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Médecine légale et médecine du travail

Bon alors là on va parler d’un vrai sujet…

La médecine du travail et la médecine légale, au même titre que La santé publique, sont les matières les plus délaissées
des étudiants : QUELLE ERREUR, ce sont pour moi les matières les plus importantes à travailler, les plus discriminantes
de loin ++++

En effet, personne ne nous dit de travailler ces dites matières et lorsqu’on tombe lors de nos entrainements sur des QCM
ou des dossiers qui y sont relatifs, on trouve ça facile/intuitif, on passe ou pire on ignore la question (vous avez déjà vécu
ça ?)…

Ces trois matières tombent à l’ECN. Et je ne parle pas de 2 ou 3 QCM qui discrimineraient seulement les tout meilleurs
qui connaissent tout le reste…
Non, je parle de plusieurs dizaines de QI chaque année (jusqu’à 20/120 QI parfois) et maintenant de dossiers complets
sur ces matières !! J’imagine que les rédacteurs de dossiers se sont rendus compte qu’avec le niveau toujours plus haut
des étudiants, il ne discriminent plus vraiment les étudiants sur un dossier de sclérose en plaques ou de fibrillation
atriale (et encore..), alors ces matières sont du pain bénis pour eux et chaque année le nombre de questions augmente
encore…

Ces notions peuvent tomber absolument partout, sur des QI isolés, sur 1 ou 2 questions de fin de dossiers (don d’organe,
état de mort encéphalique, certificat médical de décès, arrêt de travail, prise en charge sociale et j’en passe…) mais aussi
depuis quelques années dans des dossiers complets (cf. dossier 2018 de violences sexuelles ; cf. dossier 2019 de santé
publique ; cf. dossier 2020).
Ces matières ne sont plus à négliger depuis la réforme de l’EDN, au concours 2023 un DP complet de radioprotection et
une station ECOS de médecine du travail…

De plus, la plupart des notions attenantes à ces matières sont des chiffres ou des mesures légales qui produisent donc
des QCM absolument INDISCUTABLES, à l’ère où tout est discutable avec les multiples recommandations des sociétés
savantes qui fleurissent partout +++

J’espère avec ces quelques lignes vous avoir convaincu de vous intéresser à ces matières rapidement au cours de votre
cursus et de ne surtout pas les négliger !

Le collège de médecine légale et médecine du travail est vraiment petit et se lit bien, ça vaut vraiment le coup si vous
avez un peu de temps !

Je vous livre ici toutes les informations indispensables et « tombables » à connaître, digérées au préalable par ma lecture
personnelle des collèges et mes multiples entrainements (banque sides, prépas privées, annales ECN…), qui suffiront je
pense à ce que vous vous en sortiez lors de vos prochains entrainements.

Il est bien entendu nécessaire de faire bon nombre d’entrainements sur ces matières, n’hésitez pas à vous programmer
des sessions de QI ou de dossiers hebdomadaires sur ces matières, ça se fait vite, ça détend (au moins pas de questions
de sémio-physio) et c’est vraiment indispensable !! Bon courage J

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Sommaire
ITEM Page
5 Responsabilité médicale 23
7 Les droits individuels et collectifs du patient 14-15
8 Les discriminations 28
9 Introduction à l’éthique médicale 16
11 Violences et santé 28-29
12 Violences sexuelles 21-22
13 Certificats médicaux, décès et législation 17-20
15 Soins psychiatriques sans consentement 23-24
29 Connaître les principaux risques professionnels pour la maternité, liés au travail de la 27
mère
57 Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile 27-28
180 Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotection 3-4
182 Environnement professionnel et santé au travail 5-6
183 Organisation de la médecine du travail. Prévention des risques professionnels 7-8
184 Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et enjeux 9-13
201 Transplantation d'organes 25-26
367 Impact de l’environnement sur la santé 29

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Radioprotection – Item 180

Un petit cours qui paraît anodin à première vue mais qui donne lieu à quelques QCM tout à fait discriminants sur des
notions pourtant simples qu’on mélange facilement et qu’il faut au moins avoir lu quelques fois +++

A Quelques définitions et principes :

• Il faut absolument savoir faire la différence entre effets déterministes ≠ stochastiques avec le tableau ci-dessous !!

Noter qu’une radio de thorax représente une dose

efficace moyenne de 0,05 mSv (soit 7 jours
d’irradiation naturelle) alors qu’un scanner
abdomino-pelvien – un lavement baryté ou encore
un TOGD représente une dose de 5 mSv (= 240
clichés thoraciques) soit 5 ans d’irradiation
naturelle à on reste cependant à des lieux des
premiers effets déterministes (cf.)

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• Il est obligatoire pour les médecins demandant ou réalisant des examens d’imagerie utilisant les rayonnements
A
ionisants, l’application des 3 principes généraux de radioprotection
1. Justification des actes : pertinence des prescriptions, notion de balance bénéfices/risques potentiels
2. Optimisation des actes : opération permettant d’obtenir l’information diagnostique recherchée au moyen
de l’exposition la plus faible possible
3. Limitation des actes : moins irradiant, non irradiant, à bénéfice équivalent

Radiothérapie : Thérapeutique de cancérologie performante, utilisées quotidiennement mais non dénuée d’effets
B secondaire, il faut avoir quelques notions dessus et surtout connaître les grands principes de radioprotection !!

• Les contre-indications sont lésions infectée, maladie fébrile, irradiation cardiaque si IDM < 6 mois ou de l’estomac
en cas d’UGD évolutif !

• Les effets secondaires sont absolument multiples (globalement ça fait des trous et ça détruit donc hyposialie des
glandes salivaires par exemple, et ça produit une inflammation du site touché important avec rectite, mucite,
oesophagite etc) : généralement il faut tout cocher en faisant attention au piège de localisation, ne pas cocher
oesophagite si on irradie le rectum…

• On prévient les effets secondaires par une remise en état bucco-dentaire, confection de gouttières fluorés,
détartrage des dents, surveillance pendant et après traitement !

• Il existe deux principes de prévention spécifique attenants à la radiothérapie souvent confondus par les
étudiants, donc faites attention à bien les différencier (cf. infra) +++

A Femme enceinte et irradiation : ça tombe souvent, essaie juste de connaître quelques chiffres/seuils importants
• Même principe pour les effets stochastiques (risque de cancer) et déterministes (risque malformatif et retard
mental avec dose seuil)
• Savoir que le risque malformatif apparaît SSI doses >= 10 cGy (=100 mGy) et qu’une demande d’IMG est
compatible si dose reçue >= 50 cGy +++++
• Selon collège médecine travail à INTERDICTION d’irradiation > 1 mSv (=1mGy) pour la période allant de la
déclaration de grossesse à l’accouchement = principe de précaution même si pas d’anomalie en dessous de 100
mGy +++

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Environnement professionnel et santé au travail – Item 182

Là on entre réellement dans la vraie médecine du travail avec ce petit cours ou se trouvent les généralités de cette
spécialité et quelques concepts à bien comprendre J
AT = arrêt de travail / MP = maladie professionnelle / MT = médecin du travail

Deux concepts à bien comprendre :

A
v L’aptitude : Le MT est le SEUL médecin susceptible de définir l’aptitude/inaptitude médical d’un salarié, c’est un
acte juridique (le médecin traitant NE PEUT PAS rédiger ça !) à il rédige pour cela une fiche médicale d’aptitude

v L’inaptitude : C’est l’incompatibilité entre l’état de santé du salarié et son poste de travail à elle peut être
totale ou restreinte, définitive ou temporaire. Par exemple, le diabète et l’épilepsie peuvent nécessiter un travail à
horaires fixes voire être incompatible avec certains postes de travail de nuit ou en horaires alternants
Le MT ne peut constater l’inaptitude médicale qu’après un examen médical – une étude du poste de travail et de
la compatibilité état de santé/poste de travail.

Cet avis d’inaptitude doit être accompagné de propositions qui doivent être obligatoirement prises en compte
B par l’employeur avec soit :

Ø Aménagement ou adaptation du poste de travail

Ø Changement de poste de travail vers un poste adapté aux capacités restantes du salarié (+/- diminution
de salaire selon le nouveau poste)
Ø Reclassement professionnel si inaptitude au poste de travail. En cas d’impossibilité de reclassement, cela
conduit à un licenciement pour inaptitude médicale
ð Les indemnités de licenciement seront doublées si survient dans le cadre d’un AT ou d’une MP (protection
renforcée de maintien dans l’emploi).
ð Lorsque le taux d’IP>10%, possibilité de RQTH.

Petit schéma récapitulatif du KB de santé publique

5
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B
Focus – Temps partiel thérapeutique (ECNi 2019)

C’est en réalité un arrêt de travail à temps partiel, le pourcentage pouvant être progressif jusqu’à la reprise du
temps complet, une durée minimale de 24h de travail par semaine est nécessaire (sauf exceptions).
Les conditions sont les suivantes :
ü Prescrit par le médecine TRAITANT et accordé par le médecin CONSEIL de l’assurance maladie
ü Il nécessite l’accord du médecin du TRAVAIL et de l’employeur, ce dernier peut donc le refuser
ü La rémunération de l’employé pendant cette période est divisée en deux (le tout permettant de récupérer
un salaire complet) avec
Ø Les indemnités versées par l’assurance maladie (= correspond à l’AT à temps partiel)
Ø Le salaire versé par l’employeur (correspondant au temps travaillé),

Pas de durée maximale (mais dépasse rarement 3 ans)

C’est le médecin traitant qui décide du % de temps travaillé/semaine (50%, 80%...)

Ainsi bien retenir que le temps partiel thérapeutique rentre dans le champ d’action du médecin traitant et NE
PEUT donc être mis en œuvre par un médecin du travail +++++

B En résumé, pour favoriser le maintien dans l’emploi, il existe 3 possibilités :

-le temps partiel thérapeutique
-la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) : accord donné par la MDPH. (Les entreprises ont une
obligation d’embauchées des personnes handicapées)
-l’invalidité 1, 2 ou 3ème catégorie de la sécurité sociale (demande par le médecin traitant, accord par le médecin conseil) :
permet de recevoir une pension d’invalidité. Mais un patient ne peut pas être mis en invalidité pour une maladie déjà
reconnue en AT ou MP

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Organisation de la médecine du travail et prévention des risques professionnels – Item 183

Y’a quasiment rien à connaître et c’est un sujet que PERSONNE ne maitrise, donc tu peux gagner des points et des places
gratuitement ici pour un effort MINIMUM, la plupart des choses sont logiques mais il y a quand même des notions de
par cœur à connaître, notamment ce magnifique tableau sur les visites ++++

Comme je disais précédemment, beaucoup de notions dans ces matières sont logiques et intuitives, il sera impossible de se
tromper dessus, je ne remets donc ici que celles qui me paraissent pertinentes et peuvent discriminer un étudiant qui n’a pas
lu la notion, d’un autre qui la connait !!

Les quelques points importants/discriminants :

v Un premier point sur les principes généraux de la médecine du travail qui s’applique à tous les salariés, c’est une
B
médecine exclusivement PREVENTIVE ; indépendance du MT dans l’exercice de ses missions ; elle est
obligatoirement organisée, sur le plan matériel et financier, par les employeurs et exercée au sein d’un service de
santé au travail ++++++

v
B
Le SST est formé d’une équipe pluridisciplinaire (infirmiers, spécialistes des risques professionnels tq ergonomes,
ingénieurs, psychologues et MT) organisant des actions sur le milieu de travail, l’adhésion à un SST est obligatoire
pour TOUT employeur avec au moins un salarié, si <500 salariés = DOIT adhérer à un SST inter-entreprise, si >500
salariés = PEUT adhérer au SST inter OU peut créer un SST autonome ++++

B Le médecin du travail : Missions de suivi de l’état de santé des travailleurs (visites médicales, dossier médical,
v
prescriptions d’examens complémentaires…) sur le lieu de travail (DOIT consacrer au moins le 1/3 de son temps
sur le lieu de travail, l’employeur DEVANT prendre en compte les avis/propositions du MT) mais aussi
administrative (rapport annuel d’activité/fiche d’entreprise) !!

v Limites d’actions du médecin du travail : Il ne dispense PAS de soins (sauf urgence), prescription sur ordonnance
B
réservée UNIQUEMENT pour la surveillance des risques professionnels (le MT n’a pas le droit de prescrire !!), il
NE PEUT PAS délivrer d’arrêts de travail ou prescrire de temps partiel thérapeutique +++

A Prévention des risques professionnels impliquant l’ensemble des acteurs, l’employeur DOIT prendre les mesures
v
nécessaires (obligation légale) à programme annuel de prévention des risques – information et formation des
salariés – prévention – salarié compétent !!
Cette évaluation est régulière (/an au minimum), tous les résultats étant consignés dans un document unique et
donnant lieu éventuellement à des actions :

Ø De protection collective qui sont à privilégier au sein de l’entreprise car ce sont les plus efficaces en
matière de prévention des risques
Ø De protection individuelle utilisées en complément comme les équipements de protection, etc…

La démarche repose sur 4 principes :

-Suppression des dangers, élimination ou modification des situations dangereuses
-Limitation des émissions à la source/dispersion dans le lieu de travail par des équipements de prévention
collective
-Limitation de l’exposition des salariés par le port d’équipements de protection individuelle adaptée

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-Evaluer l’efficacité des mesures prises

A Surveillance de la santé d’un employé

De quoi Suivi de l’état de santé du travailleur Visites de reprise
parle-t-on ? Individuel Individuel renforcé Viste de pré-reprise Visite de reprise
Consiste Visite d’info et Visite d’aptitude avant
de prévention l’embauche (savoir si le Demandée par n’importe L’employeur saisit
salarié est apte quel médecin (pas le SST dès qu’il
médicalement au poste de l’employeur) après un arret connait la date de
travail) de travail fin d’arret de travail
Indication Toute Travailleurs affectés à un et organise cette
personne poste présentant des Le but est de favoriser le visite au max dans
salariée risques particuliers pour sa maintien dans l’emploi et les 8 jours suivant
santé ou sécurité favoriser la reprise cette reprise
(cancérogène, toxiques
pour la reproduction…) Possibilité de proposer Permet de vérifier
Périodicité A l’embauche Préalablement à l’affection aménagement/réadapation que le poste est
et périodique sur le poste de poste, changement de compatible,
Tous les 5 ans Puis visite intermédiaire poste ou formations d’examiner les
(par un infirmier tous les 2 professionnelles propositions faites
ans) et examen médical par l’employeur à la
tous les 4 ans suite des
Acteurs Entretien A l’embauche et tous les 4 préconisations
infirmier ans : MT émises, émettre un
Visite intermédiaire : avis d’inaptitude
entretien infirmier

-La visite de pré reprise n’est pas obligatoire, elle a lieu alors que le salarié est en AT. Elle est réalisée à la
demande du salarié, du médecin traitant, du médecin conseil ou MT.
-La visite de reprise est obligatoire après un congé maternité, une absence pour cause de MP, absence >30
jours en cas AT ou un arret maladie>60 jours
-Le suivi post-professionnel est un acte de prévention secondaire, qui consiste à dépister des pathologies liées au travail
après cessation de l’emploi (par ex en cas d’exposition à l’amiante, temps de latence avant apparition d’un
mésothéliome)=>dans ce cas, le salarié demande à la CPAM de bénéficier de cette surveillance par le médecin de son
choix.

Remarques :
-le médecin traitant et le médecin du travail ne peuvent communiquer qu’avec l’accord du salarié (secret médical).
-le médecin du travail est également soumis en plus du secret médical, au secret de fabrication

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Accident du travail et maladies professionnelles : définitions et enjeux – Item 184

C’est le cours de médecine du travail le plus susceptible de tomber puisqu’il comporte de nombreux chiffres, plein de
notions légales tout à fait indiscutables et que pour couronner le tout il est transversal au possible puisque les AT/MP
peuvent survenir globalement dans n’importe quelles spécialités (même si surtout pneumologie – orthopédie –
réanimation – cancérologie – urologie +/- ophtalmologie et dermatologie) ++++

Les principales informations à connaître se trouvent dans le tableau suivant, qu’il va s’agir de connaître par cœur :
retenez que ces notions peuvent tomber dans n’importe quel fin de dossier ou bien même constituer un dossier entier
de quelques questions !!
A

Remarques (qq notions ont évoluées par rapport au tableau ci-dessus) :

-on parle de présomption d’imputabilité en cas d’AT/présomption d’origine en cas de MP

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-l’accident de trajet bénéficie de la présomption d’imputabilité si l’accident est survenue sur le trajet A/R entre résidence
principale et lieu de travail, lieu de travail et restaurant/cantine
-ITT (incapacité totale de travail)=notion pénale (fixée par le médecin)/IP (incapacité permanente) fixée par médecin
conseil

A Quelques informations subsidiaires

• Les TROIS colonnes doivent TOUTES être remplies pour qu’une maladie soit reconnue en MP, de plus,
parfois (pour certaines pathologies) une durée d’exposition minimale est requise !
CEPENDANT, une MP peut être reconnue quand bien même les 3 colonnes du tableau ne sont pas
remplies, en passant par un autre système : la CCRMP (parfois même si elle n’existe pas dans les
tableaux !!) Pour cela :
1. La maladie est désignée (= colonne 1) mais la condition de la colonne 2 et/ou 3 n’est pas
remplie !
2. La maladie n’est même pas dans le tableau mais elle a occasionné un décès ou une incapacité
permanente > 25% +++

• Le fameux délai de prise en charge (colonne numéro 2) c’est de la FIN de l’exposition à la PREMIERE
consultation : pas toujours intuitif !!

• Bien faire attention, les indemnités perçues en cas d’arrêt de travail dans le cadre d’une maladie simple
(quand vous êtes arrêtés pour n’importe quelle raison par votre médecin traitant) sont de 50% du salaire
et perçues QU’APRES un délai de carence = à partir du 4ème jour ++++

• Il n’existe PAS de couverture du risque AT/MP pour les professions libérales, les travailleurs
indépendants, artisans ou bénévoles : ils ne cotisent pas pour ce risque spécifique !! Il existe donc des
tableaux de MP seulement pour le régime général (qui concerne 80% des gens) et agricole !

• Depuis quelques années, toutes les prestations en espèce sont imposables pour 50% de leur montant !!

A Focus – certificat de consolidation

Cela consiste en une lésion fixée après la période de soins, les conséquences sont permanentes voire
définitives, non susceptibles d’amélioration par un TTT à ARRÊT du versement des indemnités
journalières, il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente = perte définitive, partielle
ou totale, de la capacité à travailler +++

Taux d’incapacité permanente : Vise la réparation des séquelles en cas de consolidation, il est déterminé par
le médecin conseil de la CPAM selon un barème indicatif d’invalidité dépendant de la nature de l’infirmité,
l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales, les aptitudes et qualifications professionnelles à
séquelles indemnisables ou non.
Ø Si taux < 10% à CAPITAL (=somme d’argent versée une fois)
Ø Si taux > 10% à RENTE (mensuelle) calculée selon le taux d’IP et le salaire de base

NB : Si IP > 80%, la victime peut bénéficier d’une prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP) !

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A Focus – Fond d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)

Un organisme très utile en pratique, très connu et apprécié des PU-PH de pneumologie – médecine du travail qui
se feront une joie de tirer dans les coins là-dessus, constituant un QCM particulièrement discriminant ces
prochaines années ++++
• Le FIVA a été créé pour éviter les recours en justice longs et onéreux !! Il permet d’indemniser les victimes
d’une maladie de l’amiante contaminées sur le territoire français, que la maladie soit d’origine
professionnelle OU environnementale, que le travailleur soit salarié artisan ou indépendant = quel que soit
le régime de protection sociale !!

• Il permet notamment :
o MP : Complément aux prestations (=indemnisation de l’incapacité) de la sécurité sociale en cas de
maladie professionnelle !
o PAS DE MP : Réparation INTEGRALE du préjudice, notamment si le patient n’est pas ou ne peut
être reconnu en maladie professionnelle +++++

Il existe un barème guide qui fixe les valeurs d’indemnisation dépendant de la pathologie et de l’âge du
patient !
NB : Attention, cependant, n’indemnise que les expositions subies sur le territoire Français et n’offre pas de couverture
des soins ++++

Remarque : Les autres modalités concernant la réparation d’un préjudice lié à l’amiante sont la cessation anticipée
d’activité (donne droit à une allocation pour retraite anticipée) – recours en justice (mais ne permet pas la réparation
intégrale du préjudice patrimonial) – indemnisation par la CPAM (tableaux de MP) +++

Autres notions de médecine du travail sur l’amiante (rang C)

Manifestations : Concernant l’amiante, OUTRE les manifestations pulmonaires (bien connues), elle peut donner
également des cancers du rein – de l’ovaire – mésothéliomes péritonéaux – ADK de l’ethmoïde, etc… Tous ne font
pas l’objet d’un tableau spécifique de MP, il faut parfois en passer par une commission de reconnaissance des MP
(CRRMP) !

Suivi d’exposition : Surveillance clinico-radiologique (TDM NON injecté + consultations pneumologiques itératives)
recommandée (HAS !!) pour les patients ayant subi des expositions à l’amiante dans le cadre professionnel :
Ø Exposition intermédiaire = tous les 10 ans
Ø Exposition forte = tous les 5 ans

NB : L’asbestose est hyper intéressante également = exposition forte à l’amiante engendrant un pattern de Fibrose
Pulmonaire Idiopathique +++

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B Focus – Silice

La principale maladie pneumologique professionnelle à connaître est bien entendu le mésothéliome mais la
silicose comporte quelques spécificités tout à fait intéressantes qui pourraient faire l’objet d’un QI bien
discriminant J

• Travailleurs exposés : Mineurs – tailleurs de pierre – décapage au jet de sable – fonderie

• Manifestations : La silice microcristalline engendre typiquement la silicose mais cette dernière peut
s’associer à une sclérodermie ou à une polyarthrite rhumatoïde ou encore à un cancer broncho-pulmonaire
+++

• Silicose : Micronodules confluents en nodules, des lobes supérieurs et de siège sous-pleural et scissural
attestant d’une distribution lymphatiques ! Confluent parfois en masses rétractiles avec emphysème
paracicatriciel et se calcifient typiquement en « coquilles d’œuf » !!!

Remarque : La silice est un agent cancérigène de cancer bronho-pulmonaire CERTAIN mais c’est un cas particulier :
le cancer post-exposition à la silice est retenu seulement si silicose associée = micronodules des lobes supérieurs !!

A Les principaux cancers d’origine professionnel et FDR associés

Cancer du poumon Amiante
HAP (goudron, bitume)
Sillice cristalline
Mésothéliome Amiante
Cancer vessie et des voies urinaires HAP, amines aromatiques
Leucémie Radiation ionisante, benzène
Cancer de l’ethmoide Poussières de bois, formaldéhyde, chrome
Cutané Arsenic, HAP, UV
Hépatique Arsenic, cirrhose post VHB/VHC

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Droits des patients – Item 7

Item qui peut paraître bateau mais qui comporte tout de même pas mal de subtilités que l’on remarque qu’après s’être
fait piéger… Autant prendre le taureau par les cornes et essayer d’apprendre ces dernières ici même J
Encore une fois c’est rempli de mesures légales qui sont indiscutables, apprenez les bien !!

Je ne remets pas forcément toutes les informations relatives aux droits des patients, la plupart sont tout à fait intuitive et
donc inutiles, et ne feraient donc que prendre de l’espace pour pas grand-chose : je laisse aux collèges ce travail…

A Le dossier médical

• Les patients ont désormais un accès DIRECT au dossier (n’ont accès QU’AUX parties 1 et 2, JAMAIS la 3ème), le
recours au médecin n’étant donc plus obligatoire !
• L’intéressé demande par lettre recommandée au directeur de l’établissement + pièce d’identité
• Les DELAIS sont la partie qui te discriminera si tu n’as pas vu ces quelques chiffres ! Le patient pourra récupérer
son dossier médical au plus tôt après un délai de réflexion de 48h, au plus tard 8 jours après la demande, sachant
que ce délai est porté à 2 mois si les informations datent de plus de 5 ans ++++++
• La conservation du dossier médical (cf. tableau infra) est différente selon les différents cas, cela constitue
également un parfait QI de santé publique J

A Secret médical

Le secret médical est une notion vraiment pas simple pour laquelle il faut prendre son temps pour répondre aux
questions !! Il existe plein de particularités… je vous invite déjà et surtout à connaître les causes de dérogations légales
au secret médical, c’est le plus important +++

• Il existe des dérogations légales au secret médical, ces dernières pouvant être :
Ø OBLIGATOIRES = naissance – décès – déclaration obligatoire – soins psychiatriques sans consentement –
rédaction d’un certificat médical initial – déclaration à l’InVS (institut national de veille sanitaire) – viol
chez un MINEUR ou MAJEUR non en mesure de se protéger en raison de son incapacité physique ou
psychique
Ø Facultatives = sévices constatés ou viol chez un MAJEUR par exemple !
• Le malade NE PEUT délier le médecin de son obligation de secret

• Le secret s’impose devant la famille SAUF dans certaines conditions : en cas de diagnostic ou de pronostic grave
si le but est d’apporter un soutien direct, si le patient ne s’y est pas opposé ; après le décès si le patient n’a pas
exprimé une volonté contraire et si le but est de connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt
ou faire valoir ses droits+++++

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• La violation du secret est un délit, TOUTES les juridictions peuvent être saisies !!! Pénale avec prison 1A et
amende de 15.000€, civile-administrative si préjudice subi par la victime, ordinale-disciplinaire avec blâme,
interdiction temporaire ou permanente d’exercer, radiation de l’ordre

A
Consentement

Facile, en gros, on doit toujours obtenir le consentement de n’importe quel patient pour lui faire n’importe quoi !!
Le consentement s’obtient après avoir donnée une information CLAIRE, LOYALE et APPROPRIEE

Focus – Consentement écrit

Attention cependant au consentement ECRIT : il n’existe que TRES PEU de situations (6 en réalité à connaître à)
ou il est nécessaire !! Par exemple, une sérologie VIH nécessite un consentement obligatoire MAIS PAS écrit
(oral suffit), de même dans la recherche biomédicale en soins courant (différent des essais thérapeutiques), seul
le principe de non opposition est recherché :
• IVG de la femme mineur/majeur
• Stérilisation à visée contraceptive (homme/femme)
• Recherche clinique (PAS en soins courants !!)
• Prélèvements d’organes et de tissus
• Toute recherche génétique (ex : Guthrie, mutations facteur V et II du bilan thrombophilie…)
• Don et utilisation de gamète

Deux cas particuliers :

• Cas ou le médecin peut passer outre le refus de consentement : Risque vital immédiat ; patient hors d’état
d’exprimer sa volonté ; patient mineur en danger (saisie du procureur de la république pour une OPP par
exemple)
• Cas particulier des mineurs ou majeurs protégés : L’information et le consentement du mineur/majeur protégé
doivent être systématiquement recherchés ; consentement des représentants légaux obligatoire sauf
contraception et IVG !!

A Directives anticipées (DA)

En gros pour les directives anticipées, retenir que TOUTE personne MAJEURE (même sous tutelle mais avec quelques
spécificités) peut rédiger ses DA qui sont révisables/révocables à tout moment, SANS limite de validité et maintenant
contraignantes pour le médecin (on DOIT s’en servir et les prendre en compte) sauf urgence vitale (recommandation HAS
2017) +++

A Décision collégiale

Une décision collégiale s’applique lorsque le patient est HORS d’état d’exprimer sa volonté, dans le cadre d’une LATA
(limitation ou arrêt des thérapeutiques actives), d’un contexte de soins palliatifs ou de fin de vie, et n’est pas applicable
aux situations d’urgence !
Pour qu’une décision collégiale soit valide, elle nécessite l’avis d’AU MOINS UN autre médecin (appelé en qualité de
consultant), la décision finale ne sera prise que par le seul médecin référent (qui n’est pas forcément le chef de service) et
sera notifiée dans le dossier médical !!

A Personne de confiance (PC)

Quelques spécificités de la personne de confiance :

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• La personne de confiance est obligatoirement désignée par ECRIT et doit être co-signée par la PC
• Le médecin traitant PEUT être la personne de confiance !
• Au début d’une hospitalisation, il est obligatoirement proposé de désigner une PC (refus possible), cette dernière
sera alors valable qu’au cours de la durée de l’hospitalisation !

A Éthique médicale et protection juridique = la personne majeure protégée – Item 9

Notions qu’on peut un peu caler n’importe où ! Des dizaines de QI peuvent être réalisés sans problème sur ces notions
pour lesquelles les distracteurs sont EVIDENTS (les modalités des mesures de protection les unes par rapport aux autres), il
sera nécessaire de bien connaître le tableau récapitulatif !

La mesure la plus importante à connaître est la sauvegarde de justice, qui pourra être très transversale dans un dossier
de psychiatrie ou de réanimation +++

Les autres notions d’éthiques médicales telles que l’AMP – l’IVG – la recherche biomédicale– le don d’organe et les états de
mort encéphalique seront traités ailleurs !

Remarque : Noter que depuis 2019, les personnes protégées par tutelle peuvent désormais voter (ils peuvent également
rédiger des directives anticipées, moyennant quelques contraintes) +++

Focus – sauvegarde de justice

• C’est la mesure de protection la plus fréquente car elle peut être instituée temporairement et
IMMEDIATEMENT (initiée par le procureur de la république ≠ juge des tutelles pour les deux autres) dans
un contexte d’incapacité transitoire : typiquement le dossier d’état maniaque où elle devra être
instaurée presque systématiquement puisque le patient est à risque d’achats compulsifs !!

• C’est une mesure d’urgence valable UN AN (≠ CINQ ans pour les deux autres) et renouvelable UNE FOIS
donc durée totale maximale de DEUX ANS, elle peut par contre tout à fait être convertie avant son
terme en curatelle ou en tutelle +++++

• Il existe deux modalités d’instauration = soit judiciaire, soit médicale (mais pas par le seul médecin) alors
que pour les 2 autres mesures, seule la voie judiciaire est possible !

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Certificats médicaux – décès et législation – Item 13

Ce cours est l’un des plus importants de médecine légale, vous allez être amené à réaliser de nombreux certificats pour
tout un tas de choses ! Certains sont cependant obligatoires, il faut surtout tout connaître sur :
Le certificat « coup et blessure » pour lequel il est possible de faire un joli dossier de quelques questions !

Le certificat de décès n’a cependant rien à lui envier, vous allez TOUS devoir en réaliser un jour ou l’autre, c’est un
document on ne peut plus légal et donc indiscutable, le tout assorti de nouvelles recommandations : vous devez
connaître TOUT ce qui se trouve sur ce dernier +++++

A
Certificats médicaux obligatoires : Certificat coup et blessures – certificats de décès ! Mais aussi certificats de santé
(20 examens obligatoires < 6ans dont 3 font l’objet d’un certificat médical=J8, M9, M24) – de naissance – de MP/AT –
déclaration obligatoire – viol – IVG – soins sous contraintes – certificat de non CI pratique sportive (celui-ci est contre-
intuitif, il est OBLIGATOIRE à réaliser à la demande de tout patient) +++

B Certificats coup et blessures

• Devant tout dossier de « coup et blessures » ou « violences sexuelles », le médecin devra déterminer la durée de
l’Incapacité TOTALE de Travail (ITT) qui est appréciée indépendamment de l’activité professionnelle : c’est en fait
l’incapacité dans les gestes élémentaires de la vie quotidienne et c’est donc à différencier de l’incapacité
temporaire de travail ou incapacité temporaire total de la sécurité sociale, utilisée après un AT ou MP et
correspondant au nombre de jours d’arrêt de travail, ça n’a également RIEN A VOIR avec la durée totale des
soins !!!

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NB : S’applique aussi bien aux mineurs qu’aux majeurs car n’a aucun rapport avec le travail !!

• Cette dernière (l’ITT) va permettre de déterminer quelles mesures légales on va mettre en place par la suite et
quelle juridiction sera compétente pour gérer l’affaire.

1. On est face à une contravention (gérée par le tribunal police) si ITT < 8 jours (violences volontaires) ou < 3
mois (violences involontaires) !
2. On est face à un délit (géré par le tribunal correctionnel) si l’ITT est supérieure à 8 jours si violences
volontaires MAIS supérieure à 3 mois si involontaires +++

La détermination de l’ITT est un élément médical témoignant de la nature et de la gravité des blessures associées
ainsi que du retentissement psychique de l’agression, il n’aura cependant aucune incidence sur la qualification des
faits !!

Noter qu’en cas de coups et blessures volontaires sur conjoint/concubin – mineur < 15 ans – personne vulnérable –
ascendant – avec une arme : c’est un DELIT, et ce, quelle que soit la durée d’ITT +++ c’est la notion de circonstances
aggravantes

Durée d’ITT Infraction Tribunal

≤8 jours volontaire Contravention Police
≤3 mois involontaire
≤8 jours+circonstances aggravantes volontaire
≤3 mois+circonstances aggravantes involontaire Délit Correctionnel
>8 jours volontaire
>3 mois involontaire

A Certificat de décès

Tu dois savoir différencier les deux parties du certificat (question bateau non discriminante) avec les caractéristiques
principales des deux parties que tout le monde connaîtra puisque ça tombe en permanence dans les dossiers !! Le reste
des notions présentent au sein d’un certificat de décès sont inconnue de la plupart des étudiants alors que je suis
persuadé que ça va tomber sous peu, soyez vraiment attentif à ce tableau ++++++

• Tout décès doit être CONSTATE par un médecin (un interne est un médecin) et ce, SANS examens
complémentaires !! Cependant, le certificat ne pourra être réalisé QUE par un médecin thésé (donc pas par un
interne) : attention à la différence ++++
• Savoir QUAND cocher obstacle médico-légal
• Une question discriminante pourra être de connaître les étiologies d’obligation de mise en bière immédiate en
cercueil hermétique ou simple

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• Ne pas oublier de cocher si oui ou non il y a présence d’un pacemaker ou non dans la partie administrative (pas
forcément logique) +++

Focus – L’obstacle médico-légal (OML)

L’OML signale en pratique un cas de mort suspecte qui nécessite potentiellement une enquête judiciaire. Un QI est
tombé à l’ECNi 2016 demandant les circonstances devant conduire le médecin à cocher cette case sur un certificat de
décès : on peut tout à fait imaginer revoir un QCM de ce type dans les années à venir ++++

On peut par exemple mentionner la mort subite de l’adulte jeune < 50 ans – le suicide (pendaison, arme à feu/blanche,
etc) – mort violente (dont AVP, empoisonnement, etc) – l’homicide manifeste – le décès en détention – le décès à
l’hôpital en cas de suspicion de faute médicale ou cause iatrogène ou infection nosocomiale – catastrophe
naturelle/accident de travail – mort au décours ou pendant la grossesse…

La mort subite du nourrisson a un statut particulier : du fait de son caractère particulièrement traumatisant pour les
parents et les nombreuses causes non criminelles (infections respiratoires, accident literie), le médecin n’a recours à
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l’OML QU’EN CAS de suspicion de maltraitance. Une recommandation HAS propose :
1. Décès non suspect : cocher « prélèvements en vue de rechercher la cause du décès »
2. Décès suspect : cocher « obstacle médico-légal »
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Médecine légale pure et dure

Il est nécessaire d’avoir quelques connaissances sur la médecine légale clinique pure, parfois logique, mais pas toujours
avec quelques petites choses spécifiques à acquérir !

Réponses :
• A : Faux

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• B : Vrai à Phénomène de transsudation à travers les vaisseaux vers les parties déclives du corps, excepté celles
sous pression comme les fesses, le dos ou encore les cuisses. Ces lividités sont donc piégées et bloquées par
contrainte mécanique.
• C : Vrai (cf. tableau)
• D : Faux : Fixes après la 15ème heure donc ne permettront pas de dater précisément le délai après par exemple
• E : Faux : Des lividités de teinte rouge-carmin sont typiques d’une intoxication au monoxyde de carbone (CO),
alors que des lividités cyanosées orientent généralement vers une cause asphyxique ou vers un décès secondaire
dû à une pathologie cardiaque ou pulmonaire.

Violences sexuelles – Item 12

Les dossiers de violences sexuelles vont probablement devenir un classique à l’EDN (ECNi 2009 et 2018 en dossier
complet, ECN 2023), plutôt bien connu des étudiants, mais vous verrez avec l’expérience qu’il n’est jamais facile de
répondre aux questions… essayons de lever certaines zones d’ombre pour vous permettre de gérer au mieux ce genre de
dossier +++

A• Définitions : Le viol est une agression sexuelle, tout acte de pénétration sexuelle (même oral) effectué sous la
menace – la contrainte ou la surprise est considéré comme un viol !

• Il faut bien comprendre que la démarche initiale va différer selon en face de qui on se tient :

Ø Mineure < 15 ans OU personne vulnérable (handicapé par exemple) = signalement judiciaire
OBLIGATOIRE au procureur de la République, et ce, SANS consentement de la victime = dérogation au
secret médical +++
Ø Mineure > 15 ans = consentement du malade nécessaire pour le signalement judiciaire aux autorités
compétente !
Remarque : Dans le cas où le mineur s’oppose expressément à la consultation des titulaires de l’autorité parentale
(afin de garder le secret sur son état de santé) et qu’il maintient son opposition à le médecin peut alors mettre en
œuvre le traitement ou l’intervention SI le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix (même
chose pour l’IVG) +++

• Le médecin qui va réaliser l’examen clinique ET gynécologique (avec prélèvements médico-judiciaires qui
DOIVENT être réalisés sur réquisition) DEVRA remettre à la victime un certificat médical descriptif !

A Focus – Réquisition et certificat médical initial

Le certificat médical descriptif (CMD) peut être réalisé qu’il y ait une plainte ou non, deux possibilités :
1. Sur réquisition d’un officier de police judiciaire APRES que la victime ait déposé plainte , le CMD DEVRA être
remis aux autorités requérantes, avec ou sans l’approbation de la patiente ++++

2. Sans réquisition : En général faits récents (la victime ne veut pas ou n’ose pas porter plainte). Il faut réaliser
l’examen et les prélèvements comme en cas de réquisition mais le CMD sera alors remis à la victime !! En effet le
dépôt de plainte va peut-être suivre l’examen médical, la victime ayant été encouragé à le faire. Le médecin se
doit de conserver les éléments de preuves.

On mentionnera sur le certificat l’identité du médecin, les constatations médicales, sans aucune interprétation
personnelle NI le terme de viol : ne jamais conclure au viol qui est une qualification juridique !! Mais également les
prélèvements réalisés et la durée d’ l’incapacité Totale de Travail au sens pénal (incapacité à réaliser les gestes de la vie
quotidienne) !
On ne mentionnera PAS les antécédents médicaux et chirurgicaux, NI le traitement médicamenteux, ni les allergies SAUF si
peuvent influer sur les constatations (livre médecine légale/travail) !!

Noter : Le CMD n’est pas obligatoire pour porter plainte, il pourra cependant être réclamé ultérieurement par21les
enquêteurs !
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B Pour rappel, exhibition sexuelle, harcèlement et agression sexuelle sont des délits : donc jugé au tribunal
correctionnel avec peine de prison. Le délai de prescription est de 6 ans.
Le viol est un crime jugé à la cour d’assise, peine de prison et contraintes (injonctions de soins…), le délai de prescription
est 20 ans (victime majeure)/30 ans (victime mineure)

•B Prélèvements : L’existence ou non d’un dépôt de plainte ne jouera ni sur l’examen clinique réalisé ni sur les
prélèvements effectués qui sont standardisés. Cependant ces derniers sont médico-légaux et ont pour but
d’identifier l’agresseur (par recherche d’ADN) et ne pourront donc être expertisés QU’A la demande de l’autorité
requérante : c’est-à-dire SSI une plainte a été deposée +++
Le tableau ci-contre récapitule le bilan et les prélèvements à réaliser : indispensable à connaître !!

En cas de risque de grossesse, possibilité de proposer une contraception d’urgence jusqu’à 120h après les faits :
lévonorgestrel PO jusqu’à 72h, ulipristal acétate PO jusqu’à 120h

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• La réquisition : Procédure par laquelle un médecin est appelé par une autorité judiciaire ou une autorité
B
administrative, pour procéder à des constatations ou à des examens techniques scientifiques qui ne peuvent être
différés. La réquisition est nominative et écrite.
Le médecin est dans l’obligation de répondre à une réquisition, sinon c’est un délit, sauf motif légitime. Le
médecin doit apporter une expertise répondant à une question précise, il ne doit révéler que les éléments
directement utiles à sa mission dans le respect du secret médical (++++++++). Si le patient refuse = entrave à la
justice, c’est condamnable. Encore une fois certificat sera remis à l’autorité requérante et NON à la victime =
dérogation légale obligatoire au secret médical !!

A Responsabilité médicale – Item 5

Un cours très important à bien comprendre, la responsabilité médicale est attenante à n’importe quel acte médical ou
chirurgical que vous serez amenez à réaliser lors de votre exercice futur ! Encore une fois des notions pénales/légales
qu’il faut bien appréhender puisqu’elles tomberont de manière indiscutable +++

Remarque : Pour avoir les idées claires dans ce cours, essayer de toujours dichotomiser !!

TOUT médecin peut voir sa responsabilité engagée en tant que citoyen et/ou praticien, donnant lieu à plusieurs types de
responsabilités, ces dernières menant à une :

v SANCTION du médecin : Responsabilité pénale (preuve à la charge du ministère public qui doit prouver faute –
préjudice et lien de causalité) et ordinale/disciplinaire (4 sanctions possibles : avertissement, blame, interdiction
temporaire d’exercer la médecine et la radiation du tableau de l’Ordre) +++

v INDEMNISATION du patient : Responsabilité civile (si médecin libéral, le lien de causalité doit être prouvé par la
victime SAUF pour l’information médicale) ou administrative (médecin hospitalier)

Piège : Attention, la responsabilité civile peut être engagée à l’hôpital dans le cas ou le médecin hospitalier réalise une
faute dite « détachable du service », pensez donc bien à tout cocher !!

Soins sans consentement – Item 15

Je vous mets ce cours ici qui me semble particulièrement important et qui se rattache tout à fait à de nombreuses
notions de médecine légale !!

TOUS tes dossiers de psychiatrie commenceront ou termineront FORCEMENT par 2 ou 3 questions bien dures sur ce
cours !!! C’est une disposition particulière pour imposer des soins à 80000/an en France ! Rien de plus indiscutable que
ces mesures légales : encore une fois c’est très discriminant donc prends le temps de bien connaître ce cours avec ce
magnifique tableau ++++

Après m’être moi-même trompé des dizaines de fois en dossier entre cocher « soins libres car patiente d’accord » ou
« soins à la demande d’un tiers », je vous ai fait un petit focus qui devrait normalement vous aider… J

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• Il est nécessaire de tout connaître, pourquoi tu mets en place telle Focus – les certificats
mesure et pas une autre, la saisine systématique du juge des libertés et
de la détention (JLD) dans les 8 jours (puis / 6 mois sauf si projet de soin) 24h à UN examen médical NON
par le directeur ou le préfet, il doit statuer dans les 12 jours ++++ psychiatrique (SANS certificat) et
UN certificat psychiatrique (pas le
même psy que le CMI !!)
• La période d’observation de 72h NECESSAIREMENT hospitalière, puis on
poursuit les soins soit par une hospitalisation complète continue, soit par 72h à UN certificat psychiatrique
un programme de soins !! (différent de celui des 24h)

J6-8 à UN certificat
• Modalités de levée de la mesure : Sur l’avis du psychiatre (MAIS ne décide PUIS un par mois
pas lui-même si SPDRE) – sur ordonnance du juge – à la demande de la
CDSP – à la demande du tiers – pour défaut de procédure (sous l’égide du Si mesure excède un an, évaluation
médicale approfondie par un
JLD) MAIS PAS par le directeur ou encore si « certificat du médecin initial collège / an
jugeant la non nécessité de poursuite de la mesure » !!

A Focus – Comment choisir quelle mesure et quand choisir une mesure d’urgence

Pour les SPDRE : Le patient présente un danger IMMINENT pour la sûreté des personnes, rendant nécessaires des
mesures provisoires dans l’attente d’une évaluation médicale :
• OUI à SPDRE d’urgence, avec SIMPLE AVIS médical attestant du danger pour la sûreté des personnes, par
n’importe quel médecin +++
• NON à SPDRE classique, avec certificat médical réalisé par un médecin EXTERIEUR à l’établissement
d’accueil

Pour les SPDT : Est-ce que DEUX médecins qualifiés dont UN n’appartenant PAS à l’établissement d’accueil sont
disponibles ?
• OUI à SPDT classique
• NON à SPDT d’urgence, par exemple si le patient est déjà hospitalisé dans l’établissement d’accueil !!

Tips : Très mauvais insight = anosognosie dans la schizophrénie et la manie donc souvent pris en charge sans le
consentement avec directement un SPDT (ambivalence aussi = changent d’avis) !! En effet, même si le patient
donne son consentement, on n’est pas à l’abris qu’il revienne en arrière 10 minutes plus tard, il vaut mieux se
couvrir et prévoir les dispositions nécessaires au préalable !!

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Notions attenantes à la médecine légale – médecine du travail

Voici d’autres petites notions transversales et importantes à connaître pour terminer en beauté cette Fiche & Tips de
médecine légale – médecine du travail qui je l’espère vous aura plus et vous aura permis d’acquérir bon nombre de
notions et d’être un peu plus à l’aise dans ces matières complexes à prendre en main J

A Don d’organe – État de mort encéphalique

3 catégories de donneurs 3 grands principes éthiques

En état de mort encéphalique Consentement présumé
Décédé après arret circulatoire Gratuité du don
Donneur vivant Anonymat du donneur et du receveur

Les grands principes du don d’organe sont anonymat – gratuité – consentement (présumé pour les défunts, exprès pour
les vivants) – interdiction de publicité – répartition équitable des greffons – respect des règles de sécurité sanitaire +++
Le taux d’opposition au prélèvement en France est estimé à 35%.

B Donneurs décédés

Principes : La principale source de donneurs d’organes solides est constituée des donneurs en état de mort encéphalique
avec le principe de consentement présumé MAIS le médecin doit s’efforcer de recueillir le témoignage des proches s’il n’a
pas directement connaissance de la volonté du défunt.

• Donneur décédé à cœur arrêté (cadavre) : Dans ce cas, on peut juste prélever cornée – os cortical – peau =
seulement des prélèvements de tissus !!

• Soit arrêt cardio circulatoire persistant et réfractaire (DDAC) à La loi française permet depuis 2005 le recours à
des donneurs décédés après arrêt cardiaque = DDAC ! Nécessite un échec d’une réanimation bien conduite
pendant au moins 30 minutes !! Le diagnostic est réalisé à l’hôpital et nécessite les 3 critères cliniques classiques

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ET un diagnostic paraclinique par un ECG d’au moins 5 minutes montrant une asystolie (tracé plat) ou un rythme
agonique lors de l’arrêt de la réanimation (enregistrement du tracé) !!
NB : Il peut être de bon ton d’avoir jeté un œil sur la classification de Maastricht des arrêts cardiaques !!

• Soit personne assistée par VM et conservant une fonction hémodynamique (EME) = correspond à la destruction
définitive et irréversible de l’encéphale, suite à un arrêt circulatoire encéphalique complet. Il concerne moins de
1% de tous les décès, nécessitant plusieurs critères :
Ø Présence des 3 critères cliniques (l’absence de ventilation étant vérifiée par une épreuve d’HYPERcapnie cf.
infra)
Ø Un examen paraclinique avec au choix :
- SOIT 2 EEG nuls et aréactifs (réalisés en amplitude maximale avec stimuli douloureux, visuels et
auditifs) pendant une durée de 30 min à un intervalle de 4h,

- SOIT une artériographie cérébrale des 4 axes ET du polygone de Willis (absence d’opacification des
carotides internes au-delà du segment supra-clinoïdien et des artères vertébrales 60 secondes
après l’injection) ou angioscanner objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique à le plus
souvent réalisé, rapide, peu invasif, réalisé AU MOINS 6 heures après le diagnostic clinique et
comporte 4 séries d’acquisition avec diagnostic de ME si score de non opacification = 4

Focus – épreuve d’hypercapnie (RANG C)

L’épreuve d’hypercapnie est un concept assez mal compris et connu des étudiants, elle permet de vérifier
l’absence de ventilation spontanée clinique et doit être horodatée, signée et inscrit dans le dossier clinique +++

v Consiste à la déconnection du respirateur pendant 10 min. L’épreuve se déroule en présence d’un

médecin ou d’une infirmière après une période de pré-oxygénation de 10 min en FIO2 = 100 %. Un apport
en oxygène est maintenu et la saturation en oxygène surveillée en continu. L’absence de mouvements
respiratoires thoraciques ou abdominaux, alors que la PaCO2 est égale ou supérieure à 60mmHg,
confirme l’absence de ventilation spontanée. Ce seuil n’est pas précisé par la loi mais est admis
habituellement. Cette épreuve n'est pas réalisée en cas d’état hémodynamique ou respiratoire précaire. Il
faut l’indiquer sur le procès-verbal de diagnostic de mort encéphalique.

v Cet examen clinique est réalisé en l’absence de facteurs confondants tels qu'une hypothermie < 35°C, des
troubles métaboliques sévères (hyponatrémie, hypoglycémie…), une pression artérielle moyenne < 50
mmHg, une prise de médicaments dépresseurs du système nerveux central.

A Donneurs vivants

Généralités : Le donneur doit être informé par un comité d’expert sur les risques qu’il encoure et les conséquences, il doit
ensuite donner son consentement devant le président du TGI. Les donneurs peuvent être : conjoint – fratrie – grands
parents – oncles/tantes – cousins germains – conjoint de son père/mère – toute personne avec preuve de vie commune
(2A) – dons croisés si incompatibilité +++

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Remarque : AUCUN prélèvement d’organe en vue de don ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure (ou
majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale) EN DEHORS des prélèvements de moelle pour les hémopathies
malignes, qui peuvent être faits chez le frère ou la sœur mineur.

A Démarche d’annonce du diagnostic

A connaître ++++++++ ça tombe tout le temps et il faut surtout connaître l’ordre, c’est hyper facile de se faire avoir en
QCM avec le stress !!!!

1. Le temps médical : La 1ère consultation permet l’annonce du diagnostic, elle précède la RCP. La 2ème consultation
permet de proposer une PEC thérapeutique APRES la RCP à elle peut être réalisée par un autre médecin, permet
d’expliquer les effets secondaires et soins de support, poser des questions et remise du programme personnalisé
de soins (PPS) rédigé lors de la RCP, dans lequel on trouve deux types d’informations = un annuaire téléphonique
avec les contacts utiles (médecine, assistante sociale, oncologie…) et un calendrier prévisionnel (le 30/07 à RT…)
mais PAS d’information sur la pathologie, l’examen clinique, les effets secondaires ou quoi (piège fréquent !!!) +++

2. Le temps d’accompagnement soignant : Infirmier avec expérience cancérologie, c’est un temps d’écoute et de
reformulation, mieux connaître le patient, organiser les RDV, etc…

3. Temps dédié aux soins de support : Diététicienne, assistante sociale, psychologues, etc

4. Temps de relation avec la médecine de ville : Information du médecin traitant, suivi à domicile, etc

A Mesures légales et de protection du travail au cours de la grossesse

Un cours qui peut tomber dans n’importe quel dossier de gynéco-obstétrique et qui fait l’objet de mesures légales =
encore une fois indiscutables donc tout à fait adapté aux QCM, à connaître par cœur !!!

v La loi prévoit 7 consultations prénatales obligatoires (remboursées à 100%) et 1 consultation POST natale
obligatoire (dans les 8 semaines suivant l’accouchement) MAIS la HAS en recommande 2 au 1er trimestre.

v Il est obligatoire de déclarer une grossesse avant la 16ème semaine d’aménorrhée en envoyant 2 volets à la CAF et
1 volet à la CPAM !!

v Travail : Visite de reprise de travail obligatoire après tout congé maternité (dans les 8 jours de reprise), le temps
de travail est limité à 40h/semaine puis 35h à 6 mois ET maximum 5 jours consécutifs ! JAMAIS le droit d’être
licenciée pendant son congé maternité et les 4 semaines qui suivent !

v Congés maternité : Les indemnités journalières sont versées par la sécurité sociale, l’employeur complète pour
que la femme touche 100% de son salaire !
Il débute à 35SA et dure 6 semaines prénatales (+ 14 jours en PREnatal SI grossesse pathologique) ET 10 semaines
postnatales, la durée est ↗ en cas de 3ème enfant OU grossesse multiple ! Il est possible de reporter les 3 premières
semaines pré-natales en post-natale !
NB : Le congé paternité est de 11 jours payés par la SS, 18 jours si naissance multiple ! Le congé en cas de grossesse
gémellaire est de 34 semaines (12 avant et 22 après)

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v La grossesse à partir du 6ème mois et jusqu’à J+12 est une indication à la PEC à 100% des actes et consultations,
MÊME exonération de la participation forfaitaire de 1€, SAUF le forfait hospitalier journalier ++++

A Maltraitance chez le nourrisson

Un item encore une fois classique à l’EDN, qu’il est nécessaire de bien connaître devant la fréquence (100.000 enfants en
danger, 20.000 maltraités, 59% judiciarisés) et la gravité (2DC/j en France) de la maltraitance en France !!

• Elle existe dans tous les milieux sociaux, l’entourage étant responsable dans 80% cas ! Il est donc nécessaire
d’être attentif et de la suspecter au moindre doute !!

• le bilan est systématisé, on réalise systématiquement NFS-PL + hémostase + transaminases + toxiques + FO +/-
SSI <2 ans ou symptômes une imagerie cérébrale (TDM si symptômes, IRM sinon) et des radiographies squelette
entier +++++

• Tu dois avoir des notions sur le syndrome de Silverman (diagnostique radiologique facile à connaître), le syndrome
du bébé secoué ou encore être attentif aux fractures incohérentes pour l’âge (une fracture du fémur si l’enfant à
moins de 1 an et ne sait pas marcher, c’est pas normal…)

B Focus – Syndrome des bébés secoués

Sous ensemble fréquent chez le nourrisson < 1an (2/3 cas <6 mois) et grave (>500 cas probables, 22 à 50 cas/100
000 naissances) qui se caractérise par une apparition immédiate des symptômes (SANS intervalle libre) avec
signes d’HTIC – saignements – hématome sous-dural – hémorragies rétiniennes type III (pathognomoniques) !

On pose le diagnostic facilement, l’enfant est un traumatisé crânien grave (avis neurochirurgical à demander et
prise en charge en soins intensifs) à syndrome de mauvais pronostic +++

A• Au total, 2 situations se dégagent :

1. Information préoccupante : On signale à une autorité administrative, la CRIP qui évalue la situation et
décidera de transmettre à une autorité judiciaire ou bien d’organiser une protection administrative :
protection médicale infantile si <6 ans ou médecine scolaire si >6A !

2. Situation d’une extrême gravité (<2ans ou handicapé, hématome sous-dural, bébé secoué…) que l’on
signale à une autorité judiciaire = procureur de la république en urgence et on hospitalise si parents
d’accord (mieux) OU NON : on réalise alors une ordonnance de placement provisoire, l’enfant est alors 8
jours sous la responsabilité de l’hôpital (ASE) +++
Enfin soit le juge d’instruction poursuit, soit le juge des enfants organise la protection judiciaire !!

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B Les discriminations – Item 8

Les facteurs identifiés comme cause de discrimination en santé sont principalement :

-Rapport de pouvoir asymétrique dans le soin (dépend de la relation médecin malade, asymétrie des connaissances,
n’arrivent pas forcément à poser les questions/exprimer leurs souhaits…)
-Hétérogénéité des pratiques
-Inégalités territoriales et sociales de santé
-Manque de coordination
-Difficulté à avoir accès à un interprète en cas de barrière de langue
-Logiques économiques en tension avec les objectifs de soins (plus rentable de prendre en charge les patients les moins
compliqués, avec consultation rapide…)

Violences et santé – Item 11

A Les éléments devant faire rechercher une situation de violences (extrait tableau fiche LISA) :
ð ATCD familiale de violence dans l’enfance, séparation récente, grossesse, vulnérabilité
physique/psychique/sociale
ð Plaintes et symptomes multiples, chroniques, inexpliqués
ð Consultations fréquentes, retard dans la PEC, oublis de RDV, difficulté d’observance
ð IDS, PTSD, rupture avec l’état de santé antérieure (apparition de TCA, difficultés de sommeil, addiction…)
ð Maladie chronique déséquilibrée, lésions traumatiques répétées/mal expliquées
ð Grossesses non désirées, IVG répétées, demande de bilan IST répétées, mauvais suivi de grossesse

B FOCUS sur les violences conjugales

Violence conjugale : processus évolutif au cours duquel un partenaire exerce, dans le cadre d’une relation privilégiée, une
domination qui s’exprime par des agressions physiques, psychiques ou sexuelles.
Il y a violence conjugale quand la victime et l’auteur sont dans une relation sentimentale.
Concerne tous types de couples : mariés, pacsés, en union libre, divorcé ou séparé
Plusieurs types : physiques, verbales et psychologiques, sexuelles (pénétration…), économiques (privation de ressource
financière, maintien dans la dépendance, exiger des comptes aux centimes près…)

142 310 victimes de violences conjugales (+16%) 88% de femmes 1 décès tous les 2 jours

Les violences conjugales sont des violences volontaires avec circonstances aggravantes représentant un délit qq soit la
durée de l’ITT.
Il y a une le droit de levée le secret médical en cas de victime majeure en danger immédiat et sous emprise de l’auteur,
par un signalement auprès du procureur de la République

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Rappeler aux victimes le cercle vicieux des violences conjugales (y a des vidéos sur youtube
rapide à voir, ce qui permet de bien se mettre en tete ce cycle 😊)

Il faut proposer aux victimes :

• Consultations médicales régulières
• Soutien psychologique
• Association de patients
• Prise en charge sociale
• Possibilité de mettre en place une ordonnance de protection (juge aux affaires familiales), avec relogement de la
victime, applicable 6 mois, renouvelable
• Téléphone grand danger, attribué par le procureur pour les cas les plus graves, attribué 6 mois, renouvelable
B
Impact de l’environnement sur la santé – Item 367

Les principales maladies professionnelles respiratoires sont :

• Cancers bronchiques : amiante, sillice cristalline, HAP, métaux
• Mésothéliome : principalement causée par l’amiante, 800 cas/an en France, concerne surtout les métiers du
bâtiments (plombiers…)
• L’asthme professionnel : 15% des asthmes de l’adulte. Rythmicité des symptomes. Boulanger, santé, coiffeurs,
peintes, métiers du bois, nettoyage
• La BPCO : mine, batiment, fonderie, textile, agricole
• Pneumopathie d’hypersensibilité : principalement les milieux agricoles. Par exemples, le mouton fermier
(Micropolyspora faeni dans le foin moisi), maladie des éleveurs d’oiseaux… Se voit également en cas d’exposition
au moississures ou aux métaux (zinc, cobalt, zirconium)
• Pneumoconiose : silicose, bérylliose (surtout fabrication d’alliage, nucléaire, électronique ou aéronautique,
céramique, prothésiste dentaire), sidérose (exposition aux fumées d’oxyde de fer), asbestose (amiante)

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