Faculté de médecine Toulouse Rangueil

Institut de Formation en Psychomotricité

Représentations topographiques
corporelles et extracorporelles dans

Travail spécifique avec une adolescente atteinte de cécité corticale acquise dans le

Pierrick BOYER
Juin 2016
 Table des matières

Introduction générale.

Partie Théorique

I. Introduction
II. Cécité corticale
A. DEFINITION
B. EPIDEMIOLOGIE
C. NEURO-ANATOMIE

D. ETIOLOGIES
E. SPECIFICITES DE LA CECITE CORTICALE

[Link] CORTICALE ET CECITE

[Link] TRANSITOIRE ET EVOLUTION
[Link]
F. CECITE CORTICALE ET SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES

[Link] SYNDROME PARIETAL

[Link] SYNDROME OCCIPITAL
G. TROUBLES PSYCHOMOTEURS ET CECITE CORTICALE
H. TROUBLES NEUROPSYCHOLOGIQUES ET CECITE CORTICALE
I. SYNTHESE
III. Représentations spatiales
A. NEURO-ANATOMIE

B. STRUCTURATION ET COMMUNICATION SPATIALES

[Link] DES REFERENTIELS : PERCEPTION ET REPRESENTATION DU CORPS PROPRE.
[Link] EGOCENTRIQUE
[Link] ALLOCENTRIQUE
[Link] SPATIAL ET ACQUISITION DU VOCABULAIRE DE POSITION
C. SE REPRESENTER L ESPACE
[Link] MIS EN JEU DANS LA REPRESENTATION SPATIALE
[Link] LES REPERES ?
[Link] PERCEPTIVES (MODELE DE GIBSON)
 [Link] COGNITIVES (MODELE DE BADDELEY)
[Link] DE L ESPACE (MODELE DE PREVIC)
[Link] COGNITIVE
IV. Cécité corticale et représentations spatiales
V. Conclusion de la partie théorique.
Partie Pratique

I. Introduction partie pratique

II. Présentation du cas : anamnèse et antécédents médicaux
III. Evaluation
A. PROJET DE SOIN GLOBAL
B. BILANS DE L EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

[Link] : PEDOPSYCHIATRE ET NEUROLOGUE

[Link]
[Link]
[Link]
C. EVALUATION SPECIFIQUE EN DEBUT DE PRISE EN CHARGE

[Link] COGNITIVES
[Link] EXECUTIVES
[Link]
[Link]
[Link] SPATIO-TEMPORELLE
[Link] NEURO-VISUEL
D. SYNTHESE DES BILANS
IV. Prise en charge psychomotrice
A. OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

B. AXES DE TRAVAIL

[Link] TEMPOREL
[Link] EN SALLE
3.I MAGERIE MENTALE
[Link]
C. TRAVAIL EN SITUATION ECOLOGIQUE

[Link]
[Link] ET INTERPRETATION
V. Discussion
 Conclusion générale

Figure 1: Localisations possibles de lésions entraînant un état de cécité corticale,

page 11

Figure 2: Voies visuelles corticales, page 12.

Figure 3: Arbre décisionnel diagnostic de la cécité corticale (Chokron, 2006), page

21.

Figure 4: Modèle du « centre exécutif » (Baddeley, 1986), page 31.

Figure 5: Les quatre sous-espaces du modèle de Previc (Previc, 1998), page 32.

Figure 6: Mise en relation des repères aboutissant à la carte cognitive (Pierre et

Soppelsa, 1998), page 34.

Figure 7:
notions simples, page 55.

Figure 8 : ant une localisation précise

notions complexes, page 56.

Figure 9: R localisation
auditive », page 57.

Figure 10: , page

64.

Figure 11:
situation écologique, page 66.
 Introduction générale.

La formation en psychomotricité peut être divisée en deux points majeurs :

théorie et pratique, cette dernière se réalisant sous la forme de stages. Entre ma
d
otrice (IEM) pendant une semaine.
Les enfants accueillis au sein de cette structure présentent divers troubles, aux
degrés et aux expressions variés, dont la constante est la déficience motrice.
Cependant, enfants ces troubles sont organisés en

registres, telles que déficience psycho-intellectuelle, troubles de la relation

représentatif de ces enfants.

mer
Cassandre
voir des choses grave accident
de la voie publique (AVP), dont elle porte encore les séquelles : elle est en fauteuil
roulant tierce personne et un diagnostic de cécité corticale a été posé. Connaissant
peu cette pathologie et voulant travailler soit dans le domaine de la déficience
sensorielle, soit dans celui de la neurologie, ma curiosité a été interpellée par ce cas
qui recoupait les deux
impression

alors interrogé le professionnel quant à sa prise en charge et la multiplicité des axes

Ainsi, demandé à effectuer mon stage long de troisième année dans cette
structure, avec cette patie soit ancien de plus de six ans,
déterminé à obtenir des progrès significatifs en me renseignant à fond sur
cette pathologie, sur les accompagnements existants et au besoin sur comment en
adapter de nouveaux, mais surtout en partageant mon enthousiasme avec
.
Lors du premier rendez-vous, je lui ai donc demandé ce qui la gênait le plus, ce sur
quoi elle avait envie de travailler. « Je me sens perdue, je ne sais pas où je suis. » La
dimension spatiale semblait donc être tout
indiquée s les précédentes évaluations, ses difficultés
ou
de représentations,
lointain : en bref, la connaissance du milieu dans lequel elle évolue semble
compliquée tion. La prise en
: ses
représentations mentales topographiques corporelles et extra-corporelles, afin de
pouvoir affiner sa connaissance et reconnaissance du milieu dans lequel elle se
trouve et, si possible,
pourrait généraliser au quotidien.

La spécificité du cas de Cassandre :

pouvoir définir et hiérarchiser au mieux les objectifs psychomoteurs.

contact avec des personnes aux
respectif
lors de mes tâtonnements. Me restaient donc les questions principales : Comment
fait-elle pour se repérer ? Est- ? Quels sont les
prérequis pour travailler les représentations spatiales ? Comment les évaluer et, plus
spécifiquement, comment évaluer Cassandre en prenant en compte la globalité de
ses difficultés et limitations ? Et à partir de ses bases, quel accompagnement
proposer ?
 Partie
Théorique

« On a vu un ophtalmo. Il a dit que je faisais semblant de voir, mais peut-être pas

exprès. Ça veut rien dire. Moi je sais que je vois. »

(Premier entretien avec Cassandre)

 I. Introduction

à analyser chaque composante de ce qui allait guider ma prise en charge.

Ma partie théorique va donc -ce que la cécité corticale

(considérée ici comme une sé ), quelles en sont les
dite
comment le psychomotricien peut intervenir dans ce cadre.

Puis, je définirai les représentations spatiales en elles-mêmes : comment

-elles, quelles fonctions sont nécessaires à leur développement et leur
intégration.

représentations spatiales et les altérations neuro-visuelles générées par ce type de

pathologie.
 II. Cécité corticale
A. DEFINITION

La cécité corticale « se définit non pas

»
(Chokron, 2013). Elle doit être différenciée de la cécité cérébrale (aussi appelée
cécité centrale), laquelle est une forme plus gén
lésions provoquant un état de cécité corticale est exclusive au cortex cérébral
occipital.

B. EPIDEMIOLOGIE

De par sa rareté, la cécité corticale est peu étudiée et souvent sous-

diagnostiquée. Il a néanmoins été possible de trouver des données
épidémiologiques datant de 1995, dans le -IPSEN et

utes les déficiences visuelles et

Sur 142000 consultations menées, dans les secteurs privé comme public, les
troubles visuels relatifs à une cécité corticale (regroupés avec les troubles visuels
relatifs à des IMC) représentaient 989 patients suivis, soit seulement 0.89% du panel.
A titre informatif et pour comparaison, des lésions du nerf optique représentent
2.05% des consultations et les traumatismes directs du système oculaire, 2.06%.
 C. NEURO-ANATOMIE

Les organes perceptifs sont préservés et fonctionnels : le réflexe

photolumineux (contraction pupillaire) et la motricité oculaire sont préservés,
cependant le clignement à la lumière et à la menace est souvent aboli
: la
touchés. La lésion peut se situer à différents niveaux (figure 1), mais elle est
systématiquement post-chiasmatique et bi-occipitale, atteignant le cortex visuel
primaire (aussi appelé cortex strié).

Figure 1 : Localisations possibles de lésions entraînant un état de cécité corticale

 D eux voies existent pour le traitement de
(figure 2) it de
avec donc la mise en action de la conscience,
-temporale, dite voie
du « quoi »). Dans le cas où la vision est utilisée pour déclencher une action motrice,
sera alors concernée la voie dorsale (occipito-pariétale, dite voie du « comment »).
Ces voies transmettent le percept
lumineux reçus par les organes perceptifs) des aires visuelles primaires (ou cortex
strié) V1 extrastriées occipitales (V2),
temporales (V3 et V4) et pariétales (V3A et V5).

Figure 2 : Voies visuelles corticales

Cela signifie en conséquent que, dans un contexte de cécité corticale,

: le
patient voit, mais
 D. ETIOLOGIES

Les étiologies sont diverses et peuvent intervenir à différents stades de la vie.

Toutefois, l déterminent la nature et la gravité
des troubles neurovisuels.

.
on retrouve majoritairement des atteintes vertébro-basilaires, des deux
et

pouvant entraîner des lésions cérébrales ischémiques) peuvent être de

cécité corticale.

Hormis les atteintes vasculaires, des atteintes diffuses métaboliques (telles

que leucoencéphalite) ou toxiques (intoxication oxycarbonée) sont également
susceptibles de provoquer la cécité corticale.

Plus rarement, ont été observées des étiologies tumorales et traumatiques.

Dans un syndrome frontal peut également être
associé à la cécité corticale. En effet, les lobes frontaux et occipitaux, situés à
tous
.

E. SPECIFICITES DE LA CECITE CORTICALE

1. CECITE CORTICALE ET CECITE

latine « caecitas », la cécité se définit

comme une perte totale de la vue. Or, contrairement aux représentations communes
 classique », dans lesquelles la vision serait globalement déficitaire, un
patient atteint de cécité corticale présentera des reliquats de perceptions visuelles
(entre le grade 3 et le grade 4 de la cécité légale, cf. tableau 1). Les séquelles les
plus fréquentes consistent en des atteintes du champ visuel : la vision est soit
tubulaire (perception dans les dix degrés centraux du champ visuel), soit
périphérique (préservation du champ visuel périphérique et perte de la vision
centrale).

MALVOYANCE CECITE LEGALE

GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4 GRADE 5
Déficience Déficience Déficience Visuelle Cécité Cécité
Visuelle Visuelle profonde quasi totale totale
modérée sévère
Acuité Acuité Acuité entre Acuité entre moins Aucune
entre 1 et entre 1/50ème et1/20ème de 1/50ème perception
3/10ème 1/20ème et lumineuse
1/10ème Champ visuel Perc
compris entre 5 source de lumière
et 10 degrés
Champ visuel
inférieur à 5 degrés
Tableau 1 OMS)

2. FORME TRANSITOIRE ET EVOLUTION

La cécité corticale est rare et le plus souvent transitoire. En général, cette

forme de cécité a de bonnes capacités de récupération des capacités visuelles et les
évolutions favorables spontanées sont observées en quelques heures. Ainsi, grâce à
ces améliorations, il a été possible de dégager trois stades, qui peuvent être
considérés comme des étapes par lesquelles un patient atteint passe avant de
récupérer totalement sa vision antérieure (Pötzl, 1928) :

Au stade 1,
hallucinations.
 Au stade 2, la vision des objets est grise, avec des contours flous ; la
lumière est perçue comme rougeâtre et des scintillements
apparaissent. Les couleurs sont perçues comme sales et étalées (pas
ou peu de délimitation des contours) ; la vision du rouge serait la
première à être récupérée et le bleu la dernière.

fatigabilité est grande, on peut relever des métamorphopsies (trouble

de la vision se caractérisant par une déformation des images).

Au-delà du stade 3, la récupération est achevée. Cependant, il peut arriver

qu , auquel
cas la cécité corticale devient fixée ; seule une prise en charge spécifique permet
alors de gérer les troubles résiduels.

3. BLINDSIGHT

Il est nécessaire de signaler que les patients conservent une forme de fonction
sensorielle visuelle mais sans participation corticale, donc inconsciente, dans leur
champ visuel contralésionnel : ce phénomène est appelé « blindsight », traduit par le
terme de « vision aveugle », « implicite » ou « inconsciente » (Weiskrantz et al,
1974).

Cette surprenante capacité est surtout

de « choix forcé », impliquant des réponses motrices, au cours desquelles on
demande au patient de pointer manuellement un objet ou un stimulus lumineux
présenté dans leur champ aveugle. Le sujet ne le voit pas et pense pointer « au
hasard » quand, en réalité, son pointage est précis et sur la cible (Perenin et
Jeannerod, 1975). Différentes études détaillent les potentiels du blindsight : détection
 Deux types de blindsight ont été décrits (Danckert et Rossetti, 2005) :
« attention blindsight
mouvement dans le champ visuel aveugle « action blindsight », intervenant
dans le champ visuel aveugle pour
Ce phénomène est encore mal connu et deux hypothèses peuvent justifier son
existence
cortex occipital lésé permettraient ces capacités (Cowey et Sterig, 1991, Morland et
al, 2004) ; ou, hypothèse alternative, une voie sous-corticale existerait et ce serait
par elle que passeraient les informations.

F. CECITE CORTICALE ET SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES

é corticale consiste en une

atteinte du lobe occipital et des voies visuelles projetées dans le lobe pariétal et le
lobe temporal. Prises séparément, des lésions spécifiques de ces zones entraînent
des troubles caractéristiques ; parmi ceux-ci, on peut dénombrer certaines atteintes
retrouvées dans les états de cécité corticale. Peu de similitudes sont cependant
retrouvées entre cette pathologie et le syndrome temporal
ne sera pas évoqué.

1. LE SYNDROME PARIETAL

Le cortex pariétal est considéré comme ayant une importance primordiale

pour ce qui concerne les représentations motrices, les projections sensitives et
sensorielle
variés tels que:

Troubles sensitifs subjectifs (paresthésies)

Troubles sensitifs objectifs (hémianesthésie controlatérale au tact,
thermo-algie, kinesthésie) et agnosies tactiles (trouble de la
reconnaissance symbolique des objets)
 Troubles sensoriels (vestibulaires, visuels, oculo-moteurs, abolition du
clignement à la menace)
Troubles du schéma corporel
controlatéral (autotopoagnosie, agnosie digitale, indistinction droite-
gauche)
Agnosies spatiales, surtout dans la re
(perte des notions topographiques)

2. LE SYNDROME OCCIPITAL

Le cortex occipital est particulièrement dédié à la vision. Il peut être divisé en

trois aires : striée (projection primaire pour les influx nerveux en provenance de
la rétine), parastriée et
s visuelles permettant la reconnaissance des objets
visuels).
évoquée :

Cécité corticale
Dyschromatopsies (troubles de la vision des couleurs)
Métamorphopsies
Agnosies visuelles (concernant spécifiquement les couleurs)
Troubles visuo-moteurs (paralysie psychique du regard, qui se traduit
ui-ci fixé)

G. TROUBLES PSYCHOMOTEURS ET CECITE CORTICALE

(ne dépassant
pas le stade 3 de Pötzl), pouvant donc nécessiter une prise en charge. Ces troubles
sont globalement communs à toute pathologie dans laquelle la vue est perdue,
brutalement ou progressivement, de façon tardive.
ccincte à leur apparition.
 un sens entraîne des modifications dans le fonctionnement intégratif et
adaptatif vision. En effet, ce
sens est un informations,
. En son absence,
s,
de stratégies palliatives pour aborder la perception d
bascule est très coûteuse à deux niveaux. Cognitivement, car elle demande de porter
une plus grande attention sous-
exploités et physiquement car le sujet, pour augmenter ses niveaux de vigilance, a
ancrer
on retrouve une grande fatigabilité dans ces pathologies.

Conséquence du m
se développent des altérations de la pensée spatiale qui touchent les capacités de
du ne sait plus où il se trouve et a des difficultés
à faire des liens exploitables entre les données spatiales.

répercussions sur le schéma corporel, essentiel à

. Regroupant
plusieurs modalités, il sera particulièrement atteint dans sa dimension localisatrice
(où se trouve la cible par rapport à no
Deux comportements
réactionnels à cette désorientation peuvent être observés : soit une hypokinésie,
traduisant un repli et une mobilité spontanée pauvre afin de se préserver

mouvements produits, désignés sous le nom de blindismes, a -

stimulation.

vision, couplée au sens

vestibulaire, en est une des composantes. Cela demande donc un temps
, tant statique que dynamique.
 La marche est également une des capacités atteintes par une cécité acquise :
uant au parcours, aux obstacles, à la qualité du sol (texture,
inclinaison) sont autant de données nécessaires de la longueur et de la
hauteur du pas qui sont données directement par la vue et qui viennent à manquer
Un sujet atteint de cécité corticale peut cependant se déplacer seul,

basée sur ses reliquats visuels :

qui consiste en une exploitation optimisée des aptitudes visuelles restantes.

H. TROUBLES NEUROPSYCHOLOGIQUES ET CECITE

CORTICALE

doivent être pris en compte par le psychomotricien. En effet, bien

spécialiste de ces affections, il devra composer avec les restrictions imposées par

certains troubles psychomoteurs peuvent être consécutifs à ces difficultés

spécifiques.

symptômes. En effet, le patient a un défaut de conscientisation de ses limitations ;

que des perceptions visuelles subsistent. Cette non-prise en compte de ces

comportements dysfonctionnels, qui ralentissent, voire interdisent, la mise en place

de stratégies rééducatives ou palliatives. Il faut donc être vigilant lors de la prise en
r des

comportement évitables.
 On retrouve aussi une simultagnosie : les sujets atteints sont incapables de
tachent aux
détails : il y a donc un trouble de la représentation globale. Cela peut entraîner des
troubles praxiques, car les objets ne sont plus identifiés en tant que tels, et une
liés et
plus comme un tout.

Se manifestent également des troubles massifs de la mémoire antérograde

(composée entre autres de la mémoire de travail), laquelle est caractérisée par
acquérir des informations nouvelles donné, le
moment-clef étant ici celui de la lésion. La mémoire rétrograde, qui gère les
Cela signifie donc que les
apprentissages nouveaux seront compliqués, voire impossibles. Le praticien, tout en

thérapeutique, devra donc proposer une stratégie de rééducation se faisant sur du

le patient à développer et intégrer des stratégies adaptatives.

 I. SYNTHESE

Chokron propose en 2006 un arbre décisionnel du diagnostic de cette

pathologie. Ce document (figure 3) reprend de façon synthétique les spécificités de
la cécité corticale et en quoi elle est différente de la cécité périphérique.

Figure 3 : Arbre décisionnel diagnostic de la cécité corticale (Chokron, 2006)

Pour ce qui est des troubles psychomoteurs, les plus communs, retrouvés
également dans des situations de cécité acquise tardivement, sont donc des
altérations de la pensée spatiale (structuration et orientation) qui peuvent être en lien
avec des troubles du schéma corporel ; une hypokinésie de repli ou, au contraire,
une hyperkinésie compensatrice, des de la marche.
 III. Représentations spatiales

a
Deux approches théoriques sont

constructiviste.

sont extraites
directement de la globalité des informations ambiantes, quelle que soit la modalité
perceptive concernée; aucun processus cognitif ne serait requis. Ainsi, la perception
serait directe et immédiate, sans nécessité de structuration, ne faisant donc pas
intervenir les fonctions supérieures.

constructiviste (ou computationnelle) soutient que

information présente ne serait pour construire une
représentation spatiale
processus qui viendraient compléter et élaborer les représentations.

Ces théories se rejoignent sur un point : toute représentation spatiale repose sur
plusieurs
parler de localisation précise
plusieurs structures cérébrales oient topographiques ou en réseau.

A. NEURO-ANATOMIE

Le cortex pariétal est impliqué dans des fonctions cognitives telles que

également de réseaux corticaux plus étendus, parmi lesquels les réseaux pariéto-
le noyau caudé droits sont fortement associés au
calcul des cartes spatiales nécessa
localisation des objets (Maguire et al, 1998).
 La construction de représentations spatiales fait aussi entrer en jeu des
fonctions cognitives, parmi lesquelles notamment la mémoire
déplacements réels comme virtuels, encoder un point de départ, un point et
le trajet à effectuer (prise de repères), et pouvoir le récupérer en temps voulu. La

réparties en fonction de leurs spécificités. Globalement, elles sont liées à différentes

zones du cerveau.

Les fonctions exécutives tiennent également une place importante dans les
représentations spatiales
informations
transformer en repères ; la flexibilité, afin de trouver un trajet alternatif si un des

B. STRUCTURATION ET COMMUNICATION SPATIALES

Les
: à droite, oui, mais à la mienne, à la tienne, par rapport à quel
élément ? Dans le cadre de la spatialité, il existe plusieurs référentiels, définis

Nous allons donc nous intéresser ici à ces référentiels -ils issus et
comment se mettent-ils en place lors du développement ?

1. BASE DES REFERENTIELS : PERCEPTION ET

REPRESENTATION DU CORPS PROPRE.

né
représentations spatiales
 . Cette intégration, qui se fait progressivement au cours du développement,
: le schéma corporel, l

u schéma corporel, il
est pour Ajuriaguerra (1970) « édifié sur les impressions tactiles, kinesthésiques,
labyrinthiques et visuelles » et « réalise dans une construction active constamment
remaniée des données actuelles et du passé, la synthèse dynamique, qui fournit à
nos actes, comme à nos perceptions, le cadre spatial de référence où ils prennent
leur signification ». Ce concept est donc ori

-motrice que nous avons de notre corps, et

possède une composante émotionnelle. Cela se traduit donc par un sentiment de
propriété de son corps. Ce concept est donc axé sur la perception.

forment une unité qui permet de relier les expériences vécues par son corps à celles
perçues par son esprit, contribuant ainsi à élaborer une conscience de soi globale

les interactions.

Ainsi, ces trois concepts, ensemble, permettent

représentation de son corps, en organisation sensorielle mettant en relation les

2. REFERENTIEL EGOCENTRIQUE

Le référentiel égocentrique est un système qui consiste à «utiliser son propre

corps comme point de référence de toute relation spatiale ». (Pierre & Soppelsa
1998). Différents points du corps peuvent donc être utilisés comme référence pour
agisse pace proche ou lointain. Selon
Chamoux (2004), ces repères permettent de définir sa gauche, sa droite, et ce qui,
par rapport à soi, est situé devant, derrière, proche ou lointain.

Cette relation corps/objet est plus facilement organisée cognitivement à partir

, et demande à être
perpétuellement actualisée quand le corps est en mouvement. Par défaut, le premier
référentiel est rétinien ; si les yeux se déplacent, la tête devient alors le référentiel, et
si cette dernière bouge, ce seront alors les épaules qui prendront le relais, et ainsi de
suite en descendant.

3. REFERENTIEL ALLOCENTRIQUE

Le système de référence allocentrique (également appelé géocentrique ou

exocentrique) est basé sur des informations codées par rapport à un point fixe dans

des liens de directions, de distances entre les endroits et les objets indépendamment
de son propre positionnement.

de plan, etc.

4. DEVELOPPEMENT SPATIAL ET ACQUISITION DU

VOCABULAIRE DE POSITION

, nous pouvons identifier plusieurs

stades progressivement des notions spatiales qui
(Noack,
2013) allation de ces capacités ;
parallèlement à ces expériences que le langage spécifique
sens (cf tableau 2).

En effet, la première étape, qui commence avant deux ans, consiste en une
mémorisation des lieux fréquentés, laquelle permet une reconnaissance de ces
 trois ans, se met en

par rapport à son propre

déplacement ; ce déroulement lui permet de définir les premiers rapports spatiaux et
ainsi de commencer à construire des itinéraires unidirectionnels grâce au référentiel
cinq ans ient possible de réaliser un
changement de point de vue, basé non plus sur lui mais sur les indices extérieurs;
ainsi, il peut
st fonctionnelle.

met en place. A partir de 6 ans

. Cela sera développé plus loin dans
le chapitre « carte cognitive

privilégier de référentiel

VOCABULAIRE DE POSITION
3 ans Haut/bas ; sur/sous ; dedans/dehors
4 ans Devant/derrière ; à côté de ; près/loin
5 ans Au milieu
6 ans Droite et gauche sur soi
7 ans Position relative des objets : droite et gauche les uns par
rapport aux autres
8 ans Droite et gauche sur autrui (réversibilité)
8-10 ans Droite et gauche sur un objet

Tableau 2 : A
 C. SE REPRESENTER L ESPACE

entale se base

intervenir la mémoire explicite et est donc facile à transmettre à que

involontaire (mémoire incidente, difficile à transmettre, à retranscrire) (Noack, 2013).

1. MECANISMES MIS EN JEU DANS LA REPRESENTATION

SPATIALE

Lieben (1981) trois mécanismes distincts :

Les produits spatiaux, qui sont une représentation particulière

représentant le milieu et constituant une forme de codage de

les photos... Parfois, on y

La pensée spatiale, qui rend compte de facteurs issus de traitements

Elle est subdivisée en trois facteurs

Le facteur « visualisation » : capacité à imaginer un objet dans

capacité à imaginer un déplacement.

Le facteur « orientation » : capacité mentale à faire des
e et à imaginer ce que pourrait être
 permet également les rotations mentales en se basant sur un
point de vue autre que le nôtre.
Le facteur « vitesse des opérations mentales de déplacement et
de rotation » : capacité à décrire et à parcourir un trajet
mentalement à des vitesses variées, qui peuvent être différentes
de la réalité. Ce processus permet de décrire un long trajet en
quelques minutes quand il faut plusieurs heures pour le parcourir
effectivement, par exemple.

La mémoire spatiale concerne les expériences spatiales et la façon

dont elles sont codées. Elle rend compte de données, stockées sur des
critères de pertinence, indépendantes les unes des autres.
Mémoire des lieux en 3D : capacité à mémoriser fidèlement des

Mémoire des itinéraires : forme de représentation correspondant

au déplacement et aux repères sélectionnés au cours du
déplacement
déplacement.
Représ : abstraction de

pas à la réalité, ne représente pas tous les éléments mais

emplacements les uns par rapport aux autres sur un plan

horizontal 2D (comme en vue aérienne). Cette capacité à

plan.

La représentation mentale a plusieurs propriétés : elle est fonctionnelle, car

, elle
présente un écart avec la réalité : cette distorsion se produit car la représentation
mentale, schéma en en
s la rend donc
également lacunaire.
 2. ET LES REPERES ?

Les représentations spatiales sont

considérées comme définitivement acquises
représentatif est intégré. Cet espace consiste en une mise en rapport entre différents
repères, acquis au cours du développement :

Les repères topologiques, les premiers à ê

expériences sensori-motrices. Ils définissent les rapports de
continuité/discontinuité, contenu/contenant, bref : ils établissent les frontières.

spatiaux des objets entre eux ou par rapport à soi. Cela présuppose que les
référentiels égocentriques et allocentriques soient acquis.
Enfin, viennent les repères euclidiens, qui permettent la conservation des
caractéristiques des formes des objets malgré les déplacements et les
distances.

3. COMPOSANTES PERCEPTIVES (MODELE DE GIBSON)

Pour pouvoir se positionner dans un espace, encore faut-il le percevoir et le

définir. Gibson, en 1979, met en avant la relation entre mouvement et espace via sa
théorie écolog , laquelle repose sur trois principes :

toutes les informations requises pour la perception sont présentes dans

;
la perception est immédiate et spontanée, et

Selon Gibson, la perception est déterminée par les déplacements de

comme étant un champ optique ambiant en perpétuel changement

fixe et donc considéré comme étant un invariant, structure la lumière par réfraction
sur les objets ; cette dernière est variable selon le point de vue, le déplacement, le

perpétuellement actualisée que le système visuel aurait évolué pour saisir

directement les informations pertinentes
faut donc pouvoir extraire la structure de ce milieu, cette dernière contenant de facto
toutes les informations nécessaires.

4. COMPOSANTES COGNITIVES (MODELE DE BADDELEY)

prend pas en compte le versant cognitif des relations spatiales cité précédemment :
Hors ces capacités sont primordiales pour

économisant ainsi temps et énergie.

e Baddeley (1986), il existe une mémoire de travail destinée

au maintien et au la mémoire à court terme. Il postule
, de nature consciente et de
capacité limitée qui coo -systèmes (= systèmes-esclaves
auxiliaires) et leur attribue des ressources attentionnelles (figure 4):

la boucle phonologique (phonological loop) a pour rôle de maintenir activées

des entrées verbales ou prononçables de manière ordonnée et ce pendant
une durée limitée. Ce système, relativement passif, permet donc
des informations grâce au système de répétition articulatoire (avec notamment
le soliloque, internalisé ou non).
le calepin visuo-spatial (visuospatial sketchpad) est impliqué dans le maintien
en mémoire à court terme des informations spatiales et visuelles, ainsi que
dans la formation et la manipulation des images mentales. Il serait subdivisé
en deux composantes, un registre passif de stockage, et un processus de
rafraîchissement, permettant le rappel conscient des informations.
le buffer épisodique (episodic buffer) est conçu comme un lieu de stockage à
capacité limitée qui est capable de recevoir et regrouper des informations
conceptuelles, sémantiques, visuo-spatiales et phonétiques en provenance de
la mémoire à long terme et/ou des deux autres systèmes esclaves.

Figure 4 : Modèle du « centre exécutif » (Baddeley, 1986)

5. SEGMENTATION DE L ESPACE (MODELE DE PREVIC)

! En se basant sur des amplitudes de mouvements et de

:
espace péripersonnel) ou non (espaces
extrapersonnels). Il affine son propos en décrivant quatre régions spatiales
spécifiques (figure 5) :

espace péripersonnel, décrit comme étant la région au sein de laquelle sont

Il est basé sur un référentiel
égocentrique.
espace extrapersonnel focal, impliqué dans la recherche visuelle et la
.
servant
des objets positionnés hors de
éventuellement appel à la mémoire ; cette zone a été délimitée par les auteurs
entre 2 et 30 mètres.
espace extrapersonnel ambiant,
non dépendant de la topographie des objets environnants, pour assurer une
posture et une locomotion efficaces en se basant sur des indices pouvant être
situés sur de très grandes distances.

Figure 5 : Les quatre sous-espaces du modèle de Previc (Previc, 1998)

 6. CARTE COGNITIVE

terme de « carte cognitive » est employé dans plusieurs

domaines, allant de la psychologie aux mathématiques en passant par la sociologie
et consiste en différentes modélisations.

Celle qui nous intéresse a été initialement décrite par Tolman en 1948, qui
définit la carte cognitive comme étant la représentation mentale
. Selon Sholl (1996), la carte cognitive consiste
en « un codage des relations euclidiennes entre des points de repères importants ».
Elle serait constituée de deux types de cognitions : une spatiale, qui traduit la
espace
global ; et une environnementale, qui regroupe tous les facteurs inconscients que les
(Kitchin,
2002)

Cette carte se construit progressivement, et repose sur le principe de création

organisée de repères permettant de
relier deux lieux connus donc sélectionner des repères, dont le codage
des informations va se faire selon deux modalités : implicite, pour ce qui concerne les
; explicite, notamment
pour les changements de direction ou pour les endroits où une action particulière est
 Pour relier les mêmes lieux, plusieurs itinéraires sont possibles ; la mise en
relation de ces itinéraires permet à

intégrer les différents îlots en une représentation plus

; une fois les îlots coordonnés, la carte cognitive est considérée
comme étant mise en place. faire
des inférences, qui consist
prendre des raccourcis, en créant des itinérai (figure 6).

Figure 6 : Mise en relation des repères aboutissant à la carte cognitive (Pierre et Soppelsa, 1998)

IV. Cécité corticale et représentations

spatiales

cette prise de repères avec un espace péripersonnel focal altéré. Couplée au trouble
de la mémoire antérograde, laquelle empêche un encodage efficace de nouvelles
données, cette atteinte contrarie la capacité à faire des inférences entre les différents
éléments et donc à actualiser la carte cognitive, avec pour conséquence de générer
une désorientation spatiale.
 Ce trouble mnésique, qui peut être compliqué par une anosognosie, rend

déjà établi des représentations spatiales

efficaces, il peut rester sur ses acquis et ne pas comprendre pourquoi les situations
nouvelles le mettent en échec alors que, comparativement à avant sa lésion, il utilise
érêt de changer son comportement.

Les troubles psychomoteurs associés à la cécité corticale ont également une

forte incidence sur les représentations spatiales. Le trouble du schéma corporel,
conduisant à un désinvestissement corporel, peut déconstruire le référentiel
égocentrique, et, incidemment, se répercuter sur le référentiel allocentrique. Les

la

déplacements afin de prendre connaissance de son environnement, et puisse

prendre différents repères lors de son parcours pour ensuite mentaliser son itinéraire

V. Conclusion de la partie théorique.

Les représentations spatiales se construisent progressivement au cours du
, et reposent sur ses fonctions cognitives, mnésiques et
plus largement, psychomotrices. La cécité corticale fait suite à un évènement à
survenue brutale et datée
aussi bien neuropsychologiques que psychomoteurs.

psychomoteurs, qui nous intéressent ici.

En effet, les conséquences ne seront pas les mêmes selon le moment du

traumatisme. Si
spatiales immatures et un référentiel égocentrique à peine maîtrisé, il lui sera

construire mentalement son environnement

être un adulte, qui aura déjà vécu des expériences réussies et intégré des
représentations spatiales complexes et fonctionnelles, auquel cas
mis sur la réadaptation basée sur les acquis antérieurs.

e atteinte peut être à un âge

charnière nnées.

acquis, les relations entre les repères et les différents points de vue commencent à

demandent à être consolidés

ant de déterminer

ses acquisitions et de contrer une éventuelle stagnation, voire régression induite par
les déficits que cause la cécité corticale.
 Partie
Pratique
 I. Introduction partie pratique
Cassandre a exactement le profil évoqué en fin de conclusion de la partie
théorique. Sans difficulté particulière dans son enfance, son état de cécité corticale
est une des séquelles
dans le développement des représentations spatiales. Malheureusement, à la cécité
aussi une limitation physique et motrice tellement importante que la
; par conséquent, toute exploration
active lui est interdite.

sollicitée, Cassandre désinvestit progressivement ses sensations corporelles et ne

, notammen
focalise son attention sur ses perceptions visuelles reliquaires qui ne lui sont, au

désorientation spatiale ; lorsque je la questionne sur la façon dont elle procède pour
savoir où
,
elle rétorque avec un sourire : « Je continue à demander plus fort, ça marche
toujours ! ».
déplacements, ce à quoi elle réplique : « Des fois on me dit avant de partir où on va,
! ».

Ces informations, bien que parcellaires, ont été extrêmement importantes

possible de Cassandre.
cette adolescente pour définir plus précisément ses capacités et prendre
évaluation la plus précise possible aptitudes de Cassandre et,
partant, de pouvoir sélectionner les pistes de travail qui me paraissaient pertinentes.
Comme nous avons travaillé plusieurs axes
les exposer séparément, avec leurs évaluations et conclusions respectives, pour
terminer par une synthèse globale des effets de la prise en charge.

II. Présentation du cas : anamnèse et

antécédents médicaux

ans, Cassandre, en vélo, est renversée par une

voiture. Suite à cet accident de la voie publique (AVP), elle subira un traumatisme
crânien (TC) et sera dans le coma pendant trois semaines pendant lequel sera
fronto-pariétal gauche diffus, nécessitant une
craniectomie bifrontale décompressive. A son réveil, avec un score de Glasgow
(GOS) initialement à 4, une IRM montrera des lésions pariéto-occipitales stables.
Des troubles des praxies bucco-faciales sont retrouvées, particulièrement dans
(perte de langage) et la déglutition, justifiant une gastrostomie, et une
hypotonie axiale particulièrement marquée, laquelle empêche la jeune fille de tenir
assise sans support.

En juillet 2011 est posé le diagnostic de Cassandre : suite à son TC causé par
son AVP, elle conserve des séquelles se traduisant par une tétraparésie spastique
Dans
le centre de réadaptation dans lequel elle est alors accueillie, on commence à lui
faire des injections de toxine botulique, principalement aux membres supérieurs pour
com en triple flexion, puis aux membres
inférieurs.
place une arthrodèse rachidienne prenant le bassin. Une épilepsie secondaire a
également été détectée, qui se manifeste par des crises convulsives. Cette
comitialité est surveillée et stabilisée par un traitement médicamenteux.

En 2015, une autre intervention chirurgicale est effectuée

arthrodèse raccourcissante du poignet droit (main la plus mobilisée et mobilisable)
ave
non plus vicieuse mais fonctionnelle, avec un allongement myo-tendineux au niveau
des fléchisseurs des doigts. Le but est de redonner à Cassandre une certaine
amplitude au niveau des doigts afin de pouvoir mettre en place une prise, même

ement familial, Cassandre vit dans une famille

recomposée. Elle est la cadette un demi-frère plus jeune
et une demi- âgée. Lors des entretiens avec les parents, il ressort une
fragilité psychologique de la mère et des relations de couple tendues ; cependant, les
parents vivent ensemble la plupart du temps. Hors ces éléments, aucun antécédent
médic

De plus, Cassandre doit composer avec des facteurs émotionnels

contradictoires. Elle présente

environnement, sont accueillies de façon diamétralement opposées. Le personnel

la famille leur disant que, suite au TC, leur fille ne pourrait plus jamais parler ni
ligne et que Cassandre récupérera ses capacités antérieures en totalité, bien que
cela fasse des années que les évolutions se sont extrêmement ralenties et que des

La dissonance entre le discours tenu par la famille et celui du groupe de vie de

peut amener la jeune fille à
contraire à traverser des états dépressifs avec des verbalisations de mort suite à des
prises de conscience brutales de son handicap physique ; elle ne remet cependant
pas en question ce qui est du domaine visuel.

III. Evaluation

Cassandre a été suivie dans plusieurs établissements, de façon longitudinale

en post-trauma, et de façon transversale ensuite, avec une prise en charge

libéraux. Pour ces raisons, il est très d

communication entre les services, les professionnels et la famille étant assez
chaotique.
donc décidé, à partir du projet de soin global que je vais succinctement exposer, de
réaliser e pu trouver pour en extraire

maître de stage, je me suis concentré sur les aspects psychomoteurs à prendre en

compte en priorité.
 A. PROJET DE SOIN GLOBAL

actrice de ses mouvements. La possibilité de se mouvoir en fauteuil roulant

mieux ses capacités. Pour c

de faire le point sur ses capacités visuelles et de continuer les stimulations,
notamment sensorielles, au quotidien.

B. BILANS DE L EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

1. MEDECINS : PEDOPSYCHIATRE ET NEUROLOGUE

Concernant la sensorialité, Cassandre a une ouïe préservée, évaluée à 20/20.

Concernant la vision, on ne retrouve pas de clignements à la menace et de faibles
réflexes photomoteurs : les réflexes pupillaires sont bons, mais la perception de la
lumière ne se fait que dans certaines zones périphériques du champ visuel et la
poursuite oculaire est impossible. Les potentiels évoqués visuels sont très perturbés.

Des difficultés de langage sont présentes dans le versant expressif, mais on

constate une amélioration des capacités. La compréhension générale est bonne.
Cassandre est consciente de son handicap physique mais traverse des phases
dépressives liées à cet état de fait. Persistent également des difficultés à
comprendre et accepter son handicap visuel.

posé en 2011.
 2. KINESITHERAPEUTE

Ca
manifeste une peur envahissante de la douleur et de la chute et par conséquent ne

bras en chandeliers, avec en particulier le coude gauche le long du corps. En ce qui

.

Possibilités motrices : la situation reste stable, avec des possibilités de

retournement, lequel est plus facile du côté droit que du côté gauche (cette
différence étant liée et la spasticité est globalement plus importante à
droite. Il lui est impossible de tenir la station assise seule ; en revanche, la station
debout est possible avec aide. Quelques pas sont réalisables en motilo. Concernant
les membres supérieurs, on note une spasticité importante avec une rétractation au
niveau des fléchisseurs du poignet et des doigts. L pas réaliser
de prise globale ou fine, mais il lui est au menton.
En revanche les mouvements du membre supérieur gauche sont difficiles et
grossièrement exécutés.

3. ERGOTHERAPEUTE

en amplitude sont retrouvées. Les possibilités de préhension sont faibles, avec une

propose un objet à Cassandre dans sa main droite, elle est capable de le prendre,
mais peut éprouver des difficultés à le lâcher, même si elle en a la volonté.
Cassandre est dépendante dans la locomotion ; elle est dans un fauteuil avec
commande tierce personne.
pour les activités de la vie quotidienne, requérant donc une assistance soutenue.

traduit pas de douleur continue au quotidien.

commande à
peut
également faire office de verticalisateur. Elle porte des attelles pédieuses en journée.
Une tablette

niveau des chevilles.

4. PSYCHOMOTRICIEN

Cassandre a quinze ans lors du début des prises en charge. Elle est entrée à

avec une hypotonie axiale importante, et une atteinte de la commande motrice des
quatre membres prédominant au nive .

Au niveau moteur, la tétraparésie a plusieurs répercussions, au premier plan

desquelles on retrouve une rigidité musculaire induisant une posture en triple flexion
des membres supérieurs. Le déploiement du membre supérieur avec ouverture de la
main est partiellement possible à droite, impossible à gauche.

Concernant la sensibilité, on retrouve une extinction proprioceptive affectant la

baresthésie (sensibilité à la pression), la stathestésie (sensibilité posturale) et un
émoussement de la kinesthésie. La sensibilité superficielle est également atteinte,
surtout au niveau du membre supérieur droit.

La principale difficulté du registre psychomoteur est constituée par un

omotrice et la
déficience visuelle. Les altérations sensitives et les déficiences sensorielles induisent

des segments corporels, de leur réquisition pour des mouvements élaborés. Cet état

somatognosique se projette au niveau extra corporel avec un effondrement des

savoirs « explicites », au niveau « implicite » Alicia démontre de remarquables
compétenc

La cécité centrale de Cassandre ne lui permet pas de réaliser des

coordinations oculo-
distances, et ses performances visuelles sont fluctuantes ; cela
ses capacités visuelles particulièrement difficile. Cependant, des phénomènes de
blindsight sont observés, tel que la discrimination figure/fond. Des altérations
neuropsychologiques liées à la cécité sont également retrouvées : désorientation,
anosognosie.

Cassandre mobilise ses capacités cognitives qui sont réelles et est capable de
certains processus adaptatifs (sensorialité auditive
ations ne sont
pas systématiquement ancrées et ne survivent pas toutes au temps de la séance
(exemple de la maîtrise du référentiel droite/gauche sur soi et son extrapolation).

C. EVALUATION SPECIFIQUE EN DEBUT DE PRISE EN

CHARGE

Afin de pouvoir proposer un accompagnement le plus adapté possible à

pour objectiver ses capacités à
t que je sache si elles étaient
adaptées aux compétences de Cassandre. Son dossier étant particulièrement

tout en prenant en compte les spécificités de la jeune fille.

ter les capacités de Cassandre dans
les différents items listés ci-dessous.
tenu des multiples limitations imposées par la situation de cette jeune fille,
notamment au niveau moteur et visuel, les résultats obtenus sont à considérer à titre
indicatif, car ne correspondant pas à des tests standardisés et reposant
essentiellement
 1. FONCTIONS COGNITIVES

je lui ai fait passer le Mini Mental State Examination (MMSE) -

structure elle se trouve, elle répond « au centre », terme générique correspondant

aux différents lieux où elle est prise en charge ; elle est cependant incapable de dire

échoués, Cassandre faisant le décompte chiffre par chiffre et oubliant la consigne en

cours de tâche.

En revanche, , qui consiste à retenir trois mots et les restituer

immédiatement, rappel de ces mêmes mots cinq
minutes plus tard est bon malgré une latence élevée entre chaque mot. Le langage
est aussi préservé (dans les tâches ne faisant pas intervenir la graphomotricité) à
condition que les objets présentés soient suffisamment volumineux et placés dans le
scente est parfaitement capable de signaler ses difficultés et
de demander des adaptations.

2. FONCTIONS EXECUTIVES

-psychomoteur (EGP) adaptés

pour évaluer plusieurs fonctions exécutives n autre test me

fasse intervenir ni la vision, ni la motricité fine.

a planification de Cassandre en lui demandant,

verbalement, de remettre dans
que je lui décrivais :
vêtements (clairement identifiables et correspondant à sa garde-robe : sous-
vêtement, robe, pull, manteau), et une situation de toilette (avec les étapes : mouiller
le corps, se savonner, se rincer, se sécher). Aucune difficulté de planification

attention et son impulsivité, en lui installant un

xylophone sur sa tablette et en lui donnant le marteau . Elle

temps, au compte de 10. ffectuer le mouvement

malgré ses amplitudes limitées. Là encore, elle a été performante, suivant bien le

3. PROPRIOCEPTION

«L » de Fuller (2015) comporte tout un chapitre

modalités de la proprioception. Pour des raisons de praticité,

un tableau plus simple à remplir en condition de passation (annexe 1).

Perplexe, Cassandre me demandait à chaque épreuve quel était en était

. Je tentais de lui expliquer en faisant des liens avec des mises en situation
écologiques : la sensibilité vibratoire peut lui permettre de sentir les différences de
textures du sol sur lequel roule son fauteuil, la sensibilité thermique de percevoir la
Ce à quoi elle réagissait
: route
accidentée, différen

Les résultats de cet examen font ressortir un déficit proprioceptif général, et

plus particulièrement
temps
dégradée.
 4. SOMATOGNOSIE

« Neuropsychologie corporelle, visuelle et gestuelle, du trouble à la

rééducation » de Sève-Ferrieu (2014)
somatognosie (annexe2). Du fait des limitations motrices de Cassandre, il a été
quasi-impossible de lui demander de montrer certaines parties de son corps. Avec

désigne, et elle a fait son maximum pour mobiliser ses membres

supérieurs pour des désignations grossières. Quant à la dénomination sur autrui, de
par sa déficience visuelle, il lui était impossible de voir tous les segments que je lui
désignais même en me plaçant dans son champ visuel fonctionnel, particulièrement

pas réussi à me percher suffisamment haut pour lui faire voie en-dessous du genou).

Il en ressort que les segments corporels sont clairement identifiés, sur elle
comme sur autrui, mais pas latéralisés ; on ne peut pas dire que la connaissance
droite-gauche sur soi est acquise tellement les réponses sont fluctuantes.

5. ORIENTATION SPATIO-TEMPORELLE

Pour affiner les résultats du MMSE

décidé de faire passer un Piaget lumineux à Cassandre dans une pièce plongée
dans le noir.
les cibles, de couleurs dif
Puis je faisais clignoter la source-cible, en lui
demandant de la situer par rapport à une autre source que je faisais clignoter
brièvement également.

Cette épreuve a été particulièrement coûteuse pour Cassandre. Elle me

demandait de façon quasi-systématique de refaire clignoter les lampes pour les
replacer. Même ainsi, sur les six items de position relative, seuls trois sont réussis.
Lorsque je lui demande de me montrer sa main droite, elle me montre
réaction lorsque je lui demande si elle sait distinguer ma droite et ma gauche alors
que je suis positionné devant elle. La connaissance droite/gauche sur soi, sur autrui
et la décentration ne sont pas acquises de façon stable.

6. EXAMEN NEURO-VISUEL

De la même manière dont « » décrit la

Neuropsychologie
visuelle, évaluation et rééducation » (1993) propose différentes épreuves permettant

et
réalisables par Cassandre et en les organisant en un tableau permettant de prendre
des notes pendant la passation (annexe 3).

s reste élevé. Il a fallu le passer en plusieurs

fois, non seulement à cause de sa taille mais également parce que de nombreux
items reposent sur une stimulation lumineuse directe. Pour rappel, Cassandre
présente un terrain épileptique progressivement et
prudemment. De plus, la jeune fille, quoique volontaire, fait mont grande
fatigabilité oculaire qui se traduit par des douleurs oculaires et des céphalées.
pourquoi ce test est incomplet
concentrer sur les aspects particulièrement fonctionnels et ne pas empiéter sur le
temps de rééducation.

Etonnamment, la plupart des capacités sont préservées : la détection du

mouvement et des variations lumineuses, ainsi que le déplacement du regard sous
consigne verbale, auditive ou stimulation cutanée sont de bonne qualité. La
principale difficulté de Cassandre semble résider dans le fait que mobiliser ses yeux
seuls est particulièrement fatiguant ; cliniquement, on observe que si la consigne ne
ord la tête
dans la direction demandée puis ajustera son regard en cherchant plus
spécifiquement la cible.
 D. SYNTHESE DES BILANS

lesquelles Cassandre maîtrise à différents niveaux. Mis en relations, les résultats

dégagent des limitations motrices, fine comme globale, conséquentes, qui lui
interdisent toute autonomie au quotidien, ce qui provoque chez la jeune fille une
implication minimale dans sa motricité e difficultés de
perceptions sensorielles, lesquelles conduisent au désinvestissement corporel, qui
lui-
définir sa latéralité malgré une somatognosie bien intégrée. Ces signes cliniques
.

Concernant les
reste compliquée, le langage, malgré des difficultés en expression (qui tendent à se
ition sont préservées. Ce sont sur ces capacités que

perçu comme vécu.

IV. Prise en charge psychomotrice

A. OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

plusieurs objectifs thérapeutiques, dont le but commun était de réduire sa

désorientation spatiale. Pour ce faire, je me suis basé sur le développement normal
des représentations spatiales afin de hiérarchiser ces objectifs.

Tou
corporels, en favorisant un réinvestissement et une attention plus importante portée à
la somatognosie et au schéma corporel. Ce travail était nécessaire pour pouvoir
asseoir un référentiel
perceptions spatiales en situation écologique

déplacements selon ses capacités. , et dans une moindre

mesure, affiner les repères temporels me paraissait être une bonne idée : en se
situant dans le temps, Cassandre devrait en venir à utiliser des capacités
, qui interviennent dans l
projeter dans des espaces déjà explorés ou à visiter ultérieurement.

B. AXES DE TRAVAIL

modalités interdépendantes: travail en salle et travail en situation écologique. Quelle

temps et ne plus être passive quant aux déplacements induits par les activités
programmées, nous avons ritualisé la prise en charge.

1. REPERAGE TEMPOREL

En début de séance, nous prenions toujours cinq minutes pendant lesquelles

nous allions faire. Ayant la chance de pouvoir la voir deux fois consécutives par
structurer la prise en charge de telle sorte que chaque jour était
associé à une activité précise. Cette stabilité permettait à Cassandre de me décrire
quelle activité elle avait eu avant moi, et quelle prise en charge elle aurait après.
Ainsi, il lui était possible de me dire où étaient les bureaux desquels elle venait et
ceux où elle devait se rendre. Cette localisation sera plus particulièrement
développée dans la partie « imagerie mentale ».

Nous faisions également en sorte de garder quelques instants en fin de

séance pour rappeler quand était notre prochaine rencontre et quels étaient les
objectifs que nous travaillerions. Exploitant le principe que la répétition est la base de
 ant que
notre séance était terminée. Lors des premiers échanges, elle pouvait confondre les

même pris

que oui, normalement elle avait kinésithérapie le mercredi, mais que comme sa
référente partait en vacances, elles avaient décalé la séance
dit puisque deux mercredis de suite, elle sera tranquille. Et lorsque la semaine
suivante, selon notre habitude je lui demande son emploi du temps, elle me rappelle

re

A partir de ce stade,
rencontre, bien que conservant notre rituel, nous y accordons tacitement moins de
temps tarder.

2. TRAVAIL EN SALLE

la somatognosie de Cassandre et, partant, le schéma corporel, afin de disposer de

bases solides sur lesquelles nous allions nous appuyer ensuite pour rappeler le
référentiel égocentrique, puis

a) SOMATOGNOSI E ET SCHEMA CORPOREL

et le Piaget, la principale
difficulté de Cassandre résidait dans le fait que les notions de droite, gauche, devant
A contrario,
les segments corporels sont clairement identifiés, par mobilisation lorsque cela est
possible ou par dénomination lorsque cette partie est touchée. Nous avons donc
travaillé à une mise en lien entre les segments corporels et les positionnements.
 Ainsi, pour désigner la main droite, Cassandre définit sa main qui a été opérée

opération est prévue pour la main gauche, nous le renforçons en désignant

également la droite comme « la main de Lola
dernière travaille le déliement digital et

la main droite à la bouche (

autonomie lors des repas). La main gauche, quant à elle, est considérée comme
celle qui ne répond pas à ces critères.

voir -à-dire
que tout ce qui rentrait dans son champ visuel était considéré indifféremment comme
étant seulement « devant », même si la cible se trouvait effectivement à ses côtés.
C était décrit comme étant « derrière ». Considérant les
difficultés visuelles de Cassandre et ses limitations motrices, ici son hypotonie axiale
et son maintien tête dévié vers la gauche, son « devant » recouvrait plutôt la partie
gauch Nous avons donc recouru à la distinction
devant = ventre, et derrière = dos. Ces points de repères étaient plus stables que la

Aucune
vocation à être utilisé dans toutes les situations et de servir de base aux autres axes
de travail. Au début de la prise en charge, Cassandre avait du mal à se souvenir des
moyens que nous avions mis en place ;
tie
du corps concernée. Au départ, Cassandre avait besoin, par un soliloque externalisé,
de retracer tout le processus par lequel nous avions décidé de désigner chaque
partie et de la lier à un positionnement spatial avant de pouvoir donner une réponse
correcte.

du cops pour désigner le positionnement

e et aux
quelques « ah non pardon, je recommence ! » vocalisés dus aux faux départs de la
main contraire à celle demandée, autocorrections par ailleurs quasi-immédiates.
 b) STI MULATI ON SENSORI ELLE

(1) LOCALISATION AUDITIVE : PROTOCOLE

Cassandre étant essentiellement attachée à ses perceptions visuelles reliquaires ;

sensorielles.

de localiser des sons qui en gardant les yeux

fermés. Cette association allait me permettre de vérifier que la réponse était
réfléchie et non donnée au hasard, et donc de pouvoir la valider ou non.
e prenne son temps, afin de me donner la bonne
Nous avons commencé
par des stimulations auditives selon des axes simples (devant/derrière,
droite/gauche) que nous avons ensuite complexifiés (axes transverses : devant

ou
perception de ma présence induite par une var
procédé comme suit : la source auditive à localiser était une petite enceinte portable,
qui disposait de plusieurs chansons avec une intro silencieuse que nous avons
sélectionnées avec Cassandre. Cela me laissait le temp à
et de venir
retrouver ma place initiale, laquelle était en face de Cassandre, avant que la musique
ne commence. Il reste néanmoins possible que le déplacement effectué ait pu
apporter des informations quant à la position du stimulus.
 (2) LOCALISATION AUDITIVE : EVALUATION ET
INTERPRETATION

Pour être certain de ne pas suivre un schéma prédictible, qui aurait plus fait
entrer en jeu les capacités de mémorisation que celles de localisation auditive, et

ocalisation ne soit sûre (annexe 4).

Cassandre était libre de bouger les mains ou la tête, la seule réponse prise en
Le fait que la source auditive soit
diffusée en continu semble être un facteur aidant pour elle, qui a besoin de temps
pour localiser dans un premier temps, puis de trouver les mots adaptés pour décrire
cette localisation.

Progression des sessions

Figure 7 notions simples

Dans un premier temps, on constate (figure 7) que les notions de

devant/derrière sont plus facilement identifiées que celles droite/gauche. Le nombre
ffet moins élevé pour ce duo : ils diminuent de façon notable dès la
deuxième séance et se maintiennent à un bas niveau, signifiant que Cassandre est
plutôt à l'aise dans la manipulation de ces concepts. Les localisations latérales lui
posaient en revanche plus de problème, particulièrement du côté droit. Dans les

infructueux, était essentiellement due à une confusion droite/gauche sur soi. Alors
n droite/gauche se consolidaient grâce
au travail spécifique effectué, les erreurs restent plus élevées à droite ?

Figure 8 notions
complexes

demandent une réflexion plus

(devant + droite ; derrière + gauche, etc., cf. figure 8 repart
encore une fois à la hausse pour la gauche pure et encore plus significativement
pour la droite pure, mettant en avant la fragilité des acquisitions de ces
représentations.

et
systématiquement celle dont elle est la plus sûre, à savoir devant ou derrière. Je la
rappelle donc

racontant des anecdotes de son quotidien. Si je reste impassible et silencieux face à

 une conscience des difficultés et de capacité

Cassandre bougonne et soupire mais se remet volontiers à la tâche, prenant plus de

alisations demandées
andonne, et cela
En la félicitant
sur sa progression, je cherche à savoir si un évènement a produit le déclic, mais elle
ne me signale rien de particulier capable de [se] brancher
les plombs ». Peut- -t-
elle été redirigée vers les processus attentionnels dédiés à la localisation

efficace, les très légères variations de la session 11 pouvant être expliquées par une
interruption de trois semaines de prise en charge.

Progression des sessions

Figure 9 : R âche « localisation auditive ».

 Globalement, Cassandre réalise des progrès intéressants dans la localisation
auditive (figure 9). Les notions de gauche, devant et derrière semblent bien acquises.
L de la source sonore
complexe, est encore très compliquée
connaissance de la droite et de la gauche sur soi. Une hypothèse pourrait être
formulée en se basant sur le déficit sensitif particulièrement retrouvé à droite : se
pourrait-il que Cassandre, du fait de ces déficits et du manque de stimulations
spécifiques de cet hémicorps, ait progressivement négligé le côté droit?

(3) STEREOGNOSIE

Nous avons également tenté de travailler la stéréognosie

sonores de textures et formes spécifiques à chaque espace, auxquelles Cassandre

pourrait avoir accès ; cel
endroit suite à un entraînement spécifique.

Pour ce faire, un instrument de musique était placé devant la jeune fille, sur sa
tablette possible sur
Il est important de souligner que

connaissait les items que je lui ai choisis. Les instruments utilisés étaient un bâton
de pluie (en plastique), des castagnettes (en bois) et un xylophone (aux plaques
métalliques), sélectionnés pour leurs formes, matières et sonorités ne présentant

Une difficulté majeure ée : du fait de ses limitations

articulaires et de sa posture en triple flexion, la perception tactile se
fait principalement avec le dos de la main, doigts repliés et par tapotements,
isamment fin. Par conséquent,
la discrimination est très grossière
 En revanche, en se basant sur la température, Cassandre est capable de
métal, bois ou plastique. Elle cherche également à le
faire bouger, malgré ses amplitudes réduites, afin de détecter si les objets produisent
des sons. Malgré plusieurs essais, étalés dans le temps,
capable que
carré, mais q
pourrait expliquer pourquoi cet instrument est préférentiellement reconnu.

accepté.

3. I MAGERIE MENTALE

ment de la modalité auditive étant assez limité et disposant du

nous avons ensuite
: celui de
deux temps.

Pour commen demandé à

-à-dire de dénommer un
maximum de pièces, sans chercher à les organiser particulièrement. Pour rappel, elle
rs par semaine et ce depuis cinq ans, avec des

parta me listant les principales pièces en ilots,

regroupées autour de lieux de vi
de vie, école, bureaux des professionnels de santé) étage par étage. Il ressort de
ateliers).

ssandre si elle pouvait organiser ces lieux repérés.

Je voulais savoir si elle était capable, à partir de ses représentations propres, de

éléments. Les premières tentatives ont été infructueuses ; si elle ne mélangeait pas
les pièces dans les étages, elle avait de grandes difficultés à faire des liens entre
elles
la réalité des faits : chaque espace de transition (portes coupe-feu, sas, ascenseurs)
semblait correspondre à une délimitation des espaces. Il lui était compliqué de mettre
en relation ce qui se trouvait de chaque côté de la porte pour obtenir un plan global ;
ses « pools , incoordonnés, étaient interchangeables.

Plus tard, une fois commencé le travail en situation écologique, Cassandre a

été capable de placer les différentes pièces dans un ordre continu. Elle a même
ment. Sa représentation
semble maintenant plus globale.

Cette structuration se retrouve également lorsque je lui demande de réaliser

en situation est similaire à celle que nous effectuons en conditions réelles :

Cassandre doit me « piloter » verbalement

repères (plus de détails dans la partie « travail en situation écologique »). La

Curieusement, aucune
et Cassandre est capable de tirer profit
es itinéraires pertinents
et
 4. SYNTHESE

Le travail en salle, mené sur plusieurs fronts simultanément, a permis à

Cassandre de redéfinir devant, derrière, sa droite et sa gauche grâce à une stratégie

Elle a donc redéfini les bases de son référentiel égocentrique, dont elle se sert
efficacement dans son espace péripersonnel et pour élaborer mentalement des
itinéraires, car
signifie que sa carte cognitive semble opérationnelle. .Malgré ce bon investissement,
des difficultés perdurent en localisation auditive spécifiquement
extrapersonnel droit, qui sont très probablement à mettre en lien avec son déficit
été négligé.

C. TRAVAIL EN SITUATION ECOLOGIQUE

donc les déplacements actifs, sont une composante essentielle dans la mise en
t pourquoi il était exclu

croissant pour sa motricité, adoptant un comportement fataliste et résigné quant aux

et, à mon avis, urgent de
remettre la jeune fille aux commandes, car ses limitations, si elles doivent être prises

que possible.

1. PROTOCOLE

Parallèlement au travail en salle, donc proposé à Cassandre de travailler

sur les représentations spatiales nous basant sur un itinéraire qui lui
soit
guidage précis en donnant des indications pertinentes sur le milieu. Cela supposait

capable de prendre des points de repères saillants pour elle qui constitueraient
Il était crucial que ce soit elle qui soit active
dans cette recherche et cette sélection , car contrairement à ce qui se
un peu de contrôle sur son déplacement, et
it facilité, et le rappel serait plus
spontané.

Les modalités de déplacement sont les suivantes : je me plaçais du côté droit

dre en compte, et lui demandais de
me donner des indications de déplacement en reprenant les termes utilisés en salle,
it de faire des liens plus facilement.
Elle devait donc me montrer de la main, ou tourner la tête vers la direction
; de même, elle devait me préciser
si, quand elle disait « tout droit », elle voulait aller devant, du côté du ventre, ou
derrière, du côté du dos. Toutes les rotations ont été effectuées à 90°. Je lui ai
sidérer uniquement
comme un moyen de bouger son fauteuil qui suivait à la lettre ces indications et non
comme un guide.

Après chaque mouvement, je vérifiais

Si elle me disait de direction, nous
annulions la dernière action et revenions où nous étions. En cas de désorientation
totale, elle devait était perdue sais à sa
hauteur, à droite toujours, et ouvait me dire sur

chaqu pour continuer

ait sélectionné un repère lui permettant de se
 2. EVALUATION ET INTERPRETATION

choix sur le trajet groupe de vie-salle de psychomotricité, qui présente un double

avantage. Premièrement, le point de départ, le groupe de vie de Cassandre, est

se trouvera si survient un impondérable telle ,

. Ayant la chance de disposer de ma propre salle de
psychomotricité,
. Ces
points sont donc que je trouvais à cet

mais que la majorité des itinéraires disponibles comportaient au moins un tronçon

commun
cliniquement si certaines aptitudes étaient présentes.

ltés et les réussites de Cassandre, et

surtout voir à quels endroits du parcours les capacités de la jeune fille étaient mises
à rude épreuve. Le problème résidait dans le fait que trop de paramètres entraient en
e et me suis concentré sur quatre items :
,
rendu compte que le nombre des erreurs dans les items suivants est suffisamment
parlant ; les inversions droite/gauche et devant/derrière (en spécifiant si les erreurs
sont produites avant ou après le déplacement) ;
désorientation totale. A titre indicatif, je mentionnais également le temps total
nécessaire pour relier le départ xe 5).
 (figure 10), il est nécessaire
Pour rendre plus clair le
système de correction des inversions, prenons un exemple. Cassandre me dit vouloir
aller à droite :

que nous parlons bien de la droite. Si elle fait autre chose que montrer
la main droite ou tourner la tête vers la droite, une erreur est
comptabilisée.
n adéquation entre dénomination et désignation, je me fais
confirmer la direction
suivante. Si non, on compte une erreur de direction avant déplacement
et on recommence depuis le palier précédent.
Cette dernière étape est celle du déplacement. Je fais bouger le
fauteuil dans la direction demandée par Cassandre, et lui demande si

mpte une erreur

de direction après déplacement, on revient à la position de départ et on
recommence cette séquence depuis le début.

Sessions
 Figure 10 en situation écologique (Boyer, 2016)

est, encore une fois, beaucoup plus élevée que les

autres items. En consultant les grilles, on constate
inversions sur soi représente plus de la moitié du score « inversion droite/gauche »
en début de prise en charge et d ion 5, à partir
avant mouvement ».
Comme en localisation auditive, les notions de devant/derrière sont plus vite
maîtrisées.

Les erreurs récurrentes dan

avant mouvement, comme si Cassandre testait une des possibilités au hasard et que

avant même

particulièrement localisées

qui
se soldent le plus souvent par

Cette zone est la seule qui lui fait totalement perdre ses moyens : grande,

particulière y est rattachée. Ce manque de repères saillants est une hypothèse

; même

retour à la position précédente. A ce stade, elle

pour
Elle sait malgré tout que la feinte ne prend pas et me

Nous utilisons alors la localisation auditive pour repérer le bruit que font les
enfants devant lesquels nous devons passer, le bruit de la photocopieuse qui se
paramédicaux, mais avec des résultats mitigés. Je
dois multiplier les indices en lui rappelant également la disposition des pièces par
rapp
et sur la lumière du soleil provenant des baies vitrées situées sur un seul côté du
bâtiment. Il faut également la rassurer car elle craint de se tromper, mais elle finit par

Sessions

Figure 11

façon de plus en
(figure 11).

continuant.

-
que nous utilisions habituellement est tombé en panne avant que nous puissions le
prendre. Cassandre se réjouissait déjà de voir sa session annulée, mais je lui ai
lancé un défi : celui de nous emmener malgré tout à la salle de psychomotricité.

demandé si elle me faisait confiance et si oui, de fermer les paupières et de ne les

auto

camarades.

commencer, elle a voulu revenir au lieu de vie, afin de repartir du point de départ.
Parfaitement orientée

naturellement du monde « », et de

rééducateurs, lie

à intervalles réguliers et nous entendons, proche de nous, des bruits de bricolage

:
« ça sent trop fort, on est trop loin de ton bureau ! ». Et effectivement, pour accéder
à la salle de psychomotricité, il faut emprunter le chemin en sens inverse de

« au ventre ». Elle me demande donc de la positionner face à leur salle. De ce point,

elle nous fera reculer « au dos
comme étant au même niveau que le local très éclairé des ergothérapeutes, et elle
me fera la placer dos à la porte et entrer dans la salle en marche arrière.
Impressionné par sa capacité à retrouver un chemin et rapidement, qui plus est (25
minutes au lieu des 40 en moyenne), le tout avec une progression atypique, je la

en
semblé facile car grâce à la piscine, elle pouvait retrouver la position des kinés et de
là, elle a fait « ».
 V. Discussion
Les représentations topographiques corporelles et extracorporelles, dans leur
mise en place comme dans leur utilisation, font intervenir beaucoup de compétences,
qui appartiennent à des domaines très variés : cognitifs, exécutifs, affectifs...
mboule tous ces éléments, avec la cécité corticale fixée

elle se résignait

améliorations se sont déjà fait sentir. Cassandre a su réinvestir ses sensations

corporelles, avec une somatognosie mieux décrite et des désignations droites et

correspond bien à la réalité. Si les perceptions de cet hémicorps sont toujours sous-

adhéré aux propositions

mieux utilisée, mais la préférence pour la modalité visuelle persiste. Cela dit, le
travail sur la prise de repères semble avoir aidé à optimiser son
potentiel visuel : Cela peut

ordinateur.

de représentations spatiales. La représentation de la structure est acquise en totalité,

avec une carte cognitive fonctionnelle et bien utilisée mettant en relation les
différents espaces. Cela donne à Cassandre la
déplacer, mentale
une destination quelconque, même si la mentalisation semble plus rapide que les
conditions réelles. Elle est maintenant en position de basculer entre ses
représentations mentales et ses représentations vécues, et de les mettre en lien pour

de
secondaires, car présents
ceux-

sont acquises. Lorsque je lui demande comment elle le sait, elle me répond en riant
! ».
verbalisation spontanée plus riche concernant les
repères, parmi lesquels émergent des repères non travaillés (WC des visiteurs,
et ne présentent
)
stratégies que nous avons développées et les applique au quotidien..

ce qui sous-
possédait bien les bases de représentations spatiales complexes mais est resté
enfoui faute de stimulation.
 Conclusion générale

tion
en psychomotricité : théorie et pratique. En effet, si, pour le côté tétraparésie
spastique et désinvestissement des représentations topographiques, je savais à quoi
de
cécité corticale fixée. Il a fallu que je me renseigne sur les tenants et aboutissants de

prise en charge spécialisée par qui que ce soit : orthoptiste basse vision, neuro-
ophtalmologue, ou même plus fonctionnellement par un instructeur de locomotion

donc mon maître de stage, féru de neurologie et très impliqué dans le

et avait pu mettre en
a ouvert des pistes et poussé en avant par sa soif de connaissance sur le
sujet.
corticale.

Et au cours de mes recherches, je prenais progressivement conscience de la

difficulté du cas de Cassandre. En effet, lorsque nos perceptions spatiales sont
est immobilisé, pour continuer à interagir et évaluer le monde,

it si on ne peut pas le toucher, on peut demander à le rapprocher, à

je me suis ensuite penché sur les modalités de

prises en charge des représentations spatiales par les psychomotriciens ou les
instructeurs de locomotion chez les aveugles, ceux-ci mettant en avant l
motrice. Particulièrement compliquée pour une jeune fille en fauteuil roulant tierce
personne, et aux capacités de mobilisation réduites.

les résultats de mes recherches pour proposer des épreuves adaptées, pouvoir
dégager des pistes de travail réalistes qui ne mettraient pas Cassandre en échec,

Pour valider mes hypothèses, parfaire ma connaissance des troubles et garder les
pieds sur terre, je suis donc rentré en contact avec des personnes-ressources,
reconnues comme étant des spécialistes dans leur domaine : neuropsychologue
spécialiste des troubles neurovisuels
psychomotricienne instructrice de locomotion,

Bien que tous soient très accessibles, il arrivait que les échanges soient

jamais fini non plus, les études se suivent mais ne se ressemblent pas, le
questionnement est permanent t très chronophage et explique que je
me sois lancé dans des propositions de prises en charge qui se sont finalement
révélées, sur le terrain, ne pas être pertinentes.

une se
privilégié : mon temps était quasiment entièrement dédié à une seule personne, et

il y a toujours quelque chose à faire, chaque enfant a des besoins spécifiques et on

en arrive à prioriser les prises en charge, et Cassandre, dans une structure dans
laquelle les enfants sont soit autonomes dans les déplacements, soit pas du tout
mais avec une déficience intellectuelle surajoutée qui demande une attention
particulière, ne requiert pas une attention constante.

capacités de représentations spatiales, il ne faut pas la laisser sans stimulation. Cela

peut être très rapide, mais peut faire office de piqûre de rappel et donc, de maintenir
son niveau.

l
n passe, ou ; plus rapidement
exemple).
petite étape du parcours (demi- par exemple).

On peut aussi le rendre plus ludique en jouant à « devine où je suis », qui est
basé sur les lieux identifiés par Cassandre et qui lui plaît beaucoup. A tour de rôle, la
utilisant le
positionnement des pièces restantes (est-ce que tu es au même étage que la
piscine, est-

entretenir et renforcer ces

capacités de représentations spatiales nouvellement réactualisées, sinon le risque
De
plus, avec un appareillage adapté (fauteuil à commande buccale par exemple) ou
ine, travaillée en ergothérapie, il devient
envisageable, à long terme, que Cassandre manipule seule son fauteuil électrique et
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 Résumé :

Les représentations spatiales, qui permettent de percevoir, identifier et se

déplacer dans
développement. Elles reposent sur une intrication entre perceptions sensorielles,

Ce mémoire traite du cas de Cassandre, adolescente victim

la voie publique à neuf ans. Ses séquelles incluent une cécité corticale (trouble

neuropsychologiques) et une tétraparésie spastique. Ses capacités visuelles

progressivement amenée à un désinvestissement corporel qui a eu pour

corporelles et extracorporelles.

dans un premier temps sur une stimulation

sensorielle, un réinvestissement du contrôle de sa motricité, et un entraînement à
imagerie mentale. Par la suite, ces acquisitions ont été confrontées à des mises en
situations écologiques.

Mots-clefs: cécité corticale, tétraparésie spastique, représentations spatiales,

autotopoagnosie, déplacement passif, stratégies adaptatives

Summary :

Spatial representations, which enable to perceive, identify and move in the

environment, are gradually built during the development. They are based on an
entanglement between sensory perception, cognitive functions and active exploration
of space.

This memoir presents the case of Cassandre, a teenager, victim of a car

accident at age nine. Her sequelae include cortical blindness (neurovisuel disorder
affecting visual integration and associated with sensory and neuropsychological
disorders) and spastic tetraparesis. Her visual capabilities limited and her lack of
autonomy of movement and displacement have gradually brought her to a body
disinvestment, causing an impairment of tangible and extracorporeal topographical
representations.

The work initially focused on sensory stimulation, reinvestment of control

motor skills, and training in mental imagery. Subsequently, these acquisitions were
confronted with environmental situations.

Keywords : cortical blindness, spastic tetraparesis, spatial representations,

autotopagnosia, passive transfert, adaptive stratégies