DIAGNOSTIC ET

SURVEILLANCE
DE LA
GROSSESSE
Cours de 5ème année de médecine 2020 -2021
INTRODUCTION

⚫Généralistes , médecins spécialistes:

pain quotidien++++

⚫¾ cas : évolution et fin sur mode

physiologique
⚫¼: grossesse et accouchement
A RISQUE
INTRODUCTION
praticien :
-consultation préconceptionnelle
-diagnostiquer une grossesse normale
-dépister et référer à temps une GAR
-traitement préventif
-pronostic de l’accouchement

Diminuer mortalité
morbidité materno-fœtale
ROLE DU GENERALISTE?
⚫Formation théorique et pratique

⚫Evaluationdu niveau de risque 🡪référer

à temps auprès de l’ obstétricien
CAS Nº1
Mme Sanae âgée de 24 ans nouvellement
mariée , admise en état de choc
cardiogénique sur grossesse de 34SA
Elle ne survit malheureusement pas , son
bébé aussi d ailleurs ,,,,
Quand on interroge sa famille , sanae avait
une cardiopathie avec rétrécissement
mitral très serré (stade chirurgical) et
devait bénéficier d une chirurgie avant d
autoriser une grossesse ou pas ….
CAS Nº2
Mme Jamila , 30 ans , enceinte de 03 mois
et demi, consulte pour la première fois .
L interrogatoire = ATCD de spina bifida
chez le premier enfant

Trop tard …..jamila devait prendre de l

acide folique a dose de 5mg par jour en
préconcéptionnelle !!!!
 A la naissance

Echo obstétricale
MME Dounia est suivie pour cardiopathie sous antivitamines K (sintrom ) elle est tombée enceinte et n a consulté

CAS Nº3
qu' a 13SA ++++
a la naissance =

FWS(4-6%)

Dysmorphie faciale: os propres du nez hypoplasiques ou absents, calcifications osseuses

Hypoplasie des dernières phalanges des mains et pieds
Atrésie des choanes inconstantes
Où est la faille ??
I)Consultation pré conceptionnelle
⚫Interrogatoire :
?path familiale
?path chronique: HTA, diabète,
thrombophilie, dysthyroidie , cardiopathie
?tabagisme, drogues
?ATCD obstétricaux
?médicaments: antiépileptiques, psy, AVK
Quelques exemples
⚫Contre- indications de la grossesse =
⚫ HTAP importante , RM très serre , Ice ventriculaire gauche
⚫ maladie de Marfan( dilatation aortique >40 mm)
⚫ Ice rénale sévère
⚫ Diabète avec atteinte coronarienne
⚫ Ice hépatique sévère
⚫ Sd restrictif pulmonaire avec capacité vitale diminuée

⚫ Cancer du sein en cours de traitement

⚫Parfois situations complexes a discuter en
réunions de concertation pluridisciplinaire
I)Consultation préconcéptionnelle
⚫Examen clinique:
.Taille, poids, IMC
. seins
.examen gynécologique +FCV (si nécessaire)
⚫Examens complémentaires :
.groupe sanguin , RAI (si Rh négatif, ATCD transfusion )
. sérologie rubéole et toxoplasmose, syphilis
. proposer sérologie VIH , hepatite B .
.hépatite C (si FDR )
.NFS (si FDR )
I)Consultation préconceptionnelle
⚫CAT: avant l’arrêt de contraception

-rappel vaccin tétanos –polio-diphtérie(si

vaccin >10ans)
-vaccin contre rubéole, varicelle, oreillons,
coqueluche, rougeole
I)Consultation préconceptionnelle
CAT: avant l’arrêt de contraception
-obésité: régime
-sevrage des habitudes additives
-conseil génétique
-pathologie chronique: CI à la grossesse?
Programmation de Gsse?
-acide folique (1mois <conception-1er T)
II)Première consultation prénatale
Objectifs:
❑Établir le diagnostic de la grossesse
❑Dater la grossesse
❑Évaluer les FDR
❑Prescrire les examens complémentaires,
❑Conseiller l’hygiène de vie
❑Établir un plan de surveillance adapté
II)Première consultation prénatale
Objectifs:
❑Établir le diagnostic de la grossesse
❑Dater la grossesse
❑Évaluer les FDR
❑Prescrire les examens complémentaires,
❑Conseiller l’hygiène de vie
❑Établir un plan de surveillance adapté
II)Première consultation prénatale
1)Signes fonctionnels:
-aménorrhée
-signes sympathiques: digestifs,
neurologiques, urinaires , sensation de
gonflement général
II)Première consultation prénatale
2)Examen clinique:
a-seins :
tendus , ↑ de volume.
Aréoles: tubercules de Montgomery ,
hyperpigmentées, bombées en verre de
montre.
réseau veineux sous-cutané de « Haller »
II)Première consultation prénatale
2)Examen clinique:
b-utérus
Spéculum: col violacé lilas
glaire pauvre cassante épaisse
TV +palper abdominal: utérus volume
8SA

10 SA
⚫Sx Noble

⚫Sx de Hégar

⚫Bruits du cœur fœtal, perçus par doppler

dés la 12° SA
II)Première consultation prénatale
2)Examen clinique:
c- pigmentation générale:
⚫Taches brunâtres sur le front et joues:
chloasma, masque de grossesse
⚫Ligne brune abdominale
⚫Cicatrices hyperpigmentées
⚫Vulve: hyperpigmentée , œdème des
lèvres
DIAGNOSTIC FACILE 2/3 DIAGNOSTIC DIFFICILE 1/3

• CM réguliers, • Cycles menstruels

irréguliers,
• Aménorrhée secondaire

• DDR précise, • DDR imprécise,

• Pas de retour de couches,
• Signes sympathiques de • Grossesse débutée juste
grossesse, après arrêt de la
contraception orale,
• Courbe thermique avec • Métrorragie 1er trimestre
décalage ovulatoire net et • Premenopause
plateau > 18 jours. • Discordance
interrogatoire / clinique
Courbe ménothérmique
II)Première consultation prénatale
3)Examen paraclinique:
a-Dosage des β HCG :
-Qualitatif : urines ou sérum
faux positif et faux négatif
>4j du retard des règles
- Test quantitatif : 8-10j d’ovulation
II)Première consultation prénatale
3)Examen paraclinique:
b- Echographie :
Abdominale mais srt endovaginale
11SA -13SA+6j
⚫ Plus tôt si
- DDR méconnue, cycles irréguliers, grossesse
sous contraception , post partum, post
abortum, aménorrhée
-métrorragies, douleursabdomino pelviennes..
Objectifs:
⚫Confirmation, localisation ,datation et
évolutivité
⚫Première approche morphologique
⚫Mesure de la clarté nucale
⚫Chorionicité des grossesses multiples
⚫Pathologiegynécologique, malformation
utérine
Confirmer la grossesse
⚫Mole hydatiforme
Mole hydatiforme

Œuf clair
Localiser la grossesse

GEU
Évolution normale

5SA 🡪sac gestationnel

6SA 🡪embryon
7SA 🡪activité cardiaque
Dater : Mesure de la LCC
Mesure de la clarté nucale
Pathologie gynécologique ,
malformation utérine

Fibrome et grossesse

Malformation utérine et
Grossesse
Grossesses multiples
⚫Amniocité :>9SA
⚫Chorionicité : 8-15 SA
II)Première consultation prénatale
Objectifs:
❑Établir le diagnostic de la grossesse
❑Dater la grossesse
❑Évaluer les FDR
❑Prescrire les examens complémentaires,
❑Conseiller
❑Établir un plan de surveillance adapté
⚫DDR
Date des
Dernieres
Régles
Retenue si cycles
Réguliers , moyens
Contraceptif arrêté au delà de 3 mois
Courbe ménothérmique
Echographie : 11SA - 13SA+6j
 37 SA+0SA 41SA+0SA 42SA+0SA

Préterme
Term Gsse
prolongée
Terme
dépassé
e
15-20%

1%
Calcul de Nagle: DDR+14J/ -3mois
II)Première consultation prénatale
Objectifs:
❑Établir le diagnostic de la grossesse
❑Dater la grossesse
❑Évaluer les FDR
❑Prescrire les examens complémentaires,
❑Conseiller l’hygiene de vie
❑Établir un plan de surveillance adapté
Examen clinique :

Pds, Taille, TA,

Seins
Bandelette urinaire : protéinurie , glucosurie
leucocyturie, nitriurie
Evaluer le risque
⚫Groupe1: Terrain
-Age: <18ans, >35ans
-Taille <150cm
- Poids<40 Kg (IMC17,5Kg/m²)ou >80 Kg
(IMC >40Kg/m²)
- infertilité >5ans
-Maladie génétique: héréditaire
Evaluer le risque
⚫Groupe 2: ATCD généraux
-HTA
-Diabète
-Pathologie: pulmonaire , vertébrale ,
cardiaque, vasculaire, neuropsychiatrique
-Hépatite B
-VIH
Evaluer le risque
⚫Groupe 3: ATCD obstétricaux
-Fausse couche à répétition
-Accouchements prématurés
-Malformation utérine connue
-Accouchements de dysmatures
-Morts périnatales
-Séquelles psychomotrices
Evaluer le risque
⚫Groupe 4: pathologie de la grossesse
- vomissements gravidiques
- traumatisme
- grossesse gémellaire
-immunisation RH
-infection urinaire
- hémorragie T2 T3
- Ictère
 II)Première consultation prénatale
Objectifs:
❑Confirmer la grossesse , localiser, dater le
début et le terme théorique
❑Évaluer les FDR
❑Prescrire les examenscomplémentaires
❑Conseiller l’hygiene de vie
❑Établir un plan de surveillance adapté
Examens obligatoires
⚫groupe
sanguin et Rh
⚫Coombs indirect et RAI:
3, 6, 8, 9 mois si Rh-
début de grossesse si Rh+(ATCD de
grossesses et/ou transfusion)
⚫ Sérologie syphilis VDRL, TPHA
⚫ Sérologie rubéole
⚫ Sérologie toxoplasmose
Examens obligatoirement proposés

⚫Sérologie VIH
⚫Dépistage combiné T1 des anomalies
chromosomiques fœtales:
mesure de clarté nucale
+ dosage des marqueurs sériques: (PAPP-A,
Β HCG libre)
Examens prescrits selon les
circonstances :
⚫ECBU
⚫PV +/- recherche de vaginose bactérienne
⚫Sérologie de l’hépatite B
⚫Sérologie hépatite C
⚫NFS +ferritine sérique
⚫Groupe Rh du fœtus
⚫FCV (si dernier date de >2-3ans)
Examens à ne pas faire

⚫Sérologie CMV
⚫Sérologie parvovirus B19
II)Première consultation prénatale
Objectifs:
❑Établir le diagnostic de la grossesse
❑Dater la grossesse
❑Évaluer les FDR
❑Prescrire les examens complémentaires,
❑Conseiller
❑Établir un plan de surveillance adapté
⚫Arrêt du tabac et boissons alcoolisées
⚫Règles d’hygiène pour prévenir la
listériose
⚫Alimentation riche en folates , iode , fer
⚫Prescription systématique de vitamine D
?
⚫Supplémentation 0,4mg/j ac folique en
préventif et 5mg/j si ATCD d’AFTN
⚫Si anémie ferriprive: 30-60mg/j de fer
Objectifs:
❑Confirmer la grossesse , localiser, dater le
début et le terme théorique
❑Évaluer les FDR
❑Prescrire les examenscomplémentaires
❑Conseiller l’hygiene de vie
❑Établir un plan de surveillance adapté
II)Première consultation prénatale
A QUEL RYTHME?

⚫Idéalement 7 consultations prénatales

⚫Minimum 4 consultations prénatales

⚫Si GAR : suivi plus rapproché

III)Deuxième consultation prénatale
⚫Quand? Avant 15SA

⚫Interrogatoire

⚫Ex clinique

⚫Fixer la date présumée d’acct

III)Deuxième consultation prénatale

⚫ Marqueurs biologiques T2 (en l’absence de

dépistage duT1)
⚫ entretien individuel ou en couple (?facteurs de
stress et d’insécurité affective )
⚫ Conseiller les séances de préparation à la
naissance et parentalité
IV)Consultations intermédiaires
⚫Quand? Chaque mois à partir de 4mois
1)Interrogatoire:
-fièvre, éruption
-saignement
-prurit, écoulement vaginal
-dl pelviennes, CU physiologiques
-sx urinaires
-MAF : dès 20SA ( primipare ), avt (multipare)
-petits maux de grossesse
IV)Consultations intermédiaires
2)Examen clinique
IV)Consultations intermédiaires
3)Examen clinique:
-prise de poids : 1kg/mois (5-12kg)
-TA ++++
-OMI
-conjonctives
-varices vulve , MI
-lésions de grattage , vergeture
 Hauteur utérine
Entre 16 et 32 SA :

●HU normale en cm =
[nombre de semaines d'aménorrhée révolues – 4 cm]

Au [nombre de semaines d'aménorrhée révolues + 1cm ].

● Exemple : à 30 SA, la hauteur utérine est

normalement de 26 à 31 cm.

De 32 SA =28 cm au terme de la
grossesse :
la hauteur utérine augmente d'environ
0,5 cm par semaine, soit 2 cm par
mois.
⚫ D'autres références en Obstétrique proposent cette
règle :

◦ De 4 à 7 mois :

● La hauteur utérine (en centimètre) = nombre de

mois de grossesse X 4.
7mois: HU=7x4=28cm

◦ au 8e et 9e mois :

● La hauteur utérine augmente d'environ 0,5 cm

par semaine, soit 2 cm par mois.
● Ou retrancher 2cm :
(8mois : HU=8X4-2=30cm)
⚫Règles à respecter pour mesurer HU :
Position de la patiente
◦ Décubitus dorsal,
◦ Vessie et rectum vides,
◦ Tête légèrement surélevée,
◦ Membres inférieurs en position demi-
fléchie et modérément écartés,
◦ Bras le long du corps
Mesure :
⚫ Repérer le fond utérin
⚫ Placer l’extrémité du centimètre au bord
supérieur de la symphyse pubienne et l’y
maintenir avec l’index de la main droite,
⚫ Guider le centimètre le long du grand axe
de l’utérus (qui n’est pas forcément la
ligne médiane),
⚫ Mettre la main gauche verticalement au
niveau du fond et faire la mesure,
⚫ Vérifier une ou deux fois la valeur trouvée.
OUI OUI

OUI
Non
Non
IV)Consultations intermédiaires
3)Examen clinique:
-palpation abdominale: plan du dos
-BCF
-spéculum : si nécéssaire
-TV:
score de bishop
MAP
IV)Consultations intermédiaires
IV)Consultations intermédiaires
⚫Etat fœtal:
- échographies:
20-25 SA
30-35SA
-RCF
IV)Consultations intermédiaires
4)Surveillance :
- albuminurie, glycosurie, ? BA
- Sérologie toxoplasmose , rubéole
(<18SA)
• Examens obligaoires :
-RAI : 6, 8 mois
-NFS : (6 mois)
-Hépatite B (6mois)
IV)Consultations intermédiaires
5)Examens recommandés : (6mois)
- Dépistage de la bactériurie
asymptomatique: bandelette urinaire ,
ECBU
- Dépistage du diabète gestationnel:
FDR
GAJ T1 +++
HGPO 75g h0, h1, h2: 24-28 SA
IV)Consultations intermédiaires
5)Examens recommandés : (6mois)
dépistage hépatite C: (AC anti VHC)
gr à risque
Sérologie VIH : si sérologie négative T1
chez Gr à risque
PV (? Stréptocoque B): 34-38SA
⚫Préscription systématique d’antiD
(300µg) 28SA
IV)Consultation du 9 ème mois
⚫37-39 SA
⚫But:
-pronostic de l’accouchement
-consultation anesthésique si pathologie(
cardiopathie, pulmonaire), VH
programmée
-contrôler les sérologies, RAI, infection
urinaire, cervicovaginale (?strept B), bilan
préopératoire
IV)Consultation du 9 ème mois

⚫Hauteur utérine

⚫Palpation
Palpation abdominale
ballotement abdominal plan du dos : M budin
M Leopold
Engagement
BCF
Engagement: Sx de FARABOEUF
Bassin
IV)Consultation du 9ème mois
⚫Tractus génital et périnée:
-cloison cervicale , vaginale
-diaphragme vaginal
-vulve étroite périnée court🡪 !!!déchirures
-périnée long🡪 épisiotomie
-qualité de la cicatrice d’épisiotomie
IV)Consultation du 9 ème mois
⚫Utérus:
malformé
cicatriciel: compte rendu opératoire
suites post opératoires
⚫Obstacle: PP , fibrome
IV)Consultation du 9 ème mois

VB

Maturation /PG Synthèse et

E2,
déclenchement pronostic VH
/ocytocine obstétrical

Epreuve
de
travail
Conclusion
Interrogatoire+Examen clinique de qualité

Examens complémentaires appropriés

détection des GAR, référence à temps

Diminution de la morbidité et mortalité

materno-fœtale