TRAUMATISME

Le traumatisme est la plus fréquente cause de mortalité entre 1 et 44 ans et la troisième toute
causes confondues. Pour cette raison, il est considéré comme un problème de santé publique
mondial. Il est défini comme une maladie chirurgicale causée par une énergie cinétique
excessive sur les systèmes du corps humain, détruisant des structures vasculaires majeures, des
organes et des tissus. Il ne respecte ni l’âge ni le sexe ni la race. Il tue 150 mille américains
chaque année dans les accidents de la route. Deux causes majeures sont à la base de ces
accidents : Le non-port de la ceinture de sécurité et l’ivresse.
EPIDEMIOLOGIE – Aux USA en 2014, environ 37 millions de patients ont été vus dans les centres
d’urgence dont 200 mille morts liés au traumatisme. Les compagnies d’assurance pour ces
raisons ont dépensé près de 200 trillions de dollars. Ces accidents se voient surtout chez les
hommes selon un rapport de 7 hommes pour une femme. Les principales causes sont : Les
accidents de voiture, les chutes, les armes à feu et les brulures. Les adolescents de 15 à 19 ans
paient une lourde tribu à ces traumatismes qui causent plus de décès que toutes les
pathologies confondues. Environ 40% représentent des traumatismes intensionnels tels :
Homicide et suicide
ENERGIE CINETIQUE – La sévérité d’un traumatisme est directement proportionnelle à l’énergie
cinétique transférée au tissu. Cette énergie est fonction de la masse d’un corps et sa vitesse
selon l’équation : EC= M/V2 sur 2. Cette équation montre bien que la vitesse est plus
significative que la masse. Ceci est important dans les plaies par balle selon qu’il s’agisse d’un
projectile à grande ou moyenne vitesse.

CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES ET BIOMECANIQUE

On distingue deux grands groupes dans les traumatismes : Les traumatismes fermés et
les plaies.
1 - TRAUMATISMES FERMES - Ils provoquent dans son impact deux types de forces : Les
changements dans la vitesse (accélération et décélération) qui produisent des déchirures
d’organes (aorte,foie,rein,intestin) et deuxièmement des modifications au point d’impact,
créant des fractures, des plaies d’organes.
2 - LES PLAIES – Les lésions dans ce cas peuvent être classés en trois catégories : 1 - Les
plaies par arme blanche qui provoquent des lésions au point d’impact de la lame avec les tissus
2 – Les plaies par arme à feu de moyenne vitesse. Dans ce groupe, la vitesse initiale est
inférieure à 1200 pieds/ seconde. Dans ces plaies, la cavité de sortie est de trois a six fois la
surface frontale du projectile
3 – Les plaies par arme à feu à grande vitesse supérieure à 2000 pieds /seconde qui provoquent
des lésions plus importantes.
 Dans les plaies par balle, l’évaluation de la porte d’entrée et de sortie est essentielle
pour connaitre le nombre de projectiles, leur trajet et les organes susceptibles d’être atteints.
La porte d’entrée présente parfois des lésions de brulure ou des abrasions. Au niveau du crane,
il n’est pas toujours probable d’avoir une porte de sortie du côté opposé. De plus, le projectile
en suivant la courbure interne du crâne peut provoquer des lésions plus sévères. Au niveau du
thorax, le parenchyme pulmonaire offre peu de résistance et présentera peu de dommages
comparativement aux autres organes.
MORTALITE APRES LES TRAUMATISMES
Trois facteurs sont déterminant dans l’évaluation d’un traumatisme : La sévérité de
l’accident, l’âge du patient et le temps écoulé entre le trauma et les premiers soins. La mort liée
au traumatisme survient à des intervalles variés. Cette fatalité suit trois modes de distribution :
1 – Les patients qui meurent sur les lieux de l’accident, environ 50%, suite à des lésions de
l’aorte, du cœur, du cerveau et d’insuffisance respiratoire. Il y a très peu qu’on peut offrir a ces
patients pour empêcher cette fatalité à moins de disposer d’un service d’urgences de pointe
avec communication rapide, transport aérien etc
2 – Le second pic de mortalité survient quelques heures après l’accident (50% hémorragie et
50% système nerveux). La majorité de ces malades peuvent être sauvée si des mesures
adéquates sont prises durant cette intervalle appelée Golden Hour par les Anglo-Saxons. La
fatalité dans ces cas est due à un manque de coordination dans le diagnostic, l’évaluation et le
traitement
3 – La troisième période se voit après des jours, Dns ce groupe on retrouve les infections, les
insuffisances d’organes, les septicémies.

SYSTEMES PREHOSPITALIERS
L’objectif de ce système est de permettre de conduire le patient le plus rapidement et
dans les meilleurs conditions possibles dans un centre qui dispose d’un staff compétent. Ce
système présente quatre composantes
1 – LA COMMUNICATION – Elle sert non seulement à notifier mais encore à préparer le
personnel et le matériel nécessaires pour la prise en charge de malade
2 – LA NOTIFICATION – Le maximum de renseignements doit être obtenu dès le premier appel.
Le nombre et la sévérité de l’accident doivent être déterminés le plus tôt possible pour prévoir
le mode de transport et l’expertise nécessaire
3 – LES PREMIERS SOINS – Le premier et parfois l’essentiel du traitement d’un traumatisé se fait
sur les lieux de l’accident. Les trois principales causes de mort avant l’hospitalisation sont les
lésions du système nerveux, les insuffisances respiratoires et les hémorragies. Tous les patients
traumatisés requièrent une immobilisation de la colonne cervicale jusqu’à preuve du contraire.
Elle est réalisée en plaçant un collier cervical rigide ou un sac de sable de chaque côté du cou
avec la tête immobilisée. Plusieurs études ont montré que l’intubation endotrachéale et la
ventilation excessive qu’on pensait être efficace peuvent augmenter la morbidité de certains
traumatisés. Un contrôle des voies respiratoires, la ventilation au masque et la succion sont
importants pour une bonne oxygénation. Il en est de même de l’utilisation de cristalloïdes, de
solution hyperosmolaire et de vêtement pneumatique actuellement utilisés. Ce dernier est
composé de trois parties, une pour chaque membre inférieur et une pour l’abdomen. On
commence par gonfler les jambes pour finir avec le ventre (50mm Hg ) Il peut libérer entre 700
à 1500 cc de sang dans la circulation périphérique. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte
4 – LE TRANSPORT – Il sera réalisé dans les meilleurs conditions et le plus rapidement possible.
Le temps entre le premier appel et l’arrivée dans un centre spécialisé ne doit pas dépasser 35
minutes
5 – LE TRIAGE – Il permet d’identifier et de prioriser les patients traumatisés. La méthode
utilisée est le système START( Simple triage and rapid treatment) Il consiste à poser des tags de
couleurs différentes sur les malades : Rouge pour les cas critiques, jaune urgent, vert mineur et
noir pour les morts. Les patients sont transportés selon le triage

SOINS HOSPITALIERS –
Le protocole d’évaluation d’un traumatisé passe par quatre stades :
1 – EVALUATION RAPIDE 2 – REANIMATION
3 – SECONDE EVALUATION 4 – TRAITEMENT DEFINITIF

1 – EVALUATION RAPIDE –
Elle vise à identifier et traiter les problèmes immédiats qui menacent la vie du patient.
Elle sera réalisée rapidement, ne dépassant pas dix minutes. Elle se fait suivant un ABCdaire
A = AIRWAYS = VOIES RESPIRATOIRES – La priorité dans la réanimation d’un patient est
d’assurer la perméabilité des voies respiratoires. Les moyens utilisés sont simples : Enlever
corps étrangers,débris, nettoyage de la bouche et narines. Cette perméabilité sera d’autant plus
importante que le malade est inconscient, en état d’ébriété ou victime d’un trauma
cranien,facial ou de la colonne. On doit surveiller les respirations bruyantes, les états
d’agitation et de cyanose. Une hypertension artérielle avec transpiration profuse peut être les
signes de rétention de C02. Chez les patients en décubitus dorsal, la langue peut tomber en
arrière de la gorge obstruant le pharynx. Dans ce cas, le simple fait de remonter le maxillaire
inférieur permet de contrôler la situation. Dans d’autres cas, la canule de Guedel permet
facilement de retenir la langue. S’il existe le moindre doute, une intubation endotrachéale sera
réalisée surtout si le patient présente un trauma crânien ou un état de choc profond. Une
ventilation excessive sera évitée particulièrement chez le patient hypovolémique pour éviter
une augmentation de la pression intrathoracique qui va compromettre le remplissage
cardiaque. Si l’intubation ne peut se faire (fracture maxillo-facial, trauma du cou, sang dans la
gorge) on recommande d’autres méthodes (Needle jet ventilation, trachéostomie,
cricothyrotomie. Cette dernière consiste à effondrer la membrane cricothyroïdienne au-
dessous du cartilage thyroïde. Il est contre-indiqué chez les enfants de moins de 12 ans à cause
de certaines complications entre autres la sténose sous-glottique. Chez ces derniers, on peut
utiliser une aiguille ou un intra Cath qui permettra une oxygénation suffisante pendant 30 à 45
minutes après quoi, une trachéostomie sera réalisée. L’intubation nasotrachéale doit être
utilisée rarement
B = BREATHING = RESPIRATION – L’inspection, la palpation, et l’auscultation du thorax vont
permettre d’évaluer les mouvements respiratoires avec leur fréquence, leur amplitude. Tout
traumatisé doit avoir un supplément d’oxygène et un oxymètre en place. Les conditions
suivantes constituent une menace importante chez les patients avec une ventilation
inadéquate. Le diagnostic doit être réalisé rapidement dès le départ. Ces conditions sont :
Pneumothorax sous tension, respiration paradoxale (flail Chest ), plaie soufflante, plaie trachéo-
bronchique, emphysème sous-cutané. Le pneumothorax simple et le pneumothorax sous
tension ont les mêmes symptômes : Déviation de la trachée, diminution ou absence des bruits
respiratoires du même cote, emphysème sous-cutané. Les veines cervicales du même côté
peuvent être distendues s’il n’y a pas d’hypovolémie. Dans les cas de pneumothorax, on réalise
une décompression à l’aiguille (aiguille 14 ) et en même temps une thoracotomie sur tube au
niveau du cinquième espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure avant de faire la radio
C = CIRCULATION – A ce stade on évalue le statut hémodynamique du patient en contrôlant le
pouls, la tension artérielle, la coloration de la peau et des conjonctives. Un pouls radial palpable
correspond à une pression systolique d’au moins 80mmhg. Les hémorragies externes seront
contrôlées par pression digitale. Les tourniquets et les clampages à l’aveugle seront évités à
cause des risques de lésions de structure vitales. Ceci est vrai surtout pour les plaies du cou, du
thorax et la racine des cuisses. Tout patient avec une pression systolique de 90mmHg doit être
considéré comme hypotensif jusqu’à preuve du contraire. La tension et le pouls seront
contrôlés toutes les cinq minutes jusqu’à stabilisation. L’administration de liquides se fera avec
deux voies avec des cathéter de 14. Dans les cas où l’approche veineuse ne peut se faire, on
utilise la voie osseuse dans la partie proximale de l’humérus ou du tibia. Dans le cas de fracture
du tibia, on peut utiliser la partie distale du fémur. Toutes les substances utilisées par voie
veineuse peuvent être utilisées par voie osseuse. Cette voie sera abandonnée dès que la voie
veineuse devient possible pour éliminer la possibilité d’une ostéomyélite. Chez les patients en
choc ou il faut réaliser des tests sanguins en urgence, on peut utiliser la fémorale ou la sous-
clavière qui permettent un meilleur contrôle de la pression veineuse centrale (CVP) utile pour
déterminer le volume sanguin et éliminer une tamponnade cardiaque. Une règle est de
considérer la veine fémorale pour les traumas thoraciques et la sous-clavière pour les traumas
de l’abdomen. La veine saphène peut être utilisée aussi au niveau de la région malléolaire
(Dénudation)
D = DSABILITY = DEFICIT NERVEUX – Un examen neurologique même sommaire doit faire partie
de toute évaluation d’un traumatisé. Il doit inclure une estimation de la dimension des pupilles,
le niveau de conscience, les réponses aux commandes, aux questions et stimulations. La
méthode utilisée dans cette évaluation est celle de GLASGOW. L’échelle de GLASGOW varie
entre 3 et 15. Un score entre 13 et 15 traduit un trauma crânien léger. Entre 9 et 12 la lésion est
dite moyenne et elle est sévère au-dessous de 8
E = EXPOSURE – C’est le stade final ou le patient est déshabillé complètement pour un examen
clinique de la tête au pied pour découvrir les fractures et autres lésions qui ne constituent pas
de menaces directes pour la vie
ECHELLE DE GLASGOW
EYE OPENING MOTOR RESPONSE VERBAL RESPONSE
Spontané E4 Obéit M6 Orienté V5
Parole E3 Localisé M5 Confus V4
Douleur E2 Retrait M4 Inapproprié V3
Nul E1 Flexion M3 Incompréhensif V2
ExtensionM2 Nul V1
Nul M1

2 – REANIMATION –
A ce stade, le patient doit recevoir :
A – De l’oxygène pour corriger l’hypoxie tissulaire presque toujours présente
B – Une perfusion veineuse qui sera réalisée dans des conditions d’asepsie rigoureuse car il est
la plus grande cause d’infection au niveau de l’unité de soins intensif. Le choix de la voie d’accès
et le diamètre de l’aiguille varie avec les patients. En général, chez un patient stable, il est
recommandé un cathéter de # 14 au niveau ante cubital. On utilise une solution électrolytique
balancée et autant que possible, du sang. Le Ringer est la solution de choix car le composé
lactate sera métabolisé en bicarbonate qui va aider à corriger l’acidose métabolique qui
accompagne le choc hypovolémique. La décision sur la quantité de liquides à donner se fera sur
la base de la réponse de l’organisme à la dose de charge qui est de 2 mille ccs de Ringer infusés
dans les premières dix à quinze minutes. Trois groupes de réponses peuvent être constatés :
1 – Une réponse rapide avec stabilisation des signes vitaux. Il s’agit d’un malade avec une
hémorragie légère Une telle réponse n’autorise pas à banaliser un tel malade. Ces derniers sont
les plus dangereux car ils peuvent d’un moment à d’autre recommencer à saigner. Hémorragie
s/s capsulaire du foie
2 – Une réponse se produit pour quelques minutes et les signes vitaux se détériorent à
nouveau. Ceci traduit une hémorragie importante qui nécessite des transfusions. Ces patients
seront préparés pour la SOP
3 – Réponse minime pas de réponse. Ceci traduit une hémorragie importante qui met en
danger la vie du patient. Ils seront conduits immédiatement en SOP pour arrêter l’hémorragie
C – DECOMPRESSION – Elle va intéresser l’estomac et la vessie. Eviter de placer des tubes sans
contrôle radiologique chez les patients avec fracture de la base du crane (lame criblée de
l’ethmoïde). De même la présence d’hématome du scrotum, du périnée, la disparition de la
prostate au toucher rectal doivent contre-indiquer momentanément le placement d’un
cathéter tant qu’une lésion urétérale n’ait pas été éliminé.
D – MONITEUR CARDIAQUE – Tout polytraumatisé doit être placé sous moniteur de telle façon
à détecter très tôt des arythmies qui peuvent être fatales

3 – SECONDE EVALUATION
Le patient est examiné de la tête au pied pour détecter les lésions qui n’affectent pas la
vie du patient. Un interrogatoire sur les antécédents du patient sera réalisé. AMPLE : Allergie –
Medications-Past Illness ou Pregnancy – Last meal – Event related to the injury. Une attention
spéciale sera réservée au dos, la région axillaire, le périnée qui sont parfois négligés. Un tube de
Levine sera mis en place pour tout patient intubé pour diminuer les risques d’aspiration. Un
foley cathéter sera mis en place pour contrôler la diurèse horaire. Le toucher rectal et vaginal
doit être réalisés pour tout malade.

4 – TRAITEMENT DEFINITIF-
Ce dernier comprend les tests de labo, l’imagerie et tous les outils pour arriver au diagnostic et
le traitement
EXAMEN DE LABO – Hémogramme, Ionogramme, Chimie, Compte plaquettaire, Typage, Cross
Matched, Gaz sanguin.

IMAGERIE – X Ray colonne AP et Latéral, X Ray Atlas et Axis (swimmer,open mouth) X Ray
abdomen avec visualisation rein, vessie, uretère, Urographie, Scopie, Tomographie, X Ray
pelvis et thorax, FAST (fast abdominal sonography test)
TAP ABDOMINAL – PARACENTESE – Permet de détecter un hémopéritoine dans 80% des cas. Il
se pratique dans les quatre cadrans de l’abdomen et n’a de valeur que positif. Après une
asepsie rigoureuse, une aiguille de 18 est introduite dans la cavité abdominale en évitant de
passer à travers les muscles droits pour ne pas léser les vaisseaux épigastriques. L’aspiration de
1/10 de cc de sang non coagulé est positif. Ce test sera évité chez les patients avec cicatrice
chirurgicale, distension abdominale et chez les femmes enceintes.
LAVAGE PERITONEAL – Avec une spécificité de 98%, il peut confirmer ou exclure la présence de
lésions abdominales Il sera réalisé dans les conditions suivantes : Patient avec niveau de
conscience altérée par la drogue ou l’alcool, patient traumatisé, état de choc inexpliqué,
trauma de la colonne, fracture de côtes et pelvis. Le lavage se fait avec une aiguille ou à travers
une mini laparotomie médiane sous ombilicale, para ou péri ombilical. La vessie doit être vidé
et un tube de Levine en place. Le lavage est positif dans les conditions suivantes : Aspiration de
plus de 15cc de sang, un compte de globules rouges de 100 mille/mm cube, un taux d’amylase
de 175V/cc, passage de liquide de lavage par le drain thoracique ou le foley
PERICARDIOCENTESE – Dans les cas de tamponnade, la triade de Beck est caractéristique :
Hypotension, distension jugulaire, assourdissement des bruits du cœur.
THORACENTESE – Pour mettre en évidence un épanchement médiastinale ou un hémothorax

TRAUMATISME DE L’ABDOMEN
La majorité des lésions de l’abdomen sont causées par les accidents de la route. Faute
de les reconnaitre et de les traiter, elles exposent les patients a un taux de mortalité élevé. Le
diagnostic et le traitement des traumatismes de l’abdomen représentent l’un des chapitres les
plus controversé de la chirurgie. Pour simplifier l’évaluation de la cavité abdominale, on peut la
diviser en quatre parties :
1 – L’abdomen thoracique – Protégé par la cage thoracique. Elle est inaccessible à la palpation
et contient des organes tels : Diaphragme, foie, rate, estomac qui peuvent être lésé au cours
des traumatismes. Le lavage péritonéal est important dans l’évaluation de cette partie
2 – L’abdomen pelvien – Il contient le grêle, le rectum, l’urètre, la vessie, les ovaires, les
trompes et l’utérus. Les lésions de ces structures peuvent être difficiles à diagnostiquer. En plus
des procédés usuels, on peut utiliser la cathétérisassions de la vessie, la sigmoïdoscopie pour
diagnostiquer ses lésions
3 – L’abdomen proprement dit qui contient le grêle, le colon. La perforation de ces organes en
général s’accompagne de douleurs et péritonite
4 -Le Retro-péritoine qui contient les reins, uretères, le pancréas, une portion du duodénum,
veine cave et aorte. Les lésions à ce niveau seront diagnostiquées par la radio, la tomographie,
l’angiographie, le scanner, et la pyélographie

CLASSIFICATION –
Les traumatismes de l’abdomen se divisent en deux groupes : Les traumatismes fermés
et les plaies
1 – TRAUMATISMES FERMES – Ils s’accompagnent d’un taux de mortalité plus élevée que les
plaies 10 à 30%. Les organes les plus vulnérables sont les organes pleins qui se rompent au
cours du choc avec hémorragie secondaire. L’évaluation d’un trauma fermé de l’abdomen
pause souvent de sérieux problèmes diagnostiques qui sont liés à :
1 – L’absence de lésions évidente de la paroi abdominale
2 – Le caractère anodin de certain trauma que le malade ne mentionne pas
3 – La présence d’autres lésions qui masquent la lésion abdominale
4 – L’état d’inconscience ou de choc du malade
5 – Au caractère silencieux de certaines lésions
Le FAST ( focused abdominal sonogram for trauma) devient de plus en plus populaire
dans l’évaluation de patents avec hémopéritoine ou hémopéricarde. Utilisé de façon
appropriée, il peut réduire l’utilisation du Scanner et du lavage péritonéal. S’il permet de noter
la présence de liquides (moins de 250cc) dans le péricarde, les cadrans supérieurs droits et
gauches de l’abdo men et le pelvis, il ne permet pas de déterminer la source de l’hémorragie ni
l’organe atteint. Un patient avec un FAST positif qui est thermodynamiquement stable, sans
indication clinique de laparotomie, doit avoir un scanner pour vérification
2 – PLAIES DE L’ABDOMEN – Dans ce groupe, il faut distinguer les plaies par arme blanche (30 à
40% de lésions viscérales) et les plaies par arme à feu (90%). Ces lésions sont multi viscérales
dans 35%. Ces lésions ne posent pas les mêmes problèmes que les traumas fermés. Avant 1960,
il était admis que toutes les plaies de l’abdomen devraient avoir une laparotomie pour écarter
toute lésions viscérales. Aujourd’hui, avec le nombre élevé de laparotomie blanche (40% ), les
complications opératoires particulièrement les occlusions et l’augmentation de la mortalité, le
problème a été reconsidéré. On est unanime à recommander une laparotomie sélective. Les
indications chirurgicales sont : Etat de choc, Plaie Trans péritonéale, Eviscération, Péritonite,
Pneumo péritoine, Passage de sang par le Levine ou le rectum.
L’exploration locale de la plaie initiale est utile pour vérifier une plaie pénétrante de
l’abdomen. Sous anesthésie locale, on prolonge l’orifice de la plaie initiale pour bien visualiser
le trajet. Si le fascia postérieur est intact, la plaie est irriguée et fermée. L’exploration sera
positive si le fascia postérieur est atteint et si le trajet ne peut être visualiser. La laparoscopie
peut être utile dans certain cas de plaie pénétrante de l’abdomen. Elle permet de confirmer ou
non une atteinte du péritoine. Elle permet dans certain cas une réparation endoscopique d’une
plaie du diaphragme.

DIAGNOSTIC TRAUMATISMES ABDOMINAUX –

Deux grands syndromes sont à retenir dans le diagnostic des traumas de l’abdomen : LA
PERITONITE par perforation des organes creux et le choc hémorragique par perforations
d’organes pleins. Les signes caractéristiques de péritonite sont :
- La douleur – Elle est toujours présente. Il faudra déterminer sa localisation, ses caractères,
et ses irradiations
- Le signe du rebond qui traduit une irritation du péritoine
- Le ventre de bois – C’est une rigidité de la paroi abdominale qui traduit une irritation du
péritoine. A différencier des lésions musculaires
- Le péristaltisme – Il n’a de valeur qu’absent. Sa présence n’a aucune signifi cation clinique.
Un abdomen silencieux ou qui le devient est une suspicion de péritonite
- Le toucher rectal – Rechercher la présence de sang sur le doigtier, le comblement des culs
de sac, la disparition de la prostate
- Le Toucher vaginal pour différencier une pathologie digestive d’une lesion pelvienne.

TRAUMATISME DE L’ŒSOPHAGE
La perforation de l’œsophage représente une urgence. Elle se voit surtout au cours des
procédés diagnostiques et thérapeutiques de l’organe. La perforation spontanée ( Syndrome de
Boerhaave ) se voit dans 15% des cas, les perforations par corps étranger dans 14% et les
perforations traumatiques 10% Les perforations spontanées sont associées à une haute
mortalité à cause de l’absence de signes pertinents et du retard dans le traitement. Des études
ont montré que la rupture de l’œsophage survient quand la pression dépasse 150mm Hg. Le
diagnostic peut être difficile à cause de l’absence de signes pertinents. Les trouvailles
radiologiques sont variables et dépendent de trois facteurs : 1- Le temps écoulé entre la
perforation et la radio du thorax- 2 – La localisation de la perforation – 3 -L’intégrité de la plèvre
médiastinale. L’emphysème médiastinal qui est une forte indication diagnostique de la
perforation se voit après une heure et chez 40% des patients. Chez deux tiers des patients, la
perforation est à gauche. Dans un cinquième des cas elle est à droite et bilatérale dans 1/10 des
cas. Chez 9% des patients la radio du thorax est négative. Le diagnostic de la perforation de
l’œsophage se fera par un produit de contraste qui dans 90% des cas sera positif. L’examen se
fera en décubitus latéral droit de préférence pour avoir une meilleure opacification. Le
traitement des plaies de l’œsophage doit se faire dans les premières 24 heures pour avoir une
meilleure survie dans 80 à 90% des cas.
Les plaies de l’œsophage doivent être débridées et réparées sur un ou deux plans. Dans
les lésions combinées avec la trachée, il convient d’interposer une lame musculaire du sterno-
cléido entre les deux. Toute plaie de l’œsophage doit être drainée copieusement pour éviter
une fistule. Si la fermeture primaire n’est pas possible, il convient de faire une pharyngostomie
pour drainage salivaire. Les réparations retardées augmentent les risques de déhiscence et
d’abcès. Dans les lésions de plus de 24 heures, il vaut mieux faire une pharyngostomie et
drainage salivaire. Ces patients reviendront après qq jours pour une remontée colique.
Un traitement conservateur a été préconisé dans certaines conditions surtout dans les
cas de perforation par dilatation. Selon Cameron, ces trois critères seront importants. 1 –
L’oesophagogramme doit montrer une perforation localisée 2 – Les symptômes doivent être
minimes 3 -Absence d’infection. Ce traitement consistera en une hyperalimentation,
antibiotiques et cimétidine pour réduire les secrétions acides. L’alimentation orale reprend ra
après 7 à 14 jours suivant les résultats des examens radiologiques obtenus
 TRAUMA DU DIAPHRAGME
Se voit dans 4% des traumas de l’abdomen et intéresse surtout l’hémi diaphragme
gauche. Le diagnostic sera suspecté si le tube de thoracostomie n’arrive pas à corriger la
détresse respiratoire ou vider l’effusion pleurale. Les trouvailles radiologiques dans ces cas sont
la présence de viscères dans la cavité thoracique. Toute plaie du diaphragme doit être réparée
de monoplan continu ou intermittent. Dans les lésions importantes, on peut utiliser des
prothèses. L’approche se fera par voie abdominale pour évaluer les lésions péritonéales
associées. Toujours terminer par un drainage sous eaux

TRAUMA GASTRIQUE
Les viscères de l’étage supérieur de l’abdomen remontent au quatrième espace
intercostal. L’estomac est donc vulnérable dans les lésions de la partie inférieure du thorax et la
partie supérieure de l’abdomen. Les plaies gastriques surviennent dans 5 à 10% des plaies de
l’abdomen et dans 1% des traumas fermés de l’abdomen. Le diagnostic précis de ces lésions est
difficile à l’examen clinique, cependant la présence d’hématémèse et de sang par le Levine sont
suggestives de lésions gastriques. Leur absence cependant n’exclut pas une lésion de l’estomac.
Durant l’évaluation seront visualisés : La jonction oesophago-gastrique, la face antérieure et
postérieure après ouverture du ligament gastro-colique. Dans certain cas il faudra injecter du
bleu de méthylène ou du normal saline dans l’estomac pour visualiser certaines lésions
mineures Les plaies gastriques peuvent s’accompagner de lésions du diaphragme.
Les plaies gastriques seront réparées sur deux plans. Il est d’une extrême importance de
faire une bonne toilette péritonéale pour enlever les particules alimentaires et le jus gastrique.
Les lésions du pylore seront réparées en réalisant une pyloroplastie type Heineke-Mikulicz.
Dans les traumatismes fermés, les lésions se voient sur un estomac rempli et s’accompagne de
contamination abdominale importante. Dans les cas de lésion du vague ou du nerf de Latarget,
un drainage gastrique sera réalisé

TRAUMA DUODENUM –
La localisation rétropéritonéale du duodénum, son voisinage avec les autres viscères et
autres structures vasculaires importantes font que les plaies isolées du duodénum sont rares.
Les indications chirurgicales sont imposées par les lésions associées et le diagnostic de la plaie
duodénale se fait plus souvent à la laparotomie. Ces lésions associées font augmenter la
mortalité de 15 à 20%. Comme pour l’estomac, le diagnostic d’une lésion duodénale dépend
d’une bonne mobilisation. Elle se fait de deux façons : La manœuvre de Kocher en incisant la
réflexion péritonéale latérale du duodénum qui peut arriver à l’aorte permettant d’explorer
l’aorte et la veine Cave. La manœuvre de Cattle qui permet la mobilisation du colon droit et le
duodénum.
DIAGNOSTIC – Dans les lésions intra-péritonéales, les signes sont ceux d’une perforation
d’organe creux avec péritonite. Les trouvailles radiologiques ne sont pas importantes dans les
premières heures. On peut cependant trouver de l’aire libre sous la coupole diaphragmatique.
L’injection d’air ou de solutions radio-opaques par le Levine peuvent aider. Dans les régions
rétropéritonéales (segment 3 et 4 ) les signes cliniques peuvent être absents pour plusieurs
heures. Les douleurs irradiées au dos et épaules, aux testicules peuvent être caractéristiques.
La radio simple peut mettre en évidence des signes évoquant une lésion rétropéritonéale :
Oblitération des berges du psoas, oblitération ou accumulation d’air Dans La loge rénale droite.
Si le Dx est retardé pour plus de 24 heures, l’air peut disséquer le rétropéritoine jusqu’au pelvis
ou le médiastin. À la suite d’un trauma du duodénum, on peut aussi avoir un hématome ou une
lésion combinée duodéno-pancréatique. La majorité des hématomes sont traités
médicalement : Tube de Levine, alimentation parentérale. Une diminution du liquide
d’aspiration gastrique traduit généralement une résolution de l’hématome qui arrive en deux
semaines. Dans le cas contraire, le traitement chirurgical sera réalisé
TRAITEMENT – Il est admis qu’une lésion de la première portion du duodénum au-dessus du
canal de Santorini peut subir une résection suivie d’anastomose primaire à cause de sa mobilité
et sa richesse vasculaire. Les lésions simples seront réparées sur deux plans. La suture sera
orientée dans le sens transversal pour éviter de compromettre la lumière duodénale. Il est
admis qu’une lésion qui intéresse 40 à 50 % de la paroi duodénale peut être réparée. Les berges
seront débridées et une anastomose primaire réalisée sans tension pourvu que cette lésion ne
se trouve pas trop près de l’ampoule de Vater. Les autres alternatives sont les suivantes :
- Jejunal Patch : Suturer une anse jéjunale sur la plaie duodénale
- Résection duodénale, fermeture distale duodéno-jéunostomie(Roux enY)
- Résection duodénale, fermeture des 2 bouts et gastro-entérostomie
- Duodéno-pancréatectomie. Cette intervention à cause de son taux élevé de mortalité n’est
indiqué que si la résection a été presque réalisée par le traumatisme.
COMPLICATIONS – Une complication des lésions duodénales est la fistule. Elle survient
quand il y a lâchage des sutures par suite d’une vascularisation pauvre du segment
duodénal, la présence d’infection, d’une tension excessive sur les fils de sutures ou une
obstruction distale. Cette fistule peut être prévenue par la mise en place de drainage
fonctionnel, une décompression gastrique et ou duodénale (tube de Levine qui passe la
zone de suture, duodénostomie, jéjunostomie) Le traitement des fistules duodénales est
complexe. L’attention sera focalisée sur :
1 – Remplacement hydroélectrolytiques. La fistule duodénale est une fistule à haut
débit ( sup à 500cc / 24 hres) Se rappeler que le duodénum, les voies biliaires et le pancréas
produisent environ 7 litres de liquides / 24hres même à jeun
2–Traitement local de la peau. Les enzymes protéolytiques du pancréas vont
rapidement digéré la peau autour de la zone de fistule (trypsine activé par la bile) On doit
dans ce cas utiliser une pate protectrice(Karaya)
3 – Mettre la fistule au repos (levine )
4 – Contrôler l’infection, la septicémie à partir d’abcès abdominaux qui est la plus
grande cause de mortalité chez ces malades. Des antibiotiques à large spectre seront
utilisés
 5 – Un bon équilibre nutritionnel. L’utilisation d’hyperalimentation est nécessaire.
Environ 2 à 3 mille calories sont nécessaires pour am130liorer l’état nutritionnel de ces
patients
6 – Déterminer la localisation et les dimensions de la fistule par produit de contraste
7 -Le traitement visera un drainage interne ou fistulo-jéjunostomie

TRAUMA INTESTIN GRELE

A cause du volume du grêle, sept mètres, il est l’organe le plus souvent atteint dans les
plaies de l’abdomen. Ces lésions vont de la simple lacération à des perforations multiples,
accompagnées de dévascularisation réclamant des résections étendues. Le diagnostic des
lésions du grêle peut se faire par plusieurs méthodes : L’examen clinique peut révéler des
signes d’irritation péritonéale. La radio simple de l’abdomen peut montrer de l’air libre sous
la coupole diaphragmatique. Le lavage péritonéal peut montrer des critères de positivité
(100 mille Glo Bl/cc – Mille Glo Rg/cc). Dans les traumatismes fermés, les lésions du grêle
surviennent dans les régions ou l’intestin est fixé : Proximal Jéjunum et lésion distale. Dans
les perforations uniques, on fait une suture simple avec un fil résorbable. Dans les
résections on fait une anastomose termino-terminale sur deux plans

TRAUMA DU COLON
La grande majorité des lésions colorectales est causée par les plaies abdominales, le
second dans les plaies par balle et le troisième dans les plaies piquantes. La mortalité dans les
plaies coliques varie entre 3 et 15% et est liée surtout à un traitement retardé. Les études ont
montré qu’une prise en charge précoce (environ 2 hres après l’accident) a réduit
considérablement l’incidence des complications. Les lésions coliques présentent des difficultés
pour plusieurs raisons : La péritonite qui accompagne ces lésions est plus sérieuse que pour le
grêle. Les lésions rétropéritonéales du colon ascendant et descendant peuvent provoquer des
péritonites sévères et dangereuses. Les intestins du malade ne sont pas préparés pour une
anastomose dans certain cas. Il y a deux questions importantes dans la pathologie traumatique
du colon. La dimension de la lésion et sa durée d’évolution les principes qui gouvernent le
traitement des plaies coliques sont les suivants. Il est important que le temps entre la plaie
colique et l’intervention chirurgicale soit le plus court possible. Que les pertes de liquides et
d’électrolytes et de sang soient compensées dans les meilleurs délais. Qu’une couverture
antibiotique à large spectre soit instituée avant la chirurgie. Les lésions du colon droit peuvent
subir une fermeture simple ou une résection suivie d’anastomose primaire. Dans certaines
conditions, une coecostomie de décompression peut être réalisée en guise de colostomie ou
une colostomie proximale peut être extériorisée en guise de colostomie ou une colostomie
proximale peut être réalisée. Trois types de colostomie sont utilisés dans la prise en charge des
traumatismes du colon et rectum.
A – Colostomie à double barrel, pour extérioriser la plaie : Une bouche
B – Diverting colostomy : Pour réaliser une diversion complète du bol
alimentaire : Colostomie à double bouche
 C– Single Barrel colostomie : Utilisée avec la poche de Hartman

TRAUMA DU RECTUM
Les plaies du rectum sont difficiles à visualiser et à traiter. Elles sont souvent associées à
des infections des tissus mous. Tout patient avec suspicion de plaie rectale doit avoir un
examen anorectal et une sigmoïdoscopie. Toujours se rappeler que les lésions rectales
s’accompagnent dans 25% des cas de lésions du tractus urinaires. La colostomie proximale
totale (diverting) et drainage pré-sacré doit être réalisé. Il n’est pas indispensable de réparer la
lésion à moins qu’elle soit facilement accessible. Dans le cas contraire, cette tentative peut
conduire à des hémorragies dans le pelvis qui seront difficiles à contrôler

HEMATOME RETROPERITONEAL
Il faut distinguer trois zones anatomiques dans le rétropéritoine
Zone 1 – Qui est centrale et associée à des lésions du pancréas, duodénum, vaisseaux. Un
hématome dans cette zone doit être exploré
Zone II – Localisée au flanc est associée à des lésions génito-urinaires ou coliques. Les plaies
dans cette zone doivent être explorées. Dans le cas de trauma fermé, l’exploration n’est
indiquée que si l’hématome est expansif ou si l’urographie est anormale.
Zone III – Localisée au pelvis est associée à des fractures. Les plaies de cette zone doivent être
explorées. Dans le trauma fermé, l’exploration doit être évitée en raison des veines pré-sacrées
qui peuvent provoquer des hémorragies

TRAUMA DU FOIE
Le foie, l’organe le plus volumineux de la cavité abdominale et l’un des plus touché dans
les traumatismes est la cause la plus fréquente d’hémopéritoine. Cette hémorragie,
contrairement aux lésions de la rate ne requiert pas d’intervention chirurgicale pour être
contrôlée (50%) La mortalité d’une lésion isolée du foie est de 3%. Elle passe à 24% en présence
de trois autres lésions associées. Dans l’exploration d’un trauma du foie, il faut se rappeler de
deux dictons : Never kick a sleeping dog – The ennemy of good is better. L’hémorragie
antérograde du foie peut être contrôlée par la manœuvre de Pringle en comprimant l’artère
hépatique et la veine Porte à travers le Foramen de Winslow(15 minutes sans causer lésions) Si
l’hémorragie ne cesse pas après compression, on peut assumer qu’elle ne provient pas de
l’artère hépatique ou la veine Porte mais des veines hépatiques et retro-hépatique
TRAITEMENT
Dans les plaies non hémorragiques du foie, ne jamais toucher ou suturer. Drainage
seulement. Dans les plaies hémorragiques on peut :
- Faire des sutures en U ou 8 de chiffre pour l’hémostase. Parfois une partie du grand
épiploon peut être utilisée entre les berges à suturer. Dans les plaies pénétrantes, on peut
utiliser un Foley cathéter ou un ballon occlusif(introduire un cathéter dans un Penrose et
gonfler après avoir ligaturé les deux bouts) qui reste en place pendant 24 à 48 heures. On
peut aussi faire une angio-embolisation
- Ligaturer la branche de l’artère hépatique qui draine le lobe. Si l’artère droite est
sectionnée, on doit réaliser une cholécystectomie
- Résection hépatique. On peut vivre avec 20%. Régénérescence dans 2 ans
- Packing surtout pour les hémorragies des veines hépatiques. Les compresses seront au-
dessous et autour de la zone hémorragique, entre le foie, le diaphragme et la paroi
thoracique. Environ 10 à 15 compresses sont utilisés pour contrôler une hémorragie du lobe
droit. Pour le lobe gauche, le control est réalisé en comprimant le lobe droit sur le gauche
entre les mains du chirurgien. Si malgré tout le patient continue de saigner, la manœuvre de
Pringle sera utilisée. Les compresses utilisées seront enlevées 48 à 72 après l’intervention
Tous les tissus nécrotiques du foie doivent être enlevés avant la fermeture. Si l’hémorragie
n’est pas importante après débridement, on peut recouvrir la surface cruentée avec de
l’épiploon ou on peut remplir l’espace avec de l’épiploon
Les critères classiques pour un traitement médical d’un trauma du foie sont :
Patient thermodynamiquement et mentalement stable
Absence signes de Péritonite – Transfusion moins de 2 unités de sang Récemment
on a ajouté l’embolisation angiographique au protocole de traitement non chirurgical de
patient avec trauma du foie. : Les lésions du cholédoque seront traitées par fermeture si moins
de 50% de sa circonférence est intéressée. L’autre méthode est une anastomose cholédoco-
entérique. Dans les lésions de la vésicule, on réalise une cholécystectomie
COMPLICATIONS
Les complications majeures des lésions hépatiques comprennent : Hémorragie,
insuffisance hépatique, hypoglycémie, fistule biliaire, abcès s/s diaphragmatique et intra
hépatique. Les autres complications sont :
1 – HEMATOME SOUS CAPSULAIRE – C’est une hémorragie qui se forma sous la capsule de
Glisson. Laissée à elle-même ces hémorragies peuvent subir une résorption spontanée,
s’expandre et s’éclater dans la cavité et causer un abcès ou se déverser dans une voie biliaire
pour causer une hémobilie
TRAITEMENT : 1 Incision et évacuation
2 -Expectative armée avec scanner, artériographie, embolisation
2 – BILOMA : Collection de bile qui peut s’infecter dans certain cas et dans ce cas est traité
comme un abcès
3 – HEMOBILIE – C’est une hémorragie artérielle dans une voie biliaire. Elle se manifeste par
une triade classique : Hémorragie digestive haute ou basse, douleur, ictère. Autrefois on faisait
une hépatectomie ou une hépatotomie pour exposer ou ligaturer l’artère. Aujourd’hui on
procède à une ligature de l’artère suppléant le lobe intéressé.

TRAUMA DE LA RATE
Doit être suspecté dans tous les traumas fermés de l’abdomen. Il s’accompagne souvent
de fractures de côtes. Les signes cliniques évoquant une lésion de la rate sont : Hypovolémie,
matité déclive aux flancs (Balance sign), douleur cadran supérieur gauche, douleur reportée à
l’épaule (signe de Kehr ). Le traitement est la splénectomie. Parmi les complications, on peut
citer : Thrombocytose qui dure 2 à 3 mois, Hémorragie, Abcès s/s phrénique, Sepsis. Après une
splénectomie, il se produit une augmentation des plaquettes et des globules rouges, cependant
après le cinquième jour, s’il y a une leucocytose supérieure à 15 mille et un rapport plaquette
globule inférieur à 20, un sepsis doit être suspecté et une source d’infection recherchée. Les
germes en cause le plus souvent sont : Le Streptococcus Pneumoniae, l’Hemophilus,Le Nesseria
Meningitis. Ce facteur justifie la tendance actuelle à être plus conservateur dans les trauma de
la rate surtout chez les enfants (utilisation de Fast, Scanner pour suivre l’évolution de
l’hémorragie ) Cette pratique présente malheureusement certain désavantages : Hospitalisation
prolongée, Hémorragie. Comme autre forme de traitement on peut réaliser une splénectomie
partielle, une splenorrhaphie.

TRAUMA DU PANCREAS
A cause de sa position rétropéritonéale, les lésions du Pancréas sont habituellement
diagnostiquées en SOP. Entouré de viscères et de troncs vasculaires, les lésions du pancréas
sont souvent associées à d’autres : Vasculaire(40 à 50%), duodenum(25%). Les lésions du
pancréas sont classées selon leur localisation(tête,corps, queue) et selon leur sévérité. Dans ce
groupe, on distingue :
1 – LESION CLASSE I – Elles sont représentées par les contusions simples. Elles sont
traitées par simple drainage pour au moins 7 jours. Le drainage de 150 cc de liquide par jour,
traduit généralement une fistule pancréatique. Le dosage de la concentration d’amylase dans le
liquide de drainage n’est pas significatif d’une fistule pancréatique. Les déterminations
enzymatiques après le septième jour post drainage deviennent significative d’une complication
si le niveau dépasse cent mille unités par litre
LESION CLASSE II – Dans ce cas, il se produit une lacération du pancréas. Le traitement
de ces lésions dépend de la présence ou non d’une lésion canalaire. Une lésion ductale de la
tête ne pose pas de difficulté puisque le traitement est le drainage. Dans le cas de section
canalaire du corps ou la queue, le traitement approprié est la résection du pancréas :
Pancréatectomie distale, fermeture du Wirsung et fermeture du pancréas. On peut aussi faire
une pancréatectomie distale et drainage(pancréatico-jéjunostomie)
 LESION CLASSE III – Elles sont caractérisées par une section du corps ou de la queue. Le
traitement est pancréatectomie distale qui peut inclure jusqu’à 80% de la glande sans
complications secondaires si le reste de la glande est normal.
LESIONS CLASSE IV – Elles intéresse le duodénum et le pancréas. Dans ce cas, selon la
sévérité de la lésion, le traitement peut aller du simple drainage à une duodéno-
pancréatectomie en passant à une exclusion pylorique
Dans les traumatismes fermés de l’abdomen, le Dx des lésions du pancréas peut être
difficile et parfois l’histoire du trauma est le seul indice important qui fait penser au Dx. Dans les
premières heures, les signes peuvent être absents et dans les cas de traumatisme isolé du
pancréas, on a pu constater l’absence complète de signes cliniques pour plus de cinq jours
même après section complète du pancréas Dans d’autres circonstances, c’est un pseudo kyste
qui a posteriori fera penser a l’existence d’un traumatisme antérieure du pancréas.
COMPLICATIONS – Parmi les complications des traumas du pancréas, il faut citer :
I – Les Fistules – Elles se forment généralement après un mois. Le traitement est surtout
conservateur. Si la fistule dure plus de 60 jours de 60 jours et ou donne plus de 1000cc par jour,
le traitement est chirurgical. On fait un drainage interne
2 – Le PSEUDOKYSTE – Il se caractérise par une masse centrée sur l’abdomen,
accompagnée de douleurs et de vomissements. Il peut évoluer vers une résorption spontanée.
Le traitement est un drainage interne

TRAUMATISME ET GROSSESSE
INCIDENCE : En général,7% de femmes enceintes sont victimes de traumatisme
- 70% dans les accidents de voiture avec mort fœtale
- Violence domestique 10 à 30% avec 5% de mort fœtale
- Plaies abdominales par balles avec lésions utérines 70% et mort fœtale 35%
SOINS PARTICULIERS :
La femme enceinte doit être priorisée dans l’évaluation
Elle doit recevoir de l’oxygène en supplément
Se rappeler que la grossesse peut provoquer une hypovolémie
Un obstétricien gynécologue doit toujours être au chevet de la femme
Vérification du rythme cardiaque fœtale (inf a 120 et Sup 160 = Détresse)
Mettre en position latérale gauche pour éviter compression veine Cave
INDICATIONS CESARIENNE
Etat de choc sévère chez la mère ( survie BB 70% )
Lésions de l’utérus
Signes de détresse fœtale
Fracture du bassin chez la mère
TRAUMA CHEZ LES PERSONNES AGEES
Au-dessous de 65 ans, le taux d’hospitalisation est doublé
Ce qui est important c’est le taux de comorbidité
Fractures de cotes plus fréquentes à cause de l’ostéoporose

TRAUMATISME CHEZ LES ENFANTS

- Un enfant sur 4 (2 millions ) sont frappés aux USA
- Deux fois plus fréquents chez les garçons
- Accident de bicyclette chez les jeunes et accidents chez voiture chez les autres
- Trauma crânien représente la plus grande cause de mortalité (Child abuse)
- Fractures de cotes moins fréquentes
- Si drain thoracique donne 1 à 2 cc/kg/heure une thoracotomie sera realisée
- Le trauma thoracique arrive en seconde position dans la mortalité

SEAT BELT SYNDROME

- Contusion abdominale dans les accidents de voitures
- Perforation intestinale
- Lésions de la colonne lombaire
- Rupture du diaphragme
- Dissection aorte abdominale

TRAUMATISMES THORACIQUES
Ce terme regroupe toutes les situations allant de la simple fracture de cote au polytraumatisme
lourd avec volet costal et défaillance respiratoire impor tante. Il fait partie du tableau clinique
de 75 % des cas de décès par trauma. Dans le trauma thoracique, les lésions thoraciques ne
sont pas superposables aux lésions intrathoraciques. Ces malades doivent être surveillés
étroitement pour déterminer le Dx et la stratégie thérapeutique qui environ dans plus de 80%
des cas ne réclame qu’un simple drainage thoracique
CONDUITE A TENIR IMMEDIATEMENT
1 – FONCTION RESPIRATOIRE
- Contrôler perméabilité des voies respiratoires
- Oxygénothérapie : Masque – Intubation – Ventilation assistée
- Pansement occlusif sur plaie pariétale
- Stabilisation manuelle d’un volet costal
- Drainage rapide en cas de pneumothorax ou hémothorax
2 – FONCTION CIRCULATOIRE
- Pansement compressif sur toutes plaies hémorragiques
- Voie veineuse pour remplissage vasculaire – Autotransfusion
- Massage cardiaque externe si arrêt
- Ponction péricardique 9tamponade )
- Drogues inotropes positives
3 – DETECTER SIGNES DETRESSE RESPIRATOIRE
- Cyanose – Sueurs profuses
- Polypnée ( fréquence respiratoire supérieure à 35/minute
- Bradypnée ( fréquence respiratoire inférieure à 6 / minute
- Encombrement Bronchique (bruits anormaux – Weezing – Tirage )
- Emphysème s/s cutané – Plaie soufflante – Coma - Agitation
4 – SIGNES DEFAILLANCE CIRCULATOIRE
- Choc – Baisse ou Pincement TA – Tachycardie – Froideur extrémités
- Déglobulisation – Pâleur – Polypnée
- Présence plaies hémorragiques
-
TRAUMA PAROI THORACIQUE
Les fractures de la cage thoracique résultent généralement d’une force directe sur le thorax.
Les fractures de la clavicule sont fréquentes et peuvent être traitées aisément. Une situation
léthale est la luxation sterno-claviculaire avec déplacement postérieure de la clavicule et
compression de la trachée. Une manœuvre importante est de tirer les épaules en arrière pour
réduire la luxation et lever la compression
FRACTURE SIMPLE DE COTES
Les fractures isolées de cotes sont douloureuses et rarement sévères. La plupart du
temps, ces fractures peuvent être localisées à la palpation car la zone fracturée est
douloureuse, sensible et peut dans certain cas présenter une crépitation gazeuse. Dans tous les
cas une radio du thorax sera réalisée pour documenter la fracture et évaluer la possibilité de
lésions intra-thoraciques. Le traitement d’une fracture isolée de côté est symptomatique. Le
strapping ne sera utilisé que provisoirement en attendant d’autres méthodes pour soulager la
douleur. Des radios du thorax seront demandées après des jours pour suivre l’évolution du
traumatisme car un poumon qui paraissait sain au début peut après 48 à 72 heures présenter
des zones de contusions sévères. Quoique rare, les fractures de la première cote, traduisent un
traumatisme grave qui peut aussi intéresser les structures cérébrales ou abdominales. Les
mêmes considérations sont aussi valables pour les fractures de l’omoplate.

RUPTURE DU DIAPHRAGME
Les traumatismes fermés du thorax et l’abdomen provoquent parfois des ruptures du
diaphragme avec herniation du contenu abdominal dans le thorax. Cette entité peut être a
l’origine d’embarras respiratoire et parfois d’occlusion intestinale des années après. Les
ruptures sont plus fréquentes à gauche et surviennent dans la partie ventrale du diaphragme.
Les signes cliniques peuvent varier mais on retrouve surtout une tachycardie, de l’hypotension
et une dyspnée hors de proportion avec les atteintes thoraciques. Les bruits respiratoires sont
absents ou diminués du même côté. Dans les cas aigus, il n’est pas facile d’entendre les
mouvements péristaltiques dans le thorax à cause de l’iléus qui s’installe. A la radio, on peut
trouver une opacification de la partie inférieure du poumon correspondant avec déplacement
médiastinal controlatéral. Le chirurgien doit résister à la tentation d’installer un drain
thoracique tant que le Dx de la rupture n’aura pas été éliminé. Une radio avec Levine en place
peut faire le Dx. Le traitement est chirurgical et l’approche abdominale.

FRACTURES MULTIPLES
Des traumatismes sévères peuvent provoquer des fractures multiples et étagées des
cotes donnant la respiration paradoxale (flail Chest). Ceci arrive rarement dans la partie
postérieure du thorax ou les muscles et l’omoplate jouent un rôle de contention. Cette
respiration paradoxale ne se voit pas dans les premières heures après trauma. Tous les malades
avec respiration paradoxale doivent être admis dans une unité de soins intensifs. Différentes
méthodes sont proposées pour le traitement ces malades. La plus populaire reste l’intubation
endotrachéale assistée de ventilation mécanique (ventilation contrôlée non assistée). Il y a deux
principes qu’il faut toujours garder à l’esprit : Expansion complète et Ventilation adéquate.

CONTUSION PULMONAIRE
Elle est la conséquence d’un trauma fermé du poumon dû à décélération rapide, une
chute, une explosion (Blast injury). Chez le jeune, une contusion sévère peut survenir avec des
lésions minimes des côtes, tandis que chez l’individu âgé, ces contusions s’accompagnent de
fractures multiples de la cage thoracique. Le poumon contus est caractérisé par des injuries
capillaires provoquant des hémorragies alvéolaires ou interstitielles, de l’œdème et une
infiltration légère correspondant a la zone de contusion et qui augmente en densité et en
étendue après 24 à 48 hres. Il n’est pas rare de constater des effets de contrecoup qui
augmente et aggravent la zone de contusion. Cette zone peut s’accompagner de pneumo ou
hémothorax dues à une déchirure du parenchyme pulmonaire spontanée ou provoquée par les
cotes fracturées. Un faible pourcentage de malades va nécessiter une ventilation assistée
pendant 48 à 72 heures. Les conditions cliniques permettent de juger si l’intubation doit être
endo ou nasotrachéale. La contusion pulmonaire est généralement a self limited condition qui
requiert des soins supportifs complets.

PLAIES PENETRANTES DU THORAX

Elles se divisent en trois groupes selon leur sévérité et l’urgence du traitement :
1 – Les patients qui arrivent in extremis chez qui le traitement doit être institué en salle
d’urgence. Ces patients subiront une thoracotomie en urgence pour massage cardiaque manuel
2 – Les patients hypotensifs et tachypneique. Une intervention sera planifiée et réalisée dans
les conditions idéales
3 – Les patients avec des signes vitaux dans les limites .Ils seront évalués et suivis pour exclure
toute possibilité de lésions thoraciques sérieuses
4 – Dans les plaies soufflantes, un pansement compressif sera réalisé en même temps que la
mise en place d’un drain thoracique

TRAITEMENTS SPECIFIQUES
HEMOTHORAX : Clinique : Matité, Silence pulmonaire, X ray, Scanner
Conduite : Ponction,drainage,si plus de 200cc/hr thoracotomie
PNEUMOTHORAX : Clinique : Hémithorax immobile, Emphysème s/s cutané,
Tympanisme, Abolition murmure vésiculaire-Traitement : Drain Thoracique

PLAIES CARDIAQUES
Ces lésions résultent généralement de plaies par balle ou arme blanche. Ces patients meurent
sur les lieux de l’accident. Ceux qui survivent assez pour arriver aux urgences, présentent un
certain degré de tamponnade du péricarde. Autrefois, l’approche étaient la péricardiocentèse
actuellement la première démarche est la thoracotomie et cardiorrhaphie