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Certificat Medical PH

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DIRECTION DES AFFAIRES MEDICALES

CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN HOSPITALIER

Article R6153-7 du Code de la Santé Publique


Article R6152-509 du Code de la Santé Publique

Je soussigné, Docteur : …………………………………………………….

Qualité du signataire :

 Praticien Hospitalier 
 Praticien Contractuel 
 Assistant des Hôpitaux 
 Praticien Attaché 

Hôpital de : ……………………………………………………………………

Certifie que Madame – Monsieur (*)

NOM : ………………………………………………………………………….

Prénom : ……………………………………………………………………….

Né(e) le : ………/…………../…………… lieu ……………………………….

 Remplit les conditions d’aptitude physique et mentale pour l’exercice des fonctions
hospitalières (*)

 Remplit les conditions d’immunisation contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la


poliomyélite et le B.C.G. (*)

 Est immunisé(e) contre la fièvre typhoïde (uniquement pour les internes en pharmacie
ou les internes amenés à exercer une activité dans un laboratoire).(*)

Fait à : …………………………………………… le :....../……/…………

Cachet du service Signature du Médecin

(*) Rayer les mentions inutiles

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