FIEVRE PERSISTANTE > 20j
I. INTRODUCTION :
1) Définition :
Elévation de la température centrale > 38,3°C depuis plus de 20j, prises dans les bonnes
conditions.
Inexpliqué par les investigations simples appropriées :
o Après 03j en hospitalisation.
o Après 03j en consultation externe.
2) Intérêts :
Prévalence = Fréquent en médecine générale (causes infectieuses +++).
Gravité = PI à VIH / Endocardite Infectieuse / Tuberculose Pulmonaire.
3) Physiopathologie :
Dysrégulation du centre thermorégulateur hypothalamique par des substances pyrogènes
circulantes endogènes (cytokines des Mn/M) et exogènes (lipopolysaccharides BGN).
But = aider l’organisme à lutter contre l’infection – l’inflammation.
II. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE :
INTERROGATOIRE :
Recherche de signe de gravité immédiate (hémodynamique/neuro/respiratoire/septique/…) =>
nécessitant une hospitalisation en urgence en USI / REA.
1) Terrain :
ASPE.
2) ATCD :
Médicaux = ID / cancer / Insuffisances viscérales / hyperthyroïdie / Tuberculose / polypes coliques.
Toxiques = OH-Tabac (PA) +++ / médicaments / toxicomanie IV.
FDR MTEV.
Séjour en ZEP / contage tuberculeux / soins dentaires récents / prothèses valvulaires cardiaques.
Comportement sexuel à risque / transfusion.
Contact animaux.
3) Caractéristique :
Date et mode de début (B/P).
Ancienneté.
Facteur déclenchant = ATCD traumatisme.
Mode évolutif (intermittent / continu).
4) SA :
SG = Fièvre / frissons / AEG / $ pseudo-grippal.
SF =
o Sueurs / prurit nocturne / douleurs osseuses.
o Dyspnée / dysphagie / dysphonie.
o Toux > 3S / arthralgie / douleur abdominale / diarrhée-vomissement.
EXAMEN PHYSIQUE :
1) Paramètres vitaux :
Température / PA-FC / FR-SpO2 / Poids et variation/ Diurèse / BU.
o Fièvre ?
o Inégalité pouls-température +++ ?
o COURBE THERMIQUE +++ : (05) « ORIHE »
- Ondulante (brucellose).
- Récurrente (borréliose - Paludisme).
- Intermittente (PALUDISME).
- Hectique (leishmaniose / septicémie chronique).
- En plateau (FIEVRE TYPHOIDE = 02ème septenaire).
2) Signes de gravité :
o Choc septique.
o Purpura.
3) Recherche de foyers infectieux et porte d’entrée +++ :
Cardiaque :
o Souffles cardiaques (EI).
Pulmonaire :
o Crépitants au niveau apex pulmonaire (TP).
Cutané :
o Erythèmes en vespertillo (LED) / faux panaris d’OSLER (EI).
FO :
o Nodule de ROTH (EI) / Tubercule de BOUCHUT (TP).
Autres :
o Induration + abolition pouls temporal uni-bilat (Mie de Horton).
o S. de Homans / diminution ballotement mollet (TVP).
o HSMG (Hémopathies malignes).
o Douleurs points sinusaux (Sinusite).
o Otorrhée / inflammation amygdales.
o Examen de tous les Aires ganglionnaires +++ (schéma daté).
o Gglion de Troisier / HMG-ascite carcinomateuse / carcinose péritonéale (TR +++).
EXAMENS PARACLINIQUES : (en fonction clinique) :
1ère intention :
Biologie :
o NFS-P + Frottis.
o VS-CRP-Procalcitonine.
o Prélèvements :
Hémoculture +++.
Coproculture.
Rech. BAAR dans crachats (03j successifs) / IDR Tuberculine.
ECBU / BU.
o EPPS.
o TP-TCA-Fibrinogène.
o BHC / BRC / Calcémie / Glycémie.
o Sérologies :
Virales = VIH 1-2 (après accord) + Ag p24 / EBV / CMV.
Bactériennes = Brucellose (Wright) / FT (WF) / Syphilis (TPHA-VDRL) / Bartonella.
Parasitaires = Toxoplasmose.
Imagerie :
o Rx Thorax F/P.
o Rx ASP.
o Rx Panoramique dentaire.
o Rx Sinus.
o Echographie abdomino-pelvienne et rénale.
o Echo-doppler cardiaque.
2ème intention :
Biologie :
o LDH (Lymphomes).
o TSH / T4L (HT).
o FR / AAN (LED) / Anti-CCP (PR).
o Charge virale / CD4 (si VIH +).
Imagerie :
o TDM TAP.
o IRM.
o ETT.
o Echo-doppler veineux des MI.
3ème intention :
o ETO.
o Myélogramme / BOM / PBH / PB ganglionnaire.
o FOGD / scintigraphie pulmonaire / Fibroscopie bronchique.
III. DIAGNOSTIC :
DIAGNOSTIC POSITIF : strictement clinique +++
Elévation de la température centrale > 38,3°C depuis plus de 20j.
Prises dans les bonnes conditions.
Etiologies inconnues après des examens de routine.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
A différencier de : (06) « FDH – SHE»
Sus-décalage thermique phase lutéale.
Fièvre simulée : Thermopathomimie / obsédé thermomètre.
Hyperpyrexie habituelle.
Dysrégulation thermique autonome.
Hyperthermie après activité physique intense.
Erreur de prise t°.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE :
1) Terrain :
Ages extrêmes / drépanocytose / ID / tarés.
2) Retentissement :
Neuro = trouble conscience / déficit neuro / $ confusionnel / $ méningé.
Hémodynamique = hTA < 90/40mmHg / FC > 120bpm / marbrures.
Respiratoire = FR > 24cpm / SDL respiratoire / cyanose.
Rénal = Déshydratation / Oligo-anurie (< 20mL/H ou < 480/24H).
Cutané = Purpura extensif.
Digestif = Ictère / diarrhée glairo-sanglante / ventre de bois.
CIVD.
Sepsis = SRIS / sepsis sévère / choc septique.
3) Etiologie :
PI VIH / Endocardite infectieuse / Tuberculose pulmonaire
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
FIEVRE PERSISTANTE (05)
INFECTIEUSES
Bactériennes : (10)
o Endocardite infectieuse.
o Tuberculose (toutes ses formes).
o Fièvre typhoïde.
o Autres : « BB-FAMAS »
Abcès hépatique.
Abcès rénal.
Sinusite.
Brucellose.
Borréliose.
Mycoplasme.
Fièvre Q.
Virales : (04)
o PI à VIH.
o PI à CMV.
o MNI.
o Hépatites virales B-C.
Parasitaires : (03)
o Toxoplasmose.
o Leishmaniose.
o PVE (paludisme viscéral évolutif).
TUMORALES (08)
Cancers solides = K foie / K poumon / K colon / K thyroïde / K rein.
Hémopathies malignes = Leucémie / LMNH / Mie de Hodgkin.
INFLAMMATOIRES (08)
Vascularites = Mie de Horton / Mie de Kawasaki.
Connectivites = LED / PR / Mie de Still.
Granulomatoses = Sarcoïdose / Mie de Crohn / Mie de Whipple.
AUTRES (07)
MTEV = EP / TVP.
Hyperthyroïdie.
Allergies médicamenteuses.
Hépatite alcoolique.
Résorption hématomes profonds.
Phéochromocytome.
Dysrégulation thermique autonome.
IDIOPATHIQUES
