, le 11/09/2024 Signature
Les résultats de l’examen
Un premier commentaire vous sera donné après l’examen,
toutefois les images doivent être analysées en totalité sur écran
par le radiologue. Un compte-rendu définitif écrit sera rapidement N’hésitez pas à nous interroger pour tout renseignement
disponible et vous sera remis avec votre dossier, ou envoyé par complémentaire. Vous pouvez nous joindre par téléphone, au
mail, et également accessible en ligne : [Link]. 01 42 38 66 66, ou par mail à contact@[Link].
CSE. Imagerie Médicale Numérique - Scanner République
13 & 18, Rue Beaurepaire - 75010 PARIS
Tél. : 01 42 38 66 66 - [Link]
