ACCIDENTS VASCULAIRES
CEREBRAUX
HEMORRAGIQUES
________
Dr Sylvain ZABSONRE
NEUROCHIRURGIEN CHUYO
2
OBJECTIFS DU COURS
• Définir les AVCH
• Décrire les signes cliniques des hématomes intra parenchymateux et
des hémorragies méningées
• Citer3 examens complémentaire à demander pour le diagnostic
positif des AVCH par ordre de priorité décroissante
• Citer 3 examens complémentaire à demander pour le diagnostic
étiologique des AVCH par ordre de priorité décroissante
• Connaitre les classification de la WFNS et celle de FISHER
• Faire le diagnostic différentiel des AVCH
• Connaitre les 3 principales étiologies des AVCH
• Donner les principes thérapeutiques des AVCH
3
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• CONCLUSION
PLAN
• INTRODUCTION
• Définition
• Intérêts
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• CONCLUSION
5
DEFINTIONS
• Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques
(AVCH)
• l'irruption de sang dans la boite crânienne,
• la rupture d'un vaisseau intracrânien cause non
traumatique.
• L’hématome intracérébral ou intra parenchymateux
(HIP):
• Saignement collecté et circonscrit
• dans le parenchyme cérébral
6
DEFINTIONS
• L’hémorragie méningée
• saignement localisé
• espaces sous arachnoïdiens
• L’hémorragie cérébro méningée:
• saignement
• dans le parenchyme
• et les méninges
7
INTERET
• Epidémiologique : fréquence élevée depuis l‘avènement du
scanner cérébral
• Pronostic des HIP reste sévère, avec une mortalité à un
mois autour de 50 %, les séquelles importantes
• Diagnostic et thérapeutique: Les progrès récent de
l’imagerie (TDM, IRM, angiographie) et surtout la
radiographie interventionnelle ont amélioré le diagnostic
et le traitement de cette affection
8
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• ANATOMIE
• PATHOGENIE
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• CONCLUSION
9
ANATOMIE
ESA et Citernes 9
10
Polygone de Willis et ses rapports
PATHOGENIE
15
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• HEMORRAGIES MENINGEES
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
17
PHYSIOPATHOLGIE
Emotion, effort
(toux, défécation)
Irruption de sang
(fissuration,
rupture, explosion)
Nouveau volume, Vaisseaux Nerfs crâniens Choc vagal, effet
ESA voies du LCS Trble drainage (substances
voies longues blast
veineux vasomotrices)
Trouble conscience
Vasospasme, troubles Transitoire,
Irritation corticale Hydrocéphalie HIC
ischémie cérébrale fonctionnels
Coma d’emblée
17
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• CONCLUSION
19
TYPE DE DESCRIPTION
Hémorragie méningée (HM) pure de l’adulte jeune par
rupture d’un anévrisme
19
20
Phase de début
Interrogatoire
• Céphalée
✓Brutale en « coup de tonnerre dans un ciel serein »
✓Très intense d’emblées maximales « en coup de
poignard », horaire
✓Diffuse à tout le crâne, Holo crânienne
✓Sujet jeune en pleine santé apparente après effort le plus
souvent
20
21
Phase de début
Interrogatoire
• Vomissements: faciles, en jet
• Troubles transitoires de la conscience
• Crises convulsives
• Autres
• Signes associés: hyperthermie
• Antécédents: HTA, Alcool, tabac, contraceptifs,
anticoagulants, anévrisme
21
22
Phase de début
Examen physique
• Minutieux et complet
• Examen général
• État général conservé
• Constantes: température, TA, FC, FR, poids, taille
• Examen de tous appareils et système
• Pauvre, le plus souvent normal, nuque molle, nerfs crâniens
22
23
Phase d’état
Rapide quelques minutes parfois d’emblée
Syndrome méningé non fébrile
• Température normale ou fébricule <38,5°C après H72
(résorption)
• Chien de fusil
• Photophobie, phonophobie
• Raideur cervicale, Brudzinski, Kernig 23
24
Phase d’état
SIGNE DE BRUDZINSKI SIGNE DE KERNIG
24
25
Phase d’état
Rechercher
• Troubles de la conscience: Echelle de Glasgow
• Atteinte des nerfs crâniens (III)
• Signes neurovégétatifs
• HIC (VI)
25
26
Phase d’état
Grade Score de Glasgow Déficit moteur Pronostic (%)
I 15 Absent 35
II 14 – 13 Absent 30
III 14 - 13 Présent 15
IV 12 – 7 Présent ou absent 15
V 6-3 Présent ou absent 5
Score clinique : Grade de la WFNS de 1988
26
27
Phase d’état
Résumé
• Début: céphalée brutale, intense, horaire, diffuse
• Etat: syndrome méningé non fébrile
27
28
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Confirmer l’hémorragie
• Confirmer son origine anévrismale
• Surveiller les complications
28
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 29
(Confirmer l’hémorragie)
Tomodensitométrie (TDM)
• INDICATION: Première intention confirmer HM
• TECHNIQUE: Non injectée, parenchyme, axiales,
reconstructions
• RESULTATS
✓Hyperdensité spontanée ESA: siège évocateur
✓Retentissement Hydrocéphalie, ischémie
• Fisher (échelle modifiée): importance du saignement
et valeur pronostic (risque d’ischémie)
29
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 30
(Confirmer l’hémorragie)
Grade Aspect tomodensitométrique Infarctus
cérébral
0 Pas d’HSA ni d’hémorragie dans les ventricules latéraux 0%
1 HSA minime, pas d’hémorragie dans les ventricules latéraux 6%
2 HSA minime et hémorragie dans les ventricules latéraux 14%
3 HSA remplissant complétement au moins une citerne ou 12%
une scissure, pas d’hémorragie dans les ventricules latéraux
4 HSA remplissant complétement au moins une citerne ou 28%
une scissure et hémorragie dans les ventricules latéraux
Tableau 1: Echelle de Fisher modifiée 30
31
Hémorragies méningées
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 32
(Confirmer l’hémorragie)
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• TDM: Négatif : anémie, sang minime
• Etudie mieux le saignement
• FLAIR, T2*
• Acquisition longue
• Peu disponible 32
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 33
(Confirmer l’hémorragie)
Ponction lombaire
• Respecter contre-indications et conditions de prélèvement
• Entre H4-J21
• 3 tubes: homogène, rouge ou rosé incoagulable,
surnageant xanthochromique
• Bandelettes réactives (mise en évidence apoprotéine)
spécifique pour HM mais peu sensible
• Etude cyto bactériologique (ECB), recherche des produits
de dégradation du sang 33
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 34
(Confirmer l’hémorragie)
Epreuve des 3 verres: rouge ou rose homogène et
incoagulable dans les 3 verres
34
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 35
(Confirmer l’anévrisme)
Angio TDM
• Recherche cause vasculaire
• Sensibilité, proche de angiographie (multi barrettes, 3D)
Angiographie conventionnelle (numérisée)
• 4 axes : 2 carotides externes, 2 vertébrales
• Diagnostic: image additionnelle sacciforme sur un trajet
artériel et qui s’opacifie
• Thérapeutique 35
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 36
(Confirmer l’anévrisme)
Angiographie par IRM
• Moins sensible de l’angiographie
• Définition spatiale inférieure à angioTDM
• Recherche autres étiologies spécifiques
36
37
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
(Confirmer l’anévrisme)
ANEVRISME
COMMUNICANTE
ANTERIEURE
38
EXAMENS
2.1.3. Examens COMPLÉMENTAIRES
complémentaires
(surveiller les complications)
(surveiller les complications)
Echodoppler transcrânien
• Vasospasme
• Mesure indirecte de la PIC
Autres
• Electro cardiogramme: Ischémie myocardique
transitoire
• Ionogramme : hypo natrémie
• NFS : Anémie
38
39
EVOLUTION
Favorable: résorption du saignement/ récidive
Complications immédiates spécifiques
•Dans les 24 premières heures
✓Hydrocéphalie précoce - HIC
✓Œdème cérébral – turgescence cérébrale
(vasodilatation)
✓Resaignement
•A partir de J4: Vasospasme, ischémie cérébrale
retardée 39
40
EVOLUTION
Répartition des complications dans le temps 40
41
EVOLUTION
Complications immédiates non spécifiques
•Complications cardio-vasculaires : HTA labile
•Hypo natrémie
•Épilepsie précoce
•Générales: ulcère de stress
41
42
EVOLUTION
Complications tardives
•Re saignement tardif
•Hydrocéphalie chronique: triade d’Adams et
Hakim
•Epilepsie tardive
42
43
FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
•Foudroyante: coma décès médico légale
•Epistaxis méningé de VAQUEZ: TDM, PL
normales: LCS labo
Selon l’âge
•Nouveau-né, nourrisson: macrocrânie, anémie
•Sujet âgé: pseudo démentielle
Formes associées: HIP, HIV, HSD, Terson
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• CONCLUSION
45
DIAGNOSTIC POSITIF
• Evoqué à la clinique
✓Début: céphalée brutale, intense, diffuse
✓Etat: Syndrome méningé non fébrile
• Etayé et confirmé
✓TDM: hyperdensité spontanée des ESA
✓IRM FLAIR, T2*
✓PL: Rosé ou rouge, homogène dans les 3 tubes
✓Angiographie
46
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant des céphalées
• Céphalées en clapet : tumeur intraventriculaire,
Syndrome de Bruns
• Migraines: TDM
• Sinusites: Blondeau, TDM
• HSA post traumatique
Devant syndrome méningé : méningite infectieuse,
fièvre (différent du fébricule de résorption), PL 46
47
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant une PL hématique
• Méningite infectieuse hémorragique
• PL traumatique: liquide rouge vif, non homogène
s’éclaircissant au fur et a mesure, coagulable, s'urgeant
clair 47
48
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Epreuve des 3 verres: PL traumatique
48
49
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Facteurs étiologiques (absence d’anomalie de la paroi
vasculaire)
• Hémopathies (drépanocytoses)
• Artériopathies (HTA)
• Intoxication (amphétamines),
• Anticoagulants 49
50
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Anévrisme artériel (75-80 % des causes HM) Confère
• MAV (5% des causes HM)
➢Epilepsie, signes HM
➢IRM : hyper T2 (sang récent); Hypo T2 ou T2* (hémosidérine,
sang ancien); séquences 3D-time-of-flight (TOF) MR-
Angiographie et angio-IRM après injection de gadolinium
➢TDM = calcifications, Angio TDM = artère nourricière, nidus, 1
ou plusieurs veines de drainage
50
51
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
M.A.V
PARIETALE
DROITE
52
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Autres étiologies: vascularites, tumorales,
thrombophlébites
• Idiopathiques: hémorragie péri mésencéphalique
52
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• CONCLUSION
54
BUTS
• Maintenir fonctions vitales
• Améliorer le confort du patient
• Prévenir ou traiter les complications
• Exclure un anévrisme ou une autre malformation
vasculaire
55
MOYENS
Médicaux
• Mesures de réanimation: 4 tubes (4 tubes: SNG, SU,
VV, Sonde d’intubation)
• Calmer la douleur
✓Paracétamol: 15 mg/kg/4h
✓Tramadol: 2 mg/kg/4h
✓Morphine : 10 mg/kg/4h(PIC donc avec précautions en
cas de douleurs rebelles)
✓Eviter AINS, AIS: 55
56
MOYENSET METHODES
4.2. MOYENS
Médicaux
• Eviter les facteurs d’élévation PIC
• Calme et obscure
• Proclive à 20°
• Laxatifs : macrogol (Forlax® 10 mg)
• Antitussif: Chlorphénamine maléate, Pholcodine
(broncalène ®)
• benzodiazépines : diazépam
56
57
MOYENS
Médicaux
• Prévenir le vasospasme:
✓Nimodipine: 0,5 -1mg/h, 360 mg /j per os parfois jusqu’à
3 mois après clippage
✓3 H: Hyperhydratation, Hémodilution, HTA
✓HTA contrôlée avec une TAS autour de 160mmHg
✓PAM = 2/3PAD+1/3 PAS =130 mmHg
✓Antihypertenseurs: Nicardipine
57
58
MOYENS
Médicaux
• Anti comitiaux: phénobarbital 3 mg/kg/j
• Diurétiques: Lasilix, Mannitol 20%
• Prévenir ulcère de stress: Oméprazole 40mg/j
58
59
MOYENS
Méthodes chirurgicales
• Anévrisme: Clippage en titane, bypass (anastomose),
enrobage, ligature
• Exclusion d’une MAV
• Drainage LCS (DVE, VCS, DVP)
• Evacuer un hématome
59
60
MOYENSET METHODES
4.2. MOYENS
Radiologie interventionnelle
• Embolisation: coils, stents
• Angioplastie
Autre
• Médecine physique et de réadaptation (MPR)
• Radiothérapie
60
61
INDICATIONS
Tous les cas
• Calmer douleur
• Lutter contre HIC
• Prévenir vaso spasme
• Prévenir l’ulcère de stress
61
62
INDICATIONS
4.3. INDICATIONS
Selon les cas
•Anévrisme embolisation ou clippage, collet large
(stent+ clip)
•MAV : embolisation, chirurgie ou radiothérapie
✓Chirurgie
✓Embolisation
✓Radiothérapie ≤ 2,5 cm ou complément chirurgie
62
63
INDICATIONS
4.3. INDICATIONS
Selon les cas
•Vaso spasme angioplastie en urgence
• Hydrocéphalie aigue (DVE) chronique (VCS, DVP)
• Hématome compressif: évacuer en urgence+ clippage
(chirurgie à éviter entre J4-J10 à cause du risque
important de vaso spasme sauf si hématome
volumineux )
63
64
INDICATIONS
4.3. INDICATIONS
Selon les cas
•HTA (TAS˃ 160 mmHg): Nicardipine pousse seringue
•Epilepsie persistante: phénobarbital 3 mg/kg/j
•Coma : réanimation
64
65
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
66
PHYSIOPATHOLOGIE
• Rupture d’un vaisseau sanguin intracrânien
• Signes cliniques en rapport avec
• Taille de l’hématome
• Œdème péri lésionnel (vasogénique et cytotoxique)
• Hydrocéphalie (cailletage ou feutrage)
• Conséquences
• HIC
• engagements
PLAN
• INTRODUCTION
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
68
SIGNES CLINIQUES
• Circonstances de découverte
• Typique
• syndrome d’HIC,
• Syndrome de localisation
• début BRUTAL « coup de tonnerre dans un ciel
serein »
• Autres: début progressif, troubles consciences…
69
SIGNES CLINIQUES
• L’interrogatoire
• début : brutal ou progressif
• ATCD : HTA, Toxiques….
• L’examen physique: dépends de la localisation de l’HIP. Il
faut rechercher
✓Conscience Echelle de Glasgow
✓Déficit moteur: cotation, Barré, Mingazzini
✓Reflexes : ROT Babinski, Hoffmann
70
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• TDM (premier choix)
• Caractérise l’hématome (siège taille)
• Signes associés (œdèmes)
• Conséquences sur le parenchymes (effet de masse,
hydrocéphalie, engagement…)
• IRM meilleur que TDM : visée étiologique
• Angiographie visée confirmation étiologique et ttt
• Autres examen fonction de l’étiologie
71
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
73
DIAGNOSTIC POSITIF
A la phase aigue
• Signes cliniques : syndrome HIC brutal,
Syndrome focal
• TDM sans injection
74
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• une suppuration collectée intracrânienne (abcès,
empyème) : la triade de BERGMANN (HIC, syndrome
infectieux et syndrome focale)
• -Une tumeur intracrânienne de survenue progressive
avec l’installation en tache d’huile du déficit neurologique
• -un AVCI où l’HIC manque souvent et le scanner sans
injection montre une hypo densité bien systématisée
dans un territoire vasculaire
• HIP post traumatique
75
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
CONFERE SYNDOMES ENCEPHALIQUE
76
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Facteurs étiologique (absence d’anomalie de la paroi
vasculaire)
• HTA: HIP profond (noyaux gris centraux mais aussi le
pont, capsule interne, thalamus
• traitements anticoagulants ou encore la prise de drogues
(amphétamines), trouble de la crase sanguine
Etiologies (atteinte de la paroi vasculaire)
• Anévrismes
• MAV, l'angiopathie amyloïde (sujet âgé): HIP lobaire
• Autres: tumeurs, …
• Non retrouvée: 25%
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• PHYSIOATHOLOGIE
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
78
BUT
• Maintenir les fonctions vitales
• Arrêter le saignement/ Eviter les récidives
• Lutter contre l’HIC
• Assurer un confort au malade
• Permettre une récupération fonctionnelle plus
ou moins complète
79
MOYENS
• Moyens médicaux: symptomatique ou
réanimation
• Méthodes chirurgicales: permettent d’évacuer
l’hématome et ou de traiter la cause, de traiter
une hydrocéphalie
• La radiologie interventionnelle
• La rééducation fonctionnelle
80
INDICATIONS
• Traitement médical : hématome non compressif
ou non accessible par le chirurgie
• Traitement chirurgical: L’évacuation de
l’hématome tient compte de l’âge du patient, de
l’hématome (taille, sièges), et des troubles de la
conscience
81
INDICATIONS
• La radiologie interventionnelle: MAV,
anévrisme.
• La rééducation fonctionnelle permet
d’améliorer la récupération fonctionnelle
82
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• HEMORRAGIES MENINGEES
• HEMATOMES INTRAPARENCHIMATEUX (HIP)
• CONCLUSION
CONCLUSION
• AVCH: mauvais pronostic: récidives; décès ou
invalidités
• HIP: la mortalité précoce semble améliorée par
la chirurgie, mais pas le pronostic vital et
fonctionnel à 6 mois.
• HM: une prise en charge immédiate doit être
instaurée + surveillance rigoureuse
(complications fréquents).
