C.A.

T DEVANT UN
ÉPISTAXIS
Dr HOBALLAH Diana Léa
Dr KAMULETE George
Dr OBAMBO Koutina
Dr BA Mamadou Cellou
Dr BENJELLOUN Omar
 PLAN
I- INTRODUCTION

1. Définition

2. Intérêt

3. Rappels anatomique

II- DIAGNOSTIC

1. Diagnostic positif

2. Diagnostic de gravité

3. Diagnostic différentiel

4. Diagnostic étiologique

III- TRAITEMENT

IV- SURVEILLANCE
2
CONCLUSION
I. INTRODUCTION
 I. INTRODUCTION
1. DÉFINITION

o Hémorragie des fosses nasales, des sinus ou du cavum.

o Peut être:
• Antérieure = extériorisation via les narines
• Postérieure = extériorisation via le rhinopharynx
• Mixte si antérieure et postérieure

4
 I. INTRODUCTION
2. INTÉRÊTS

o Diagnostique
• Diagnostic positif évident avec des étiologies multiples
o Pronostic
• Urgence grave médico-chirurgicale par leur abondance ou
leur durée
• Urgence ORL la plus fréquente
• Révélatrice de pathologies graves
o Thérapeutique

• Plusieurs moyens et une PEC multidisciplinaire 5

 I. INTRODUCTION
3. RAPPELS ANATOMIQUE

3.1 Les fosses nasales

Ø Cavités anfractueuses.
Ø Situées au centre de la partie
moyenne du massif facial.
Ø Ouvertures: narines et choanes.
Ø Rapport avec le cavum
et les sinus paranasaux.

Figure 1: FOSSE NASALE

(coupe sagittale)
 I. INTRODUCTION
3. RAPPELS ANATOMIQUE

3.2 La Muqueuse Pituitaire

Ø Recouvre les parois ostéocartilagineuse des FN.

Ø Caractéristiques: Ø Composition:
o Fine o Épithélium

o Contact direct avec le squelette o Membrane basale

o chorion
o Richement vascularisée
 I. INTRODUCTION
3. RAPPELS ANATOMIQUE

3.3 Les Artères

Deux systèmes artériels participent à la vascularisation des FN.

A. des cornets A. de la cloison

A. de la sous cloison
8
-A. du cornet inférieur -A. du cornet sup

-A. du cornet moyen -A. septale

 I. INTRODUCTION
3. RAPPELS ANATOMIQUE Cr
Ar

3.3 Les Artères

A. Ethmoïdale A. Ethmoïdale
antérieure postérieure

1 :artère ethmoïdale antérieure 2 :artère ophtalmique

3 :artère éthmoïdale postérieure 4 :artère nasopalatine
5 :foramen sphénopalatin 6 :artère du cornet moyen
7 :artère du cornet inférieur 8 :artère palatine supérieure 9

Figure 2: Vascularisation artérielle des fosses

nasales, paroi externe
 I. INTRODUCTION
3. RAPPELS ANATOMIQUE

3.3 Les Artères

Les 2 systèmes
s’anastomosent entre eux,
principalement dans les
2/3 antéro-inférieur de la
cloison nasale formant la
tâche vasculaire de
Kiesselbach.

Figure 3: Tache 10
vasculaire de
Kisselback
 I. INTRODUCTION
3. RAPPELS ANATOMIQUE

3.3 Les Artères

Ø Plexus de Woodruff
Situé à l’extrémité postéro-
latérale du cornet inferieur.

o Anastomoses:
• A. sphéno-palatine
• A. pharyngée postérieure
11
Figure 4: Vascularisation artérielle
des fosses nasales
II. DIAGNOSTIC

12
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

Est essentiellement Clinique, on objective un saignement

antérieur et/ou postérieur.

1.1. CDD
§ Epistaxis active ou arrêtée
§ Fortuite:
o Exploration d’anémie.

o Méléna, si épistaxis déglutie.

o Vomissements sanglants, si épistaxis massive.

13
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

1.2. Interrogatoire

v Antécédents
• Traumatisme
• Coagulopathies
• Maladies vasculaires
• HTA connue
• Tumeur connue
• Traitement anticoagulant / AINS / Aspirine

v Circonstance d’apparition
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

1.3. Examen physique ORL

Après avoir éliminer les signes de gravité; sous un bon

éclairage après un mouchage efficace ou un lavage nasal.

v Inspection: Met en évidence la zone hémorragique après

rétraction de la muqueuse nasale par AL.
Ø Rhinoscopie antérieure: Recherche un saignement
antérieur et/ou caillots.
Ø Oropharynx: Recherche un saignement postérieur et/ou
caillots.
15
v Examen général
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

1.4. Examens complémentaires

v NFS – Groupe Rhésus

v Bilan d’hémostase (TP-INR-TCA)

v TDM

v Artériographie
 II. DIAGNOSTIC
2. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

v Avant tout traitement, il faut définir si l’épistaxis est bénigne

ou grave.
v Comporte des signes cliniques et des signes biologiques.

v Interrogatoire :
o Facteurs défavorables
§ Age > 60 ans
§ Tares associées

§ Troubles de l’hémostase

§ Durée et répétition des épisodes

§ Prise d’anticoagulants
17
 II. DIAGNOSTIC
2. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

v Examen physique:
o Signes cliniques de gravité = Signes de choc
à Retentissement sur l’état général

§ Mauvais état général

§ Pâleur cutanéo-muqueuse

§ Sueurs ; cyanose et extrémités froides

§ Dyspnée; Hypotension artérielle

§ Troubles de la conscience; agitation

§ Tachycardie ; pouls filant

18
 II. DIAGNOSTIC
2. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

v Biologie:
o Signes biologiques de gravité (bilan de retentissement)
• Anémie Hb < 8g /dl

• Hématocrite < 35% ! Ttt local et général immédiat !

• Thrombopénie < 80000 / mm3

19
 II. DIAGNOSTIC
2. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

o Epistaxis bénigne (90%) o Epistaxis grave (10%)

— Peu abondante, goutte à — Abondant, souvent bilatéral et
goutte, souvent unilatéral. mixte.
— Pas de retentissement sur — Signes de choc hémorragique.
l'état général. — Signes biologiques.
— Cède spontanément ou avec — Epistaxis modeste récidivante
traitement local. et difficile à juguler.
20
 II. DIAGNOSTIC
3. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

o Hématémèse : Rejet de sang rouge par la bouche, au cours d'un

effort de vomissement.

o Hémoptysie : Émission de sang provenant des voies aériennes,

au cours d’un effort de toux.

o Gingivorragie : Saignement des gencives.

o Rhinoliquorrhée : Rhinorrhée cérébro-spinale, claire eau de

roche. biochimie du liquide
21
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

à Faire enquête étiologique

v Interrogatoire :
Notion traumatisme; maladie hémorragique; traitement ATC; HTA
connue; Tumeur connue; Caractère uni ou bilatéral.
Signes associés =
- Obstruction nasale
- Céphalées
- Vertiges
- Dysphagie
- Fièvre
- Syndrome hémorragique
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

à Faire enquête étiologique

v Examen clinique et paraclinique :

- Prise de la PA
- Lésions muqueuses et cutanées
- ADP cervicales
- Fibroscopie Nasale à rechercher origine saignement
- Hémogramme
- Crase sanguine
- Sérologie
- Imagerie (Scanner/IRM)
- Artériographie
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

4.4. CAUSES LOCO-RÉGIONALES ORL

v Épistaxis Traumatiques
Ø Trauma nasal, avec ou sans fracture des OPN (contusion)
Ø Trauma important du massif facial (lésion artère ethmoïdale
ou maxillaire interne)
Ø Rupture anévrysme carotide interne (trauma crânien)
Ø Chirurgie rhino-sinusienne
Ø Intubation nasale
Ø Sonde naso-gastrique
Ø Corps étranger FN
24
Ø Lésion de grattage
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

4.4. CAUSES LOCO-RÉGIONALES ORL

v Épistaxis Tumorales
Ø Tumeurs bénignes :
- Fibrome nasopharyngé (Rare; Homme; adolescent++;
hypervascularisé; pourtour choanal à Ttt = Chirurgie après
embolisation++).
- Angiofibrome de la cloison (Polypes).
- Angiome des FN.
Ø Tumeurs Malignes :
- Cancers des FN, des sinus ou du cavum.
(Cavum= Adulte jeune; non alcoolo-tabagique; Maghrébine;
unilatérale; ADP cervicale haute bilatérale à Ttt= Radio-
chimiothérapie).
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

4.4. CAUSES LOCO-RÉGIONALES ORL

v Épistaxis Infectieuses et Inflammatoires

Ø Infectieuses:

Sinusite maxillaire aigue ou chronique / Rhinopharyngite

Ø Inflammatoires:

Allergie naso-sinusienne
26
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

4.5. CAUSES GÉNÉRALES

v Maladies Infectieuses
Ø Fièvre typhoïde
Ø Scarlatine
Ø Grippe
Ø Paludisme grave

27
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

4.5. CAUSES GÉNÉRALES

v Maladies Vasculaires et Hémorragiques

Ø Maladie de Rendu-Osler: Dysplasie angiomatose hémorragique
familiale autosomique dominante; Télangiectasie (muqueuse,
peau, viscères)
Ø Thrombopénie et thrombopathie: PR ; Lupus ; etc
Ø Anomalies de la coagulation: Surdosage en ATC; Hémophilie;
IH; Insuffisance rénale; Maladie de Willebrand; CIVD;
Fibrinolyse.
Ø Hémopathies: Leucémies
28
v HTA: au niveau de la tâche vasculaire; sujet âgé, athéromateux;
 II. DIAGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

4.5. CAUSES GÉNÉRALES

v Épistaxis essentielle ++
• Diagnostic d’exclusion
• Facteurs favorisants à rechercher :
à Chez l’enfant/ado :
- tâche vasculaire après grattage
- exposition solaire
- éternuements
- climat très sec ou frais
à Chez sujet âgé : 29

- fragilité vasculaire
III. TRAITEMENT

30
 III. TRAITEMENT
1. BUTS

Ø Arrêter le saignement

Ø Corriger le désordre hémodynamique

Ø Prévenir les complications et les récidives

Ø Traiter la cause

31
 III. TRAITEMENT
2. MATÉRIELS

Ø Matériel de base
o Source lumineuse: Miroir frontal
o Pince de Politzer
o Spéculum bivalve
o Xylocaïne naphazoline 5%
o Matériel de tamponnement

32
 III. TRAITEMENT
2. MATÉRIELS

Ø Hémostatiques locaux
o Lidocaïne 5% naphazolinée: en application locale
o Pommade HEC: en application locale
o Eau oxygénée: en application locale
o Lidocaïne 1% adrénalinée: Injection sous et intra-
muqueuse

33
 III. TRAITEMENT
2. MATÉRIELS

Ø Matériel de tamponnement
o Tampons non résorbables

o Mèche grasse (tulle gras ®) 5

o Tampons expansible (Mérocel®)3

o Mèches d’alginate de calcium

(Algosteril®)4

o Tampons résorbables
- Mèches hémostatiques (Surgicel®)2

o Sondes à ballonnet (unique ou double)

34
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS

3.1 MOYENS CURATIFS

Avant tout, calmer et rassurer le patient.

Puis :
ü Reconnaitre origine nasale

ü Déterminer le caractère de l’épistaxis (uni/bilatéral ;

antérieur/postérieur)
ü Apprécier la gravité du saignements

ü Lavage des FN au sérum physiologique ou mouchage doux 35

 III. TRAITEMENT
3. MOYENS

3.1 MOYENS CURATIFS

q Hémostase locale = Localisation à la tache Vasculaire

Ø Compression bi digitale
o Méthode:

Pouce-index sur les ailes narinaires, assis et tête penchée en avant.

o Durée: 10min
Ø Cautérisation chimique : nitrate d’argent; acide chromique; acide
trichloro-acétique. (Xylonaphazoline; contrôle optique ou lumière)
Ø Cautérisation électrique : pince bipolaire. Cas rebelles
! Attention à la cautérisation bilatérale en 1 temps 36

à risque de nécrose de cloison !

 III. TRAITEMENT
3. MOYENS

3.1 MOYENS CURATIFS

q Hémostase locale = Localisation imprécise

Ø Tamponnement Antérieur
o Matériel: Mèche imprégnée d’hémostatique ou Mèche
grasse (tulle gras ®)
o Méthode:

• Tasser la mèche en accordéon dans les FN a l’aide d’une pince

coudée (de Lubet-Barbon ou Politzer) pendant 24-48h.

• Substance résorbable si trouble d’hémostase.

• Vérifier arrêt du saignement dans l’oropharynx.

37
• Antibioprophylaxie + Antalgique
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS
3.1 MOYENS CURATIFS

qHémostase locale = Localisation imprécise

à Échec du Tamponnement Antérieur
Ø Tamponnement Antéro-Postérieur (épistaxis postérieur)
o Matériels: Tampon de compresses grasses fabriqué avec fil non résorbable

o Méthode:

• Prémédication ou Anesthésie local, voir AG.

• Tasser le tampon dans le cavum associer à un tamponnement antérieur

classique. Pendant 48h. / Sonde de Nélaton

• Antibioprophylaxie+++

Ø Ballonnets 38

o Sonde à double ballonnets gonflable: laissé en place 48 à 72h

 39

Tamponnement antérieur
Tamponnement postérieur: technique Tamponnement
avec tampon de compresse postérieur: par ballonnet
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS

3.1 Moyens curatifs

q Hémostase régionale
à Épistaxis gave, échec ttt local

Ø Embolisation sélective
o Origine vasculaire +
o Occlusion distale du territoire artériel à l’origine de l’hémorragie.
o Indiquée sur les branches de la Carotide Externe ( A. maxillaire et
A. Faciale)
o Voie d’abord fémorale ++

42
! Pas d’embolisation du système carotidien interne !
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS

Artériographie de la carotide externe: embolisation

43
sélective de l’artère maxillaire
A = avant
B = après
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS
3.1 MOYENS CURATIFS

q Hémostase régionale
à Épistaxis gave, échec ttt local

Ø Ligature de l’artère sphéno-palatine : Voie endonasal

endoscopique

Ø Ligature des artères ethmoïdales : Voie caronculaire en regard

du canthus interne de l’œil. Rugination du périoste jusqu’à
l’ethmoïdale antérieure (à 1,5cm de profondeur) puis postérieure (à
10mm de la postérieure). Cautérisation à la bipolaire.

Ø Ligature de la carotide externe : Entre la faciale et l’Artère

thyroïdienne supérieure (toujours au dessus de la branche
thyroïdienne)
44
Électrocoagulation par voie
endonasal (endoscopique) de l’artère
sphéno-palatine pour épistaxis
réfractaire:
l’artère sphénopalatine est coagulée par
une pince bipolaire
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS
3.1 MOYENS CURATIFS

q Traitement générale
o Anti-fibrinolytiques:
• Etamsylate (Dicynone)
• Acide tranexamique (Exacyl)
o Activateur de l’hémostase:
• Vitamine C
• Hydrocortisone
o Antidotes: Vitamine k; Sulfate de protamine 1000UAH
o Transfusion plaquettaire
46
o Transfusion sanguine
o Traitement étiologique
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS

3.1 MOYENS CURATIFS

q Les adjuvants
Ø ATB
Ø Anxiolytiques: Alprazolam 0,25mg
Ø Antihistaminiques
Ø Réanimation: A-B-C

47
 III. TRAITEMENT
3. MOYENS

3.2 MOYENS PRÉVENTIFS

o Humidification des FN
o Eviter l’exposition solaire prolongée
o Éducation des patients sous traitements anticoagulants
o PEC correcte des rhinites et de l’HTA
o Couper court les ongles (enfants)

48
49
 IV. SURVEILLANCE

v Epistaxis bénigne:
• Suivie en ambulatoire.
• Surveillance de l’hémostase: Efficacité / Complications du
tamponnement (sinusites, otites, larmoiements, nécrose
septale…)
v Epistaxis grave:
• Hospitaliser
• Surveillances des constances hémodynamiques

(Contrôle des paramètres toutes les 30min jusqu'à stabilisation

hémodynamique)
• Surveillance de l’efficacité de l’hémostase

• Surveillance des complications du tamponnement

50
 CONCLUSION
¢ Urgence fréquente en ORL
¢ Le plus souvent bénigne et idiopathique, l’épistaxis peut parfois
être gravissime et mettre en jeu le pronostic vital.
¢ Il faut savoir les reconnaitre, arrêter le saignement et procéder
à la recherche étiologique.
¢ Toujours interroger les patients sur l’utilisation d’aspirine,
d’AINS, ou d’ATC.
¢ Récidivante et unilatérale, elle doit évoquer une lésion maligne.
¢ La prise en charge est fonction de la gravité, et se fait par
escalade thérapeutique ++ 51
 REFERENCES
1. LEGENT F, PERLEMUTTER L, VANDENBROUCK C. Cahiers d’anatomie
ORL 2. 4e éd. Paris : Masson; 1996.
2. FRANK H. NETTER, MD. Atlas d’anatomie humaine. 5e éd. Paris: Masson;
3. P. GICQUEL,J-P. FONTANEL. Epistaxis. Traité EMC ORL; [20-310-A-10]
4. La CONFERENCE HYPPOCRATE; Epistaxis et traitement.
[Link]; mise a jour le 11 février 2005.
5. DEBRY C, MONDAIN M, REYT E. Les références du collège français d’ORL et
CCF. Réussir l’ENC. 3e éd. Paris: Masson: 2014
6. M. ZALAGH, N. ERRAMI, B. BOUAITY, A. JAHIDI, F. BENARIBA. CAT
devant une épistaxis. Espérance médicale. Tome 17.N°168; Mai 2010.
[Link]
7. CLAUDE DESCHÊNES. L’épistaxis: les étapes « goutte à goutte ». Le Médecin du
Québec. Volume 48, N°5; mai 2013
52
MERCI POUR
L’ATTENTION

53