MINISTERE DE L’ ENSEIGNEMENT REPUBLIQUE DU MALI

SUPERIEUR ET Un Peuple – Un But – Une Foi

DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE DE BAMAKO

ANNEE UNIVERSITAIRE: 2009 - 2010 N°….

THESE

ACCOUCHEMENT SUR UTERUS

CICATRICIEL
A L’HOPITAL
FOUSSEYNI DAOU DE KAYES :
(A PROPOS DE 214 CAS)

Présentée et soutenue publiquement le 02/02/2010

Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie

PAR MONSIEUR BOUBACAR YORO SIDIBE

Pour obtenir le grade de docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)

Président du Jury : Professeur Mamadou TRAORE

Membre du Jury : Docteur Samba TOURE
Codirecteur de Thèse : Docteur Soumana Oumar TRAORE
Directrice de thèse : Professeur SY Assitan SOW
Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

INTRODUCTION
La maternité sans risque est le défi majeur de toute action visant à améliorer la
santé maternelle et infantile qui constitue l’une des priorités d’aujourd’hui [8].
Les deux dernières décennies ont coïncidé avec une augmentation rapide des
taux de césariennes dans la plupart des pays, y compris ceux en développement.
Ainsi l’obstétricien se trouve de plus en plus confronté au problème de
l’accouchement sur utérus cicatriciel [7].
La survenue d’une grossesse sur un utérus cicatriciel se caractérise par son
incidence élevée, ses complications multiples, son taux encore significativement
important de morbidité et de mortalité materno-fœtale. Parmi les complications
on peut citer les dystocies dynamiques, les hémorragies de la délivrance par la
présence d’un placenta praevia ou accréta, la déhiscence de la cicatrice utérine et
la rupture utérine [20].
L’existence d’une cicatrice utérine a aussi un impact psychologique non
négligeable chez ces femmes. Certaines croient ne plus pouvoir procréer parce
qu’elles se sentent diminuées, handicapées, d’autres par contre ont plutôt peur
d’en avoir à nouveau, se souvenant « du terrible épisode ». Cette anxiété vécue
pendant tout le temps de la grossesse suivante ne s’estompera qu’après un
accouchement sans complications, que celui-ci soit par voie basse ou haute. La
femme aura alors confiance et assumera ses prochaines grossesses tout en
suivant les conseils de l’obstétricien [4].
La grossesse et l’accouchement des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel,
grand pourvoyeur des ruptures utérines, sont donc considérés à haut risque,
surtout dans les pays en voie de développement, où la tocographie et le
monitoring fœtal existent peu, où les radiopelvimétries font souvent défaut, où
les indications des précédentes césariennes, le type d’incision utérine, les suites
post opératoires sont le plus souvent inconnus [1].

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

L’utérus cicatriciel est un facteur indirect de mortalité maternelle. Dans les pays
développés cette mortalité est surtout due à l’hémorragie de la délivrance tandis
que dans le tiers monde elle incombe à la rupture utérine [4].
L’accouchement après césarienne est une éventualité de plus en plus fréquente
en raison de l’augmentation des taux de césariennes [5].
L’aphorisme de CRAGNIN, datant de 1916 « césarienne une fois, césarienne
toujours » est certes remis en cause depuis longtemps, mais la césarienne
itérative de principe pour utérus cicatriciel reste encore fréquente, surtout aux
états unis [7].
L’évolution de l’obstétrique a permis d’aboutir à une conduite actuellement
beaucoup plus nuancée : l’accouchement par les voies naturelles après une
césarienne peut être proposé sans toutefois aggraver le pronostic de la mère ou
de son enfant au contraire [5].
L’essai d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel a pris un essor
important au début des années 80. Ses indications se sont étendues en vue de
réduire le taux de césariennes itératives.
Toutes les études s’accordent actuellement pour reconnaître les bénéfices de
l’épreuve d’accouchement par voie basse chez les anciennes césarisées en
termes de mortalité, morbidité et d’économie de santé. Mais la nécessité d’une
surveillance électronique, cardiotocographique au cours du travail a pendant
longtemps limité l’utilisation de l’épreuve utérine dans la pratique obstétricale
africaine [7].
La césarienne est la cause la plus fréquente de cicatrice utérine. Si la fertilité
n’est pas compromise, l’accouchement sur l’utérus cicatriciel demeure un des
thèmes les plus controversés de l’obstétrique moderne. La difficulté est
l’appréciation de la qualité de la cicatrice ; et LEPAGE avait insisté sur «
l’absence de critères cliniques satisfaisants permettant d’apprécier la valeur
d’une cicatrice utérine, donc d’évaluer les risques de rupture lors d’une
grossesse ou d’un accouchement ultérieur ».

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

A l’Hôpital Fousseyni Daou de Kayes, l’accouchement par voie naturelle

chez les patientes ayant un antécédent de césarienne est privilégié, et ceci après
avoir éliminé une cause permanente de césarienne (bassin rétréci). La césarienne
est systématique après deux césariennes antérieures.
Ce sujet ‛‛ Accouchement sur utérus cicatriciel” n’a jamais fait l’objet d’une
étude à l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes à notre connaissance. C’est ainsi que
nous avons initié ce travail en se fixant les objectifs suivants :

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

OBJECTIFS

1- Objectif général

Etudier l’accouchement sur utérus cicatriciel à l’hôpital Fousseyni Daou de

Kayes

2- Objectifs spécifiques

Déterminer la fréquence de l’accouchement sur utérus cicatriciel

Déterminer les caractéristiques socio-démographiques et cliniques des
patientes ayant un antécédent de césarienne

Rapporter les modalités de prise en charge

Evaluer le pronostic maternel et fœtal de l’accouchement sur utérus
cicatriciel

Formuler des recommandations pouvant améliorer le pronostic maternel
et fœtal en cas d’accouchement sur utérus cicatriciel

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

GENERALITES

I- DEFINITION
L’utérus cicatriciel est un utérus porteur en un endroit quelconque du
corps ou de l’isthme, d’une ou de plusieurs cicatrices myométriales à la suite
d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme. Cette définition exclut les
cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses comme on peut les rencontrer lors
de certaines myomectomies pour myomes sous-séreux, de cure de synéchies ou
de résection de polypes perhystéroscopiques sans effraction du myomètre [20].
On parle d’un utérus uni cicatriciel lorsque l’utérus est porteur d’une seule
cicatrice, bi cicatriciel (deux cicatrices), tri cicatriciel (trois cicatrices)…
Les circonstances les plus fréquentes qui aboutissent à la création d’une
cicatrice utérine sont :
- Les césariennes et les extractions fœtales par hystérotomie qui peuvent être à
l’origine de :
• soit d’une cicatrice transversale sur le segment inférieur (cicatrice
segmentaire transversale) ;
• soit d’une cicatrice verticale sur le corps utérin avec extension plus ou
moins longue sur le segment inférieur (cicatrice corporéale verticale ou
segmento-corporéale verticale) ;
• soit d’une cicatrice mixte en forme de T inversé, c’est à dire
transversale segmentaire et verticale corporéale.
- Les myomectomies : ablation d’un ou de plusieurs fibromes.
- Les plasties utérines : réparation des anomalies congénitales ou acquises
(synéchies) de l’utérus.
- Les traumatismes de l’utérus :
• soit par rupture utérine lors d’un accouchement sur utérus non
cicatriciel ;

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

• soit par rupture utérine lors d’un accouchement sur utérus cicatriciel (la
rupture peut être limitée à l’ancienne cicatrice ou étendue à d’autre
partie de l’utérus) ;
• perforation de l’utérus lors d’un curetage utérin ou d’autres
interventions sur la cavité utérine (hystéroscopie diagnostic ou
opératoire, hystérographie…) ;
• rupture utérine lors d’un accident avec traumatisme abdominal direct;
• traumatisme utérin par un corps étranger lors d’une agression (plaie par
arme blanche ou balle).
Nous ne prenons en compte dans notre étude que des patientes qui ont une ou
des cicatrices post-césariennes.

II- UTERUS GRAVIDE

A-Les modifications anatomiques de l’utérus liées à la grossesse[19,20]
L’utérus subit au cours de la grossesse d’importantes modifications qui
portent à la fois sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés
physiologiques.
Les trois parties anatomiques de l’utérus gravide sont : le corps et le col entre
lesquels se développe dans les derniers mois une portion propre à la gravidité,
appelé le segment inférieur.
1- Le corps de l’utérus
1-1- Anatomie macroscopique
Sur le plan macroscopique on note :
a) Une augmentation progressive du volume, augmentation plus marquée au fur
et à mesure que la grossesse avance. L’utérus devient ovoïde par la suite avec
une extrémité qui devient grosse vers la vingtième semaine. Ainsi les
dimensions suivantes peuvent être considérées.

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

Dimensions
Hauteur Largeur
Utérus non gravide 6-8 cm 4-5 cm
A la fin du 3ème mois 13 cm 10 cm
A la fin du 6ème mois 24 cm 16 cm
A terme 32 cm 22 cm

b) Une augmentation de poids de l’utérus qui fait que ce dernier peut passer de
50 grammes (utérus non gravide) à 900 voir 1200 grammes (utérus à terme).
c) La capacité du muscle passe de 2 à 3 ml (utérus non gravide) à 4-5 litres
(utérus à terme).
d) L’épaisseur des parois s’hypertrophie, puis s’amincit progressivement en
proportion avec la distension de l’organe. A terme, l’épaisseur est de 8 à 10
mm au niveau du fond utérin, de 5 à 7 mm au niveau du corps.
e) La consistance de l’utérus non gravide est ferme alors que le muscle utérin se
ramollit pendant la grossesse.
f) La position pelvienne pendant les premières semaines de la grossesse change
progressivement. Progressivement le fond utérin déborde le bord supérieur
du pubis dès la fin du 2ème mois, puis il se développe dans l’abdomen pour
atteindre, à terme, l’appendice xiphoïde (R Merger)
g) L’antéversion utérine est conservée ou même accentuée au début de la
grossesse, l’utérus s’élève dans l’abdomen derrière la paroi abdominale
antérieure.
A terme, la direction de l’utérus dans le sens antéro-postérieur dépend de
l’état de la paroi abdominale.
Sur le plan frontal le grand axe utérin s’incline en général du côté droit, plus
rarement du côté gauche.
L’utérus subit un mouvement de rotation sur son axe vertical de gauche à droite.
Cette rotation oriente la face antérieure de l’utérus en avant et à droite.
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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

h) Les rapports de l’utérus au début de la grossesse sont les mêmes qu’en

dehors de celle-ci ; mais à terme, l’utérus est abdominal. Ainsi il se présente :
- En avant, sa face antérieure répond directement à la paroi abdominale sans
interposition d’épiploon ou d’anses grêles chez la femme indemne d’opération
abdominale. Dans sa partie inférieure, elle entre en rapport avec la vessie
lorsqu’elle est pleine ;
- En arrière, l’utérus est en rapport avec la colonne vertébrale flanquée de la
veine cave inférieure et de l’aorte avec les muscles psoas croisés par les uretères
et une partie des anses grêles ;
- En haut, le fond utérin soulève le côlon transverse, refoule l’estomac en arrière
et peut entrer en rapport avec les fausses côtes ;
- A droite, il répond au bord inférieur du foie et à la vésicule biliaire ;
- Le bord droit regarde en arrière, il entre en contact avec le cæcum et le côlon
ascendant ;
- Le bord gauche répond à la masse des anses grêles refoulées et en arrière au
côlon descendant.
1-2- Structure
Les trois tuniques de l’utérus se modifient au cours de la grossesse.
a) La séreuse
Elle s’hypertrophie pour suivre le développement du muscle. Elle adhère
intimement à la musculeuse du corps, alors qu’elle se clive facilement du
segment inférieur. La ligne de démarcation entre ces régions est appelée ligne de
solide attache du péritoine.
b) La musculeuse
Elle est constituée de trois couches de fibres lisses qui ne peuvent être
mises en évidence que sur l’utérus distendu.
L’utérus distendu est formé par une cinquantaine de couches de faisceaux
circulaires formant des plans superposés, qui sont répartis en deux assises de
faisceaux circulaires superposés externe et interne. Elle forme la partie

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contractile de l’organe. Entre ces deux assises existe une couche plus épaisse de
fibres entrecroisées dite couche plexiforme.
La couche externe, sous séreuse, est renforcée par des faisceaux
musculaires longitudinaux, superficiels, minces et discontinus.
Le développement du muscle utérin gravide tient à la fois à l’hypertrophie de ses
fibres musculaires, à l’apparition des fibres néoformées, à la transformation
musculaire de fibres conjonctives du chorion de la musculeuse.
Près du terme, le taux de tissus musculaires atteint 69% au niveau du corps
utérin alors qu’il reste à 10% au niveau du col.
c) La muqueuse
Dès l’implantation, la muqueuse se transforme en caduque.
Au cours des quatre premiers mois, la muqueuse s’hypertrophie au point
d’atteindre 1 cm d’épaisseur. On y retrouve deux couches :
- une couche superficielle, caduque
- une couche profonde et spongieuse qui servira après l’accouchement à la
régénération de la muqueuse.
A la fin du 4ème mois, la caduque s’atrophie et son épaisseur diminue
progressivement jusqu’à atteindre 1 mm à terme [20].
2- LE SEGMENT INFERIEUR
C’est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situé entre le
corps et le col utérin.
Le segment inférieur est une entité anatomique et physiologique qu’acquiert
l’utérus gravide au cours de la gestation. Il est anatomiquement mal défini car sa
forme, son étendue et ses limites sont variables. Sa minceur, sa moindre richesse
en vaisseaux sanguins, en font une région de choix non seulement pour incision
au cours des césariennes, mais encore pour les ruptures utérines.
2-1- Anatomie macroscopique
a) Forme

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Il a la forme d’une calotte évasée ouverte en haut. Le col se situe sur la

convexité, mais assez en arrière, de sorte que la paroi antérieure est plus bombée
et plus longue que la paroi postérieure, caractère important car c’est sur la paroi
antérieure que porte l’incision de la césarienne segmentaire.
b) Situation
Il occupe, au-dessus du col, le tiers inférieur de l’utérus.
c) Caractères
Son caractère essentiel est sa minceur de 2 à 4 mm, qui s’oppose à
l’épaisseur du corps. Cette minceur est d’autant plus marquée que le segment
inférieur coiffe plus intimement la présentation (réalisé au maximum dans la
présentation du sommet engagé). Cette minceur, traduisant l’excellence de la
formation du segment inférieur, est la marque de l’eutocie. La bonne ampliation
du segment inférieur, appréciée cliniquement, est donc un élément favorable de
pronostic de l’accouchement.
Les vaisseaux moins développés ont une direction générale transversale ; ceci
explique que la césarienne segmentaire transversale est moins hémorragique que
les césariennes segmentaires longitudinales.
d) Limites
La limite inférieure correspond à l’orifice interne du col, bien visible
après l’hystérotomie lors de l’opération césarienne pratiquée avant le travail.
La limite supérieure est marquée par le changement d’épaisseur de la paroi, qui
augmente assez brusquement en devenant corporéale. Cet épaississement donne
l’impression d’un anneau musculaire, surtout au moment de la contraction et
plus encore après l’expulsion du fœtus.
e) Origine et Formation
Le segment inférieur se développe aux dépens de l’isthme utérin, zone
ramollie dès le début de la grossesse, comme le prouve le signe de Hégar ; et la
partie supra vaginale du col, dont la confirmation se fait par la présence de
cicatrices de césariennes segmentaires au niveau du col (MAHON).

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f) Rapport
En avant : Le segment inférieur est recouvert par le péritoine viscéral
solide et facilement décollable, alors qu’il adhérait au corps. Cette disposition
permet de réaliser une bonne protection péritonéale de la cicatrice utérine dans
la césarienne segmentaire. Le péritoine, après avoir formé le cul-de-sac vésico-
utérin, tapisse la face postéro-supérieure de la vessie, puis devient pariétale,
doublant la paroi abdominale antérieure.
La vessie, même vide, est toujours au-dessus du pubis, rapport à connaître lors
de l’incision du péritoine pariétal. Au-dessus du cul-de-sac péritonéal, elle est
séparée du segment inférieur par du tissu conjonctif lâche qui permet de la
décoller et de la refouler en bas.
La vessie ascensionne généralement en fin de gestation. Par ailleurs, des
adhérences entre vessie et suture de césarienne favorisent l’ascension de plus en
plus haut de la vessie, d’où la prudence à l’ouverture de la paroi lorsque la
présentation est fixée au détroit supérieur et lorsqu’il existe un utérus cicatriciel.
Latéralement : La gaine hypogastrique contient les vaisseaux utérins
croisés par l’uretère.
La dextro-rotation de l’utérus favorise donc l’exposition du pédicule utérin
gauche face aux lésions des ruptures utérines et au cours des césariennes
transversales.
En arrière : Le profond cul-de-sac de douglas sépare le segment inférieur
du rectum et du promontoire.
2-2- Structure
Le segment inférieur est constitué essentiellement de fibres conjonctives
et élastiques, en rapport avec son extensibilité. La musculature est mince, faite
d’une quinzaine de couches musculaires.
La muqueuse se transforme en mauvaise caduque, impropre à assurer
parfaitement la placentation.

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Sur le plan architectural, la couche plexiforme n’existe donc pas au niveau du

segment inférieur.
2-3- Applications pratiques
Le segment inférieur a grande importance sur le plan clinique,
physiologique et pathologique. Cliniquement, sa bonne formation, sa minceur et
sa façon de mouler la présentation permettent de juger la qualité de
l’accommodation donc de porter le pronostic de l’accouchement.
Du point de vue physiologique, c’est un organe passif se laissant distendre
et qui achemine les contractions du corps vers le col. Il épouse la présentation
dans l’eutocie en s’amincissant progressivement ; tandis que dans la dystocie il
reste flasque, épais et distant de la présentation.
C’est une zone de transmission, d’accommodation et d’effacement. Sur le plan
pathologique, c’est le lieu de prédilection pour les ruptures utérines et, le point
d’insertion des placentas praevia [19].
3- LE COL DE L’UTERUS
Le col se modifie peu pendant la grossesse.
a) Anatomie macroscopique
Son volume et sa forme ne changent pas.
Sa situation et sa direction ne changent qu’à la fin de la grossesse, lorsque la
présentation s’accommode ou s’engage. Il est alors reporté en bas et en arrière,
c’est alors qu’au toucher vaginal qu’on le perçoit vers le sacrum.
Sa consistance : le col se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse,
mais cette modification peut manquer de netteté.
L’état des orifices ne varie pas. Ils restent fermer jusqu’au début du travail chez
la primipare.
Chez la multipare l’orifice externe est souvent entrouvert ; l’orifice interne peut
lui aussi être perméable au doigt dans les derniers mois, il peut même être
franchement dilaté, et le col, alors, s’incorpore plus ou moins au segment
inférieur ; ce phénomène est parfois désigné sous le nom de mûrissement du col.

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b) Structure
Le col est formé essentiellement de tissu conjonctif qui est composé de fibres
de collagène et d’une substance fondamentale. La cohésion des fibres de
collagène assure au col sa rigidité et l’empêche de se dilater.
Par ailleurs, il est pauvre en tissu musculaire (6,4% dans son 1/3 inférieur, 18%
dans son 1/3 moyen et 29% dans son 1/3 supérieur). Ce tissu musculaire est
réparti en plusieurs couches circulaires.
La muqueuse ne subit pas de transformation déciduale. Ses glandes sécrètent un
mucus abondant qui se collecte dans le col sous forme d’un conglomérat
gélatineux, le bouchon muqueux. Sa chute, à terme, annonce la proximité de
l’accouchement.
Quelques jours avant le début du travail survient la maturation dont la résultante
est une augmentation de la compliance du col qui peut alors se distendre. Au
moment du travail, sous l’effet des contractions utérines, le canal cervical
s’efface progressivement [19].
B- VASCULARISATION DE L’UTERUS GRAVIDE
1- les artères
Branches de l’artère utérine, elles augmentent de longueur mais restent
cependant flexueuses. De chaque côté, elles s’anastomosent entre elles, mais
non avec celles du côté opposé.
Il existe une zone médiane longitudinale peu vascularisée qui est empruntée
par l’incision de l’hystérotomie dans la césarienne corporéale. Dans l’épaisseur
du corps, elles parcourent les anneaux musculaires de la couche plexiforme,
deviennent rectilignes, s’anastomosent richement en regard de l’aire placentaire.
Le col est irrigué par les cervico-vaginales qui bifurquent pour donner deux
branches : une branche antérieure et une branche postérieure avant de pénétrer
dans son épaisseur. Cette disposition permet la dilatation du col.
2-Les veines

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Elles sont considérablement développées et forment les gros troncs

veineux latéro-utérins. Ceux-ci collectent les branches corporéales réduites à
leur endothélium à l’intérieur de la couche plexiforme.
Après la délivrance, les branches corporéales sont soumises à la rétractilité des
anneaux musculaires.
3- Les lymphatiques
Nombreux et hypertrophiés, ils forment trois réseaux communiquant
largement entre eux. Ce sont les réseaux : muqueux, musculaire et sous-séreux.
C- INNERVATION DE L’UTERUS GRAVIDE
Deux systèmes sont en jeu :
1- Le système intrinsèque
C’est un appareil nerveux autonome. Il s’occupe surtout du col et du
segment inférieur et donne ainsi à l’utérus une autonomie fonctionnelle relative.
Les zones sous péritonéales (ligaments ronds, ligaments larges, douglas) sont
pourvues de corpuscules sensoriels, importants dans la genèse de la douleur
viscérale et des multiples réflexes à points de départ génito-urinaire.
2- Le système extrinsèque
Il est formé par les plexus hypogastriques inférieurs qui sont plaqués sur
la face latérale des viscères pelviens, utérus et vagin aussi rectum et vessie. Ces
plexus proviennent :
- des racines lombaires, sympathiques ou nerfs splanchniques pelviens qui
s’unissent aux centres médullaires de D11 à D12.
- des racines sacrées, de nature parasympathique.
Parmi les multiples rameaux émanant des plexus hypogastriques inférieurs, on
ne retiendra que les nerfs de l’utérus, abordant l’organe avec les vaisseaux et se
divisant dans l’épaisseur des parois de l’organe en ramuscules d’une extrême
ténuité longeant les fibres musculaires lisses, et les nerfs du vagin, qui
descendent jusqu’à la vulve. Les voies sensitives remontent le long des utéro-
sacrés vers le pré-sacré.

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Les voies motrices, plus discutées, empruntent les voies du parasympathique

pelvien.
D- PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS GRAVIDE
L’utérus se contracte tout au long de la grossesse.
Au début de la grossesse, les contractions utérines sont espacées peu intenses et
indolores. Elles sont infra cliniques.
En fin de grossesse ou au cours du travail, elles se rapprochent, deviennent plus
violentes et douloureuses. Ces contractions utérines résultent d’un
raccourcissement des chaînes de protéines contractiles (actomyosines) grâce à
l’énergie libérée par l’adénosine (adénosine) triphosphate, en présence d’ions
(Na, K, Ca). Les contractions utérines peuvent naître de n’importe quel point du
muscle utérin.
L’activité utérine du travail doit être distinguée de celles de la grossesse qui sont
soit des contractions de BRAXTON HICKS ou les ondes d’ALVAREN.
L’activité utérine au cours de la grossesse a pour effet essentiel : l’effacement et
la dilatation du col, l’accommodation.
1- La dilatation du col
C’est le temps le plus long de l’accouchement. Il comprend plusieurs étapes :
a)- La phase préliminaire ou phase de formation du segment inférieur :
Elle a lieu dans les dernières semaines de la gestation sous l’effet des
pressions exercées par les contractions utérines et du tonus permanent de
l’utérus. Cette phase se fait aux dépens de l’isthme utérin démusclé, élastique,
aminci qui s’individualise nettement du reste de l’utérus ; le segment inférieur
formé s’émoule alors sur la présentation par sa tonicité et son élasticité,
rendant la présentation immobile : c’est l’adaptation foeto-segmentaire.
b)- La phase concomitante :
Elle se caractérise par le décollement du pôle inférieur de l’œuf et la formation
de la poche des eaux.
c) La phase de réalisation : C’est celle de la dilatation proprement dite.

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L’effacement et la dilatation du col nécessitent un certain nombre de

conditions qui sont :
• La présence de bonnes contractions utérines,
• Un segment inférieur bien formé qui transmet les forces à un col «
préparé »,
• Une présentation adéquate qui plonge dans un bassin normal,
• Une bonne accommodation foeto-pelvienne.
2- L’accouchement comprend :
a)- L’engagement : c’est le franchissement de l’aire du détroit supérieur par la
présentation,
b)- La rotation et la descente intra-pelvienne,
c)- Le dégagement : les contractions des muscles abdominaux et le réflexe de
poussée sont indispensables pour que l’expulsion du fœtus ait lieu. Ils sont
associés aux contractions utérines.
Les contractions utérines sont indispensables pour la bonne marche des
phénomènes préparatoires de l’accouchement et à l’accouchement lui-même.
Elles constituent la force motrice de l’utérus gravide et assurent l’hémostase
après la délivrance.

III- LA CICATRICE UTERINE

A – Etat de la cicatrice [22]
Tout le problème pour l’équipe obstétrical va être de savoir quelle est la
capacité de cette cicatrice à résister aux contraintes mécaniques rencontrées lors
d’un accouchement. L’appréciation de la solidité d’une cicatrice utérine repose
donc sur des signes indirects qu’il faut savoir rechercher avant et pendant la
grossesse.
B- Etiologies
La cicatrice peut être la conséquence d’une intervention chirurgicale,
d’un accident au cours du travail d’accouchement ou d’un traumatisme.
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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

1- Interventions chirurgicales
a) Obstétricales
- césarienne : c’est la plus fréquente des causes d’utérus cicatriciel. Elle peut
être segmentaire ou corporéale ou encore segmento-corporéale. Elle consiste à
ouvrir chirurgicalement l’utérus dans le but d’y extraire le produit de
conception.
La césarienne corporéale est une incision ouverture sagittale verticale du corps
utérin. Elle contre-indique le travail en raison du risque élevé de rupture utérine.
On y classe dans la même catégorie les incisions segmento-corporéales ainsi que
la mini-césarienne pour avortement thérapeutique du 2ème trimestre qui, elle
aussi, est corporéale [20].
La césarienne segmentaire est pratiquement toujours transversale mais elle
peut être parfois verticale avec un risque que l’incision se prolonge vers le haut
la transformant en segmento-corporéale. Toutefois l’incision transversale doit
être suffisamment large et arciforme à concavité supérieure pour éviter de voir
« filer » l’incision latéralement avec le risque d’une atteinte du pédicule
vasculaire utérin qui pose alors parfois de délicats problèmes d’hémostase [20].
Toutefois dans l’hystérotomie segmentaire, la qualité de la cicatrice tient pour
beaucoup à la bonne exécution de la suture. En raison de la disposition
lamellaire des plans du segment inférieur, surtout dans l’incision transversale, on
doit prendre soin de charger avec l’aiguille, de chaque côté, la totalité de
l’épaisseur des tranches. Un opérateur insuffisamment entraîné peut fort ne
saisir qu’une des lames et il est probable qu’une partie des désunions futures
tiennent de cette faute technique aisément évitable. Un plan unique est
préférable à la superposition des sutures qui crée des récessus propices aux
rétentions. La facile reconstitution de la séreuse péritonéale assure une bonne
protection de la suture. Les désunions de cicatrice segmentaire se font dans un
contexte diffèrent des ruptures utérines vraies et passent souvent inaperçues.
- Curetages :

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Les perforations utérines lors des curetages pour avortement spontané,

interruption médicale de la grossesse (IMG), interruption volontaire de la
grossesse (IVG) posent un problème de définition.
Mais le fait qu’elles aient été retrouvées parmi les étiologies de ruptures utérines
recommande une vigilance toute particulière à observer lors d’un accouchement
par voie basse sur utérus fragilisé.
b) Gynécologiques
Survenant en dehors de tout contexte gravidique, ces cicatrices semblent plus
solides et ne partagent pas le même pronostic que les cicatrices obstétricales.
- Myomectomies : Pour beaucoup, la non ouverture de la cavité est un critère de
solidité. A l’inverse, d’autres pensent que l’ouverture de la cavité lors d’une
importante myomectomie interstitielle ou sous-muqueuse permet d’assurer un
meilleur drainage de la loge de myomectomie qui, par ailleurs, aura été
méticuleusement capitonnée par des points éversants dont les chefs auront été
laissés libres dans la cavité utérine, s’interposant ainsi entre les deux parois
utérines.
La seule notion de myomectomie est insuffisante et on se doit de vérifier sur le
compte rendu opératoire : le siège, la taille, le nombre de myomes, ainsi que le
nombre de cicatrices nécessaire à leur extirpation. Enfin on tiendra compte de la
complexité de l’hystéro plastie secondaire qui a été nécessaire [20].
- Hystéro Plasties :
• Intervention de Strassman (1907) Indiquée dans les malformations utérines
de type utérus bicorne notamment ceux uni cervicaux ; d’abord vaginale puis
reproduite par voie abdominale, elle consiste en une incision en « V » des
faces médiales des deux cornes utérines dans le plan frontal, suivie d’une
suture dans le plan sagittal des deux demi faces postérieures et des deux demi
faces antérieures. En pratique, la prise en charge obstétricale associée à un
cerclage du col utérin en cas d’antécédent d’accident suffit, le plus souvent, à
obtenir la naissance vivante désirée.

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• Intervention de Bret-Palmer (France 1959) encore appelée intervention de

Tompkins (USA 1962) : Il s’agit d’une technique abdominale très ingénieuse
de section de la cloison sans résection du myomètre ni même résection de
l’étoffe de la cloison. Le principe de cette opération maintenant périmée
mérite un rappel : incision sagittale médiane de l’utérus jusqu’au bout
inférieur de la cloison ; les deux hémi-cloisons ainsi formées sont sectionnées
de bas en haut à mi-distance des faces antérieure et postérieure sous le
contrôle de la vue ; l’utérus est refermé en deux plans dans le sens de son
incision.
Les résultats excellents de cette opération, tant sur le taux de grossesse que sur
la qualité de la cavité utérine et du myomètre, ont transformé le pronostic de
l’affection. La nécessité d’une laparotomie, confrontée à l’existence d’un taux
de naissances vivantes sans traitement ou sous couvert d’un simple cerclage de
l’ordre de 50%, faisant cependant reculer l’indication opératoire après la
survenue de 2 à 3 avortements caractéristiques.
Ces méthodes ne contre-indiquent pas la voie basse ; et actuellement dans
les centres bien équipés, la chirurgie per-hystéroscopique tend à réduire
considérablement leur fréquence assurant ainsi une parfaite intégrité du
myomètre.
- Réimplantations tubaires et salpingectomies
Sont très souvent causes de rupture utérine précoce survenant la plupart du
temps pendant le 2ème trimestre de la grossesse et sa traduction clinique est
souvent bruyante avec un tableau d’hémorragie interne. Il n’y a pas de moyen
absolu de se prémunir de telles ruptures de la corne après salpingectomie, que
l’on ait ou pas conservé la portion interstitielle de la trompe, l’œuf pouvant
s’implanter dans la paroi utérine en cas de résection ou dans le moignon
interstitiel restant.
2- Accident au cours du travail : Ruptures utérines
Elles sont soit spontanées soit provoquées.

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- Ruptures spontanées :
Ce sont en général le tribut des grandes multipares à cause de la
fragilisation de leur paroi utérine. Elles surviennent aussi dans les dystocies
mécaniques et dynamiques, les obstacles praevia, les travaux prolongés, les
disproportions foeto-pelviennes, les présentations dystociques.
- Ruptures provoquées :
Elles sont iatrogènes et la conséquence d’un manque de vigilance ou de
compétence. Il s’agit la plupart du temps de l’utilisation abusive d’ocytociques
(Syntocinon) et de prostaglandines (Cytotec®), de pratique de manœuvres
obstétricales instrumentales et non instrumentales.
3- Traumatismes
Il s’agit essentiellement de rupture par agents vulnérants, par accident de
la circulation ou par la corne d’un animal.
C- complications
1- Ruptures utérines
La rupture utérine correspond anatomiquement à une solution de
continuité intéressant la totalité de la paroi utérine (muqueuse, musculeuse et
séreuse). On distingue des ruptures utérines : incomplètes sous séreuses, encore
appelées déhiscences et des ruptures utérines complètes.
Les ruptures complètes correspondent à une désunion des deux berges de
la cicatrice entraînant une déchirure des trois tuniques (muqueuse, musculeuse et
séreuse) de la paroi utérine. Les membranes ovulaires sont également rompues
et le fœtus est souvent expulsé dans la grande cavité abdominale. Dans les pays
développés, ces ruptures deviennent rares en raison d’une disparition
progressive et souhaitable du nombre des césariennes corporéales, mais ce type
de rupture se voit toujours dans nos pays en voie de développement malgré la
prédominance des césariennes segmentaires.
Dans les ruptures incomplètes, le péritoine viscéral et les membranes
ovulaires restant intactes, le fœtus va continuer à séjourner dans l’utérus
BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 20
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expliquant ainsi la différence de mortalité fœtale entraînée par ces deux types de
ruptures. Cette déhiscence peut atteindre tout ou une partie de la réalisation
quasi exclusive de césariennes segmentaires.
Actuellement, dans les pays développés, le nombre de ruptures
asymptomatiques est beaucoup plus fréquent, surtout pour les déhiscences qui
sont pratiquement toujours d’une découverte soit opératoire lors de la césarienne
soit au moment de la révision utérine. Les signes d’alarme classique représentés
par l’hémorragie, la douleur au niveau de la cicatrice et la souffrance fœtale
aiguë, sont souvent absents mais toujours fréquents dans nos pays [20].
2- Placenta praevia
Bien que la rupture soit la complication la plus redoutée chez les patientes
enceintes et porteuses d’un utérus cicatriciel, le risque d’une implantation
anormale du placenta avec ses conséquences hémorragiques parfois désastreuses
est à ne pas méconnaître.
Ces placentas praevia sont localisés le plus souvent sur la face antérieure
de l’utérus. Un placenta praevia antérieur sur un utérus cicatriciel est une
indication de césarienne itérative systématique avant tout travail. Le risque d’un
placenta accréta doit toujours entraîner l’équipe obstétricale à intervenir avec
d’excellente voie d’abord veineuse, du sang compatible tenu à disposition, une
numération globulaire satisfaisante avant l’intervention et un nombre suffisant
d’opérateurs, l’un pouvant être amené à comprimer l’aorte si nécessaire le temps
d’assurer l’hémostase [20].
D– DIAGNOSTIC DES DIFFERENTES COMPLICATIONS
1- Rupture utérine sur utérus cicatriciel
Les désunions de cicatrice sont les formes de rupture de l’obstétrique
actuelle. Le fœtus reste dans l’utérus. Elles peuvent même ne se manifester
qu’après l’accouchement. La rupture pendant la grossesse, volontiers,
survient sur un utérus mal formé ou cicatriciel. La cicatrice est généralement
corporéale. Les ruptures utérines des utérus porteurs de cicatrice se

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caractérisent par leur allure sournoise ; d’où l’intérêt d’une anamnèse

minutieuse. Les désunions d’une cicatrice de césarienne antérieure en sont
les étiologies principales. Elles peuvent aussi avoir pour cause une ancienne
perforation utérine, une rupture cervico-segmentaire ancienne méconnue.
Leur symptomatologie est variée mais le plus souvent discrète.
Le plus souvent la symptomatologie est peu significative. L’existence
d’une douleur exquise provoquée dans le flanc ou sur le bord de l’utérus, à la
pression du segment inférieur déjà césarisé, peut être le seul signe sans qu’il n’y
ait de modifications du cœur fœtal. D’autres fois c’est l’apparition d’une
souffrance fœtale sans cause apparente qui peut être la seule manifestation
clinique. Tel est le cas, en particulier d’une désunion survenant sous anesthésie
péridurale.
Parfois c’est le tableau d’une altération progressive de l’état général, car
ces désunions de blessures anciennes saignent peu et ne sont pas douloureuses,
d’autant plus que la douleur peut être masquée par une anesthésie péridurale.
L’altération du faciès, la pâleur, les tendances syncopales, le refroidissement,
l’accélération du pouls, la chute tensionnelle, la remontée de la présentation qui
cesse d’être accommodée au détroit supérieur, sont les signes principaux. Ils
s’accompagnent de la modification, voire de la disparition des bruits du cœur
fœtal. Ce tableau de choc peut s’observer à n’importe quel moment du travail.
La rupture peut ne se révéler qu’après l’accouchement, mais en général
avant la délivrance, sous des aspects peu explicites. Une petite hémorragie se
produit et se prolonge ; ou bien au contraire, en l’absence de saignement, le
placenta ne se décolle pas, cependant que l’état général s’altère plus ou moins.
On est ainsi amené à pratiquer une délivrance artificielle et à reconnaître la
rupture.
Après délivrance, la symptomatologie peut se limiter à un choc isolé ; elle
peut même être nulle. La désunion est découverte par la révision utérine qui doit
être faite chez toute femme ayant une césarienne antérieure. Il arrive également

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qu’une désunion de cicatrice soit constatée lors d’une césarienne itérative sans
qu’aucun signe n’ait pu évoquer cette éventualité et sans modification de l’état
fœtal.
L’examen doit être complet et mené avec minutie. L’aspect clinique
frustre doit faire insister sur la nécessité d’une révision de prudence ou au
moindre doute, et même d’une manière systématique après l’accouchement le
plus banal soit-il sur un utérus cicatriciel ou fragilisé.
2-Rupture utérine et placenta accréta
La patiente présente un long passé de douleurs abdominales ayant évolué
par poussées au cours de presque toute la grossesse. C’est une de ces crises qui
va aboutir à la rupture, le plus souvent avant le début du travail. On peut
retrouver une métrorragie. La palpation retrouve une contracture utérine ; le
diagnostic sera celui du décollement prématuré du placenta normalement inséré.
Il ne faut pas hésiter à faire une laparotomie.
Au total : le diagnostic peut être facile mais parfois il est impossible à affirmer.
Il est très facile :
- après une révision utérine,
- après une manœuvre qui, laborieuse au début, devient brusquement facile,
- lorsque tous les signes cliniques sont réunis : choc hémorragique, bruit du cœur
fœtal négatif, fœtus sous la peau.
Dans ces cas le diagnostic s’impose par son évidence.
Au contraire, le diagnostic devient problématique en cas de :
- d’anesthésie,
- de désunion silencieuse et progressive,
- de déchirure du col propagée au segment inférieur ou de rupture incomplète ou
extra muqueuse.
IV- CONDUITE A TENIR LORS D’UN NOUVEL ACCOUCHEMENT
La Conduite de l’accouchement sur utérus cicatriciel s’appelle l’épreuve utérine.
Elle expose au risque de rupture utérine avec ses conséquences fœtales

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(souffrance fœtale aiguë, mort in utero) et maternelles (hémorragie,

hystérectomie). Grâce à une sélection correcte des patientes et à une surveillance
rigoureuse de l’épreuve, le taux de rupture utérine varie entre 0 et 1% sans
retentissement fœtal [14].
On a d’abord à se demander si l’on peut laisser l’accouchement se
dérouler par voies naturelles ; puis, lorsque l’accouchement par voie basse a été
possible, quelles sont les règles à observer :
- l’accouchement par voie basse ou du moins sa tentative se prévoit et se
prépare. Alors même qu’il a été jugé possible, une césarienne peut encore être
décidée au cours du travail pour anomalies contractiles avec arrêt de progression
de la dilatation, défaut d’engagement, souffrance fœtale ou en raison de
l’apparition de signes pouvant faire redouter une rupture : endolorissement
permanent, douleurs provoquées dans la région sus pubienne, pertes de sang …
Les règles à observer lorsque la voie naturelle a été choisie :
• L’accouchement doit se dérouler en milieu chirurgical.
• La femme informée doit arriver dès le début du travail.
• L’état du fœtus doit être contrôlé en permanence par l’enregistrement de
son rythme cardiaque.
• Le déclenchement du travail est en principe contre indiqué chez la femme
déjà césarisée. Cependant, lorsque les conditions locales sont extrêmement
favorables, il peut être envisagé avec prudence.
• L’analgésie péridurale bien conduite est possible.
• Pour l’expulsion, on fait recourt fréquemment au forceps.
• Une révision utérine vérifie la paroi utérine après l’accouchement [19].
- la césarienne itérative
Toute césarienne corporéale antérieure est l’indication de la césarienne
itérative. Elle s’impose en cas de dystocie permanente ; quand la femme a été
déjà césarisée plusieurs fois ou en cas d’excès de volume utérin. La voie haute
doit encore être envisagée quand les suites de la précédente césarienne ont été
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compliquées d’infection liée à une endométrite (fièvre élevée et persistante,

suppuration, lochies fétides, rejet de débris sphacéliques). Pour la grossesse en
cours, si le placenta est bas inséré ou inséré sur la cicatrice antérieure, une
césarienne de principe sera faite. Il en est de même lorsqu’une présentation du
siège ayant motivé la première césarienne est à nouveau constatée lors de la
grossesse suivante. De toute façon une césarienne de principe sera effectuée si
les moyens de surveillance sont insuffisants, ou si les garanties de sécurité ne
sont pas réunies [19].
- La césarienne itérative et stérilisation : Lors de la césarienne itérative l’état
du pelvis et de l’abdomen est très variable. Le plus souvent la nouvelle opération
n’est pas plus difficile que la précédente. Les accoucheurs estiment souvent
qu’après la 3ème césarienne, ils sont en droit de stériliser la femme qui, presque
toujours le demande elle-même. La stérilisation repose sur des raisons
médicales : état local de l’utérus trois fois sectionné, danger d’une rupture
utérine ultérieure, fatigue, désir légitime de s’en tenir là. On ne peut nier qu’un
certain arbitraire préside à cette conduite. On peut en effet parfois pratiquer sans
danger quatre ou cinq césariennes chez la même femme.
Des médecins se laissent aller quelques fois sur la seule demande de la
femme, à pratiquer la stérilisation après deux et même une seule césarienne. En
droit, le consentement ne suffit pas pour permettre une atteinte de l’intégrité du
corps de la femme, s’il n’y a pas de surcroît une raison médicale. La femme,
même si elle était consentante au départ, peut être la première à faire des
reproches, si son enfant vient à succomber ou si elle se remarie par exemple
[19].

A- La césarienne prophylactique [14]

1- Les indications
Elles sont liées au bassin, à la cicatrice utérine et à la grossesse en cours.
1-1- les rétrécissements pelviens

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Les bassins chirurgicaux sont bien sûr une indication de césarienne

itérative. Dans les rétrécissements pelviens, l’indication n’est pas toujours aussi
évidente, d’autant que chez la primipare est souvent mixte et liée, certes au
rétrécissement, mais aussi à une présentation mal fléchie. Il faut donc revoir
dans le compte rendu de l’accouchement, la présentation, les traces, le
partogramme et vérifier la réalité du rétrécissement par une radiopelvimétrie qui
sera confrontée au bi pariétal de la grossesse en cours. Les rétrécissements
pelviens modérés ne sont pas une indication de césarienne prophylactique
itérative, si la confrontation céphalo-pelvienne clinique, radiologique et
échographique est favorable.
1-2-La cicatrice utérine
Elle peut être à priori de mauvaise qualité et justifier d’une césarienne,
qu’il s’agisse de :
- cicatrices corporéales ou de cicatrices segmentaires avec trait de refend
corporéale,
- cicatrices des mini-césariennes pour interruptions tardives de grossesses ou,
perforations utérines d’IVG, compliquées d’infection : fièvre élevée et
persistante, suppuration, lochies fétides, rejet de débris sphacéliques,
- cicatrices utérines multiples (par exemple césarienne plus myomectomie ou
myomectomie multiple),
- cicatrice de césarienne sur un utérus mal formé,
- cicatrice de la classe IV de Poitevin, c’est à dire dont le diverticule mesuré sur
l’hystérographie fait plus de 6 mm ou présente un trajet fistuleux,
- Patientes ayant eu une complication infectieuse pelvienne prouvée à l’issue de
la césarienne antérieure,
- Cicatrices utérines dont on ignore l’indication, la technique de réalisation,
les suites, surtout si elles ont été réalisées dans un pays où la densité
médicale est faible.

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1-3- La grossesse actuelle

On décide d’une césarienne sur un utérus cicatriciel devant :
- une surdistension utérine (macrosomie, grossesse gémellaire, hydramnios)
- une présentation autre que celle du sommet
- un placenta praevia antérieur
- un dépassement de terme qui, dans d’autres circonstances, serait une indication
de déclenchement artificiel du travail.
2- Particularités techniques de la césarienne
La mortalité maternelle n’est pas augmentée lors des césariennes itératives si
elles sont réalisées par un opérateur entraîné. L’ascension du dôme vésical est
fréquente et expose davantage la vessie à une blessure, il faut donc en tenir
compte lors de l’ouverture du péritoine.
L’hystérotomie et sa suture ne posent pas de difficultés particulières même après
trois césariennes.
La question de stérilisation tubaire doit toujours être abordée avec la
patiente et son conjoint lorsqu’on réalise une 2ème et surtout 3ème césarienne.
L’état de la cicatrice, la découverte d’une prérupture ou d’importantes
adhérences doit faire poser une indication médicale de stérilisation ; mais bien
entendu on sera plus à l’aise si on a le consentement écrit de la patiente.
B- L’épreuve utérine
1- Les conditions de réalisation
Les trois risques de l’épreuve sont la rupture utérine, la souffrance fœtale
et l’échec. Le maître mot est la vigilance. L’obligation de se donner tous les
moyens de surveillance disponibles est une règle intangible.
1-1- les cas favorables
Ces risques sont réduits au minimum si l’on prend soin de vérifier qu’il
n’existe aucun facteur péjoratif indiquant une césarienne prophylactique.
Les éléments du pronostic sont constitués par [20] :

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 une césarienne antérieure purement segmentaire avec des suites opératoires

simples. L’hystérographie faite en dehors de la grossesse, au moins 6 mois après
l’accouchement, peut donner des renseignements sur la qualité de la cicatrice
segmentaire. Le cliché de profil est le plus instructif. La voie basse est autorisée
quand il n’existe aucune modification du contour antérieur de l’isthme. Elle est
dangereuse quand ce contour est déformé par une large sacculation. Mais des
images discrètes, encoches, spicules, ont une signification encore imprécise, au
moins en ce qui concerne la conduite à tenir.
 l’absence de malformation utérine.
 l’absence de pathologie maternelle contre-indiquant la voie basse.
 une confrontation foeto-pelvienne favorable.
 l’absence de surdistension utérine notable (hydramnios, grossesses multiples)
 une présentation du sommet.
 un placenta non inséré sur la cicatrice.
 l’absence de dystocie surajoutée.
 un centre obstétrical avec une infrastructure adaptée et une équipe
obstétricale qualifiée.
 l’accord de la patiente ; bien que cela consiste à informer plutôt qu’à prendre
l’avis de la patiente.
1-2- les cas limites
La constatation d’un rétrécissement pelvien modéré est fréquente au cours de
ce bilan. Elle ne doit pas être pour autant une contre-indication de l’épreuve
utérine tant que la confrontation céphalo-pelvienne sur le diagramme de Magnin
se situe dans la zone d’eutocie, et qu’il n’existe pas de signes cliniques
défavorables. Cependant, il est nécessaire qu’en cas de rétrécissement pelvien
celui-ci soit noté sur le dossier, et que les consignes soient données pour une
épreuve utérine prudente en précisant son pronostic et sa durée (surtout si l’on se
situe dans la zone d’incertitude du diagramme de confrontation céphalo-
pelvienne) [14].

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1-3- Déclenchement et utérus cicatriciel

Le déclenchement du travail lorsque les conditions locales sont médiocres ou
défavorables, c’est à dire les cas imposant une maturation cervicale par des
prostaglandines, est formellement contre-indiqué.
Par contre, dans des cas très bien choisis (col effacé, dilaté à 2-3 cm, souple), le
déclenchement est tout à fait acceptable sous réserve que l’on rompe d’emblée
les membranes et que l’on mette une tocographie interne. La seule rupture des
membranes permet d’ailleurs assez souvent d’obtenir une activité utérine et les
doses de syntocinon ne dépassent pas dans ces conditions 10 mU/ mn [33].
3- Conduite de l’épreuve utérine [14]
2-1- Les éléments de surveillance
a- Les contractions utérines
La dynamique utérine est surveillée par une tocométrie externe tant que les
membranes ne sont pas rompues et ensuite, par une tocographie interne qui est
la traduction exacte de l’activité utérine et se révèle très utile en cas d’anomalie
de la dilatation ou de modification de l’activité utérine (hyper ou hypocinésie).
La modification brutale de l’activité utérine doit immédiatement faire penser à
une rupture utérine.
b- Le rythme cardiaque fœtal
Il doit être surveillé de façon encore plus précise que dans l’accouchement
normal car les premiers signes de la rupture utérine peuvent n’être qu’une
modification du rythme cardiaque fœtal.
c- Les signes cliniques de la rupture utérine
Ils doivent être régulièrement recherchés. Ils sont inconstants mais peuvent
survenir brutalement ou progressivement :
- la douleur au niveau de la cicatrice pendant la contraction et persistant en
dehors d’elle est évocatrice.
- un saignement vaginal est inconstant mais également évocateur, une
hypocinésie avec stagnation de la dilatation alors que les contractions étaient
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régulières est un signe d’alarme, de même qu’une hypercinésie de fréquence ou

une élévation du tonus de base.
- la souffrance fœtale aiguë, la tachycardie maternelle, l’état de choc avec
hématurie réalisant des tableaux évidents et tardifs.
Au total : c’est sur un ensemble de signes minimes que le syndrome de pré
rupture ou la rupture doivent être évoqués, leur association à une stagnation
ou à un ralentissement de la dilatation justifie la césarienne.
2-2- Evolution du travail dans l’épreuve utérine
Elle est favorable le plus souvent car toutes les disproportions foeto-
pelviennes ont été exclues ; de ce fait le taux de césarienne au cours de
l’épreuve utérine est diminué. L’anomalie la plus fréquente au cours du
travail est le ralentissement ou la stagnation de la dilatation.
L’hypocinésie est la cause la plus habituelle. Son diagnostic et son
traitement par les ocytociques nécessitent la tocographie interne. En l’absence
de cette technologie, le diagnostic peut parfois passer inaperçu et la
prescription d’ocytocique est interdite car dangereuse ; dans ces cas là on
passe à la césarienne. La dystocie cervicale est diagnostiquée devant une
stagnation de la dilatation avec une activité utérine correcte. Le col est rigide,
des antispasmodiques doivent être administrés et leur effet jugé rapidement.
En cas de stagnation de la dilatation pendant deux heures ou de dilatation
inférieure à 1 cm par heure, il faut pratiquer une césarienne.
2-3- L’expulsion
L’extraction instrumentale ne doit pas être systématique ; par contre après
20 minutes d’efforts expulsifs, une application de forceps ou de ventouse
s’impose. L’expression abdominale est à bannir.
2-4- La révision utérine
Elle est systématique. Elle doit chercher une rupture ou une déhiscence
de la cicatrice, deux formes anatomiques de désunion qui doivent être
distinguées car leur traitement n’est pas le même.

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

- La rupture de la cicatrice
La rupture de toute l’épaisseur de la cicatrice et sa propagation éventuelle
à la séreuse péritonéale ou aux pédicules utérins est la plus grave et impose
toujours la laparotomie. Le diagnostic est évident. Lors de la révision utérine,
la brèche est très facilement perçue avec le doigt, l’extension vers les pédicules
utérins est évidente s’il existe un volumineux hématome rapidement extensif.
On recherche une brèche vésicale avec le doigt. Lors du sondage qui précède la
laparotomie, les urines sont sanglantes, le doigt utérin sent le contact du
ballonnet en avant.
Lors de l’intervention, la présence de sang dans le ventre signe la
déchirure péritonéale. Après avoir décailloté, on repère les berges de la
déchirure et détermine l’atteinte d’un ou des deux pédicules et l’état de la
vessie. L’hystérectomie conservant les ovaires s’impose si les lésions
intéressent les deux pédicules utérins ou s’étendent au corps utérin. Le plus
souvent, la suture de la brèche est possible après régularisation des bords de
la brèche, même si un seul pédicule utérin est intact, l’autre étant bien sûr lié.
La suture est faite comme dans les césariennes. On vérifie la vessie qui sera
éventuellement suturée avec du fil résorbable (Catgut et Vicryl). On discutera
d’une ligature tubaire.
- La déhiscence de la cicatrice
Elle n’est pas toujours facile à différencier de son amincissement extrême.
Le doigt cependant ne perçoit pas de brèche évidente. Si la déhiscence est
étendue, s’il n’y a pas d’hématome au contact de la cicatrice et si les urines
sont claires, l’abstention est possible, l’aspect de la cicatrice est apprécié six
mois plus tard par une hystérographie. Les déhiscences étendues, admettant
largement deux doigts doivent être suturées, ce qui ne présente généralement
pas de difficultés.

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V- ELEMENTS DE DECISION POUR L’ACCOUCHEMENT A VENIR

[19]
La décision du mode d’accouchement repose sur le type de l’intervention
antérieure et sur ses indications.
1- Type de césarienne antérieure
- Toute césarienne corporéale antérieure est une indication de la césarienne
itérative.
- Si la césarienne a été segmentaire, on a d’abord à se demander si l’on peut
laisser l’accouchement se dérouler par les voies naturelles. L’évaluation des
chances de succès prendra d’abord en compte la cicatrice utérine. Sa qualité
dépend souvent de la qualité du chirurgien.
Il est indispensable d’avoir le compte rendu opératoire détaillé de
l’intervention précédente. L’hystérographie faite en dehors de la grossesse, au
moins six mois après l’accouchement, peut donner des renseignements sur la
qualité de la cicatrice segmentaire. Le cliché de profil est le plus instructif. La
voie basse est autorisée quand il n’existe aucune modification du contour
antérieur de l’isthme. Elle est dangereuse quand ce contour est déformé par une
large sacculation.
L’échographie ou l’hystéroscopie remplaceront peut-être cet examen.
2- Indications de la césarienne antérieure
Elles demandent parfois à être discutées. Pour les césariennes pratiquées pour
dystocie osseuse ou DFP, il est nécessaire de réexaminer attentivement le
bassin et de s’aider éventuellement de la radiopelvimétrie. Une dystocie
dynamique ayant justifié une première césarienne ne se reproduira pas
nécessairement et autorise l’essai de la voie basse. En revanche, il faut être très
prudent lorsque l’indication précédente a été un placenta praevia. C’est une
circonstance défavorable pour accepter la voie basse, surtout s’il était inséré sur
la face antérieure de l’utérus.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 32

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

L’âge de la grossesse au moment de la césarienne antérieure : avant 37SA le

segment inférieur n’est pas formé et l’hystérotomie a dû s’effectuer
verticalement, débordant en partie sur le corps de l’utérus. La durée du travail et
le degré de dilatation au moment de la première césarienne doivent être pris en
compte : une femme en travail avec un segment inférieur formé, et parvenue à
un certain degré de dilatation se trouve dans des conditions bien plus favorables.
Il faut tenir compte également dans notre pays du désir de la patiente.

VI- CLASSIFICATION DES UTERUS CICATRICIELS

1- Classification hystérosalpingographique selon Thoulon [20]
Thoulon a proposé une classification en quatre groupes avec pour les
derniers un risque accru de rupture utérine :
- Groupe 1 : cicatrice invisible radiologiquement.
- Groupe 2 : déformation inférieure à 4 mm.
- Groupe 3 : déformation profonde de 4 à 5 mm et d’aspect bénin (coin,
encoche, baïonnette)
- Groupe 4 : déformation supérieure ou égale à 6 mm et d’aspect péjoratif
(bouchon de champagne, pseudodiverticulaire, aspect de hernie ou de fistule).
Le nombre important d’images du groupe 3 et 4 ( 20%) ainsi que le manque
de concordance retrouvé à posteriori entre les ruptures constatées et les images
radiologiques font qu’il ne peut y avoir d’indication de césarienne
prophylactique sur le seul argument d’une image radiologique pathologique, à
l’exception, peut-être, des rares images de fistules étendues.

2- Classification échographique selon Rozenberg [20]

Rozenberg a réalisé 114 échographies du segment inférieur chez des
patientes antérieurement césarisées, et retrouve une valeur prédictive
intéressante de cet examen à partir des coupes transversales. Il propose trois
groupes :

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 33

 Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

- Groupe 1 : segment inférieur normal (supérieur à 3 mm en épaisseur et sans

solution de continuité).
- Groupe 2 : segment inférieur exclusivement inférieur à 3 mm
- Groupe 3 : existence d’une solution de continuité du segment inférieur
éventuellement associée à un amincissement de la paroi et / ou une anomalie de
la courbure du segment inférieur.
L’interprétation des coupes sagittales est plus difficile et controversée.

Modalités d’accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel [5] :

CESARIENNE
PROPHYLACTIQUE

TAUX
GLOBAL DE
CESARIENNE

UTERUS
CICATRICIEL
ECHEC

EPREUVE TAUX GLOBAL

UTERINE D’ACCOUCHEMENT
PAR VOIE BASSE.
ACCOUCHE-
MENT PAR
VOIE BASSE

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 34

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

METHODOLOGIE
1-Cadre d’étude

Notre étude s’est déroulée au service de gynéco-obstétrique de l’hôpital

Fousseyni Daou de Kayes.

Le service occupe des locaux construits en 1883. Il se présente comme suit :

Au rez-de-chaussée :
Trois (3) salles d’hospitalisation à deux lits chacune,
Une grande salle à six lits,
Une salle d’accouchement et de soins des nouveau-nés comportant quatre tables
d’accouchement et communiquant avec une salle d’attente,
Une salle de consultation prénatale et d’information,
Une salle de garde,
Trois toilettes dont une pour le personnel.
A l’étage :
Deux salles d’hospitalisation pour une capacité de dix lits,
Une salle de pansement des malades opérées,
Une salle des thésards faisant fonction d’interne,
Une salle pour les consultations externes,
Une salle pour les manœuvres,
Trois toilettes dont une pour le personnel,
Le personnel se compose de :
Deux médecins gynécologues obstétriciens dont le médecin directeur,
Dix thésards faisant fonction d’interne en médecine
Cinq sages femmes
Six infirmières obstétriciennes,
Une infirmière en santé publique,
Cinq matrones et de trois manœuvres.
Les activités du service sont programmées comme suit :

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

Trois jours de consultations externes,

Trois jours de consultation prénatale,
Deux jours d’échographie,
Une visite journalière des malades hospitalisées, après le staff quotidien,
Un jour d’activités chirurgicales (jeudi) pour les patientes programmées
La permanence est assurée par l’équipe de garde composée d’un obstétricien,
deux thésards faisant fonction d’interne, une sage femme ou une infirmière
obstétricienne, une matrone et un manœuvre.
Le service reçoit toutes les urgences obstétricales et de gynécologie provenant
des structures de santé situées dans un rayon de 250km et prend en charge les
évacuations du CS Réf de Kayes, des six autres cercles de la région et des
localités frontalières du Sénégal, de la Mauritanie et de la Guinée Conakry.
La journée commence à 8 heures par le compte rendu de la garde suivi de la
visite des malades hospitalisées.
2- Type d’étude :
Notre travail était une étude prospective, descriptive et transversale.
3- Période d’étude :

Notre étude s’est déroulée du 1er mai 2008 au 30 avril 2009

4-Population d’étude
Ensemble des femmes enceintes qui avaient accouché dans le service
pendant la période d’étude.
5-Echantillonnage
a) critères d’inclusion
Toute patiente enceinte avec un utérus porteur d’une ou de plusieurs
cicatrices de césarienne et qui a accouché à l’hôpital Fousseiny Daou de Kayes
pendant la période d’étude. Nous avons inclus 214 patientes.
b) critères de non-inclusion
N’ont pas été incluses dans notre étude les patientes enceintes :

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 36

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

- porteuses de cicatrices utérines de myomectomies,

- porteuses de cicatrices utérines de rupture utérine,
- porteuses de cicatrices utérines de plasties utérines,
- porteuses de cicatrices utérines et qui ont accouché à domicile.
c) Taille de l’échantillon : sur un total de 3623 accouchements, 214 portaient
au moins une cicatrice utérine.
6-Variables étudiées
Les variables suivantes ont été étudiées : âge, principale occupation de la
gestante, statut matrimonial, nombre de cicatrice utérine, déhiscence de la
cicatrice utérine, hémorragie de la délivrance, ethnie, profession du procréateur,
antécédents, nombre de cicatrices utérines, CPN, indication de la césarienne
antérieure, taille, bassin, dilatation du col, type de présentation du fœtus, terme
de la grossesse, voie d’accouchement, état du nouveau-né, poids du nouveau-né,
type de délivrance, hémorragie de la délivrance, déhiscence de la cicatrice
utérine, état de la femme après l’accouchement.
7-Supports des données
Les données ont été recueillies à partir des registres d’accouchement et compte
rendu opératoire, des dossiers obstétricaux, des carnets de CPN, des
partogrammes, des fiches de référence et d’évacuations.
Une fiche d’enquête individuelle a été élaborée pour chaque patiente.
8-Saisie et analyse des données
Les données ont été saisies sur les logiciels Microsoft Word et Excel,
EpiData et analysées sur le logiciel SPSS.
9- Les difficultés rencontrées :
• Absence de documents médicaux portant sur la ou les césariennes
antérieures ;
• Difficultés d’approvisionnement de notre mini banque de sang en produits
sanguins ;
• Le recours tardif aux services de soins obstétricaux et néonataux d’urgence.
BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 37
Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

• Le faible niveau d’instruction de la population certainement en rapport avec

un taux élevé de patientes non instruites.
10-Définitions opératoires :
• Référence : Mécanisme par lequel une formation sanitaire oriente un cas qui
dépasse ses compétences vers une structure plus spécialisée et mieux
équipée.
• Evacuation : référence réalisée dans un contexte d’urgence.
• Transfert : C’est l’orientation d’une patiente d’un service à un autre dans le
même établissement sanitaire ou ailleurs.
• Pronostic materno-fœtal : Nous entendons par pronostic materno-fœtal
l’issue de l’accouchement pour la mère et le fœtus en terme de mortalité et de
morbidité.
• Grossesses non suivies : Femme n’ayant fait aucune consultation prénatale.
Gestité : C’est le nombre de grossesse chez la femme.

Primigeste : première grossesse,

Paucigeste : deux à trois grossesses,

Multigeste : quatre à cinq grossesses,

Grande Multigeste : six grossesses et plus.
• Parité : C’est le nombre d’accouchement chez la femme.
 Nullipare : zéro accouchement,
 Primipare : un accouchement,
 Paucipare : deux à trois accouchements,
 Multipare : quatre à cinq accouchements,
 Grande multipare : six accouchements et plus
• Apgar : méthode d’évaluation globale de l’état d’un enfant à la naissance.
 0 : mort-né
 1 à 3 : état de mort apparent
 4 à 7 : état morbide

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 ≥ 8 : bon état post natal.

• Mort né : produit de conception dont la gestation a duré au moins 180 jours
et qui est décédé in utero.
• IIG court : IIG<24 mois
• Primipare âgée: primipare de plus de 35ans

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RESULTATS

I-Fréquence :
Au cours de notre période d’étude allant du 1ermai 2008 au 30 avril 2009,
nous avions recensé 214 accouchements sur utérus cicatriciel parmi 3623
accouchements soit une fréquence de 5,9%.

AUC AUI

5,9%

94,1%

Graphique n°1 : Fréquence globale

° AUC : accouchement sur utérus cicatriciel
° AUI : accouchement sur utérus intact

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

II-les caractéristiques socio-démographiques des patientes :

< 20 ans 20 - 34ans 35ans et plus

12,1%
11,3%

76,6%

Graphique n°2 : Répartition des patientes en fonction de la tranche d’âge

Les âges extrêmes étaient de 16-47 ans avec une moyenne d’âge de
26,29ans±5,8 et la médiane 26ans.

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Sans profession Elève/étudiante Secrétaire Commerçante Autre

94,4%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
0,9% 0,9% 2,9% 0,9%
10%
0%
o n tre
fessi Au
pro
a ns
S

Graphique n°3 : Répartition des patientes en fonction de leur principale

occupation
202 patientes, soit 94,4% étaient des sans profession.

1,90%

Mariée
Célibataire

98,10%

Graphique n°4 : Répartition des patientes en fonction de leur statut

matrimonial

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III : Caractéristiques cliniques des patientes

Tableau I : Répartition des patientes en fonction de leur taille

Taille en cm Effectif Pourcentage

≤150 11 5,1
>150 203 94,9
Total 214 100

Tableau II:Répartition des patientes en fonction de leur gestité

Gestité Effectif Pourcentage

Paucigeste 127 59,3

Multigeste 67 31,3
Grande multigeste 20 9,3
Total 214 100

La plus grande gestité était 11.

Tableau III : Répartition des patientes en fonction de leur parité

Parité Effectif Pourcentage

Paucipare 162 75,7

Multipare 42 19,6
Grande multipare 10 4,7
Total 214 100

82 patientes, soit 38,3% étaient césarisées à leur premier accouchement.

La plus grande parité était 10 (0,5%).

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Venue d'elle même Evacuée Référée

3,3%
17,3%

79,4%

Graphique n°5: Répartition des patientes en fonction du mode d’admission

170 patientes, soit 79,4% étaient venues d’elles-mêmes.

Tableau IV : Répartition des patientes en fonction du motif de référence

Motif Effectif Pourcentage
Césarienne prophylactique 3 42,9
Dépassement de terme 1 14,3
HTA/grossesse 1 14,3
Hydramnios 1 14,3
RPM 1 14,3
Total 7 100

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Tableau V : Répartition des patientes en fonction du motif d’évacuation

Motif Effectif Pourcentage

Travail/BGR 2 5,4
Ancienne césarienne 29 78,4
Dilatation stationnaire 1 2,7
Hypocinésie 1 2,7
Placenta praevia hémorragique 1 2,7
Pré-rupture utérine 1 2,7
Siège/utérus cicatriciel 2 5,4
Total 37 100

Tableau VI : Répartition des patientes en fonction du lieu de référence

Lieu Effectif Pourcentage

Cscom 2 28,6
Clinique médical Yatela 1 14,3
Cabinet médical 2 28,6
Csréf 2 28,6
Total 7 100

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Tableau VII : Répartition des patientes en fonction du lieu d’évacuation

Lieu Effectif Pourcentage

Cscom 23 62,2
Clinique médical Yatela 1 2,7
Csréf 7 18,9
Cabinet médical 5 13,5
Infirmerie de garnison militaire 1 2,7
Total 37 100

23 patientes, soit 56,8% étaient évacuées par des CSCOM dont 19 hors de la
ville de Kayes.

Tableau VIII : Répartition des patientes en fonction de l’intervalle inter

génésique en mois

IIG en mois Effectif Pourcentage

<6mois 2 1,0
6-12 3 1,4
13-24 78 36,4
>24 131 61,2
Total 214 100

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Tableau IX: Répartition des patientes en fonction de l’indication de la

césarienne antérieure

Indication de la césarienne antérieure Effectif Pourcentage

Bassin immature 13 6,1

Angustie pelvienne 17 7,9
DFP 23 10,7
Dilatation stationnaire 10 4,7
Eclampsie 13 6,1
Grossesse hautement désirée 5 2,3
HRP 2 0,9
IIG court 2 0,9
Placenta praevia hémorragique 7 3,3
Présentation dystocique 34 15,9
Primipare âgée 3 1,4
Procidence du cordon battant 1 0,5
SFA 30 14
Travail prolongé 1 0,5
Utérus bicicatriciel 3 1,4
Indication ignorée 50 23,4
Total 214 100

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Tableau X: Répartition des patientes en fonction du nombre de cicatrice utérine

Nombre de cicatrice utérine Effectif Pourcentage

Une cicatrice 180 84,1

Deux cicatrices 31 14,5
Trois cicatrices 3 1,4
Total 214 100

Tableau XI: Répartition des patientes en fonction des antécédents

d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel

Antécédent d’accouchement par Effectif Pourcentage

voie basse après la césarienne

Oui 43 20,1
Non 171 79,9
Total 214 100

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IV : Grossesse et accouchement actuels

1-Grossesse actuelle
Tableau XII : Répartition des patientes en fonction du nombre de CPN

Nombre de CPN Effectif Pourcentage

0 18 8,4
1à3 106 49,5
≥4 90 42,1
Total 214 100

2-Accouchement actuel

Tableau XIII : Répartition des patientes en fonction de la hauteur utérine

Hauteur utérine en cm Effectif Pourcentage

<36 199 93,9

≥36 13 6,1
Total 212 100

13 patientes soit 6,1% avaient une hauteur utérine supérieure ou égale à 36 cm

et parmi elles seulement 3 patientes avaient accouché par voie basse.

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Tableau XIV : Répartition des patientes en fonction du terme de la grossesse

actuelle
Terme de la grossesse en SA Effectif Pourcentage

30 à 36+6 jours 13 6,1

37 à 42 199 93
>42 2 0,9
Total 214 100

Tableau XV: Répartition des patientes en fonction de la présence des BDCF à

l’admission
BDCF présent Effectif Pourcentage

Oui 207 96,7

Non 7 3,3
Total 214 100

Tableau XVI : Répartition des patientes en fonction de la fréquence des BDCF

à l’admission
Fréquence des BDCF en battement /mn Effectif Pourcentage

<120 5 2,4
120 à 160 202 97,6
>160 0 0
Total 207 100

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Tableau XVII : Répartition des patientes en fonction de l’existence des signes

du travail d’accouchement à l’admission.

Travail Effectif Pourcentage

Oui 199 93
Non 15 7
Total 214 100

Tableau XVIII : Répartition des patientes en fonction de la phase du travail

d’accouchement à l’admission

Phase du travail Effectif Pourcentage

Latence 75 37,7
Active 124 62,3
Total 199 100

Tableau XIX : Répartition des patientes en fonction de l’état de la poche des

eaux à l’admission
Etat de la PDE Effectif Pourcentage

Intacte 157 73,4

Rompue 57 26,6
Total 214 100

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Tableau XX : Répartition des patientes en fonction de l’état clinique du bassin

Etat du bassin cliniquement Effectif Pourcentage

Normal 182 85,1

BGR 18 8,4
Limite 14 6,5
Total 214 100

Tableau XXI : Répartition des patientes en fonction du type de présentation du

fœtus
Type de présentation du fœtus Effectif Pourcentage

Céphalique 198 92,5

Siège 12 5,6
Transversale 4 1,9
Total 214 100

Tableau XXII : Répartition des patientes en fonction de l’état clinique de

l’utérus à l’admission
Etat clinique de l’utérus Effectif Pourcentage

Intact 212 99,1

Rompu 2 0,9
Total 214 100

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Tableau XXIII : Répartition des patientes en fonction de la conduite

obstétricale adoptée à l’admission

Conduite obstétricale adoptée à l’admission Effectif Pourcentage

Epreuve utérine 135 63,1

Césarienne prophylactique 15 7,0
Césarienne en urgence de 1ère intention 62 29,0
Laparotomie pour rupture utérine 2 0,9
Total 214 100

NB : Parmi les cas de césariennes en urgence de 1ère intention 4 patientes étaient

césarisées en urgence d’emblée à l’entrée : 2 cas pour placenta praevia
hémorragique, 1 cas de présentation de face variété postérieure et 1 cas
d’hématome rétro placentaire et le reste devrait être programmé pour césarienne
prophylactique.

Tableau XXIV : Répartition des patientes en fonction de la voie

d’accouchement
Voie d’accouchement Effectif Pourcentage

Basse 109 50,9

Haute 105 49,1
Total 214 100

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Echec Réussite

19,3%

80,7%

Graphique n°6 : Répartition des patientes en fonction du résultat de l’épreuve

utérine
L’épreuve utérine avait réussi chez 109 patientes, soit 80,7% de celles qui
avaient subi l’épreuve utérine.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 54

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Spontané Forceps Ventouse

6,4%

12,0%

81,6%

Graphique n°7: Répartition des patientes accouchées par voie basse en fonction
du mode
81,6% (89 cas) des accouchements par voie basse étaient spontanés (vaginal
simple).

Tableau XXV : Répartition des patientes accouchées par forceps/ventouse en

fonction de l’indication
Indication forceps/ventouse Effectif Pourcentage

Retard à l’expulsion 18 90
SFA+ retard à l’expulsion 2 10
Total 20 100

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Tableau XXVI : Répartition des patientes accouchées par voie basse en

fonction de la nature de la délivrance
Nature de délivrance Effectif Pourcentage

Active 108 99,1

Artificielle 1 0,9
Total 109 100

Tableau XXVII : Répartition des patientes accouchées par voie basse en

fonction de l’existence d’une déhiscence ou rupture objective à la révision
utérine systématique

Existence déhiscence ou rupture Effectif Pourcentage

Non 108 99,1

Oui 1 0,9
Total 109 100

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Tableau XXVIII : Répartition des patientes accouchées par voie basse en

fonction de l’existence d’une hémorragie de la délivrance
Existence d’une hémorragie du post partum Effectif Pourcentage
immédiat

Non 108 99,1

Oui 1 0,9
Total 109 100

NB : Elle avait accouché dans un contexte d’hématome retro placentaire grade

IIIa de SHEER.
Une hystérectomie d’hémostase était réalisée.

Tableau XXIX : Répartition des patientes césarisées en fonction du type de

césarienne

Type de césarienne Effectif Pourcentage

Césarienne prophylactique 15 14,7

Césarienne en urgence de 1ère intention 62 60,8
Césarienne pour échec de l’EU 25 24,5
Total 102 100

NB : 1 cas d’échec de l’épreuve utérine pour rupture utérine avait subi une
laparotomie.

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Tableau XXX : Répartition des patientes ayant subi la césarienne

prophylactique itérative en fonction de l’indication

Indication de la césarienne prophylactique Effectif Pourcentage

Utérus bicicatriciel 6 40,0

Grossesse hautement désirée 2 13,3
IIG court 2 13,3
Présentation transversale 2 13,3
ATCD de cure de prolapsus 1 6,7
BGR 1 6,7
Siège 1 6,7
Total 15 100

Tableau XXXI : Répartition des patientes césarisées pour échec de l’épreuve

utérine en fonction de l’indication
Indication de l’échec de l’EU Effectif Pourcentage

Dilatation stationnaire 12 48
SFA 7 28
Pré rupture utérine 5 20
Défaut d’engagement à dilatation 1 4
complète
Total 25 100

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Tableau XXXII : Répartition des patientes ayant bénéficié la césarienne

itérative en fonction de l’indication

Indication de la césarienne itérative Effectif Pourcentage

Utérus bicicatriciel 31 30,4

Dilatation stationnaire 12 11,7
Bassin limite 8 7,8
BGR 7 6,8
SFA 7 6,8
Siège 7 6,8
Pré rupture utérine 5 4,9
IIG court 4 3,9
DFP 3 2,9
Utérus tricicatriciel 3 2,9
Dépassement de terme 2 1,9
Grossesse hautement désirée 2 1,9
Grossesse gémellaire 2 1,9
Présentation transversale 2 1,9
Placenta praevia hémorragique 2 1,9
ATCD de cure de prolapsus 1 0,9
Hydrocéphalie( Dg échographique) 1 0,9
Présentation de la face 1 0,9
HRP 1 0,9
Défaut d’engagement à dilatation 1 0,9
complète 1O2 100
Total

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Tableau XXXIII : Répartition des patientes ayant fait la rupture utérine en

fonction des circonstances de découverte

Circonstances de découverte Effectif Pourcentage

En per opératoire 3 42,8

A l’examen d’entrée 2 28,6
Lors de la surveillance du travail 1 14,3
d’accouchement
Dans le post partum 1 14,3
Total 7 100

Tableau XXXV : Répartition des patientes ayant fait la rupture utérine en

fonction de l’étiologie

Etiologie de la rupture utérine Effectif Pourcentage

Inconnue 5 71,4
Par déclenchement 1 14,3
Après extraction par forceps 1 14,3
Total 7 100

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Tableau XXXVI : Répartition des patientes ayant fait la rupture utérine en

fonction des signes cliniques observés
Signes cliniques Effectif Pourcentage

Fœtus sous la peau + métrorragie 3 42,8

Pré rupture utérine 2 28,6
Dilatation stationnaire + métrorragie 2 28,6
Total 7 100

NB : La rupture utérine était découverte en per opératoire pour les patientes qui
avaient présenté le syndrome de pré rupture utérine.

Tableau XXXVII : Répartition des patientes ayant fait la rupture utérine en

fonction du type d’intervention
Type d’intervention Effectif Pourcentage

Hystérorraphie 5 71,4
Hystérectomie 2 28,6
Total 7 100

Tableau XXXVIII : Répartition des patientes ayant bénéficié l’hystérectomie

en fonction de l’indication
Indication de l’hystérectomie Effectif Pourcentage

Rupture utérine (lésions importantes étendues) 2 66,7

Hémorragie de la délivrance par atonie utérine 1 33,3
Total 3 100

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

Tableau XXXIX : Répartition des patientes ayant bénéficié l’hystérectomie en

fonction du type
Type d’hystérectomie Effectif Pourcentage

Hystérectomie totale 2 66,7

Hystérectomie subtotale 1 33,3
Total 3 100

NB : Les hystérectomies étaient inter-annexielles.

3- Pronostic maternel
Tableau XXXX : Répartition des patientes en fonction de l’existence de
l’hémorragie de la délivrance

Hémorragie de la délivrance Effectif Pourcentage

Non 213 99,5

Oui 1 0,5
Total 214 100

Tableau XXXXI : Répartition des patientes en fonction du pronostic vital

Etat de mère Effectif Pourcentage

Vivante 214 100

Décédée 0 0
Total 214 100

Aucun décès maternel n’était enregistré au cours de cette étude.

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4-Etude des nouveau-nés

Tableau XXXXII : Répartition des nouveau-nés en fonction du score
d’APGAR à la première minute

Score d’APGAR à la première minute Effectif Pourcentage

0 8 3,7
1-3 1 0,5
4-7 37 17,0
8-10 171 78,8
Total 217 100

NB : On avait enregistré 3 accouchements gémellaires.

Tableau XXXXIII : Répartition des nouveau-nés en fonction du score

d’APGAR à la cinquième minute

Score d’APGAR à la cinquième minute Effectif Pourcentage

0 8 3,7
1-3 1 0,5
4-7 4 1,8
8-10 204 94,0
Total 217 100

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Tableau XXXXIV : Répartition des nouveau-nés en fonction du poids de

naissance (PN)

Poids de naissance en gramme Effectif Pourcentage

PN<2500 19 8,7
2500≤PN≤3999 195 89,9
PN≥4000 3 1,4
Total 217 100

Tableau XXXXV: Répartition des nouveau-nés en fonction du pronostic vital

Pronostic du nouveau-né Effectif Pourcentage

Vivant 207 95,4

Décédé 10 4,6
Total 217 100

Tableau XXXXVI : Répartition des nouveau-nés décédés en fonction de

l’étiologie du décès
Etiologie du décès fœtal Effectif Pourcentage

SFA 5 50
Rupture utérine 2 20
Détresse respiratoire 1 10
Grossesse arrêtée 1 10
HRP grade IIIa de Sheer 1 10
Total 10 100

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

I-fréquence
La prévalence de l’accouchement des patientes porteuses d’utérus cicatriciel
était de 5,9%. Boisselier [6] et Saint Hilaire [24] avaient trouvé en France 5,3%;
Rozemberg en France [23] 6,6%.
Cissé CT au Sénégal [7] avait trouvé 1,5% ; Van Roosmalen Tanzanie [28]
1,8% ; Tshilombo au Congo [26]=2,6% ; Van Der Walt en Afrique du Sud [27]
et OUATTARA A. au CS Réf CV du district de Bamako [2] 3,7%.
Diadhou M T au Sénégal [9] avait trouvé7,5%; Flamm BL aux USA [12] 9,2%.
Ce taux élevé s’explique par le fait que la maternité de l’HFD prend surtout en
charge les accouchements à risque.

II-les caractéristiques socio-démographiques

1-L’âge
L’âge moyen des patientes était de 26,29 ans, A. Hamet [1] avait eu comme âge
moyen 27,6 ans ; BA A. [4] 27,38 ans; C.T Cissé [7] 29ans.
Nos âges extrêmes[16-47] étaient comparables à ceux de A. HAMET [1] qui
avait trouvé 16 ans et 48 ans.
La tranche d’âge la plus concernée était celle de 20-34ans avec une fréquence de
76,6% qui était comparable à celle de OUATTARA A. [2] 21-35ans avec une
fréquence de 77,1%.

III-Antécédents
1-Parité
La plus grande parité était 10 (0,5%).
Cette parité était comparable à celle de : OUATTARA A. [2] 12(0,2%) ; A.
HAMET [1] 13.
2-Intervalle inter génésique

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Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

38,8% des patientes avaient un intervalle inter génésique inférieur à 2ans. BA A.

[4] trouvait que 29,5% des patientes avaient un IIG inférieur à 2ans.
3-Indication de la césarienne antérieure
15,9% des césariennes antérieures étaient indiquées pour présentation
dystocique ; 14% pour souffrance fœtale aiguë ; 10,7% pour disproportion fœto-
pelvienne.
L’indication de la césarienne antérieure n’était pas connue dans 23,4%. Ceci
s’explique par le manque d’information des patientes sur leur état de santé et
par leur faible niveau d’alphabétisation et aussi par une faiblesse d’archivage.
4-Antécédents de césariennes
84,1% d’utérus uni cicatriciels ; 14,5% d’utérus bi cicatriciels ; 1,4% d’utérus tri
cicatriciels étaient enregistrés dans notre série.
Les résultats de OUATTARA A. [2] étaient 79, 1% d’utérus uni cicatriciels,
17,7% d’utérus bi cicatriciels et 3,2% d’utérus tri cicatriciels ; CISSE CT [7]
81,3% d’utérus uni cicatriciels, 12,7% d’utérus bi cicatriciels, et 6% d’utérus tri
cicatriciels ; A HAMET [1] :79,5% d’utérus uni cicatriciels, 17,3% d’utérus bi
cicatriciels, 3,1% d’utérus tri cicatriciels ; BA A. [4] : 79,6% d’utérus uni
cicatriciels, 17,2% d’utérus bi cicatriciels, 2,5% d’utérus tri cicatriciels.

IV- Consultation prénatale

90 patientes soit 42,1% avaient fait un nombre de CPN supérieur ou égal à 4.
Dans la série de OUATTARA A. [2] 9,8% des patientes avaient fait un
nombre de CPN≥4.

V- Pronostic d’accouchement
La pratique obstétricale dans un pays en voie de développement (faible niveau
de la couverture et de la qualité des soins prénatals, rareté de cardiotocographe,
manque d’information sur l’indication de la césarienne antérieure et le type de
cicatrice utérine), le risque de rupture utérine nous conduit souvent à réaliser des
césariennes de prudence.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 66

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

L’accouchement par voie basse :

La fréquence de l’épreuve utérine dans notre série était de 63,1% (135/214).
Le taux de S. BAETA [3] était 58,9%.
Dans la littérature 75 à 80% des femmes aux ATCD de césarienne devraient
subir une épreuve utérine. Les taux d’autres auteurs étaient : BENZINEB [5]
47,6% ; CISSE CT [7] 54,5% ; MAC MAHON [17] 52,9%.
Parmi ces 135 candidates à l’épreuve utérine, 109 soit 80,7% avaient accouché
par voie basse contre 25soit 18,5% par césarienne en urgence et 1cas de
laparotomie pour rupture utérine.
Notre taux de succès de l’épreuve utérine était élevé.
Le taux de succès de l’épreuve utérine était pour les auteurs suivants :
TSHILOMBO [26] 84,8% ; BENZINEB [5] 82% ; CISSE [7] 85%.
Parmi les 3 cas de grossesses gémellaires : 2 avaient bénéficié une césarienne
prophylactique et la troisième avait fait un accouchement par voie basse (venue
à dilatation complète).
La fréquence globale de l’accouchement par voie basse sur utérus
cicatriciel dans notre série était de 50,9% soit 109/214 patientes. OUATTARA
A.[2] trouvait un taux d’accouchement par voie basse de37% ; HERLICOVIEZ
[13] 42% ; PICAUD [21] 59,2% ; TSHILOMBO [26] 63,4% ; MEEHAN [18]
93,4%. Ceci s’explique par notre attitude de prudence devant l’utérus cicatriciel
(manque de plateau technique).
Parmi les 109 patientes ayant accouché par voie basse, 89 (soit 81,6%
d’accouchement par voie basse) avaient expulsé spontanément ; les 20 patientes
restantes (soit 18,4%) avaient bénéficié une extraction instrumentale (Forceps :
13(12%) ; Ventouse : 7(6,4%)). Le taux d’extraction instrumentale était pour les
auteurs suivants : TSHILOMBO [26] 2% ; A HAMET [1] 4,6% ; PICAUD
[21] 13,6%.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 67

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

Ceci s’explique essentiellement par le retard à la référence des patientes

qui arrivent avec une dilatation avancée, mais aussi à notre attitude à minimiser
le plus possible les contraintes mécaniques sur la cicatrice.
Le taux d’extraction instrumentale était de 19,5% pour OUATTARA A. [2].
Facteurs prédictifs de succès de l’épreuve utérine :
- ATCD d’accouchement par voie basse de la patiente avant la 1ère
césarienne. Benzineb [5] trouve que le pourcentage des femmes qui ont réussi
leur épreuve utérine est plus élevé lorsqu’il y a eu un ou plusieurs
accouchements par voie basse avant la césarienne antérieure.
- ATCD d’accouchement par voie basse après la césarienne : c’est un facteur
qui augmente significativement le taux d’accouchements ultérieurs normaux.
Dans notre étude parmi les 43 utérus cicatriciels qui avaient accouché par voie
basse après la césarienne, 28 patientes soit 65,1% ont encore accouché par voie
basse.
- L’indication de la 1ère césarienne : une césarienne antérieure dont l’indication
n’est pas liée à un obstacle pelvien.
- L’engagement de la présentation en fin de grossesse.
- Le bon mûrissement du col de l’utérus.
L’accouchement par césarienne
Le taux de césarienne prophylactique itérative était de 7% (15/214) des
utérus cicatriciels et 14,7% (15/102) de la césarienne itérative sur utérus
cicatriciel.
Le taux de césarienne prophylactique itérative était pour les auteurs suivants :
OUATTARA A. [2] 10,7% ; TSHILOMBO [26] au Congo en 1995 : 36,6% ;
CISSE CT [7] au Sénégal en 1997 : 45,5% ; BA A. [4] au Mali en 2000 : 42,5%.
Ce taux faible de césarienne prophylactique s’explique par le fait que plus les
trois quarts des césariennes itératives étaient faites en urgence par défaut de
programmation.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 68

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

L’utérus bicicatriciel était la principale indication des césariennes

prophylactiques soit 40% ; ceci s’explique en partie par le mariage précoce sur
un bassin immature.
Les rétrécissements modérés du bassin ne constituaient pas une indication
obligatoire si la confrontation céphalo-pelvienne était favorable. Le nombre de
cicatrices utérines supérieur ou égal à deux constituait une indication de
césarienne.
102 patientes (soit 47,7% des utérus cicatriciels) étaient césarisées. Les
principales indications de cette césarienne itérative étaient :
- Utérus bicicatriciel(31)
- Dilatation stationnaire(14)
- Bassin limite(8)
- Bassin généralement rétréci(7)
- Souffrance fœtale aiguë(7)
- Siège(7)
- Autres : syndrome de pré rupture, IIG réduit, DFP, utérus tricicatriciel,
dépassement de terme, …(34).
La césarienne sur utérus cicatriciel
Le type d’incision
Nous avions fait 99% d’hystérotomie segmentaire basse transversale et 1%
d’hystérotomie corporéale à cause des adhérences rendant le décollement de
la vessie impossible. Ceci s’explique par notre souci majeur de faire des
cicatrices utérines de bonne qualité donc la cicatrice segmentaire. Le taux
d’autres auteurs était: OUATTARA A. [2] qui avait trouvé 99,6%
d’hystérotomie segmentaire basse transversale, 0,4% d’incision corporéale ;
BA A. [4] qui avait trouvé 98% d’hystérotomie segmentaire basse
transversale, 2% d’incision corporéale.
Les pratiques associées
-Ligature résection des trompes

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 69

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

Nous avions effectué une seule ligature résection des trompes soit 0,5%. BA
A[4] avait trouvé 8,7%. Ceci s’explique qu’elle ne fût pas systématique dans
notre service après plus de trois césariennes.
La rupture des utérus cicatriciels
Nous avions enregistré au total 7 déhiscences de la cicatrice utérine soit
3,3% des cicatrices utérines contre 3,7% dans la série de OUATTARA A.[2].
Parmi les 7 ruptures de cicatrices utérines, 3 ruptures (soit 42,8% des
déhiscences) étaient diagnostiquées à la césarienne ; 3 ruptures (soit 42,8%)
étaient cliniquement franches et 1 rupture (soit 14,3% des déhiscences)
découverte à la révision utérine systématique après accouchement par voie
basse.

VI- Nouveau-Nés
Nous avions enregistré 217 nouveau-nés dont 8 mort-nés, tout mode
d’accouchement confondu et 2 décès néo-natals.
195 nouveau-nés, soit 89,9% avaient un poids de naissance compris entre 2500g
et 3999g. Ceci s’explique par le fait que la majorité partie des grossesses étaient
à terme. OUATTARA A. [2] avait trouvé 85,7% des nouveau-nés avec un poids
de naissance (PN) entre 2500g et 3999g.
Dans notre série, 3 nouveau-nés soit 1,4% avaient un PN supérieur ou
égal à 4000g et dont 2 (soit 66,7%) étaient nés par césarienne. Ceci s’explique
par notre attitude de prudence devant une hauteur utérine excessive.
209 nouveau-nés soit 96,3% étaient vivants à la naissance contre 543 (93,4%)
dans la série de OUATTARA A. [2].
Nous avions recensé 8 (3,7%) mort nés et dont 4 cas de mort intra partum. Ceci
s’explique par la référence tardive des patientes après des heures de souffrance
fœtale. Nous avions enregistré un bon score d’APGAR des nouveau-nés : 171
nouveau-nés (78,8%) avaient un score d’APGAR supérieur ou égal à 8 à la 1ère

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 70

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

minute de vie et 204 nouveau-nés(94%) avaient un score d’APGAR supérieur

ou égal à 8 à la 5ère minute de vie.

VII- Pronostic post partum

1- Mère
Aucun décès maternel n’était noté dans notre série. Une seule suppuration
pariétale était notée après hystérorraphie. Un cas de lésion vésicale après
accouchement par forceps et 3 cas d’hystérectomie étaient notés soit un taux de
morbidité de 2,3%.
2-Nouveau-nés :
Nous avions recensé 2 décès néo-natals : l’un à la 10ème minute après un
accouchement par siège qui s’était compliqué d’une dystocie des épaules(la
patiente est venue à dilatation complète avec les fesses à la vulve) et l’autre
après une césarienne prophylactique le nouveau-né était décédé à moins de 24
suite à une détresse respiratoire heures soit un taux de mortalité de 0,9%.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 71

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

CONCLUSION
L’accouchement sur utérus cicatriciel est fréquent et le sera de plus en plus à
cause de l’augmentation inéluctable des indications de césarienne.
La rupture utérine est une complication majeure avec un taux de mortalité non
négligeable et un pronostic catastrophique.
L’information des patientes sur la nécessité d’une nouvelle césarienne est à
améliorer, la sensibilisation du personnel soignant en périphérie est à développer
car plus des trois quarts des césariennes itératives sont faites en urgence par
défaut de programmation.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 72

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

RECOMMANDATIONS
Au terme de cette étude nous formulons les recommandations suivantes :
1- Aux gestantes
- Fréquenter le plus possible les centres de santé ce dès le début de la grossesse
dans le but de prévenir les complications.
- Aller accoucher dans un centre de santé équipé d’un plateau chirurgical pour
prévenir ou prendre en charge les complications pouvant survenir au cours de
l’accouchement.
- Amener tout document de l’intervention précédente bénéfique pour la prise en
charge.
2- A la communauté
- Eviter les retards dans le recours aux soins.
- Abandonner le mariage précoce.
- Participer à la dotation de banque de sang par des dons volontaires
réguliers.
3- Aux prestataires en Obstétrique
- Sensibiliser les gestantes sur l’importance des consultations prénatales et sur
les signes de gravité particulière liée aux utérus cicatriciels.
- Remplir correctement les dossiers médicaux et compte-rendu opératoires.
- Référer ou évacuer à temps toutes les gestantes à risque dans un centre plus
équipé pour réduire les complications maternelles et/ou fœtales.
- Toujours évaluer la qualité de la cicatrice utérine lors de l’intervention et bien
préciser les suites opératoires et faire une hystéro-salpingographie de contrôle
six mois après l’accouchement.
4- Au ministère de la santé
- Doter les centres de santé périphériques des plateaux techniques et des
compétences obstétricales appropriées pour réduire le taux de mortalité fœto-
maternel.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 73

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

- Assurer la formation continue des agents des centres de santé communautaire

(CSCOM) et du service de gynéco-obstétrique pour améliorer la qualité de prise
en charge des urgences.
- Installer des banques de sang dans toutes les structures de référence qui
peuvent répondre au besoin de la population.
- Doter la salle d’accouchement de l’hôpital de Kayes d’un appareil de
cardiotocographie.
- Créer à l’hôpital FOUSSEINY DAOU de Kayes d’un service de néonatologie.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 74

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

REFERENCES

1- A. HAMET TIDJANI , A GALLAIS , M GARBA. L’accouchement sur utérus cicatriciel

au Niger : a propos de 590 cas. Med. d’Afr. noire : février 2001, tome 48 (2).

2- OUATTARA A. Accouchement sur utérus cicatriciel au centre de santé de la référence de

la commune V du District de BAMAKO : à propos de 570 cas. Thèse 2004 : 04 M101

3- BAETA S., TETE V.K. ; IHOU K.A. ; NYAME A.N., AKPADZA K.S. Pronostic
Obstétrical des gestantes porteuses de cicatrice de césarienne. A propos de 282 cas prise en
charge au CHU de Lomé (Togo) congrès de la SAGO 2003.
4- BA A. Thèse de Médecine – Grossesse et accouchement sur utérus cicatriciel (à propos
d’une étude Cas- Témoins) Bamako MALI : 03- M 72.
5- BENZINEB N, BELLASFAR B, BOUGUERRA B, AMRI M T, SFAR R.
Accouchement par voie basse après césarienne. A propos de 173 épreuves utérines. Rev. Fr.
Gynécol. Obstét., 1998.
6- BOISSELIER P, MAGHIORACOS P , MARPEAU L. Evolution dans les indications
de césariennes. J. Gynécol Obstét Biol Reprod 1987.
7- CISSE CT ; EWAGNIGNON E ; TEROLBE I ; DIADHOU F. Accouchement sur
utérus cicatriciel au CHU de Dakar. J Gynécol Biol Reprod 1999.
8- DEMBELE BT. Etude Epidémiologique, clinique, et pronostique des ruptures utérines au
centre de santé de référence de la commune V du district de BAMAKO a propos de 114 cas
Thèse de Médecine Bamako 2002 : 02 M 14.
9- DIADHIOU M. T. ; MOREIRA P. ; DIOUF A. ; FAYE E.O. ; MOREAU J.C. ;
DIADHIOU F. L’accouchement sur utérus cicatriciel : résultats préliminaires à propos de
288 cas. Congrès de la SAGO : Bamako 2003.
10- DIALLO F. B., IDIN, VANGEEDERHUYSEN, D. BARAKA, I. HADIZA;
SAHABI ET COLL. La rupture utérine à la maternité centrale de référence de Niamey
(Niger) : aspect épidémiologie et stratégies de prévention. Médecine d’Afrique noire, 1998.
11- DIOUF A., DAOU B., DIALLO D., MORENRA P., DIADHOUF. Les ruptures
utérines au cours du travail : expérience d’une maternité de référence à Dakar (Sénégal).
Médecine d’Afrique noire ; 1995.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 75

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

12- FLAMM BL, Newman LA, Thomas SJ, FALLON D, YOSHIDA MM. Vaginal birth
after cesarean delivery: result of a 5 year multi-center collaborative study. Obstet Gynecol
1990.
13- HERLICOVIEZ M., VON THEOBALD P., BARJOT P., MARIE G., UZAN M.,
MULLER G., LEVY G. Conduite à tenir devant un utérus cicatriciel.
14- LANSAC J, BERGER C, MAGNIN G. Obstétrique pour le praticien. 4ème édition 1994
SIMEP 12 RUE de l’éperon 75008 Paris.
15- LEBRUN F, AMIEL- TISON C, SUREAU C, Conduite à tenir devant un utérus
cicatriciel. La Tunisie Médicale 1995.
[Link] Endo/Reprodhealthall/Tunisia/cé[Link]
16- LEHMANN M, HEDELIN G., SORGUE C., GÖLLNER J. L., GRALL C., CHAMI
A, COLLIN D. – Facteurs prédictifs de la voie d’accouchement des femmes ayant un utérus
cicatriciel. J. Gynécol. Obstét. Biol. Réprod 1999.
17- MAC MAHON J, LUTHER ER, BOWES WAJ, OLSHAN AF. Comparison of a trial
of labor with elective second cesarean section. Lancet 1996.
18- MEEHAN PF, MOOLGAOKER AS, STALLWORTHY J.
Vaginal delivery under caudal analgesia after cesarean section and other major uterine
surgery.
19- MERGER R, LEVY J, MELCHIOR J. Précis d’obstétrique, 6ème édition, Masson,
Paris, 1995.
20- PAPIERNICK E. , CABROL D., PONS J-C. Obstétrique (Médecine- Sciences)
Flammarion, Chapitre 78 et chapitre 92.
21- PICAUD A, NLOME-NZE AR, OGOWET N, ENGOGAH T., ELLA- EKOGHA R.
Delivery in the scarred utérus. A propos of 606 cases in 62193 deliveries. Rev Fr Gynécol
Obstét 1990 Jun ; vol 85 (6).
22- REVUE DE LA LITTERATURE ADAPTEE DE PERROYIN F, MARRET H,
FIGNON A, BODY G, LANSAC J. Utérus cicatriciel : la révision utérine systématique de la
cicatrice de césarienne après accouchement par voie vaginale est–elle toujours utile ? J.
Gynécol Obstét Biol Réprod 1999.
23- ROZENBERG P, GOFFINET F, PHILLPPE HJ, NISAND L, Mesure échographique
de l’épaisseur du segment inférieur pour évaluer le risque de rupture utérine. J Gynécol Obstét
Biol Réprod 1997.
24- SAINT HILAIRE P,GAUCHERAND P, BAGOU G, RUDIGOZ RC. Grossesse et
utérus cicatriciel. Encycl Médicaments Chir Paris, Obstétrique 5- 030-A-20, 1992.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 76

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

25- TECHNIQUES CHIRURGICALES DE L’INTERVENTION CESARIENNE.

Http://[Link]/Endo/Repr/TECHNIQUES_CHIRURGICALES.htm
26- TSHILOMBO KM, MPUTU L, NGUMA M, WOLOMBY M, TOZIN R,YANGA K.
Accouchement chez la gestante zaïroise antérieurement césarisée. J. Gynécol Obstét Biol
Reprod 1991.
27- VAN DER WALT WA, CRONJE HS, BAM RH. Vaginal delivery after one cesarean
section. Gynecol Obstet 1994.
28- VAN ROOSMALEN J. Vaginal birth after cesarean section in rural Tanzania. Int J
Gynecol Obstet 1991.
29- VENDITTELI F., COLIN C., VERGNENEGRE A.. Epreuve utérine ou césarienne
itérative chez une patiente antérieurement césarisée ? Un exemple d’analyse de décision
médicale. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod., 1995.
30- WEINSTEIN DW, BENHUSTAN A, ANOS V, ZILBERSTEIN R, ROJANSKY N.
Predictive score for vaginal birth after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1996.
31- MEGAFU U. Hazard of delivery after two previous cesarean sections. Tropical J Obstet
Gynecol 1998.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 77

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

ANNEXES
FICHE D’ENQUETTE

Identité de la femme
[Link] : [Link] : [Link]|_____| ans

4. ethnie|___| 1=peulh 2=khassonké 3=bambara 4=malinké 5=sarakolé 6=autres

[Link] autres à préciser :
6. statut matrimonial|___| 1=mariée 2=célibat 3=veuve 4=divorce
7. profession de la femme|___| 1=ménagère 2=élève/étudiante 3=fonctionnaire
4=commerçante 5=autre
8. si autres à préciser :
9. profession du conjoint|___| 1=cultivateur 2=commerçant 3=fonctionnaire 4=élève/étudiant
5=autres
[Link] autres à préciser :

Mode d’admission
11. motif :
12. admission|___| 1=venue elle-même 2=évacuée 3=référée
13. lieu évacuation/référence|___| 1=cscom 2=clinique 3=csréf 4=autre structure
[Link] autres à préciser :
15. traitement reçu avant évacuation :

Antécédents familiaux
16. gémellité|___| 1=oui 2=non [Link]|___| 1=oui 2=non
18. diabète |___| 1=oui 2=non [Link]épanocytose|___| 1=oui
2=non [Link]|___| 1=oui 2=non [Link] autres à préciser :

Antécédents médicaux
[Link]|___| 1=oui 2=non
23. diabète|___| 1=oui 2=non
24. drépanocytose|___| 1=oui 2=non
25. asthme|___| 1=oui 2=non
[Link]|___| 1=oui 2=non
[Link] autres à préciser :

Antécédents gynéco-obstétriques
28. menarche|_____| ans [Link]|___| 1=régulier 2=irrégulier
[Link]ée des règles |____| jours [Link]|___| 1=connue 2=inconnu
[Link]é|____| [Link]é|___ |
[Link] par voie basse avant césarienne |___| 1=oui 2=non
[Link] par voie basse après césarienne |___| 1=oui 2=non
[Link]|_____| mois

Antécédents chirurgicaux
[Link] |___| 1=oui 2=non [Link] |___| 1=oui 2=non
39. kystectomie |___| 1=oui 2=non

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 78

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

40. césarienne |___| 1=oui 2=non nombre de cicatrice|___|

[Link] oui indications :
42. hystéroplastie |___| 1=oui 2=non
43. réimplantation tubo-utérine |___| 1=oui 2=non
44. autres à préciser :

Période prénatale
[Link]|___| 1=oui 2=non
[Link] oui nombre|___|
49. hospitalisation|___| 1=oui 2=non
50. durée hospitalisation |___| jours

Examen clinique
52. phase de travail |___| 1=latence 2=active
53. durée de travail |___ | heures
54. taille |___| 1=inférieure ou égale 150cm 2=supérieure à 150cm
55. poids|_____| kg
56. âge de la grossesse|_____| sa
[Link]|_____| cm
[Link] |_____| btm
59. température |____°c|
[Link]|___ | mmhg
61. bassin|___| 1=normal 2=bgr 3=limite 4=asymétrique 5=aplati 6=immature
62. longueur du col |___| 1=long 2=mi-long 3= effacé
63. dilatation du col |___| 1=fermé 2=un a trois cm 3=supérieur à trois cm
64. durée du travail à partir de quatre cm|_____| heures
65. état des membranes |___| 1=intactes 2=rompues
66. si rupture des membranes|___| 1=rpm 2=précoce 3=tempestive
67. si rpm|___| 1=inférieure à 48heures 2=supérieure à 48heures
68. mode de rupture |___|1=spontanée 2=artificielle
69. couleur du liquide amniotique |___| 1=clair 2=xanto-chromatique 3=hématique
4=méconial 5=autres à préciser :
70. présentation|___| 1=céphalique 2=siège 3=autres à préciser :
70a.état de l’utérus admission|___| 1=intact 2=rompu

Voie d’accouchement
71. accouchement par voie basse |___|1=oui 2=non
72. si oui le type|___| 1=naturel 2=dirigé 3=provoqué
73. extraction instrumentale|___| 1=oui 2=non
74. si oui à préciser|___| 1=forceps 2=ventouse
75 .complication accouchement voie basse|___| 1=oui 2=non
[Link] oui à préciser|___| 1=déchirure du périnée 2=déchirure du col 3=bosse séro-sanguine
4=état de choc 6=autres à préciser

77. accouchement voie haute|___| 1=oui 2=non

78. si oui indication :
79. existence rupture utérine à l’ouverture|___| 1=oui 2=non
80. siège rupture|___| 1=segmentaire 2=fundique 3=latérale 4=corporéo antérieure
5=corporéo postérieure 6=autres à préciser :
81. y a t il eu l’atteinte du pédicule vasculaire au cours de la rupture|___| 1=oui 2=non

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 79

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

Difficulté opératoire
82. anomalie de la paroi|___| 1=oui 2=non
[Link] oui à préciser :
84. présence de varice|___| 1=oui 2=non
[Link] oui préciser le siège|___| 1=segment inférieur 2=autres à préciser :
86. accès au segment inférieur|___| 1=facile 2=difficile
87. adhérence comme difficulté|___| 1=oui 2=non
88. état de la cicatrice|___| 1=bon 2=mauvais
[Link]|___| 1=oui 2=non
[Link] oui à préciser :

91. transfusion sanguine|___| 1=oui 2=non

[Link] oui quantité utilisée|_____|ml

Complication opératoire
93. complications per opératoire|___| 1=oui 2=non
[Link] oui à préciser|___| 1=hémorragie 2=trouble de la coagulation 3=hémorragie utero
placentaire 4=lésion vasculaire 5=autres
[Link] autres à préciser :
96. lésions urinaires|___| 1=vésicale 2=fistule vésico-vaginale 3=lésion urétérale 4=autres à
préciser :
97. lésions intestinales|___| 1=oui 2=non
98. si oui à préciser :
99. mort maternelle|___| 1=au cours de l’acte chirurgical 2=avant l’acte chirurgical
100. complications anesthésiques|___| 1=oui 2=non
101si oui à préciser :
102. complications post opératoire|___| 1=oui 2=non
[Link] oui à préciser|___| 1=endométrite 2=infection urinaire 3=sep sis et infections graves
4=suppuration et abcès de paroi 5=choc hypovolémique
104. hémorragie post opératoire|___| 1=oui 2=non
[Link] digestives|___| 1=oui 2=non
[Link] oui à préciser :
[Link] thromboembolique|___| 1=oui 2=non
[Link] diverses|___| 1=oui 2=non
[Link] oui à préciser :

Délivrance
110. nature|___| 1=spontanée 2=artificielle 3=active
111. intégrité des membranes|___| 1=oui 2=non
112. révision utérine systématique|___| 1=oui 2=non
113. déhiscence ou rupture objective|___| 1=oui 2=non
114. hémorragie de la délivrance|___| 1=oui 2=non
115. si oui cause à préciser :
116. mort maternelle|___| 1=oui 2=non
117. si oui cause à préciser :

Nouveau-né
118. nombre|___|
119. état à la naissance|___| 1=vivant 2=mort né
120. apgar à la 1ère min|____|

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 80

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

121. apgar à la 1ère min du deuxième enfant|____|

122. apgar à la 5iéme min|_____|
[Link] à la 5iéme min du deuxième enfant|____|
[Link]|______|g
[Link] deuxième enfant|______|g
126. prématurité|___| 1=oui 2=non
[Link]|___| 1=féminin 2=masculin
[Link] deuxième enfant|___| 1=féminin 2=masculin
129. décès néonatal|___| 1=oui 2=non
[Link] oui préciser âge|______|jours

Suites de couche
131. montée laiteuse|___| 1=avant 3 jours 2=après 3 jours
132. pathologie de suites de couche|___| 1=oui 2=non
[Link] oui préciser|___| 1=état de choc 2=anémie du post partum 3=mastite 4=septicémie
5=endométrite 6=psychose puerpérale 7=autres à préciser :

Hospitalisation
134. durée d’hospitalisation|_______|jours
135. ligature résection des trompes|___|= 1=oui 2=non

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 81

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

FICHE SIGNALETIQUE
Nom: SIDIBE Prénom: BOUBACAR YORO
Titre de la Thèse : Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de
gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes. A propos de 214 cas
Année universitaire : 2009-2010
Ville de Soutenance : BAMAKO
Pays d’origine : MALI
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie
Secteurs d’intérêt : Gynécologie Obstétrique, Santé Publique

RESUME :
Notre étude prospective transversale et descriptive s’est déroulée dans le
service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes du 1er mai
2008 au 30 avril 2009 soit 12 mois. Elle visait à étudier l’accouchement sur
utérus cicatriciel.
Les accouchements sur utérus cicatriciel représentaient 214 cas parmi 3623
accouchements au sein de la maternité de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes
soit une prévalence de 5,9% des accouchements.
La classe d’âge dominante était comprise entre 20-34ans. L’âge moyen était
26,29 ans avec des extrêmes allant de 16 à 47 ans. 180 patientes avaient un
utérus uni cicatriciel, 31 un utérus bi cicatriciel, 3 un utérus tri cicatriciel.
Une césarienne prophylactique était réalisée dans 15 cas (7%) dont l’indication
principale était l’utérus bicicatriciel(6 cas). Une césarienne en urgence dans 62
cas dont la principale indication, était l’utérus bicicatriciel dans 25 cas.
135 (63,1%) patientes avaient fait l’objet d’une épreuve utérine qui dans 109
des cas avait permis l’accouchement par voie basse (80,7%). Un taux
d’accouchement par voie basse de 50,9% chez l’ensemble des patientes

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 82

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

présentant un utérus cicatriciel. L’accouchement s’est soldé par un forceps dans

13 cas (12%) et par ventouse dans 7 cas (6,4%).
Les principaux facteurs prédictifs de succès de l’épreuve utérine ont été :
- l‘antécédent d’accouchement par voie basse avant la césarienne,
- l’antécédent d’accouchement par voie basse après la césarienne,
- l’indication de la première césarienne.
Nous avions enregistré 7 ruptures de cicatrices utérines soit 3,3% des
cicatrices utérines, comprenant 3 ruptures franches, 3 de découverte per
opératoire, 1 au décours d’une révision utérine après l’accouchement par voie
basse ; 3 cas d’hystérectomie ; 217 nouveau-nés dont 209 vivants à la naissance
(96,3%), 8 morts nés et 2 décès néo-natals.
Il n’y a pas eu de décès maternel dans notre série.

Mots-clés : Accouchement, utérus cicatriciel, épreuve utérine, césarienne

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 83

Accouchement sur utérus cicatriciel dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes

SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre
suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un

salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de

race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses !

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque !

Je le jure.

BOUBACAR YORO SIDIBE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE. 84