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Imagerie par résonance magnétique

pratique à l’usage des neurologues
F. Heran, R. Deschamps, O. Gout, F. Lafitte, J.-D. Piekarski

Cet article présente de façon pratique les différentes étapes de la réalisation d’une imagerie par résonance
magnétique (IRM) encéphalique ou médullaire. Les indications et contre-indications de l’examen, les
précautions à prendre avant de prescrire l’examen, les points pratiques à connaître lors de la prise de
rendez-vous, le déroulement de l’examen sont détaillés. Le neurologue peut ainsi préparer son patient à
l’IRM en répondant à ses questions. Les notions indispensables concernant la technique sont brièvement
abordées. Des tableaux précisent d’une part l’aspect des divers composants encéphaliques et médullaires
en fonction de la séquence, d’autre part donnent des exemples d’anomalies de signal fréquentes. L’article
décrit les séquences à réaliser en fonction des tableaux cliniques justifiant la réalisation de l’IRM, ce qui
permet au prescripteur, lorsque le patient revient de l’examen, de consulter les résultats de façon critique.
Citons en particulier les céphalées, les crises comitiales, les déficits neurologiques d’apparition brutale, les
démences, les troubles de la marche, etc. Le but de ce chapitre est de familiariser le neurologue avec le
raisonnement radiologique, et de comprendre l’utilité de certaines séquences pour le diagnostic et
éventuellement de faire compléter l’IRM si ces séquences n’ont pas été réalisées. Les anomalies de signal
les plus fréquentes (hypersignal T2 de la substance blanche, et prises de contraste) sont analysées pour
que le clinicien ait une approche analytique des diverses étiologies à retenir en fonction de certains
caractères particuliers de ces anomalies. Chaque texte est illustré par des exemples d’IRM normales ou
montrant des images pathologiques fréquentes. Cette aide à la compréhension d’un examen très
largement prescrit améliore la communication entre prescripteur, patient et radiologue, et donc la qualité
diagnostique de l’examen.
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Mots clés : IRM ; Encéphale ; Moelle ; Protocoles ; Prescripteur ; Séquences

Plan ¶ Différents protocoles d’imagerie médullaires 14

Syndrome de compression médullaire ou de lésion intrinsèque 14
¶ Introduction 1 Syndrome de la queue de cheval 14
Neuroradiologie 1 ¶ Sémiologie en imagerie par résonance magnétique
Historique 2 et diagnostics 14
Relations imagerie par résonance magnétique – scanner 2 Hypersignaux de la substance blanche en T2 et FLAIR 14
¶ Réalisation pratique d’une imagerie par résonance Prises de contraste anormales de l’encéphale 15
magnétique : ce que doit savoir le prescripteur 2 ¶ Conclusion 16
Réalisation de l’imagerie par résonance magnétique : uniquement
en l’absence de contre-indication 2

■ Introduction
Que dire au patient avant de prescrire une IRM ? 3
Renseignements pratiques utiles à connaître 3
Quelques notions techniques de base 3
Déroulement de l’examen 4 Neuroradiologie
¶ Résultats de l’imagerie par résonance magnétique 6 La neuroradiologie est l’étude de l’encéphale (parenchyme,
Importance de la communication entre clinicien et radiologue 6 nerfs), de la moelle et des racines nerveuses, de leurs enveloppes
Analyse générale des clichés 6 (méninges, boîte crânienne, rachis) et de deux espaces liqui-
Lésion 7 diens contenant d’une part le liquide céphalorachidien ou
¶ Différents protocoles d’imagerie encéphalique 8 cérébrospinal (LCS), d’autre part le sang artériel et veineux.
Céphalées 8 L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique
Déficit neurologique brutal 9 très adaptée à l’étude de ces structures variées et fournit des
Signes neurologiques d’apparition progressive parfois régressifs 12 renseignements sur le siège et la nature du processus patholo-
Signes neuro-oto-rhino-laryngologiques 12 gique grâce à des séquences morphologiques mais également
Traumatisme crânien 13 fonctionnelles. Elle est largement utilisée en neurologie et les
Démence 13 cliniciens sont confrontés quotidiennement avec les images des
Mouvements anormaux 13 patients. Cette présentation a pour but de familiariser le
Syndromes neurovisuels 13 neurologue avec l’examen lui-même : quelles sont les règles de

Neurologie 1
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prescription à respecter pour que l’examen soit le plus utile

pour le patient (contre-indications, petites astuces pratiques) ?
Comment se déroule l’examen et comment l’expliquer de façon
simple au patient ? Elle a également pour but de développer un
“ À retenir
esprit critique constructif chez le prescripteur en indiquant de Indications du scanner
façon schématique les protocoles d’examen attendus en fonc- Le scanner de première intention est obligatoire ou
tion des indications. En particulier, nous insistons sur les
fortement conseillé dans les situations suivantes :
séquences incontournables, par exemple pour chercher une
• contre-indication à l’IRM (cf. infra) ;
cause d’épilepsie partielle, des signes d’accident ischémique
récent ou de thrombophlébite, faire un bilan de céphalées, etc. • grande agitation du patient, patient très algique (car
Elle présente également les grands cadres sémiologiques aidant l’exploration tomodensitométrique est rapide) ;
le neurologue à comprendre les images et les termes du compte • extrême urgence et non-disponibilité de l’IRM :
rendu. recherche d’hémorragie en particulier [1] , syndrome
d’hypertension intracrânienne majeur, etc. ;
Historique • céphalées chroniques anciennes sans anomalie à
l’examen neurologique (les recommandations actuelles
L’IRM est de plus en plus utilisée depuis la fin des années
sont alors de réaliser un scanner sans injection) ;
1970. La validation de la technique, en particulier en neurora-
• bilan post-traumatique initial.
diologie, et les progrès techniques constants en font l’outil
privilégié des explorations neuroradiologiques. Elle remplace de Le scanner est souvent prescrit au décours d’une IRM
plus en plus le scanner cérébral. pour :
L’installation d’une IRM est soumise à l’obtention d’une • préciser l’existence de calcifications (tumeur
autorisation de mise sur le marché délivrée par l’état après suprasellaire, tumeur d’allure cartilagineuse, etc.) ;
examen d’un dossier de justification. L’augmentation du nombre • étudier l’os au voisinage d’une lésion (base, voûte) ;
des machines est progressive ; ce nombre en France, environ 450, • analyser le rôle des modifications rachidiennes
reste insuffisant par rapport à la demande des cliniciens. Les accès (articulaires postérieures, calcifications discales) dans la
encore limités par le sous-équipement expliquent des délais genèse d’une sténose canalaire ou foraminale ;
d’examen importants (jusqu’à 3 mois dans certaines régions).
• différencier un saignement ancien d’une calcification
devant une image en hyposignal intense en T2 écho de
Relations imagerie par résonance gradient.
magnétique – scanner
L’IRM s’est beaucoup développée ces dernières années et est de
plus en plus prescrite. Le scanner garde-t-il des indications qui
peuvent le substituer à l’IRM avec une confiance diagnostique
équivalente ? En parallèle aux innovations techniques de l’IRM,
le scanner s’est considérablement amélioré et l’association
“ À retenir
d’acquisitions hélicoïdales à des reconstructions utilisant des Le scanner est insuffisant dans l’étude et la recherche :
logiciels à la fois morphologiques (3D, reconstruction multipla- • d’anomalies de la substance blanche ;
naire [MPR], etc.) et fonctionnels (perfusion) en fait un outil
• de lésion intrinsèque ou de petite taille des nerfs
encore largement utilisé. Les encadrés présentés résument les
indications relatives du scanner cérébral en fonction des symptô- crâniens (névrite optique ou schwannome du VIII
mes du patient, de son état clinique et de ses antécédents. intracanalaire par exemple) ;
Le scanner apporte des résultats équivalents à ceux de l’IRM • de petit accident ischémique récent (cf. supra) ;
dans la recherche de thrombophlébite cérébrale (angioscanner • de petites lésions méningées ;
veineux), d’hématome intraparenchymateux récent, de hernie • d’anomalies de la région hypophysaire (hypophyse,
discale (sauf dans ce dernier cas chez les patients très volumi- sinus caverneux) ;
neux, l’examen étant de mauvaise qualité). • de lésions entraînant une épilepsie de l’enfant (sauf s’il
L’indication d’un scanner dans les accidents ischémiques à la s’agit d’une situation d’urgence, chez un nouveau-né ou
phase aiguë, en l’absence d’IRM, peut être retenue. L’explora- un nourrisson, qu’existent une hypertension
tion comprend une étude sans injection, un angioscanner et un
intracrânienne (HTIC), des signes déficitaires) [2] ;
scanner de perfusion. L’ensemble du bilan permet de poser une
éventuelle indication de thrombolyse. • de lésion médullaire.

■ Réalisation pratique
dispositifs biomédicaux implantés sont en rapport avec
d’une imagerie par résonance l’induction de courants électriques provoqués par les impul-
sions radiofréquences appliquées. Des sites actualisés réguliè-
magnétique : ce que doit savoir rement permettent d’avoir des renseignements sur la
le prescripteur compatibilité IRM des matériaux médicaux récents.
• Matériel ferromagnétique : intracérébral (traitement neuro-
Réalisation de l’imagerie par résonance chirurgical ancien d’un anévrisme, etc.), intraorbitaire (corps
étrangers accidentels, d’origine professionnelle), qui peuvent
magnétique : uniquement en l’absence se déplacer, clamps artériels. Le radiologue peut, avant l’IRM,
de contre-indication [3] prescrire un cliché standard (ou un scanner sans injection)
centré sur la zone contenant potentiellement du métal, et
Contre-indications absolues si les clichés montrent la présence de ce métal, annuler
• Pacemaker, défibrillateur cardiaque implantable qui risquent l’exploration.
d’être déréglés par le champ magnétique. Les stents, filtres et coils intravasculaires sont tous compati-
• Implant cochléaire (sauf le modèle Combi 40+, compatible à bles, sauf lorsqu’ils sont supposés instables. Seule la prothèse-
1,5 T). couverte de type Zenith® (traitement percutané des anévrismes
• Certains matériels implantés activés par un système électrique aortiques) constitue une relative contre-indication, à cause des
magnétique ou mécanique. Les risques du matériel ou des risques de déplacement.

2 Neurologie

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Enfin, cette IRM peut être impossible à réaliser à cause de la

morphologie du patient : obèse. Dès 130 kg, la table de certaines
machines ne se déplace plus ; si le patient est large, il ne peut
entrer dans l’anneau. Les constructeurs ont développé des
“ À retenir
machines à anneau large et semi-ouvertes, qui permettent de Prémédication
réaliser des examens chez les patients obèses et claustrophobes. Si le patient est anxieux, voire claustrophobe, le clinicien
Les réglages de ces machines sont difficiles et les séquences plus
peut lui prescrire un anxiolytique, qu’il prendra 1/2 heure
longues que sur les machines classiques. Les patients très
avant l’examen. Il lui indique que le risque de somnolence
cyphotiques sont également très gênés pour l’IRM, leur mor-
phologie éloignant la zone à étudier de l’antenne, et pouvant induit par cette prémédication fait déconseiller la
rendre impossible le positionnement dans l’antenne tête, le conduite. Le patient ira en transports en commun, voire
passage dans le tunnel. accompagné à son rendez-vous.
Cet anxiolytique n’est pas prescrit par le radiologue,
Situations pouvant faire reporter l’imagerie contrairement à ce que certains patients rapportent : « on
par résonance magnétique ou gêner certaines m’a dit qu’on me donnerait quelque chose si j’avais du
séquences mal à supporter l’examen, etc. ».
• Premier trimestre de la grossesse (indication systématique-
ment confrontée au bénéfice attendu).
• Anxiété, claustrophobie : une prise en charge rassurante, la Recherche de microadénome hypophysaire [5]
prescription d’un anxiolytique léger permettent en général la
réalisation de l’IRM. Lors des bilans d’hyperprolactinémie, l’IRM est programmée
• Agitation incoercible : dégrade la qualité des images. L’explo- dans les 15 premiers jours du cycle s’il existe. En l’absence de
ration, si elle est indispensable, peut être faite après prémé- cycles, en cas de doute sur une grossesse, un test de grossesse
dication, voire sous anesthésie générale, dans un centre est réalisé avant l’examen.
adapté (matériel de réanimation non ferromagnétique.). Chez
les patients de réanimation, il faut éviter les cathéters Chez les jeunes enfants (avant 7 ans)
comprenant un fil métallique, qui peuvent fondre (Swan- L’IRM est réalisée au mieux en milieu radiopédiatrique, avec
Ganz, etc.) et vérifier la compatibilité complète avec la salle une prémédication. Si une injection est prévue, on peut
d’examen de l’ensemble du matériel de réanimation. prescrire la pose par les parents ou le personnel, 1 heure avant
• Le matériel dentaire banal peut entraîner des artefacts qui l’examen au moins, d’une pommade anesthésiante (EMLA® par
dégradent l’image obtenue, notamment en séquences en écho exemple) sur les zones d’injection. Des examens sous anesthésie
de gradient, avec suppression de graisse. générale peuvent être programmés dans certains centres dispo-
• Les valves cardiaques sont toutes compatibles avec l’IRM [3, 4]. sant de personnel et de matériel spécialisés (chariot de réanima-
tion amagnétique). Tous les mineurs (moins de 18 ans) doivent
Que dire au patient avant de prescrire être accompagnés d’un adulte responsable, qui signe l’autorisa-
tion d’examen.
une IRM ?
Le clinicien explique à son patient le déroulement de l’exa- Valves de dérivation, dispositif électronique
men et lui demande d’apporter, le jour de l’IRM, outre l’ordon- implantable
nance qu’il va lui remettre, les examens radiologiques Les patients porteurs de valves de dérivation à réglage
concernant sa pathologie actuelle. En particulier, lors du suivi magnétique externe type Sophysa® doivent avoir un contrôle de
des lésions, la consultation des anciennes IRM permet de la position de la molette par un cliché standard du crâne de
reproduire les mêmes séquences, ce qui facilite les comparaisons profil centré sur la molette avant l’IRM. Un nouveau cliché puis
avec l’examen antérieur. Au mieux, l’examen est réalisé toujours une consultation en neurochirurgie doivent être prévus au
dans le même centre. décours de l’IRM pour un nouveau réglage éventuel, si la
radiographie de contrôle montre une modification de la
Renseignements pratiques utiles à connaître position du curseur.
Les dispositifs électriques contrôlant les cathéters ou les
Objets métalliques stimulateurs médullaires intrarachidiens doivent être arrêtés
Tous les objets métalliques situés dans le champ d’exploration pendant l’examen. Les pompes à chimiothérapie avec cathéter
ainsi que le matériel électronique et magnétique sont enlevés jugulaire doivent être débranchées et purgées. Cette préparation
avant l’examen. est au mieux réalisée juste avant l’examen dans le service qui
suit le patient, s’il est dans le même site que la machine d’IRM.
Maquillage, lentilles
Matériel d’orthopédie (vis pédiculaires, cages,
Pour les IRM encéphaliques et surtout orbitaires, il est etc.)
préférable d’éviter tout maquillage, et en particulier les khôls et
Rimmel. Les lentilles peuvent être gardées quelle que soit l’IRM Il peut être responsable d’artefacts gênants (Fig. 1). Il ne
réalisée. contre-indique pas l’examen médullaire ou rachidien, sauf s’il
est très ancien.
Bagues d’orthodontie
Elles peuvent gêner l’interprétation des images, car elles Quelques notions techniques de base
entraînent souvent des déformations du massif facial et de la Un champ magnétique permanent est créé par la machine,
partie antérieure de l’encéphale (et notamment des lobes orientant les protons de l’organisme dans le même sens. La
frontaux et temporaux). Si l’examen n’est pas urgent, il faut le puissance du champ permanent est le plus souvent de 1,5 T. De
programmer après l’ablation du matériel (ou dans le cas nouvelles machines vont peu à peu entrer sur le marché : les
contraire avant sa pose). IRM 3 T dont les avantages sont en particulier la possibilité de
réaliser des acquisitions volumiques dans toutes les pondéra-
Prémédication, jeûne tions (T1, T2, fluid attenuated inversion recovery [FLAIR], etc.),
Le patient n’a pas besoin d’être à jeun, même si une injection grâce à la réalisation de coupes très fines. Celles-ci permettent
de gadolinium est prévue. Même chez les patients à terrain l’étude des petites structures : nerfs crâniens, lobes temporaux
atopique, une prémédication n’est pas justifiée compte tenu de (hippocampes), etc. Les angio-IRM, en particulier, sont d’excel-
la rareté des accidents liés à l’injection. lente qualité.

Neurologie 3
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isosignal au muscle par exemple). Des exemples de ces diverses

Figure 1. Coupe sagittale T2.
variations de signal sont donnés sur les Figures 5 à 8.
Artefacts liés aux vis transpédicu-
Certaines anomalies sont très spécifiques d’une étiologie
laires. Pas d’analyse possible du
donnée. D’autres permettent d’expliquer les signes cliniques
canal.
mais sont non spécifiques. L’exemple type est l’hypersignal
T2 de la substance blanche, dont les causes sont multiples.
Dans cette revue, les techniques nouvelles IRM (IRM fonc-
tionnelle [IRMf], diffusion et tenseur de diffusion, spectroscopie,
etc.), déjà analysées dans un article de l’EMC récent, ne seront
donc pas détaillées [6]. Nous proposons simplement un rappel
simple de la diffusion.

“ À retenir
Rappel simple : séquence de diffusion
Principe : application de deux gradients b de même
amplitude et de sens opposé permettant l’étude des
mouvements moléculaires. Plusieurs gradients de
diffusion sont utilisés, d’amplitude croissante, de B0 (pas
de gradient, donnant une image pondérée en T2) à B
1 000 (b = 1 000 mm2/s).
Protons mobiles : baisse du signal par déphasage.
Obtention
“ Point fort • images brutes, pondérées en B 1 000, B0, etc.
(hypersignal T2 responsable d’un hypersignal en B
1 000) ;
Attention
• image calculée (coefficient apparent de diffusion de
Les personnes accompagnant éventuellement le patient
l’eau [ADC], ne tient pas compte de l’hypersignal T2 de
dans la salle d’examen doivent bien entendu respecter les
l’eau).
mêmes précautions que le patient lui-même (pas de
Exemple : Ischémie récente : protons immobiles.
pacemaker, ablation des prothèses auditives, des cartes
Images pondérées en B 1 000 : zone en hypersignal,
magnétiques, téléphones portables en particulier).
parfois en hypersignal T2 et FLAIR (donc non spécifique).
Cartographie ADC : hyposignal franc de la zone suspecte
(Fig. 9).
Différentes antennes sont utilisées, en fonction de la région
étudiée. Elles permettent d’envoyer des ondes radiofréquences
sur la zone d’intérêt, puis de capter les ondes générées par le
tissu excité lors du retour à la position de base des protons. Déroulement de l’examen
On obtient ainsi une représentation anatomique ou fonction-
nelle de la région étudiée selon la séquence utilisée. Il peut Préparation, installation
s’agir d’une image en transformant l’intensité du signal émis
Le bruit de la machine peut être anxiogène et effrayer le
par la section de tissu étudiée point par point selon une
patient ; il est atténué par différents dispositifs (bouchons
échelle de gris ; on peut obtenir également une courbe, un
d’oreille, casque insonorisant).
histogramme, une cartographie en fonction d’un métabolite
Le patient est installé confortablement sur la table d’examen
donné, etc.
(coussin sous les genoux, etc.). Sur la plupart des machines,
Un rappel de l’aspect du cerveau, du rachis et de la moelle
pour les IRM encéphaliques, un miroir placé au-dessus des yeux
selon la séquence morphologique réalisée est proposé (Fig. 2, 3).
fixé sur l’antenne tête lui permet de voir l’extérieur de la
Ce rappel permet de savoir à quelle séquence correspondent les machine.
images rapportées par le patient.
Pendant l’examen, le patient ne doit pas bouger. Cet examen
Le choix de l’antenne est conditionné par la zone à étudier : dure en routine de 10 à 30 minutes, selon la pathologie et le
antenne tête pour l’encéphale, de surface pour l’oreille et type de séquence choisi.
l’orbite, rachis pour le rachis, tête-cou (dite neurovasculaire)
pour les troncs supra-aortiques (TSA) et les explorations des
lésions cervico-occipitales (Fig. 4A, B). Ces notions techniques
Séquences
sont détaillées dans le livre de Bruno Kastler (cf. Pour en savoir Elles peuvent être séparées en deux grandes catégories :
plus). morphologique et fonctionnelle. De façon schématique, les
Le type et la périodicité des ondes radiofréquences envoyées premières permettent d’obtenir des images anatomiques, et des
déterminent la séquence. Les tissus ne réagissant pas de la renseignements sur la structure des zones étudiées, normales ou
même façon aux diverses combinaisons possibles, on obtient, pathologiques. Les secondes précisent la composition chimique
en comparant les résultats de plusieurs séquences, des informa- (spectroscopie), l’état de mobilité des protons de l’eau (diffu-
tions sur la morphologie, les rapports et la structure de la lésion sion), la vascularisation et l’état de la barrière hématoencépha-
éventuelle, qui permettent de la caractériser : kyste contenant lique (perfusion), le rôle de la région étudiée (IRMf), l’état des
du pus, hémorragie ancienne ou récente, etc. faisceaux de fibres (tenseur de diffusion). Les séquences mor-
L’échelle de gris définissant les images obtenues traduit phologiques font partie du bilan habituel et sont réalisées dans
l’intensité du signal obtenu, allant de l’hyposignal (ou hypo- tous les centres. Le Tableau 1 rappelle les principales causes des
intensité) noir (liquide pur en T1 et FLAIR) à l’hypersignal hyper- et hyposignaux en fonction de la séquence.
(hyperintensité) blanc (liquide en T2). Un isosignal est de même Parmi les séquences fonctionnelles, seule la diffusion est
« couleur » que le parenchyme ou la structure de référence (en entrée dans le bilan de routine, notamment dans la recherche

4 Neurologie

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Figure 2. Signal en fonction de la séquence encéphale.

A. T1. Graisse : blanc ; LCS (liquide cérébrospinal), globe : noir ; muqueuses : gris ; substance blanche (SB) > substance grise (SG).
B. T1 injecté. Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : blanc ; SB > SG.
C. IR (inversion-récupération). Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : gris ; SB > SG.
D. T2 SE. Graisse : blanc ; LCS, globe : blanc ; muqueuses : blanc ; SB < SG.
E. T2 EG. Graisse : gris ; LCS, globe : blanc ; muqueuses : gris ; SB < SG.
F. FLAIR. Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : gris ; SB < SG.

des accidents ischémiques récents. Les autres séquences sont il est concentré. Ces zones apparaissent en hypersignal. Pour la
réalisées généralement dans des centres spécialisés. Elles plupart des examens, la dose injectée est de 0,1 mmol/kg
complètent l’exploration standard et apportent des éléments (0,2 ml) de poids corporel.
diagnostiques parfois décisifs : la confirmation d’un diagnostic Le choix du produit de contraste est conditionné par la
de mitochondriopathie par spectroscopie par résonnance fonction rénale du patient. Des cas de fibrose systémique
magnétique (RM), le bilan préopératoire d’une tumeur siégeant néphrogénique ont été décrits après l’injection de chélates de
dans une zone à risque (hémisphère gauche) par IRMf repérant gadolinium de structure linéaire chez les insuffisants rénaux
la zone du langage et la situation de la tumeur par rapport à graves, essentiellement dialysés. Sur ce terrain, si l’injection
elle, le diagnostic différentiel radionécrose/récidive de gliome
est indispensable, elle doit être faite avec un chélate
grâce à la séquence de perfusion par exemple.
macrocyclique.
Injection de produit de contraste
Au cours de certains bilans morphologiques, comme au cours
des séquences fonctionnelles de perfusion, on réalise une
injection intraveineuse de produit de contraste.
Elle permet de mettre en évidence les zones de rupture de la “ Point fort
barrière hématoencéphalique (lésion inflammatoire, abcès,
accident vasculaire ischémique, etc.) et les zones d’hypervascu- L’injection de produit de contraste est contre-indiquée
larisation par néoangiogenèse (malformation vasculaire, tumeur chez la femme enceinte et chez le patient insuffisant rénal
gliale maligne), sur des séquences en T1. Le produit injecté est sévère (clairance de la créatinine < 30 à vérifier).
un chélate de gadolinium, qui raccourcit le T1 des structures où

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Figure 3. Signal en fonction de la séquence rachis et moelle (étoiles).

A. Sagittal T1 avec injection.
B. Sagittal T2 SE.
C. Sagittal STIR.
D. Axial T1, LCS en hyposignal (flèche).
E. Axial T2 EG, LCS hétérogène (flèches). Bandes en hyposignal (artefacts de flux).
F. Axial T2 EG, LCS en hypersignal (flèche).

avec laquelle le clinicien doit rédiger cette demande. Le

“ À retenir
protocole d’IRM est choisi en fonction de celle-ci. Les IRM sont
donc d’autant plus précises et spécifiques que le problème
diagnostique est détaillé par le clinicien. Un radiologue bien
Pour savoir si la séquence T1 encéphalique est réalisée renseigné réalise les séquences adéquates et étudie avec un soin
avec injection, il faut regarder les muqueuses nasales : si particulier les zones éventuellement impliquées dans la
pathologie.
elles sont en hypersignal (plus blanches que le
parenchyme cérébral), les coupes sont réalisées après
injection. Si elles sont en isosignal au parenchyme, les Analyse générale des clichés
coupes sont réalisées sans injection (Fig. 2A, B). Une lésion se traduit par une anomalie de « couleur » ou
signal et/ou de morphologie des structures normales ou par
l’apparition d’une structure supplémentaire anormale dans ou
■ Résultats de l’imagerie en dehors du cerveau ou de la moelle. La méthode d’analyse
élémentaire de l’encéphale, symétrique par rapport au plan
par résonance magnétique sagittal, est la comparaison droite/gauche à tous les niveaux de
coupe sur les séquences axiales et coronales.
Importance de la communication Certaines images qui semblent anormales sont soit des
variantes de la normale (Fig. 10), soit des artefacts. Ceux-ci sont
entre clinicien et radiologue dus au patient (mouvements, matériel dentaire non amovible,
Le neurologue qui reçoit le patient avec son examen doit etc.) ou à la technique. Ils sont généralement signalés dans le
avoir un regard critique sur celui-ci. Cette IRM doit répondre compte rendu.
aux questions posées au radiologue par l’intermédiaire de la La Figure 11 présente les artefacts les plus fréquents en IRM
demande. Rappelons à ce propos l’importance de la précision encéphalique (Fig. 11A à F).

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Figure 3. (suite) Signal en fonction de la séquence rachis et moelle (étoiles).

G. Séquence myélographique.
H. T2 DRIVE coupes fines (0,5 à 0,8 mm) mettant bien en évidence des vaisseaux dilatés postérieurs (flèche).
I. Coupe sagittale sans et avec injection et suppression de graisse. Spondylodiscite (flèche) postopératoire (astérisque).

Figure 4. Antennes. A.
Tête. 1. Anneau ; 2. injec-
teur ; 3. miroir ; 4. antenne
tête ; 5. tunnel. B. Tête-cou
(neurovasculaire). 1. Miroir ;
2. antenne tête-cou
neurovasculaire.

Lésion L’engagement est le passage d’une portion de structure cérébrale

par un orifice dure-mérien ou osseux.
Le diagnostic d’une lésion dépend de plusieurs éléments. Les • Passage sous la faux du cerveau : engagement sous-falcoriel.
plus décisifs sont sa localisation (intra- ou extraparenchyma- • Passage par la fente de Bichat : engagement temporal.
teuse, parfois difficile à préciser), la structure pathologique • Passage par le foramen de Pacchioni du bas vers le haut
(vaisseau, hémisphère, etc.), et l’aspect des anomalies (signal, (lésion de la fosse postérieure) : engagement du culmen ;
morphologie, nombre). L’étude IRM permet l’analyse des du haut vers le bas (lésion sus-tentorielle) : engagement
modifications associées à la lésion. L’œdème est en hypersignal diencéphalique.
T2 et FLAIR, voire en hyposignal T1, traduisant l’augmentation • Passage par le foramen magnum : engagement des amygdales
de la teneur en eau du tissu. S’il prédomine sur la substance cérébelleuses (Fig. 14). Cet engagement est dû à l’effet de
blanche et touche peu la substance grise, il est dit vasogénique. masse (compression, refoulement, déformation des structures
La différenciation substance blanche/substance grise est accen- adjacentes à un processus expansif, quelle que soit sa nature)
tuée. C’est l’œdème associé aux tumeurs, aux abcès (Fig. 12). En de la lésion et souvent de l’œdème associé. C’est un facteur
revanche, s’il touche la substance blanche et la substance grise de gravité signalé sur le compte rendu et dont le clinicien est
et entraîne une dédifférenciation, il est cytotoxique. C’est directement informé. L’atrophie peut être focale (Fig. 15) ou
typiquement l’œdème des accidents ischémiques (Fig. 13). globale (Fig. 16). C’est une complication généralement tardive

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Figure 5. Coupe sagittale T1 sans injection. Lipome du corps calleux.

Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Lipome du corps calleux ; 2.
graisse sous-cutanée ; 3. médullaire du sphénoïde. Structures en hyposi-
Figure 7. Coupe coronale en FLAIR. Sclérose en plaques (SEP) très
gnal (en rose) : 1. Corticale osseuse ; 2. air dans les sinus ; 3. liquide
inflammatoire. Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Plaques de SEP,
cérébrospinal.
1a. ancienne, 1b. très inflammatoire ; 2. œdème ; 3. artefact de flux dans
les citernes de la base. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Air et os de
la mastoïde ; 2. corticale osseuse ; 3. liquide cérébrospinal dans le ventri-
cule latéral.

Figure 6. Coupe axiale T2 SE. Métastases hémorragiques. Structures en

hypersignal (en jaune) : 1. Liquide cérébrospinal des espaces sous-
arachnoïdiens ; 2. œdème périlésionnel ; 3. graisse sous-cutanée. Struc-
tures en hyposignal (en rose) : 1. Corticale osseuse ; 2. hémorragie Figure 8. Coupe axiale en T2 EG. Hypertension artérielle compliquée.
récente dans les métastases. Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Liquide cérébrospinal des ventri-
cules et espaces sous-arachnoïdiens ; 2. leucoaraïose ; 3. lacune du noyau
caudé. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Corticale ; 2. artère céré-
brale antérieure ; 3. microhémorragies diffuses ou microbleeds.
de la pathologie. Les modifications adjacentes à la lésion
(méningées, osseuses, sous-cutanées, extracérébrales) sont
systématiquement signalées. Elles peuvent orienter vers
l’étiologie (lyse osseuse d’une métastase ostéodurale, conden-
sation osseuse au contact d’un méningiome).

■ Différents protocoles d’imagerie

encéphalique
Le radiologue réalise un protocole qu’il choisit en fonction
des symptômes. Nous proposons de détailler les principales
indications de l’IRM.

Céphalées
Figure 9. Hémiplégie droite brutale avec aphasie chez un patient de
Elles font rechercher diverses lésions. Certaines sont éviden-
53 ans. IRM coupe axiale en diffusion B 1 000 (gauche) et cartographie
tes, d’autres ne sont diagnostiquées que si le clinicien oriente le
ADC (droite). Accident ischémique récent sylvien gauche.
radiologue. Que doit-on attendre de l’examen ?

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Tableau 1.
Séquences morphologiques – signification.
Séquence Hypersignal Hyposignal
T1 Graisse
Sang frais
Liquide riche en protides Eau
Certains vaisseaux à flux lent Air
Certaines calcifications Os
T1 gadolinium Prise de contraste normale (muqueuses, méninges, vaisseaux, hypophyse, plexus Démyélinisation majeure (LEMP)
choroïdes)
Prise de contraste pathologique (tumeur, abcès, inflammation, etc.)
T2 écho de spin Liquide, œdème Air
Graisse Os
Perte myélinique Sang (très frais)
Cicatrice Liquides très riches en protides
Sang Fibrose
T2 écho de gradient = T2* Saignement ancien
Mélanine
FLAIR Graisse Liquide pur (LCS)
Œdème
Perte myélinique, cicatrice
Liquide impur (kyste épidermoïde)
Artefact de flux
FLAIR : fluid attenuated inversion recovery ; LEMP : leucoencéphalopathie multifocale progressive ; LCS : liquide cérébrospinal.

moindre doute (terrain, œdème papillaire, etc.) par une ARM

veineuse recherchant des signes de thromboplébite.
Céphalées orthostatiques
Une hypotension intracrânienne est évoquée et il faut
systématiquement réaliser une injection de produit de contraste
pour rechercher le rehaussement dure-mérien signant le dia-
gnostic [7] (Fig. 17). Les clichés en FLAIR peuvent mettre en
évidence un hypersignal sous-dural, mais celui-ci disparaît
quand l’hypotension intracrânienne se chronicise, et ce signe
est donc inconstant.
Céphalées de la femme jeune et œdème papillaire
bilatéral [8]
Elles doivent faire rechercher une cause d’hypertension
intracrânienne, due à un processus expansif, mais aussi à une
thrombophlébite et l’injection est systématique. Elle doit se faire
selon un mode angio-IRM veineuse (Fig. 18A, B), l’acquisition
vasculaire étant suivie d’une séquence T1 dans au moins un
plan. Dans un cadre néoplasique, il faut au moins deux plans
perpendiculaires avec injection pour confirmer la présence ou
l’absence de lésion secondaire, parenchymateuse ou méningée.
Céphalées brutales en « coup de tonnerre »
C’est une urgence absolue et une hémorragie méningée est à
Figure 10. Asymétrie ventriculaire. Bilan de malaise chez un patient de rechercher de principe. L’indisponibilité immédiate de l’IRM fait
42 ans. IRM coupe axiale T2 SE. Asymétrie ventriculaire banale, sans réaliser un scanner cérébral sans injection, un retard dans le
rapport avec la clinique. traitement d’un éventuel anévrisme rompu pouvant entraîner le
décès du patient. En IRM, deux séquences sont indispensables :
l’ARM, pour le diagnostic d’anévrisme, et les coupes FLAIR, qui
mettent en évidence un hypersignal des espaces sous-
Modification ou aggravation de céphalées arachnoïdiens dû à la présence de sang frais. Les coupes en T2
anciennes écho de gradient montrent un hyposignal de ces espaces sous-
L’IRM recherche essentiellement une lésion nouvelle : une arachnoïdiens. Elles sont très fréquemment réalisées. Cette
tumeur ou une malformation vasculaire avant tout. L’examen association permet d’éviter les faux négatifs de l’IRM, même à
doit comporter au minimum des coupes en T1, en T2 ou FLAIR, une phase précoce. Le diagnostic confirmé, le patient est
une angio-IRM artérielle et deux plans d’étude. Les coupes immédiatement transféré dans une unité thérapeutique.
sagittales permettent de dépister une anomalie de la charnière À noter qu’en IRM 3 T, les espaces sous-arachnoïdiens
cervico-occipitale (malformation de Chiari), une sténose de apparaissent souvent en hypersignal FLAIR, en l’absence de
l’aqueduc de Sylvius. Les coupes en T2 ou FLAIR détectent un toute hémorragie.
syndrome de masse (déviation ou compression des structures
normales), un œdème. L’angiographie par résonance magnétique Déficit neurologique brutal
(ARM), rarement, met en évidence une malformation artériovei- Il fait rechercher une lésion vasculaire ischémique, une
neuse ou un anévrisme. Cette ARM artérielle est complétée au hémorragie, une lésion épileptogène. Si le clinicien est orienté

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Figure 11. Principaux artefacts de l’encéphale.

A. Artefact de flux (FLAIR) (flèche).
B. La citerne est normale en T1 (flèche).
C. Matériel dentaire : massif facial déformé (étoile).
D. Fausse prise de contraste (flèches).
E. Fausse lésion (FLAIR) (flèche).
F. Artefact de répétition (mouvements des yeux) (flèches) créant l’apparition de cette fausse lésion.

Figure 12. Œdème vasogénique. Crise comitiale généralisée chez un

patient ayant un cancer du poumon. IRM coupe axiale FLAIR. Petite lésion
tissulaire (flèche noire), œdème périlésionnel prédominant sur la subs-
Figure 13. IRM coupe axiale FLAIR. Lésion en hypersignal cortico-sous-
tance blanche ou « vasogénique » (flèches blanches). Métastase.
corticale pariétale droite, bien limitée (flèches). Accident ischémique
cérébral sylvien droit entraînant un œdème cytotoxique.

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Figure 14. Vertiges, signes d’hypertension intracrânienne aiguë, fillette

de 13 ans. IRM coupe sagittale médiane T1 avec injection. Volumineuse
lésion mixte tissulaire et kystique développée dans le cervelet (astérisque).
Figure 16. IRM coupe axiale T2. Élargissement des sillons (flèches) et
Engagement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum
des ventricules (astérisque). Atrophie globale.
(flèche). Astrocytome pilocytique.

Figure 15. Patient de 74 ans. Troubles mnésiques et cognitifs évolués.

IRM coupe coronale passant par les hippocampes en IR (inversion-
récupération). Atrophie hippocampique bilatérale (flèches) avec perte de
la sulcation normale. Maladie d’Alzheimer.

vers une origine vasculaire, le protocole comprend au mini- Figure 17. Prise de contraste de la dure-mère. IRM coupe axiale T1 avec
mum : des séquences en diffusion, en T2 écho de gradient, et injection. Dure-mère épaisse, prenant fortement le contraste (flèches).
une ARM artérielle centrée sur le polygone. Le diagnostic Hypotension intracrânienne.
d’accident ischémique récent est fait devant une lésion cortico-
sous-corticale en hypersignal diffusion, et hyposignal sur la
cartographie ADC (Fig. 9). Une hémorragie est en franc hyposi-
gnal sur les coupes T2 écho de gradient. L’ARM encéphalique
recherche une cause locale aux lésions : anévrisme, malforma-
tion artérioveineuse en cas de saignement, sténose ou obstruc-
“ À retenir
tion vasculaire en cas d’accident ischémique. Si le patient est
Exploration de céphalées : injection non
jeune, qu’on a une notion de traumatisme, un syndrome de
Claude Bernard-Horner, la recherche de dissection est indispen- systématique
sable et le protocole doit comporter une étude cervicale axiale Indications de l’injection :
en T1 avec suppression de graisse à la recherche de l’hypersignal • découverte d’une lésion intra- ou extra-axiale non
de l’hématome de paroi carotidien ou vertébral [9, 10] et une spécifique ;
ARM des vaisseaux du cou. Cette étude nécessite un change- • contexte néoplasique ou infectieux ;
ment d’antenne et cette hypothèse diagnostique doit être • bilan d’un processus expansif ;
clairement explicitée sur la demande d’examen. • recherche de thrombophlébite ;
Si le clinicien évoque une crise comitiale, tout le cortex doit • souvent au cours du bilan d’une crise comitiale de
être étudié. La séquence idéale est l’inversion-récupération (IR),
l’adulte sans cause évidente.
réalisée dans le plan coronal en coupes fines. La sclérose
mésiale, responsable de crises partielles temporales se traduit,
outre par une atrophie hippocampique, par un hypersignal
FLAIR de la zone lésée. Les coupes FLAIR sont donc associées
aux coupes en IR, notamment dans les bilans d’épilepsie de Chez l’adulte, la recherche d’une tumeur épileptogène fait
l’enfance. compléter ce bilan par une séquence T1 avec injection,

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Figure 18. Femme de 23 ans, céphalées et

œdème papillaire bilatéral. IRM coupes sagittales
médianes en T1 (A) et angio-MR (angiographie par
résonance magnétique) veineuse injectée (B).
Caillot récent dans le sinus longitudinal supérieur,
en hypersignal T1, créant des images lacunaires en
angio-MR (flèches), signant l’existence d’une
thrombophlébite.

Figure 19. Déficit sensitif de la main droite.

Jeune femme de 23 ans. IRM coupes axiales FLAIR
(A) et T1 avec injection (B). Atrophie (élargisse-
ment des ventricules et des espaces sous-
arachnoïdiens). Multiples lésions en hypersignal
FLAIR. Une prise de contraste. Sclérose en plaques
active.

dépistant en particulier les petites lésions méningées ou Signes neuro-oto-rhino-laryngologiques

corticales, en particulier dans un contexte néoplasique.
Surdité de perception, paralysie faciale
Signes neurologiques d’apparition périphérique
progressive parfois régressifs Les lésions sont recherchées dans la fosse postérieure. Les
coupes sagittales T1 ou T2 étudient la charnière et recherchent
De nombreux diagnostics sont possibles. Une maladie une malformation (Chiari), les coupes inframillimétriques T2
inflammatoire, et notamment une sclérose en plaques, doit être (constructive interference in steady state (CISS), Drive, fast imaging
soupçonnée, surtout s’il s’agit d’un adulte jeune. employing steady state acquisition [FIESTA]) centrées sur les
Deux points doivent être précisés (critères diagnostiques rochers vérifient la présence des nerfs du paquet stato-acoustico-
définis de sclérose en plaques) : l’importance de la charge facial, l’intégrité du labyrinthe, recherchent un schwannome,
lésionnelle (nombre d’hypersignaux en T2 et FLAIR) (Fig. 7, une lésion cisternale, etc. L’injection détecte, outre un schwan-
19A, B), les signes d’activité IRM de la maladie (prise de nome, une lésion tissulaire de l’angle pontocérébelleux, une
contraste des lésions avec injection, réalisée au moins 5 min prise de contraste pathologique des nerfs ou du labyrinthe, une
avant la séquence T1). Si le patient a déjà eu une IRM, l’examen anomalie intraparenchymateuse, une masse développée dans le
doit être réalisé selon le même protocole que celle-ci pour rocher.
faciliter la comparaison des images et il doit donc venir avec ses
anciens examens. Vertiges, acouphènes pulsatiles
Si un processus expansif est détecté sur les premières séquen- La recherche d’une malformation vasculaire est systématique
ces, l’exploration est alors complétée selon la nature de la lésion et l’angio-IRM time of flight (TOF) doit être réalisée avant
par une diffusion (kystes intralésionnels), un T2 écho de injection. L’angio-IRM dynamique, indiquée dans les recherches
gradient (suspicion d’hémorragie), des coupes avec injection de fistule durale, utilise une technique de soustraction. On
centrées ou non. répète une coupe épaisse centrée sur la zone suspecte avant puis

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au cours d’une injection de gadolinium en bolus, au temps

artériel, puis veineux. La soustraction de la coupe sans injection
(appelée masque) aux coupes injectées permet d’étudier la
cinétique d’opacification des vaisseaux de la zone d’intérêt. S’il
existe une fistule durale, les veines alimentées par la fistule sont
opacifiées au temps artériel. La recherche d’une éventuelle
fistule durale est au mieux réalisée par un échodoppler cervical,
la qualité diagnostique de l’examen étant conditionnée par celle
de l’échographiste.
Si la clinique oriente vers des lésions centrales, on réalise
selon les symptômes des coupes T2 axiales (lésions de la
substance blanche, toujours à rechercher devant des vertiges du
sujet jeune, processus expansif) ou un protocole « vasculaire »
(cf. infra) si les vertiges sont d’apparition brutale.

Traumatisme crânien
En urgence au décours d’un traumatisme cranioencéphalique
(TC) grave, le scanner sans injection, facile à obtenir, suffit. Si
une IRM est réalisée, elle détecte les hémorragies intra- ou Figure 20. Syndrome extrapyramidal, détérioration intellectuelle. IRM
extraparenchymateuses bien visibles en T1 et surtout en T2 coupe axiale de la protubérance en T2 SE (1er écho). Image en croix
écho de gradient et FLAIR (Fig. 2 signal du sang), les lésions (flèche) très évocatrice du diagnostic d’atrophie multisystématisée
axonales diffuses, en hypersignal sur les séquences T2 et surtout (MSA).
FLAIR et diffusion. Les petits hyposignaux T2 écho de gradient
(microsaignements, cf. exemple Fig. 8) sont les témoins de la
gravité du traumatisme et de ses répercussions sur les régions
profondes de l’encéphale.
La rare fistule carotidocaverneuse nécessite la réalisation
d’une ARM centrée sur le sinus caverneux lésé. Elle est complé-
tée par une étude orbitaire et des sinus caverneux en coupes
fines coronales T2 à la recherche d’une dilatation de la veine
ophtalmique supérieure, d’un gros sinus caverneux en hyposi-
gnal (lié à la présence de veines dilatées à flux rapide).
Les dissections carotidiennes ou vertébrales post-traumatiques
sont étudiées selon le même protocole que pour les accidents
ischémiques cérébraux (AIC) (cf. supra).
Les fuites de LCS (rhinorrhées, otorrhées) compliquent les
fractures de la base. Outre le scanner en haute résolution, on
propose au patient une IRM du massif facial. Réalisée chez un
patient en procubitus en séquence T2, coupes fines (2 mm), elle
peut mettre en évidence l’hypersignal du LCS dans les cavités
ethmoïdales et nasales, en continuité avec le LCS des espaces
sous-arachnoïdiens : le site de passage peut être ainsi identifié.
Dans le bilan des séquelles, l’exploration recherche des signes
d’hémorragie ancienne en T2 écho de gradient, des cicatrices
Figure 21. Baisse de l’acuité visuelle gauche avec douleurs périorbitai-
parenchymateuses en FLAIR (hypersignaux liés à la gliose,
res. IRM coupes orbitaires coronales T2 (haut) et T1 injecté avec suppres-
autour de zones en hyposignal correspondant à la destruction
sion de graisse (bas). Nerf optique gauche augmenté de volume en
parenchymateuse), des signes d’atrophie.
hypersignal T2 et prenant le contraste (flèches). Névrite optique.

Démence
L’IRM recherche des causes éventuellement curables : lésion T2, en faveur d’une atrophie multisystématisée (MSA) (Fig. 20).
expansive frontale, hydrocéphalie à pression normale (dilatation Si les mouvements anormaux sont unilatéraux, l’IRM peut
ventriculaire, espaces sous-arachnoïdiens de taille normale et mettre en évidence une lésion non dégénérative (tumeur,
hypersignaux périventriculaires T2), ou d’autres causes de accident vasculaire, séquelle post-traumatique) qui pourrait
démence (lésions vasculaires multiples). Elle détecte les atro- expliquer le tableau. Si le patient a un terrain vasculaire, le
phies globales et hippocampiques (coupes coronales fines en IR) protocole doit être complété par une séquence en diffusion
en faveur d’une maladie d’Alzheimer (Fig. 15). Les volumétries axiale et une ARM en TOF centrée sur le polygone. Les dysto-
par IRM 3D et les calculs du ratio de transfert de magnétisation nies unilatérales font rechercher des lésions séquellaires anoxi-
(MTR) sont encore du domaine de la recherche [11] ; l’IRM 3D, ques en hypersignal FLAIR et T2 des noyaux gris centraux.
qui suit les modifications de l’atrophie corticale des sujets mild
cognitive impairment (MCI) qui vont évoluer vers une maladie Syndromes neurovisuels
d’Alzheimer [12], également.
En cas de doute sur une maladie de Creutzfeldt-Jakob, des Les atteintes de la vision d’origine non ophtalmologique sont
coupes axiales en FLAIR et en diffusion, à la recherche d’hyper- prises en charge par les neurologues, qui recherchent des lésions
signal en B 1000 des noyaux gris (noyau caudé et putamen), et sur le trajet des voies visuelles. Les IRM réalisées dans le bilan
cortical en particulier, insulaire, du gyrus cingulaire, et du gyrus de pathologie touchant les nerfs optiques ou le chiasma doivent
frontal supérieur sont indispensables [13]. obligatoirement comporter des coupes fines centrées sur ces
structures, en T2 et dans la plupart des cas en T1 avec injection
(Fig. 21). Les coupes orbitaires après injection doivent être
Mouvements anormaux associées à une suppression de graisse, seule méthode permet-
Les anomalies des noyaux gris sont rarement visibles dans les tant une étude correcte d’éventuelles prises de contraste du II (la
syndromes parkinsoniens, mais certains signes doivent être graisse en hypersignal T1 spontané masque les éventuelles prises
recherchés : atrophie du tronc des paralysies supranucléaires de contraste). Le plan de choix est le plan coronal, qui évite les
progressives, signe de la croix (hot cross bun) protubérantiel en problèmes de volume partiel (volume partiel : deux structures

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voisines contenues dans la même coupe vont fusionner et Atteintes encéphaliques

donner un signal intermédiaire ininterprétable. Pour l’éviter, il
faut choisir des coupes perpendiculaires au grand axe de la zone Si l’effet de masse est minime ou nul, les causes sont domi-
d’intérêt, faire des coupes fines). nées par les affections inflammatoires chez le sujet jeune, les
Les troubles du champ visuel (hémianopsie latérale homo- lésions vasculaires et la leucoaraïose chez le sujet âgé ou
nyme) sont dus à des lésions rétrochiasmatiques et justifient présentant des facteurs de risque vasculaires.
une étude encéphalique complète avec au minimum un T2 ou Certaines localisations vont faire évoquer des atteintes
un FLAIR, une diffusion si le trouble est d’apparition brutale, spécifiques.
une séquence T1 avec injection en cas de contexte néoplasique L’hypersignal touche les faisceaux pyramidaux : sclérose
ou inflammatoire [14]. latérale amyotrophique ou dégénérescence wallérienne en aval
d’une lésion destructrice (souvent un accident ischémique).
Devant un hypersignal du corps calleux : inflammation
■ Différents protocoles d’imagerie (sclérose en plaques, syndrome de Susac, etc.), infiltration
tumorale, réaction à une valve de dérivation ou séquelle d’une
médullaires hydrocéphalie chronique, Marchiafava-Bignami, séquelle
post-traumatique.
Syndrome de compression médullaire Les hypersignaux FLAIR associés à un hypersignal franc en
ou de lésion intrinsèque diffusion (B 1 000) et un hyposignal sur la cartographie ADC
sont très suspects d’être des ischémies récentes. Il faut noter que
L’examen doit comporter au minimum des séquences sagit- les lésions tumorales très cellulaires (lymphome, tumeur de type
tales T1 et T2, des coupes axiales T2 centrées sur la zone de neuroectodermique primitive [primitive neuroectodermal tumor :
compression. L’exploration sagittale doit être faite en deux PNET), dont font partie les médulloblastomes) sont en hypersi-
champs, l’un étudiant la moelle cervicale et dorsale haute, gnal T2 et FLAIR et en hypersignal diffusion avec un coefficient
l’autre la moelle dorsale et le cône. Les grands champs sont très ADC abaissé.
intéressants pour l’étude du rachis, mais les images médullaires S’il existe un effet de masse, il faut penser avant tout à un
sont de qualité médiocre et les petites lésions peuvent passer œdème réactionnel ou une infiltration tumorale. L’œdème
inaperçues. Si la symptomatologie est due à une lésion expan- réactionnel est en général vasogénique, prédomine sur la
sive, l’exploration est complétée par des séquences T1 axiales substance blanche, avec une accentuation du gradient cortex/
sans puis avec injection de produit de contraste, ces dernières substance blanche (Fig. 11B). Les coupes en T1 et T1 avec
étant souvent réalisées avec suppression de graisse. Ces coupes injection, et souvent les séquences de diffusion sont indispen-
axiales doivent être accompagnées d’un repérage, permettant de sables. Une prise de contraste au sein de la zone d’hypersignal
préciser leur niveau exact. fait évoquer une tumeur, un abcès, un accident vasculaire
Les lésions d’origine osseuse sont souvent explorées dans un œdémateux, une lésion inflammatoire pseudotumorale. Une
second temps par un scanner, qui permet de préciser la part de image kystique d’origine tumorale est en hyposignal diffusion
la composante osseuse dans la compression, voire d’orienter le (B 1 000), un abcès à pyogène en hypersignal.
diagnostic étiologique. Il est en effet plus performant que l’IRM Cas particulier : les patients séropositifs pour le virus de
dans l’étude de la trame osseuse. l’immunodéficience humaine (VIH). Devant un hypersignal
T2 ou FLAIR, de nombreux diagnostics sont à évoquer.
Syndrome de la queue de cheval • Encéphalite VIH : les lésions en hypersignal sont symétriques,
n’entraînent pas d’effet de masse, ne prennent pas le
Les coupes doivent couvrir la partie basse de la moelle, contraste, sont souvent associées à une atrophie globale.
l’ensemble du canal lombaire et le sacrum. Outre les coupes • Encéphalite réactionnelle : survenant par exemple au cours de
sagittales T1 et T2, les coupes axiales centrées sur le cône la restauration immunitaire.
médullaire ou sur une éventuelle lésion sont indispensables. En • Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) : les
cas de suspicion d’atteinte radiculaire, l’injection est le plus lésions sont en hypersignal T2, hyposignal T1, asymétriques,
souvent réalisée. Le plan coronal dans l’axe des racines permet sous-corticales très bien limitées par le ruban cortical,
de bien les analyser (recherche de prise de contraste en faveur prennent exceptionnellement le contraste, sont en hyposi-
d’une polyradiculonévrite, d’une infiltration tumorale le plus gnal bordé d’un hypersignal en diffusion (B 1 000) [15].
souvent métastatique ou lymphomateuse, etc.). • Lymphome : certaines formes trompeuses entraînent des
hypersignaux T2 diffus ne prenant pas le contraste, incitant
■ Sémiologie en imagerie à la biopsie.
• Abcès divers (tuberculose, toxoplasmose) : les hypersignaux
par résonance magnétique T2 sont multiples, entourent une zone de prise de contraste
parfois cavitaire (nécrose en hyposignal T2 dans les tubercu-
et diagnostics loses, les aspergilloses).
Une fois le protocole réalisé, les images vont être analysées
Atteintes médullaires [16]
par le radiologue. Cette analyse est détaillée dans le compte
rendu qui accompagne les documents rapportés par le patient L’hypersignal T2 est l’anomalie médullaire la plus fréquente.
(clichés, CD, etc.). Pour permettre au clinicien de comprendre Rappelons que la séquence la plus sensible pour leur détection
les termes du compte rendu, de rechercher sur les images les est le short tau inversion recovery (STIR), mais que le T2 écho de
anomalies signalées et de suivre la démarche diagnostique, nous spin a comme avantages sur cette séquence son excellente
proposons une analyse des principales anomalies de signal résolution anatomique et des artefacts moins marqués. Nous
induites par les pathologies neurologiques les plus fréquentes. conseillons de réaliser une acquisition sagittale T2 écho de spin
et de compléter au moindre doute par une séquence axiale sur
Hypersignaux de la substance blanche la zone suspecte en STIR.
L’hypersignal est focal, latéralisé, associé ou non à une prise de
en T2 et FLAIR contraste, une augmentation de volume de la moelle : c’est une
Ils sont dus soit au remplacement de la myéline par une inflammation (myélite), dont le siège préférentiel est la moelle
structure riche en eau ou très cellulaire (œdème, cavitation cervicale (Fig. 22), plus rarement une tumeur. Les hypersignaux
emplie de LCS, tumeur), soit à une anomalie de la myéline T2 sont non spécifiques, et si l’hypothèse d’une inflammation
(démyélinisation ou dysmyélinisation). Le diagnostic est n’est pas retenue, il faut évoquer une séquelle (post-traumatique
fonction de la clinique, du terrain, de la morphologie des en particulier) (Fig. 23), une lésion tumorale (en particulier un
hypersignaux (localisation, nombre, morphologie, anomalies lymphome), une vascularite dans le cadre d’un lupus, d’un
associées), du résultat des autres séquences réalisées. syndrome des antiphospholipides, une malabsorption (maladie

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Figure 22. Patient de 29 ans.

Troubles de la marche d’évolution
progressive. Notion d’hypersi-
gnaux T2 encéphaliques. IRM
coupes sagittales centrée sur la
moelle cervicale et dorsale haute.
Multiples zones d’hypersignal T2
(flèches). Sclérose en plaques.

Figure 24. Déficit brutal moteur des membres inférieurs, précédé d’une
douleur dorsale violente. IRM centrée sur la moelle dorsale basse. Coupe
axiale T2 SE. Hypersignaux antérieurs paramédians (flèches). Infarctus
spinal antérieur.

amygdales cérébelleuses trop basses, à toujours vérifier), ou

Figure 23. IRM cervicale sagit- compliquer une tumeur médullaire, souvent un épendymome.
tale T2 SE. Bande postérieure Devant cette cavitation, deux réflexes : regarder la charnière
d’hypersignal T2 (flèche). Sé- cervico-occipitale, vérifier, si celle-ci est normale, que le
quelle postopératoire et post- radiologue a réalisé une séquence T1 avec injection pour
compression. rechercher une tumeur sous-jacente. Les séquences de flux
comparatives pré- et post-thérapeutiques sont nécessaires pour
vérifier l’état de la circulation du LCS et pour certains pour
orienter la technique opératoire dans la pathologie de la
charnière [19].

Prises de contraste anormales

de l’encéphale [20, 21]
On distingue les prises de contraste extraparenchymateuses
(méningées, des parois ventriculaires, des espaces sous-
arachnoïdiens, etc.) des prises de contraste intraparen-
chymateuses.
Les structures prenant normalement le contraste sont celles
pour lesquelles il n’existe pas de barrière hématoencéphalique :
vaisseaux, méninges, hypophyse, plexus choroïdes, tige pitui-
taire, épiphyse.

Prises de contraste extraparenchymateuses

Prise de contraste des méninges
de Whipple). Les hypersignaux des myélites radiques ont la
particularité d’être dans le champ d’irradiation. Ils sont rares. En cas de prise de contraste leptoméningée, on doit évoquer
L’hypersignal est étendu, très marqué, pseudoliquidien : une une infiltration tumorale [22] (métastase d’un cancer du sein) ou
neuromyélite optique de Devic est évoquée. L’IRM encéphalique inflammatoire (granulomatose), une angiomatose (maladie de
avec étude spécifique des nerfs optiques est programmée. Sturge-Weber), une infection (méningite purulente), une
L’hypersignal est modéré, touche le cône médullaire et de façon séquelle d’hémorragie ou d’infection (feutrage) (Fig. 25).
variable la moelle sus-jacente, chez un patient ayant des Devant une prise de contraste de la dure-mère, il faut évoquer
symptômes de canal lombaire étroit : il faut penser à la fistule une hypotension intracrânienne (Fig. 17), une atteinte tumorale
durale ; l’injection est systématique, pour confirmer l’existence métastatique ou lymphomateuse (associée souvent à des lésions
de vaisseaux dilatés périmédullaires, et on vérifie que le patient de la voûte dont elle traduit l’extension endocrânienne).
en a bénéficié [17].
Prise de contraste épendymaire
Si cet hypersignal est mis en évidence au décours d’une
atteinte brutale des membres inférieurs, et qu’il est formé de Continue, elle fait évoquer une ventriculite (infectieuse : à
lésions bilatérales, paramédianes, arrondies bien limitées, plus cytomégalovirus chez l’immunodéprimé, tumorale). Disconti-
ou moins étendues, il s’agit d’un infarctus médullaire (Fig. 24). nue, liée à des nodules sous-épendymaires, elle traduit l’exis-
S’il est postérieur, paramédian, en bande touchant parfois toute tence d’une sclérose tubéreuse de Bourneville (les nodules sont
la moelle, une sclérose combinée est recherchée de principe souvent calcifiés), de métastases (notamment d’un cancer du
avec bilan biologique comportant un dosage de la vitamine B12, sein ou du poumon), d’une tumeur de la paroi ventriculaire
voire du cuivre [18]. (épendymome, plus rarement méningiome).
L’hypersignal est liquidien linéaire, plus ou moins large,
Prise de contraste d’une masse dans les espaces
médian, et siège à la jonction tiers antérieur-deux tiers posté-
sous-arachnoïdiens
rieurs de la moelle : c’est une cavitation médullaire (syringo-
myélie, hydromyélie). Elle peut être post-traumatique, Il faut d’abord penser à un méningiome (Fig. 26) qui peut
malformative (associée à une malformation de Chiari ou être nodulaire ou étalé sur la voûte (en plaque). Si la voûte est

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(avant tout un lymphome, en particulier chez le patient

immunodéprimé, plus rarement des métastases dans le cadre
d’une dissémination leptoméningée). Dans le cas particulier des
paralysies faciales dites a frigore, une prise de contraste du VII
est très fréquente à la phase aiguë, et touche essentiellement le
VII dans le fond du méat auditif interne, le VII 1 et le ganglion
géniculé.
Les prises de contraste du II sont surtout d’origine inflamma-
toire, plus rarement tumorale. Si la prise de contraste se fait aux
dépens de la gaine du nerf, il s’agit d’une infiltration inflamma-
toire (sarcoïdose en particulier), tumorale (métastase, lym-
phome, hémopathie) ou d’un méningiome de la gaine du nerf.

“ Point fort
Causes les plus fréquentes des prises de contraste
du II et des méninges périoptiques
• Inflammation (névrite optique) (Fig. 16)
Figure 25. IRM coupe axiale T1 avec injection et suppression de graisse. • Sclérose en plaques, encéphalomyélite aiguë
Prise de contraste diffuse des leptoméninges (flèches) au cours d’une disséminée (ADEM)
sarcoïdose.
• Granulomatose (BBS)
• Infection (maladie de Lyme, tuberculose, virose)
• Atteinte postradique
• Tumeurs
• Gliome du II
• Méningiome
• Infiltration maligne (hémopathie, métastases)

Prises de contraste intraparenchymateuses

Les lésions prenant le contraste sont nombreuses et d’étiologies
très variées. Dans la démarche diagnostique, plusieurs éléments
sont pris en compte : l’aspect des lésions (prise de contraste
nodulaire ou périphérique, lésion unique ou multiple, effet de
masse ou non), l’association à des lésions extraparenchymateuses
(prise de contraste d’un nerf crânien, des méninges), notion
d’autres lésions (médullaires en particulier), le contexte clinique
(syndrome infectieux, immunodépression, antécédents traumati-
ques, tumeur connue, maladie inflammatoire, etc.).
• Si la lésion prend le contraste en périphérie et exerce un effet
de masse, il s’agit essentiellement d’une tumeur (gliome,
métastase en particulier lymphome ou hémangioblastome
plus rarement), d’un abcès, plus rarement d’un accident
Figure 26. IRM coupe axiale T1 avec injection. Masse accolée à la vasculaire récent, d’un hématome. La séquence en T2 écho de
clinoïde antérieure et la paroi externe de l’orbite, prenant le contraste. gradient confirme l’existence d’un saignement, la séquence
Méningiome. en diffusion différencie l’hyposignal sur le B 1 000 de la
nécrose tumorale, et l’hypersignal sur le B 1 000 du pus.
Notons que la découverte d’un nodule mural associé est très
modifiée, il peut s’agir, outre d’un méningiome, d’une exten- en faveur d’un hémangioblastome ou d’un astrocytome
sion endocrânienne d’une lésion à point de départ osseux pilocytique. Les lésions en « grappe », réalisant des aspects de
(tumeur comme un plasmocytome ou une métastase, histiocy- kystes accolés prenant le contraste en « anneau », sont
tose chez le sujet jeune) et il faut compléter l’IRM par un généralement infectieuses (tuberculose surtout), ou tumorales
scanner qui précise l’aspect des anomalies de la voûte. Les (astrocytome pilocytique) (Fig. 11B).
cavernomes extraparenchymateux sont plus rares. • Si la lésion prend le contraste de façon homogène, avec un
Si la masse est arrondie et sur le trajet d’une artère, c’est a effet de masse, on évoque une tumeur (métastase, lymphome
priori un anévrisme qui doit faire réaliser une ARM d’emblée. surtout, PNET, gliome, etc.), une lésion inflammatoire
Notons les rares hypersignaux FLAIR des espaces sous- (sclérose en plaques, ADEM). Si cette prise de contraste est
arachnoïdiens liés à une hyperoxygénation, à une fuite protidi- modérée et siège au milieu de la protubérance, sans hypersi-
que ou de produits de dégradation de l’hémoglobine, sans gnal T2 écho de spin, avec un hyposignal en T2 écho de
hémorragie, décelés chez les patients de réanimation, sous gradient, il s’agit d’une télangiectasie du pont.
oxygénothérapie ou au décours immédiat d’accident ischémique • Les lésions multiples prenant le contraste sont en général des
cérébral [23]. métastases, plus rarement des lésions de sclérose en plaques,
des granulomes (sarcoïdose), des microabcès, des accidents
Prise de contraste sur le trajet d’un nerf crânien ischémiques cérébraux, notamment dans le cadre d’une
Elle est nodulaire : le premier diagnostic à évoquer est celui vascularite ou d’une cardiopathie emboligène.
de schwannome (prédomine sur le V et le VIII). Il peut s’agir
d’une granulomatose (sarcoïdose en particulier).
Elle suit le nerf, peut toucher plusieurs nerfs : on évoque une
■ Conclusion
infection (maladie de Lyme), une granulomatose (maladie de L’IRM est un examen neuroradiologique essentiel, largement
Besnier-Boeck-Schaumann [BBS]), une localisation tumorale utilisé dans tous les secteurs de la pathologie neurologique.

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Après lecture de cet exposé, le prescripteur doit pouvoir [13] Tschampa HJ, Kallenberg K, Kretzschmar HA, Meissner B, Knauth M,
appréhender l’ensemble des étapes d’une IRM cérébrale et Urbach H, et al. Pattern of cortical changes in sporadic Creutzfeldt-
médullaire, depuis les indications, la prise de rendez-vous, Jakob disease. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:1114-8.
jusqu’à la critique éclairée de l’examen rapporté par le patient. [14] Héran F, Laloum L, Koskas P, Williams M, Piekarski JD. Baisse de
Le dialogue avec le patient, souvent anxieux, est facilité. l’acuité visuelle, troubles du champ visuel : comment adapter
L’examen est réalisé dans des conditions optimales de sécurité. l’imagerie des voies optiques à la clinique ? J Neuroradiol 1999;26:
Le clinicien doit néanmoins avoir en permanence à l’esprit cette 215-24.
idée simple : les explorations IRM orientées par une demande [15] Mader I, Herrlinger U, Klose U, Schmidt F, Küker W. Progressive
détaillée sont conduites de façon soignée, avec les séquences multifocal leukoencephalopathy: analysis of lesion development with
diffusion-weighted MRI. Neuroradiology 2003;45:717-21.
adaptées au problème posé. L’absence d’indication ou une
[16] Bot JC, Barkhof F, Polman CH, Lycklama à Nijeholt GJ, de Groot V,
indication très vague conduit souvent à un examen rapide, de
Bergers E, et al. Spinal cord abnormalities in recently diagnosed MS
qualité moyenne, méconnaissant le diagnostic. Le rôle de la patients: added value of spinal MRI examination. Neurology 2004;62:
communication entre le prescripteur et le radiologue est une 226-33.
fois de plus à mettre en exergue. [17] Krings T, Lasjaunias PL, Hans FJ, Mull M, Nijenhuis RJ, Alvarez H,
.

et al. Imaging in spinal vascular disease. Neuroimaging Clin N Am

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F. Heran, Neuroradiologue (fh@[Link]).

Service d’imagerie, Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.
R. Deschamps, Neurologue.
O. Gout, Neurologue.
Service de neurologie, Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.
F. Lafitte, Neuroradiologue.
J.-D. Piekarski, Radiologue.
Service d’imagerie, Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Heran F., Deschamps R., Gout O., Lafitte F., Piekarski J.-D. Imagerie par résonance magnétique pratique à
l’usage des neurologues. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-035-A-28, 2009.

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