GÉNÉRALITÉS SUR LES

FRACTURES DES MEMBRES

Pr. [Link] CHUORAN

 DEFINITIONS
FRACTURE
Solution de continuité d’un os (rupture brutale d’un
os) survenant après un traumatisme d’une certaine
violence chez le sujet sain mais parfois après un
• TRAUMATOLOGIE traumatisme insignifiant chez le sujet âgé ou atteint
de certaines maladies osseuses (fractures
Partie de la médecine et de pathologiques).
la chirurgie consacrée à l’
étude et au traitement des ENTORSE
conséquences des Lésion traumatique d’une articulation provoquée par
traumatismes. un mouvement brutal qui entraîne une élongation
voire une déchirure ligamentaire sans déplacement
des surfaces articulaires.
• ORTHOPEDIE LUXATION
Partie de la médecine et de Déplacement des extrémités articulaires qui
la chirurgie consacrée à l’ entraîne une modification permanente de leurs
rapports
étude et au traitement
des affections de l’appareil POLYFRACTURÉ
locomoteur et du rachis. C’est l’association de plusieurs fractures

POLYTRAUMATISÉ
C’est l’association de plusieurs traumatismes
d’appareils différents dont au moins l’un menace le
pronostic vital
LES
ENTORSES
Définition
Lésion traumatique d’une articulation avec élongation ou
rupture ligamentaire

Classification
2 types :

l'entorse bénigne : les ligaments ne sont pas rompus mais

simplement étirés et détendus

l'entorse grave : il y a une rupture d'un ou de plusieurs ligaments

Etiologie
adulte jeune, sportif
articulations exposées : genou, cheville, articulations des doigts
Signes cliniques :
Type de description : entorse de la cheville

Douleur en 3 temps :

▪ Vive parfois syncopale contemporaine du traumatisme

(torsion de la cheville) forçant le patient à s'asseoir,
▪ Après quelques instants de repos, elle s'estompe et la
marche peut être reprise en boitant,
▪ Au bout de quelques heures, elle reprend de façon
lancinante, entraînant à nouveau une impotence
fonctionnelle absolue

Gonflement : rapide et croissant sous malléolaire externe dit

« en œuf de pigeon »
Signes radiologiques :
- Clichés standard de face et de profil
- Clichés dynamiques : à faire, en l'absence de lésion
osseuse, au 15ème jour et de manière
comparative

Résultats :

- intégrité du squelette
- importance de la lésion ligamentaire
LES
LUXATIONS
Définition :
C'est la perte permanente des rapports normaux des
surfaces articulaires associée à des lésions capsulo-
ligamentaires.

Etiologie :

Le membre supérieur est 3 fois plus souvent atteint que

le membre inférieur
L'âge de grande fréquence : 18 -35 ans
La localisation préférentielle : l'épaule réunit 3
critères suivants : une grande mobilité, un faible
emboîtement et une certaine laxité des éléments
capsulo-ligamentaires
Signes cliniques :

Signes fonctionnels :

Douleur vive parfois syncopale

Impotence fonctionnelle d'abord absolue devient relative

Signes physiques :

Déformation caractéristique
Attitude vicieuse du membre
Recherche de complications :
doit être systématique dès le premier examen
Complications nerveuses : par l'étude de la sensibilité et
de la motricité distale
Complications vasculaires par la palpation des pouls
distaux
Ouverture cutanée : grave exposant à une arthrite aiguë
Complications osseuses : fracture associée ou fracture-
luxation

Signes radiologiques :
La radiographie est indispensable, nécessite 2 clichés (F+P)
Confirme le diagnostic
Elimine certains diagnostics différentiels (entorse,
fracture articulaire isolée)
Reconnaît les fractures associées
Evolution :
peut être Favorable : à ces conditions suivantes :
Une réduction en urgence sous anesthésie générale
permettant un relâchement musculaire complet
Une radiographie de contrôle indispensable après la
réduction (c'est le seul document objectif de la
réduction)
Une immobilisation pour permettre la cicatrisation des
éléments capsulo-ligamentaires
Une rééducation précoce indispensable pour une meilleure
récupération fonctionnelle

Défavorable :
Irréductibilité par une interposition des parties molles
ou de fragments osseux
Incœrcibilité : la luxation est instable et se reproduit
immédiatement du fait d'une fracture articulaire ou
d'une rupture d'un moyen d'union
L'entorse et la luxation sont les 2 stades
différents d'une même lésion :

l'entorse est une luxation avortée

et la luxation est une entorse
achevée.
 Les fractures

Solution de continuité sur l’os

(interruption de la continuité d’un
segment du squelette)
 Mécanismes des fractures

▪ Traumatismes directs: l’os est rompu au point d’impact.

🞍Fractures transversales, comminutives
🞍Contusions, lésions des parties molles

▪ Traumatismes indirects: l’os cède à distance du point

d’application du traumatisme
🞍 Torsions
🞍 Fractures spiroïdes
🞍 Compression
🞍 Elongation
🞍Fracture par arrachement d’une insertion tendineuse,
ligamentaire.
 TRAUMATISME DIRECT

TRAUMATISME INDIRECT
 Circonstances étiologiques

Circonstances du traumatisme

AVP, polytraumatisme
Acc. du travail (chute d’un lieu élevé, écrasement)
Pratique sportive
Chutes banales (personnes âgées)
Circonstances étiologiques

Terrain

Fractures de l’enfant: pronostic bon, consolidation

plus rapide, possibilité de désaxations ou
d’inégalité de longueur (membre inférieur)

Fracture de la personne âgée: pronostic vital

parfois engagé si alitement prolongé mal toléré
(gravité des fractures du col fémoral)
 Etude Anatomique

Une fracture est définie par :

Son siège
Les traits de fracture
Le nombre de fragments
Le type de déplacement
Caractérisation de la fracture

Siège

Quel os ?
Localisation sur
l’os?

Diaphysaire
 Siège de la fracture

Localisation?

Métaphysaire
Fracture
épiphysaire
articulaire

Epiphysaire
(fracture articulaire
ou extra-articulaire)
Caractérisation de la
fractureLe trait de fracture
Incomplet (1 seule corticale, fracture en bois vert de
l’enfant)
 Le trait de fracture
• Lorsque le périoste n’est pas fracturé, la fracture est
dite « sous périostée »

fracture en motte de beurre

 Le trait de fracture

complet (les 2 corticales)

▪ Fracture simple: Fr. bi-fragmentaire

Trait unique: transversal, oblique,
spiroïde,…
 Le trait de fracture

▪ Fr. complexe:

• Fracture tri-fragmentaire (aile de papillon)

• Fracture à double étage (bifocale)
• Fracture pluri fragmentaire (comminutive)
 Caractérisation de la
fracture des fractures diaphysaires
Déplacements

• Angulation
– Plan frontal :valgus, varus,
– Plan sagittal : flessum, récurvatum
• Translation
– Plan frontal : interne, externe
– Plan sagittal : antérieure, postérieure
• Chevauchement ascension d’un
fragment par rapport à l’autre
(raccourcissement)
• Décalage (rotation selon l’axe longitudinal de
l’os)
 Caractérisation de la fracture
Déplacements des ractures articulaires
f
séparation

ec affaissement des
dantes
• Tassement du tissu osseux
av
surfaces articulaires correspon piphyse articulaire par un

• Séparation d’une partie de l’

é
trait vertical ou oblique
Tassement
 Signes fonctionnels

• Douleur
– Constante depuis le traumatisme
– Réveillée par la mobilisation

• Impotence fonctionnelle
(inconstante)
 Signes physiques
• Déformation(s)
• Œdème
• Hématome,
hémarthrose, ecchymose
• Palpation douloureuse du foyer
• Mobilité anormale et douloureuse
• Raccourcissement (par rapport
au coté sain)
• Ouverture: infections +++
• Piège : fracture engrenée
Examen clinique à effectuer à l'arrivée aux urgences chez un
patient souffrant d’une fracture

Évaluer l'importance du déplacement, l’énergie du choc

État de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en
déterminer le type après parage)
Examen vasculaire :
– Pouls artériel, pouls capillaire
– Chaleur des extrémités
– Retour veineux
Examen neurologique :
– Etude de la motricité des orteils ou des doigts
– La sensibilité
Examen général :
– Rechercher les signes de choc (secondaire à une hémorragie
massive)
 Radiographie

• Confirme le diagnostic
• Précise les caractères anatomiques de la
fracture
• Incidences
– deux au minimum : face, profil
– parfois incidences
complémentaires (3/4)
• Clichés comparatifs
• Clichés des articulations sus et sous-
jacentes en cas de fracture
diaphysaire
Examens
paracliniques
Fractures articulaires
 Cas particulier
des fractures engrenées

Définition : fracture avec tassement du

spongieux et impaction des fragments
Conséquences : stabilité habituelle du
foyer de fracture
 Fractures de
Fatigue
Fissure de contrainte osseuse d’origine micro-traumatique
par mouvement intense et répété

Fracture de fatigue typique

des 3 métatarsiens moyens
 Complications des fractures
• Complications immédiates ou précoces : le jour
même complications générales et locales

• Complications secondaires : dans les jours qui

suivent la fracture complications générales et
locales

• Complications tardives : dans les mois voire les

années qui suivent la fracture
complications locales
 Complications Immédiates ou Précoces
Complications générales

Choc traumatique:

• Si violence du traumatisme,
• douleur,
• Polytraumatisé,
• fractures multiples,
• traumatismes viscéraux, thoraciques, abdominaux et crâniens

Choc hémorragique :
(fracture du bassin, fracture du fémur)
Surveillance Pouls, TA, coloration des téguments et des
muqueuses
Complications immédiates ou précoces

Complications Locales

Ouverture cutanée : (risque

septique) INSPECTER

Vasculaires : (genou, coude)

PALPER

Nerveuses : (bras, genou)

TESTER

NOTEES SUR L’OBSERVATION (+++)

▪ Ouverture cutanée
▪ Lésions vasculaires
▪ Lésions nerveuses
▪ Embolie graisseuse
▪ Infection
▪ Syndrome de loge
▪ Thrombose veineuse profonde
 Ouverture Cutanée

de dedans en dehors
de dehors en dedans
3 stades
parfois secondaire à
une nécrose cutanée

Risque septique ++
 Fractures ouvertes
Classification de CAUCHOIX et
DUPARC

Stade 1
Plaie simple sans décollement
Suturable sans tension
Fractures ouvertes

Stade 2
Bords contus,
décollement important
suture sous tension
 Fractures ouvertes

Stade 3
Perte de substance

CLASSIFICATION SIMPLE MAIS :

• NE TIENT PAS COMPTE DES LESIONS OSSEUSES ET DES
AUTRES
LESIONS DES PARTIES MOLLES ( VX N. )
 Selon GUSTILO :
Type I : PLAIE D'UNE LONGUEUR INFÉRIEURE À 1 CM, sans grosse
contamination, habituellement de «dedans en dehors»; faibles dégâts
des tissus mous et aucun signe en faveur d'un écrasement; fracture
relativement simple sans grande comminution.
Type II : PLAIE D'UNE LONGUEUR SUPÉRIEURE À 1 CM mais pas de
dégâts importants des tissus mous; blessure écrasante faible à
modérée, comminution et contamination moyennes.

Type III : IMPORTANTS DÉGÂTS DES TISSUS MOUS ET FORTE

CONTAMINATION; FRACTURE COMMINUTIVE ET INSTABLE. Il existe
trois sous-types :
IIIA : un recouvrement adéquat des tissus mous est possible.
IIIB : dépériostage avec os exposé à nu et sévère comminution. Un
lambeau local ou libre est nécessaire pour recouvrir.
IIIC : n'importe quelle fracture incluant une blessure artérielle
avec ischémie nécessitant une réparation.
 GUSTILO 3 B

CLASSIFICATION COMPLETE LARGEMENT

UTILISEE
Complications vasculaires
Prise des pouls, coloration,
chaleur, pouls capillaire.
Doppler +/-, angioscanner
artériographie +++
Section, compression, dissection intimale

Gros troncs artériels

 Lésions neurologiques

• Simple bloc de conduction

• Compression
• Section nerveuse

Déficit moteur et sensitif

dont le territoire dépendra
du nerf touché et du niveau d’atteinte

■ NEURAPRAXIE : Simple sidération nerveuse récupération

totale en 21 jours.
■ AXONOTMESIS : Rupture de la gaine axonale récupération
1mm par jour.
■ NEUROTMESIS : Rupture totale du nerf aucune récupération
 Embolie
migration de graisseuse
cellules de graisse de la moelle osseuse
du foyer de fracture → circulation générale
→ Obstruction des capillaires, destruction de
leur paroi → microhémorragies autour du
capillaire rompu
→ Intervalle libre entre traumatisme et
embolie (jusqu’à 8 jours)
 Embolie graisseuse
Signes cliniques :

Forme cutanée: pétéchies peau et conjonctives(région pectorale

et axillaire)

Forme cérébrale: agitation, anxiété, confusion mentale, fièvre

inexpliquée, déficit moteur, délire, convulsions, coma. Peut laisser
des séquelles graves.

Forme pulmonaire: polypnée, tachycardie,

Forme rénale: lipurie , insuffisance rénale.

Prévention: remplissage vasculaire, immobilisation fracture, pas

de transport sur une longue distance, chirurgie dans un délai de
24 -72h
 Gangrène gazeuse

Infection aiguë des parties molles → nécrose tissulaire

et production de gaz

Germes anaérobies (clostridia)

Complication d’une fracture ouverte

Signes cliniques : hyperthermie, délire, crépitation sous-

cutanée

Evolution gravissime:
▪ Décès ( choc toxi-infectieux )
▪ Impotence fonctionnelle (amputation)
Infections à germes anaérobies

Gangrène gazeuse
Nécrose cutanée
 Syndrome de loge : rappel

Entité pathologique pouvant atteindre différents espaces

anatomiques notamment la loge antérieure de l’avant-bras, les
loges de la main, la loge antéro-externe et la loge postérieure
profonde de la jambe.

Le mécanisme est l’accroissement de pression à l’intérieur

d’une loge inextensible qui compromet la vascularisation dans
ce volume clos
 syndrome des loges et CAT ?
• Douleur souvent morphino-résistante +++
• Sensibilité distale anormale (paresthésies)
• Pouls distaux faibles voire abolis
• Tension des masses musculaires, œdème
• Mobilité des orteils ou des doigts diminuée

CAT :
• Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute)
• Aponévrotomie d'urgence
 Signes cliniques en faveur d'une thrombose
veineuse profonde et CAT ?

• Douleur à la pression du mollet

• Fièvre, pouls rapide
• Douleur à la dorsiflexion de la cheville
• CAT : Echo doppler
• Adaptation du traitement anticoagulant à dose curative
 Complications secondaires et tardives

Déplacement secondaire

Non consolidation des 2 extrémités

Prévention par une bonne contention
Dépistage RX
 Complications secondaires

Retard de consolidation

Absence de cal solide dans les délais normaux de

consolidation.
Les fragments restent mobiles
Mobilité douloureuse
 Complications tardives

Pseudarthrose

non consolidation d’une fracture avec absence de

formation du cal osseux avec un retard supérieur à
6 mois.
Atteint surtout les diaphyses des os longs
Caractérisée par une mobilité accrue et anormale
entre les 2 extrémités de la fracture.
 Signes cliniques et radiologiques d'une
pseudarthrose de la jambe
▪ Douleur à la marche
▪ Chaleur locale, rougeur
▪ Mobilité du foyer à rechercher manuellement
(pseud. serrée ou lâche)
▪ Aspect hypertrophique en “patte d'éléphant”
▪ Liseré plus ou moins large
▪ Prolifération osseuse externe
▪ Prolifération intra-canalaire
(rétrécissement)
Pseudarthrose hypertrophique
Pseudarthrose hypertrophique du péroné. Pseudarthrose du tibia après
Le tibia a été traité par clou ostéosynthèse par plaque vissée
 Complications tardives

Cal vicieux

Cal osseux bien formé mais sur une fracture qui n’a
pas été réduite
Fixant les fragments dans une position défavorable à
la fonction.

❑ Articulaire : raideur, arthrose

❑ Extra-articulaire : retentissement articulaire
(rotation vicieuse), gêne fonctionnelle et/ou
esthétique)
Consolidation vicieuse

▪ Cal vicieux en varus

d’une fracture de
l’extrémité supérieure
du tibia
Consolidation vicieuse

Inégalité des membres

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en valgus

et
en recurvatum
Consolidation vicieuse

▪ Cal vicieux en rotation

Consolidation vicieuse

Cal vicieux
Translation
Chevauchement
Valgus
 Complications
tardives
Ostéonécrose aseptique
Mort des cellules osseuses liée à une
mauvaise
irrigation de l’os
Lésions des vaisseaux sanguins → nécrose →
destruction de l’os
Traitement chirurgical
 Complications tardives
Atrophie musculaire
Toujours aggravée par l’immobilisation,
→ rééducation précoce

Raideur articulaire
Fractures articulaires ( +arthrose secondaire )
Articulation sus ou sous jacente
Rééducation active lutte contre la raideur (ou
limitation)
TRAITEMENT
• BUTS

• METHODES

• ORTHOPEDIQUES
• CHIRURGICALES

• INDICATIONS
 BUTS

RÉTABLIR LA FONCTION PRÉEXISTANTE

par LARÉDUCTION
et LA CONTENTION des foyers.

ÉVITER LA SURVENUE DES

COMPLICATIONS
 METHODES ORTHOPÉDIQUES

REDUCTION CONTENTION
Rétablissement de l’anatomie L’immobilisation plâtrée :
de la lésion ; elle peut être soit : obéit à plusieurs impératifs de rigueur :
🞍 articulation sus et sous jacente
Manuelle : 🞍 non serrée
Manœuvres pratiquées par le chirurgien 🞍 contrôles répétés
souvent inverse du mécanisme 🞍 Immobilisation en position de fonction
traumatique
Instrumentale : Extension continue:
à l’aide de traction pour libérer les mains Consiste à placer le membre atteint en
extension pour réaliser une réduction
de l’opérateur (tire doigt japonais, progressive d’un foyer de fracture, et /ou
extension continue) ou à l’aide de mettre en décharge une articulation.
poinçon. Représente un traitement d’attente d’une
La réduction est toujours contrôlée ostéosynthèse ou un traitement définitif dans
certains cas.
radiologiquement
 METHODES ORTHOPÉDIQUES
POSITIONS DE FONCTION
EXTENSION
▪ Épaule : ABD 45 °, AP
30 ° RE 30 ° ▪ MI
▪ Coude : F 90-100 ° Trans-calcanéenne
▪ Poignet : E 15-20 ° Trans-tibiale
▪ Hanche : F 20 °, ABD 45°, Trans-condylienne
R0°
▪ Genou : F 15 ° ▪ MS
Trans-olécranienne
▪ Cheville: FD 90 °
▪ MP : Toujours libres
 Traitement
orthopédique Traction au lit sur attelle
Traitement d’attente (contre-
indication temporaire à l’opération)
Rarement traitement complet

Traction verticale (au zénith) pour

fracture de la diaphyse du fémur Traction collée (chez le jeune enfant)
 Modalités de traction

Broche tibiale Broche fémorale

Un 7ème du poids
du corps

Traction par bandes adhésives

Contrôle de l’alignement obtenu par
radioscopie F et P
Confection d’un plâtre circulaire
Fracture de Pouteau : réduction manuelle puis
plâtre

Avant Après

Avant

Après
Fractures sans déplacement

Confection d’une attelle plâtrée simple

Confection d’un plâtre circulaire

 Précautions - Surveillance d’un plâtre

Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

Principes Généraux :
- Bien garnir l’intérieur d’un plâtre
-Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour
permettre l’expansion et l’élargissement en cas de
besoin
Prévenir le syndrome de
Volkman
Rétraction ischémique des fléchisseurs
annoncée par :

•Douleurs de l’avant -bras

• Fourmillements des doigts
• Œdème

Déformation avérée
▪ Flexion du poignet
▪ Hyperextension des MP
▪ Flexion des IPP
 Complications possibles sous plâtre

Phlyctènes sous plâtre

Escarre sous plâtre

Un plâtre qui se mouille doit imposer la

vérification de la peau (phlyctènes, plaies)
 METHODES CHIRURGICALES

REDUCTION CONTENTION

• Embrochage.
• Peut se faire à foyer fermé: à
l’aide de manipulations soit
manuelles ou instrumentales, • Vissage
nécessite un contrôle
radiologique (sous amplificateur
de brillance) dans les deux plans • ECM FF avec ou sans alésage avec ou
sans verrouillage. N’entraîne pas de
de l’espace de cette réduction. dépériostage

• A foyer ouvert : Par des voies • Plaques et dérivés : nécessite un

d’abord chirurgicales respectant abord du foyer qui est toujours un
l’anatomie des membres et les facteur de retard de consolidation.
rapports vasculo-nerveux, le
foyer est abordé et réduit à vue. • FE : Ostéosynthèse externe à distance
du foyer.
Le verrouillage est indiqué dans les fractures
comminutives
afin de préserver la longueur et empêcher la rotation
 Enclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

 Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne

VIS PLAQUE PLAQUE
MÉTAPHYSAIRE
VISSAGE
EMBROCHAGE ET CERCLAGE
FIXATEUR EXTERNE
FIXATEUR EXTERNE
 INDICATIONS
• Dépendent de la lésion, de son type, son siège, du déplacement, de
l’état cutané, de l’âge du malade et de l’état général.

EN GÉNÉRAL

• Les FF sans déplacement relèvent du traitement orthopédique

Sauf : Fémur : Avant-bras, col du fémur
• FF Déplacées : Ostéosynthèse.

• Les FO : Après parage chirurgical et classification des lésions

• Les FO de types I seront assimilées aux fractures fermées et peuvent
être traitées comme telles.
• Le type II et III nécessitent un fixateur externe

• Chez l’enfant : Primauté du traitement orthopédique

• Chez le vieillard : Rétablir la fonction le plus rapidement possible.

 REEDUCATION
Que le blessé soit opéré ou non, la rééducation doit être
immédiatement entreprise
– pour éviter les atrophies musculaires
– favoriser la circulation veineuse
– et diminuer l’œdème.

Complément indispensable de toute thérapeutique

orthopédique elle doit éviter
– les mobilisations passives douloureuses
– et les massages articulaires.
 CONCLUSION

• Les traumatismes ostéo-articulaires sont en

nette progression.

• Rançon de la modernité.

• Une prise en charge rapide efficace contribue à

améliorer le pronostic et diminue les complications
tardives qui grèvent lourdement l’avenir de ces
malades avec des conséquences
socioprofessionnelles et psychiques graves.