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Santé mentale au Québec
Physiologie de l’acte sexuel masculin
Son vieillissement et ses problèmes inhérents
Physiology of the masculine sexual act (its aging and its
inherent problems)
Louis Coulonval
Volume 5, numéro 2, novembre 1980 Résumé de l'article
L'auteur discute la physiologie de l'acte sexuel mâle et les problèmes inhérents
Vieillir au vieillissement. Il débute en faisant une revue de la physiologie sexuelle et
décrit ensuite les trois étapes de l'acte sexuel : érection, orgasme et ses deux
URI : [Link] sous-étapes. Il traite ensuite de l'impotence de la personne âgée, et ses causes
DOI : [Link] organiques et psychologiques.
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Éditeur(s)
Revue Santé mentale au Québec
ISSN
0383-6320 (imprimé)
1708-3923 (numérique)
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Citer cet article
Coulonval, L. (1980). Physiologie de l’acte sexuel masculin : son vieillissement
et ses problèmes inhérents. Santé mentale au Québec, 5(2), 128–136.
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PHYSIOLOGIE DE L'ACTE SEXUEL MASCULIN
Son vieillissement et ses problèmes inhérents
Le développement de l'attitude et du pouvoir sexuel mâle dépend de
la présence de la sécrétion androgénique à la puberté et du développement
normal de l'attitude sexuelle mâle en accord avec les influences sociologi-
ques et psychogéniques (facteurs hormonal, religieux, familial et social).
Par ailleurs, le pouvoir d'atteindre et de maintenir une érection abou-
tissant à un orgasme normal requiert un réseau vasculaire et neurologique du
système génito-urinaire. Faisons donc un rappel de ces unités anatomiques.
Le pénis est formé de trois corps cylindriques en tissu erectile : les
deux corps caverneux parallèles et, situé au-dessus, un troisième cylindre;
celui-ci est appelé le corps spongieux et renferme l'urètre : il est aussi formé
de tissu erectile et se termine par un segment dilaté appelé le gland. Ces
trois cylindres sont entourés d'un manchon fibreux, très dense (Fascia de
Buck), qui rend possible la rigidité de l'organe lors de la vasocongestion.
L'irrigation des corps caverneux et du corps spongieux s'effectue par
les branches terminales des artères honteuses internes. Ces branches sont :
1) les artères dorsales de la verge à la surface du pénis; 2) les artères caver-
neuses qui traversent longitudinalement chacun des deux corps caverneux ;
3) les deux artères bulbo-urétrales qui parcourent longitudinalement le
corps spongieux et se terminent par de petits capillaires débouchant direc-
tement dans les lacs caverneux. Le retour veineux se fait par deux voies :
la veine dorsale superficielle qui draine le corps spongieux et la veine dorsale
profonde tributaire des corps caverneux. Au niveau des veines, il existe des
espèces de sphincters qui, lors des stimuli, empêcheront la circulation de
retour, amenant l'engorgement.
Quant à l'innervation, les systèmes autonome et somatique sont parti-
cipants aux phénomènes des diverses phases de l'acte sexuel. D'abord, le
parasympathique sacré (S-2, S-3, S-4), le sympathique dans le segment
thoraco-lombaire et enfin, le nerf honteux. Les stimuli sont toujours sous le
contrôle des centres corticaux supérieurs.
* Louis Coulonval, F.R.C.S. (C), F.A.C.S., est urologue à l'Hôtel-Dieu de Québec. Ce texte a fait
l'objet d'une présentation dans le cadre des Mardis de Sexologie, organisés par le Centre de sexologie
de Québec, le 15 avril 1980.
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PHYSIOLOGIE DE L'ACTE SEXUEL
II est reconnu par tous les auteurs qu'il existe trois phases dans l'acte
sexuel : 1 ) l'érection; 2) l'orgasme ; 3) la résolution.
1. L'érection
Elle est initiée par des stimuli psychiques ou locaux qui sont, selon
Weiss (1972), les stimulations psychogènes (visuelles, auditives, tactiles, ol-
factives, gustatives, souvenirs, phantasmes) et réflexogènes (intéroceptives
au niveau de la vessie ou du rectum et extéroceptives au niveau tactile).
Ces impulsions sensorielles atteignent la portion supérieure du segment
lombaire médullaire par l'intermédiaire du segment parasympathique (S-2,
S-4) conduisant à la relaxation des artérioles du corps caverneux du pénis. La
pression artérielle atteint la pression des artères carotidiennes et les corps ca-
verneux sont engorgés sous cette pression. La circulation veineuse est alors
bloquée par des espèces de valvules, de sphincters, appelles Polster par
Blandy (1976), qui empêchent le retour veineux.
L'absence de stimulus psychogène, la présence de l'artério-sclérose et
la déficience neurologique peuvent influencer la qualité de l'érection : par
exemple, 57% des patients ayant subi l'opération de la sympathectomie à
la hauteur du thorax T-I à T-11 accusent une perte du pouvoir érectionnel.
2. L'orgasme
Première étape : l'émission
Durant le coït, des influx afférents atteignent la moelle parle nerf hon-
teux. Les influx efférents partent du segment lombaire supérieur et voyagent
à travers les ramicommunicantes lombaires, les nerfs hypogastriques et le
plexus pré-sacré.
Des branches du plexus hypogastrique innervent les épididymes, le ca-
nal déférent. C'est alors que les formations musculaires épididymaires, dé-
férentielles et prostatiques, sous le contrôle du système sympathique, se con-
tractent en 7 ou 10 mouvements, à vitesse différente, expulsent les sécrétions
prostato-vésiculaires avec ouverture du sphincter externe. Probablement, à
ce moment-là, le col vésical, anciennement le sphincter interne, se ferme
pour éviter l'éjaculation rétrograde.
Deuxième étape : l'éjaculation
L'éjaculation est purement un acte réflexe. L'émission du sperme dans
l'urètre prostatique est le facteur déclenchant d'influx afférents à travers le
nerf honteux S-2, S-3, S-4, avec contraction des muscles pelviens et péri-
néaux projetant le fluide séminal à une distance de 30 à 60 cm du méat
urétral, si le pénis n'est pas dans le vagin évidemment.
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3. La résolution
La détumescence pénienne résulte de la constriction artérielle sous l'in-
fluence du système sympathique.
LES DIFFICULTÉS DE L'HOMME ÂGÉ OU L'IMPUISSANCE
Alors que nous avions défini la puissance comme l'habileté de déclen-
cher l'érection, de la soutenir et de la terminer par l'acte coïtal, l'impuissance
est l'impossibilité de parfaire cet acte en incluant, soit une impossibilité
d'atteindre l'érection, soit une érection inadéquate, soit une absence d'éja-
culation ou une ejaculation prématurée.
1. Les causes organiques
II est reconnu par tous les auteurs que dans 90% des cas d'impuissance,
le psychisme est la cause. Quant aux 10% restant, elle résulte de certaines
causes organiques telles la maladie systémique, la séquelle de traumatisme ou
d'opération, médicamenteuse ou toxique, l'anomalie congénitale, le trouble
circulatoire, le trouble neurologique et, enfin, endocrinien.
L'insuffisant rénal sur dialyse perd le désir et le pouvoir érectionnel.
Sherman reconnaît, chez le diabétique, les facteurs psychologiques, vascu-
laires, endocriniens, neurologiques dans l'impuissance à cause du temps de
conduction nerveuse prolongé, de l'absence de réflexe bulbo-caverneux, de
l'absence du taux plasmatique du testosterone et un certain degré de dépres-
sion.
Certaines interventions lèsent le segment thoraco-lombaire du système
sympathique telles la sympathectomie, la dissection radicale rétro-péritonéale
et la réparation d'anévrysme aortique. L'impuissance totale est habituelle-
ment l'aboutissement de la prostatectomie totale radicale pour le cancer de
la prostate et de la prostato-cystectomie radicale pour le cancer de la vessie.
Même après une simple exposition périnéale pour une biopsie prostatique,
37% des patients ont noté une diminution de la puissance et 29% étaient im-
puissants. Après une abdomino-périnéale pour un cancer du rectum, par
exemple, un tiers des hommes seront impuissants et un autre tiers perdront
la phase d'émission.
Quelque soit la technique de prostatectomie (rétro-pubienne, trans-
vésicale ou résection endo-urétrale, exception faite de la périnéale), le col
vésical demeure ouvert et lors de l'émission, l'éjaculation est aspirée du côté
vésical ou encore appelée ejaculation rétrograde. Théoriquement, l'érection
demeure cependant.
La radiothérapie, devenant de plus en plus indiquée dans certains stades
du cancer de la prostate, est responsable de l'impuissance d'un tiers des
hommes.
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Environ 30 à 50% des patients ayant subi des fractures du bassin com-
pliquées de lésions urétrales deviendront impuissants. Pour Gibson, une
trombose de l'artère dorsale profonde en serait la cause mais peu d'entre eux
perdront le pouvoir d'émission.
Des lésions neurologiques affectant la moelle épinière (T-12, L-3),
le segment thoraco-lombaire du système sympathique, le segment sacré du
parasympathique (S-3, S-4) la queue de cheval ou le nerf honteux auront un
effet néfaste sur la puissance sexuelle.
Certains médicaments peuvent aussi être la cause de la perte de l'érec-
tion tels les agents bloquants ganglionnaires dans le contrôle de l'hyperten-
sion, les œstrogènes dans le traitement du cancer de la prostate, les antihista-
miniques, les tranquillisants et les agents immuno-suppresseurs. Les Phéno-
thiazines (par exemple le largactil®) et la Phénoxybenzamine (Dibenzy-
line) peuvent modifier l'émission.
Certaines anomalies endocrinologiques peuvent réduire la puissance. Le
diabète, spécifiquement par neuropathie dans la moitié des cas, peut déve-
lopper un certain degré de vessie neurogène atone avec une mauvaise ferme-
ture du col vésical, établissant ainsi une ejaculation rétrograde et empêcher
la dilatation artérielle des corps caverneux à cause du dommage causé au nerf
parasympathique (S-3, S-4).
Des lésions vasculaires par la diminution du calibre artériel et, consé-
cutivement, de la pression ne permettront pas un flot sanguin adéquat dans
l'obtention de la tuméfaction pénienne. Gaskell (1971), employant le spec-
troscope, a pu établir la pression sanguine pénienne chez l'homme normal et
l'impuissant. Chez le premier, la pression dépasse la pression de l'artère bra-
chiale tandis que chez le malheureux impuissant, la pression est basse. En
effet, normalement la différence de la pression systolique brachiale et pé-
nienne est normalement moindre que 40mm Hg tandis que, chez l'impuis-
sant, la différentielle est plus élevée que 40mm Hg.
Abelson en 1975 découvre chez l'impuissant une insuffisance artériel-
le pénienne grâce au Doppler (appareil qui décèle les pulsions artérielles).
Fitzpatrick, en 1974, a étudié les valvules de la veine dorsale profonde pé-
nienne par cannulation et injection de substance radio-opaque. Chez l'hom-
me normal, il a découvert une à trois valvules compétentes tandis que, dans
les cas d'érection faible ou absente, il y avait une absence presque totale de
ces valvules, laquelle pouvait être confirmée radiologiquement par ca-
vernographie où normalement l'opacification dépasse une durée de 10
minutes.
2. Les facteurs psychologiques
En dehors de ces causes organiques qui affectent 10% de la popula-
tion des impuissants, les facteurs psychologiques sont très importants car,
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selon Masters & Johnson, en améliorant le climat conjugal ou sentimental,
il est possible que l'homme conserve sa puissance sexuelle fréquemment jus-
qu'à 80 ans et plus.
En effet, il y a de multiples facteurs psychologiques qui contribuent à
l'involution de la puissance sexuelle de l'homme âgé. L'altération de l'émo-
tivité masculine est habituellement occasionnée par une ou plusieurs des six
grandes catégories suivantes :
1. Monotonie des relations sexuelles répétées (habituellement traduite
par un état d'ennui chez le partenaire).
2. Préoccupations d'ordre professionnel ou matériel.
3. Fatigue physique ou mentale.
4. Excès de nourriture ou de boisson.
5. Infirmité physique ou mentale de l'un des deux partenaires.
6. Crainte de l'échec associée à l'une des cinq catégories précédentes
ou en résultant.
Étudions brièvement ces six catégories.
1) La perte du désir sexuel, engendrée par la monotonie des rapports
sexuels, peut résulter des rapports sexuels qui n'ont pas dépassé le stade d'un
besoin de soulagement de tension. Elle peut aussi provenir de rapports du-
rant lesquels la composante sexuelle n'est pas parvenue à maturité ou n'a
pas suivi les autres aspects de la progression du couple. La plainte d'une mo-
notonie sexuelle vient fréquemment du fait que la partenaire féminine a per-
du de vue la nécessité d'améliorer les rapports conjugaux, avec le même désir
de stimulation et de satisfaire son partenaire masculin qu'elle avait montré
au début du mariage. Elle peut avoir dispersé son énergie entre les exigences
d'éducation des enfants, les activités sociales, une carrière individuelle ou
tout autre intérêt extérieur aux rapports conjugaux. L'importance trop gran-
de qu'elle accorde peut-être à la ménopause ou l'acceptation difficile de celle-
ci peut conduire au sentiment de perdre sa féminité, ce qui entraîne une
baisse de son importance comme objet stimulant pour l'homme.
2) La plupart des hommes entre 40 et 60 ans atteignent les plus hauts
niveaux compétitifs de leur profession/métier et doivent faire face à des be-
soins personnels et familiaux très grands. Ils sont absorbés par le souci ma-
jeur d'assurer à leur famille la sécurité financière correspondant à leur niveau
socio-économique : le monde masculin est un monde de compétition. Quand
l'homme a eu une mauvaise journée, quand les choses n'ont pas bien été, il
est habituellement moins attiré par l'activité sexuelle que lorsque la journée
s'est bien passée. Il est certain que les soucis demeurent l'obstacle majeur à
l'actualisation de la sexualité masculine aussi bien que féminine.
3) En corollaire, la fatigue mentale est un obstacle plus important que
la fatigue physique à l'émergence d'une réponse sexuelle masculine, bien que
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tous les deux jouent un grand rôle dans l'abaissement et la disparition de
la tension sexuelle. Toute crise de travail, financière, personnelle et fami-
liale réprime violemment tout désir sexuel existant, non seulement pendant
la crise mais aussi après sa disparition. Cette sensibilité de la sexualité mascu-
line à la fatigue mentale est l'une des différences les plus importantes entre
la disponibilité sexuelle de l'homme d'âge moyen et celle de l'homme jeune.
4) La consommation excessive, par l'homme âgé, de nourriture et de
boisson a tendance à réprimer sa tension sexuelle ainsi qu'à diminuer sa ca-
pacité de sentir et d'agir dans d'autres domaines. Beaucoup d'hommes ont
rapporté que, lorsqu'ils mangeaient trop, ils subissaient une diminution de
l'intensité de l'excitation sexuelle parfois jusqu'à l'anesthésie. Le syndrome
de l'excès s'applique particulièrement à l'alcool puisque, sous son influence,
beaucoup d'hommes de tout âge n'ont pu établir ou maintenir l'érection du
pénis et ce, pour la première fois. L'impuissance secondaire se développant
chez l'homme vers la fin de la quarantaine ou au début de la cinquantaine est
plus souvent la résultante d'une consommation excessive d'alcool que de
tout autre facteur. À mesure que cet homme se détériore physiquement et
mentalement, ses tensions sexuelles disparaissent complètement.
5) II va sans dire que l'individu souffrant d'une pneumonie a une absen-
ce de tension sexuelle habituellement transitoire ; elle est acceptée sans problè-
me par le mari et la femme. Si l'infirmité physique devient chronique, telle
l'emphysème, l'involution de la puissance sexuelle est progressive et défi-
nitive. Parfois l'administration d'androgènes ou de stéroïdes peut éveiller
la tension sexuelle, améliorant indirectement l'état général et donnant une
sensation de bien-être à l'individu. Après 60 ans, l'infirmité physique de la
femme est aussi un facteur d'impuissance : si la femme est physiquement
infirme, l'homme âgé aura moins d'occasions d'avoir des relations sexuelles.
Or la régularité sexuelle est la clé de la capacité de répondre sexuellement
pour l'homme âgé. Lorsqu'ils n'ont plus d'exutoire, beaucoup d'hommes
observent une disparition rapide de la tension sexuelle. On doit insister sur
le fait que cette situation n'est pas aussi grave pour l'homme âgé ayant une
femme infirme que pour la femme âgée ayant un mari infirme physiquement.
Dans notre civilisation, l'homme âgé a peut-être plus de possibilités d'exutoi-
re que la femme âgée.
6) La crainte de l'échec joue dans le renoncement de l'homme à l'acte
sexuel. Une fois qu'ils sont impuissants, les hommes cessent volontairement
toute activité coïtale plutôt que de faire face à plusieurs expériences humi-
liantes d'impuissance. Il n'est pas rare qu'ils donnent et en viennent à croire
leurs excuses extérieures pour justifier l'arrêt des rapports sexuels, plutôt que
d'accepter le fait clinique d'une involution normale. Les modalités de l'acte
sexuel doivent se modifier : l'homme ne doit plus espérer des performances
olympiques mais découvrir le plaisir de l'érection par l'échange de caresses
prolongées sans rechercher la performance spectaculaire, changement diffi-
cile à accomplir car, pendant toute sa vie, il a magnifié l'éjaculation, point
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culminant de l'expression de sa sexualité aussi bien seul qu'avec des parte-
naires sexuels.
PROBLÈMES INHÉRENTS
Après cette description de la sexualité chez l'homme et son cortège de
problèmes, des réponses ou des solutions doivent être apportées au patient
déçu, anxieux ou insecure.
J'ai l'intention de dire quelques mots, avant de terminer, sur l'hémo-
spermie, la chirurgie vasculaire, les possibilités de la pharmocologie, les pro-
thèses péniennes et, enfin, le counselling.
L'hémospermie se caractérise par la présence de sang dans l'éjaculation
sans aucun autre symptôme. Il y a deux ans, la Clinique Mayo, dans une étude
de 2 000 cas, n'a trouvé aucune pathologie spécifique : cependant il faut
toujours s'assurer qu'il y a absence d'une vésiculite, d'une tuberculose ou
d'un cancer de la prostate; ensuite encourager le patient et lui expliquer
qu'en raison d'une congestion prostatique à la suite, soit d'une fréquence
diminuée de l'acte sexuel ou d'une période prolongée préparatoire à l'acte
sexuel, des veinules se rupturent au moment de l'orgasme. Aucun traitement
n'est spécifiquement recommandé.
Plusieurs publications chirurgicales traitant de la correction du facteur
vasculaire sont plus ou moins optimistes, le tout dépendant, à mon avis,
du segment obstrué car il ne faut pas oublier qu'il s'agit de la maladie athé-
romateuse. Il est vrai que certains patients ont recouvré la puissance sexuelle
après la correction d'un anévrysme aortique abdominal; il est vrai aussi que
des patients ont été aggravés par des lésions per-opératoires des plexus ner-
veux périvasculaires. Selon Ginestié de Montpellier, il semble que les patients
ayant une artérité isolée de l'artère honteuse interne ou de ses branches et
une dysplasie de cette artère, sont les meilleurs cas pour implanter l'artère
épigastrique dans le corps caverneux, à condition que le malade soit suffi-
samment motivé et désireux de retrouver sa puissance sexuelle, même au
prix d'une intervention.
Au point de vue pharmacologique, rien de nouveau. Les androgènes, à
moins d'une insuffisance hormonale marquée, donnent confiance et les sté-
roïdes, une sensation de bien-être. Quant à l'éjaculation rétrograde dans le
diabète par exemple, elle pourrait être corrigée par l'administration orale
d'un sympathicomimétique phenylpropanolamine (Ornade), une spansule
deux fois par jour ou encore du Brompheniramine (Dimetane) ayant des pro-
priétés antihistaminiques et anticholinergiques.
Plusieurs prothèses péniennes ont été proposées et, en Amérique, nous
pouvons utiliser la Pearman, Small-Carrion ou Bradly Scott avec leurs avanta-
ges et leurs inconvénients.
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Les auteurs insistent beaucoup sur la nécessité d'indications préala-
bles car l'implantation de ces prothèses n'est pas nécessairement une pana-
cée. L'absence d'éjaculation demeure et cette implantation amène une im-
puissance définitive et, parfois, aussi, l'implant doit être retiré. Pour tous les
auteurs, l'impuissance sexuelle organique, le désir sexuel fort, la sensation
tactile pénienne et l'orgasme émoussé sont des indications strictes : les
etiologies neurologiques et les impuissances idiopathiques doivent être très
sélectionnées. Personne n'exécutera une intubation chez l'homme âgé dont
la libido paraît inexorablement émoussée : l'opération ne reste donc possible
que chez les sujets jeunes ou adultes avec une impulsion sexuelle ne pouvant
être satisfaite.
Enfin, en dépit de toutes ces solutions, il demeure qu'une équipe
multidisciplinaire a toujours sa place et que nous devons peut-être songer
à des cliniques spécialisées, type Masters & Johnson. Elles existent déjà
mais ne sont pas toujours accessibles.
Ces cliniques devraient avoir pour objectifs de faire de l'éducation en
donnant des informations anatomiques, physiologiques, psychologiques, de
détruire certains mythes religieux (la masturbation, par exemple) et sociaux,
de diminuer l'importance d'accomplir à tout prix l'acte sexuel chez l'homme,
de calmer ses angoisses, d'enseigner des techniques et leurs remèdes telle le
«squeeze-thumb» dans l'éjaculation prématurée, de faciliter la coopération
et les communications sexuelles des deux partenaires.
Telles sont mes données sur le vieillissement de l'acte sexuel chez l'hom-
me. Nous devons bien structurer l'entrevue du couple, établir le bilan sexuel
en équipe et décider ensuite d'une thérapeutique globale.
RÉFÉRENCES
AMELAR, Male Infertility, p. 27.
BLANDY, Lecture Notes on Urology, p. 227 et suivantes.
CHARROIS, R., Reproduction, p. 300.
DOW-HARPER, Urology.
GINESTIE, 1976, La Revascularisation des Corps Caverneux, Journal d'Urologie et de Néphrologie,
n° 10-11, p. 853-859.
JENKINS et al., 1978, The Urologie Clinics of North America, Octobre, p. 446 et suivantes.
Journal of Urology, Février 1978.
Journal of Urology, Avril 1978, p. 577 et suivantes.
MASTER-JOHNSON, Les Réactions Sexuelles, p. 291 et suivantes.
SMITH, General Urology, p. 517.
WEISS, 1972, The Physiology of Human Penile Erection, An n. of Int. Medicine, 1976 ,p. 793-799.
WHITE HEAD, Current Operative Urology, p. 1122 et suivantes.
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SUMMARY
The author discusses the physiology of the male sexual act and the inherent problems of aging.
He begins with a review of sexual physiology then goes on to describe the three phases of the sexual
act : erection, orgasm, and he then deals with impotence, the problem of the elderly man, and its
organic and psychological causes.
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