ENVENIMATION
PAR
MORSURES DE SERPENT
Dr COULIBALY Klinna
Maître-Assistant
Département Anesthésie-réa-Urgence
UFRSMA-UFHB
DESAR 1
OBJECTIFS
1. Décrire les trois types de venins des serpents.
2. Poser le diagnostic de gravité d’une envenimation par
morsure de serpent.
3. Etablir les trois gradations dans les envenimation par
morsure de serpent.
4. Planifier la prise en charge d’une envenimation grave par
morsure de serpent.
2
PLAN
INTRODUCTION
I. CLASSIFICATION DES SERPENTS VENIMEUX
II. DIAGNOSTIC
III. PRISE EN CHARGE
CONCLUSION
3
INTRODUCTION
4
Envenimation
Absorption d’une substance venimeuse dans l’organisme par
inoculation
Piqure d’insectes venimeux
Morsures d’animaux venimeux (serpents…)
5
Morsures de serpent
Incidence annuelle estimée à 5 millions dans le monde,
125 000 décès dans le monde
200 000 à 400 000 séquelles définitives,
Problème de santé publique .
F. Sorge, J.P. Chippaux
Morsures de serpent
Formation des soignants +++ et approvisionnement en antivenins
polyvalents efficaces +++ ==> ↓ morbi-mortalité.
Tous les serpents ne sont pas venimeux
20 à 30% des morsures de serpents venimeux ne sont pas suivies
d’envenimation = morsures sèches ou blanches
F. Sorge, J.P. Chippaux
CLASSIFICATION DES SERPENTS VENIMEUX
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En Côte d’Ivoire
• 101 Espèces répertoriées
• 53 espèces non venimeuses
• 48 espèces venimeuses
8 espèces potentiellement dangereuses prises en compte par le sérum
antivenimeux existant
3 familles venimeuses: Vipéridae, Elapidae, Atractaspididae
9
Trape et Baldé, 2014
ELAPIDAE
GENRE ESPECES AIRE DE VIE
Elapsoidea Elapsoidea semiannulata Savane
Naja haje Savane
Naja katiensis Savane
Naja (cobra) Naja nigricollis Forêt et Savane
Naja melanoleuca Forêt
Pseudohaje Pseudohaje nigra Forêt
Pseudohaje goldii Forêt
Dendroaspis viridis Forêt et Savane
Dendroaspis polylepis Savane
Dendroaspis 10
(mamba)
Naja melanoleuca : le cobra noir
strictement en forêt 11
NAJA NIGRICOLLIS : COBRA CRACHEUR
SAVANE ET FORÊT 12
DENDROASPIS VIRIDIS : MAMBA VERT
SAVANE ET FORÊT
13
Dendroaspis polylepis : mamba noir 14
Elapsoidea trapei
15
VIPERIDAE
GENRES ESPECES AIRE DE VIE
Atheris chlorechis Forêt
Atheris Atheris hursita Forêt
Causus Causus maculatus
Causus lichtensteini
Forêt et Savane
Forêt
Bitis arietans Savane
Bitis nasicornis Forêt
Bitis Bitis rhinoceros Forêt et Savane
Echis Echis ocellatus Savane 16
Echis ocellatus : echide carénée
17
Causus maculatus : la vipère des maisons COLLECTION IPCI
18
Bitis nasicornis : la vipère cornue COLLECTION IPCI
19
BITIS RHINOCEROS
20
Atheris sp : la vipère des arbres COLLECTION IPCI
21
ATRACTASPIDIDAE
GENRE ESPECES AIRE DE VIE
Atractaspis irregularis Forêt
Atractaspis corpulenta Forêt
Atractaspis Atractaspis aterrima Forêt et Savane
Atractaspis micropholis Savane
Atractaspis dahomeyensis Forêt et Savane
22
Atractaspis aterrima
23
Atractaspis dahomeyensis
24
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VENINS
Selon les propriétés enzymatiques et toxiniques
Venin cytotoxique,
Venin hématotoxique
Venin neurotoxique.
==> Les 2 premiers ont en commun une douleur intense et anxiogène.
Le syndrome neurotoxique est généralement indolore, mais peut
s’accompagner de nécrose (cobras cracheurs). 25
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VENINS
Venin cytotoxique
Responsable de l’œdème local
Apparition rapide du syndrome d’envenimation après la morsure
Gravité mesurée en fonction de l’extension de l’œdème par rapport aux
articulations.
Douleur +++
Evolution possible vers une nécrose des tissus cutanés, vasculaires et
musculaires plus ou moins étendue. 26
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VENINS
Venin cytotoxique
Hypovolémie voir un état de choc possible liée à une fuite plasmatique
Serpents responsables:
• Grandes vipères (Bitis arietans ou B. gabonica),
• Petites vipères ocellées (Echis ocellatus, E. leucogaster, E. pyramidum),
• Vipères arboricoles du genre Atheris
• Certains najas cracheurs (Naja nigricollis).
Syndrome aussi retrouvé chez le viperidaes que chez les élapidés
27
Œdème
28
nécrose
29
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VENINS
Venin hématotoxique
• Responsable des troubles hématologiques
• Apparition syndrome hématotoxique ≥ 30 minutes.
• Saignement persistant aux points de la morsure.
• Apparition de saignements spontanés: gingivorragies, ecchymose,
hémorragies péritonéales et/ou intracrâniennes (céphalées, convulsion)...
• Douleur +++
• Test de troubles coagulation sur tube sec ==> sang incoagulable après 20 minutes
30
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VENINS
Venin hématotoxique
Serpents responsables
• Petites vipères ocellées (Echis sp.),
• Certaines grandes vipères (Bitis gabonica et B. nasicornis),
• Vipères arboricolesn (Atheris sp.)
==> Syndrome retrouvé chez les viperidés
31
Gingivorragie
32
Ecchymose
33
Phlyctènes
34
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VENINS
Venin neurotoxique.
Apparition syndrome avec un délai de 30 minutes à 4 heures
Troubles sensoriels locaux: paresthésies
Absence de douleur ou modérée.
Paralysie des nerfs crâniens: ptosis pathognomonique, des troubles de la vue
(diplopie), de l’ouïe, du goût, de la déglutition et de l’élocution, évoluant vers une
paralysie respiratoire (syndrome cobraïque similaire à une curarisation).
35
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VENINS
Venin neurotoxique.
Serpents responsables
• Najas non cracheurs (Naja haje, N. melanoleuca)
• Certains najas cracheurs (N. katiensis, N. pallida, Hemachatus
haemachatus).
• Mambas (Dendroaspis) ==> syndrome muscarinique (hypersalivation,
hypersudation, vomissements, myosis) précédant le syndrome cobraïque
36
==> Syndrome retrouvé chez les élapidés
Ptosis
37
syndrome muscarinique
38
nécrose
39
Nécrose ou gangrène
40
DIAGNOSTIC
41
DIAGNOSTIC POSITIF
Circonstances
Lors des travaux champêtres
Lors du sommeil
Lors de la chasse
Lors des travaux de construction de bâtiments
Sur des chantiers … 42
DIAGNOSTIC POSITIF
Sièges des morsures
43
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE CLINIQUE
Signes fonctionnels vipérins Signes fonctionnels élapidés
Douleur +++ Douleur +/-
Anxiété Anxiété
Engourdissement
Sueurs profuses
Nausées-vomissements
Paralysie progressive (Ptose
44
palpébrale)
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE CLINIQUE
Signes physiques vipérins Signes physiques élapidés
Traces des crochets
Traces des crochets Œdème +/-
Détresse respiratoire +/- pauses respiratoires
Œdème (paralysie diaphragmatique)
Syndrome hémorragique Ptose palpébrale
Troubles de la déglutition
(épistaxis, gingivorragie…)
Syndrome muscarinique ( hypersalivation, myosis,
hypersudatrion…)
Trouble de la conscience par hypoxie 45
DIAGNOSTIC POSITIF
Traces des crochets
46
DIAGNOSTIC POSITIF
PARACLINIQUE
Signes vipérins
•Tests biologiques de la coagulation: TP,
TCA, fibrinémie ou Test de trouble
coagulation sur tube sec
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Test de coagulation sur tube sec
1. Prélever environ 5 ml de sang veineux
dans un tube de verre propre et sec
2. Laisser reposer sans agiter sur une paillasse pendant 20 à 30 minutes
3. Observer le caillot sanguin :
Stade 0: Caillot normal : Caillot anormal, fragmenté (stade 1) ou absent de coagulation(stade
48 2):
pas de syndrome hémorragique risque de syndrome hémorragique
DIAGNOSTIC POSITIF
GRADATION
GRADE DE L’OEDEME
1 Œdème localisé atteignant l’articulation la plus proche
2 Œdème progressif ne dépassant pas 2 articulations
3 Œdème expansif ne dépassant pas la racine du membre
4 Œdème dépassant la racine du membre (anasarque)
49
DIAGNOSTIC POSITIF
GRADATION
GRADE DES TROUBLES HEMORRAGIQUES
1 Saignement local persistant plus d’une heure
2 Saignement de la bouche, du nez ou des cicatrices
3 Ecchymoses, hématomes, purpura, phlyctènes
4 Hémorragies internes (hémopéritoine, hémorragie méningée)
50
DIAGNOSTIC POSITIF
GRADATION
GRADE DES TROUBLES NEUROLOGIQUES
1 Anesthésie, fourmillements, picotements locaux
2 Sueur et salive abondantes, vomissements, myosis
3 Chute des paupières, vue, ouïe et déglutition anormales
4 Détresse respiratoire. Communication impossible
51
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Sites de morsure: organes génitaux externes, la tête, la face
Ages extrêmes
A partir du grade 2 (œdème, hémorragie ou neurologie)
Teste de coagulation sur tube sec positif
Trouble biologique de la crase sanguine
52
PRISE EN CHARGE
53
BUTS
Neutraliser le venin afin d’éviter son
action et traiter les complications.
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MOYENS
Mesures de réanimation
Monitorage constantes hémodynamiques: TA, pouls, SPO2, ECG, FR
1 ou 2 Voies veineuses périphériques (VVP)
Sonde vésicale si trouble de la conscience
Sonde gastrique si trouble de la conscience ou de la déglutition
Oxygénothérapie (lunettes ou masque) voir intubation trachéale +
ventilation mécanique 55
MOYENS
Moyens symptomatiques
Rassurer la victime: elle doit rester calme pour éviter une propagation
rapide du venin
Désinfection de la plaie avec un antiseptique et pansement
Antalgiques: paracétamol 15mg/kg/6h et autres
Sérum antitétanique 1500 UI en s/c ou 750 UI si enfant (si vaccin
antitétanique non à jour)
Antiœdémateux 56
MOYENS
Moyens symptomatiques
Antibiothérapie visant les germes telluriques (amoxicilline + acide
clavulanique) 50 à 100 mg/kg en 3 prises
Transfusion produits sanguins si nécessaire: CGR, PFC, facteurs
de coagulation
Incisions chirurgicales de décharge si syndrome des loges
Amputation de membre si nécrose 57
MOYENS
Moyens spécifiques: ANTIVENINS
58
59
INDICATIONS
En préhospitalier
Rassurer la victime et la mettre au repos
Ne pas faire d’incision
Pas de pierre noire
Ne pas mettre un garrot
Ne pas sucer la plaie
Désinfection de la plaie (antiseptique) si possible
Alerter les secours d’urgence: SAMU ou GSPM 60
INDICATIONS
Milieu hospitalier
Grade 1
• Monitorage constantes hémodynamiques
• Désinfection et pansement de la plaie
• 1 VVP + apport hydroélectrolytique
• Pas de sonde vésicale
• Pas de sonde gastrique
• Pas d’antivenin
• Mesures symptomatiques: antalgique, antibiotique et SAT
• Sortir 12 à 24 h après si pas d’évolution 61
INDICATIONS
Œdème Grade > 1 Hémorragies Grade > 1 Troubles neurologiques
SANS trouble hémorragique OU TCTS ≥ 1 Grade >1
SANS troubles neurologique SANS trouble neurologique
ET TCTS = 0
Antivenin :
2 ampoules
Persistance ou aggravation ou apparition (après 2 – 4 h) de
Saignements (Grade > 2) Troubles neurologiques (Grade > 2)
Antivenin :
2 ampoules
Toutes les 2 à 4 heures jusqu’à résolution des principaux signes d’envenimation
Sortie 48 heures après fin des saignements et des troubles neurologiques
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION D’ANTIVENIN
Administration toujours par voie IV
Soit diluer les deux flacons dans 50 ml d’eau de préparation injectable ou SSI
et à perfuser pendant 30 minutes
Soit les diluer dans 10 ml d’eau de préparation injectable ou SSI et à faire en
IVD lente pendant 3 minutes.
Par précaution, faire une dose corticoïde en IVD 30 minutes à 1 heure avant
l’administration de l’antivenin pour atténuer une éventuelle réaction allergique
63
SURVEILLANCE
Clinique
Dans l’heure suivant l’administration de l’antivenin, il est nécesaire de surveiller le patient pour:
Détecter des effets secondaires comme une réaction allergique
Suivre l’évolution clinique:
Paraclinique: TP, TCA, fibrinémie, urée, créatininémie (viperidae)
H1, H2, H3
H6, H12
H24
Puis toutes les 24 heures 64
CONCLUSION
65
CHRONOLOGIE D’UNE MORSURE
DE VIPERIDAE
0
Douleur
vive
Œdème
½ heure
1 heure { Saignements
TCTS augmenté
Pas de signe
clinique ou biologique
= pas d’envenimation
3 à 24 Syndrome
heures hémorragique
66
Décès Nécrose Guérison sans séquelle
CHRONOLOGIE D’UNE MORSURE
D’ELAPIDAE
0
Douleur
variable
½ heure { Signes locaux discrets
Troubles sensori-moteurs Pas de signe clinique
= pas d’envenimation
1 heure Dyspnée
3 à 12 Paralysie
heures respiratoire Inflammation
locale
Décès
Après 67
24 heures
Nécrose limitée Guérison sans séquelle
