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Questionnaire sur santé dentaire et nutrition

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QUESTIONNAIRE EES

Votre santé dentaire

Que pensez-vous de l’état de vos dents ?

Votre activité physique

Questionnaire RICCI & GAGNON - Test d’auto-évaluation de l’activité


Le questionnaire d'auto-évaluation permet de déterminer votre profil : inactif, actif ou très actif.
Calculez en additionnant le nombre de points (1 à 5) correspondant à la case cochée à chaque question.

Résultats : - moins de 18 points = INACTIF


- entre 18 et 35 = ACTIF
- plus de 35 = très ACTIF
Vos habitudes alimentaires

Combien de repas par jour :


1 2 3

Grignotage quotidien :
OUI NON

Boissons quotidiennes :
Sans sucre (eau/café/thé) Moins d’1L/jour Plus de 1L /jour
Avec sucre (sodas/jus de fruits/sirop/
OUI NON
café sucré/thé sucré, alcool)

Charcuterie/Fast-food/Hamburger/Kebab/Sandwich mayonnaise/Donuts :
Jamais ou moins d’une fois
3 fois par semaine ou plus 1 à 2 fois par semaine
par semaine

Légumes :
Jamais ou pas tous les
1 fois par jour Plusieurs fois par jour
jours

Fruits :
Jamais ou pas tous les
1 fois par jour Plusieurs fois par jour
jours

Viandes/poissons/œufs :
Jamais ou moins d’une
Tous les jours 2 à 4 fois par semaine
fois par semaine

Légumineuses (lentilles, pois chiches, pois cassés, haricots secs…) :


Jamais ou moins d’une
Tous les jours 2 à 3 fois par semaine
fois par semaine

Matières grasses (fromage, beurre, crème fraiche, huile) :


2 fois par jour ou plus 1 fois par jour Pas tous les jours

Calcium (produit laitier, eau minérale) :


1 fois par jour 2 à 3 fois par jour

V3 - 09/04/24

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