PÉRICARDITE AIGUË

= Inflammation aiguë des feuillets du péricarde

Clinique
- Prodrome : Syndrome grippal - +/- Dyspnée : soulagée en position assise penchée en avant
- Fièvre modérée + myalgies + asthénie - +/- Toux sèche - Dysphonie - Hoquet
NB : Fièvre moins fréquente chez les sujets âgés. - Frottement péricardique précoce systolodiastolique : (inconstant & fugace)
- Douleur thoracique rétrosternale ou précordiale gauche prolongée : • Variant dans le temps & position
• Résistante à la trinitrine • Crissement de cuir neuf, froissement de soie, bruit de pas dans la neige
• Majorée en décubitus dorsal, à l’inspiration profonde et à la toux • Souvent associée à une tachycardie
• Calmée par la position assise ou penchée en avant (antéflexion) - +/- Épanchement pleural.
Examens complémentaires
- Anomalies diffuses non systématisées sans image en miroir, évoluant en 4 stades : - Initial : Sous-décalage de PQ D2 = Pathognomonique
ECG
• Stade 1 : Sus-décalage ST concave vers le haut - Ondes T positives (le 1er jour) - Tachycardie sinusale +/- ESA, FA, flutter…
x 12 dérivations
• Stade 2 : Ondes T plates entre 24-48h - Microvoltage si épanchement abondant
À répéter
• Stade 3 : Ondes T négatives (la 1ère semaine) • Dérivations périphériques : Amplitude QRS < 5 mm
Peut être normal
• Stade 4 : Normalisation au cours du 1er mois. • Dérivations précordiales : Amplitude QRS < 10 mm
- Syndrome inflammatoire : NFS-CRP-VS Diagnostic de péricardite aiguë selon ESC 2015 (³ 2)
- Marqueurs de nécrose : Troponine I-T-US ou CPK-MB - Douleur thoracique
BIOLOGIE • Si marqueurs de nécrose positifs : MYO-PÉRICARDITE - Frottements péricardiques
- Ionogramme sanguin & urée-créatinine - IRM cardiaque (rehaussement tardif en - Épanchement péricardique à l’ETT
sous-épicardique en épargnant le sous-endocarde) +/- Hémocultures & IDR - Modification à l’ECG
- Normale le plus souvent
RADIO. THORAX - Rectitude du bord gauche du sternum avec cœur triangulaire en carafe si épanchement abondant
- Aide au diagnostic étiologique si pathologie pulmonaire associée ou épanchement pleural.
- Péricardite « sèche » : ETT normale SANS épanchement
- Épanchement péricardique : Abondance - Topographie - Tolérance +/- Tamponnade
ETT • Décollement des deux feuillets péricardiques
• Épanchement : Espace clair vide d’écho
- +/- Masse péricardique (métastase, caillot) ou bande de fibrine (Épanchement péricardique cloisonné)
- Indication :
• Tamponnade - Épanchement péricardique abondant & symptomatique malgré un traitement médical > 1 semaine - Péricardite néoplasique
PONCTION - Analyse :
PÉRICARDIQUE • Glucose - Protide - LDH
Si péricardite purulente
• Cytologie - Analyse microscopique : Coloration de Gram & Zielh-Nielsen
Privilégier le drainage chirurgical + analyse
• Mise en culture bactérienne
• Technique de PCR : Recherche virale & tuberculose
Quand faut-il hospitaliser le patient ?
Hospitalisation non systématique : utile pour réaliser l’enquête étiologique, dépister une complication et débuter le traitement.
- Hospitalisation en cas de tableau clinique orientant vers une étiologie.
- Hospitalisation en cas de facteurs prédictifs d’une origine non idiopathique ou de risque de complications :
M Présence d’une Myocardite associée
E Épanchement péricardique abondant (> 20 mm) ou tamponnade
F Fièvre > 38°C
A Résistance au traitement Anti-inflammatoire (Aspirine ou AINS) prescrit depuis 7 jours
A Patient sous AVK/AOD
I Patient Immunodéprimé
T Après un Traumatisme thoracique Épanchement péricardique de
S Symptômes présents depuis plusieurs jours-Semaines moyenne abondance
Étiologies
- Mécanisme : infection virale & réaction immune
- Clinique : Sujet jeune, prédominance masculine : syndrome grippal récent à début brutal & fébrile
PÉRICARDITE AIGUË VIRALE • Douleur thoracique typique : Douleur majorée à l’inspiration avec frottement péricardique
Idiopathique - ECG : modification typique - ETT : normale +/- épanchement pleural.
90% - Étiologie : entérovirus (Coxsackies A & B), échovirus, adénovirus, CMV, parvovirus B19, EBV, VIH, VHC, influenzae.
• La ponction péricardique est inutile dans les formes typiques sans gravité
- Pronostic : Évolution favorable mais Récidive : 20-30%
Exception - Mécanismes multiples : (fréquent)
Péricardite de l’infection VIH • Infection virale (VIH) ou autres - Surinfection bactérienne ou fungique chez l’immunodéprimé - Lymphomes/sarcome de Kaposi
- Étiologie : Staphylocoque, pneumocoque, streptocoque, BGN…
PURULENTE - Terrain : Sujets immunodéprimés ou porteurs d’infections sévères (septicémie, chirurgie…)
Rare & grave - Pronostic sévère avec complications : tamponnade & péricardite constrictive.
- Traitement : ATB adapté au germe retrouvé sur la ponction péricardique + Drainage chirurgical
- Péricardite subaiguë liquide + AEG + fièvre modérément persistante
- Terrain : Sujet tuberculeux (âgé ou greffé), VIH ou alcoolique avec notion de contage à IDR : virage récent.
TUBERCULEUSE - Recherche de BK (PCR) : expectorations, liquide pleural ou péricardique
- Ponction pleurale : ­ Adénosine désaminase +/- biopsie : granulome inflammatoire
- Évolution : Récidive - Tamponnade - Constriction péricardique
- Traitement : Antituberculeux + corticoïdes (¯ évolution vers une péricardite constrictive)
- Métastase : CBP - Sein - Mélanome - Leucémie - Lymphome - Sarcome de Kaposi ou Mésothéliome péricardique primitif (rare)
NÉOPLASIQUE - Échographie (+/- scanner ou IRM cardiaque) : Hémopéricarde avec risque de récidive & tamponnade
- Ponction pleurale : Cytologie maligne (essentielle au diagnostic)
 MALADIES SYSTÉMIQUES - Péricardite auto-immune (fréquente) : Hyperlymphocytose - Ac anti-sarcolemme + Myocardite associée
AUTO-IMMUNES - Étiologie : Lupus, PR, sclérodermie, périartérite noueuse, dermatomyosite…
- Péricardite précoce (J3 à J5) : évolution favorable au décours d’un IDM transmural.
INFARCTUS DU MYOCARDE - Péricardite tardive (2 à 16ème semaine) = Sd. de Dressler (rare depuis le reperfusion précoce)
• Fièvre - Péricardite - Pleurésie - Arthralgie - AEG - Sd. inflammatoire - ­ QT
INSUFFISANCE RÉNALE - Péricardite urémique : IRÉNALE sévère non dialysée ou dans les 1ères semaines post-dialyse
CHRONIQUE - Péricardite chez les dialysés au long cours : Traitement épurateur inadapté
à Origine inflammatoire dans les jours/mois suivant la chirurgie cardiaque ou après transplantation cardiaque.
SYNDROME
- Hémopéricarde compliqué de tamponnade
POST-PÉRICARDOTOMIE
- Chirurgie cardiaque = 1ère cause de constriction péricardique
- Dissection aortique avec tamponnade
- Irradiation thoracique (> 1 an après)
- Traumatisme thoracique ou cardiaque à Hémopéricarde (KT) après ablation d’une arythmie par RF ou pose d’un DAI…
AUTRES
- Médicaments : pénicilline, hydralazine
- Hypothyroïdie (¹ Fibrillation atriale et Insuffisance cardiaque)
- Rhumatisme articulaire aigu - Complication d’endocardite infectieuse
Complications
LA PÉRICARDITE AIGUË EST LE PLUS SOUVENT D’EVOLUTION SIMPLE SANS COMPLICATION
- Définition : Compression des cavités droites par un épanchement péricardique abondant et/ou d’installation brutale.
• Complication en absence de traitement : Arrêt cardio-respiratoire par « adiastolie »
- Terrain : Péricardite : Néoplasique - Traumatique - Tuberculeuse - Hémopéricarde (Rare : péricardite aiguë virale)
- Clinique :
• Douleurs thoraciques avec dyspnée positionnelle, polypnée puis orthopnée et toux +/- dysphagie, nausée, hoquet
• Signes droits : Turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire
• Signes de choc avec tachycardie et PAS < 90 mmHg
TAMPONNADE • Bruits du cœur assourdis
URGENCE • Pouls paradoxal : Inspiration entraîne une augmentation du retour veineux provoquant une dilatation du VD qui comprime le VG
et aboutit à une diminution de la PAS (PAS inspiration < PAS expiration - 10 mmHg)
- Examens complémentaires :
• ECG : Microvoltage +/- Alternance électrique
• Radio. thorax : Cardiomégalie avec aspect de « carafe »
• ETT : Épanchement souvent abondant
ü Collapsus diastolique des cavités droites en expiration et compression du VG par le VD en inspiration.
ü « Swinging heart » ou balancement du cœur dans la cavité péricardique à Signe une évolution lente de l’épanchement
ü Déplacement paradoxal du septum en inspiration
- Myocardite fulminante : tableau d’insuffisance cardiaque fébrile +/- choc
MYOCARDITE - Myocardite « biologique » : Augmentation de la troponine sans dysfonction cardiaque et sans signe de défaillance cardiaque
NB : Cause inconnue ou virale à Echo. cœur + IRM
- Souvent consécutive à une durée de traitement insuffisante
PÉRICARDITE RÉCIDIVANTE
- Complication fréquente entre 3 mois à 3 ans après la péricardite aiguë d’allure virale
La plus fréquente
- Colchicine : prévient la survenue d’une récidive
- Pose le problème de son étiologie surtout en absence de contexte évocateur de péricardite aiguë virale
PÉRICARDITE CHRONIQUE
- Étiologie : Péricardite tuberculeuse - Néoplasie
> 3 mois
- Peut nécessiter une péricardioscopie par fibres optiques avec prélèvement biopsique dirigé
- Mécanisme : Épaississement fibreux du péricarde ou fibrocalcaire (RT ou Scanner : calcifications péricardiques)
• Étiologie : Chirurgie cardiaque - Tuberculeuse - Purulente
PÉRICARDITE CHRONIQUE - Tableau ADIASTOLIQUE avec égalisation des pressions télédiastoliques des 4 cavités
CONSTRICTIVE - Tableau d’insuffisance cardiaque : avec prédominance droite (turgescence jugulaire & ascite)
< 10% • Signe de Kussmaul : Augmentation de la pression veineuse jugulaire à l’inspiration
- Diarrhée EXSUDATIVE = Lésionnelle (hyperpression canal thoracique)
- ETT + KTD : « DIP PLATEAU » (diagnostic différentiel avec les cardiomyopathies restrictives = CMR)
- Traitement chirurgical : Péricardectomie
Traitement
- Traitement antalgique
- BI-THÉRAPIE avec décroissance progressive d’emblée.
• AINS ou Aspirine 750-1000mg/4-6h + IPP x 1 à 2 semaines
• Colchicine (0,5 mg x 2/J) x 3 mois
PÉRICARDITE AIGUË VIRALE à NB : Chez les < 70 kg ou > 70 ans ou IRÉNALE < 35 mL/min : ½ dose
BÉNIGNE • But : Antalgique & Diminution des récidives
+/- Hospitalisation avec repos • Interactions médicamenteuses : CYP450 - Macrolide - Ciclosporine - Vérapamil - Statine
• Surveillance biologique : Transaminases - Créatininémie - CPK - NFS - Plaquettes
Reprise d’une activité
• Surveillance clinique : Diarrhée (effet secondaire fréquent de la colchicine)
physique après normalisation
• Contre-indication : Insuffisance rénale sévère
des examens
• Arrêt du traitement si évolution clinique favorable, normalisation de la CRP et après contrôle échographique si épanchement
- En 2ème intention : Corticoïdes ou immunoglobulines IV à Attention, si 2ème épisode de péricardite : AINS ou Aspirine + Colchicine
URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE
- Hospitalisation en USIC : IOT-VM en position ASSISE si choc cardiogénique, pour diminuer la consommation d’oxygène.
TAMPONNADE - Arrêt ou neutralisation des traitements anticoagulants
- REMPLISSAGE +/- dobutamine
- Ponction péricardique guidée par échographie ou DRAINAGE péricardique chirurgical +/- fenêtre pleuro-péricardique
MYOCARDITE - Béta-bloquant + IEC si dysfonction VG (limite le remodelage ventriculaire) +/- Dobutamine - ECMO
ESC : European Society of Cardiology. CBP : Cancer Broncho-pulmonaire. RF : Radio-fréquence. DAI : Défibrilateur automatique implantable