HOPITAL MILITAIRE REGIONAL D ' ORAN

SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

Dr : S,LACHIBI
PLAN :
 INTRODUCTION , DEFINITION .

 OBJECTIFS

 EPIDEMIOLOGIE

 PHYSIOPATHOLOGIE

 CLASSIFICATION

 CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC

 LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

 FIBROME ET GROSSESSE

 LES PRINCIPES DE TRAITEMENT

 POINTS ESSENTIELS

 BIBLIOGRAPHIE
 I-Introduction, Définition
 Synonymes: myome, léiomyome, léiomyomatome ou fibromyome.

 Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de l’appareil génital féminin, ils se
développent au dépens des cellules musculaires de l'utérus, estrogéno-dépendantes.

 Ce sont des tumeurs formées de fibres musculaires lisses, au noyau allongé, entourés de fibres
de collagènes et d’une pseudo capsule.

 Les femmes de race noire développent plus de fibromes, à un âge plus jeune et d'une taille plus
grande que les femmes de race blanche d’où l’intérêt de cette présentation.

II-OBJECTIFS :
 Diagnostiquer un myome.

 Énumérer les principales complications des myomes en

fonction de leur localisation.

 Mettre en oeuvre les thérapeutiques nécessaires devant un

myome entraînant des ménorragies.

 Exposer les indications du traitement médical et chirurgical des myomes et de ses alternatives.

III-Épidémiologie :
 Ce sont des tumeurs hormono-dépendantes, l’hyperestrogénie +++.

 Les fibromyomes utérins sont fréquents:

- 20 à 40 % des femmes blanches et 50 % des femmes noires chez qui la croissance est plus rapide.

- 20 % des femmes de 30 ans et 40 % des femmes de 50 ans en sont porteuses.

 Le développement principal se fait au cours de la période d’activité génitale. Elles peuvent

régresser après la ménopause mais avec les T.H.S. ils peuvent encore se développer après la
ménopause.

Facteurs favorisants:

 ATCD familiaux: Caractère génétique.

 L’ obésité: action estrogénique probable.

 Premières règles avant 12 ans.

 Nulliparité volontaire ou infertilité ++

Facteurs protecteurs:

 Parité: grossesses et leur nombre, age tardif de dernière grossesse

 Contraception orale: Il n’y a pas d’association entre contraception et fibromes mais peut être un
facteur protecteur de la contraception orale sur l’apparition des fibromes.

 Tabac: Effet anti estrogénique++++

IV-PHYSIOPATHOLOGIE:
 L’origine des fibromes est mal connue.

 Il n’a pas été isolé de gène unique entraînant l’apparition de fibromes utérins.

 Les systèmes de régulation identifiés de la croissance des fibromes sont principalement les
stéroïdes ovariens (estrogènes et progestérone),

 ce rôle est évoqué devant les constatations cliniques :

les fibromes sont présents et croissent chez les femmes cyclées et régressent après la
ménopause en plus il existe une élévation du taux d’oestrogène dans le tissu fibromateux par
rapport au myomètre sain.

V-Classification :
A. au niveau de l’utérus :

 Sur le corps utérin +++:

 Sur l’isthme utérin

 Sur le col utérin

B. intra ligamentaire: exemple : le ligament rond

C. les fibromes de l’ovaire: rares

Classification des fibromes selon la FIGO (2011).

Sous-muqueux

0 Pédiculé intracavitaire

1 < 50 % intramural

2 ≥ 50 % intramural

Intramural ou interstitiel

3 100 % intramural, au contact de l'endomètre

4 Intramural

Sous-séreux 5 Sous-séreux, ≥ 50 % intramural

6 Sous-séreux, < 50 % intramural

7 Sous-séreux pédiculé

Autres

8 Autre, parasite (cervical, ligament rond, ligament large)

Hybride (touchant à la fois l'endomètre et la séreuse)

2–5 Deux chiffres séparés d'un trait d'union, le premier, précisant le rapport avec l'endomètre,
le second avec la séreuse)

VI-Circonstances de diagnostic :
1. Environ 50% des fibromes sont asymptomatiques +++ .

2. Ménorragies +++

C’est le principal signe révélateur. ces hémorragies ne sont pas directement en rapport avec le
fibrome lui-même, mais résultent des modifications de la cavité utérine altérant la contractilité
du myomètre et de l’hyperplasie endométriale généralement associée dans le contexte
d’insuffisance lutéale.

3. Métrorragies

Elles sont rarement isolées. Le plus souvent il s’agit de ménométrorragies.

 4. Pesanteur pelvienne

Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage responsables
de pollakiurie ou de constipation peuvent être un mode révélateur.

5. Perception par la femme d’une masse abdominale

6. Dysménorrhée, liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux

menstruel

7. Des complications :

a. Complications hémorragiques :

Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d’une hémorragie importante pouvant

entraîner une anémie microcytaire hyposidérémique. Les autres formes topographiques des
fibromes (sous séreux et interstitiel) sont rarement à l’origine de saignements.

b. Complications douloureuses :

La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome.
Elle est secondaire à l’ischémie du fibrome et associe des douleurs pelviennes variables avec une
fièvre entre 38° et 39°, parfois des métrorragies de sang noirâtre.

Au toucher vaginal, le fibrome est augmenté de volume, douloureux à la palpation.

L’échographie met en évidence une image en cocarde avec une hyperéchogénécité centrale.

Plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous séreux pédiculé, ou de
l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé avec des coliques expulsives.

c. Complications mécaniques :

avec compression de la vessie (=> rétention d’urines), des uretères (=> urétéro-
hydronéphrose, voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites), du rectum (=> « faux
besoins »), des veines pelviennes (=> thromboses ou d’oedèmes des membres inférieurs, plus
rarement de phlébites) et enfin compression nerveuse responsable de sciatalgie .

d. Transformation maligne

Le lien fibromyome sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été démontrée.

e. Complications gravidiques :

- Infertilité et FCS à répétition : fibrome sous-muqueux+++

- Localisation praevia gênant un accouchement

 par voie basse,

présentation dystocique en cas de fibrome

volumineux

hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise

rétraction utérine.

VII-La démarche diagnostique :

1. A l'interrogatoire, on recherchera :

 Une symptomatologie en rapport

 Des antécédents familiaux (notion de fibrome), personnels médicaux, chirurgicaux,

gynécologiques (infertilité, THS, Contraception hormonale) et obstétricaux (FCS à répétition).

2. A l'examen clinique, on appréciera :

 L'état général (<=> anémie),

 L'examen de seins (+/- mammographie),

 L'examen de l'abdomen (masse abdomino-pelvienne) et des fosses lombaires.

 L'examen gynécologique :

- Sous spéculum => état du col +/- FCV.

- Toucher vaginal => volume de l'utérus, déformation par des fibromes multiples, masse
latéroutérine mobile avec l'utérus et non séparée par un sillon.

3 - Les examens complémentaires :

 l'échographie est l'examen diagnostique de référence+++.

Elle confirme le diagnostic. Elle permet de
préciser : la position des fibromes dans le pelvis et dans le myomètre, leur taille, leur nombre et
leurs modifications. Elle élimine une GIU,
un kyste de l'ovaire et une hyperplasie simple.

 L’ hystérosonographie pour préciser le développement endo cavitaire.

Les autres examens sont rarement utilisés car peu nécessaires :

 L‘ hystéroscopie diagnostique : c’est l’examen clé pour apprécier le retentissement intra

cavitaire des fibromyomes.
 L’hystérographie : Elle garde uniquement un intérêt pour
apprécier le retentissement des myomes sur la cavité utérine et en cas d'infertilité associée .

 Le TDM abdomino-pelvien : Moins performant que

l'échographie, le scanner n'est généralement pas indiqué, sauf en cas de localisation
particulière, notamment si l'on suspecte une compression urétérale ("uroscanner ").

 L'IRM : Elle représente l'examen le plus

efficace pour la cartographie exacte des fibromes. Elle peut également permettre le diagnostic
différentiel avec l'adénomyose et les masses annexielles.

VIII-Fibrome et grossesse :
 Le seul examen recommandé pour apprécier la taille, le nombre et la localisation des fibromes
au cours de la grossesse est l'échographie+++ .

 Il n'existe aucun argument solide en faveur d'une augmentation de la taille des fibromes ou
d'une évolution vers la nécrobiose aseptique du fait de la grossesse.

 Les complications de la grossesse dues au fibrome sont représentées essentiellement par les
présentations dystociques+++.

 Il n'existe pas de données en faveur d'une augmentation du risque de RCIU, d‘HRP, de MIU, de
MAP ou d'accouchement prématuré, d'endométrite du post-partum ou d'accident
thromboembolique.

 Il existe un consensus pour contre-indiquer en général toute myomectomie pendant une

grossesse ou au cours d'une césarienne.

IX-Les principes de traitement :

L'évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes régressent habituellement
après la ménopause.

1. Abstention thérapeutique :
C'est la règle pour les fibromes asymptomatiques de découverte fortuite.

2. Traitement médical :

 Les progestatifs sont habituellement utilisés. Ils visent à minimiser les saignements liés à
l'hyperestrogénie relative en compensant l'insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le
volume des fibromes. Les
progestatifs sont prescrits du 15ème au 25ème jour du cycle, et du 5ème au 25ème jour si un
effet contraceptif est souhaité.
Les dérivés de la 19-norprogestérone (Lutényl®, Surgestone®) sont actuellement les plus utilisés
 Les DIU au lévonorgestrel, d’abord développés en contraceptifs, ont ensuite été utilisés dans la
prise en charge des ménorragies fonctionnelles.

 En cas de volume jugé trop important et/ou d'anémie sévère, la prescription d'agonistes de la
LH-RH (Décapeptyl) peut être indiquée dans un but exclusivement pré- ou péri opératoire et
pour des durées inférieures à 6 mois.

3. Traitement chirurgical :

 Traitement chirurgical conservateur : la myomectomie L'indication est guidée par le désir de la

patiente de préserver sa fertilité. Myomectomie par laparotomie ou par coelioscopie selon la
taille du fibrome. La résection hystéroscopique des fibromes est la
technique de référence en cas de myomes sous-muqueux symptomatiques (taille < 4 cm et
développement majoritairement intra cavitaire.)

 Traitement chirurgical radical : hystérectomie En cas

d'hystérectomie dans un contexte d'utérus myomateux, la voie vaginale tend à devenir la
technique de référence, lorsque le volume et/ou le défaut d'accessibilité vaginale ne la contre-
indiquent pas. La coelio-chirurgie peut (seule ou le plus
souvent en association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse
annexielle associée ou d'adhérences.
Dans les autres cas, ou en cas de difficultés per-opératoires, on doit recourir à la laparotomie.

 Indications : Les indications chirurgicales

restent basées sur des données "empiriques", mais relativement consensuelles :
- utérus myomateux associé à des ménométrorragies résistantes au TRT médical, surtout en cas
de retentissement général (anémie); -
myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l'appareil
urinaire - myomes sous séreux pédiculés
tordus ou en nécrobiose, responsables de douleurs pelviennes.

4. L’embolisation :

Elle a pour objectif la nécrose du fibrome utérin. Elle consiste en l’obstruction de la

vascularisation du fibrome par injection de particules sous contrôle radiologique.
Ses deux principales indications sont :

 à visée thérapeutique comme traitement isolé.

 à visée préopératoire afin de diminuer le saignement per-opératoire.

X-Points essentiels
 Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et
la première indication d'hystérectomie chez les femmes en pré ménopause .
 Les femmes de race noire développent plus de fibromes, à un âge plus jeune et d'une taille plus
grande que les femmes de race blanche.

 Il existe une prédisposition familiale et les facteurs significativement associés à la croissance des
fibromes sont : l'obésité, un âge aux premières règles inférieur à 12 ans, la nulliparité et
l'infertilité.

 L’ expression clinique est polymorphe, dans la majorité des cas les fibromes sont
asymptomatiques.

 Les complications en dehors des hémorragies sont rares.

 La principale variété de fibrome à l'origine de saignements est le fibrome sous-muqueux

 Le principal examen d'orientation diagnostic est l'échographie.

 En l'absence de symptomatologie. aucun traitement n'est nécessaire quelque soit la taille du

fibrome.

 Le traitement médical par progestatifs n'est efficace que sur les anomalies de l'endomètre
souvent associées.

 Le traitement est essentiellement chirurgical.

XII-BIBLIOGRAPHIE:
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 traitement chirurgical conservateurs des myomes interstitiels et soussereux.

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