Chapitre 4

Pathologie myométriale
Myomes À un stade plus évolué, certains myomes se calci-
fient : les calcifications sont soit centrales, en amas,
soit périphériques linéaires (fig. 4-5 et 4-6). À
Pathologie très fréquente développée pendant la
l'extrême, le fibrome calcifié n'est visible que sous
période d'activité génitale, elle intéresse 20 à 40 %
la forme d'une image arciforme suivie d'un cône
des femmes de plus de 30 ans. Tumeurs bénignes,
d'ombre (fig. 4-7).
bien circonscrites sans capsule visible, ils sont
constitués de l'association de fibres musculaires
lisses et de tissu conjonctif. Le plus souvent
asymptomatiques, de découverte fortuite, ils se
traduisent par des ménorragies s'ils sont en contact
avec l'endomètre ou par un syndrome de masse
s'ils atteignent un certain volume. Sous dépen-
dance hormonale, favorisés par l'hyperœstrogé-
nie, ils involuent partiellement à la ménopause.

Échostructure
Les myomes se présentent comme des nodules
arrondis ou ovalaires dont l'échogénicité est
variable, fonction des contingents tissulaires et de
leurs remaniements.
Fig. 4-1. Myome hypoéchogène. Contour régulier, struc-
La présentation la plus fréquente est celle d'un ture homogène.
nodule hypoéchogène par rapport au myomètre,
homogène, à contours très réguliers (fig. 4-1) ;
l'hypoéchogénicité permet de le délimiter très
facilement du myomètre sain adjacent.
Parfois, les myomes sont hétérogènes, compor-
tant des plages hyper et hypoéchogènes (fig. 4-2) ;
la composante léiomyomateuse apparaissant plu-
tôt hypoéchogène, la fibrose s'inscrivant sous
forme de plages hyperéchogènes.
Ailleurs, isoéchogènes au myomètre, ils ne seront
visibles que par le refoulement de la ligne
muqueuse ou par la déformation localisée d'un
des contours de l'utérus (fig. 4-3).
Ils peuvent être hyperéchogènes homogènes (fig. 4-4). Fig. 4-2. Myome hétérogène. Association de plages hyper
et hypoéchogènes.
Cet aspect est plus habituel en périménopause ou Tête de flèche : myome. Flèche : fond utérin. * : col. E :
après traitement par les agonistes de la LH-RH. endomètre.

Échographie endovaginale Doppler-3D

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 88 Échographie endovaginale Doppler-3D

Fig. 4-3. Myome corporéal antérieur sous-muqueux iso-

échogène au myomètre. Fig. 4-6. Utérus rétroversé. Volumineux myome sous-
séreux calcifié en périphérie.

Fig. 4-4. Myome hyperéchogène, homogène.

Fig. 4-7. Myome intramural calcifié : image arciforme
hyper-échogène suivie d'un cône d'ombre acoustique.
E : endomètre. Noter le volumineux polype intracavitaire asso-
cié (P).

une description spatiale sommaire en situant le ou

les myomes par rapport aux bords utérins (anté-
rieur, postérieur, droit, gauche) et aux différentes
parties de l'utérus (isthme, corps, fond).
Ce point reste toujours d'actualité, mais le clini-
cien aujourd'hui est demandeur d'une cartogra-
phie beaucoup plus précise pour choisir son
Fig. 4-5. Myome sous-séreux. Calcifications centrales
punctiformes suivies de cônes d'ombre.
traitement et sa technique opératoire, si une déci-
sion chirurgicale est prise. Sur ce point, il semble
logique aujourd'hui de proposer au clinicien une
Localisation cartographie précise basée sur la classification
Avec l'échographie sus-pubienne classique, le dia- FIGO des myomes (fig. 4-8).
gnostic de myome posait peu de problèmes, mais Schématiquement, le traitement chirurgical des
la localisation anatomique se limitait souvent à myomes suit quatre modalités possibles :

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 89

Fig. 4-9. Myome intramural à dôme sous-séreux à compo-

Fig. 4-8. Schéma : classification des myomes selon leur
sante intramurale majoritaire de type 5.
localisation par rapport à la cavité et la séreuse.

• myomectomie ou hystérectomie par laparoto-

mie ;
• hystérectomie par voie vaginale ;
• myomectomie ou hystérectomie par cœliosco-
pie opératoire ;
• myomectomie par hystéroscopie opératoire ;
Le choix de la technique d'intervention dépend de
facteurs multiples évalués par le clinicien. Certains
dépendent des résultats de l'échographie :
• nombre de myomes ;
• dimensions des myomes ; Fig. 4-10. Myome sous-séreux à large base d'implantation
• situation par rapport à l'endomètre, par rapport à composante sous séreuse majoritaire de type 6.
à d'autres myomes ;
• situation par rapport à la séreuse.
La cartographie des myomes doit donc être très
rigoureuse et effectuée par échographie vaginale,
ce d'autant que leur nombre est restreint et
qu'une chirurgie conservatrice est envisagée.
L'échographie sus-pubienne garde son intérêt
quand l'échographie vaginale est limitée (utérus Fig. 4-11. Utérus. Coupe sagittale médiane.
de grande taille, myome bat situé très absorbant). Col : *. Fond utérin : flèche. Myome sous-séreux pédiculé du
fond utérin. Pédicule = 31 mm.
Elle garde sa valeur d'examen de débrouillage
aidant au repérage spatial. Dans les cas difficiles, • le myome intramural à dôme sous-séreux à
on complètera le bilan par une cartographie par composante majoritaire sous séreuse ou type 6 ;
IRM. • le myome sous-séreux pédiculé au type 7.
Ils ne posent des problèmes diagnostiques que
Myomes sous-séreux (fig. 4-9 à 4-14)
lorsqu'ils sont pédiculés, pouvant donner le
Ils déforment l'utérus en donnant une image change avec un utérus bicorne ou une masse
d'addition sur le contour utérin. Ils peuvent se latéro-utérine (myome du ligament large, masse
répartir en trois types : non gynécologique, masse ovarienne). Ce dernier
• le myome intramural à dôme sous-séreux à problème ne se pose plus en pratique ; la mobilisa-
composante majoritaire intramurale ou type 5 ; tion de l'utérus et du myome par la sonde vaginale

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 90 Échographie endovaginale Doppler-3D

Fig. 4-13. Myome sous-séreux pédiculé fundique.

a : Le pédicule (13 mm) est bien visible avec le palper abdomi-
nal combiné avec la sonde vaginale. b : Les vaisseaux sont
bien visibles dans le pédicule vasculaire en Doppler énergie.

B
Fig. 4-12. Utérus. Coupe sagittale.
a : Myome sous-séreux pédiculé fundique. b : Doppler éner-
gie. Grossissement. Flux caractéristique en « X » dans le pédi-
cule du myome.

et le palper abdominal combiné permettent la

visualisation du pédicule. Le Doppler couleur
confirme le diagnostic en montrant les vaisseaux
qui le parcourent (fig. 4-12 et 4-14). Cette
manœuvre n'est valable que pour les myomes
latéro-utérins, elle n'est pas possible pour un
myome rétro-utérin, celui-ci n'étend pas mobili-
sable, enclavé dans le sacrum, en arrière.

Myomes interstitiels ou intramuraux

(entourés de myomètre normal) Fig. 4-14.
a : Myome sous-séreux pédiculé de la corne droite à très fin
On les classe en type 4. L'échographie vaginale, pédicule (5 mm) (flèches). b : En Doppler énergie, le pédicule
plus précise, permet de mettre en évidence une vasculaire en « X » est caractéristique.

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 91

épaisseur de myomètre sain les séparant de l'endo- Myomes sous-muqueux

mètre ou de la face externe de l'utérus (fig. 4-15).
Ils refoulent l'endomètre et étirent ses vaisseaux à
Lorsqu'ils deviennent volumineux, ils intéressent
l'origine des ménorragies. Schématiquement, il en
toute l'épaisseur du myomètre et présentent alors
existe trois types distincts :
un dôme sous-séreux et un dôme sous-muqueux
(myome transmural). Type 2–5 (fig. 4-37 et
4-38). À noter qu'un myome intramural sans
dôme sous-muqueux peut avoir un retentissement
en raison de son volume, sur la cavité utérine
(fig. 4-16 et 4-17).
Un cas particulier est représenté par les myomes
intramuraux affleurants l'endomètre sans le refou-
ler : myomes classé type 3 (fig. 4-18).

Fig. 4-17. Myome intramural corporéal latéral droit.

a : Existence de 5 mm de myomètre sain entre la partie interne
du myome (flèche) et la cavité utérine. b : On note ici que le
Fig. 4-15. Myome intramural corporéal postérieur. myome bien que intra mural sans composante sous
Il est entouré de myomètre sain sur toute sa périphérie. muqueuse, entraîne par son volume un refoulement de la
Myome de type 3. cavité utérine (têtes de flèche).

Fig. 4-16. Myome intramural corporéal latéral droit.

a : Existence de 5–6 mm de myomètre sain entre la partie interne du myome (flèche) et la cavité utérine. En cas d'intervention, la
myomectomie n'intéresse pas la cavité. b : Coupe 3D frontale : on note que ce myome n'entraîne pas de refoulement net sur la
cavité utérine.

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 92 Échographie endovaginale Doppler-3D

• le myome intramural à dôme sous-muqueux à • l'épaisseur de myomètre sain en périphérie (en

composante majoritaire intramurale type 2. La sous-séreux) ; cette épaisseur doit être classique-
composante intramurale et de plus de 50 % ment d'au moins 5 mm pour éviter les risques de
(fig. 4-20 et 4-21) ; perforation en cas d'ablation par hystéroscopie
• le myome intramural à dôme sous-muqueux à
composante majoritaire intracavitaire type 1. La
composante intracavitaire et de plus de 50 %
(fig. 4-22).
• le myome sous-muqueux intracavitaire type 0
(fig. 4-23 et 4-24). Né du myomètre proche de la
cavité, il s'y invagine pour devenir en totalité intra-
cavitaire (vidéo 4-1). Si son pédicule s'allonge, le
fibrome peut migrer en situation isthmique, voire
endocervicale et s'accoucher par le col.
Les myomes de type 1 et 2 sont visibles en hysté-
rographie ou en hystéroscopie sous la forme d'un
bombement sous-endométrial variable (fig. 4-25 à Fig. 4-20. Myome intramural à dôme sous-muqueux fun-
4-28). dique antérieur de type 2. Refoulement modéré de
L'échographie endovaginale apprécie deux points : l'endomètre.
• l'importance de la composante intramurale.

Fig. 4-21. Myome intramural à dôme sous-muqueux très

Fig. 4-18. Myome intramural affleurant l'endomètre : type 3. modéré corporéal latéral gauche. Type 2.

Fig. 4-19. Myome intra-mural à dôme sous-muqueux de type 2.

a : Refoulement très modéré de l’endomètre. b : Correspondance en coupe frontale 3D.

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 93

A B
Fig. 4-22.
a : Myome intramural à dôme sous-muqueux : composante majoritaire en intracavitaire, type 1. b : Aspect en coupe frontale 3D.

Dimensions
Elles sont d'une variété extrême. L'échographie
vaginale permet d'identifier des myomes de
2–3 mm. À l'inverse, il existe des masses myoma-
teuses de 15–20 cm à développement abdominal ;
elles posent parfois le problème d'une dégénéres-
cence sarcomateuse.

Fig. 4-23.
Remarque. L'ablation d'un myome par hysté-
Myome sous-muqueux de 24 mm en totalité intracavitaire. roscopie opératoire nécessite un diamètre infé-
Endomètre sécrétoire en périphérie du myome. rieur à 40–50 mm (fig. 4–42 et 4–43).
opératoire (fig. 4-29). Cette étude doit être très
rigoureuse, associant les coupes sagittales et trans-
verses, en particulier au niveau fundique, localisa- Quantification
tion la plus délicate pour l'hystéroscopiste Lorsqu'ils sont multiples, réalisant un utérus
(fig. 4-30 à 4-38). Le réglage du gain et surtout polyfibromateux, hétérogène, bosselé, volumi-
celui de la focale sont ici deux éléments impor- neux, l'appréciation du nombre et de la taille des
tants pour la fiabilité du résultat pour le clinicien. myomes se fera mieux par voie sus-pubienne.
Enfin, il faut signaler la possibilité d'un deuxième À l'inverse, si leur nombre est réduit ou leur taille
myome en contiguïté (fig. 4-39 à 4-41). Si celui-ci est modérée, la cartographie des myomes est préfé-
intramural à dôme sous-séreux (type 5 ou 6) ou s'il a rentiellement établie par voie vaginale.
moins de 5 mm de myomètre sain sur sa périphérie,
il y a contre-indication à l'hysteroscopie opératoire.
Vélocimétrie Doppler
Importance de la composante intracavitaire. des myomes
L'échographie vaginale en donne une approche
satisfaisante, mais elle est beaucoup mieux En Doppler à codage couleur, la vascularisation se
appréciée par l'hystéroscopie diagnostique, compose d'un pédicule vasculaire se divisant
lorsqu'elle est pratiquée, ou par la sonohysté- pour donner des vaisseaux à destinée centrale et,
rographie (cf. chapitre 12). surtout, périphérique. Il existe une couronne

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 94 Échographie endovaginale Doppler-3D

A B

C
Fig. 4-24.
a : Myome sous-muqueux en totalité intracavitaire. Endomètre de type sécrétoire. b : Au-dessus, il existe un deuxième myome
intramural à dôme sous-muqueux à forte composante intracavitaire de type 1. c : Correspondance en coupe frontale 3D.

Fig. 4-25. Hystérographie.

Lacune intracavitaire fundique droite à contours réguliers ; il Fig. 4-26. Hystéroscopie.
est impossible d'évaluer la composante intramurale. Myome sous-muqueux intracavitaire type 0.

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 95

Fig. 4-27. Hystéroscopie.

Myome sous-muqueux à composante intramurale. Type 1 ou 2.

B
Fig. 4-30. Utérus rétroversé.
a : Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal posté-
rieur de 23 mm. b : Même patiente. Grossissement et réglage
de la focale pour une mesure précise de l'épaisseur de myo-
mètre sain en périphérie. Ici : 4,2 mm.

Fig. 4-28.
Myome intramural à dôme sous-muqueux. Correspondance
anatomo-pathologique macroscopique. Le myome se com-
pose d'une moitié intracavitaire et d'une autre moitié en intra-
mural. L'association hystéroscopie-échographie permet la
meilleure approche topographique.

Fig. 4-31. Utérus antéversé.

Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur
de type 2. Existence de 10 mm de myomètre sain en
antérieur.

vasculaire formée d'artérioles partant du pédi-

cule vasculaire et cheminant sur la périphérie du
myome (fig. 4-44 et 4-45).
Fig. 4-29. Schéma. Le Doppler est fonction de la trophicité du myome.
Myome intramural à dôme sous-muqueux. Il est nécessaire Certains myomes apparaissent très vascularisés
d'avoir 5 mm de myomètre sain de sécurité en périphérie en
sous séreux pour envisager une myomectomie par hystéros- avec des index de pulsatilité bas (fig. 4-46 à 4-48).
copie opératoire. Ceci n'est pas forcément corrélé à un potentiel de

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 96 Échographie endovaginale Doppler-3D

Fig. 4-35. Utérus antéversé, antéfléchi.

Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal fundique
postérieur de 15 mm. 4 mm de myomètre sain en périphérie.
Fig. 4-32. Utérus antéversé.
Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal posté-
rieur : 7,4 mm de myomètre sain en périphérie en postérieur.

Fig. 4-33. Myome intramural à dôme sous-muqueux. Fig. 4-36. Utérus rétroversé. Myome intramural à dôme
5,4 à 6,8 mm de myomètre sain de sécurité en périphérie. sous-muqueux.
2,9 mm de myomètre sain en périphérie.

Fig. 4-34. Utérus antéversé, antéfléchi. Intérêt des coupes

dans les trois plans.
À droite : coupe transverse. 6 mm de myomètre sain en péri-
phérie en latéral droit. Fig. 4-37. Schéma.
À gauche : coupe sagittale. Il n'existe que 4,8 mm de myo- Myome intramural à dôme sous muqueux et sous-séreux
mètre sain en fundique postérieur. type 2–5. Contre-indication à l'hystéroscopie opératoire.

[Link] 96 3/7/2014 [Link] PM

 Chapitre 4. Pathologie myométriale 97

Fig. 4-38.
a : Myome intramural à dôme sous muqueux et sous-séreux types 2–5. b : Correspondance en coupe frontale 3D.

Fig. 4-39. Schéma.

Association d'un myome intramural à dôme sous-muqueux
accolé en contiguïté avec un myome intra-mural à dôme Fig. 4-41.
sous-séreux. Myome intramural à dôme sous-muqueux, en contiguïté, en
arrière, il existe deux myomes accolés au premier, intramuraux
à dôme sous-séreux.

Fig. 4-42. Schéma.

Fig. 4-40. Myome intramural à dôme sous-muqueux. Nécessité d'un
Myome intramural à dôme sous-muqueux (1). Existence, en diamètre inférieur à 4–5 cm pour une possible ablation par
contiguïté d'un myome intramural à dôme sous-séreux (2). hystéroscopie opératoire.

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 98 Échographie endovaginale Doppler-3D

Fig. 4-43.
Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur
type 2 de 51 x 42 mm ; contre-indication à l'hytéroscopie A
opératoire.

Fig. 4-44. Myome intramural. Vascularisation périphérique

à type d'encorbellement caractéristique.

croissance. À l'inverse, les myomes en involution,

à la périménopause ou sous traitement par analo-
gues, sont peu vascularisés et présentent des index B
de pulsatilité élevés. Fig. 4-45. Myome intracavitaire type 0. Vascularisation
périphérique caractéristique.
Les myomes, lorsqu'ils sont peu nombreux et de
petite taille, n'ont pas de retentissement sur le
spectre des artères utérines. En revanche, lorsqu'il
existe un utérus augmenté de volume polymyo-
mateux, l'importance des myomes entraîne une
baisse des résistances périphériques avec augmen-
tation du flux résiduel en diastole. Dans certains
cas, il peut y avoir disparition de l'incisure proto-
diastolique, réalisant un spectre similaire à celui de
la grossesse. Le diagnostic entre utérus polymyo-
Fig. 4-46. Myome hypoéchogène, homogène. Hypervas-
mateux et sarcome semble alors impossible sur les cularisation sans particularité.
seuls renseignements du Doppler.

Remarque. Lorsqu'il existe un volumineux

Évolution, complications
myome sous-séreux nettement latéralisé d'un Il existe une grande variété de transformations
côté, il entraîne une chute des résistances sur possibles des myomes durant leur évolution. Les
l'artère utérine homolatérale. Le spectre Doppler phénomènes de transformation sont plus fré-
controlatéral reste normal (fig. 4-49). quents quand le myome est volumineux. Les étio-

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 99

logies des différents types de dégénérescence des

myomes sont essentiellement hormonales et
ischémiques.

Transformation hyaline
C'est la plus fréquente, concernant environ
7 myomes sur 10. Il s'agit de l'accumulation
Fig. 4-47. Myome hypoéchogène, homogène. Importante
d'une substance hyaline au sein du stroma entre
hypervascularisation globale. les cellules musculaires. Elle n'a pas de particula-
rité échographique.

Transformation hémorragique
(Nécrobiose)
Rare, favorisée par la grossesse, révélée par des
douleurs. Au départ, le home apparaît très homo-
gène, sans particularité sur le plan échographique.
En macroscopie, le myome apparaît très homo-
gène, rouge, d'où son appellation « red degenera-
tion ». L'IRM, mieux que l'échographie, montre
la transformation en nécrose hémorragique du
centre du myome. Au centre de la plage de
nécrose, il peut apparaître une zone nécrotique,
liquide à contours généralement irréguliers visible
Fig. 4-48. Vascularisation du pédicule artériel du myome : en échographie (fig. 4-50).
flux basse résistance. RI = 0,60. Résultat sans spécificité.

B C
Fig. 4-49. Utérus.
a : Coupe transverse. Myome sous-séreux latéral gauche. b : Artère utérine droite. Enregistrement Doppler normal (RI = 0,76).
c : Artère utérine gauche : flux basse résistance (RI = 0,58). Disparition de l'incisure protodiastolique.

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 100 Échographie endovaginale Doppler-3D

Transformation kystique
Rare (4 %), l'aspect est celui d'une collection liqui-
dienne pure ou cloisonnée. Là où les plages kys-
tiques sont centrales ou à la périphérie du myome, à
l'opposé de son pédicule vasculaire. Si le myome est
sous-séreux, le diagnostic différentiel avec une
tumeur ovarienne complexe peut s'avérer difficile ;
l'IRM dans ce cas est demandée en complément.
A Cette transformation kystique est parfois difficile à
différencier d'une zone liquidienne nécrotique au
centre d'un myome en nécrobiose (fig. 4-51 à 4-52).

Transformation myxoïde
Rare, elle se caractérise par un stroma myxoïde ou
mucoïde entouré des fibres musculaires lisses. Elle
donne un aspect kystique, multiloculaire (fig. 4-53).

Transformation lipomateuse
B
Fig. 4-50. Myome sous-séreux. Transformation nécrotique
Exceptionnelle, elle donne un aspect hyperécho-
centrale. gène du myome (fig. 4-54), son diagnostic est
Noter les contours irréguliers de la plage kystique centrale. plus aisé en IRM.

A B

C
Fig. 4-51. Myome sous-séreux pédiculé : transformation kystique centrale.
a : Échographie par voie sus-pubienne : myome pédicule corporéal antérieur. b : Échographie vaginale. c : Doppler énergie :
pédicule vasculaire et encorbellement vasculaire périphérique habituel.

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 101

Fig. 4-53. Myome en transformation myxoïde.

a : Échographie voie sus-pubienne. b : Voie vaginale : le
B myome présente des contours très réguliers ; la structure est
Fig. 4-52. Grossesse de 23 SA. Myome sous-séreux isth- de type polykystique en « nid d'abeille ».
mique postérieur.
a : Dégénérescence kystique. À ne pas confondre avec un
kyste ovarien multiloculaire enclavé dans le Douglas. b : Doppler
énergie : aspect avasculaire du contenu du myome.

Transformation calcique
Fréquente, elle se voit surtout après la ménopause
ou après traitement par embolisation (fig. 4-5 à
4-7).

Compressions des organes

de voisinage Fig. 4-54. Myome corporéal postérieur hyperéchogène en
transformation lipomateuse.
Elles concernent essentiellement le rectum
(constipation) ou la vessie (pollakiurie), rarement Myomes et grossesse
les uretères. Leur appréciation est surtout cli-
nique, le retentissement sera étudié par l'explora- Un myome sous-séreux constitue rarement une
tion de l'arbre urinaire. Rappelons qu'une cause d'infertilité, mais un volumineux myome
échographie pelvienne découvrant un syndrome intramural ou, a fortiori, un myome sous-
de masse utérin ou annexiel doit être logiquement muqueux peut constituer un obstacle éventuel à la
complétée par un contrôle des cavités rénales. nidation.

[Link] 101 3/7/2014 [Link] PM

 102 Échographie endovaginale Doppler-3D

Durant la grossesse, il peut survenir des modifica- Adénomyose

tions du fibrome (œdème, nécrobiose, torsion).
Le myome peut constituer, en raison de son siège Greffe ectopique d'endomètre dans le myomètre,
(isthmique), un obstacle prævia. L'étude vaginale pathologie fréquente entre 35 et 45 ans, elle peut
du segment inférieur en fait le diagnostic et assure être asymptomatique, mais le plus souvent elle se
la surveillance. manifeste par des douleurs pelviennes à type de
dysménorrhée et surtout par des ménorragies.
Fibromes du col Autrefois, son diagnostic était impossible avec
l'échographie sus-pubienne, sa visualisation
Tuméfactions solides du col, ils sont rares. Ils aujourd'hui est aisée avec l'utilisation des sondes
n'ont pas de particularité échographique par endovaginales.
rapport aux fibromes du corps utérin (fig. 4-55 Sur le plan anatomopathologique, on distingue
et 4-56). On peut les rencontrer sur un col deux types de lésions :
restant. • de petites glandes kystiques entourées d'une
couronne de stroma. Ces petites cryptes glan-
dulaires adénomyosiques mesurent de 1 à 3 mil-
limètres de diamètre. Leur contenu est liquidien
pur, il peut toutefois être finement échogène ou
présenter un aspect de niveau de sédimentation.
Lorsque ces glandes sont proximales, perpendi-
culaires et branchées sur l'endomètre, elles
donnent les images d'addition bien connues en
hystérographique ;
• une hypertrophie des fibres musculaires lisses
du myomètre, secondaires aux phénomènes
inflammatoires locaux entrant dans le cadre de
l'adénomyose.
Sur le plan échographique, on peut rencontrer
Fig. 4-55. Utérus rétroversé. Myome intramural à dôme plusieurs formes d'adénomyose :
sous-séreux isthmique antérieur. • la plus commune est la plage d'adénomyose mal
limitée, aux contours flous. Elle peut être
­diffuse, intéressant alors tout l'utérus ou le plus
souvent une des deux faces de l'utérus, en parti-
culier la face péritonéale. Cette forme aux
contours flous mal circonscrits peut-être locali-
sée ;
• une forme moins commune est une lésion nodu-
laire à contours circonscrits avec deux aspects
différents : l'adénomyome et le kyste adéno-
myosique ;
• une forme plus rare peut être rencontrée : l'adé-
nomyose extrinsèque ayant pour point de départ
une endométriose sur la séreuse utérine et enva-
hissant le myomètre de façon centripète, aspect
souvent retrouvé dans le cadre d'une endomé-
Fig. 4-56. Myome cervical (flèche). Col utérin (têtes de triose sous-péritonéale antérieure intéressant
flèche). l'espace intervésico-utérin.

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 103

L'image de base de l'adénomyose est constituée

d'une glande endométriale kystique de 1–2 mm
entourée d'une couronne de stroma hyperécho-
gène (fig. 4-57). Elle peut être unique ou mul-
tiple, située en proximal ou plus en profondeur
dans le myomètre. Lorsqu'elles sont en proximal,
elles correspondent aux images d'addition visibles
sur l'hystérographie (fig. 4-58 à 4-67). Lorsqu'elles
sont distales, le Doppler énergie permet de les dif-
férencier des veines myométriales (fig. 4-68).
Parfois, l'adénomyose peut être évoquée sur un Fig. 4-59. Adénomyose proximale.
utérus globuleux augmenté de volume en antéro- Nombreuses images glandulaires kystiques de part et d'autre
postérieur, le plus souvent seulement aux dépens de de l'endomètre en situation antérieure et postérieure
sa face postérieure. L'échostructure est hétérogène,

Fig. 4-60. Crypte adénomyosique « branchée » sur la cavité

Fig. 4-57. Utérus. Coupe sagittale. Vue macroscopique.
utérine.
Adénomyose : images cavitaires glandulaires kystiques intra-
myométriales. Couronne de stroma en périphérie (flèches).

Fig. 4-58. Adénomyose. Images glandulaires kystiques

proximales typiques. Fig. 4-61. Correspondance hystérographique : images
On note le caractère liquidien avec la paroi hyperéchogène en d'addition sur le fond utérin correspondant aux images
périphérie (têtes de flèches). cryptiques adénomyosiques.

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 104 Échographie endovaginale Doppler-3D

réalisant une plage intramyométriale sans délimita- • striations hyperéchogènes intramyométriales

tion nette avec le myomètre sain périphérique. Une (fig. 4-74 et 4-75) ;
structure glandulaire kystique peut être présente au • nodules hyperéchogènes (îlots d'endomètre) au
centre, rendant le diagnostic plus spécifique sein du myomètre (fig. 4-74 et 4-75).
(fig. 4-69 à 4-72). Si dans la majorité des cas l'adénomyose est diffuse,
D'autres signes sémiologiques peuvent être ren- intéressant une face de l'utérus, elle peut être loca-
contrés, dus à la migration de l'endomètre dans le lisée visible sous la forme d'une plage légèrement
myomètre :
• mauvaise délimitation de la jonction endomètre-
myomètre (fig. 4-73) ;

B
Fig. 4-62. Image cryptique glandulaire adénomyosique
proximale. Stroma périphérique bien visible. Fig. 4-64.
À l'intérieur de la lacune adénomyosique, il existe un petit a : Lacune adénomyosique proximale corporéale antérieure.
sédiment finement échogène hématique. b : Cette lacune est avasculaire en Doppler énergie.

Fig. 4-63. Adénomyose.

a : Images glandulaires kystiques caractéristiques. Aspect en coupe frontale 3D. b : Adénomyose du fond utérin. Aspect en coupe
frontale 3D.

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 105

Fig. 4-65. Utérus antéversé antéfléchi. Adénomyose A

proximale.
Visibilité d'images de cryptes glandulaires kystiques adéno-
myosiques proximales en corporéal postérieur et hyperécho-
gènes arrondies d'îlot d'endomètre intramyométrial en
corporéal antérieur (flèches).

B
Fig. 4-68. Image cavitaire intramyométriale distale.
a : Image 2D (flèche). b : Veine myométriale en Doppler
couleur.

hétérogène à contours flous mal limités avec pré-

sence au centre de quelques petites images glandu-
laires kystiques typiques (fig. 4-76 à 4-77 et 4-81).

Fig. 4-66. Coupe frontale 3D : nodules hyperéchogènes

corporéo-latéraux gauches correspondant à des îlots d'en- Apport du Doppler
domètre ayant migré en situation intramyométriale (flèches).

L'adénomyose – processus infiltratif – ne modifie

pas l'axe des vaisseaux radiés du myomètre à l'in-
verse du léiomyome, processus expansif à contours
nets qui refoule les vaisseaux sur sa périphérie
(fig. 4-78 à 4-82). Cet aspect nécessite une étude
en flux lents en Doppler énergie.
L'adénomyome constitue une formation arrondie à
contours bien limités du myomètre. En son centre,
il existe une petite cavité à contenu hématique
finement échogène. Il semble se situer plus sou-
vent au niveau d'une corne utérine (fig. 4-83 à
4-86). Le Doppler peut être utile montrant une
vascularisation relativement homogène de toute la
Fig. 4-67. Adénomyose proximale minime.
Petites images glandulaires cryptiques adénomyosiques milli- périphérie de l'adénomyome. On ne retrouve pas
métriques à la limite du visible (têtes de flèche). comme dans le myome un pédicule vasculaire d'où

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 106 Échographie endovaginale Doppler-3D

Fig. 4-71. Utérus antéversé antéfléchi.

Nette asymétrie de l'utérus avec une adénomyose diffuse cor-
poréale postérieure.

Fig. 4-69. Adénomyose. Anatomopathologie macrosco-

pique.
a : Adénomyose diffuse d'une des deux faces de l'utérus avec
à droite à myomètre homogène normal et à gauche un aspect
épaissi, augmenté de volume de l'utérus, du à l'hypertrophie
des fibres musculaires lisses. On retrouve au sein de ces fibres
de petites images glandulaires kystiques. Fig. 4-72. Utérus rétroversé.
b : Utérus adénomyosique diffus. Noter les contours flous non Très nette asymétrie de l'utérus avec une partie antérieure
circonscrits de la pathologie adénomyosique. épaissie en raison d'une adénomyose diffuse.

Fig. 4-73. Utérus rétroversé.

Fig. 4-70. Utérus antéversé antéfléchi. Adénomyose corporéale antérieure et postérieure proximale.
Nette asymétrie du corps utérin avec une augmentation nette Noter la très mauvaise délimitation de la jonction endomètre-
de l'épaisseur de l'utérus en corporéal fundique antérieur en myomètre, en particulier en postérieur en raison de
rapport avec une adénomyose diffuse. l'adénomyose.

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 Chapitre 4. Pathologie myométriale 107

part une vascularisation avec encorbellement. Sarcomes utérins

Lorsque la paroi de l'adénomyome est fine, entou-
rant une cavité liquidienne ou finement échogène, Tumeurs mésenchymateuses rares, ils représentent
l'aspect réalise un kyste adénomyosique (fig. 4-87 moins de 5 % des cancers de l'utérus. Sur le plan
à 4-89). Le diagnostic différentiel avec un myome anatomopathologique, on en distingue trois types :
à centre kystique est très difficile.
A

Autres pathologies
Gros utérus
Il s'agit d'un utérus de grande taille sans nodule
myomateux individualisable, sans adénomyose
visible. La structure du myomètre est homogène.
B

Fig. 4-76.
Fig. 4-74. a : Plage d'adénomyose focalisée en corporéal fundique pos-
Adénomyose corporel postérieur : striations linéaires hyper­ térieure droit. Noter les contours flous mal délimités de la
échogènes correspondant à des migrations d'endomètre plage d'adénomyose (flèches). b : Correspondance anatomo-
dans le myomètre. pathologique macroscopique.

A B
Fig. 4-75. Adénomyose.
a : Striations hyperéchogènes en corporéal antérieur (flèches). Mauvaise délimitation endomètre-myomètre en corporéal antérieur
et postérieur. Nodule hyperéchogène (îlot d'endomètre) en proximal postérieur (têtes de flèches). b : Grossissement.

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 108 Échographie endovaginale Doppler-3D

A B

C D
Fig. 4-77.
a : Adénomyose localisée au niveau de la corne utérine droite. b : Doppler énergie. Les vaisseaux radiés traversent la zone vers
l'endomètre sans refoulement. c : Correspondance hystérographique. Aspect erecta de la trompe droite (flèche). d : Aspect en
coupe frontale 3D. Adénomyose localisée au niveau de la corne utérine droite et en corporéal latéral droit (flèche).

• les Endométrial stroma sarcomas (ESS) : la lésion distincte des myomes. Leur grade histologique
intéresse myomètre et endomètre. On en dis- est variable les léiomyosarcomes de bas grade
tingue deux types : pouvant poser des problèmes de diagnostic dif-
– ESS de bas grade d'aspect similaire à une férentiel avec les myomes cellulaires ;
pathologie bénigne de type polype ou myome, • les carcinosarcomes : ce sont des tumeurs mixtes
– ESS de haut grade ; associant un sarcome stromal et un carcinome de
• les léiomyosarcomes : ayant pour point de départ l'endomètre. Si la composante endométriale est
les fibres musculaires lisses du myomètre. Leur bénigne, ils prennent le nom d'adénosarcome.
âge de survenue est d'environ 10–15 ans après L'échographie endocavitaire n'apporte rien de
l'âge de survenue moyenne des myomes. Il spécifique par rapport à la voie sus-pubienne, on
constitue vraisemblablement une pathologie

[Link] 108 3/7/2014 [Link] PM

 Chapitre 4. Pathologie myométriale 109

A B

C
Fig. 4-78.
a : Adénomyose diffuse de la partie antérieure de l'utérus : images glandulaires kystiques et nette hypertrophie des fibres muscu-
laires lisses. b : Correspondance en Doppler énergie : la vascularisation des vaisseaux radiés reste linéaire. c : Correspondance
anatomopathologique macroscopique d'un utérus polymyomateux : dans ce cas la vascularisation des vaisseaux radiés (flèche)
sera arrêtée et refoulée par le myome.

individualise une tuméfaction myométriale solide

plus ou moins homogène (fig. 4-90 à 4-93). Il
peut parfois exister une plage nécrotique en son
centre. Il peut s'agir d'un utérus globalement aug-
menté de volume pour l'âge de la patiente
A
(fig. 4-92). L'aspect peut aussi correspondre à un
myome utérin sans spécificité, en particulier pour
les leiomyomiosarcome de bas grade. Le Doppler
énergie montre une hypervascularisation sans spé-
cificité.
En cas de doute sur un processus sarcomateux
(augmentation de volume rapide et récente de
l'utérus), l'échographie sera complétée par un
B examen IRM qui devra comprendre, outre les
séquences habituelles T2 et T1, une séquence en
Fig. 4-79.
diffusion avec calcul de l'ADC et une séquence
a : Adénomyose diffuse corporéale postérieure. b : Vascula-
risation de la plage d'adénomyose : conservation de la vas- angiodynamique avec courbes de prise contraste
cularisation linéaire intra myométriale. de la lésion par rapport au myomètre sain.

[Link] 109 3/7/2014 [Link] PM