LA CÉSARIENNE

Année 2024 - 2025

Dr, Sidi Med Abdelaziz

 PLAN
 I - INTRODUCTION

 II - INDICATION DE LA CÉSARIENNE

 A / Césarienne programmée

 B / Indication de la césarienne portée en salle de travail

 [Link]

 [Link] pathologique découvert en salle de travail

 [Link] maternelle

 [Link] fœtale

 [Link] du travail
PLAN (SUITE)

 III – TECHNIQUE DE LA CÉSARIENNE

 A – Rappel anatomique

 B – Préparation à l’intervention

 C – Anesthésie

 D – Acte opératoire

 IV- SOINS PER ET POST OPÉRATOIRES

PLAN (SUITE)

 V – COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE

 A – Maternelle

 B – Autres complications

 VI – COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRE

 VII – COMPLICATIONS FŒTALES

 VIII - CONCLUSION
 LA CÉSARIENNE
 Objectifs : l’étudiant doit être capable de :

 1 – Enoncer et savoir poser les indications, maternelles et foetales de la

césarienne
 2 – de décrire les différentes techniques de la césarienne, leurs avantages et
leurs inconvenants
 3 – de décrire, diagnostiquer et traiter les complications maternelles de la
césarienne
 4 – les éléments de surveillances post césarienne
I / INTRODUCTION

 La césarienne est une intervention chirurgicale visant à extraire un

enfant de l’utérus maternel par incision de la paroi abdominale et
utérine.
 Elle est indiquée lorsqu’un accouchement par voie basse comporte
un risque pour la mère et ou l’enfant.
 Le taux de césarienne a beaucoup augmenté ces dernières
décennies en particulier dans les pays développés.
 Dans notre pays il est actuellement de l’ordre de 5% des
accouchements
II /INDICATION DE LA CESARIENNE
 Il faut distinguer :

 Les indications portées en consultation prénatales avant toute

entrée en travail ;
 les indications portées en salle de travail :
 D’un tableau d’urgence
 D’un problème pathologique actuel passé inaperçu à l’examen du
9eme mois
 D’une évolution anormale du travail.
 Il faut savoir que dans 50% à 70 des cas la césarienne est décidée
du fait d’indications multiple s ou associées
 A/ CÉSARIENNE PROGRAMMÉE OU PROPHYLACTIQUE

 L’indication est portée en consultation au cours des visites prénatales qu’il s’agisse :
1. D’un bassin chirurgical
2. D’un obstacle prævia
3. D’une anomalie ou lésion de l’appareil génital
4. D’une cause maternelle :hypertension artérielle, cardiopathie, insuffisance respiratoire…
5. D’une cause annexielle : placenta prævia
6. D’une cause fœtale : souffrance fœtale chronique dans le cadre d’une hypertension
artérielle, d’une allo-immunisation, d’une grossesse multiple, d’une présentation
dystocique (siège, transverse) ….
 L’intervention programmée, sauf indication médicale contraire, sera faite à partir de 39 SA
lorsque la maturité pulmonaire fœtale est assurée et en évitant de faire la césarienne dans
un contexte d’urgence chez une femme en début de travail
 B/ INDICATIONS DE CÉSARIENNE PORTÉE EN SALLE DE TRAVAIL
 1 – les urgences elles sont au nombre de 3 :
 a– Maternelles : La pré rupture ; elle est reconnue devant l’hypertonie avec mauvais relâchement entre les
contractions, apparition de douleurs segmentaires et ou de saignements survenant dans un contexte
évocateur (utérus cicatriciel, stagnation du travail) ces signes doivent inciter à césariser avant l’apparition de
l’anneau de rétraction de Bandl (utérus en sablier) et la rupture vraie qui nécessite bien sur une intervention
d’extrême urgence.
 b – annexielle : L’hémorragie
 Elle est due à une placenta prævia recouvrant ou persistant après amniotomie ; un hématome retro
placentaire avec enfant vivant ;la rupture d’un vaisseau prævia diagnostiqué devant un liquide amniotique
sanglant (syndrome de Ben Kiser)
 c - Fœtale :
 Souffrance fœtale aigue avant l’entrée ou en tout début de travail.
Sa responsabilité dans le taux de césarienne a augmenté avec l’avènement de la cardiotocographie.
 La procidence du cordon reste une indication indiscutable car elle est le plus souvent associée à une
souffrance fœtale aigue.
 C’est une indication de césarienne d’extrême urgence sauf si l’enfant est mort.
B/ INDICATIONS DE CÉSARIENNE PORTÉE EN SALLE DE TRAVAIL (SUITE)

 2/ Un problème pathologique découvert à l’entrée en salle de travail

 Cet examen à l’entrée en salle de travail est essentiel nous le répétons car un
problème a pu échapper à la consultation ou bien il a pu apparaitre depuis la
dernière visite
 3/ Une pathologie maternelle

 Il peut s’agir d’une hypertension d’une cardiopathie, d’un diabète, mal

contrôlés par le traitement médical ou d’une anémie ou d’un ictère
 Les vulvo-vaginites herpétiques imposent la césarienne si l’éruption a eu lieu
dans le dernier mois de la grossesse.
 B/ INDICATIONS DE CÉSARIENNE PORTÉE EN SALLE DE TRAVAIL
(SUITE)
 4 – Cause fœtale

 a – Présentation dystocique
- Le siège est une présentation potentiellement dystocique surtout dans sa variété du siège complet
- Présentation transverse ou de l’épaule impose la césarienne
- Le front est aussi une indication formelle mais son diagnostic ne peut être posé que membranes
rompues, présentation fixée.
- Dans la présentation de la face, la césarienne est obligatoire si la rotation du menton se fait vers
l’arrière.
 b – Pathologie fœtale
- La prématurité n’est pas en elle-même une indication de césarienne, mais encore plus qu’à terme,
toute présentation dystocique ou anomalie du travail présentant un risque pour le fœtus imposant la
césarienne
- Grossesses multiples La césarienne est indiquée dans les grossesses multiples de 3 fœtus et plus et
dans les gémellaires s’il existe une cause de dystocie surajoutée.
 B/ INDICATIONS DE CÉSARIENNE PORTÉE EN SALLE DE TRAVAIL (SUITE)

 5 – Une anomalie du travail

a – dystocie mécanique :
Elle reste l’indicateur de 40% des césariennes.

L’échec de l’épreuve de travail qui avait été tentée sur un bassin limite est la principale indication. Parfois, la
présentation fœtale est le fait d’un excès de volume fœtal chez une patiente ayant un bassin normal.
b – dystocie dynamique.
Elle est la cause de 6 à 15% des césariennes.
La fréquence de cette indication tend à baisser du fait de l’utilisation judicieuse des ocytociques et de la
péridurale
c – souffrance fœtale aigue en cours de travail
Elle est appréciée par la clinique (liquide teinté, ralentissement des bruits du cœur fœtal), la surveillance
électronique du travail, la pH-métrie, la saturométrie ; et est bien sûr une indication césarienne.
d -césarienne pour une convenance personnelle
 TABLEAU N° :1 LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE PROGRAMMÉES ET EN COURS DE
TRAVAIL

Césarienne
programmée Indications

Avant - Retard de croissance sévère (SFC-HTA)

terme - Prématurité

- Bassin chirurgical
- Obstacle Prævia
9 mois - Certains sièges
- Certaines grossesses multiples
- Certains utérus cicatriciels
- HTA non contrôlable
- Pathologie maternelle
 TABLEAU N° :2 LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE PROGRAMMÉES ET EN COURS DE
TRAVAIL

Césarienne en Causes
Causes utérines Causes fœtales
cours de travail maternelles

Présentation Placenta prævia

Entrée en dystocique Hémorragie++
travail front traverse Malgré amniotomie

Echec de Souffrance
l’épreuve utérine fœtale aigue

Travail Dystocie Disproportion

dynamique pré foeto-pelvienne
rupture
Echec du travail
sur siège

Dilatation Echec de l’épreuve

complète du travail
III /TECHNIQUES DE LA CÉSARIENNE

 A – Rappel anatomique
1 – position de l’utérus
Il est légèrement incliné à droite et présente une dextro rotation variable de 10 à 90%
Il présente la face antérieure en avant et à droite, exposant ainsi le pédicule utérin à gauche.
2 – vessie
Elle est le seul rapport antérieur dangereux lors de l’abord utérin.
3 – Segment inferieur
Il se développe au cours du 3eme trimestre de la grossesse
C’est une portion musculaire amincie, peu vascularisée située entre le corps et le col utérin.
Il est lieu électif de l’hystérotomie
 III /TECHNIQUES DE LA CÉSARIENNE (SUITE)

 B – Préparation à l’intervention
Elle doit se faire dès que l’on pressent l’indication de la césarienne avant de se trouver dans une situation
d’extrême urgence, elle comprend :
1. L’information du couple
2. Préparation de la paroi
 C’est en salle de naissance qu’elle est faite.
 Après un rasage soigneux, abomine- pubien, on lave soigneusement la paroi abdominale à l’eau et au
savon en insistant particulièrement sur la toilette de l’ombilic.
 Une sonde vésicale à ballonnet est mise en place avec asepsie.
 [Link] d’abord veineux
 Elle est un élément indispensable chez toute femme en travail.
 Elle doit être de calibre suffisant et bien placée
 III /TECHNIQUES DE LA CÉSARIENNE (SUITE)
 [Link] pré anesthésique
En cas césarienne programmée, il aura été effectuée dans le cadre de la consultation
pré anesthésique.
Dans la situation à haut risque de césarienne (déclenchement, épreuve de travail), on
préviendra l’anesthésiste de garde dès l’entrée en salle de travail.
Lorsque la femme a été passée au bloc opératoire avant que la césarienne ne soit
irréversible, elle doit être évaluée / on vérifie 2 éléments :
- L’avancement du travail
- L’état du fœtus
 6/ appel du pédiatre néonatologue
Il doit être averti lors de la décision de césarienne
III /TECHNIQUES DE LA CÉSARIENNE (SUITE)
 C – Anesthésie
La qualité et le choix du type anesthésie dépendent beaucoup de la collaboration
obstétricien – anesthésiste.
Le risque majeur de la césarienne est anesthésique.
- Respect des précautions simple : (patiente a jeun, bilan pré opératoire, prise d’anti acides
toutes les 3heures
3 Types d’anesthésie
- Anesthésie locorégionale
- Anesthésie péridurale
- Anesthésie générale
 D – Acte opératoire
Il doit être réglé simple, permettant un déroulement stéréotypé et rapide
La boite d’instruments doit être réduite au matériel indispensable
 III /TECHNIQUES DE LA CÉSARIENNE (SUITE)
1. L’ouverture
a – choix de l’incision :
-l’incision pfannenstiel est le plus habituelle car elle est esthétique et solide.
- La Médiane sous-ombilicale reste réserver aux urgences extrêmes
b - L’exposition
c – incision du Péritoine viscéral
d – refoulement de la vessie
e – Hystérotomie
1. Extraction du fœtus
2. Soins au fœtus
3. Délivrance
4. Suture utérine
5. Fermeture
 IV / SOINS PER-POST-OPÉRATOIRE

Avant de quitter le bloc opératoire le chirurgien doit :

 Contrôler le globe utérin ;
 Décaillotter le vagin
 Vérifier la présence d’urine dans le sac et leur et leur aspect non hémorragique
 Dicter et ou écrire le compte rendu opératoire en précisant l’indication, en détaillant les
difficultés opératoires en remplissant les données sur fœtus
 Donner d’éventuelles consignes concernant l’accouchement ou césarienne ultérieurs.
Le chirurgien et l’anesthésiste ne quitteront le service qu’après s’être assuré du réveil de la
patiente et de la normalité de la TA et de l’absence d’hémorragie.
Les traitements sont écrits sur la fiche de surveillance et la fiche du compte rendu
opératoire .
La durée d’hospitalisation est fonction de la disponibilité des places dans le service (en
générale de 5-6 j) .
 V /LES COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE

 A) Les complications maternelles

-La mortalité est de l’ordre de 0,1 à 0,3%

-La morbidité maternelle est estimée entre 10 à 40% des cas.

-Une césarienne sur trois en moyenne présente une complication.

[Link] anesthésiques

Elles sont les mêmes que pour toutes les interventions en

dehors du syndrome de Mendelson qui est plus fréquent.
 V /LES COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE (SUITE)

2.Hémorragie peropératoire

Elle complique 10% des césariennes.

Elle est due souvent à une hémostase difficile ou à une inertie interne.

3.déchirure du segment inférieur.

[Link] vésicales.

 B/Les autres complications de la chirurgie abdominale. (Plaie digestive

lésions de l’uretère)
 V /LES COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE (SUITE)
 C/Complications post opératoires

Elles touchent une patiente sur trois sont dominées par les problèmes infectieux et thrombo-
emboliques

a. Complications infectieuses

Représentent 20%des complications de la césarienne

Les localisations sont multiples

 Infection urinaire

 Infection pulmonaire

 Endométrite
V /LES COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE (SUITE)
 Pouvant entrainer une infection annexielle voir une péritonite ou une septicémie ;

On n’oubliera pas les abcès de la paroi.

b. Complications thrombo-emboliques

Elles sont graves du fait du risque vital.

Insister sur les thérapeutiques préventives

anémie

d. Troubles du transit

e. Avenir gynéco obstétrical des patientes césarisées

Du point de vue gynécologique la césarienne ne semble pas avoir d’incidence sur la fertilité ulstérienne.

L’accouchement par voie basse reste possible si l’utérus est Uni cicatriciel mais une cicatrice augmente
l’incidence de césarienne.
 V /LES COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE (SUITE)
D/ Complications fœtales

a. Mortalité périnatale

Elle n’est pas augmentée par la césarienne

a. Morbidité néonatale

Elle n’est pas nulle.

Le risque de traumatisme fœtal existe :

Paralysie du plexus brachial, fracture de l’humérus.

Deux complications sont propres à une césarienne :

Retard de résorption du liquide pulmonaire lié au fait que le thorax fœtal n’est pas soumis à la compression qu’il subit
par voie basse ;l’enfant peut de ce fait souffrir d’une détresse respiratoire transitoire.

-Dépression respiratoire due à certaines drogues anesthésiques.

 VI. CONCLUSION

La césarienne a sa mortalité et sa morbidité propres en particulier maternelles.

La réduction de l’inflation du taux de césarienne peut reposer sur :

 La lutte contre la dystocie dynamique par l’utilisation adéquate des ocytociques

 Une évaluation précise de la sémiologie électro cardio graphique et une bonne

évaluation de la souffrance fœtale

 L’utilisation chaque fois que possible de la voie basse dans les utérus uni
cicatriciel.