ATTESTATION DE
FRÉQUENTATION SCOLAIRE
IMPORTANT
IMPORTANT Pour traiter votre dossier, votre signature est requise au verso de ce formulaire.
Veuillez écrire en lettres moulées.
1. IDENTIFICATION DE L’ASSURÉ
Nom Prénom
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) No de client à la CCQ No de téléphone
2. IDENTIFICATION DE L’ENFANT À CHARGE
Nom Prénom
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) L’enfant a-t-il un conjoint ? Si oui, date de début de cohabitation (AAAA-MM-JJ)
Oui Non
3. CHANGEMENT DE STATUT SCOLAIRE
L’enfant à charge a cessé de fréquenter :
Nom de l’établissement scolaire
Date de cessation (AAAA-MM-JJ) Date de modification (AAAA-MM-JJ)
Abandon Études à temps partiel
Signature de l’enfant à charge Date (AAAA-MM-JJ)
4. INSCRIPTION ET AUTORISATION
L’enfant a charge est inscrit à :
Nom de l’établissement scolaire Date de début de la session scolaire (AAAA-MM-JJ) Date de fin de la session scolaire (AAAA-MM-JJ)
L’étudiant autorise l’établissement scolaire mentionné précédemment à communiquer à la Commission de la construction du
Québec (CCQ) tous les renseignements nécessaires pour confirmer son statut d’étudiant et son inscription à des cours.
Cette autorisation est valide tant qu’il fréquente l’établissement scolaire et elle demeure en vigueur au-delà de cette période
pour des fins de vérification de dates. Une photocopie de cette autorisation a la même valeur que l’original.
Signature de l’enfant à charge Date (AAAA-MM-JJ)
5. CONFIRMATION DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE
À remplir par l’établissement scolaire après le début des cours de la session visée
Est inscrit(e) à notre établissement comme étudiant(e) (nom de l’étudiant(e)) Statut
Temps plein
Pour la période du (AAAA-MM-JJ) au (AAAA-MM-JJ) Temps partiel
SCEAU
Nom de l’établissement scolaire
No Rue Ville
Province Code postal No de téléphone Poste
Signature de la personne autorisée de l’établissement scolaire Date de la signature (AAAA-MM-JJ)
PD1194F (1909) Ce document est disponible en média adapté sur demande.
6. SIGNATURE DE L’ASSURÉ
• Je déclare que tous les renseignements inscrits sur ce formulaire sont exacts ;
• Je déclare avoir l’autorisation de mes personnes à charge de divulguer ou de recevoir des renseignements à leur sujet concernant
leurs demandes de prestations. Mes personnes à charge comprennent que ces renseignements seront vus par moi et qu’ils seront
utilisés par la Commission de la construction du Québec (CCQ) à des fins de gestion et d’administration de mon régime ;
• Je m’engage à informer la CCQ advenant un changement de situation qui implique l’admissibilité de mes personnes à charge
(ex. : cessation de cohabitation avec mon conjoint ou ma conjointe à la suite de l’échec de l’union, abandon scolaire, fin d’études ou
modification de l’état matrimonial de mon enfant à charge majeur, etc.) ;
• Je comprends que la CCQ peut refuser une réclamation relative à une personne à charge à la suite d’une fausse déclaration ou
à une omission de mettre à jour les informations la concernant. Je comprends également que la CCQ peut, le cas échéant, me
réclamer directement tout montant qu’elle a versé en lien avec une telle réclamation ou considérer qu’il s’agit d’un versement
excédentaire qu’elle peut déduire de mes prochaines demandes de prestations.
Signature de l’assuré Date (AAAA-MM-JJ)
Veuillez retourner ce formulaire ainsi que les pièces justificatives, s’il y a lieu, à cette adresse :
- Par la poste : Commission de la construction du Québec
Case postale 2414, succursale Chabanel
Montréal (Québec) H2N 0C8
- Par télécopieur : 514 341-4468
Admissibilité d’un enfant
Si votre enfant n’a jamais été reconnu comme personne à charge à votre dossier, vous devez d’abord remplir le formulaire
Déclaration ou mise à jour des personnes à charge.
L’enfant est âgé de : Document à fournir
Ce formulaire est facultatif.
Nous pourrons toutefois vous demander une preuve, si nous procédons à une vérification aléatoire de votre
18 à 21 ans dossier.
Notez que vous avez l’obligation de nous aviser si votre enfant ne répond plus aux conditions
d’admissibilité.
Ce formulaire doit être fourni deux fois par année ou une preuve de fréquentation scolaire peut aussi être
transmise via les services en ligne de la CCQ, à la section « MÉDIC en ligne ».
De façon générale, sous réserve du début de la période scolaire en cause :
22 à 26 ans - le formulaire fourni pour la session d’hiver permet de reconnaître l’enfant de janvier à août ;
- le formulaire fourni pour la session d’automne permet de reconnaître l’enfant de septembre à janvier.
Le formulaire doit être rempli par un représentant autorisé de l’établissement scolaire, après le début des
cours de la session visée.
Fin d’admissibilité d’un enfant
- Les protections d’assurance dentaire se terminent dès le jour où l’enfant atteint l’âge de 21 ans, et ce, même si l’enfant fréquente un
établissement scolaire.
- L’enfant qui atteint l’âge de 26 ans n’est plus admissible pour l’ensemble des protections. Son admissibilité se termine à la fin de la
période scolaire où il atteint ses 26 ans.
Vous devez aviser MÉDIC Construction lors des situations suivantes :
• Votre enfant se marie ou cohabite avec un(e) conjoint(e) depuis au moins 12 mois ;
• Votre enfant, âgé entre 18 et 26 ans, cesse ses études ou devient étudiant à temps partiel selon les critères de l’établissement
scolaire. Vous pouvez remplir ce formulaire ou nous aviser par les services en ligne de la CCQ, à [Link], section « MÉDIC en ligne ».
