cerfa avis d’arrêt volet 1, à adresser
au service médical
n° 10170*07 de travail ✔ initial de prolongation (*)
PRN-BIS
à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. ou Mme le Médecin-Conseil
(art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1-5ème al., L. 323-6, L. 376-1, L. 613-20, R. 321-2, R. 323-11-1, D. 323-2, R.441-10, L.433-1, R.433-15, D. 613-19, D. 613-23 du Code de la sécurité sociale, L. 732-4 et 762-18-1 du Code rural et de la pêche maritime)
l’assuré(e) (voir la notice à destination du patient)
numéro d’immatriculation 2 0 1 0 1 9 9 3 5 0 8 4 7 0 9
nom et prénom Ihssane Fassouane
(nom de famille - de naissance -, suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)
adresse où le malade peut être visité (si différente de votre adresse habituelle) (1) :
code postal ville n° téléphone:
bâtiment : escalier : étage : appartement : code d'accès de la résidence :
(1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence
salarié(e) fonctionnaire profession indépendante non salarié(e) agricole élu(e) local(e)
artiste-auteur(e) affilié(e) MdA/AGESSA sans emploi date de cessation d’activité :
précisez votre situation (voir notice å )
l’arrêt prescrit fait-il suite à un accident causé par un tiers ? (voir notice ç) : oui date : non
l’arrêt prescrit fait-il suite à une cure thermale ? oui non
l’arrêt prescrit est-il en rapport avec l’affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) de guerre ? oui non
(*) si la prolongation de l'arrêt est prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l'arrêt initial,
cochez la case correspondante (voir notice é) :
médecin remplaçant le médecin traitant médecin spécialiste consulté à l'occasion d'une
ou le médecin prescripteur initial à la demande du médecin traitant hospitalisation
autre cas précisez et indiquez le motif :
l’employeur
n° téléphone:
nom, prénom ou dénomination sociale
[Link] :
adresse
les renseignements médicaux (voir la notice à destination du praticien)
Ihssane Fassouane
je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : ..................................................................................
- en toutes lettres : vingt mars deux mille vingt-quatre
et prescrit un arrêt de travail jusqu’au
[ (à compléter obligatoirement)
et
- en chiffres 2 0 0 3 2 0 2 4 inclus
sans rapport* ✔ en rapport* avec une affection de longue durée (voir notice å)
sans rapport* ✔ en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse (voir notice ç)
sans rapport* ✔ en rapport* avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
sans rapport* ✔ en rapport* avec le décès d'un enfant, ou d'une personne à charge Date du décès :
sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée (voir notice )
*
sorties autorisées : oui à partir du non ✔ (voir notice è)
sorties sans restriction : non ✔ oui à partir du (Voir notice ê)
activité(s) autorisée(s) : ......................................................... oui à partir du non ✔ (Voir notice )
et prescrit un temps partiel/travail aménagé pour raison médicale du au
(voir notice )
sans rapport** ✔ en rapport** avec une affection de longue durée (voir notice å)
sans rapport** ✔ en rapport** avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
** sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée
éléments d’ordre médical (voir notice )
Codification du motif médical OU éléments en toutes lettres : sinusite
identification du praticien identification de la structure
(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet o u d e l ' é t a b l i s s e m e n t )
Centre de santé Livi
Sarah TRIBOUILLOY-GUEYRAUD 110 rue de la Jonquière 75017 Paris
n° de la structure
identifiant 1 0 1 0 0 9 2 5 2 6 1 (AM, FINESS ou SIRET) 7 5 0 0 7 2 3 7 3
date 1 8 0 3 2 0 2 4 signature du praticien
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue , d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (articles 313-1"313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale)
PRN-BIS S 3116i
cerfa avis d’arrêt volet 2, à adresser
au service médical
n° 10170*07 de travail ✔ initial de prolongation (*) (qui le remettra
PRN-BIS aux services administratifs)
à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. ou Mme le Médecin-Conseil
(art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1-5ème al., L. 323-6, L. 376-1, L. 613-20, R. 321-2, R. 323-11-1, D. 323-2, R.441-10, L.433-1, R.433-15, D. 613-19, D. 613-23 du Code de la sécurité sociale, L. 732-4 et 762-18-1 du Code rural et de la pêche maritime)
l’assuré(e) (voir la notice à destination du patient)
numéro d’immatriculation 2 0 1 0 1 9 9 3 5 0 8 4 7 0 9
nom et prénom Ihssane Fassouane
(nom de famille - de naissance - suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)
adresse où le malade peut être visité (si différente de votre adresse habituelle) (1) :
code postal ville n° téléphone:
bâtiment : escalier : étage : appartement : code d'accès de la résidence :
(1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence
salarié(e) fonctionnaire profession indépendante non salarié(e) agricole élu(e) local(e)
artiste-auteur(e) affilié(e) MdA/AGESSA sans emploi date de cessation d’activité :
précisez votre situation (voir notice å )
l’arrêt prescrit fait-il suite à un accident causé par un tiers ? (voir notice ç) : oui date : non
l’arrêt prescrit fait-il suite à une cure thermale ? oui non
l’arrêt prescrit est-il en rapport avec l’affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) de guerre ? oui non
(*) si la prolongation denon l'arrêt est prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l'arrêt initial,
cochez la case correspondante (voir notice é) :
médecin remplaçant le médecin traitant médecin spécialiste consulté à l'occasion d'une
ou le médecin prescripteur initial à la demande du médecin traitant hospitalisation
autre cas précisez et indiquez le motif :
l’employeur
n° téléphone:
nom, prénom ou dénomination sociale
[Link] :
adresse
les renseignements médicaux (voir la notice à destination du praticien)
Ihssane Fassouane
je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : ..................................................................................
- en toutes lettres :
vingt mars deux mille vingt-quatre
et prescrit un arrêt de travail jusqu’au
[ (à compléter obligatoirement)
et
- en chiffres 2 0 0 3 2 0 2 4 inclus
sans rapport* ✔ en rapport* avec une affection de longue durée (voir notice å)
sans rapport* ✔ en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse (voir notice ç)
sans rapport* ✔ en rapport* avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
sans rapport* ✔ en rapport* avec le décès d'un enfant, ou d'une personne à charge Date du décès :
(voir notice )
* sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée
sorties autorisées : oui à partir du non ✔ (voir notice è)
sorties sans restriction : non ✔ oui
à partir du (Voir notice ê)
activité(s) autorisée(s) : ......................................................... oui à partir du non ✔ (Voir notice )
et prescrit un temps partiel/travail aménagé pour raison médicale du au
(voir notice )
sans rapport** ✔ en rapport** avec une affection de longue durée (voir notice å)
sans rapport** ✔ en rapport** avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
** sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée
identification du praticien identification de la structure
(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet o u d e l ' é t a b l i s s e m e n t )
Centre de santé Livi
Sarah TRIBOUILLOY-GUEYRAUD 110 rue de la Jonquière 75017 Paris
n° de la structure
identifiant 1 0 1 0 0 9 2 5 2 6 1 (AM, FINESS ou SIRET) 7 5 0 0 7 2 3 7 3
date 1 8 0 3 2 0 2 4 signature du praticien
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "Informatique et L ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue , d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (articles 313-1"313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale)
PRN-BIS S 3116i
