Les leucorrhées

Diagnostic et traitement
 OBJECTIFS
➢ Citer et décrire les caractéristiques des leucorrhées
physiologiques
➢ Décrire les facteurs favorisant les leucorrhées pathologiques
➢ Décrire les signes cliniques et paracliniques des vulvo-
vaginites à candida albicans
➢ Décrire les signes cliniques et paracliniques des vulvo-
vaginites à trichomonas vaginalis
➢ Décrire les signes cliniques et paracliniques des vulvo-
vaginites à chlamydiae
➢ Donner les étiologies des vulvo-vaginites chez les femmes
ménopausées et la petite fille
 PLAN
I/ Généralités
– Définition
– Intérêt
– Rappel: moyens de défense du bas app. génital

II/Diagnostic positif
III/ Diagnostic différentiel
IV/ Etiologies et Conduite à tenir
Conclusion
 DEFINITION

Les leucorrhées sont des pertes non sanglantes,

provenant des voies génitales féminines
 INTÉRET
● Motif de consultation fréquent (Fréquence due en
partie à la recrudescence des IST)
● Deux types : pathologiques et physiologiques
● Elles peuvent être graves si :
• IST
• atteinte haute
• terrain de grossesse
● Nécessite une démarche diagnostique méthodique et
un traitement adéquat
 RAPPELS
Moyens de défense du bas appareil génital

Acidité vaginale :
Vagin riche en bactéries (8 à 10 en équilibre)
➢ 50 à 75% de bacilles de Döderlein
➢ 25 à 50% de saprophytes d'origine cutanée ou digestive.
 RAPPELS
Moyens de défense du bas appareil génital

Acidité vaginale :
- Bacilles de Döderlein transforment le glycogène
contenu dans les cellules épithéliales du vagin en
acide lactique
- pH < 4,5
- Protection contre infection sauf le Candida albicans,
qui se développe en milieu acide
 RAPPELS
Moyens de défense du bas appareil génital

Glaire cervicale : riche en immunoglobulines et en enzymes

propriétés antibactériennes

Disposition anatomique du vagin : c'est une cavité virtuelle de 8

cm protégée par les replis des lèvres qui constituent une barrière
antimicrobienne
 RAPPELS
Moyens de défense du bas appareil génital
- Acidité vaginale
- Glaire cervicale
- Anatomie du
vagin
Rupture des moyens de défense

Déséquilibre de la flore normale au profit des germes

pathogènes
Elévation secondaire du pH

Installation de l'infection génitale basse

 RAPPELS
Les facteurs favorisants à rechercher sont :
– Hormonaux :
Hyperœstrogénie candidose
Carence œstrogénique multiplication d’autres germes.
Grossesse candidose
– Iatrogènes :
ATB, contraception, corticoïdes, savons acides ;
– Hygiéniques :
Port de linge serré, linge en nylon, tampons vaginaux, toilettes trop
fréquentes ;
– Terrain :
Diabète, immunosuppression...
 Démarche diagnostique

Interrogatoire

L’état civil :
● Nom
● Age
● Adresse
● Profession
● Situation matrimoniale
 Démarche diagnostique
Interrogatoire

Caractères des pertes :

Abondance – couleur – consistance – odeur – période de survenue
(par rapport à l’activité génitale, les variations au cours du cycle)

Les circonstances de survenue :

après un accouchement, un avortement, un examen clinique ou para
clinique, un rapport sexuel contaminant, un changement de
partenaire
Leucorrhées
 Démarche diagnostique
• Les signes d’accompagnement
Douleurs pelviennes; brûlures; prurit; troubles urinaires;
dyspareunie;

fièvre; métrorragies;

existence d’une lésion cutanée

• Traitements antérieurs
– efficacité?
 Démarche diagnostique
Antécédents
● Gynécologiques
● Obstétricaux (gestité – parité ….)
● Médico-chirurgicaux
● Prise d’antibiotiques prolongée
● Prise de médicaments immunosuppresseurs
● Allergie au latex
● Diabète – Tuberculose – VIH
● Intervention sur le pelvis
 Démarche diagnostique
● Antécédents conjugaux et mode de vie
• Mariage ou non – régime mono ou polygame
• Nombre partenaires – habitudes sexuelles.
• Existence comportements à risque : alcoolisme,
toxicomanie, tabagisme
• Port habits serrés et linges de corps synthétiques
• Bains piscine - fréquentation plages
 Démarche diagnostique
Examen physique
● Examen général :
Poids, taille, BMI, Température
● Examen gynécologique
Conditions +++
bon éclairage, table gynécologique, microscope,
lame et lamelle si possible, pas de toilette
préalable ni de lubrifiants
 Démarche diagnostique
Inspection vulvo-périnéale

● Aspect des leucorrhées

● Existence ou non de lésions associées

(oedème, rougeur)
Démarche diagnostique

Vulvite
 Démarche diagnostique
Spéculum
● Provenance des leucorrhées,
● Présence de corps étranger
● Diaphragme
● Fil de DIU
● Aspect des muqueuses vaginales et cervicales
Faire un prélèvement vaginal
Démarche diagnostique
Pose de spéculum
 Démarche diagnostique
Toucher vaginal
● Utérus: volume, sensibilité, mobilité et la douleur
à la mobilisation de l’utérus
● Douleur ou empâtement au niveau des annexes
 Démarche diagnostique
● Examiner autres appareils

Téguments, lèvres, cavité buccale, plis inguinaux,

pubis, anus, système spléno-ganglionnaire, région
pré-hépatique

● Examen du ou des partenaires si possible

 Démarche diagnostique
Examens paracliniques
Pas toujours nécessaires pour le diagnostic
● ECBU
● PV
● Sérologies (Chlamydiae, mycoplasme, syphilis,
VIH)
● FCV
● Prélèvements et sérologies chez le partenaire
 Diagnostic Différentiel

● Écoulements d’origine urinaire: fuite

urinaire ou écoulement urétral
 Étiologies-CAT
Leucorrhées physiologiques
• Glaire cervicale
Claire, transparente, sans odeur, cristallisant en feuille de
fougères, acellulaire, pas de signes fonctionnels. Surviennent
entre J8 et J15 du cycle.
• Desquamation vaginale
Pertes laiteuses, sans odeur, ni signes fonctionnels, survenant
dans la deuxième phase du cycle et contenant des cellules
épithéliales vaginales intactes
 Étiologies-CAT
Leucorrhées pathologiques
Femme en activité génitale
Les vulvo-vaginites (parasitaires, bactériennes,
réactionnelles )

X
Les cervicites

XX
XX
Les endométrites

xへ
Les salpingites
Femme ménopausée
Petite fille
CHEZ LA FEMME EN PERIODE
D’ACTIVITE GENITALE
VULVO-VAGINITES À CANDIDA ALBICANS
➢ Germe
Candida albicans

➢ Facteurs favorisants

Grossesse, pilules, antibiotiques, obésité, savons liquides

acides, foyer digestif

➢ Signes physiques
- Leucorrhées peu abondantes, épaisses, blanchâtres,
caillebottées, inodores
- Prurit, brûlures, rougeur, lésions de grattage
VULVO-VAGINITES À CANDIDA ALBICANS
VULVO-VAGINITES À CANDIDA ALBICANS
 VULVO-VAGINITES À CANDIDA ALBICANS
Signes biologiques
pH vaginal acide < 4
Bactériologie : filaments mycéliens

Traitement
- Savon alcalin
- Mesures hygiéniques et vestimentaires
- Antifongiques /couple
Voie locale : Econazole (ovules et crèmes)
Voie générale : Nystatine – Amphotéricine B

➢ Récidives
Traitement général et local du couple
Rapports sexuels protégés
Lutte contre les facteurs favorisants
VULVO-VAGINITES À CANDIDA ALBICANS
 VULVO-VAGINITES A TRICHOMONAS
VAGINALIS

➢ IST la plus fréquente (25 – 30%)

Signes

➢ Leucorrhées abondantes, vert pistache, spumeuses,

malodorantes

➢ Prurit, brûlures, dyspareunie, pollakiurie, dysurie

➢ Spéculum: Colpite ponctuée

➢ pH vaginal alcalin =5 - 6
➢ Bactériologie : Protozoaire flagellé à déplacements circulaires
VULVO-VAGINITES A TRICHOMONAS
VAGINALIS
 VULVO-VAGINITES A TRICHOMONAS
VAGINALIS
Traitement
➢ Acidification du milieu vaginal

➢ Trichomonacides (Métronidazole – Tinidazole)

Local par ovules pendant 10 jours
Général : 2g en prise unique

➢ Prévention des réinfestations

Rapports protégés
Traitement du partenaire
 VULVO-VAGINITES GONOCOCCIQUES

➢ Germe: Neisseria gonorrhae ( 3% )

➢ IST à déclaration obligatoire
➢ Urétrite chez le partenaire
Signes physiques
➢ Leucorrhées abondantes, jaunâtres, purulentes,
nauséabondes
+ Urétrite associée
➢ Écoulement de pus par les orifices des glandes de Bartholin,
de Skene et par l’endocol
➢ Fièvre
VULVO-VAGINITES GONOCOCCIQUES
 VULVO-VAGINITES GONOCOCCIQUES
Signes biologiques
- Diplocoque Gram négatif
- Sérologies syphilitique, chlamydia et HIV
- Antibiogramme : β lactamases
- Contrôle bactériologique de la guérison
Traitement
- Juste après les prélèvements +++
- Classique: Pénicillines-retard / Macrolides
- Minute: Spectinomycine : 2g IM / Quinolones ( péfloxacine) /
Céphalosporines
 VULVO-VAGINITES A CHLAMYDIA
- Germe : Chlamydia trachomatis ( 12 %)
- IST ++
Signes physiques
- Longtemps asymptomatique
- Leucorrhées atypiques, purulentes
- Spéculum: Cervicite hémorragique
Signes biologiques
- Bactérie G (-) à développement intracellulaire obligatoire
- Cohabitation avec d’autres germes
- Sérologie par immunofluorescence Répétée ( 15 jours)
VULVO-VAGINITES A CHLAMYDIA
VULVO-VAGINITES A CHLAMYDIA

Risques :
- Salpingites

- Infertilité (30 %)

- GEU (23 %)
SEQUELLES / ADHÉRENCES
 VULVO-VAGINITES A CHLAMYDIA

Traitement général du couple

➢ Cyclines: Doxycycline / 200 mg par jour ( 14 jours)

➢ Macrolides ( en Monodose / 1g en PU)

➢ Quinolones

➢ AINS
 VULVO-VAGINITES A MYCOPLASMES
- Germes : Mycoplasma hominis / Ureaplasma urealyticum +++
- IST souvent asymptomatique

Diagnostic
- Recherche directe ou sérologie
- Risque infertilité ( controverses)
- Risque accouchement prématuré
Traitement du couple
- Cyclines : Doxycycline : 200 mg par jour ( 14 jours)
- Quinolones
VULVO-VAGINITES A GERMES BANALS
Germes : Colibacilles, Staph., Streptocoques B, Entérobactéries

Signes physiques

Leucorrhées abondantes, jaunâtres, nauséabondes

Signes biologiques
Germe + antibiogramme
Facteurs favorisants
Diabète, DIU, hygiène, etc.
Traitement
Antibiotiques
Antiseptiques
 VULVO-VAGINITES NON SPECIFIQUES
VAGINOSES BACTERIENNES
- Germes : Gardnerella vaginalis (29 %) / Anaérobies (mobiluncus)
- IST
- Déséquilibre flore vaginale
Signes physiques
Leucorrhées abondantes, grisâtres, fluides et malodorantes « poisson pourri »
Signes biologiques
- Flore vaginale type III ou IV (85 %)
- Absence de polynucléaires
- Test à la potasse (+) = Sniff Test
- Présence de clue cells
- PH >5
Traitement : Imidazolé local et général pendant 7 à 10 jours, Macrolides
Autres germes

Condylomatose vulvaire
liée au HPV
Autres germes

Chancre
syphilitique
VULVO-VAGINITES REACTIONNELLES
➢ Facteurs favorisants
● Spermicides, préservatifs
● Tampons périodiques
● Savons antiseptiques
➢ Leucorrhées inodores
➢ Prurit
➢ Brûlures
➢ Bactériologie : pas de germe
 CERVICITES
Cervicites aiguës
Rechercher une agression sur le col : AP, DIU.
Signes : - Leucorrhées purulentes
- Douleur à la mobilisation du col,
- Vagin et vulve normaux
Bactériologie: gonocoque ou chlamydiae le plus souvent
Cervicites chroniques
- Pertes mucopurulentes, le col moins irrité,
vulve et vagin normaux.
- FCV et colposcopie pour rechercher une dysplasie associée.
 Endométrites
Survient le plus souvent dans le post-partum, post-abortum,
après pose de DIU ou HSG.
Signes
- Leucorrhées purulentes
- Fièvre à 38 et 39°C
- Douleurs hypogastriques.
- TV: utérus gros et sensible à la palpation.
Traitement antibiotique énergique et prolongé de 21 jours.
Exiger la guérison clinique et paraclinique (CRP, prélèvement
pertes)
 SALPINGITES
Rechercher un changement de partenaire, une infection
génitale à répétition non ou mal traitée
Signes
- Fièvre à 39-40°C, frissons, pouls accéléré
- Douleurs pelviennes bilatérales
- Leucorrhées purulentes, nauséabondes
- Spéculum : ectropion et exocervicite
- TV :douleur à la mobilisation de l’utérus et empâtement
uni ou bilatéral des culs de sac.
Bactériologie
Prélèvements bactériologiques systématiques et sérologies :
Syphilis, Chlamydiae, HIV
CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE
 CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE

➢ VULVO-VAGINITES ATROPHIQUES OU SENILES

● Leucorrhées

● Prurit

● Dyspareunie

• Traitement : oestrogénothérapie locale

➢ CANCER DU COL UTERIN OU DE L’ENDOMETRE

Un examen gynécologique complet s'impose pour ne pas passer à côté d'une

lésion néoplasique
CHEZ LA PETITE FILLE
 CHEZ LA PETITE FILLE

VULVO-VAGINITES DE LA PETITE FILLE

Causes
Oxyurose;
Corps étranger
Germes banals
examen: toucher rectal peut permettre d’exprimer l’écoulement
par l’orifice vulvaire. :
examen du vagin à l’otoscope
Traitement
● Néomycine + polymyxine B + nystatine
● Déparasiter
 CONCLUSION

Symptôme fréquent de consultation

Nécessite une démarche diagnostique correcte
et une prise en charge adéquate incluant le partenaire
Prévention passant par l’éducation à la santé