36-325-A-10

Anesthésie et analgésie péridurales

chez l’adulte (obstétrique et pédiatrie
exclues)
E. Gaertner

Résumé : Utilisées depuis des décennies, les techniques d’anesthésie péridurale permettent d’assurer une
analgésie prolongée grâce à l’insertion d’un cathéter dans lequel est infusée une solution anesthésique
locale à faible concentration, avec ou sans opioïdes. Potentiellement délétère du fait de ses effets secon-
daires et de ses rares mais sérieuses complications décrites ici, les indications de l’analgésie péridurale hors
obstétrique ont été modifiées durant les dernières années. Les critères de sécurité et de surveillance sont
actuellement bien codifiés selon les recommandations des sociétés savantes. Quasi réservée à la chirurgie
sus-ombilicale et thoracique, l’analgésie péridurale a été remplacée par des techniques de blocs périphé-
riques lorsqu’il s’agit de chirurgie unilatérale et ce particulièrement depuis l’avènement de l’échographie
(ex. : chirurgie orthopédique, chirurgie thoracique unilatérale). La péridurale fait partie intégrante des
programmes de réhabilitation optimisée pour certains types de chirurgie, assurant outre une analgésie de
qualité, une amélioration de la fonction respiratoire et une diminution de durée de l’iléus postopératoire.
Technique réputée difficile, l’analgésie péridurale surtout thoracique a largement bénéficié de l’apport
de l’échographie. En effet les techniques ultrasoniques permettent l’écho-repérage, précisant les critères
anatomiques du patient. L’écho-guidage assure le suivi de l’aiguille en temps réel, facilitant le geste.
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Mots-clés : Anesthésie locorégionale ; Péridurale ; Analgésie ; Écho-repérage ; Écho-guidage

Plan ■ Conclusion 17
■ Annexe A. Historique 18
■ Introduction 1 ■ Annexe B. Anatomie du rachis 18
■ Agents anesthésiques utilisés par voie péridurale 2 ■ Annexe C. Physiologie 21
■ Pharmacocinétique 2 ■ Annexe D. Technique de pose d’une APDT 24
■ Adjuvants 2
■ Technique 4
■ Particularités de l’APD cervicale 8
■ Particularités de l’APD lombaire 9  Introduction
■ Particularités de l’APD thoracique (APDT) 9
L’anesthésie péridurale (APD) est une anesthésie périmédullaire
■ Surveillance clinique d’une APD 10
de conduction par injection d’une solution anesthésique locale
■ Effets physiologiques de l’APD 10 dans l’espace péridural (EPD).
■ Influence de l’APD sur la morbidité postopératoire 13 Technique déjà ancienne, l’APD continue d’évoluer sur le plan
■
de ses indications d’une part, du matériel et des médicaments uti-
Indications 13
lisés, d’autre part. Les évolutions les plus caractéristiques sont ses
■ Apprentissage de la technique 14 modes d’utilisation : technique d’anesthésie et d’analgésie, elle
■ Mode d’administration des AL en APD 14 peut être associée en fonction de ses bénéfices à une anesthésie
■ Contre-indications 14 générale (AG), à une rachianesthésie (la péri-rachi combinée) et
être utile en postopératoire. Cette anesthésie périmédullaire de
■ Complications de la péridurale 15
conduction peut être réalisée à différents niveaux : sacral (anes-
■ Échecs de la péridurale 17 thésie caudale), lombaire, thoracique ou cervical.

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 41 > n◦ 3 > juillet 2021
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36-325-A-10  Anesthésie et analgésie péridurales chez l’adulte (obstétrique et pédiatrie exclues)

Les Annexes A, B et C présentent l’historique, l’anatomie du Lévobupivacaïne

rachis et la physiologie.
Elle est aussi puissante mais moins toxique que la bupivacaïne,
avec une durée de bloc sensitif légèrement plus élevée. La dose
recommandée est de 50 à 150 mg par injection et la concentra-
 Agents anesthésiques utilisés tion utilisée est de 0,5 %. Après APD à la lévobupivacaïne (20 ml
par voie péridurale à 0,75 %), le pic de concentration plasmatique (CP) est observé
à la 24e min et reste en dessous des seuils toxiques [9] . Après
Les anesthésiques locaux (AL) sont utilisés pour l’analgésie injection de 15 ml de lévobupivacaïne 0,5 %, le délai d’analgésie
péridurale. L’association des AL et des morphiniques améliore complète des membres inférieurs est de 29 ± 24 min, la durée de
la qualité de l’analgésie notamment à la mobilisation pendant bloc moteur est de 105 ± 63 min et la durée du bloc sensitif de
72 h et diminue les effets secondaires de chacun [1] . En dehors des 185 ± 77 min [10] . En association avec un morphinique, c’est la
patients au statut hémodynamique précaire chez qui les morphi- concentration à 0,125 % qui est conseillée du fait de l’intensité
niques seuls peuvent être utilisés, l’association d’un morphinique faible de bloc moteur [11] .
et d’un AL est préconisée. Le mode Patient Controlled Epidural En PCEA et en association avec un morphinique, la concentra-
Analgesia (PCEA) a prouvé sa supériorité, en permettant au patient tion à 0,1 % est préconisée. La lévobupivacaïne ou la ropivacaïne
d’ajuster les doses nécessaires à une bonne analgésie, ce qui au à 0,1 % sont équivalentes en termes d’analgésie, de bloc moteur
final les diminue d’environ 30 % et de ce fait, en réduit les effets et des effets indésirables [12] .
indésirables. D’autres adjuvants sont également proposés.
Ce sont les AL de longue durée d’action qui sont privilégiés. De La disponibilité de poches conditionnées de 200 ml de solu-
nombreux critères interviennent dans le choix de l’AL : indication tions d’AL incite à utiliser les concentrations de 2 mg ml−1 pour
de l’APD (chirurgicale, analgésie postopératoire, etc.), intensité du la ropivacaïne et 0,625 ou 1,25 mg ml−1 pour la lévobupivacaïne.
bloc moteur souhaité, injection unique ou avec cathéter, durée La levobupivacaïne à 1,25 mg ml−1 est aussi efficace en perfusion
de l’acte chirurgical, propriétés pharmacologiques et générales, péridurale thoracique que la ropivacaïne 2 mg ml−1 [13] .
toxicité locale, générale, puissance.

 Pharmacocinétique
Lidocaïne
L’absorption systémique des AL à partir de l’EPD est rapide,
La lidocaïne 2 % entraîne un bloc sensitif profond durant 90 dépendant des propriétés physicochimiques de l’AL utilisé, d’un
à 120 min. Chez l’animal elle est en revanche plus toxique que éventuel adjuvant et du débit sanguin péridural. L’absorption est
la bupivacaïne et la ropivacaïne [2] . Ceci est sans incidence pour biphasique : rapide puis lente [14] . La première phase d’absorption
l’injection unique mais peut se révéler comme une complication est vraisemblablement gouvernée par le gradient de concentration
morphologique et fonctionnelle en cas d’APD prolongée [3] . initial élevé. La phase lente représente la phase de réabsorption à
partir des tissus de l’EPD et dépend des coefficients de partage
tissu/sang de l’AL. La durée de la phase d’absorption est plus lente
Bupivacaïne avec la bupivacaïne.
Le pic de concentration (Cmax) apparaît en 12 à 25 min (Tmax)
La bupivacaïne est délaissée au profit des énantiomères S selon l’AL utilisé. Pour la lidocaïne et la mépivacaïne, à dose iden-
(ropivacaïne et lévobupivacaïne). Aucun produit n’a prouvé sa tique, la Cmax est le double de celle de la bupivacaïne. La Cmax
supériorité même s’il est admis que ces deux AL sont moins cardio- dépend pour tous les AL de la dose totale injectée. Une injection
toxiques que la bupivacaïne. En termes de bloc moteur également péridurale rapide augmente légèrement la CP de l’AL. Les CP des
aucun produit ne sort du lot. Les protocoles d’administration d’AL AL sont peu corrélées à l’âge et au poids du patient.
(débit de base et taille des bolus) sont variables dans la littéra- Toutes les pathologies qui réduisent le métabolisme hépa-
ture ; il semblerait que l’important est la dose en milligramme tique des AL (insuffisances hépatique, cardiaque) sont susceptibles
d’AL administrée : une dose faible nécessitera un grand volume d’augmenter les concentrations plasmatiques d’AL.
et inversement une dose plus importante aura besoin d’un faible
volume. Les meilleures combinaisons sont celles qui procurent la
meilleure analgésie avec le moins d’effets secondaires.
 Adjuvants
Morphiniques (Tableau 1)
Ropivacaïne
Les opiacés injectés dans l’EPD se distribuent vers la graisse péri-
La ropivacaïne à 0,75 % ou 1 % est utilisée pour l’APD. Un bloc durale, vers les racines nerveuses et les ganglions rachidiens, puis
moteur plus intense est obtenu pour la concentration à 1 %. La vers le compartiment intrathécal après traversée des méninges.
dose préconisée est de 150 à 200 mg (dose maximale 250 mg). Les caractéristiques physicochimiques des AL vont déterminer la
Pour une injection de 20 ml de ropivacaïne 0,75 % entre L2 et L4 répartition des molécules dans ces différents tissus. L’analgésie est
le bloc s’installe en 4 à 6 min. Le bloc sensitif remonte jusqu’en liée soit à la diffusion intrathécale de la molécule, soit à son effet
T2. Le bloc moteur complet est obtenu dans 30 % des cas et la systémique après résorption sanguine. Les morphiniques agissent
durée de bloc (régression en L5) est de 260 min. La ropivacaïne sur les récepteurs aux opiacés (␮, ␬, ␦) de la corne postérieure de
entraîne un bloc moteur moins puissant que la bupivacaïne et la moelle, localisés dans la substance de Rolando (couches II et
moins de toxicité systémique [4] . Elle est en théorie moins puis- V de Rexed). Contrairement aux AL, les morphiniques ont une
sante que la bupivacaïne. De nombreuses études ne retrouvent action analgésique sélective sans action motrice ou sympathique.
pas de différence en péridural lorsque ces deux molécules sont L’analgésie aux opiacés n’a pas de distribution métamérique et son
injectées après injection unique à la même dose [5] . La ropivacaïne niveau n’est pas lié au niveau d’injection.
est vasoconstrictrice sur les vaisseaux spinaux par un mécanisme La perméabilité au niveau des méninges n’est pas corrélée
direct indépendant des récepteurs adrénergiques [6] . de façon linéaire à la liposolubilité. Elle est sous l’influence de
La clairance plasmatique de la ropivacaïne est élevée, sa demi- gradients de concentration, eux-mêmes en corrélation avec le
vie est de 1,9 h vs 3,5 h pour la bupivacaïne [7] . En administration volume de diffusion du produit dans l’EPD. Il existerait même
continue de ropivacaïne 0,2 % de 7 à 10 ml h−1 , les concentrations des mécanismes de transport actif des morphiniques au travers
plasmatiques de l’AL sont en deçà des seuils de toxicité [8] . Après des structures méningées [15] . La liposolubilité du produit condi-
une augmentation transitoire de la fraction libre de ropivacaïne, tionne sa diffusion dans la graisse, prolonge sa persistance dans
cette dernière se stabilise en plateau et décroît après la 70e heure l’EPD et réduit sa biodisponibilité dans l’espace intrathécal [16] .
de perfusion. La morphine, très peu liposoluble, va agir principalement par

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Tableau 1.
Propriétés physicochimiques et cliniques des différents morphiniques utilisés en anesthésie péridurale.
Liposolubilité Dose bolus a Délai d’action Durée d’action Dose en perfusion continue a,b
Morphine 1 1 à 4 mg 30 à 60 min 10 à 18 h 0,1 (0,03–0,5) mg h−1
Fentanyl 955 25 à 100 ␮g 5 à 10 min 2à4h 2 (1–7) ␮g h−1
Sufentanil 1737 10 à 50 ␮g 5 à 10 min 2à4h 0,5 (0,25–1) ␮g h−1
a
Les doses doivent être diminuées chez les patients âgés.
b
La fourchette basse doit être adaptée en cas d’association avec les anesthésiques locaux.

un mécanisme spinal, alors que le site d’action des opiacés plus La discussion est toujours ouverte au sujet des doses et concen-
lipophiles (fentanyl et sufentanil) reste controversé [17] . trations optimales. La plupart des protocoles utilisent de la
bupivacaïne ou lévobupivacaïne à 0,125 % ou de la ropivacaïne
Morphine à 0,1 ou 0,2 %. En PCEA et en association avec le sufentanil
(0,5 ␮g ml−1 ), la bupivacaïne 0,125 % procure une analgésie de
La morphine a un volume de diffusion faible dans l’EPD, ce meilleure qualité que la ropivacaïne seule à concentration équiva-
qui favorise le gradient de concentration et son transfert à travers lente [25] . En association à la morphine (0,1 mg h−1 ) après chirurgie
les méninges. Sa biodisponibilité dans l’EPD est toutefois faible, abdominale lourde, la ropivacaïne 0,1 % est aussi efficace que celle
entre 1,7 et 3,6 % de la dose injectée. L’efficacité analgésique est, à 0,2 % et mieux tolérée [26] .
à dose équivalente, meilleure en administration péridurale qu’en Le fentanyl à 2 ␮g ml−1 ou le sufentanil à 0,5 ␮g ml−1 sont le
intramusculaire [18] . En revanche l’incidence de rétention urinaire plus souvent employés.
et de prurit est supérieure après administration péridurale.
Une fois dans le liquide cérébrospinal (LCS), la demi-vie
d’élimination de la morphine est longue, expliquant la migra- Adrénaline et ␣2-adrénergiques
tion céphalique du produit entraîné par le courant liquidien et la
durée d’action prolongée, alors que la CP est en dessous des seuils Adrénaline
d’efficacité 2 h après injection péridurale. La migration cépha- L’adrénaline entraîne une vasoconstriction des vaisseaux péri-
lique de la morphine peut même atteindre les paires crâniennes. duraux et le but de son utilisation en APD est de diminuer la
Une analgésie du trijumeau est obtenue 10 h après injection et vitesse d’absorption des AL et de prolonger la durée d’analgésie.
peut persister 24 h [19] . L’administration de morphine en perfu- Elle entraîne aussi une augmentation du débit cardiaque avec
sion continue ne présente pas d’intérêt par rapport aux injections augmentation de la clairance des produits et une vasoconstric-
itératives. tion des vaisseaux méningés, responsable d’une diminution du
La migration rostrale et la durée d’action prolongée rendent transfert des molécules. L’effet systémique existe même s’il est
compte des accidents à type de dépression respiratoire retardée. moins important que l’effet local. L’injection de très faibles doses
La morphine entraîne plus de prurit et de nausées et vomisse- d’adrénaline en intraveineux entraîne une réduction du pic de CP
ments postopératoires (NVPO) que le fentanyl ou le sufentanil [20] . après injection péridurale d’un AL [27] . L’effet ␣2-agoniste pour-
La morphine encapsulée dans des gouttelettes lipidiques (libéra- rait avoir un effet analgésique direct. L’adjonction de 2 ␮g ml−1
tion prolongée) permet d’augmenter la durée analgésique à plus (concentration optimale) d’adrénaline à une solution d’AL (bupi-
de 48 h après une injection péridurale unique. L’incidence des vacaïne ou ropivacaïne) et de morphinique améliore la qualité de
prurits et rétention urinaire est plus importante qu’avec les admi- l’analgésie et réduit l’incidence des nausées et prurit [28] .
nistrations répétées de morphine traditionnelle. La dose utile est L’influence de l’adrénaline sur la Cmax est surtout importante
de 15 mg, et 10 mg chez la personne âgée [21] . avec les agents de durée intermédiaire et peu liposolubles (lido-
caïne et mépivacaïne) mais existe quand même avec les AL de
Fentanyl longue durée d’action.
L’adrénaline, dans des études animales, peut réduire le débit
Beaucoup plus liposoluble que la morphine, il est stocké dans sanguin médullaire et provoquer un risque ischémique. Chez
la graisse péridurale et rapidement résorbé dans la circulation san- l’homme, l’adrénaline en péridural a été associée à des déficits
guine. neurologiques permanents [29] . Il est important d’éviter de fortes
concentrations d’adrénaline sur des périodes prolongées et chez
Sufentanil des patients à risque vasculaire.
Le rapport d’équipotence en péridural du fentanyl et sufentanil
est de 3,5 à 5/1 par rapport à la morphine [22] . La biodisponibilité Clonidine
du sufentanil dans l’espace intrathécal est de 2,7 %. L’incidence La clonidine est un ␣2-agoniste qui agit au niveau de la corne
des effets secondaires (NVPO, dépression respiratoire, sédation) postérieure de la moelle. Son action potentialisatrice sur l’effet
est faible car il y a peu de migration céphalique du produit, moins analgésique des AL est liée à un effet directement analgésique car
importante qu’avec la morphine. la clonidine aux doses utilisées n’a pas d’effet vasoconstricteur
Plusieurs études ont montré que l’analgésie procurée par dans le territoire spinal. Elle diminue les potentiels d’action neuro-
l’injection péridurale de fentanyl ou sufentanil est équivalente naux en inhibant les canaux sodiques, potassiques et calciques [30] .
à celle procurée par la même dose injectée par voie intraveineuse. La clonidine, en adjonction à un AL et/ou à un morphinique,
Une action segmentaire au niveau des ganglions rachidiens ne améliore la qualité du bloc sensitif et en prolonge la durée.
peut toutefois être exclue. Le fentanyl pourrait avoir une action Les effets secondaires sont dose-dépendants : essentiellement la
spinale prépondérante après injection en bolus alors que l’effet somnolence, la bradycardie et l’hypotension artérielle, raison
est essentiellement systémique après administration péridurale pour laquelle elle est quasi abandonnée comme adjuvant en
continue [23] . Ceci pourrait s’expliquer par l’effet du gradient de péridural.
concentration sur la pénétration méningée.
Dexmedetomidine
Association AL et opiacés Selon la méta-analyse de Zhang [31] , la dexmedetomidine utili-
Le site d’action des AL et des morphiniques étant diffé- sée comme adjuvant des AL en péridural, comparée aux groupes
rent, il est logique d’attendre de cette association un effet contrôles, prolonge la durée d’analgésie. Elle réduit le délai de bloc
additif. L’association est souvent considérée synergique plutôt sensitif, réduit la nécessité d’analgésie de secours mais le score de
qu’additive. Elle permet une analgésie de meilleure qualité et une sédation est plus important. Elle n’affecte pas le statut hémody-
réduction des effets indésirables respectifs [24] . namique : la pression artérielle moyenne ne varie pas, de même

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que la pression artérielle systolique et diastolique. Elle est en L’extrémité doit être mousse et régulière pour éviter des perfo-
revanche bradycardisante et ce de manière significative. Les épi- rations veineuses et dure-mériennes. Le cathéter peut avoir une
sodes de bradycardie et hypotension sont plus nombreux dans le perforation unique, distale ou latérale ou être multiperforé. Pour
groupe dexmedetomidine mais le risque global d’hypotension et ce dernier, un des orifices peut être à cheval sur l’EPD et l’espace
de bradycardie est non significatif. La dexmedetomidine atténue sous-arachnoïdien ou la lumière d’une veine, le risque d’injection
la douleur postopératoire. Les effets secondaires tels que prurit, intravasculaire ou sous-arachnoïdien est alors réel. L’extension de
malaise, bouche sèche, nausées et vomissements sont équivalents ; l’anesthésie dépend de la pression d’injection pour ces cathéters
les frissons sont plus fréquents dans les groupes contrôles. multiperforés ; leurs avantages sont cependant prouvés : bloc de
Comparée à 20 ␮g de fentanyl en adjuvant de 18 ml de ropi- meilleure qualité, moindre fréquence de blocs unilatéraux mais
vacaïne 0,5 %, 10 ␮g de dexmedetomidine sont plus efficaces ceci n’est pas retrouvé dans toutes les études. Certains cathéters
sur la douleur, le délai de bloc est raccourci, la durée en est comprennent un guide métallique car ils sont très souples. Ces
prolongée. L’incidence des hypotensions est en revanche plus cathéters souples permettraient de diminuer le risque de paresthé-
importante [32] . sie et d’effractions vasculaires pendant la ponction. Le mandrin ne
Comparée à la clonidine, le délai d’installation de l’APD est doit pas être trop rigide car il peut favoriser les blessures vasculaires
plus court, une durée de blocs sensitif et moteur prolongée, tout et les perforations dure-mériennes.
ceci avec un degré de sédation acceptable, une bonne stabilité
hémodynamique [33] . Norme internationale
La nouvelle connectique NRFitTM devrait améliorer la sécurité
Inhibiteurs des récepteurs NMDA : la kétamine
en ALR. Les erreurs de voie d’administration entraînent des événe-
La kétamine ne peut être utilisée par voie périmédullaire en ments indésirables graves. Elles sont favorisées par la connexion
raison de la neurotoxicité de son conservateur. universelle LuerTM utilisée pour les dispositifs médicaux avec un
risque de confusion avec une voie intraveineuse. La prévention
de ces erreurs repose sur l’utilisation de connectiques spécifiques
 Technique et la lecture de l’étiquetage systématiquement apposé sur les
voies d’administration (Préconisation de la Sfar 2016 préven-
Une évaluation préopératoire minutieuse du patient est essen- tion des erreurs médicamenteuses en anesthésie et réanimation).
tielle de façon à lui expliquer les bénéfices et risques de la À la demande de certains pays, l’organisation internationale de
technique, discuter des complications communes et significatives, normalisation a développé la norme ISO 80369 pour différen-
et obtenir son consentement éclairé. Une voie veineuse est posée cier les connectiques des dispositifs médicaux. Cette norme se
ainsi que le monitoring classique de surveillance. Un set prêt à déploie progressivement dans de nombreux pays. Elle est deve-
l’emploi contenant la seringue stérile, l’aiguille de Tuohy, le cathé- nue obligatoire en Californie en 2017. La norme ISO 80369-6
ter, un filtre antibactérien est utilisé. concerne les voies neuraxiales et périneurales ; publiée le 15 mars
2016 et devenue NF EN ISO en avril 2017, elle consiste en un
détrompage physique par un nouveau type de connexion spéci-
Matériel fique de l’abord intrathécal et locorégional périphérique désigné
NRFitTM . Ses dimensions et sa configuration rendent impossibles
Aiguilles les connexions croisées avec les connecteurs LuerTM . En attente
L’aiguille de Tuohy est la plus utilisée pour la ponction de l’EPD. de préconisations par les autorités, la Sfar, la Sfpc et Europhar-
Son diamètre varie de 16 à 19 G. Son extrémité est arrondie, légère- mat recommandent l’utilisation de ces dispositifs qui améliorent
ment recourbée vers le haut ce qui permet de refouler la dure-mère la sécurité des patients. Ces sociétés savantes sollicitent les méde-
sans la pénétrer. Les aiguilles d’APD comportent un mandrin cou- cins à intégrer le déploiement de ces dispositifs NRFitTM dans la
lissant facilement, indispensable pour éviter d’obstruer l’aiguille démarche d’amélioration de la qualité et sécurité des soins.
par des fragments de peau ou de tissu sous-cutané et leur dépôt
dans l’EPD.
De nombreuses autres aiguilles ont été décrites mais elles sont Position du patient
moins utilisées que l’aiguille de Tuohy (aiguilles de Cheng, de
La position du patient est la même que pour réaliser une rachi-
Crawley). L’aiguille de Crawford est une aiguille 18 G à biseau
anesthésie. Elle est en fait choisie selon l’état clinique du patient
droit.
et des habitudes de l’anesthésiste.
Les aiguilles à usage unique comportent pour la plupart des
ailettes amovibles. Celles-ci, comme les aiguilles à embase large
(aiguille de Bromage avec embase évasée de type Barker), facilitent Position assise
la préhension de l’aiguille lorsque l’EPD est repéré par la tech- La position assise est plus confortable pour l’anesthésiste mais
nique de la goutte pendante. L’aiguille de Sprotte pour APD est augmente la pression du LCS et donc le risque de franchissement
une adaptation de l’aiguille pour rachianesthésie. Elle comprend de la dure-mère. Lors de la position assise, le patient est soutenu
une extrémité pointue atraumatique et un orifice latéral de sor- par un assistant placé devant lui. Cet aide optimise la position
tie du cathéter, permettant de mobiliser ce dernier dans l’aiguille du patient qui doit fléchir la colonne vertébrale, sans chute des
sans risque de section. Elle serait moins agressive sur la dure- épaules vers l’avant et sans déviation latérale. Les pieds reposent
mère que l’aiguille de Tuohy en cas de brèche. Son utilisation ne sur un appui à la bonne hauteur. La tangente à la courbure du
réduit pas l’incidence des ponctions dure-mériennes par rapport rachis doit être perpendiculaire à la table dont la hauteur doit être
à l’aiguille de Tuohy, mais la lésion est mineure avec moins de réglée selon les besoins de l’anesthésiste.
céphalées. Elle est un peu moins aisée d’utilisation que l’aiguille de
Tuohy. Décubitus latéral
[34] Pour la ponction en décubitus latéral, le patient a le dos courbé
Cathéter péridural
comme en position assise, il est placé au bord de la table.
Les cathéters sont le plus souvent en polyéthylène ou Teflon. Ils
doivent être ni trop souples ni trop rigides, assez résistants pour
ne pas se rompre lors d’une traction, ne pas se couder ; le dia- Repérage
mètre doit être suffisamment faible pour permettre leur passage
aisé au travers de l’aiguille de Tuohy 18 G, le diamètre interne
Palpation des processus épineux
doit être suffisant pour permettre l’injection de l’AL sans trop de La palpation des processus épineux identifie la ligne médiane et
résistance. De longueur suffisante pour une fixation en thoracique permet de choisir l’espace intervertébral approprié à la ponction.
antérieur, ils doivent comporter des graduations millimétriques Les repères anatomiques de surface, palpatoires, sont parfois diffi-
pour apprécier la longueur de cathéter se trouvant dans l’EPD. ciles à déterminer, les variations anatomiques étant nombreuses.

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En lombaire la ponction est réalisée de préférence au niveau des mais avec des extrêmes allant de 2 à 9 cm ; 5 à 6 cm au niveau
espaces L2-L3 et L3-L4. Sur la ligne médiane de l’étage lombaire, thoracique et 4 à 5 cm au niveau cervical [37] .
la peau, épaisse et mobile, est parfois accolée aux plans profonds. Chez le sujet sportif le ligament supraépineux peut être très
La ligne horizontale passant au sommet des crêtes iliaques ou résistant, chez le sujet âgé il est souvent calcifié. Dans ces deux
ligne de Tuffier permet de repérer le processus épineux de L4 cas, le passage de ce ligament nécessite une pression importante.
ou l’espace intervertébral L4-L5. De nombreux facteurs, obésité,
inflation hydrique par exemple, peuvent générer des erreurs de Abord paramédian
niveau, d’un à quatre espaces intervertébraux. Avec l’âge existent
Dans la région thoracique moyenne, l’abord médian est délicat
une ascension de cette ligne et un abaissement du cône médul-
et c’est à ce niveau que l’abord paramédian est le plus souvent uti-
laire, rapprochant ces deux structures. Les fossettes correspondant
lisé, facilitant la réalisation du geste. Le ligament interépineux est
aux épines iliaques postérosupérieures permettent de tracer une
traversé obliquement, ce qui explique la moindre résistance au
autre ligne horizontale qui passe par l’espace interépineux L5-S1.
passage de l’aiguille. Il est essentiellement utilisé dans la région
Le seul repère constant et fiable reste le processus épineux de C7,
thoracique car à ce niveau les processus épineux sont longs et les
proéminent à la base de la nuque. L’épine de la scapula correspond
espaces intervertébraux très serrés. L’aiguille de Tuohy est insérée
au processus épineux de T3 et sa pointe à T7.
1 à 1,5 cm latéralement au milieu du processus épineux, immé-
Les processus épineux, comme vu dans le chapitre anatomie,
diatement au-dessus du niveau de ponction désiré. L’aiguille est
varient en taille et orientation le long du rachis. L’ouverture
alors avancée, perpendiculaire à la peau. Elle traverse le tissu
interépineuse est assurée par une flexion antérieure maximale du
sous-cutané, les couches musculaires jusqu’à heurter la lame verté-
rachis. La longueur des processus épineux est maximale au niveau
brale. L’aiguille est alors retirée légèrement, la seringue connectée,
cervical et diminue à partir de T10. Leur inclinaison, plus impor-
l’aiguille est réorientée en direction médiale au-dessus de la lame
tante entre T4 et T9, conditionne l’obliquité donnée à l’aiguille.
vertébrale. Elle est avancée jusqu’à traverser le LF et atteindre
À ce niveau, leur extrémité postérieure correspond au corps de
l’EPD. Le biseau de l’aiguille est orienté vers le haut, permettant
la vertèbre sous-jacente alors qu’au niveau lombaire ou thora-
à sa pointe arrondie de glisser sur le bord supérieur de la lame
cique haut (T1 à T3), les processus épineux sont horizontaux, dans
vertébrale. La lame est un repère de profondeur. Dès son contact,
l’alignement du corps vertébral. Au niveau cervical, l’obliquité de
l’aiguille est orientée vers le haut en tapotant légèrement jusqu’à
l’aiguille est de 45 à 60◦ par rapport à l’horizontale.
la perte du contact osseux qui signe l’arrivée sur le LF. La distance
moyenne entre la peau et l’EPD par voie paramédiane au niveau
Asepsie thoracique est de 5,11 ± 0,94 cm pour un adulte non obèse et
Les règles élémentaires d’asepsie sont respectées : lavage chi- augmente de 0,39 cm par 10 kg de poids supplémentaire [38] . Dans
rurgical des mains, port du masque, d’un sarrau et des gants cette approche thoracique paramédiane, la direction très oblique
stériles [35] . La peau est largement désinfectée ; la prépara- de l’aiguille place l’orifice du biseau dans l’axe du canal rachidien,
tion cutanée est effectivement primordiale. La procédure suivra ce qui rend le passage du cathéter aisé.
les dernières recommandations du CLIN de l’établissement. La En région lombaire, l’abord paramédian ou paravertébral est
chlorhexidine en solution alcoolique n’est pas recommandée en réservé à certaines difficultés anatomiques. Cette voie est plus
raison du risque de neurotoxicité. simple, plus sûre (moins d’effractions vasculaires et de paresthé-
sies) et moins douloureuse que la voie médiane chez les patients
Tatouages qui ne peuvent pas fléchir le dos. Le taux d’échecs est moins
important que pour la voie médiane [39] .
Le point de ponction doit se situer dans une zone non tatouée
afin d’éviter le passage de pigments au niveau péridural, poten-
tiellement responsable de réaction inflammatoire, voire de réelle
toxicité. Une ponction par voie paramédiane peut être choisie
pour éviter une zone tatouée. En cas d’absence d’espace non
tatoué, une petite abrasion cutanée est effectuée avant la ponc-
“ Point fort
tion [36] .
Le mandrin liquide, moins dangereux, a remplacé le man-
Anesthésie locale superficielle drin gazeux pour la recherche de la perte de résistance
pour la pose des APD. L’échorepérage facilite la procédure
L’anesthésie cutanée est réalisée, les ligaments sur- et interépi- pour les cas difficiles.
neux sont infiltrés également avec de la lidocaïne 1 %.

Voie médiane / paramédiane

Au niveau lombaire, l’abord médian est le plus souvent utilisé Incidents de ponction
au niveau du deuxième ou troisième espace intervertébral. À ce Lors de la ponction, l’aiguille peut buter sur le processus épi-
niveau, le ligament interépineux est bien individualisé, offrant neux sus- ou sous-jacent. Le plus souvent l’obstacle osseux est la
une résistance élastique à l’avancée de l’aiguille et permettant lame vertébrale dont le contact se fait à une profondeur variable en
ainsi une bonne appréciation tactile de la perte de résistance. En raison de sa direction oblique d’avant en arrière et de haut en bas.
dehors de ces deux espaces, la sensation est moins nette. En cas d’insertion latérale, l’aiguille peut buter sur les processus
articulaires, voire même sur l’articulation. La ponction des facettes
Abord médian est douloureuse en raison de leur riche innervation. Le contact
L’abord médian est le plus utilisé de façon courante, que ce soit avec une racine nerveuse déclenche une paresthésie, douleur radi-
en cervical, lombaire ou en thoracique haut. L’aiguille de Tuohy culaire (ex. : douleur du genou pour L3 ou la face médiale de la
est introduite au niveau désiré du rachis et légèrement orientée jambe pour L4). En cas de douleur de ce type, il est recommandé
en direction céphalique. Elle traverse successivement la peau puis de retirer l’aiguille et de changer d’espace.
les ligaments supraépineux et interépineux. Quand on atteint ces
ligaments, le mandrin est retiré et la seringue de recherche de Identification de l’EPD
perte de résistance est connectée à l’aiguille. Cette seringue va
détecter la perte de résistance au passage du ligamentum flavum L’EPD est pénétré dans sa partie postérieure dont la largeur n’est
(LF) et une fois cette perte de résistance obtenue, l’EPD est atteint. que de quelques millimètres. Les techniques permettant son iden-
Au moment de cette perte de résistance, le mandrin liquide est tification sont la technique de la goutte pendante, la technique de
injecté dans l’EPD. La distance peau–EPD est en général de 3 à perte de résistance et le repérage échographique. Différents maté-
5 cm, avec des variations selon le niveau : 4 à 6 cm en lombaire riels et techniques ont été proposés pour identifier l’EPD mais

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n’ont pas été retenus en pratique courante ; parmi eux citons l’injection d’air ne doit pas dépasser 1 à 2 ml. Différents systèmes
l’aiguille à ressort de Macintosh constituée d’un stylet monté sur plus efficaces que le mandrin liquide simple ont été proposés mais
un ressort placé sur l’embout de l’aiguille, la seringue d’Iklé éga- des études cliniques sont encore nécessaires : comparés au sérum
lement munie d’un ressort, la technique du ballonnet d’Oxford physiologique, epidrum, lidocaïne, des matériaux acoustiques ou
(ballonnet d’air placé à l’embase de l’aiguille qui se dégonfle bru- le ballonnet épidural de Macintosh diminuent le risque d’échec,
talement à l’insertion dans l’EPD), l’indicateur à goutte d’Odom, de ponction vasculaire ou sous-durale ou de segments non blo-
l’électromanomètre de Massey-Dawkins. Plus récemment certains qués [42] .
systèmes de visualisation de l’entrée dans l’EPD ont été publiés :
des seringues à l’embase desquelles un élément coloré se dégage Technique de la goutte pendante
lors de l’introduction dans l’EPD, des systèmes de fibres optiques
Cette technique est basée sur l’existence d’une pression péridu-
permettant de voir les structures passées par l’aiguille et même des
rale négative, notamment lors de l’inspiration, et plus importante
aiguilles comportant une sonde d’ultrasons. Les études cliniques
au niveau de la région thoracique moyenne. Cette négativité est
ne permettent pas encore l’utilisation courante de ces systèmes.
principalement due à la compression du canal spinal par la péné-
Elsharkawy et al. font la synthèse des systèmes existants pour gui-
tration de l’aiguille de péridurale.
der l’aiguille, l’identification de la pénétration de l’aiguille dans
La technique est la même que la précédente jusqu’à la pénétra-
l’EPD et confirmer la bonne localisation du cathéter [40] .
tion de l’aiguille dans le ligament interépineux. Après retrait du
mandrin, l’aiguille est remplie de sérum physiologique ou d’AL,
Technique de perte de résistance formant une goutte suspendue au bord inférieur de l’embase de
l’aiguille. Les mouvements du ménisque concave de la goutte sont
Cette technique est basée sur la résistance élastique opposée à
observés lors de la progression de l’aiguille. La négativité de la pres-
l’avancée de l’aiguille par le LF et la perte brutale de cette résistance
sion étant plus importante lors de l’inspiration, les mouvements
à la sortie de ce ligament. Cette technique utilise un mandrin
de l’aiguille se font surtout lors des mouvements inspiratoires
liquide qui a remplacé le mandrin gazeux utilisé autrefois.
du patient. L’opérateur doit disposer d’un éclairage correct de
La technique du mandrin liquide a tout d’abord été utilisée par
façon à bien visualiser cette goutte. Dès la pénétration de l’EPD,
Sicard et Forestier pour l’injection de substances radio-opaques
la goutte pendante est aspirée, le ménisque liquidien à l’embase
dans l’EPD, puis reprise par Dogliotti en 1933 pour l’APD. La
de l’aiguille disparaît. L’injection de quelques gouttes supplémen-
détection de la perte de résistance nécessite une aiguille de taille
taires de liquide est rapidement aspirée, ce qui permet de vérifier
et rigidité suffisantes pour permettre une progression rectiligne
la bonne position de l’aiguille (Annexe D).
dans les structures anatomiques traversées. Les aiguilles de Tuohy
18 et 19 G sont suffisamment rigides pour ne pas se tordre lors
Tests permettant de confirmer la localisation
de la ponction. Après AL des tissus superficiels et de l’espace
intervertébral choisi, l’aiguille de Tuohy est enfoncée sur la ligne péridurale de l’aiguille
médiane à une profondeur de 2 cm. Correctement positionnée, Il est indispensable de vérifier la position péridurale de l’aiguille
elle est fermement maintenue par les ligaments supra- et interépi- ou du cathéter et plusieurs tests sont à notre disposition.
neux. Une seringue de 10 ml de sérum physiologique est fixée sur
Test d’aspiration
l’aiguille, maintenue à son embase entre le pouce placé sur son
bord supérieur et les deux premières phalanges de l’index légère- Ce test ne devrait recueillir ni liquide ni sang. Si l’on aspire du
ment replié. Pour l’anesthésiste droitier, l’aiguille est maintenue liquide, ce peut être : du LCS ou le liquide injecté dans les muscles
par la main gauche. L’avant-bras gauche est en supination, le poi- spinaux et la solution anesthésique reflue à partir d’une collection
gnet est légèrement fléchi et le dos de la main prend appui sur le intratissulaire ou encore l’aiguille est dans l’EPD mais le liquide a
dos du patient. L’avancée de l’aiguille se fait par de petits mou- été injecté trop vite dans un EPD peu compliant, comme c’est le
vements d’extension du poignet et du carpe de la main droite cas chez le sujet âgé. La nature du liquide peut être précisée par la
(technique décrite par Bromage, toujours utilisée). Ceci assure un recherche de glucose, présent uniquement dans le LCS.
bon contrôle moteur de la main gauche qui, placée sur le dos du Test de neurostimulation ou Tsui test, du nom de son
patient, permet une avancée contrôlée de l’aiguille et son arrêt ins- inventeur [43]
tantané dès que l’EPD est identifié. La poussée doit être continue Un courant de 1 à 10 mA est appliqué dans un cathéter prévu
et progressive, en évitant les mouvements saccadés et intermit- à cet effet, par l’intermédiaire d’un raccord spécifique. La réponse
tents qui favorisent la ponction dure-mérienne. La seringue est musculaire est enregistrée soit au niveau des membres inférieurs,
maintenue entre l’index et les trois derniers doigts de la main soit au niveau de la ceinture abdominale selon le niveau de
droite, tandis que le pouce exerce une pression continue sur le ponction. Le positionnement intrathécal du cathéter entraîne des
piston, permettant une perception tactile de la résistance rencon- réponses puissantes pour des intensités inférieures à 1 mA. La posi-
trée durant la progression de l’aiguille. En plus de cette pression ton intravasculaire du cathéter n’entraîne pas de réponse ou si
constante appliquée sur le piston, le pouce réalise de petites com- elle existe elle ne diminue pas avec l’injection d’un petit volume
pressions intermittentes pour détecter la variation de résistance. d’AL. La valeur prédictive positive du Tsui test est de 100 % alors
Tant que le biseau de l’aiguille est dans le ligament interépineux, que la valeur prédictive négative est de 16 %. Cette neurostimu-
la résistance est constante. Elle augmente lors de la pénétration lation permettrait de détecter une position sous-arachnoïdienne
du LF, puis diminue brusquement lors du passage dans l’EPD. Le du cathéter [44] .
piston avance alors librement et l’injection de liquide est aisée. Variabilité de la pression péridurale avec les battements
Pour que cette procédure se déroule correctement le piston doit cardiaques transmis par le LCS dans le canal spinal [45]
coulisser aisément dans le corps de la seringue. Il convient d’éviter
L’intérêt de cette technique est proche de celle de Tsui, avec une
de « gripper » ces seringues par des particules de talc provenant des
valeur prédictive positive de 100 % et négative de 17 %. Les deux
gants stériles. On utilise le plus souvent des sets prêts à l’emploi
méthodes peuvent être combinées.
contenant ces seringues spécifiques pour APD.
Le mandrin liquide a remplacé le mandrin gazeux depuis de
nombreuses années [41] même si le mandrin gazeux permet de
Échorepérage – écho-guidage
mieux apprécier les résistances au bout de l’aiguille : le mandrin L’échographie permet de déterminer le niveau de ponction pour
gazeux comparé au mandrin liquide augmente le risque de brèche lequel les repères de surface ne donnent souvent qu’une approxi-
dure-mérienne, et l’injection d’air en intrathécal crée un pneu- mation fausse, de préciser la position et l’orientation des processus
mencéphale responsable de céphalées potentiellement rebelles. épineux, la profondeur du LF. Elle donne une estimation de la
Le mandrin gazeux peut provoquer des bulles d’air au contact profondeur de l’EPD. Elle permet de visualiser la dure-mère, tant
des racines nerveuses, susceptibles de s’étendre si du protoxyde au niveau lombaire que thoracique. C’est T. Grau qui a publié
d’azote est utilisé et ainsi entraîner une analgésie imparfaite ou ses premières études et contribué à développer la technique [46]
des déficits neurologiques. La plupart des accidents décrits étaient au début des années 2000. Le repérage préalable à la ponction
dus à un mandrin gazeux de volume important (> 3 ml) alors que chez des patients à risque (scoliose, obésité, antécédents d’échecs,

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de chirurgie rachidienne, etc.) améliore la faisabilité et le confort tence et degré d’une éventuelle rotation vertébrale axiale, degré
lors de la ponction péridurale. L’imagerie rachidienne s’avère plus d’inclinaison sagittale du plan aboutissant à l’EPD.
difficile en thoracique qu’en lombaire du fait de la forme et de Le sacrum apparaît comme une ligne hyperéchogène hori-
l’inclinaison des processus épineux et des lames vertébrales qui zontale (Fig. 1) et la jonction L5-S1 comme un interstice
limitent l’accès des ultrasons au canal rachidien. Les possibilités hypoéchogène sur une coupe sagittale médiane. En scannant la
d’obtenir des images contributives varient selon le niveau auquel colonne lombaire dans un plan sagittal, la sonde repère sur la
on se situe : aisées entre T9 et T12 comme en lombaire, les fenêtres ligne médiane les processus (arcs hyperéchogènes) reliés par les
acoustiques sont moins contributives au-dessus de T9. Dans cette ligaments supra- et interépineux. En coupe transversale on voit
portion la plus défavorable, le plan échographique sagittal para- les arcs hyperéchogènes des processus épineux avec leur cône
médian oblique est le plus informatif. d’ombre (Fig. 2). Plus latéralement en coupe sagittale se situent
les lames, donnant une image en tête de cheval, le LF, la dure-
mère, l’ESA et le bord antérieur du canal rachidien au travers de
Échorepérage préprocédural l’espace interlaminaire (Fig. 3A, B). En bougeant sa sonde latérale-
La ponction est réalisée de façon classique après repérage écho- ment, les processus articulaires sont visualisés donnant un aspect
graphique. Les différentes structures sont visualisées et les repères en dos de chameau, les racines nerveuses sont visibles à leur sor-
tracés sur la peau du patient. tie du foramen intervertébral en dessous du processus articulaire
On utilise une sonde basse fréquence de 5 à 7 MHz. Les supérieur. Plus latéralement encore les processus transverses sont
fenêtres étudiées sont médianes, paramédianes ou longitudinales. visibles dans leur axe court, ressemblant à un trident (Fig. 4).
La voie paramédiane est la plus informative. Selon la définition
Écho-guidage
de l’appareil, il est possible de visualiser le LF, la dure-mère, l’EPD.
Les possibilités d’obtenir des images contributives varient selon L’écho-guidage en temps réel permet d’insérer l’aiguille d’APD
le niveau auquel on se situe : les fenêtres acoustiques sont moins en visualisant les structures et vérifier en direct la bonne position
contributives au-dessus de T9. Dans la portion la plus défavorable, de l’injection et du cathéter.
c’est le plan échographique sagittal paramédian oblique qui est le
plus informatif. Le plan transversal apporte moins d’éléments qui
s’avèrent cependant cruciaux : position de la ligne médiane, exis-

1
2

Figure 2. Coupe transversale visualisant les processus épineux. Visua-

Figure 1. Coupe sagittale médiane. Visualisation du sacrum sur une lisation d’un processus épineux en coupe transversale. 1. Processus
coupe sagittale médiane. 1. Sacrum ; 2. espace L5-S1. épineux ; 2. ligament supraépineux.

2 2

1 1

3 3

A B
Figure 3. Coupe sagittale paramédiane (A, B). 1. Espace intrathécal ; 2. lame ; 3. complexe antérieur. B. La ligne jaune représente la dure-mère, la ligne
rouge le ligament jaune, entre les deux se trouve l’espace péridural.

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Dose test [48]

L’effraction vasculaire lors de la ponction et/ou de la migration
d’un cathéter en intravasculaire surviennent dans 3 à 10 % des cas.
La détection par aspiration est efficace mais il existe 2 % de faux
négatifs. Ce risque est réduit avec les cathéters multiperforés. La
dose test consiste à injecter une dose d’AL éventuellement addi-
tionnée d’un adjuvant dans l’EPD. Son but est double : détection
d’un passage de l’aiguille ou du cathéter en sous-arachnoïdien
avec risque de rachianesthésie totale ou d’un passage en intra-
vasculaire (veine ou artère péridurale) avec risque de toxicité
systémique. Le test de détection le plus sensible d’une position
intravasculaire est l’augmentation de plus de 10 bpm de la fré-
quence cardiaque ou de plus de 15 mmHg de la pression artérielle
systolique ou une baisse de plus de 25 % de l’amplitude de l’onde
T sur le scope immédiatement après injection de 10 ou 15 ␮g
d’adrénaline. Ces critères sont pris en défaut chez le sujet âgé
(sauf le rabotage de l’onde T), lors de l’association à une AG ou un
traitement par bêtabloquants.
La perforation de la dure-mère survient dans environ 1 % des
cas. Le plus souvent cet incident est détecté rapidement par la
fuite de LCS au travers de l’aiguille. La non-reconnaissance de cet
Figure 4. Coupe sagittale paramédiane visualisant les processus trans- incident est rare (entre 1/7500 et 1/126 000 cas) mais peut être
verses, donnant une image en forme de trident. grave. La dose test optimale n’est pas définie. L’injection sous-
arachnoïdienne et la rachianesthésie qu’elle induit nécessitent,
pour être détectée rapidement, l’utilisation d’un volume suffisant
d’un AL d’action rapide et sans toxicité nerveuse. Le volume de la
“ Point fort dose test doit être de 3 à 4 ml, c’est la lidocaïne qui est utilisée. Ce
volume induit un bloc sensitivomoteur des membres inférieurs
rapide (5 à 10 minutes).
La littérature permet de formuler des recommandations En pratique on utilise le plus souvent 2 à 4 ml de lidocaïne adré-
selon Perlas et al. : l’échographie neuraxiale permet nalinée au 1/200 000e . La lidocaïne peut être remplacée par l’AL
d’identifier les niveaux intervertébraux, avec précision par utilisé pour l’APD, mais il convient de fractionner systématique-
rapport à la palpation des repères de surface. Le repérage ment le volume total, injecter lentement 4 à 5 ml, attendre cinq
minutes entre chaque injection. L’injection suivante n’est faite
préprocédural permet de prévoir la profondeur d’insertion
que si aucun symptôme anormal n’est constaté.
de l’aiguille pour atteindre l’EPD. L’échographie améliore
Indépendamment de la détection d’une injection sous-
la réalisation de l’APD et réduit le taux d’échecs de ponc- arachnoïdienne, la dose test permet de s’assurer du bon
tion ainsi que le nombre de réorientations d’aiguille, que ce positionnement du cathéter dans l’EPD au moment de la pose, fac-
soit chez les patients normaux ou à risque de difficultés [47] . teur de réussite de l’utilisation postopératoire de l’APD. L’injection
de 5 ml de lidocaïne à 2 % au niveau thoracique est le meilleur
test pour s’assurer du bon positionnement d’une APD thoracique
(APDT) [49] .
Montée du cathéter
Lorsque l’aiguille de Tuohy est correctement insérée dans l’EPD,
la montée du cathéter est aisée. Tandis qu’une main tient fer-  Particularités de l’APD cervicale
mement l’aiguille, l’autre main pousse le cathéter au travers de
l’aiguille. Son passage à l’extrémité de l’aiguille est souvent carac- Anatomie
térisé par un ressaut. Sa progression dans l’EPD peut provoquer
des paresthésies par contact avec une racine nerveuse. En cas de Les processus épineux, presque horizontaux, sont plus longs
douleur franche et surtout persistante, il faut retirer le tout pour qu’en région lombaire. Ceci explique la distance moyenne de
éviter tout traumatisme nerveux. 5,7 cm entre la peau et l’EPD au niveau C7-T1 [50] . Le processus
Les difficultés à insérer un cathéter par l’aiguille de Tuohy bien épineux de C7 est un repère palpatoire essentiel, facile à repérer.
positionnée dans l’EPD peuvent être dues : Il se situe au niveau de l’écartement maximal entre les deux lames
• à une butée de l’aiguille sur le bord supérieur de la lame et à un de C7 et T1. À ce niveau l’EPD est facilement accessible par voie
blocage de la progression du cathéter par le LF ; médiane lorsque le cou est fléchi. Le LF est plus fin au niveau cer-
• au biseau de l’aiguille qui se situe à cheval sur le LF : l’aiguille vical que dans les autres régions. L’espace est plus étroit, avec une
doit être avancée très légèrement pour libérer le passage ; en largeur maximale de 3 à 4 mm au niveau de C7-T1, mais qui est
revanche il faut éviter toute rotation de l’aiguille qui favorise virtuel au niveau des disques intervertébraux et quasi inexistant
les perforations dure-mériennes ; au-dessus de ce niveau. La flexion de la nuque augmente la largeur
• plus rarement l’aiguille, du fait d’une angulation latérale, de l’EPD. La pression péridurale est en général nettement néga-
pénètre le LF à proximité d’une racine nerveuse. Le cathé- tive, surtout en position assise. Elle peut empêcher l’écoulement
ter bute sur la racine, déclenchant une douleur radiculaire du LCS lors d’une ponction dure-mérienne accidentelle. La dif-
caractéristique. Il convient de réaliser une nouvelle ponction fusion de l’AL se fait surtout vers le bas. La ponction de l’espace
pour éviter tout traumatisme nerveux. Lorsque la montée du C7-T1 entraîne une anesthésie cervico-thoracique en « pèlerine ».
cathéter est difficile, il est préférable de renouveler la procédure
que de forcer le passage du biseau de l’aiguille en raison du
risque de section du cathéter par le biseau. Indications
Les indications de l’APD cervicale sont devenues rares. En chi-
Afin d’éviter un trajet aberrant de cathéter, il ne faut laisser que rurgie, elle permet la chirurgie cervicale (chirurgie ORL, thyroïde,
3 à 4 cm de cathéter dans l’EPD. Ceci correspond, chez un sujet etc.) [51] , la chirurgie de la paroi thoracique haute (chirurgie
de corpulence normale, à une longueur de 10 cm après le passage du sein) [52] , la chirurgie de l’épaule et du membre supérieur
de la peau. bien qu’actuellement elle n’est plus recommandée dans ces

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indications. Elle peut être utilisée pour la chirurgie carotidienne  Particularités de l’APD
où, le patient restant conscient, elle informe rapidement le chi-
rurgien d’une mauvaise tolérance du clampage carotidien. Elle lombaire
permet l’injection de corticoïdes en cas d’affections rhumato-
logiques aiguës. Le blocage sympathique peut traiter certains Dans la région lombaire, le biseau de l’aiguille de Tuohy doit être
syndromes douloureux liés à une insuffisance vasculaire et enfin dirigé vers le haut pour éviter toute déviation latérale du cathé-
certaines douleurs chroniques cervicales et thoraciques hautes ter et sa sortie par un foramen intervertébral. Nous avons fait le
peuvent être traitées par l’injection d’opiacés en péridural cervical. choix de traiter les particularités de l’APD cervicale et thoracique,
l’APD lombaire étant plus facile à réaliser et traitée dans d’autres
chapitres de l’EMC (APD obstétricale). Ses indications hors obsté-
Contre-indications trique sont devenues plus rares depuis l’avènement des blocs de
Deux contre-indications sont plus spécifiques à l’APD cervicale : paroi et de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC). Elle
l’arthrose cervicale et le canal rachidien cervical étroit. Elle est reste encore indiquée pour certaines chirurgies sous-mésocoliques
également contre-indiquée chez l’insuffisant respiratoire. et en orthopédie lourde (chirurgie bilatérale prothétique).

Complications
 Particularités de l’APD
Les complications sont identiques à celles des autres APD
mais dans la région cervicale, en raison du renflement médul- thoracique (APDT)
laire, le risque de ponction médullaire est plus important, devant
faire réserver cette technique à l’anesthésiste expérimenté. Le Caractéristiques
bloc sympathique, en touchant les fibres cardio-accélératrices, L’abord péridural thoracique est plus difficile que l’abord lom-
induit des modifications cardiovasculaires : bradycardie, hypoten- baire, les processus épineux des vertèbres thoraciques étant
sion et dépression myocardique. Le blocage étant segmentaire, inclinés en postéro-inférieur avec un angle de 25 à 45◦ . Au
une augmentation réactionnelle des résistances vasculaires sys- niveau lombaire ces processus sont plus horizontaux. Les effets
témiques globales explique la bonne tolérance hémodynamique adverses de l’APDT sont le bloc moteur et l’hypotension, nécessi-
de cette technique. Un syndrome de Claude-Bernard-Horner peut tant titration et adaptation des doses. Elle constitue un élément
survenir, par atteinte du système sympathique cervical. L’APD fondamental de la réhabilitation précoce après chirurgie abdomi-
cervicale entraîne des modifications spirométriques en rapport nale majeure. Elle peut prolonger la durée d’hospitalisation mais
avec une atteinte de la fonction diaphragmatique (blocage par- aucune technique analgésique ne lui est comparable en termes
tiel des nerfs phréniques) et des muscles intercostaux. Le volume d’analgésie, au repos et surtout lors de la toux et de la mobili-
courant et la capacité vitale sont diminués par diminution de la sation. En cas d’impossibilité ou de contre-indication, TAP block
course diaphragmatique. Les pressions d’insufflation sont abais- bilatéral, infiltration péricicatricielle ou lidocaïne intraveineuse
sées. La dépression respiratoire est d’autant plus importante que sont des solutions alternatives, supérieures à la morphine seule,
la concentration d’AL est élevée. Elle peut s’accompagner d’une mais inférieures à l’APDT. Unilatéral, le bloc paravertébral procure
hypercapnie et une désaturation, le plus souvent modérées. Dans une analgésie équivalente à l’APDT pour la chirurgie thoracique
une série de 394 patients, Bonnet et al. retrouvaient une incidence mais avec une variabilité non négligeable.
de dépression respiratoire de 0,8 % [53] . L’APDT ne doit pas être proposée en routine pour la cœlio-
chirurgie abdominale ; infiltration des trocarts et analgésiques
Technique de l’APD cervicale intraveineux, dont la lidocaïne, donnent des résultats compa-
rables en termes d’analgésie avec moins d’effets adverses et une
Le matériel est le même que pour l’APDT. L’identification de durée d’analgésie équivalente.
l’EPD se fait par la technique de la goutte pendante. La ponc- L’APDT améliore la fonction respiratoire comparée à la PCA
tion se fait au niveau de l’espace C6-C7 ou C7-T1. Au-dessus de (Patient-Controlled Analgesia) intraveineuse de morphine et
C6, la ponction est difficile et rarement indiquée. Le patient est diminue ainsi le risque de pneumopathie en post-laparotomie.
en position assise, exceptionnellement en décubitus latéral. Un Elle raccourcit le délai de reprise du transit intestinal. Elle
aide se place en face du patient et soutient ses épaules. Il faci- pourrait diminuer l’incidence de la douleur chronique notam-
lite la flexion de la nuque du patient dont la tête prend appui ment lorsqu’elle est utilisée en peropératoire. Son éventuel rôle
sur sa poitrine. Une AL de la peau et du ligament inter-épineux bénéfique sur le pronostic carcinologique est pour le moment
est réalisée. L’aiguille de ponction est introduite sur 2 à 3 cm, hypothétique.
avec un angle oblique vers le haut de 60 à 80◦ par rapport à la Le niveau de ponction est déterminé par l’indication chirurgi-
peau. Lorsque l’aiguille est fixée dans le ligament interépineux, cale (Tableau 2) [54, 55] .
le mandrin est retiré et du sérum physiologique est déposé sur
l’embase de l’aiguille pour former une goutte pendante. L’aiguille
est tenue à deux mains, les ailettes entre pouce et index et les Technique
deux mains de l’opérateur prenant appui sur le dos du patient.
La progression est lente, la pénétration dans l’EPD est signalée En raison de l’orientation des processus épineux en thoracique,
par l’aspiration de la goutte pendante. Un test d’aspiration est deux voies d’abord sont décrites pour atteindre l’EPD thoracique :
réalisé. Après une dose test de 2 ml de lidocaïne adrénalinée, l’abord médian et l’abord paramédian (ou voie latérale).
le cathéter est introduit dans l’EPD. Il est préférable de ne pas L’abord médian nécessite une inclinaison très céphalique de
laisser plus de 2 cm de cathéter dans l’EPD. Le patient signale l’aiguille de Tuohy. Le passage entre l’épineuse supérieure et infé-
d’éventuelles paresthésies lors de la montée du cathéter. Le posi- rieure est étroit, avec le risque de buter à tout moment entre les
tionnement du patient influence l’extension de l’anesthésie : un deux épineuses, sans trouver l’angle permettant le franchissement
léger Trendelenburg favorise l’extension des racines cervicales, la du ligament jaune et l’accès à l’EPD. À partir de T11, le geste est
position proclive des premières racines thoraciques. La quantité plus facile car ce passage est plus large (Fig. 5). Ces difficultés
d’AL nécessaire est réduite par rapport aux autres régions en rai- peuvent faire préférer l’abord paramédian.
son de l’EPD réduit. La quantité totale d’AL dépend du nombre de La proéminence de l’épineuse de C7 et le bord inférieur de
segments à bloquer. Les volumes habituels sont de 8 à 12 ml, blo- l’omoplate (T7) sont les repères de surface utilisés pour détermi-
quant 6 à 8 métamères. Pour tester un bloc métamérique T1-T2, ner le niveau de ponction, malgré une grande variabilité parmi les
il convient de rechercher la sensibilité sur la face médiale du bras patients.
pour T2, de l’avant-bras pour T1. Il ne faut pas tester au-dessus Actuellement l’échographie de repérage permet d’être plus pré-
des mamelons car cette zone dépend certes de T1-T2 mais aussi cis dans la sélection de l’espace recherché. Le patient est placé en
de C3-C4 (nerfs supraclaviculaires). position assise, cou et dos fléchis.

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Tableau 2.
Niveau de ponction et zones d’analgésie souhaitée selon la chirurgie (d’après Fletcher et al. [55] ).
Type de chirurgie Métamères analgésiés Ponction de l’EPD
Cardiaque T1-T10 T2-T4
Thoracique T3-T9 T6-T7
Thoraco-abdominale T4-T9 T1-T10
Abdominale sus-mésocolique T4-T12 T7-T9
Abdominale sous-mésocolique T8-L2 T8-T10
Aorte abdominale T8-L2 T10-T12
Membres inférieurs T12-S1 L1-L4

L’abord paramédian (Fig. 6) : le patient est placé dans la

même position que pour la ponction médiane, assis tête flé-
chie avec un aide devant lui. Après réalisation de l’AL, l’aiguille
est introduite 1 cm latéralement au processus épineux du seg- T1
ment ciblé et avancée jusqu’au contact osseux (lame homolatérale
ou processus transverse). Si la lame n’est pas atteinte, éviter
d’avancer latéralement ce qui placerait l’extrémité de l’aiguille
dans l’espace paravertébral. Noter la profondeur de la lame sur
l’aiguille (Fig. 6A). Retirer l’aiguille à la peau (Fig. 6B). Avancer à
nouveau l’aiguille légèrement médialement sans changer de direc-
tion céphalocaudale (Fig. 6C). La lame devrait être à nouveau
atteinte (D). De légères modifications médiales de l’aiguille sont
effectuées jusqu’au contact osseux, un peu plus superficiellement
(2–5 mm) que lors du contact osseux initial au niveau de la lame
latérale (Fig. 6A). L’extrémité de l’aiguille est alors à la jonction
entre lame et processus épineux. Si ce contact osseux se fait plus
en superficie (1 cm ou plus) que le contact osseux initial, l’aiguille
est probablement au contact de la partie postérieure du proces-
sus épineux et l’angle de ponction trop médial. Si c’est le cas,
l’aiguille est retirée et redirigée plus latérale. Une fois l’angle cor-
rect déterminé, l’aiguille est retirée et avancée selon le même angle
par rapport à la ligne médiane, par petits incréments céphaliques,
à la même profondeur que sur la Figure 6D (Fig. 6E). Si l’on obtient
un contact osseux, il convient de rediriger l’aiguille avec un angle
plus céphalique. Si l’on n’a plus de contact osseux et que la pro- T12
fondeur dépasse la profondeur notée précédemment, le mandrin
de l’aiguille est retiré et la technique de perte de résistance est
débutée avec une seringue de sérum physiologique (Fig. 6F) [56] .
Le cathéter doit être positionné au niveau thoracique pour
Figure 5. Abord médian. Rachis thoracique de profil et orientation de
la chirurgie thoracique et intra-abdominale afin de bloquer les
l’aiguille de Tuohy selon l’espace de ponction.
métamères concernés par la chirurgie. Ceci permet d’éviter une
distribution lombo-sacrée des AL et limite le bloc moteur des
membres inférieurs (Annexe D).
sion du bloc de deux segments. Le volume de réinjection est de
50 % de la dose initiale. En cas d’injection continue, le volume
horaire est le même que le volume de réinjection. L’administration
la plus fréquente actuellement est l’injection continue ± bolus de
 Surveillance clinique d’une APD ropivacaïne à 0,1 ou 0,2 % en PCEA.
La réalisation d’une APD nécessite les mêmes critères de sécurité
que la réalisation d’une AG. L’appareil d’anesthésie et le matériel
d’intubation sont vérifiés et prêts à être utilisés de même q’un
Durée de l’analgésie postopératoire
oxymètre de pouls, tensiomètre, électrocardiogramme (ECG). Le cathéter est en général laissé en place 72 à 96 h post-
L’extension maximale du bloc sympathique s’accompagne opératoires. Le risque de colonisation bactérienne augmente
d’une légère réduction de la pression artérielle (PA) de 10 à au-delà. Ce type d’analgésie péridurale peut être utilisé en sec-
20 mmHg. En cas de diminution de plus de 30 mmHg, surtout teur d’hospitalisation conventionnelle si le personnel soignant est
chez un patient aux antécédents cardiovasculaires, le remplissage formé de façon spécifique, si des protocoles sont régulièrement
vasculaire est accéléré mais surtout de l’éphédrine ou de la néosy- mis à jour et suivis scrupuleusement. L’utilisation de feuilles de
néphrine est injectée. Les fibres sympathiques sont les premières prescription et de surveillance spécifiques est recommandée.
à être touchées. Retrait du cathéter : il est retiré à distance des injections
Après un délai de 15 à 25 minutes selon l’AL utilisé, le bloc d’anticoagulant selon les recommandations de bonnes pra-
sensitif a atteint son extension maximale. Le niveau supérieur tiques [58] . Lors de ce retrait, l’intégrité du cathéter est vérifiée et
de l’anesthésie est recherché par le froid, le pique-touche en notée sur la feuille d’anesthésie.
commençant par la zone non anesthésiée. Le niveau doit être noté
sur la feuille d’anesthésie. Une zone insuffisante peut imposer
l’ajout de quelques millilitres d’AL par le cathéter.
L’intensité du bloc moteur est mesurée par le score de Bro-  Effets physiologiques de l’APD
mage [57] .
Les réinjections sont réalisées lentement, après test d’aspiration Une connaissance parfaite des effets indésirables de l’APD per-
négatif. Elles sont faites à heure fixe toutes les 60 à 90 minutes met de poser correctement ses indications, ses avantages versus
selon l’AL et sa concentration, soit à la demande après régres- risques pour un patient, et de les traiter correctement.

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 Anesthésie et analgésie péridurales chez l’adulte (obstétrique et pédiatrie exclues)  36-325-A-10

90° 90°

1 cm 1 cm

A B

90° 90°

1 cm 1 cm

C D

1 cm 1 cm

E F
Figure 6. Technique de ponction d’une anesthésie péridurale (APD) thoracique par voie paramédiane selon Manion.

Effets cardiovasculaires lombaires sont touchés, et d’une vasoconstriction au niveau des

membres supérieurs. La résultante habituelle est une baisse de la
Hypotension artérielle PA de 5 à 20 %. Chez le sujet sain, la PA peut rester stable avec une
Le bloc sympathique induit par l’APD explique l’hypotension tachycardie et une augmentation du débit cardiaque, surtout si la
artérielle par la vasodilatation qu’il occasionne. La chute de PA solution anesthésique contient de l’adrénaline. L’augmentation
est moins importante et moins brutale que lors d’une rachianes- de l’activité sympathique au niveau céphalique et des membres
thésie car l’installation progressive du bloc sympathique permet supérieurs est due à une activation des barorécepteurs et des fibres
aux mécanismes régulateurs, notamment dans les territoires non vasoconstrictrices de T1 à T5. De plus, le blocage partiel des fibres
touchés par le bloc, de la limiter. L’importance de cette hypoten- sympathiques splanchniques (T5 à L1) augmente la sécrétion des
sion artérielle dépend de facteurs liés au patient et de situations catécholamines par la médullosurénale. Chez le sujet hypertendu,
pouvant réduire le retour veineux au cœur. âgé ou présentant une hypovolémie relative, les effets hémodyna-
Lorsque le bloc reste en dessous de T4, l’hypotension est surtout miques peuvent être plus importants.
due au blocage des fibres sympathiques de T1 à L2. Un bloc tho-
racique haut suspendu n’a pas de répercussions sur l’innervation Bloc péridural de niveau supérieur à T4
neurovégétative des membres inférieurs, ce qui peut expliquer une Le bloc péridural des métamères T1 à T5 bloque les réflexes car-
relativement bonne tolérance hémodynamique. Un bloc dépas- diaques, ainsi que les efférences du centre vasomoteur bulbaire se
sant le niveau de T4 touche les fibres sympathiques cardiaques projetant sur les fibres sympathiques cardiaques et les nerfs vaso-
qui naissent de T1 à T4. D’autres facteurs influencent les effets constricteurs de l’extrémité céphalique et des membres supérieurs.
cardiovasculaires de l’APD, comme la désafférentation périphé- Dans ces conditions, l’hypotension artérielle peut s’accompagner
rique qui réduit la stimulation du sympathique au profit du tonus d’une bradycardie. La diminution associée de la précharge
vagal et les effets systémiques des AL et de l’adrénaline réabsorbés contribue à la stimulation vagale par l’activation de mécanoré-
à partir de l’EPD. cepteurs ventriculaires à l’origine du réflexe de Bezold-Jarisch [59] .
L’analyse des variations rapides de la fréquence cardiaque objec-
Bloc péridural de niveau inférieur à T4 tive la diminution du tonus sympathique cardiaque et la
Le bloc sympathique s’accompagne d’une vasodilatation du ter- prépondérance vagale relative. Un bloc péridural thoracique sus-
ritoire splanchnique et des membres inférieurs si les territoires pendu, par exemple de C5 à T4, s’accompagne d’une réduction

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modérée du débit cardiaque et de la PA. Chez le coronarien, en une APD de niveau supérieur à T4. Un bloc du nerf phrénique ne
l’absence d’hypotension artérielle, l’APDT a un effet favorable s’observe qu’en cas d’extension exagérée du bloc (rachianesthésie
sur la circulation coronarienne et sur l’équilibre entre apport accidentelle, injection sous-durale, APDT haute ou cervicale).
et consommation myocardique d’oxygène. L’APDT améliore la La mécanique ventilatoire des insuffisants respiratoires est amé-
distribution régionale du débit sanguin coronarien en augmen- liorée par une APDT haute (T4-T5) avec de la bupivacaïne 0,25 % :
tant le débit sous-endocardique. La bradycardie relative augmente augmentation du volume courant, des débits inspiratoires et des
le temps de perfusion coronarienne et ainsi augmente l’apport résistances pulmonaires [68] .
d’oxygène au myocarde. La réduction de la postcharge est favo- En postopératoire, l’APD, du fait de l’effet analgésique et de la
rable au travail ventriculaire gauche. De même, la diminution de réduction de la dysfonction diaphragmatique postopératoire [69] ,
la contractilité myocardique a un effet bénéfique sur la consom- améliore les paramètres ventilatoires statiques et dynamiques par
mation d’oxygène myocardique. L’APDT peut faire régresser une rapport à une analgésie conventionnelle. Sous réserve qu’elle soit
ischémie myocardique aiguë. utilisée avec des AL, une amélioration de l’oxygénation est notée
L’effet myocardique favorable serait surtout observé avec par rapport au groupe analgésie systémique ou morphiniques par
l’APDT car elle s’accompagne d’un bloc sympathique limité mais voie péridurale. Chez les patients opérés en chirurgie abdominale
qui englobe le contingent cardiaque. Des épisodes d’ischémie ont ou thoracique, l’analgésie péridurale diminue le risque de pneu-
été notés chez des patients à risques coronariens lors d’APD lom- mopathie postopératoire. Elle diminue le risque de ventilation
baire. L’intérêt de l’APD en période opératoire a été rapporté pour prolongée ou de réintubation et améliore certains paramètres ven-
permettre une meilleure stabilité hémodynamique. L’étude de tilatoires et l’oxygénation du sang. L’hypothèse la plus probable de
Bakhtiary en chirurgie cardiaque a montré que l’APDT haute dimi- mécanisme de ces effets est le meilleur contrôle de la douleur [70] .
nue la douleur, réduit le délai d’extubation, améliore la fonction L’APDT comparée à la PCA de morphine améliore les scores de
respiratoire et réduit les troubles du rythme [60] . douleur, mais aussi le débit de pointe mesuré à 48 h (–10 % et
Lors de l’APD, la vasopressine et le système rénine-angiotensine +34 % respectivement) chez des patients opérés en chirurgie abdo-
jouent un rôle dans le maintien de la PA [61] . Cependant, lorsque minale sus-mésocolique [71] . Malgré le blocage sympathique, l’APD
survient une hypotension artérielle, l’APD interfère avec la sécré- a un effet bénéfique sur la réactivité bronchique, même chez les
tion de rénine par l’intermédiaire du blocage de l’innervation sujets les plus à risque, en partie par l’effet systémique des AL [72] .
sympathique rénale [62] .
L’hypovolémie accentue l’hypotension artérielle induite par
l’APD qui peut alors s’accompagner d’une bradycardie para- Effets sur le tube digestif
doxale [63] . La ventilation mécanique peut diminuer le retour L’APD favorise la reprise du transit après chirurgie digestive par
veineux, contribuant à une baisse du débit cardiaque, mécanisme blocage des nerfs splanchniques, entraînant une prédominance
renforcé par l’hypovolémie. parasympathique qui accroît la motilité intestinale et peut-être
L’association d’une AG et d’une APD s’accompagne d’un effet par augmentation du débit sanguin splanchnique. L’effet anal-
cardiovasculaire acceptable chez le sujet sain, si les concentrations gésique de l’APD et la restriction des besoins en morphine du
d’hypnotiques sont réduites [64] . Une titration des agents hypno- patient contribuent à cet effet qui n’est significatif que si l’APD
tiques adaptée à la profondeur de l’anesthésie pourrait diminuer comprend des AL et que la perfusion est maintenue au moins
l’incidence de l’hypotension post-APD. Ce monitorage permet 48 h, à un niveau thoracique [73] . Les morphiniques par voie
une titration minimale des doses d’hypnotiques et le monito- péridurale, comme par voie parentérale, ont des effets digestifs
rage moderne de la précharge ou du débit cardiaque permettent marqués (NVPO) et retardent la reprise du transit intestinal. Chez
une anticipation des problèmes hémodynamiques et un traite- des patients opérés d’une colectomie par cœlioscopie, l’APDT est
ment adapté de l’hypotension peropératoire. Peu de variations équivalente à la perfusion intraveineuse d’AL en per- et post-
hémodynamiques étaient retrouvées dans l’étude rétrospective de opératoire pendant 24 h [74] . Kuo avait montré que l’APDT est
Desgranges chez des patients opérés pour chimiothérapie intrapé- plus efficace que la perfusion de lidocaïne intraveineuse en chi-
ritonéale sous APDT. Les patients étaient équipés d’un BIS pour le rurgie colique : meilleure analgésie, moindre consommation de
monitorage de la profondeur d’anesthésie et d’un Doppler œso- morphine, reprise de transit précoce et moindre sécrétion de cyto-
phagien permettant l’adaptation de leur volémie tout au long de kines [75] . Comparée à l’analgésie morphinique systémique chez
l’intervention [65] . L’hypotension est le plus souvent modérée et des patients opérés de péritonite, la reprise du transit est plus
traitée par éphédrine puis un agent alpha adrénergique tel que rapide et l’incidence des ruptures anastomotiques moindre quand
la phényléphrine. L’usage de la noradrénaline peut être utile en est réalisée une APDT [76] .
cas d’hypotension réfractaire. Le risque d’hypotension est réel en
cas d’association d’APDT et d’AG et peut faire contre-indiquer
l’APDT aux AL en peropératoire lorsque le risque hémorragique est Effets sur la miction
important ou le statut cardiovasculaire précaire. Chez le sujet âgé,
le nombre de métamères bloqués peut être plus important avec Une atonie du detrusor vésical se traduit par une augmentation
un risque d’hypotension plus élevé lorsque le niveau de ponc- de la capacité vésicale, par blocage du système parasympathique
tion lombaire est bas (L3-L4). Les volumes et débits de perfusion sacré (métamères S2-4) [77] . La rétention vésicale est le plus sou-
doivent être diminués [66] . Ceci n’est pas retrouvé en cas de ponc- vent transitoire, nécessitant rarement un sondage. Elle est plus
tion thoracique (T3-T4) : le nombre de métamères bloqués est plus fréquente lorsque des opiacés sont utilisés par voie péridurale. La
important chez la personne âgée (C4-L3) que chez le sujet jeune distension vésicale est favorisée par un remplissage excessif qui
(C4-L1), mais la baisse de PA n’est pas différente entre les groupes peut rendre plus difficile la reprise d’une miction normale. L’APD
même s’il se dégage une certaine tendance [67] . peut se compliquer d’une distension urétérale.

Effets endocriniens et métaboliques

Effets sur la ventilation et l’oxygénation
L’APD, qui crée une désafférentation du site opératoire,
L’APD interfère avec la ventilation. Elle touche les muscles diminue l’intensité de la réponse au stress chirurgical res-
respiratoires selon l’étendue et l’intensité du bloc moteur. Elle ponsable d’une réaction endocrino-métabolique et inflamma-
provoque une paralysie des muscles abdominaux qui rend la toire par l’intermédiaire de la stimulation sympathique. Ce
toux moins efficace. En revanche, le bloc des muscles intercos- stress chirurgical contribue à l’instabilité hémodynamique, à
taux interfère peu avec la ventilation de repos. L’APDT réduit l’hypercoagulation, à la fièvre, à l’immunodépression et à la
la composante thoracique du volume courant et diminue légè- fatigue postopératoires. C’est l’APD aux AL qui réduit la réponse
rement la réponse ventilatoire au CO2. L’APD modifie moins la métabolique au stress, les APD aux morphiniques seuls n’ont
mécanique thoracopulmonaire que l’AG. En l’absence de patho- pas cet effet. L’APD bloque complètement la réaction endocrino-
logie respiratoire ou de toute autre cause favorisante (position, métabolique pour toutes les interventions sous-ombilicales,
sédation), une hypoventilation alvéolaire ne s’observe qu’avec partiellement pour la chirurgie sus-mésocolique et thoracique.

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Cet effet, indépendant de l’analgésie, fait suspecter un méca- Complications cardiovasculaires

nisme de blocage neurovégétatif. L’APD exerce un effet positif
sur la réponse immunitaire à la chirurgie en atténuant cette L’APD diminue l’incidence des complications cardiovasculaires
réponse métabolique. Cet effet ne s’observe que pour les chirur- (infarctus du myocarde). L’influence bénéfique de l’APD est parti-
gies basses sous-mésocoliques [78] . Le catabolisme post-chirurgical culièrement notée chez les patients les plus à risque et en chirurgie
est réduit par l’APD, ce qui respecte un bilan azoté positif, tou- vasculaire, alors qu’elle est moins importante chez les sujets opé-
jours si l’APD est maintenue assez longtemps et utilise des AL. rés en chirurgie générale. En chirurgie de revascularisation, elle
Enfin l’APD n’influence pas la sécrétion d’insuline mais réduit la protège du risque de thrombose artérielle.
résistance des tissus à son action. La diminution de sécrétion de L’APD, par ses répercussions microcirculatoires et par la réduc-
glucagon, de cortisol et de catécholamines améliore la tolérance tion du stress métabolique postopératoire, permettrait de réduire
glucidique [79] . le risque de complications infectieuses.
La durée moyenne de séjour (DMS) est diminuée par l’APD.
Actuellement c’est plus l’intégration de l’APD dans un programme
de réhabilitation améliorée qui diminue la DMS mais non l’APD
Effets sur les fonctions cognitives seule.
L’APD n’a pas d’action directe mais peut améliorer les déficits
cognitifs postopératoires par diminution des besoins transfu- APD et chirurgie carcinologique
sionnels, des agents sédatifs, des morphiniques, des épisodes
de désaturation. Les troubles confusionnels postopératoires sont De nombreuses études sont en cours pour déterminer si l’ALR
diminués. diminue le taux de récurrence locale et métastatique des cancers
et améliore la survie. L’analyse de Binczak [81] ne retrouve pas de
différence significative en termes de récidive cancéreuse en chi-
rurgie carcinologique abdominale, même s’il existe une certaine
Effets sur la thermorégulation tendance positive pour l’APD. Deux études rétrospectives sem-
blaient montrer un effet positif chez l’homme mais les résultats
La vasodilatation cutanée provoquée par le bloc sympathique
ont été modérés par des analyses ultérieures. Les études pros-
favorise le flux de chaleur du noyau vers la périphérie, ceci
pectives en cours au niveau international répondront peut-être
explique la diminution de 1 à 1,5 ◦ C de la température centrale
à ces questions dans quelques années. La période périopératoire
au début de l’anesthésie. L’APD induit moins d’hypothermie que
est en effet une période à risque sur le plan dissémination des
l’AG en raison du maintien de la vasoconstriction et de la produc-
cellules tumorales par la manipulation de la tumeur, elle pourrait
tion de chaleur au niveau des membres supérieurs. En revanche,
également avoir un rôle néfaste par baisse de l’activité des lym-
associée à une AG, elle inhibe la vasoconstriction au niveau des
phocytes natural killer liée au stress chirurgical. La morphine a
membres inférieurs et accroît la diminution de la température cen-
un effet néfaste également. Les AL joueraient un rôle protecteur à
trale. Les frissons observés parfois après l’injection de l’AL ne sont
ce niveau [82] . L’APD, de par le bloc sympathique qu’elle procure,
pas expliqués exclusivement par l’hypothermie. Plusieurs hypo-
diminue la croissance cellulaire chez la souris. La consommation
thèses sont évoquées : vasodilatation cutanée, stimulation des
de morphine est abaissée.
récepteurs thermiques de l’EPD, perte de la sensibilité au chaud
apparaissant avant la perte de la sensibilité au froid.
APD et douleur chronique
La douleur aiguë postopératoire étant facteur de risque de dou-
Effets sur le saignement et la coagulation leur chronique, on pourrait penser que l’APD, plus efficace sur
la douleur aiguë que l’analgésie parentérale, diminue l’incidence
L’APD réduit le saignement chirurgical par différents méca-
des douleurs chroniques postopératoires. Les études sont contra-
nismes : l’hypotension artérielle, la vasoplégie veineuse, le blocage
dictoires à ce sujet : diminution des douleurs chroniques à six
sympathique qui évite les poussées hypertensives et la vaso-
mois postopératoires lorsque l’APD est débutée avant l’incision en
constriction. Le maintien de la ventilation spontanée si elle est
chirurgie abdominale majeure pour Lavand’homme [83] , absence
possible limite l’augmentation de pression veineuse périphérique.
de résultat en post-thoracotomie pour Bong [84] . La surface
La réduction du saignement a surtout été notée dans la chirurgie
d’hyperalgésie postopératoire est un élément pronostique de chro-
de la prothèse totale de la hanche (PTH) et la chirurgie prostatique.
nicisation de la douleur postopératoire. Cette surface est diminuée
Le blocage sympathique provoqué par l’APD réduit
lorsque l’APD est utilisée en peropératoire [85] .
l’hypercoagulabilité postopératoire. L’APD réduirait l’incidence
des complications thromboemboliques postopératoires.

 Indications
 Influence de l’APD En dehors de l’obstétrique, l’APD est proposée pour la chirurgie,
pour l’analgésie postopératoire et pour certaines douleurs chro-
sur la morbidité postopératoire niques. Les indications de l’APD ont tout d’abord été limitées aux
procédures impliquant les membres inférieurs, le pelvis, le péri-
Les conclusions des méta-analyses sont souvent peu per- née et la chirurgie sous-ombilicale. L’APD a ensuite été proposée
tinentes, mêlant des études anciennes et récentes, avec des seule ou combinée à l’AG pour de nombreuses autres indications ;
techniques chirurgicales qui ont largement évolué. L’analyse de APD cervicale au niveau C6-C7 pour des parathyroïdectomies
l’influence de l’APD sur la morbi-mortalité postopératoire est dif- totales avec implantation d’une glande parathyroïde au niveau
ficile car indissociable des progrès réalisés dans la prise en charge de l’avant-bras par exemple.
anesthésique globale des patients.
Chirurgie orthopédique
Fonction respiratoire L’APD n’est plus indiquée en chirurgie orthopédique, elle est
remplacée par les blocs nerveux périphériques procurant une
Si les AL sont utilisés, l’effet analgésique et l’effet sur la analgésie de bonne qualité sans les effets secondaires de l’APD.
fonction diaphragmatique bénéfiques de l’APD peuvent amélio- La chirurgie prothétique bilatérale en un temps et la chirurgie
rer la fonction respiratoire postopératoire et réduire l’incidence lourde du bassin restent les seules indications dans cette spécialité
des complications pulmonaires postopératoires. En fait, la part chirurgicale [86] . Certains chirurgiens posent des cathéters péridu-
de l’APD dans la prise en charge des patients à risque de raux durant l’intervention pour l’analgésie en chirurgie lourde du
complications respiratoires est difficile à isoler [80] . rachis.

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Chirurgie thoracique Le TAP block bilatéral a démontré une certaine efficacité en chi-
rurgie abdominale par laparotomie ; cette analgésie est cependant
L’APDT associée à l’AG s’est imposée comme gold standard de insuffisante. L’étude de Ganapathy et al. montre une effica-
la prise en charge en chirurgie thoracique ou digestive lourde. cité équivalente uniquement si sont posés des cathéters en TAP
Elle est particulièrement recommandée lors des chirurgies qui block durant les 24 premières heures, ce qui alourdit la tech-
interfèrent avec la fonction ventilatoire surtout lors des efforts de nique [101, 102] .
toux. Elle est toujours supérieure à l’analgésie parentérale intra- La morphine intrathécale n’a été comparée à l’APD qu’en chi-
veineuse lors de ces chirurgies. Actuellement son utilisation est rurgie hépatique. Les scores de douleur sont comparables durant
certes antalgique mais constitue la pierre angulaire d’une réhabi- les 24 premières heures, mais la consommation de morphine post-
litation rapide du patient [87] . Ainsi, les « Références formalisées opératoire est plus importante à 48 h. Cette technique évite le
d’experts » de la Sfar sur l’analgésie postopératoire recommandent problème du retrait du cathéter d’APD dans les hépatectomies
d’utiliser l’analgésie périmédullaire après chirurgie thoracique ou larges où les anomalies de coagulation sont fréquentes [103] .
intra-abdominale majeure (gastrique, pancréatique, colique, chi-
rurgie du grêle, œsophagectomie, cystectomie), afin d’améliorer
l’analgésie, réduire la durée de l’iléus postopératoire et raccourcir Chirurgie cardiaque
le délai d’extubation [88] . Il semblerait qu’on pourrait y ajouter un
L’analyse bénéfice-risque est indispensable en raison du risque
rôle dans la diminution de la morbidité, le raccourcissement de la
d’hématome périmédullaire : en plus du contrôle de la douleur,
durée d’hospitalisation et un effet possible sur la récurrence locale
elle permet de minorer les complications pulmonaires et aryth-
ou métastatique en chirurgie carcinologique. La littérature récente
mies cardiaques [104] . Une méta-analyse récente [105] montre que
donne préférence au bloc paravertébral par rapport à l’APDT pour
l’APDT, comparée à l’analgésie intraveineuse, réduit le risque
la chirurgie unilatérale thoracique, procurant une analgésie aussi
d’infarctus myocardique, la dépression respiratoire et la fibrilla-
efficace avec un retentissement hémodynamique plus faible [89] .
tion ou le flutter auriculaires, de même que la durée d’intubation,
Ces deux techniques, APDT et bloc paravertébral, doivent être plus
et de jours douloureux chez l’adulte opéré en chirurgie cardiaque.
largement développées en France. Les anesthésistes interrogés
Il n’y a pas de différence en termes de mortalité, de pneumonies et
font part de leur inquiétude des difficultés techniques essentielle-
d’hématomes périduraux. Le risque d’accident vasculaire cérébral
ment pour le bloc paravertébral, la perte de temps et l’insuffisance
(AVC) reste indéterminé. L’APD n’est de ce fait pas interdite, sous
de surveillance infirmière postopératoire pour l’APDT [90] . Le
réserve de bien respecter les protocoles et précautions d’usage. Elle
bloc paravertébral est également une alternative à l’APDT pour
a cependant peu d’effet sur la durée de séjour, les complications
l’analgésie après fractures de côtes [91] . Le bloc du serratus a égale-
cardiopulmonaires et la qualité de réveil du fait des progrès de la
ment sa place pour l’analgésie unilatérale du thorax.
chirurgie cardiaque [106] .

Chirurgie abdominale et digestive

 Apprentissage de la technique
Alors que l’APDT reste le gold standard en chirurgie abdominale
lourde par laparotomie, elle ne peut plus être recommandée pour On estime que la réalisation d’un nombre minimum de 30 à
l’analgésie après chirurgie cœlioscopique [92] . L’œsophagectomie 50 procédures est nécessaire à la maîtrise de l’APD. Les outils
est une indication de choix pour l’APDT, elle réduit la d’apprentissage ont évolué. L’apprentissage doit se faire sur
réponse inflammatoire systémique, les complications pulmo- des mannequins ou lors d’ateliers de simulation, la connais-
naires, et optimise l’analgésie postopératoire, même si les épisodes sance théorique doit être parfaite avant la réalisation du geste.
d’hypotension sont mis en causes dans la survenue des lâchages L’apprentissage se fait de préférence en chirurgie, sur des patients
d’anastomoses. Pour certains, l’APDT diminuerait l’incidence des ne posant pas de problèmes anatomiques et en s’attelant à une
fistules [93] . Pour la chirurgie hépatique majeure, l’APDT est diffi- seule technique dont tous les détails sont respectés.
cile à recommander du fait de possibles troubles postopératoires
de l’hémostase. Elle est proposée par certaines équipes pour les
hépatectomies sur donneurs vivants, interventions responsables  Mode d’administration des AL
de douleurs postopératoires sévères et ceci dans le cadre d’une
analgésie multimodale [94] . en APD
L’APD a montré son intérêt en chirurgie gynécologique onco-
logique : la patiente bénéficie d’une analgésie optimale, une L’administration des produits sur le cathéter péridural se fait
réduction des opioïdes postopératoires, et cette technique devrait le plus souvent en perfusion continue. Le mode PCEA a été
être le « standard of care » pour cette chirurgie lourde [95] . dans un premier temps développé en obstétrique mais largement
L’intérêt analgésique de l’APDT a également été montré en chi- étendu ensuite à l’analgésie postopératoire. Il permet d’adapter
rurgie de l’aorte abdominale [96] . l’analgésie aux besoins du patient, avec de plus faibles doses et
Pour certains, l’APDT, non dénuée de risques, pourrait ralen- une bonne satisfaction du patient [107] . Il est indiqué d’associer
tir la réhabilitation rapide du patient et augmenter la durée aux bolus (3–5 ml, période d’interdiction de 20 min) une per-
d’hospitalisation. Les alternatives à cette APDT sont l’infiltration fusion continue de base (en général 5–8 ml h−1 ). Le mode bolus
continue péricicatricielle d’AL (IPAL), la lidocaïne intraveineuse, intermittents programmés n’a pas prouvé sa supériorité en chirur-
le TAP block bilatéral et la morphine intrathécale. gie abdominale et gynécologique lourde [108] . Le recul sur le mode
L’IPAL a fait la preuve de son efficacité analgésique pour de PCEA est actuellement suffisant pour assurer qu’il est sécuritaire.
nombreux types de chirurgies. Associée à la PCA intraveineuse Ces modes d’administration continue ou PCEA sont évidemment
de morphine, elle procure une analgésie satisfaisante avec une déconseillés pour l’administration des opioïdes.
reprise du transit accélérée. Elle est cependant moins efficace en
termes d’analgésie et de récupération fonctionnelle que l’APDT en
chirurgie colorectale [97] . Dans une étude en chirurgie hépatique  Contre-indications
incluant un programme de réhabilitation précoce, la DMS est rac-
Les contre-indications à l’APD ont été et ce de façon historique
courcie avec l’IPAL versus APDT mais avec une consommation
classées en contre-indications absolues, relatives et controversées
supérieure de morphine [98] . Pour la chirurgie gynécologique avec
incision de Pfannenstiel, IPAL et APDT sont quasi équivalentes en
termes de douleur [99] . Même moins efficace que l’APD, l’IPAL est Contre-indications absolues
intéressante en cas de contre-indication à l’APD.
L’APDT est supérieure à la lidocaïne intraveineuse en ce qui Les contre-indications absolues incluent :
concerne les scores de douleur surtout au-delà de 24 h postopé- • le refus du patient après information ;
ratoires, les marqueurs inflammatoires tels que les cytokines et le • l’exceptionnelle allergie aux AL ;
délai de reprise du transit [100] . • l’infection du site de ponction ;

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• l’hypovolémie sévère non corrigée (la sympathectomie phar- morphine, les NVPO sont réduits avec l’APD mais l’incidence de
macologique induite par l’APD associée à une hypovolémie rétentions urinaires et de prurits est plus importante [110] .
peut provoquer un collapsus sévère) ;
• l’hypertension intracrânienne (risque d’engagement en cas de Brèche dure-mérienne
brèche durale accidentelle ou en cas de forte dose d’AL injectés
rapidement en péridural). Elle survient selon les études dans 0,32 à 1,23 % des cas. Elle
est plus fréquente au niveau thoracique dans les niveaux bas que
hauts (T3-T7). Elle n’a pas de conséquence si elle est reconnue,
Contre-indications relatives en dehors des céphalées potentiellement importantes et invali-
dantes. Lorsqu’elle n’est pas reconnue, elle peut aboutir à une
• Le patient non coopérant ou agité peut être à risque de lésion « rachianesthésie totale » avec injection de la dose totale d’AL
nerveuse traumatique. prévue dans le LCS. Cette rachianesthésie étendue s’installe rapi-
• L’insuffisance cardiaque ne permettant pas une réponse appro- dement, accompagnée d’un collapsus cardiovasculaire, parfois
priée à la sympatholyse induite par l’APD. d’une bradycardie, d’une hypoventilation alvéolaire, ou d’une
• Les troubles de la conduction intracardiaque ne contre- perte de conscience avec apnée. Cet accident est réversible si le
indiquent pas l’APD, les concentrations plasmatiques d’AL traitement est rapidement mis en route : assurer une ventilation,
étant faibles. correction du collapsus par remplissage et vasopresseurs. La durée
• Les coagulopathies acquises ou innées, classées autrefois dans de cette complication dépend de l’AL utilisé, de sa dose et de sa
les contre-indications absolues, sont maintenant relatives du concentration.
fait d’un raisonnement optimisé. En effet les anticoagulants
doivent être arrêtés avant la réalisation de l’APD en fonction
à la fois de leur mécanisme et de leur durée d’action. Le risque Bloc sous-dural
principal est l’hématome péridural. La stratégie de gestion des Le bloc sous-dural est dû au cathétérisme de l’espace virtuel
anticoagulants est clairement édictée par les recommandations qui existe entre la dure-mère et l’arachnoïde. L’arachnoïde étant
nationales et internationales. Une APD peut être réalisée 4 h fragile, ce bloc sous-dural peut se transformer en rachianesthésie
après la dernière dose sous-cutanée d’héparine non fractionnée totale mais le plus fréquemment c’est un bloc qui s’installe de
(HNF), 12 h après la dernière dose d’héparine de bas poids molé- façon inappropriée, avec diffusion cervicale ou bloc complet mais
culaire (HBPM) si le patient n’est pas insuffisant rénal. L’HNF bloc sensitif partiel voire absent. Son installation est particulière-
peut être reprise 2 h après la réalisation de l’APD, 12 h après pour ment lente.
les HBPM. En revanche si lors de l’APD des veines épidurales ont
été touchées, le délai de reprise sera de 4 h pour l’HNF et 24 h
pour les HBPM. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Effraction vasculaire
et l’aspirine à faible dose ne sont pas une contre-indication, sous L’issue de sang par l’aiguille ou le cathéter impose le retrait
réserve de limiter le nombre d’essais de ponctions à un ou deux du matériel et de ponctionner un espace sus- ou sous-jacent.
maximum. Un international normalized ratio (INR) inférieur L’incidence des effractions vasculaires est de 0,3 à 1,3 % des
à 1,5 est recommandé pour la réalisation d’une APD. Les anti- cas. Le test d’aspiration systématique est mis en défaut lorsque
GIIa/IIIb doivent être interrompus au moins quatre semaines l’aspiration est trop forte ou quand le cathéter est accolé à la paroi
après la réalisation d’une APD. La réalisation d’une APD est d’une veine.
interdite sept jours après une prise de clopidogrel et dix jours
après une prise de ticlopidine.
• Les maladies neurologiques évolutives : l’APD peut être à Toxicité systémique par surdosage en AL
l’origine d’une exacerbation des symptômes. Des cas cliniques Le surdosage absolu ou relatif en AL peut être dû à une injec-
ont été rapportés d’APD réalisées sans conséquence délétère tion intravasculaire méconnue ou à l’utilisation d’une dose totale
chez des patients atteints de maladies neurologiques graves. excessive, plus rarement à une réduction de la clairance plasma-
L’évaluation précise de l’état neurologique du patient doit tique des AL. Les signes neurologiques précèdent le plus souvent
être documentée et l’intérêt du rapport bénéfice-risque pris les signes cardiaques. Les prodromes de la toxicité neurologique
en compte de façon pluridisciplinaire. La même approche est doivent être bien connus des anesthésistes et du personnel qui
d’ailleurs proposée pour toutes les pathologies médicales graves les entourent de façon à pouvoir stopper l’injection aux premiers
avant la mise en place d’une APD. signes. Ce chapitre est traité par l’équipe de Marseille concernant
• Les antécédents d’une laminectomie ou de blood-patch ne sont la pharmacologie des AL [111] .
pas une contre-indication absolue à l’APD si l’on ponctionne les
espaces adjacents.
• Les anomalies anatomiques peuvent parfois rendre impossible Complications cardiovasculaires
la réalisation d’une APD. Hypotension artérielle
L’importance de cette hypotension est liée à l’étendue du
Contre-indications controversées bloc sympathique accompagnant l’APD et à la concentration
de l’AL utilisé. En injection unique aux doses recommandées,
• Un saignement abondant prévisible pour la chirurgie envisagée. l’hypotension (selon les études une baisse de la PAS < 90 mmHg
• La réalisation d’une APD chez un patient non communiquant ou diminution de plus de 20 % de la valeur basale) s’observe
ou anesthésié reste un débat permanent. dans 10 à 70 % des cas. Elle s’accompagne de bâillements,
• La présence de tatouage en zone de ponction (risque nausées–vomissements et troubles de la conscience, considérés
d’introduction de tissus contenant des pigments dans l’EPD). comme des signes d’alerte d’une prise en charge rapide. Cette
• Des métastases vertébrales représentent une contre-indication hypotension artérielle a des facteurs favorisants : hypovolémie,
classique. compression de la veine cave inférieure et toute gêne au retour
veineux. Elle peut être sévère si le bloc induit par l’APD est haut
(au-dessus de T5). Pour l’analgésie postopératoire, l’hypotension
 Complications de la péridurale induite est plus rare : 0,7 à 6,9 % des cas. L’hypotension peut
être un obstacle à la réhabilitation rapide. Une APDT est préfé-
La morbidité liée à l’APD est faible, comme le montre l’étude rable à une APD lombaire en chirurgie abdominale majeure car la
rétrospective suisse qui retrouve un abcès, une complication tolérance hémodynamique est meilleure du fait de la vasocons-
neurologique persistante et une section de cathéter pour 7273 triction réactionnelle dans le territoire des membres inférieurs.
APD [109] . Le respect des règles de sécurité lors de l’induction et L’hypotension orthostatique en particulier est rare et ne retarde
de la surveillance de l’APD rend les accidents graves exception- pas les processus de réhabilitation après chirurgie abdominopel-
nels. Par rapport à l’analgésie conventionnelle comprenant de la vienne.

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L’hypotension doit être traitée rapidement. L’administration de Céphalées

catécholamines est très vite envisagée et préférée au remplissage. Céphalées post-ponction dure-mérienne accidentelle
Les cristalloïdes sont souvent insuffisants et les colloïdes plus effi-
Mécanisme et facteurs de risque : le mécanisme est identique
caces.
à celui des céphalées observées après rachianesthésie [114] . Ces
céphalées sont intenses, prédominant dans les régions occipitales
Arrêt cardiaque et frontales, irradiant vers la nuque et sont déclenchées et/ou
Plus rare qu’avec la rachianesthésie 0,9/10 000 (intervalle de aggravées par l’orthostatisme. Elles s’accompagnent souvent de
confiance [IC] à 95 % 0,3 à 2,4) versus 2,9/1000, il peut surve- raideur méningée, nausées/vomissements, et parfois de troubles
nir immédiatement après la ponction de l’APD (19 %), durant le auditifs ou oculaires. Leur fréquence ne devrait pas dépasser 1 %.
geste opératoire (62 %) ou après l’intervention, ce qui montre que En cas de symptomatologie neurologique atypique, il convient de
les causes en sont extrêmement variées. L’arrêt cardiaque est en réaliser des examens complémentaires à la recherche d’un héma-
général précédé d’une bradycardie, véritable signal d’alarme. Ses tome sous-dural. Les facteurs de risque de brèche dure-mérienne
facteurs de risque sont identifiés : bloc au-dessus de T6, chirur- sont la taille de l’aiguille, le nombre de ponctions, l’utilisation
gie orthopédique et urologique, sédation associée [112] . Il s’agit en d’aiguilles à biseau tranchant, la mobilisation accidentelle lors de
général d’asystolie (58 % des cas), les fibrillations ventriculaires la ponction ou de l’insertion du cathéter, l’utilisation de seringues
sont plus rares (19 %). L’arrêt cardiaque sous APD est plutôt de dont le piston coulisse mal, l’agitation du patient, l’obésité, les
bon pronostic, avec 69 % de réanimation efficace et 50 % de sur- anomalies anatomiques du rachis. L’âge est également un facteur
vivants sans séquelles. Ce pronostic est meilleur que pour les arrêts de risque. Les céphalées sont moins fréquentes si l’avancée pro-
cardiaques sous AG. gressive de l’aiguille n’est pas saccadée et si le biseau de l’aiguille
de Tuohy est parallèle aux fibres de la dure-mère.
Conduite à tenir : si la brèche est reconnue immédiatement,
Complications respiratoires plusieurs attitudes sont possibles : abandonner la technique et
Les dépressions respiratoires sont liées à un bloc haut avec paré- réaliser une AG, utiliser une rachianesthésie en adaptant produit
sie des muscles respiratoires ou une dépression respiratoire liée à et dose voire insérer un cathéter de rachianesthésie, ou alors réa-
l’utilisation des morphiniques en péridural. liser une nouvelle ponction péridurale au niveau d’un espace sus-
La morphine : la dépression respiratoire après morphine péri- ou sous-jacent tout en se méfiant de la diffusion de l’AL ou du
durale peut être retardée jusqu’à la 20e heure, justifiant une morphinique lors de l’induction du bloc péridural.
surveillance prolongée du niveau de conscience et de la fréquence La mise en decubitus dorsal forcé n’est pas utile après brèche
respiratoire. La morphine reste longtemps dans le LCS et remonte dure-mérienne.
progressivement vers les structures encéphaliques. La relation Le traitement de ces céphalées repose sur le blood-patch : injec-
avec la dose administrée est nette, la dose optimale doit être infé- ter 10 à 30 ml de sang autologue dans l’EPD. Il convient de le
rieure à 0,2 mg h−1 de morphine. pratiquer au-delà de 24 h après la ponction initiale. Il est efficace
L’utilisation de morphiniques liposolubles ne met pas dans 90 % des cas et rares sont les cas où un deuxième blood-patch
complètement à l’abri de ce type d’accident. L’âge élevé, doit être effectué.
l’association à un autre opioïde par voie générale et le syndrome Réaction méningée aseptique
d’apnée du sommeil sont des facteurs de risque identifiés. Les céphalées peuvent être, rarement, liées à l’injection acci-
Traitement de la dépression respiratoire : administration dentelle de produit irritant (mauvaise élimination des solutions
d’oxygène nasal, stimulation verbale, évaluations répétées du utilisées pour la stérilisation du matériel, risque éliminé par
niveau de bloc, de dépression respiratoire et de sédation, et l’utilisation de matériel à usage unique).
contrôle des voies aériennes supérieures sont indispensables. Des céphalées peuvent survenir lors d’injection d’air dans
Même en l’absence de toute atteinte des muscles respiratoires, l’espace sous-dural. Ce passage d’air du mandrin gazeux peut en
le patient peut parfois se plaindre de dyspnée liée au blocage des revanche occasionner des complications sévères : arrêt cardiaque,
fibres proprioceptives des mécanorécepteurs des muscles inter- troubles de la conscience, etc. [115] .
costaux, entraînant une stimulation des centres respiratoires en L’introduction d’antiseptique (povidone iodée) dans l’EPD et
réponse à cette désafférentation périphérique. dans le LCS pourrait être une cause d’irritation méningée et de
céphalées [116] .
Complications neurologiques Hématome péridural ou sous-dural
Les complications neurologiques sont rares et leur mécanisme Cet hématome est souvent lié à un trouble de l’hémostase
variable : révélatrice d’une affection méconnue comme la sclérose inné ou acquis. L’incidence en est rare (1/150 000 à 200 000
en plaque, une hernie discale ou encore une malformation vascu- APD) si le patient ne prend pas d’antiagrégants plaquettaire
laire telle qu’hémangiome vertébral ou médullaire, un syndrome ni d’anticoagulant, malgré la fréquence des effractions vascu-
de Claude-Bernard-Horner, un bloc prolongé, un hématome laires [117] . Le taux de plaquettes nécessaire pour réaliser l’APD
extra- ou sous-dural, une ischémie médullaire (par syndrome de est controversé. Longtemps de 100 000 G l−1 était le taux
l’artère spinale antérieure), des paralysies radiculaires ou troncu- admis, actuellement il est en France de 75 000. L’inexpérience
laires. de l’opérateur, les difficultés techniques peuvent également être
mises en cause. Ce sont surtout les saignements d’origine arté-
Lésions neurologiques rielle qui peuvent être à l’origine d’hématomes périduraux. Le
saignement veineux s’arrête en général spontanément. Les acci-
La paresthésie transitoire est fréquente lors de la réalisation
dents surviennent le plus souvent au moment du retrait du
d’une APD, de 20 à 50 % dans certaines séries. L’aiguille ou le
cathéter, raison pour laquelle des précautions de délai dernière
cathéter entrent en contact avec une racine nerveuse et la pares-
prise d’anticoagulants/retrait du cathéter sont recommandées.
thésie disparaît au retrait du matériel. Ces douleurs sont des fac-
Une douleur lombaire ou un déficit sensitif ou moteur imposent
teurs de risque de complications neurologiques si le geste n’est pas
la réalisation d’examens neuroradiologiques rapidement. En cas
interrompu. C’est pour cette raison que la pose des APD sur patient
de compression médullaire, la laminectomie doit être réalisée en
endormi n’est pas recommandée [113] . Ce principe peut être remis
urgence ; le pronostic est sévère si le délai de chirurgie est supérieur
en question dès lors que le bénéfice de l’APD est indiscutable.
à 8 h.
En cas de lésion traumatique tronculaire ou radiculaire, un bilan
neurologique soigneux élimine une cause chirurgicale ou médi-
cale intercurrente. Chez les patients atteints de polyneuropathies, Ischémie médullaire
il semblerait que l’incidence de ces troubles neurologiques soit L’ischémie médullaire est un accident exceptionnel mais la vas-
plus importante, d’où implication en termes d’information et de cularisation médullaire étant très vulnérable, la moelle peut être
consentement préalables. le siège de lésions ischémiques favorisées par l’athérome et les

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épisodes d’hypotension artérielle surtout s’ils sont prolongés [118] . convient de les traiter. La prévention de ce phénomène passe
C’est le territoire de l’artère spinale antérieure qui est concerné par le réchauffement du patient et, sur le plan pharmacologique,
et une paralysie des membres inférieurs fera évoquer une isché- l’utilisation de sédatifs et d’antalgiques. Le nefopam serait plus
mie des deux tiers antérieurs de la moelle. Le risque d’une telle efficace que le tramadol [125] .
complication est également majoré par la technique du mandrin
gazeux.
Problèmes techniques du cathéter
Infections
Hormis les problèmes au moment de la pose, une coudure
L’incidence des problèmes infectieux est de 3,7 à 7,2/100 000 au niveau du point de pénétration cutané peut provoquer une
pour les méningites et de 0,2 à 8,3/100 000 pour les abcès [119] . obstruction complète ou partielle du cathéter et empêcher la per-
La méningite post-PDA est rare, elle survient essentiellement fusion d’AL ; ce problème est prévenu par une fixation correcte
après ponction intrathécale. La contamination vient de la peau du cathéter. Une longueur d’insertion trop longue du cathéter
avoisinante ou des germes de la bouche de l’opérateur, d’où peut entraîner la formation d’un nœud, son extraction sera dif-
l’importance de respecter les règles d’asepsie et d’hygiène. Les ficile [126] . La rupture de cathéter peut être due soit à un retrait
autres facteurs de risque liés au patient sont le diabète, l’infection intempestif au travers de l’aiguille, soit à une traction brutale
cutanée, la bactériémie au moment de la pose d’APD, l’effraction lors de son ablation. Les cathéters multiperforés se rompraient
vasculaire, la toxicomanie intraveineuse [120] . plus facilement. Le retrait du cathéter est parfois difficile ; il
L’infection péridurale est une complication rare [121] . La conta- est comprimé entre les processus épineux ou entre les lames de
mination bactérienne des cathéters est fréquente : mis en culture l’espace intervertébral. La flexion maximale du rachis peut être
après 24 h de pose, 5,8 % sont positifs et le germe le plus fré- une aide à l’ablation dans ce cas. Lors d’une rupture de cathéter
quemment retrouvé est le Staphylococcus epidermidis [122] . Un au retrait et qu’un fragment reste dans l’EPD, le chirurgien et le
facteur de risque est la durée de mise en place du cathéter. Le patient doivent être avertis. La localisation de ce matériel est diffi-
délai d’apparition des premiers symptômes est de 2 à 5 jours. Les cile et l’intervention chirurgicale n’est pas recommandée sauf s’il
signes cliniques sont représentés par fièvre et douleurs lombaires, se situe en sous-cutané (ablation sous AL).
plus rarement des signes neurologiques. L’abcès péridural est rare ;
l’intervention chirurgicale s’impose dès le diagnostic posé mais le
pronostic est sombre, seuls 20 % des patients récupèrent une fonc-
tion neurologique normale après l’intervention. Des techniques
Erreurs de produits injectés
de drainage mini-invasives sous radio ou scanner peuvent être Des accidents secondaires à des erreurs humaines ont été rap-
actuellement proposées [123] . portés dans la littérature (non-identification des produits dans les
seringues, confusion de produits, matériel mal rincé contenant
des traces de détergent, etc.). Ces accidents sont prévenus par une
Lombalgies procédure stricte institutionnelle avec rappel des règles.
Les lombalgies séquellaires sont loin d’être rares. Il s’agit d’un
endolorissement de la zone de ponction particulièrement si cette
dernière a été délicate. Elles régressent habituellement après
quelques jours. Elles sont exacerbées par les efforts physiques.
 Échecs de la péridurale
L’APD n’est en revanche pas pourvoyeuse de lombalgies chro-
Ils peuvent être complets ou partiels, liés à des problèmes
niques.
techniques (insuffisance de produits injectés, mauvais position-
nement, retrait ou insertion trop importante du cathéter), ou au
Troubles de la miction patient (obésité, déformations rachidiennes, etc.). Leur fréquence
diminue avec l’expérience de l’opérateur. Une base de données
Transitoires, ces troubles régressent avec la levée du bloc sensi- colligeant 25 000 APDT présentait un taux d’échecs de 32 % [127] .
tif. La rétention urinaire est de fréquence variable selon les études : Une étude tomodensitométrique retrouvait 16 % d’échecs durant
de 21,5 à 38 %. Cette complication est essentiellement liée à les 48 premières heures postopératoires ; l’imagerie retrouvait soit
l’utilisation de morphiniques comme adjuvant des AL. une distribution latéralisée ou en mosaïque de la solution, soit un
cathéter à l’extérieur de l’EPD [128] .
Prurit
Il est observé après injection de morphiniques par voie péri-
durale, plus souvent après morphine que produits liposolubles. Il  Conclusion
survient dans 20 % des cas quand la morphine est associée aux AL,
100 % des cas quand elle est utilisée seule. Le traitement fait appel Le contrôle de la douleur postopératoire a largement béné-
aux petites doses d’antagoniste (naloxone), de propofol (10 mg), ficié du développement de l’anesthésie locorégionale. Les 20
d’ondansetron (4 mg) ou encore de dropéridol 1,25 mg [124] . dernières années ont vu une augmentation des blocs plexiques
pour la chirurgie des membres, au détriment de la péridurale
lombaire. Parallèlement, l’APDT associée à l’anesthésie générale
Nausées/vomissements s’est imposée comme gold standard de la prise en charge des
patients opérés d’une chirurgie thoracique ou digestive lourde.
Comme dit plus haut, ils représentent un signal d’alarme de Quand cette technique a émergé dans les années 1980, son but
complications plus graves. Ils sont plus fréquents avec l’utilisation était essentiellement analgésique alors qu’actuellement son uti-
des morphiniques. Le traitement (préventif et curatif) suit les der- lisation constitue l’un des points centraux qui participent à une
nières recommandations de la Sfar sur ce sujet. réhabilitation rapide du patient. Ainsi, les « Références formali-
sées d’experts » de la Sfar sur l’analgésie postopératoire de 2008
Frissons nous disent : « Il est recommandé d’utiliser l’analgésie périmé-
dullaire après chirurgie thoracique ou intra-abdominale majeure
Certains patients présentent des frissons généralisés après (gastrique, pancréatique, colique, chirurgie du grêle, œsophagec-
l’injection péridurale. Plus fréquent en obstétrique, ils dispa- tomie, cystectomie), afin d’améliorer l’analgésie, réduire la durée
raissent spontanément quand le bloc a atteint son efficacité de l’iléus postopératoire et raccourcir le délai d’extubation ». Il
maximale. Leur mécanisme est incomplètement élucidé, en lien semblerait qu’on pourrait y ajouter probablement un rôle dans la
avec la température des solutions, un blocage de thermorécep- diminution de la morbidité, dans le raccourcissement de la durée
teurs, une répartition thermique par la vasodilatation. Ces frissons d’hospitalisation et enfin un effet possible sur la récurrence locale
sont évidemment délétères sur le plan cardiovasculaire et il ou métastatique pour la chirurgie carcinologique.

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Remerciements : aux Dr Alexandra Boivin et Khalil Ait el Haddad pour leur

contribution à l’iconographie.
1
A
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article. 2

3
 Annexe A. Historique
4
Décrite par voie caudale en 1901 par Sicard et Cathelin, l’APD
n’est devenue courante qu’avec l’apparition des anesthésiques 5
locaux (AL) amides dans les années 1960. Stoeckel utilise en 1909 B 6
l’anesthésie caudale pour les douleurs de l’accouchement. Un chi-
rurgien militaire espagnol, Fidel Pages Mirave, décrit en 1921
7
l’anesthésie métamérique, APD lombaire. Il meurt hélas à l’âge
de 37 ans et ses travaux ne seront pas développés. Dogliotti et
Gutierrez contribuent par la suite à son développement. Dogliotti Figure B.1. Vue supérieure d’une vertèbre lombaire. Corps vertébral
réalise la première chirurgie abdominale sous APD lombaire en (A) et arc vertébral (B). 1. Corps vertébral ; 2. trou neural ou vertébral
1931. Il décrit la technique de perte de résistance au passage de correspondant au canal rachidien et à la moelle épinière ; 3. pédicule ;
l’aiguille au travers du ligamentum flavum (LF) ou ligament jaune 4. processus transverse ; 5. processus articulaire supérieur ; 6. lame verté-
en 1933. En France, Sicard et Forestier continuent à pratiquer cette brale ; 7. processus épineux.
technique pour soulager des douleurs rebelles et décrivent en 1921
l’anatomie de l’EPD par radiographie après injection de lipiodol.
C’est en 1949 que Curbelo, anesthésiste cubain, utilise pour la vertèbres de la région lombaire. Chaque vertèbre comprend un
première fois un cathéter urétéral pour réaliser une APD conti- corps vertébral, un arc osseux à concavité ventrale circonscrivant
nue. Il préconise l’utilisation de l’aiguille de Tuohy avec laquelle avec la face dorsale du corps vertébral et le canal rachidien. Cet
Tuohy réalisait la rachianesthésie. Cette aiguille à bout non trau- arc osseux est composé par des pédicules ventralement, les lames
matique, curviligne, avait été inventée par Ralph Huber, Tuohy y dorsalement, une saillie dorsale, le processus épineux. Deux pro-
ayant rajouté le mandrin de façon à ne pas disséminer d’éléments cessus transverses sont disposés horizontalement et les processus
cutanés entraînés lors de la ponction. Le cathéter initial utilisé par articulaires verticaux relient les vertèbres entre elles. L’angulation
Curbelo était en soie, difficile à manipuler et source de nombreuses des processus épineux est différente selon le niveau : horizontaux
infections. Les industriels ont développé depuis des cathéters en en cervical, en thoracique haut et bas et en lombaire, ils sont diri-
polymères de nylon, Teflon, polyuréthane puis silicone, fins mais gés caudalement au niveau thoracique moyen. Cette angulation
assez rigides pour la procédure. est maximale entre T3 et T7 (Fig. B.1).
Les améliorations techniques et pharmacologiques ainsi que la Ligaments spinaux
compréhension de la physiologie ont participé au renouveau de Les vertèbres adjacentes sont reliées dorsalement par des liga-
l’APD dans les années 1960. Les travaux de Bronica, Bromage, ments qu’il faut franchir pour réaliser une APD. Les lames sont
Crawford, Moore et Lund ont montré que l’APD est une technique reliées entre elles par le LF, les processus épineux sont recou-
sûre et fiable. Les avancées marquantes dans l’histoire de l’APD verts par le ligament supraépineux de C7 au sacrum. En avant,
sont l’apparition des nouveaux AL (lidocaïne en 1948, bupiva- les corps vertébraux sont séparés par des disques intervertébraux
caïne en 1963), la première injection de morphinique en péridural et le ligament longitudinal antérieur court du crâne au sacrum en
en 1989, des progrès techniques en matière de péri-rachi combi- s’attachant aux disques et au bord latéral des corps vertébraux.
née et des modes d’administration des AL particuliers, notamment Le ligament longitudinal postérieur relie la partie postérieure des
l’analgésie contrôlée par le patient : Patient Controlled Epidural corps vertébraux, formant la paroi ventrale du canal rachidien. Il
Analgesia (PCEA). est tapissé par la dure-mère ventrale. Les pédicules ne sont pas
reliés par des ligaments, et c’est au travers de cette ouverture
(foramen intervertébral), que les nerfs spinaux quittent le canal
 Annexe B. Anatomie du rachis rachidien. Une aiguille insérée en péridural sur la ligne médiane
doit franchir la peau, le tissu sous-cutané, les ligaments supra- et
L’anatomie du rachis est à connaître parfaitement pour réali- inter-épineux avant d’atteindre le LF, dernière barrière avant le
ser une APD qui consiste à injecter un AL dans l’EPD. L’aiguille canal rachidien. Ce LF est résistant, plus fin sur la ligne médiane ;
doit traverser successivement différents plans avant d’atteindre il a pour rôle de maintenir les lames l’une à l’autre. Il forme avec
cet espace. La connaissance des éléments à traverser permet les lames la paroi dorsale du canal rachidien. Lors de l’abord para-
d’éviter complications et échecs ; l’anatomie normale mais aussi médian, l’aiguille ne franchit qu’un seul ligament, ce LF. Toutes
ses variations sont à maîtriser de façon à éviter certaines difficultés. les structures ligamentaires sont plus épaisses au niveau lombaire.
L’échographie est une aide au repérage et l’écho-guidage permet La face antérieure du LF est séparée de la dure-mère par le contenu
de visualiser les structures anatomiques et de suivre l’aiguille en de l’EPD.
temps réel lors de la mise en place. La sonoanatomie est ainsi un Chaque espace interlamellaire comporte deux LF, droit et
élément supplémentaire de l’apprentissage des blocs centraux. gauche, le plus souvent unis sur la ligne médiane. La fusion
médiane est souvent imparfaite, la présence de trous est notée
Éléments anatomiques dans 22 % des cas au niveau L1-L2, dans 50 % des cas au niveau
C7-T1. Ceci expliquerait l’absence de sensation de franchisse-
Structures ostéoligamentaires du rachis ment du LF lors de ponctions médianes, argument en faveur de
l’abord paramédian pour certains auteurs. Reina et al. ont montré
Vertèbres
l’anatomie 3D du LF sur cadavre (reconstructions en IRM). Ce LF
Sept vertèbres cervicales, 12 thoraciques, cinq lombaires, présente des variations interindividuelles et selon les niveaux très
sacrum et coccyx sont reliés par des ligaments intervertébraux. Les bien représentés sur ces Images 3D [129] (Fig. B.2).
vertèbres sont séparées par des disques intervertébraux. La struc-
ture globale de ces vertèbres se ressemble mais elles varient de
taille et de forme selon leur position et fonction. Les vertèbres
Plans superficiels
cervicales, ayant la moindre charge mais le plus d’amplitude de Les repères anatomiques de surface, palpatoires, sont parfois dif-
mouvement, sont relativement petites par rapport aux robustes ficiles à déterminer. Sur la ligne médiane de l’étage lombaire, la

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1 1 1 C1
2
Vertèbres
2 2
cervicales
3
C7
T1
3
4

5 4
Vertèbres
thoraciques

Figure B.2. Ligaments du rachis. 1. Ligament longitudinal postérieur ;

2. ligament longitudinal antérieur ; 3. ligamentum flavum ; 4. ligament
interépineux ; 5. ligament supraépineux. T12

L1

Vertèbres
L3-L4 4% lombaires
Niveau vertébral

L4 48 %
L5

L4-L5 30 %
5
L5 14 %

L5-S1 4% 6
Figure B.4. Courbures normales du rachis. 1. Atlas ; 2. axis ; 3. disques
0 10 20 30 40 50
intervertébraux ; 4. foramen intervertébraux ; 5. sacrum ; 6. coccyx.
Fréquence en %
Figure B.3. Position réelle de la ligne de Tuffier sur 163 patients.

le cône médullaire s’arrête à l’extrémité du rachis mais lors de

peau, épaisse et mobile, est parfois accolée aux plans profonds. la croissance la partie osseuse s’allonge plus que la moelle. À la
La ligne horizontale passant au sommet des crêtes iliaques, ligne naissance, il se termine au niveau de L3, et au niveau de L1 à l’âge
bicrête ou ligne de Tuffier, permet de repérer le processus épi- adulte (T12 chez 30 % des patients, L3 pour 10 %) (Fig. B.5) [133] .
neux de L4 ou l’espace intervertébral L4-L5. De nombreux facteurs
(obésité, inflation hydrique, etc.) peuvent générer des erreurs de
niveau, de 1 à 4 espaces intervertébraux. Avec l’âge existe une Méninges
ascension de la ligne de Tuffier et un abaissement du cône médul- Les méninges sont constituées de trois enveloppes autour de la
laire, rapprochant ces deux structures. Les fossettes correspondant moelle épinière.
aux épines iliaques postérosupérieures permettent de tracer une La dure-mère, épaisse, est constituée de fibres élastiques concen-
autre ligne horizontale qui passe par l’espace interépineux L5- triques et constitue la partie superficielle des méninges. Elle
S1. Le seul repère constant et fiable reste le processus épineux de prolonge la dure-mère crânienne et s’étend du foramen magnum
C7, proéminent à la base de la nuque [130] . L’épine de la scapula jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée. Elle enveloppe la moelle et le
correspond à T3 et sa pointe à T7 (Fig. B.3) [131, 132] . contenu du sac dural. Traversée par les racines rachidiennes, elle
accompagne ces dernières en formant un manchon jusqu’au péri-
Courbures du rachis neurium. Elle est également traversée par des éléments vasculaires.
Dans le plan sagittal, le rachis décrit successivement une lor- La dure-mère adhère au ligament longitudinal postérieur, formant
dose cervicale, une cyphose thoracique, une lordose lombaire de véritables ligaments méningo-vertébraux. Sur sa face profonde,
et une cyphose sacrococcygienne, plus marquée chez la femme. elle reçoit le ligament dentelé, émanation de la pie-mère.
L’ouverture de l’espace interépineux est facilitée par l’antéflexion L’arachnoïde spinale se situe à la face profonde de la dure-mère
du rachis. et assure l’étanchéité du sac dural. Elle prolonge l’arachnoïde crâ-
L’examen préalable du rachis lombaire permet de dépister une niale. L’espace sous-arachnoïdien (ESA) se situe entre arachnoïde
hyperlordose lombaire, une cyphose ou une scoliose dont il faut et pie-mère. Véritable réseau de fibres conjonctives, l’arachnoïde
tenir compte pour adapter la technique de ponction. Les affec- est constituée de deux couches externe et interne.
tions dégénératives du rachis (arthrose, spondylarthrite) réduisent La pie-mère, membrane fine, est la plus interne des trois
la mobilité du rachis et la hauteur des espaces intervertébraux, méninges. Elle est séparée de l’arachnoïde par l’ESA qui contient
indépendamment de la difficulté de passage de l’aiguille liée aux le liquide cérébrospinal (LCS). Elle est rattachée à la face interne
calcifications (Fig. B.4). de l’arachnoïde par des travées arachnoïdiennes. Fortement vas-
cularisée, elle a un rôle nourricier en fournissant des nutriments
et de l’oxygène aux tissus nerveux. Étroitement accolée à la
Contenu du canal ostéoligamentaire du rachis surface du système nerveux, elle assure également un rôle pro-
Quand on réalise une APD par approche sur la ligne médiane, tecteur. Le ligament dentelé prolonge la pie-mère au niveau des
les structures anatomiques à traverser sont : la peau, la graisse racines rachidiennes ventrales et dorsales et unit latéralement
sous-cutanée, le ligament supraépineux, le ligament interépineux, la moelle épinière à la dure-mère par 21 projections du fora-
le LF. Plus en profondeur se situent la dure-mère, l’espace sous- men magnum jusqu’en T12-L1, séparant ainsi l’ESA en deux
dural, l’arachnoïde et l’espace sous-arachnoïdien. Pour l’approche espaces, ventral et dorsal. Il existe aussi des interpositions fibreuses
paramédiane, l’aiguille traverse la peau, la graisse sous-cutanée, le postérieures médianes entre arachnoïde et pie-mère, le septum
LF. La longueur de la moelle se modifie avec l’âge : chez le fœtus, sous-arachnoïdien.

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2 1

L1
2
6
3
7
3
8
9

4 10
4

Figure B.6. Les méninges. 1. Corps vertébral ; 2. moelle épinière ; 3.

nerf périphérique ; 4. ligamentum flavum ; 5. processus épineux ; 6. dure-
mère ; 7. arachnoïde ; 8. pie-mère ; 9. espace sous-arachnoïdien ; 10.
espace péridural.
5

6
tangulaire. Il s’insère sur le bord supérieur et inférieur des deux
7
lames adjacentes. Fin dans la région cervicale, il est plus épais en
lombaire. Du fait de son élasticité et de son épaisseur au niveau
lombaire, le LF offre une résistance caractéristique lors de sa tra-
versée par l’aiguille de Tuohy. Les parois latérales de l’EPD sont
fenêtrées par différents orifices livrant passage aux nerfs rachi-
diens : les foramens intervertébraux (trous de conjugaison). Par
Figure B.5. Section sagittale des vertèbres lombaires et du cône médul- ces orifices l’EPD est en continuité avec l’espace paravertébral. Le
laire. 1. Moelle épinière ; 2. processus épineux ; 3. cône médullaire ; 4. degré de perméabilité des foramens influence la diffusion des AL
queue de cheval ; 5. terminaison du sac dural ; 6. canal sacral ; 7. filum injectés dans l’EPD. Chez le sujet âgé, un tissu fibreux obstrue
terminal. progressivement ces foramens, raison pour laquelle il convient de
réduire les doses d’AL. Latéralement la dure-mère forme un étui
qui engaine les deux racines et le nerf rachidiens et qui se fixe
Espace sous-dural au périoste des foramens intervertébraux. Au niveau de ces fora-
L’espace sous-dural entre arachnoïde et dure-mère est virtuel. mens, l’ESA envoie un prolongement qui accompagne les racines
Cet espace peut être anormalement développé et être responsable à l’intérieur de leur étui dural. Le manchon dure-mérien entou-
d’échec lors d’une rachianesthésie. rant les racines forme un cul-de-sac contenant du LCS qui n’est
ESA séparé de l’EPD que par la dure-mère, très fine à ce niveau. La
minceur de la dure-mère à ce niveau explique qu’il s’agit proba-
L’ESA qui contient le LCS est ponctionné lors d’une rachianes-
blement d’une zone de passage des AL vers le LCS. De plus à ce
thésie. Il contient les structures nerveuses, le ligament dentelé et
niveau, la dure-mère et l’arachnoïde sont en contact direct mais
les vaisseaux à destinée médullaire. Il est en continuité avec les
peuvent facilement être clivés, expliquant le possible passage d’un
ventricules cérébraux et les citernes de la base. En dessous de L2,
cathéter péridural dans l’espace sous-dural.
il contient le filum terminale et la queue de cheval et se termine
Le volume de l’EPD varie chez l’adulte de 50 à 110 ml, en pro-
en cul-de-sac au niveau de S2 (Fig. B.6).
portion inverse du contenu du canal rachidien.
Espace péridural La distance entre LF et EPD est variable : 5 à 7 mm à partir de
L’anatomie statique de l’EPD a été décrite depuis longtemps L2, 3 à 5 mm en regard de T6 et 2 mm environ en région cervicale.
par les anatomistes. L’anatomie fonctionnelle et dynamique a L’EPD est très fin, voire virtuel à certains niveaux. Il contient de
complété ces études grâce à l’utilisation des coupes au cryomi- la graisse et des vaisseaux, notamment les veines péridurales qui
crotome [134] , de l’épiduroscopie, du scanner [135] et de l’IRM [136] . cheminent à la face antérolatérale, véritables plexus veineux ver-
L’EPD a une forme grossièrement cylindrique, présentant des tébraux assurant le retour veineux des vertèbres, de la moelle et des
expansions latérales au niveau des trous de conjugaison. Il s’étend méninges. L’effraction de ces veines est évitée par l’abord médian.
du foramen magnum au hiatus sacré et circonscrit le sac dural Ces veines se déversent dans les veines iliaques internes, les veines
et son contenu. Il est délimité ventralement par la face dorsale intercostales et des veines azygos. Dépourvus de système valvu-
des corps vertébraux et des disques intervertébraux, recouverte laire, ces plexus répercutent directement à l’EPD les variations
pour sa partie médiane par le ligament longitudinal postérieur. de pressions abdominothoraciques. Ainsi lors d’une compression
Sa paroi dorsale est limitée par le périoste des lames vertébrales, cave, le volume de l’EPD est réduit par la turgescence de ces plexus.
les processus articulaires et leurs ligaments, les racines des pro- Les artères à destinée médullaire proviennent des artères seg-
cessus épineux et les espaces interlamellaires occupés par le LF. mentaires qui traversent les foramens intervertébraux puis se
Les pédicules vertébraux et les foramens intervertébraux consti- divisent en artères radiculaires ventrales et dorsales cheminant
tuent ses parois latérales. Les frontières de l’EPD sont en haut le avec les racines nerveuses pour s’anastomoser et former les artères
trou occipital où le périoste du canal rachidien et la dure-mère spinales antérieure et postérieure. La partie inférieure de l’artère
médullaire fusionnent pour former la dure-mère endocrânienne spinale antérieure peut être alimentée par l’unique artère de
et en bas le hiatus sacrococcygien (échancrure sacrée, hiatus sacra- l’intumescence lombaire, l’artère d’Adamkiewicz, née des der-
lis) et la membrane sacrococcygienne qui s’insère sur S2. L’abord nières artères intercostales gauche et émergeant à l’étage lombaire
péridural se faisant par voie postérieure, les limites dorsales et laté- supérieur.
rales de cet EPD sont importantes à connaître. La paroi dorsale est L’EPD contient des vacuoles graisseuses enserrées dans un tissu
constituée par les lames vertébrales réunies entre elles par les LF. aréolaire, contenu qui prédomine dans sa partie postérieure entre
Le LF, formé essentiellement de fibres élastiques, a une forme rec- le LF et les foramens intervertébraux. Cette graisse constitue un

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Figure B.7. Dermatomes du corps humain.

C2

3
C2
4
5
3 6
4 7
5 C8
T1 T1
2 2
3 3
C5 4
4 5
6
5 7
6 8
9
7 10
11
8 T12
9 T1 L1
2
10 3
4
11 S1
T12 S2
L1 C6
2 L5

C8 C8 L1
3 C7
S2 L2
S3
S4 S1
S5
4 L3

L5

L4
S1

L5

L4 L4

compartiment pharmacologique particulier susceptible de capter tive, elle varie selon le niveau rachidien et la position du sujet. En
les agents anesthésiques liposolubles et d’en modifier la cinétique. décubitus latéral ou en position assise, la pression péridurale est
La graisse péridurale est moins développée dans le compartiment négative à l’étage thoracique et cervical. Elle augmente au niveau
latéral de l’EPD. Elle est proportionnellement plus importante lombaire. La forte négativité de la pression péridurale thoracique
chez les sujets jeunes. Elle n’augmente pas avec l’obésité. La n’est retrouvée qu’au moment de la ponction, c’est-à-dire lorsque
majoration de l’effet des solutions AL chez l’obèse est plus liée l’aiguille refoule la dure-mère, sinon la pression péridurale est
à l’influence de la pression intra-abdominale qu’à la réduction du positive, même à ce niveau [138] . Cette pression dans l’EPD peut
volume de l’EPD par l’infiltration graisseuse [137] . modifier la diffusion des AL et donc le niveau du bloc. En valeurs
relatives, la diffusion métamérique de l’AL vers le haut est plus
Dermatomes importante lors de ponctions péridurales thoraciques basses que
Pour réaliser une APD, il convient de connaître les dermatomes hautes [139] .
à anesthésier pour l’indication retenue. La Figure B.7 représente les La pression dans l’EPD est proche de la pression du LCS
dermatomes du corps humains. L’ombilic se situe dans le dixième au même niveau rachidien. Les tracés de pression péridurale
dermatome thoracique (T10). L’appendice xiphoïde correspond comportent les mêmes oscillations respiratoires et cardiaques
au territoire de T6. Les mamelons correspondent au territoire de que les tracés de pression du LCS [140] . Les deux pressions sous-
T4 et la fourchette sternale au niveau de T2. L’innervation du arachnoïdienne et péridurale s’élèvent conjointement lors de la
membre inférieur remonte à la racine L2, la région sus-pubienne toux et de la compression jugulaire alors que les inspirations pro-
correspond à L1. La systématisation végétative ne correspond pas fondes diminuent la pression dans l’EPD sans modifier la pression
à une répartition métamérique. dans le LCS. Certains auteurs ont confirmé la bonne position d’un
cathéter de péridurale en utilisant l’analyse de ces variations [141] .
La compression des veines jugulaires et la ventilation mécanique
Au sein du canal rachidien
en pression positive augmentent la pression dans l’EPD.
Au sein du canal rachidien se trouve le liquide cérébrospinal
(LCS).
Positionnement du patient en léger
Trendelenburg
 Annexe C. Physiologie Le positionnement du patient en léger Trendelenburg accentue
la pression négative en région lombaire et peut faciliter le repé-
Physiologie de l’EPD rage de l’EPD. En région sacrée, la pression péridurale est toujours
positive.
Pression péridurale
En 1926, Janzen décrivait l’existence d’une pression péridurale
négative. En 1932, Guttierrez utilise cette pression négative pour Distribution des solutions dans l’EPD
l’identification de l’EPD (test de la goutte pendante) : une goutte
appliquée à l’embase de l’aiguille de ponction est aspirée lors de La distribution des solutions et de ce fait la durée d’action d’une
la pénétration de l’EPD. En fait, la pression péridurale est posi- solution en péridural dépend de différents facteurs.

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Tableau C.1.
Propriétés cliniques des différents anesthésiques locaux utilisés en anesthésie péridurale (injection lombaire).
Concentration Délai moyen du début Délai moyen d’installation Durée pour la régression
(%) d’installation (min) (extension maximale) de 2 segments (min)
Lidocaïne 2 5 15 46 ± 5
Bupivacaïne 0,5 6 21 196 ± 31
Lévobupivacaïne 0,5 10 19 158 ± 59
Ropivacaïne 0,75 10 20 164 ± 22

A B C

D E F

G H I
Figure D.1. Technique de pose d’une anesthésie péridurale thoracique (APDT) dans notre structure.
A. Repérage échographique sonde en position transversale.
B. Image échographique sonde en position transversale.
C. Marquage ligne épineuse et asepsie chirurgicale.
D. Ouverture pack APD.
E. Champage.
F. Anesthésie locale et matériel prêts.
G. Anesthésie locale ponction.
H. Insertion aiguille de Tuohy.
I. Sérum physiologique pour créer la goutte.

22 EMC - Anesthésie-Réanimation

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J K L

M N O

P Q R
Figure D.1. (suite) Technique de pose d’une anesthésie péridurale thoracique (APDT) dans notre structure.
J. Avancée de l’aiguille avec goutte pendante.
K. Visualisation de la goutte pendante.
L. Aspiration de la goutte à 7 cm.
M. Montée du cathéter.
N. Cathéter marque à 12 cm.
O. Préparation de la dose test de lidocaïne adrénalinée.
P. Injection de la dose test via le filtre.
Q. Fixation du cathéter à la peau.
R. Pansement.

Facteurs anatomiques marqués montrent que la distribution varie suivant le niveau

La distribution des AL dépend de la quantité de tissu graisseux, de ponction. Lors d’une injection lombaire, la diffusion est plus
de la vascularisation et de la surface de l’EPD. À l’étage thoracique, céphalique que caudale alors que lors d’injection au niveau tho-
la surface de l’EPD est moins importante qu’à l’étage lombaire et la racique, la solution se répartit en proportions identiques en
quantité de graisse est plus faible. La graisse stocke et relargue pro- direction céphalique et caudale. Lorsque la solution est injectée
gressivement les AL lipophiles. La diffusion des AL est donc plus au niveau caudal, la diffusion se fait mal en direction céphalique
importante, avec une cinétique plus rapide qu’au niveau lombaire. et lors de l’injection cervicale la diffusion vers la région caudale
est importante. Le choix des volumes et concentrations d’AL sera
donc guidé par les particularités anatomiques de l’étage rachidien
Facteurs liés à la technique d’injection de ponction. Les volumes et concentrations doivent être moins
Le niveau d’injection de la solution AL conditionne l’étendue importants en thoracique et cervical qu’en lombaire car la dure-
métamérique du blocage nerveux. Les épidurographies aux AL mère est plus fine à ces deux niveaux.

EMC - Anesthésie-Réanimation 23
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36-325-A-10  Anesthésie et analgésie péridurales chez l’adulte (obstétrique et pédiatrie exclues)

La position du patient lors de l’injection n’affecte pas la dif- [5] Wolff A, Hasselström L, Kerkkamp H, Gielen MJ. Extradural ropiva-
fusion dans l’EPD, contrairement à ce que l’on observe avec la caine and bupivacaine in hip surgery. Br J Anaesth 1995;74:458–60.
rachianesthésie. [6] Lida H, Watanabe Y, Dohi S, Ishiyama T. Direct effects of ropi-
La vitesse d’injection n’influence pas les caractéristiques de vacaine and bupipvacaine on pial vessels in canine. Anesthesiology
l’anesthésie. 1997;87:75–81.
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Facteurs liés au patient of local anesthestics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med
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Taille [8] Wiedemann D, Mühlnickel B, Staroske E, Neumann W, Röse W. Ropi-
La taille du patient a peu d’influence sur l’extension de vacaine plasma concentrations during 120-hour epidural infusion. Br
l’anesthésie, les doses d’AL doivent cependant être majorées chez J Anaesth 2000;85:830–5.
les sujets de très grande taille. [9] Kopacz D, Allen H, Thompson G. A comparison of epidural levobupi-
vacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery.
Âge
Anesth Analg 2000;90:642–8.
L’âge est plus déterminant : à dose égale, l’extension de [10] Peduto VA, Baroncini S, Montanini S, Proietti R, Rosignoli L, Tufano
l’anesthésie est plus importante au-delà de 50 ans [142] . La réduc- R, et al. A prospective, randomized, double-blind comparison of epi-
tion physiologique de l’EPD et la diminution de la densité dural levobupivacaine 0.5% with epidural ropivacaine 0.75% for lower
graisseuse chez le sujet âgé modifient le profil du bloc : il limb procedures. Eur J Anaesthesiol 2003;20:979–83.
est plus étendu et dure plus longtemps. Chez le sujet jeune, [11] Murdoch J, Dickson U, Wilson P, Berman JS, Gad-Elrab RR, Scott
l’extension est limitée par une fuite d’une partie des AL à travers NB. The efficacy and safety of three concentrations of levobupivacaine,
les trous de conjugaison alors que chez le sujet âgé l’obstruction administered as a continuous epidural infusion in patients undergoing
des foramens intervertébraux réduit l’influence de la pression orthopedic surgery. Anesth Analg 2002;94:438–44.
thoraco-abdominale sur la pression péridurale. Ces modifications [12] De Negri P, Ivani G, Tirri T, Modano P, Reato C, Eksborg S, et al.
pharmacocinétiques imposent de réduire les doses au-delà de A comparison of epidural bupivacaine, levobupivacaine and ropiva-
50 ans : les pics plasmatiques liés à la résorption des AL sont caine on postoperative analgesia and motor blockade. Anesth Analg
prolongés par la réduction de leur clairance plasmatique. Ces par- 2004;99:45–8.
ticularités peuvent majorer le risque de toxicité systémique des AL [13] De Cosmo G, Congedo E, Lai C, Sgreccia M, Amato A, Beccia G, et al.
avec l’âge [143] . Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural
Chez le sujet âgé et en cas d’emphysème pulmonaire, la pression analgesia after lung surgery. Eur J Anaesthesiol 2008;25:1020–5.
péridurale thoracique varie moins avec les mouvements ventila- [14] Simon M, Veering B, Stienstra R, van Kleef JW, Burm AG. Effect
toires. Chez l’insuffisant respiratoire il existe souvent une pression of age on the clinical profile and systemic absorption and disposi-
péridurale positive, faisant déconseiller l’utilisation de la tech- tion of levobupivacaine after epidural administration. Br J Anaesth
nique de la goutte pendante chez ces patients [45] . 2004;93:512–20.
[15] Thompson S, Koszdin K, Bernards C. Opiate-induced analgesia is
increased and prolonged in mice lacking P-glycoprotein. Anesthesio-
Facteurs liés à la solution injectée
logy 2000;92:1392–9.
Volume [16] Bernards C, Shen D, Sterling E, Adkins JE, Risler L, Phillips B,
Le volume, déterminé selon le site d’injection et les caractéris- et al. Epidural cerebrospinal fluid, and plasma pharamacokinetics of
tiques du patient, influence la diffusion de la solution dans l’EPD. epidural opioids (part 1). Differences among opioids. Anesthesiology
Les corrélations volume/nombre de segments bloqués proposées 2003;99:455–65.
autrefois par Bromage ne peuvent être qu’indicatives. [17] George M. The site of action of epidurally administered opioids
and its relevance to postoperative pain management. Anaesthesia
Dose totale 2006;61:659–64.
La dose totale d’AL administrée par segment médullaire est le [18] Lanz E, Theiss D, Riess W, Sommer U. Epidural morphine
déterminant principal de l’extension de l’anesthésie. Elle varie for postoperative analgesia: a double-blind study. Anesthesiology
selon l’AL administré [144] . À volume égal, les variations de concen- 1982;61:236–40.
tration modifient peu l’extension de l’anesthésie mais influencent [19] Angst M, Ramaswamy B, Riley E, Stanski DR. Lumbar epidural mor-
le délai d’installation du bloc, son intensité et sa durée [145] phine in humans and supraspinal analgesia to experimental heat pain.
(Tableau C.1). Anesthesiology 2000;92:312–24.
[20] Ozalp G, Guner F, Kuru N, Kadiogullari N. Postoperative patient-
Alcalinisation des solutions
controlled epidural analgesia with opioid bupivacaine mixtures. Can J
L’alcalinisation des solutions de lidocaïne ou de bupivacaïne Anaesth 1998;45:938–42.
accélère l’installation et augmente la diffusion de l’APD mais ceci [21] Gamblin D, Hughes T, Martin G, Horton W, Manvelian G. A compa-
n’est pas utilisé en clinique [146] . rison of Depodur, a novel extended-release epidural morphine, with
standard epidural morphine for pain relief after lower abdominal sur-
gery. Anesth Analg 2005;100:1065–74.
 Annexe D. Technique de pose [22] Grass J, Sakima N, Schmidt R, Michitsch R, Zuckerman RL, Harris
AP. A randomized, double-blind, dose-response comparison of epidu-
d’une APDT ral fentanyl versus sufentanil analgesia after Cesarean section. Anesth
Analg 1997;85:365–71.
La Figure D.1 illustre cette technique de pose dans notre struc- [23] Ginosar Y, Riley E, Angst M. The site of action of epidural fentanyl
ture. in humans: the difference between infusion and bolus administration.
Anesth Analg 2003;97:1428–38.
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Service d’anesthésie-réanimation, Pôle 2, Hôpitaux civils de Colmar, 39, avenue de la Liberté, 68024 Colmar, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gaertner E. Anesthésie et analgésie péridurales chez l’adulte (obstétrique et pédiatrie exclues).
EMC - Anesthésie-Réanimation 2021;41(3):1-27 [Article 36-325-A-10].

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