Thérapeutique et gestes

chirurgicaux simples
en ophtalmologie
vétérinaire
 Dans la même collection

Neurologie du chien et du chat, par L. Fuhrer, D. Fanuel-Barret et P. Moisson-

nier, 2008.
Diagnostic dermatologique. Approche clinique et examens immédiats,
2e édition, par D.-N. Carlotti, D. Pin. 2007.
Dentisterie et chirurgie maxillo-faciale canine et féline, par P. Hennet,
2006.
Immunologie clinique du chien et du chat, par L. Chabanne, 2006.
Uro-néphrologie du chien et du chat. Questions et réponses, par C. Maurey et
C. Dufayet, 2005.
Thérapeutique cardiovasculaire du chien et du chat, par V. Chetboul,
H. P. Lefebvre, D. Tessier-Vetzel, J.-L. Pouchelon. 2004.
Dermatologie du chien. Questions et réponses, par É. Guaguère, Th. Hubert,
A. Muller, P. Prélaud. 2004.
Nouveaux animaux de compagnie : petits mammifères, par J.-F. Quinton.
2003.
Pathologie comportementale du chien, par C. Mège, C. Béata, É. Beaumont-
Craff, C. Diaz, T. Habran, N. Marlois, G. Muller. 2003.
Chimiothérapie anticancéreuse, par D. Lanore, C. Delprat. 2002.
Tests hormonaux, par P. Prélaud, D. Rosenberg et P. de Fornel. 2002.
Thérapeutique dermatologique du chien, par É. Guaguère, E. Bensignor.
2002.
VETERINAIRES
Sous la direction de Pascal Prélaud
Thérapeutique
et gestes
chirurgicaux simples
en ophtalmologie
vétérinaire
Gilles Chaudieu
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©2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-70063-7

ELSEVIER MASSON SAS – 62, rue Camille-Desmoulins,

92442 Issy-Les-Moulineaux Cedex
 Avant-propos

Le but de ce livre est double :

– offrir au praticien une synthèse des options thérapeutiques médicales
et chirurgicales en pratique ophtalmologique quotidienne ;
– valider cette synthèse par les travaux de référence dont la liste est
jointe en fin d’ouvrage, mais aussi et surtout par l’expérience que nous
ont enseignée trente années de pratique ophtalmologique vétérinaire.

De brefs rappels fondamentaux (anatomiques, physiologiques, pharmaco-

logiques) et cliniques ont été effectués pour chaque classe thérapeutique et
technique chirurgicale à chaque fois qu’ils semblaient nécessaires.
Pour chaque principe actif médicamenteux, des informations spécifiques et
les règles de conduite du traitement sont fournies, les effets secondaires
éventuellement constatés mentionnés. Le nom de spécialité est indiqué en
italique. Certaines spécialités de pharmacie humaine sont mentionnées,
notamment lorsqu’elles sont indispensables et que l’équivalent vétérinaire
n’est pas disponible.

La sélection des techniques chirurgicales retenues répond à trois critères :

– proposer des protocoles dont notre pratique a confirmé l’efficacité ;
– privilégier des gestes chirurgicaux simples, tous réalisables après lec-
ture de leurs descriptions techniques ;
– contribuer à la qualité des résultats par une présentation aussi précise
que possible des procédures.
Toutes les informations concernant l’environnement et l’équipement chi-
rurgicaux sont détaillées dans le souci de permettre, pour un budget aussi
limité que possible, l’acquisition du plateau technique nécessaire. Aucune
des techniques présentées ne requiert l’usage d’un microscope opératoire
ou d’une instrumentation spécifiquement microchirurgicale, qui sont du
domaine de la pratique spécialisée de l’ophtalmologie vétérinaire.

Les illustrations sont des photographies originales, accompagnées de sché-

mas descriptifs des différents temps opératoires pour les techniques chirur-
gicales. Plutôt que de « réinventer la roue », nous avons choisi de majoritai-
rement emprunter ces derniers à des ouvrages et publications dans lesquels
leur caractère pédagogique pratique a fait ses preuves :
 – Severin’s Veterinary Ophthalmology Notes de Glen Severin, third edi-
tion, édité par Design Pointe TM Communications Inc. et Fundamen-
tals of veterinary opthalmology de Douglas Slatter, chacun des deux
livres en est à sa troisième édition ;
– le numéro du volume 34 de la revue Veterinary Clinics of North Ame-
rica, édité sous la direction de Mark Nasisse, intitulé « Surgical mana-
gement of ocular diseases ».

L’ouvrage se scinde en trois parties :

[Link] thérapeutique médicale analytique : les médicaments y sont étudiés
par classes thérapeutiques ;
[Link] techniques chirurgicales : elles concernent exclusivement les
annexes oculaires (paupières, conjonctives, membrane nictitante,
glande lacrymale accessoire et voies lacrymales excrétrices) et la patho-
logie orbitaire courante. Une exception est faite pour le traitement des
ulcères cornéens épithéliaux à bords décollés en première intention ;
[Link] conduites diagnostiques et thérapeutiques que le texte des deux
premières parties n’a pas permis d’envisager sous cet angle décision-
nel.

Nous adressons aux éditions Elsevier-Masson nos remerciements pour le

soin apporté à la mise en pages du texte, à la reproduction des illustrations
et assurons de notre gratitude Marie Dekerle et Tarik Oulehri pour leur
grande compétence éditoriale, leur amabilité et leur patience.
Bonne lecture !

Gilles CHAUDIEU
 1 Voies d’administration

À RETENIR
Le choix d’une voie d’administration est déterminé par :
• les propriétés physicochimiques du principe actif et de sa forme galénique
(pénétration intracornéenne, durée d’action, stabilité) ;
• la concentration en principe actif nécessaire pour traiter efficacement
la(les) lésion(s) de la(des) structure(s) atteinte(s) ;
• les possibilités de traitement (rythme d’administration, coopération de
l’animal), la localisation de l’affection à traiter.

VOIE TOPIQUE
❚ DIFFUSION DES PRINCIPES ACTIFS
Les principes actifs ne passent pas la barrière cornéenne par simple diffusion, mais en
fonction :
– de leur nature chimique ;
– de leur taille moléculaire ;
– de leur concentration ;
– de leur forme galénique ;
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

– de leurs propriétés physicochimiques ;

– du temps de contact entre le principe actif et l’épithélium cornéen ;
– du rythme d’administration.

Nature chimique
C’est l’épithélium cornéen qui constitue le principal obstacle aux principes actifs. Il
est bien pénétré par ceux qui sont liposolubles, mais très mal par ceux qui sont ioni-
sés (électrolytes). C’est similaire pour l’endothélium, encore que le rôle de barrière
de ce dernier soit discutable, et l’inverse pour le stroma. Les médicaments présentés
sous une forme intermédiaire entre ionisée et non ionisée (chloramphénicol, alcaloï-
des) sont ceux qui passent le mieux la barrière cornéenne. Ceux qui sont hydrosolu-
bles (beaucoup d’antibiotiques, les sulfamides, la fluorescéine) ne pénètrent le
stroma cornéen qu’en cas d’absence épithéliale (lors d’ulcère cornéen par exemple).

Taille moléculaire
Plus elle est élevée, moins bonne est la pénétration.
4 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Concentration
Plus elle est élevée, meilleure est la pénétration.

Forme galénique
Les solutions sont les plus rapidement absorbées : solutions tampons électrolytiques,
solutions visqueuses (bases dacryomimétiques : hyaluronate de Na, méthyl- ou
hydroxyéthylcellulose, mucine), solutions huileuses (huiles végétales ou minérales).
Les suspensions ont un temps de contact cornéen plus important que les solutions.
Les gels (de type carbopolymères) sont présents plusieurs heures dans le film
lacrymal précornéen.
Les inserts placés dans le cul-de-sac conjonctival inférieur sont encore plus rémanents
que les gels et se dissolvent lentement. Composés de polypeptides, saccharides ou
cellulose, ils humidifient la cornée (hydroxypropylcellulose) et/ou libèrent lentement
un principe actif (parasympatholytique ou parasympathomimétique, antibioti-
que…).
Les lentilles pansements hydrophiles ont la possibilité d’absorber et de relarguer les
principes actifs de solutions ou suspensions instillées dans l’œil traité (demi-vie de
délivrance du principe actif par une lentille pansement : 20 min).

Propriétés physicochimiques
Le pH : les spécialités topiques humaines ont un pH à 7 (celui des larmes). Le pH des
larmes du chien est à 6,5 et un pH de 5 est encore bien toléré pour un produit topi-
que. Lorsque cela est compatible avec la stabilité et la bonne activité du(des) prin-
cipe(s) actif(s) véhiculé(s), des solutions tampons sont utilisables pour modifier le
pH.
L’isotonicité aux larmes : c’est la concentration idéale (1,4 % NaCl chez l’homme,
concentration idéale chez les carnivores domestiques également). Certains principes
actifs (antibiotiques notamment) doivent être à une concentration plus élevée pour
être efficaces et cela peut se traduire par des effets irritants.
La nature chimique : un produit en solution huileuse (pommade notamment) doit
être administré après un produit en solution aqueuse.
L’effet mouillant : les ammoniums quaternaires utilisés comme conservateurs (chlo-
rure de benzalkonium) diminuent la tension superficielle, donc augmentent la péné-
tration intracornéenne dans une cornée saine.

Temps de contact entre le principe actif et l’épithélium cornéen

Les excipients visqueux le prolongent et augmentent de ce fait l’absorption du prin-
cipe actif. C’est aussi le cas des excipients huileux, mais l’épithélium cornéen se
comporte comme une barrière aux produits liposolubles, et de ce fait leur concen-
tration doit être augmentée dans la préparation.

Rythme d’administration
Le temps optimal d’activité pour une goutte est de 5 min : une seconde goutte ins-
tillée après la première élimine physiquement 45 % de cette dernière à 30 s d’inter-
valle, 17 % à 2 min d’intervalle et pratiquement rien à 5 min. Un délai minimal de
2 min entre deux gouttes est requis. Pour une pommade, on considère que le temps
optimal d’activité est de 20 min.
 ❚ Voies d’administration 5

❚ DEVENIR DES PRINCIPES ACTIFS

Le devenir des principes actifs après leur administration topique est fonction :
– des voies d’absorption et/ou d’élimination ;
– de certaines affinités tissulaires spécifiques.

Voies d’absorption et/ou d’élimination

On sait que chez l’homme, 80 % du volume des solutions ou suspensions est éliminé
par les voies lacrymales excrétrices, donc ne pénètrent pas dans l'œil. L’absorption
conjonctivale précède soit l’absorption sclérale, soit directement le passage dans la
voie veineuse. Le passage transcornéen est suivi soit d’une absorption uvéale, soit
cristallinienne, soit d’une élimination trabéculaire via l’humeur aqueuse. Les princi-
pes actifs à pénétration conjonctivale ou cornéenne rapide peuvent se retrouver
dans le sang à des concentrations susceptibles de développer des effets secondaires
généraux : les inhibiteurs de la cholinestérase (antiglaucomateux) peuvent être toxi-
ques chez le chat ; la bêtaméthasone, la dexaméthasone, la prednisolone à usage
topique prolongé sont susceptibles notamment chez les chiens de petit format selon
notre expérience d’induire des signes de maladie de Cushing.

Certaines affinités tissulaires spécifiques

L’atropine a un tropisme particulier pour le pigment mélanique de l’uvée antérieure
qui prolonge d’autant plus l’effet parasympatholytique que le chien est pigmenté ;
l’administration prolongée de latanoprost (analogue des prostaglandines antiglauco-
mateux) pigmente le stroma irien chez l’homme et peut prédisposer à la rupture de
la barrière hémato-aqueuse, notamment dans les glaucomes secondaires et chez les
aphakes ; même si cela n’est pas démontré chez le chien, nous avons constaté chez
des chiens glaucomateux à muqueuses pigmentées (Chow-chow, Eurasier) la pig-
mentation de l’iris après plusieurs mois de traitement (fig. 1.1).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 1.1 Myosis et pigmentation du stroma irien chez un Chow-chow glaucomateux traité
depuis 6 mois au latanoprost (Xalatan collyre).
6 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

❚ MÉTHODES D’ADMINISTRATION POUR LA VOIE TOPIQUE

Les méthodes d’administration pour la voie topique sont les suivantes :
– nettoyage préalable des surfaces cornéenne et conjonctivale ;
– administration régulière de collyres (solutions, suspensions) ;
– administration régulière de gels et pommades ;
– mise en place d’un insert ;
– mise en place d’une lentille pansement.

Nettoyage préalable des surfaces cornéenne et conjonctivale

Une solution de NaCl à 0,9 % ou une solution spécifique de nettoyage oculaire peu-
vent être utilisées. Le cul-de-sac conjonctival inférieur est irrigué en donnant au jet
de solution de nettoyage une direction dorsolatérale (fig. 1.2). Les chats et les chiens
brachycéphales sont parfois moins amateurs de cette méthode et on préfère alors
l’application douce d’une compresse très imbibée de la solution de nettoyage.

Fig. 1.2 Nettoyage des surfaces cornéenne et conjonctivale.

Administration régulière de collyres (solutions, suspensions)

La technique (fig. 1.3) est à montrer impérativement à nos clients, qui tantôt n’osent
pas demander comment faire, tantôt pensent de bonne foi savoir faire et font mal.
L’animal est de préférence placé sur une table. Pour l’œil droit de l’animal, le flacon
compte-gouttes est tenu comme un crayon entre le pouce et l’index de la main
droite pour un opérateur droitier, la mandibule de l’animal est calée et légèrement
relevée à l’aide de l’auriculaire droit. La main gauche permet de maintenir la pau-
pière inférieure, en la tirant un peu vers le bas à l’aide du pouce, et la paupière supé-
rieure vers le haut à l’aide de l’index. La main droite qui tient le flacon repose sur le
côté droit du chanfrein de l’animal. La pression entre pouce et index droits permet
de déposer la goutte, l’orifice du flacon se trouvant à 2–3 cm de l’œil (on évite de
toucher les poils pour ne pas contaminer la solution).
 ❚ Voies d’administration 7

Fig. 1.3 Administration de collyre par un opérateur droitier dans l’œil droit d’un chien.

Administration régulière de gels et pommades

Le tube est tenu comme le flacon de collyre et un trait de 0,5 cm de gel ou pom-
made est directement déposé sur la cornée ou dans le cul-de-sac conjonctival infé-
rieur, en écartant de la surface du globe la paupière inférieure.

Mise en place d’un insert

L’insert est mis en place dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, juste au contact de
la caroncule, soit directement en s’aidant de l’index, soit à l’aide d’une pince
d’Adson ou de Paufique.

Mise en place d’une lentille pansement

À l’aide d’un gabarit (fig. 1.4A), la taille de la lentille est définie par son diamètre
(elle doit dépasser de 2 mm environ le limbe sclérocornéen) et par son rayon de
courbure. Après vérification de la sécrétion lacrymale si nécessaire (la kératoconjonc-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

tivite sèche n’est pas une bonne indication de pose de lentille pansement), net-
toyage oculaire et anesthésie topique, la lentille est extraite de son flacon individuel,
posée sur une compresse stérile et mise en place au doigt ou à l’aide d’une pince de
Paufique (en évitant de la saisir par les bords pour ne pas la déchirer). Elle est saisie
par sa face convexe, doucement pliée selon un diamètre, glissée de la partie supéro-
temporale vers la partie inféronasale du limbe, sous la membrane nictitante, en
s’aidant si besoin d’une pince (fig. 1.4B). La lentille est centrée à l’aide du symbole
vert placé au centre de cette dernière (fig. 1.4C), elle doit adhérer à la cornée sans
bulles visibles, indicatrices d’un mauvais contact lentille–cornée (mauvais choix de
taille le plus souvent). Elle doit rester en place une semaine environ pour le traite-
ment d’un ulcère cornéen et constitue dans certains cas une alternative intéressante
à la tarsorraphie (ulcères à bords décollés, ulcères à collagénases, animal monoph-
talme ou dont l’œil voyant est à traiter, fig. 1.4C).
8 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 1.4 A. Lentille pansement dans son flacon et gabarit de pose (adapté à l’espèce traitée). B. Mise en
place d’une lentille pansement. C. Lentille centrée en place chez un Loulou monophtalme droit âgé de
13 ans, opéré de cataracte à l’âge de 4 ans, présentant un ulcère cornéen central profond (la lentille est en
place depuis deux semaines, l’ulcère est cicatrisé).
 ❚ Voies d’administration 9

INJECTIONS
❚ INJECTION SOUS-CONJONCTIVALE
Elle peut se pratiquer sous la conjonctive palpébrale ou bulbaire, en pratique sous la
conjonctive bulbaire supérieure.

Devenir du principe actif

Son absorption est d’emblée transsclérale (la barrière épithéliale est évitée), puis trans-
cornéenne secondairement via le transport par les larmes (1 à 2 % pénètrent dans
l’œil : la cornée, la sclère et l’uvée antérieure sont les structures endoculaires cibles,
d’autant plus qu’il existe une inflammation). L’absorption par les vaisseaux conjoncti-
vaux et épiscléraux conduit à une diffusion systémique du principe actif. En fonction
de la forme injectée, la durée d’action varie d’une journée à quelques semaines.

Indications
Les principes actifs hydrosolubles (antibiotiques de type pénicillines ou gentami-
cine), qui passent le moins bien la barrière épithéliale cornéenne, spécialement sous
les formes dites « dépôt » (absorption lente, de type acétate de méthylprednisolone)
sont les principaux bénéficiaires de cette voie d’administration. L’impossibilité
d’administrer correctement ou assez souvent des topiques, la nécessité d’obtenir
rapidement une concentration suffisante de principe actif dans l’humeur aqueuse
sans effet systémique (par exemple de corticostéroïdes dans l’humeur aqueuse lors
de cataracte diabétique) constituent des indications privilégiées. Les kératites superfi-
cielles vascularisées, les granulomes cornéens, les uvéites et les traitements postopé-
ratoires lors d’interventions endoculaires sont les principales indications.

Inconvénients
Les principaux inconvénients sont :
– la douleur temporaire au point d’injection (gentamicine) ;
– la formation différée de granulomes de résorption (acétate de méthylpredniso-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

lone) ;
– l’action indésirable retardée de certain produits dans certaines circonstances
(corticoïdes retard lors d’ulcères cornéens) ;
– le risque septique (minime).

Conditions de réalisation
L’injection sous-conjonctivale est réalisable chez la plupart des animaux avec une
simple anesthésie topique, après nettoyage des surfaces oculaires (sédation rarement
requise).

Technique d’injection
L’animal est soit debout, soit assis, soit en décubitus sternal (cette dernière position
procure la meilleure stabilité), son museau est dirigé vers le haut pour faciliter la
rotation du globe oculaire vers le bas. La paupière supérieure est immobilisée,
l’aiguille de 27G est introduite sous la conjonctive bulbaire supérieure maintenue ou
non par une pince de Paufique, parallèlement au plan de la sclère, biseau dirigé vers
10 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

le haut (fig. 1.5). Une résistance à sa pénétration signifie qu’elle se trouve dans la
capsule de Ténon ou dans la sclère). Le liquide est injecté (volume maximal : 1 mL),
il soulève la conjonctive au point d’injection quelques heures.

Fig. 1.5 Réalisation d’une injection sous-conjonctivale.

Noter la position de l’aiguille et de son biseau, ainsi que la bulle sous-conjonctivale de liquide
(gentamicine).

❚ INJECTION RÉTROBULBAIRE
Indications
Cette voie est utilisée soit pour traiter des affections du segment postérieur (vitré,
choroïde, rétine, nerf optique), soit à titre diagnostic (orbitographie, ponction à
l’aiguille fine), soit pour anesthésier le globe oculaire et les paupières. La diffusion du
principe actif est réputée rapide, que ce soit lors d’infection endoculaire, de cellulite
orbitaire ou de traumatisme (injection de corticostéroïdes lors de luxation du globe
ou de myosite des muscles extrinsèques du globe).

Techniques
Bien que plusieurs soient décrites, nous préférons, après nettoyage oculaire et anes-
thésie topique, soit la technique décrite par Gelatt (une aiguille 20G est introduite
en arrière du ligament orbitaire, au-dessus de l’arcade zygomatique, en direction
médiocaudale sur environ 25 mm pour un chien de taille moyenne), soit plus com-
munément l’injection latérobulbaire (fig. 1.6). En cas de luxation du globe, l’injec-
tion anti-inflammatoire de corticostéroïde retard après remise en place du globe et
tarsorraphie peut être effectuée en introduisant au travers de la paupière supérieure,
sur 25 mm environ, une aiguille 20G le long du bord orbitaire supérieur, en direc-
tion postérieure, entre le globe et l’orbite.

❚ INJECTIONS INTRA-OCULAIRES
Elles sont beaucoup moins utilisées que les précédentes.
 ❚ Voies d’administration 11

Fig. 1.6 Réalisation d’une injection latérobulbaire.

Injection intracamérulaire
Elle est rarement pratiquée indépendamment de la chirurgie intra-oculaire. L’injec-
tion d’antibiotiques, d’activateur tissulaire du plasminogène (tpA, à raison de 20 µg
par injection comme fibrinolytique en cas de persistance de caillots dans la chambre
antérieure) peut être mise en œuvre après intervention chirurgicale endoculaire ou
suite à une uvéite antérieure. L’anesthésie générale est requise. Le globe préalable-
ment nettoyé est immobilisé en saisissant la conjonctive près du limbe à l’aide d’une
pince de Paufique, l’aiguille 27G montée est présentée biseau vers le haut à 4 mm
du limbe, passée sous la conjonctive en direction du limbe, introduite au travers de
la sclère à 1–1,5 mm du limbe pour pénétrer dans la chambre antérieure en avant
du et parallèlement au plan irien sur 1/3 de sa longueur environ (fig. 1.7). Si l’œil est
« mou », l’injection peut être réalisée (0,1 à 0,2 mL) ; s’il est normotone, une quan-
tité d’humeur aqueuse équivalente à celle du produit injectée est aspirée, puis une
seconde seringue contenant le produit à injecter est assujettie à l’aiguille en place.
L’injection effectuée, une pince saisit la conjonctive autour de l’aiguille et est mainte-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

nue serrée quelques secondes après le retrait de l’aiguille pour éviter un retour de
liquide sous-conjonctival.

Injection intravitréenne
Il existe deux indications en médecine des animaux de compagnie : l’endophtalmie
(les antibiotiques par voie générale diffusent mal dans le vitré) et la chimiodestruc-
tion du corps ciliaire lors de glaucome évolué avec cécité. L’introduction d’un anti-
biotique en cas d’infection vitréenne doit tenir compte de plusieurs paramètres :
durée d’activité, toxicité possible pour la rétine et l’épithélium ciliaire. Une aiguille
montée de 23G ou 20G est introduite après nettoyage du globe au travers de la
conjonctive et de la sclère sur 1 à 1,5 cm dans le corps vitré, à 8 mm du limbe (au
niveau de la pars plana), dirigée vers la papille pour ne pas toucher le cristallin (la
dilatation pupillaire lors de glaucome dépassé permet le contrôle visuel du trajet). La
quantité de vitré extrait par aspiration dans la première seringue montée (fig. 1.8)
est équivalente à celle de produit injecté contenu dans une seconde seringue assu-
jettie à l’aiguille en place. Le vitré (gel) est parfois difficile à aspirer et il faut chercher
12 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 1.7 Réalisation d’une injection intracamérulaire.

Noter la pénétration intrasclérale de l’aiguille et la position du biseau.

Fig. 1.8 Réalisation d’une injection intravitréenne sur un œil en glaucome dépassé.
Noter le caractère liquéfié et hémorragique du vitré aspiré dans la seringue.

une « poche » dans laquelle il est liquéfié ; plus le diamètre d’aiguille choisi est
important, plus le risque hémorragique l’est aussi, d’autant plus que la pression
intra-oculaire est élevée.

VOIE GÉNÉRALE
C’est en principe une voie d’administration à choisir pour traiter les affections du
segment postérieur et de l’orbite. La barrière hémato-aqueuse (cellules claires de
l’épithélium ciliaire, endothélium des capillaires iriens) limite considérablement la
 ❚ Voies d’administration 13

pénétration de principes actifs dans les milieux endoculaires, notamment d’antibioti-

ques, mais lors d’inflammation (uvéite), elle devient perméable aux grosses molécu-
les et aux antibiotiques, pour redevenir imperméable dès que l’inflammation a rétro-
cédé.

❚ CHOIX D’UNE VOIE D’ADMINISTRATION

Le tableau 1.I résume les choix possibles de voie(s) d’administration en fonction de
la structure atteinte.

Tableau 1.I Choix d’une voie d’administration en fonction de la structure atteinte (modifié
d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology Notes, third edition,
édité par Design Pointe TM Communications Inc., 1995.).

Voie Sous-
Topique Rétrobulbaire Systémique
Structure conjonctivale

Paupières + +

Conjonctive + + rares indications

+ + épisclérite rares indications

Cornée
postérieure

Sclère + + +

Uvée antérieure + + +

Vitré + +

Choroïde et rétine + +

Nerf optique + +

Orbite + +
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.
 2 Classes
médicamenteuses
en ophtalmologie

ANTISEPTIQUES ET ASTRINGENTS
On peut distinguer dans cette catégorie trois types de produits :
– les antiseptiques et astringents proprement dits ;
– les solutions déinfectantes de la peau des paupières et des conjonctives ;
– les solutions de désinfection et stérilisation du matériel chirurgical.

❚ ANTISEPTIQUES ET ASTRINGENTS PROPREMENT DITS

Les solutions à base d’acide borique sont d’usage fréquent chez l’homme mais un
usage répété chez le chien serait réputé sensibilisant par certains auteurs. Toutefois,
un certain nombre de solutions de nettoyage oculaire pour chiens et chats en con-
tiennent, associé à d’autres principes actifs, et peuvent être utilisées en toute sécu-
rité : Biophtal et Cleanocular (acide borique et benzalkonium), Clignox (acide borique,
hammamélis et eau de rose), nettoyant physiologique pour les yeux Virbac (acide
borique, hammamélis et eau de bleuet), Ocryl (acide borique et borate de sodium
dans l’excipient tamponné).
La pommade à l’oxyde jaune de mercure (Pommade Maurice) est encore utilisée
comme astringent lors de blépharite (une application journalières sur les paupières).
Les collyres antiseptiques stricts sont essentiellement utilisés en cas de conjonctivite
non spécifique : ils sont rarement antiseptiques seuls (chlorhydrate de tétryzoline,
Alarm ; benzododécinium Chibret 0,025 %), le plus souvent associés :
– à des sympathomimétiques :
• gluconate de chlorhexidine et bleu de méthylène antiseptiques associés au
nitrate de naphazoline alpha-sympathomimétique vasoconstricteur, Albace-
tine,
• borate de Na et acide borique associés à la phényléphrine, Boroclarine,
• chlorhexidine asssociée au tartrate de synéphrine, Dacryne, Posine ;
– à des sympathomimétiques et des anesthésiques locaux (mercurothiolate sodi-
que antiseptique, chlorhydate de phényléphrine et solforutine sodique vaso-
constricteurs et chlorhydrate de lidocaïne anesthésique local, VT3).
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 15

❚ SOLUTIONS DÉSINFECTANTES DE LA PEAU DES PAUPIÈRES

ET DES CONJONCTIVES
Elles sont utilisées en préparation chirurgicale sur ces structures fragiles qui ne sup-
porteraient pas les solutions de désinfection habituellement utilisées pour la prépara-
tion cutanée en chirurgie.
La povidone iodée en solution (Vétédine à 10 %) diluée au 1/20 (0,5 %), même
au 1/10 (1 %) dans du NaCl isotonique désinfecte correctement la peau des paupiè-
res et n’est pas irritante pour les conjonctives.
Le chlorure de benzalkonium (ammonium quaternaire) peut être utilisé pour la
désinfection des conjonctives à la concentration de 1/1 500 (jamais supérieure
à 1/750 sous peine d’effet irritant et de desquamation immédiate de l’épithélium
cornéen) ; le pouvoir mouillant de ce type de solution augmente la pénétration
intracornéenne des principes actifs. Il est présent en association avec d’autres princi-
pes actifs dans Cleanocular et Ocryl (chlorure de benzalkonium, bleu de méthylène,
essence de rose).

❚ SOLUTIONS DE DÉSINFECTION ET STÉRILISATION DU MATÉRIEL

CHIRURGICAL
Cette opération est plutôt effectuée par stérilisation à la chaleur, mais le glutaraldé-
hyde à 2 % (Cidex) peut être employé pour la désinfection (10 min de trempage) ou
la stérilisation (10 h de trempage).

CICATRISANTS
C’est un ensemble de médicaments topiques, employés pour contrôler la lyse stro-
male et promouvoir la cicatrisation épithéliale lors d’ulcères cornéens.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

❚ ANTICOLLAGÉNASIQUES
Ils sont prescrits sur des ulcères datant de plus de cinq jours ou dont l’aspect est
évocateur d’ulcère à collagénases : La n-acétylcystéine à 5 % en collyre (préparé à
partir de la solution Mucomyst pour instillation endotrachéobronchique) doit être
instillée toutes les deux heures les deux premiers jours, puis trois ou quatre fois par
jour ensuite jusqu’à disparition des signes de lyse collagénasique stromale, encore
que l’irritation induite impose parfois de réduire la fréquence des instillations ; la n-
acétylcystéine entraînerait soit la chélation du coenzyme Zn, soit la rupture du pont
disulfure des collagénases d’origine bactérienne.
Le mélange anticollagénasique n-acétylcystéine à 2,5 % – tétracémate disodique
(EDTA) à 0,05 % (Nac collyre), dans un excipient dextran qui augmente le temps de
contact avec la cornée, limite cet inconvénient (instillations moins fréquentes : qua-
tre fois par jour puis trois, voire deux fois ensuite), sans apparemment diminuer l’effi-
cacité par rapport au collyre à 5 %.
16 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

❚ IMMUNOGLOBULINES
Il s’agit simplement d’homosérum conservé au réfrigérateur, instillé quatre fois par
jour, dont l’action anticollagénasique est reconnue.

❚ PROMOTEURS DE LA CICATRISATION ÉPITHÉLIALE

Rétinol
Le collyre au rétinol à 1 500 UI/mL (Vitamine A Faure collyre, instillé 4 à 6 fois/j) agi-
rait en augmentant la synthèse de l’ADN mais ce mode d’action reste contesté.

Hyaluronate de sodium
Le pouvoir trophique du hyaluronate de sodium (Regefluid, TwelveTVM et Viskyal colly-
res), associé au pouvoir couvrant de ce type de solution, est intéressant (voir dans ce
chapitre, le paragraphe « dacryomimétiques »).

Association de bases puriques et pyrimidiques (adénosine,

thymidine, cytidine, uridine, monophosphate disodique de
guanosine)
En collyre (VT Cic flacon 5 ml), instillé six fois par jour, cette association a un effet
cicatrisant par stimulation de la réplication cellulaire. Une contre-indication absolue
d’emploi est la kératite ulcéreuse herpétique féline, un effet secondaire ennuyeux est
la favorisation de la néovascularisation stromale notamment lors de kératite ponc-
tuée (observation personnelle de l’auteur).

Facteurs de croissance
Leur utilisation en médecine vétérinaire n’est pas du domaine courant. En fonction
de leur structure tissulaire d’origine (epithelial growth factor : EGF ; eye derived growth
factor : EGF ; fibroblast growth factor : FGF ; mesodermal growth factor : MGF), ils agis-
sent par voie topique comme des promoteurs de la mitose sur les cellules épithélia-
les, mais aussi sur les fibroblastes dans les cas d’ulcères récidivants ou à cicatrisation
retardée.

Fibronectine
Polypeptide de haut poids moléculaire présent dans le complexe d’adhésion transi-
toire et dans la membrane basale épithéliale, la fibronectine bovine déspécifiée à
425 µg/mL peut permettre la cicatrisation d’ulcères à bords décollés de type dystro-
phie épithéliale ou ulcères herpétiques félins en carte de géographie à raison de
deux instillations quotidiennes pendant dix jours. L’inconstance des résultats, le coût
du traitement, l’impossibilité de réutilisation après décongélation de ce produit en
limitent l’usage.

Association sulfate de chondroïtine et tobramycine

Le sulfate de chondroïtine à 100 mg/mL (Lacrypos qui n’est plus disponible sous
forme de collyre en médecine humaine) associé à la tobramycine collyre à 3 mg/mL
(Tobrex), instillés 3 ou 4 fois/j en complément de la désépithélialisation manuelle, a
permis d’obtenir la guérison de 59,62 % de 52 yeux atteints d’ulcères récidivants
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 17

superficiels à bords décollés en deux semaines, et de 78,85 % de ces derniers en

quatre semaines, la cicatrisation des cas réfractaires ayant nécessité le recours aux
microponctuations stromales et à la pose de lentilles pansements.

ANTIBIOTIQUES

À RETENIR
Le choix d’un traitement antibiotique est fonction :
• de l’examen complet de l’œil : affection aiguë ou chronique, inflamma-
tion ;
• des propriétés de la forme galénique et de la(des) molécule(s) prescrite(s) :
hydrosolubilté, liposolubilité, propriétés pharmacologiques.

❚ CHOIX D’UN ANTIBIOTIQUE

Il répond à deux critères principaux.

Examen complet des structures oculaires

Il faut d’abord, à la faveur de l’examen clinique, identifier la structure infectée et si
possible porter un diagnostic étiologique (examens complémentaires souvent néces-
saires : examens bactériologique, cytologique et sérologique ; immunofluorescence
directe ; PCR…). L’examen bactériologique avec antibiogramme, contrairement à ce
qui est assez souvent mis en œuvre, ne s’impose d’emblée que s’il y a risque pour la
fonction visuelle (et il faut dans ce cas mettre en œuvre un traitement antibiotique
d’attente avant d’avoir le résultat de l’examen), ou si une affection chronique non
résolue le justifie. Avec un peu d’expérience clinique, en fonction de la structure
intéressée et de l’aspect de la lésion qui peut être typique (chémosis unilatéral de
chlamydophilose, ulcère à collagénases de brachycéphale), un premier choix d’anti-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

biotique peut être fait selon la sensibilité présumée du germe (tableau 2.I). L’antibio-
gramme permet de déterminer la CMI (concentration minimale inhibitrice) d’une
souche bactérienne par un antibiotique : c’est la plus faible concentration d’antibio-
tique capable de provoquer une inhibition complète de la croissance d’une bactérie
donnée, appréciable à l’œil nu après une période d’incubation. Une CMI comprise
entre les deux concentrations critiques qualifie la souche bactérienne en cause
comme de sensibilité intermédiaire (entre souche sensible et souche résistante),
c’est-à-dire que le choix de l’antibiotique testé sera aléatoire quant au résultat clini-
que in vivo. Les associations d’antibiotiques (framycétine–polymyxine B, néomycine–
polymyxine B par exemple) sont élaborées dans les spécialités topiques disponibles
de façon à ce que ces dernières soient le moins tributaire possible des limites du
spectre antibactérien de chaque antibiotique pris individuellement.
18 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Tableau 2.I Choix d’un antibiotique en fonction de la sensibilité présumée du germe

(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001).
Germe Molécule de référence
Cocci Gram positifs Staphylococcus spp néomycine
bacitracine
amoxicilline
céphalosporines
fluoroquinolones
Staphylococcus aureus gentamicine
oxacilline
méthicilline
céphalosporines
fluoroquinolones
Staphylococcus epidermidis néomycine
gentamicine
fluoroquinolones
Streptococcus spp pénicillines
chloramphénicol
amoxicilline
céphalosporines
Cocci Gram négatifs Neisseria spp pénicillines
tétracyclines
sulfonamides (± triméthoprime)
Bacilles Gram positifs Corynebacterium spp pénicillines
tétracyclines
sulfonamides (± triméthoprime)
Bacilles Gram négatifs Pseudomonas aeruginosa polymixine B
gentamicine
tobramycine
amikacine
fluoroquinolones
Escheria coli chloramphénicol
tétracyclines
gentamicine
fluoroquinolones
Enterobacter spp amoxicilline (± streptomycine)
Proteus spp gentamicine
fluoroquinolones
tobramycine
amikacine
chloramphénicol
Hemophilus spp amoxicilline
tétracyclines
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 19

Tableau 2.I Choix d’un antibiotique en fonction de la sensibilité présumée du germe

(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001). (suite)
Germe Molécule de référence
Moraxella spp pénicillines
tétracyclines
Actinomycètes Actinomyces spp pénicillines
tétracyclines
Nocardia spp chloramphénicol
(± streptomycine)
Chlamydophila Chlamydia spp doxycycline
tétracyclines
chloramphénicol
Mycoplasmes Mycoplasma spp tétracyclines
chloramphénicol

Connaissance des propriétés pharmacocinétiques et

pharmacologiques des principes actifs
La pénétration des antibiotiques est soumise au passage de barrières anatomiques :
– cornéenne :
• la liposolubilité du principe actif est requise pour franchir l’épithélium et
l’endothélium cornéen,
• l’hydrosolubilité ne permet la diffusion au stroma cornéen qu’en cas
d’absence épithéliale (ulcère cornéen) ;
– hémato-aqueuse (cellules claires de l’épithélium ciliaire, endothélium des capil-
laires iriens), hémato-rétinienne (endothélium des capillaires rétiniens, jonctions
intercellulaires de l’épithélium pigmentaire rétinien) : certains antibiotiques se
lient aux protéines plasmatiques et les barrières hémato-aqueuse et hémato-
rétinienne interdisent à ces antibiotiques liés aux protéines plasmatiques l’accès
aux structures endoculaires (tableau [Link]).
L’inflammation endoculaire « ouvre » ces barrières physiologiquement étanches aux
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

protéines plasmatiques et aux antibiotiques qui leur sont liés.

L’usage d’antibiotiques topiques en cas d’inflammation et d’infection mineures doit,
autant que possible, faire appel à des antibiotiques qui ne font pas partie de ceux les
plus couramment administrés par voie générale pour éviter des effets secondaires
indésirables (antibiorésistance et sensibilisation du patient notamment).
Le choix d’un antibiotique suppose un minimum de connaissance sur ses propriétés
pharmacologiques . En thérapeutique oculaire, cinq types d’activité sont reconnus :
– inhibition de la synthèse des parois bactériennes : pénicillines, céphalosporines,
bacitracine, vancomycine ;
– effet toxique sur la membrane cytoplasmique bactérienne : polymyxine B, gra-
micidine ;
– inhibition de la synthèse protéique bactérienne : aminosides, tétracyclines,
macrolides, chloramphénicol, clindamycine ;
– inhibition de la synthèse de l’acide folique bactérien : sulfonamides, pyrimétha-
mine, triméthoprime ;
– inhibition de la synthèse de l’ADN bactérien : fluoroquinolones.
20 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Tableau [Link] Pénétration intra-oculaire des antibiotiques (modifiée d’après CL. Martin, Oph-
talmic diseases in veterinary medecine. London : Manson, 2005).

Molécule Systémique Topique Sous-conjectivale

pénicillines moyenne mauvaise bonne
ampicilline mauvaise mauvaise bonne
amoxicilline bonne mauvaise bonne
méthicilline bonne – bonne
céphalosporines mauvaise mauvaise bonne
colistine mauvaise mauvaise bonne
gentamicine mauvaise mauvaise bonne
tobramycine mauvaise mauvaise bonne
kanamycine mauvaise mauvaise mauvaise
amikacine bonne – bonne
lincomycine bonne – –
néomycine – mauvaise mauvaise
chloramphénicol mauvaise/moyenne bonne bonne
tétracyclines mauvaise bonne bonne
bacitracine – mauvaise mauvaise
polymyxire B – mauvaise mauvaise
triméthoprime/sulfadiazine bonne – –
sulfonamides bonne moyenne bonne

Chaque famille thérapeutique sera étudiée en respectant cet ordre de présentation

et en présentant les principaux antibiotiques utilisés. La rifamycine, qui bloque la
synthèse de l’ARN–polymérase ADN dépendante des bactéries, et l’acide fusidique,
apparenté tantôt aux macrolides, tantôt aux aminosides, seront présentés séparé-
ment.
Des spécialités à base d’associations synergiques d’antibiotiques (néomycine et poly-
myxine B par exemple) sont disponibles sous forme topique.
Les concentrations en principe(s) actif(s) des différentes spécialités topiques disponi-
bles sont en principe optimales, mais on peut être amené, dans certains cas, à pres-
crire une préparation magistrale, où la concentration de l’antibiotique choisi sera
augmentée pour des raisons d’efficacité sur certains germes (gentamicine par exem-
ple). Le tableau [Link] fournit une synthèse des données utiles en matière de concen-
tration, posologie et voies d’administration des principes actifs.

❚ PÉNICILLINES
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Hydrosolules, elles passent mal la barrière épithéliale, mais leur pénétration sous-
conjonctivale est bonne.
Non liposolubles, liées aux protéines plasmatiques, elles franchissent mal les barriè-
res hémato-aqueuse et hématorétinienne : l’ampicilline, puis l’amoxicilline pénètrent
le mieux, la dicloxacilline pas du tout ; la pénicilline G, la méthicilline, la carbénicil-
line, la cloxacilline ont un faible pouvoir de pénétration.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 21

Tableau [Link] Concentration et posologie des antibiotiques en fonction des voies d’adminis-
tration (modifié d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology
Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc.).

Voie
Sous-
Collyres
topique conjonc- Intracamérulaire Intravitréenne
Principe renforcés
tivale
actif
amikacine – 6–10 mg/mL 25 mg 250 µg 400 µg
ampicilline – 50 mg/mL 50–150 mg – 500 µg
carbénicilline – 4–6 mg/mL 100 mg – 200–2 000 µg
céphaloridine – 32 mg/mL 100 mg – 250 µg
céphalotine – – 50–100 mg – 2 mg
céfazoline – 30–50 mg/mL 100 mg – 2,25 mg
clindamycine – 50 mg/mL 15–50 mg/ 1 mg 1 mg
mL
chloramphé- 5–10 mg/ – 50–100 mg 1–2 mg 1–2 mg
nicol mL
chlortétracy- 10 mg/g – 2,5–5 mg 2,5–5 mg 2,5–5 mg
cline
ciprofloxacine 3,5 mg/mL – – – –
colistine 3 mg/mL 10 mg/mL 15–25 mg 100 µg 100 µg
gentamicine 3 mg/mL 9–15 mg/mL 10–20 mg – 100–200 µg
méthicilline – 50 mg/mL 50–100 mg 1 mg 1–2 mg
néomycine 3,5–8 mg/ 33 mg/mL 125– 2,5 mg –
mL 250 mg
pénicilline G – 100 000– 0,5–1,0 mil-
1 000– –
300 000 uni- lion unités4 000 unités in
tés/mL situ
norfloxacine 3 mg/mL – – – –
ofloxacine 3 mg/mL – – – –
oxacilline – 66 mg/mL – – –
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

polymyxine B 10,000 uni- – 100 000 un 100 µg –

tés/mL ités
streptomycine – – 50–100 mg 0,5–5 mg 0,5–5 mg
tétracycline 10 mg/g – 2,5–5 mg 2,5–5 mg 2,5–5 mg
ticarcilline – 6 mg/mL 100 mg – –
tobramycine 3 mg/mL 5–15 mg/mL 10–20 mg 500 µg 100–200 µg
acide fucidi- 10 mg/g – – – –
que
rifamycine 10 000 UI/ – – – –
mL ou
10 000 uni-
tés/g

Les pénicillines sont actives conte les bactéries Gram positives, mais seules celles qui
sont lactamases résistantes (méthicilline, oxacilline, cloxacilline, dicloxacilline) sont
efficaces contre les souches de Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis
22 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

qui produisent ce type d’enzyme. Les spectres d’activité de l’ampicilline et de

l’amoxicilline sont les plus larges et l’ajout d’un inhibiteur des lactamases (acide cla-
vulanique, clavulanate, sulbactam, tazobactam) permet de les employer dans ce cas.
Carbénicilline, pipéracilline et ticarcilline sont utilisables contre Pseudomonas aerugi-
nosa et certaines souches de Proteus et Enterobacter.

Indications
Il n’y a pratiquement pas d’indications topiques (mauvaise pénétration, risques de
sensibilisation) si ce n’est celui de la ticarcilline (Claventin, Ticarpen) par voie sous-
conjonctivale dans le traitement d’ulcères cornéens à Pseudomonas.
La voie générale est indiquée lors d’infections des annexes (amoxicilline–acide clavu-
lanique : Clavaseptin, Clavobay, Kesium, Nisamox, Synulox, Taclor) ou en antibiopré-
vention lors d’intervention endoculaire pour l’ampicilline (Ampicat, Ampidog).

❚ CÉPHALOSPORINES
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Comme les pénicillines, leur activité antibactérienne est liée à la présence d’un
anneau β-lactamique autour du noyau. Seules les lactamases produites par les bacté-
ries Gram négatives sont susceptibles d’inactiver la majorité des céphalosporines.
L’adjonction de chaînes au noyau céphalosporinique des céphalosporines de pre-
mière génération (céfadroxil : Oracéfal, céfazoline : Céfacidal, céfalexine : Céfaseptin,
Rilexine observance et Rilexine injectable, Thérios et Thérios félin) a permis la synthèse
de céphalosporines de seconde génération (céfaclor : Alfatil, Haxifal ; céfamandole,
céfuroxime : Cépazine, Zinnat) et troisième génération (céfépime : Axépim ; céfopé-
razone, céfovecine : Convenia ; ceftazidime : Fortum ; ceftriaxone : Rocéphine) carac-
térisée par :
– un spectre d’activité plus large contre les bactéries Gram négatives ;
– une moins bonne efficacité contre les bactéries Gram positives ;
– un coût plus élevé.

Indications
Non disponibles sous forme topique, elles sont administrées par voie générale, mais
aussi par voie sous-conjonctivale (céfazoline : Céfacidal) et intravitréenne (céfatzi-
dime) :
– céphalosporines de première génération : maladies systémiques à manifesta-
tions oculaires, antibioprévantion d’intervention endoculaire, traitement d’ulcè-
res cornéens infectés en association avec une fluoroquinolone ;
– céphalosporines de seconde génération : plus efficaces contre les entérobacté-
ries Gram négatives, elles sont rarement utilisées en médecine vétérinaire ;
– céphalosporines de troisième génération : l’excellente activité de la ceftazidime
contre Pseudomonas aeruginosa et sa très faible toxicité rétinienne en font une
indication de choix lors d’endophtalmie par voie intravitréenne.
La céfovecine (Convenia) à 8 mg/kg (0,25 nL/2,5 kg) par voie sous-cutanée (une
injection pour 14 jours d’activité), bien que préconisée dans les infections urinaires
et cutanées, offre une grande commodité d’emploi, en particulier chez le chat, et un
spectre d’activité assez large : Staphylococcus intermedius, Streptococcus β-hémolyti-
que, Pasteurella multocida, Escherichia coli, Proteus spp notamment.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 23

❚ BACITRACINE
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
La bacitracine est hydrosoluble et est efficace contre la plupart des bactéries Gram
positives. Instable en solution, elle est seulement disponible en pommade ; sa toxi-
cité rénale par voie générale limite considérablement ce dernier usage, ce qui fait
que peu d’antibiorésistances sont connues chez les bactéries contre lesquelles elle
est efficace.

Indications, présentation
Elle peut être utilement associée par voie topique (pommade) à la polymyxine B
(efficace contre les bactéries Gram négatives) et à la néomycine (bien qu’efficace
contre beaucoup de germes Gram positifs), mais n’est pas disponible en spécialités
humaines ou vétérinaires seule ou strictement associée aux antibiotiques cités en
France. La seule présentations disponible est une association de bacitracine à
50 000 UI/100 mL, colistine à 25 000 000 UI/mL et hydrocortisone à 1 g/100 mL à
instiller à raison d’une goutte 3 à 8 fois/j (Bacicoline collyre).

❚ VANCOMYCINE
Elle est efficace contre les cocci Gram positifs (Saphylococcus, Streptococcus), Clostri-
dium et Corynebacterium. Ce large spectre, mais une toxicité reconnue, la font réser-
ver au traitement de l’endophtalmie bactérienne par voies sous-conjonctivale et
intravitréenne si d’autres antibiotiques moins toxiques se révèlent inefficaces ou mal
tolérés.

❚ POLYMYXINE B
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Elle agit comme un surfactant sélectivement toxique pour les qualités osmotiques de
la membrane cytoplasmique bactérienne. Elle ne passe ni la barrière épithéliale cor-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

néenne, ni la barrière hémato-aqueuse. Elle est néphrotoxique par voie générale, irri-
tante par voie sous-conjonctivale et uniquement efficace contre les bactéries Gram
négatives (Pseudomonas notamment).

Indications
Fréquemment utilisée lors d’infections des paupières et de la conjonctive, elle est
administrée par voie topique associée à d’autres antibiotiques (néomycine et framy-
cétine notamment) ou à des anti-inflammatoires : Omnicol collyre (associée à la fra-
mycétine et à la synéphrine, administré 3 à 5 fois/j), Polyfra pommade (associée à la
framycétine, appliquée 1 à 5 fois/j), Tévémyxine collyre, instillé 3 ou 4 fois/j) et pom-
made (appliquée 2 fois/j et en relais nocturne du collyre).

❚ GRAMICIDINE
Active contre les bactéries Gram positives, elle est rarement utilisée par voie topique
à la place de la bacitracine.
24 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

❚ AMINOSIDES
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Cette famille d’antibiotiques est potentiellement efficace contre de nombreuses bac-
téries Gram négatives : Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Escherichia coli,
Enterobacter, Serratia et de nombreuses souches de staphylocoques. Le large spectre
d’activité de la néomycine, incluant bactéries Gram négatives et Gram positives à
l’exception de Pseudomonas, présente un grand intérêt topique. Ces substances agis-
sent en se liant aux ribosomes bactériens, inhibant la synthèse protéique et, de ce
fait, sont l’objet d’antibiorésistances fréquentes liées soit à l’altération des ribosomes
bactériens, soit à une diminution des prises, soit le plus souvent à l’inactivation enzy-
matique du principe actif par la bactérie ; les résistances croisées (gentamicine–
tobramycine) sont possibles et souvent complètes (d’où l’intérêt de l’antibiogramme
lors d’ulcère cornéen à Pseudomonas) et les pénicillines mélangées aux aminoglycosi-
des par voie topique inactivent ces derniers (bien que l’association des deux soit
synergique).
Hydrosolubles, elles pénètrent le stroma cornéen ulcéré mais passent mal la barrière
hémato-aqueuse.

Néomycine
Elle est administrée par voie topique associée à d’autres antibiotiques (poly-
myxine B : Tévémyxine collyre [instillé 3 ou 4 fois/j] et pommade [administrée 2 fois/j
ou en relais nocturne du collyre], thiostrepton : Panolog capsules administré 2 fois/j)
ou à des corticoïdes (hydrocortisone : néomycine hydrocortisone pommade appli-
quée 2 fois/j, triamcinolone : Panolog en capsules appliqué 2 fois/j, dexaméthasone :
Dexagrane collyre instillé 4 à 6 fois/j). Son usage à long terme est réputé potentielle-
ment sensibilisant (blépharite, conjonctivite).

Gentamicine
Son usage fréquent en médecine vétérinaire fait que des antibiorésistances, notam-
ment à Pseudomonas, sont de plus en plus observées. Elle est réputée potentielle-
ment irritante en usage topique, notamment chez le chat. Par voie topique, elle est
employée lors de blépharite, conjonctivite, dacryocystite et en traitement initial de
l’ulcère cornéen infecté, en collyre à 3 mg/mL (Gentalline collyre, 3 à 8 instillations/
j), ou gel aqueux (Soligental, trois instillations par jour). Elle est également présentée
en association avec la bétaméthasone (Béta-septigen collyre, 6 à 8 instillations/j), la
dexaméthasone (Tiacil instillé 2 fois/j), et l’indométacine (Indobiotic, 4 instillations/j).
Lors d’ulcère à collagénases, kératite bactérienne grave, une solution renforcée (de
9 à 15 mg/mL) doit être préparée et utilisée, éventuellement associée à une cépha-
losporine lactamase résistante par voie générale.
L’injection intravitréenne de 8 à 20 mg de gentamicine (12 à 15 mg en moyenne)
met à profit la toxicité de cette substance (chimiodestruction) pour l’épithélium pig-
menté du corps ciliaire et de la rétine ; elle n’est recommandée que lors de glau-
come dépassé avec perte de vision : la pression intra-oculaire (PIO) baisse en quel-
ques jours, se stabilise en une à deux semaines. Si besoin, la procédure peut être
répétée, mais il faut se méfier de ne pas injecter chez un chien de petit format une
dose toxique par voie générale (néphrotoxicité). Chez le chat, l’injection de genta-
micine intravitréenne a été décrite comme pouvant induire l’apparition de sarcomes.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 25

Tobramycine
Les indications sont les mêmes que celles de la gentamicine, à la même concentra-
tion et si besoin en solution renforcée à 15 mg/mL (irritation locale possible), mais
elle est plus active in vitro contre Pseudomonas que la gentamicine avec laquelle des
résistances croisées existent. Cependant, si un germe est résistant à la tobramycine,
il l’est en général à la gentamicine, l’inverse n’est pas toujours vrai. Pour ces raisons,
la tobramycine fait partie des antibiotiques topiques de tout premier choix lors
d’infection à germes Gram négatifs, notamment à Pseudomonas (Tobrex collyre, 3 à
8 instillations/j ; Tobrex pommade, 2 à 3 fois/j).
L’usage de l’association en collyre sulfate de chondroïtine à 100 mg/mL–tobramy-
cine à 3 mg/m a été décrite dans ce chapitre, au paragraphe « cicatrisants ». L’asso-
ciation en collyre à la dexaméthasone est disponible (Tobradex, une goutte toutes les
4 à 6 h).

Amikacine
Il n’existe pas de présentation ophtalmique, mais une solution à 1 % dans des lar-
mes artificielles peut être préparée à partir de la forme injectable (Amiklin), instillée
au moins quatre fois par jour. Son large spectre d’activité contre les bactéries Gram
négatives résistantes (elle n’est pas inactivée par les enzymes bactériennes) et sa fai-
ble toxicité en font un antibiotique de choix par voie intravitréenne en cas
d’endophtalmie.

Framycétine
Son spectre d’activité est proche de celui de la néomycine. Elle se présente surtout
en association avec la polymyxine B (Polyfra pommade) et en collyre ou pommade
en association avec la dexaméthasone. La framycétine est un des aminosides les plus
efficaces contre les staphylocoques. Elle est aussi active contre les streptocoques et
Pseudomonas, et ses formes topiques vétérinaires associées à la dexaméthasone ne
permettent pas d’exploiter ces qualités, voire sont contre-indiquées : on peut tou-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

jours, si on ne souhaite qu’exploiter le spectre antibactérien de la framycétine, l’utili-

ser sous forme de Polyfra pommade.

❚ TÉTRACYCLINES
Ce sont des antibiotiques (chlortétracycline, déméclocycline, doxycycline, oxytétra-
cycline) à large spectre actifs contre les germes Gram positifs, Gram négatifs, aéro-
bies et anaérobises (Actinomyces, Chlamydophila, Mycoplasma, Rickettsia), dont la
taille moléculaire ne permet la pénétration intracornéenne que si l’épithélium est
lésé. Ils sont utilisés dans le traitement d’ulcères cornéens et de conjonctivites,
notamment chlamydiennes chez le chat par voie topique en pommade à 1 % (Posi-
cycline, chlorhydrate d’oxytétracycline, 1 ou 2 applications/j), et par voie générale
(doxycycline à 10 mg/kg/j : Doxyval, Ronaxan). Le collyre Posicycline n’est plus dispo-
nible. Le Sterdex en pommade associe oxytétracycline et dexaméthasone (1 à
3 applications/j).
26 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

❚ MACROLIDES
Ils sont peu utilisés en médecine vétérinaire (passent mal la barrière hémato-
aqueuse, induisent facilement des résistances bactériennes), sont actifs sur les cocci
Gram positifs (Staphylococcus, Streptococcus) et les bacilles Gram positifs (Chlamydo-
phila, Mycoplasma, Rickettsia). Le seul d’entre eux parfois utilisé est l’érythromycine
en collyre ou pommade à 0,5 % (non disponible en spécialité).

❚ CHLORAMPHÉNICOL
Actif contre la plupart des bactéries Gram positives et Gram négatives, Chlamydo-
phila, Mycoplasma, Rickettsia, spirochètes, inactif contre Pseudomonas (on l’associe
pour cette raison à la Polymyxine B), il est à la fois hydro- et liposoluble, donc passe
la barrière cornéenne même si l’épithélium est intact par voie topique. Il est utilisé
en pommade à 0,5 % (Lacrybiotic, 2 applications/j) ou à 1 % (Ophtalon, 2 applica-
tions/j). Par voie générale, il passe les barrières hémato-aqueuse et hématoréti-
nienne. Il est disponible sous forme de collyre en association avec la dexaméthasone
(Cébédexacol instillé 3 à 8 fois/j).

❚ CLINDAMYCINE
Elle est active contre la plupart des bactéries Gram positives et contre les Gram néga-
tives anaérobies, et notamment contre Toxoplasma. Sous forme de chlorhydrate à
0,2 %, elle est liposoluble et passe la barrière cornéenne (non disponible en spécia-
lité). Par voie générale, elle se distribue sélectivement à la choroïde et à la rétine, ce
qui en fait le traitement de choix de la toxoplasmose oculaire féline à la dose de
25 mg/kg/j par voie orale (Antirobe gélules ou solution buvable). Elle peut être utili-
sée sans effet irritant par voie sous-conjonctivale jusqu’à 35 mg par injection.

❚ SULFONAMIDES
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Ils inhibent la synthèse de l’acide folique bactérien, en n’affectant quasiment pas
celle de la cellule hôte ; leur action bactériostatique est également liée au fait qu’ils
inhibent l’utilisation de l’acide para-aminobenzoïque bactérien : cela explique pour-
quoi les anesthésiques topiques (esters d’acide para-aminobenzoïque) inhibent leur
action locale. Le sang et le pus ont une action semblable. Les sulfonamides pénè-
trent très peu la cornée intacte, ce qui explique leur forte concentration dans les for-
mes topiques. Ils engendrent de nombreuses résistances bactériennes.
Par voie générale, la sulfadiazine et la sulfasalazine (Salazopyrine) en administration à
long terme (parfois à moyen terme) peuvent induire une kératoconjonctivite sèche.

Indications
Ce sont des médicaments à large spectre (bactéries Gram négatives et Gram positi-
ves, Actinomyces, Chlamydophila, Plasmodia, Toxoplasma), mais ils sont le plus sou-
vent remplacés dans ces indications par les antibiotiques adaptés plus efficaces. Le
sulfisoxazole à 4 % et le sel sodique de sulfacétamide en concentration de 10 à 30 %
sont encore utilisés en pommade.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 27

❚ TRIMÉTHOPRIME, PYRIMÉTHAMINE
Il s’agit de deux 4-diaminopyridines inhibitrices de la synthèse de l’acide folique à
une étape postérieure à celle bloquée par les sulfonamides, en association avec les-
quelles un effet synergique est observé. On utilise par voie générale des associations
triméthoprime–sulfaméthoxypyridazine (Septotryl) ou triméthoprime–sulfaméthoxa-
zole (Sultrian). Actives contre les germes Gram négatifs et Gram positifs (Staphylococ-
cus, Streptococcus), ces deux molécules le sont aussi contre Pseudomonas (trimétho-
prime 1 % et polymyxine B à 10 000 UI/mL en collyre, non disponible en spécialité)
et Toxoplasma (en association avec la sulfadiazine par voie générale).

❚ FLUOROQUINOLONES
Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, enrofloxacine, gatifloxacine, lévofloxacine,
marbofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine, orbifloxacine), à structure
de type acide nalidixique, empêchent la synthèse de l’ADN durant la réplication bac-
térienne par inhibition de l’ADN-gyrase. Elles ont un large spectre et sont efficaces
contre les germes Gram positifs et Gram négatifs : S. aureus, S. epidermidis, P. aerugi-
nosa et la plupart des germes Gram négatifs. Leur efficacité contre les mycobactéries
et les germes anaérobies est assez variable. Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella,
P. aeruginosa et S. epidrmidis peuvent développer des résistances. L’ofloxacine topi-
que (Exocine collyre à 0,3 % instillé 4 fois/j, 6 à 8 fois les deux premiers jours de trai-
tement en cas d’ulcères à collagénases) passe mieux la barrière cornéenne que la
norfloxacine (Chibroxine collyre à 0,3 %, même utilisation que l’Exocine, un peu plus
irritante), aux concentrations des spécialités topiques : cette dernière doit être réser-
vée aux infections de surface. La ciprofloxacine est fortement bactéricide par son
activité inhibitrice de l’ADN-gyrase bactérienne : de ce fait, il n’existe pas de résis-
tance croisée avec les autres antibactériens, mais il en existe une avec les autres fluo-
roquinolones. La ciprofloxacine, parfois irritante par voie topique, est disponible en
collyre à 0,3 % (Ciloxan collyre) et en pommade (Ciloxan pommade) : pour obtenir
une pénétration cornéenne efficace lors d’abcès cornéen, les instillations ou applica-
tione doivent être fréquentes (collyre : toutes les 15 min pendant 6 h, puis toutes les
30 min pendant une journée, puis toutes les heures le deuxième jour, puis toutes les
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

4 h ; pommade : toutes les 1 à 2 h les deux premiers jours, puis toutes les 4 h). Ce
sont la gatifloxacine et la moxifloxacine avec lesquelles on obtient par usage topique
la meilleure pénétration intra-oculaire. La lévofloxacine collyre à 0,5 % (non disponi-
ble en spécialité) est plus efficace contre Streptococcus que la ciprofloxacine ou
l’ofloxacine. La marbofloxacine (Marbocyl) par voie générale doit être délivrée au
double de sa posologie habituelle (4 mg/kg au lieu de 2 mg/kg) pour obtenir une
concentration efficace dans l’humeur aqueuse. L’enrofloxacine (Baytril) par voie
générale a été identifiée comme responsable de dégénérescences rétiniennes félines,
notamment à des doses supérieures à celles prescrites par le fabricant (supérieures à
10 mg/kg).

❚ RIFAMYCINE
C’est un antibiotique actif par voie locale sur la plupart des germes Gram positifs et
Gram négatifs. Son action s’exerce par la formation d’un complexe stable avec l’ARN
polymérase ADN dépendante des bactéries, provoquant l’arrêt de leur croissance.
28 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Présenté en collyre en solution à 1 000 000 UI/100 mL et en pommade à

1 000 000 UI/100 g (Rifamycine Chibret), il est instillé 4 fois/j en collyre et appliqué
2 fois/j en pommade. Son administration peut rarement dépasser une semaine
quelle que soit la forme utilisée car, selon notre expérience, à l’irritation transitoire
suivant l’application des premiers jours succède fréquemment une irritation cons-
tante et assez intense pour que le traitement soit suspendu. Nous n’avons jamais
constaté les possibles réactions d’hypersensibilité aux conservateurs de la forme col-
lyre (disulfite de K et thimersal) décrites chez l’homme.

❚ ACIDE FUSIDIQUE
Présenté sous forme de gel à 1 % (Fucithalmic, deux applications par jour), il agit par
inhibition de la synthèse des protéines bactériennes. Classé parfois comme appa-
renté aux macrolides, parfois comme une céphalosporine, il a en fait une structure
proche de celle des hormones stéroïdiennes mais n’a pas d’effet hormonal. Bacté-
riostatique à faible dose et bactéricide à dose plus élevée, il est actif sur Staphylococ-
cus intermedius. Les aérobies Gram négatifs sont résistants à l’acide fusidique. L’ins-
tillation d’une goutte de gel toutes les 12 h est suffisante pour obtenir des
concentrations thérapeutiques. L’acide fusidique pénètre bien dans l’humeur
aqueuse.

ANTIVIRAUX

À RETENIR
• Ils sont essentiellement représentés par les virostatiques, adminitrés à une
fréquence élevée par voie topique ; ces produits inhibent la réplication de
l’ADN viral.
• L’infection oculaire de surface herpétique du chat (ulcères épithéliaux à
bords décollés notamment) en constitue la quasi exclusive indication.
• Les interférons représentent une voie thérapeutique nouvelle en plein
essor.

L’usage des antiviraux en ophtalmologie vétérinaire est quasiment réservé en exclu-

sivité au traitement des conjonctivokératites virales du chat liées à l’infection par le
virus herpès félin de type 1 (VHF-1) par des virostatiques. Ces produits, toxiques par
voie générale, sont utilisés par voie topique, en collyre ou en gel (à l’exception de
l’acyclovir), et surtout efficaces en phase initiale de l’infection au niveau épithélial,
leur mauvaises hydrosolubilité et rémanence justifiant des applications fréquentes
(au moins quatre fois par jour). Après cicatrisation, qui doit survenir en une dizaine
de jours, le traitement doit être prolongé d’une semaine au moins.
La plupart des antiviraux sont des analogues aux nucléosides viraux ou à ceux des
cellules de l’hôte, modifiés de telle manière qu’ils interviennent dans la synthèse de
l’ADN ou de l’ARN viral en bloquant à un stade déterminé la réplication du VHF-1.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 29

❚ VIROSTATIQUES
Aciclovir 5 (ACV)
C’est celui dont le mode d’action a été le mieux étudié, compte tenu de son large
emploi chez l’homme : l’ACV, analogue de la guanine (base identique, un radical
3’OH en moins), interrompt la croissance du brin d’ADN viral en se comportant
comme l’élément obligatoirement terminal de la chaîne nucléotidique dès qu’il y est
incorporé, le nucléotide suivant étant attaché au précédent par le radical 3’OH. Il
doit subir trois phosphorylations successives dans la cellule hôte pour passer du
stade de nucléoside à celui actif de nucléotide : la première sous dépendance de la
thymidine kinase virale, la seconde et la troisième sous dépendance des kinases de la
cellule hôte.
Seule la forme orale de l’ACV (Zovirax 800) est active sur le VHF-1. L’ACV a été iden-
tifiée in vitro comme synergique de l’interféron humain recombinant α sur le VHF-1 :
la posologie est de 10 mg/kg en deux prises journalières, pendant deux semaines.

Famcyclovir (Oravir)
Cet antiviral peut être distribué chez le chat par voie orale à la dose de 30 à 40 mg
une ou deux fois par jour, en association avec la L-lysine (voir ci-après) pendant un
minimum de huit jours jusqu’à un maximum de quatre semaines (D. Maggs affirme
que 90 mg/j en deux prises peuvent être administrés pendant trois semaines sans
effets secondaires « importants »).

Gancyclovir
Présenté en gel ophtamique à 0,15 % (Virgan), c’est un inhibiteur de la synthèse de
l’ADN viral par inhibition compétitive des ADN-polymérases virales et incorporation
directe dans l’ADN viral dont l’élongation est stoppée. Il est appliqué 5 fois/j jusqu’à
ré-épithélialisation (soit 7 à 10 j) puis 3 fois/j la semaine suivante. C’est le produit qui
donne actuellement les meilleurs résultats selon notre expérience.

❚ PRODUITS NON ANALOGUES AUX NUCLÉOSIDES DU VHF-1

© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Ils sont également présentés au tableau [Link].

Interférons (INFs)
Ce sont des cytokines libéres par les cellules de l’hôte en réponse à l’infection virale,
réputées efficaces pour protéger les cellules saines de l’envahissement viral. Elles sont
classées en trois catégories :
– INF α, produit par les leucocytes ;
– INF β, produit par les fibroblastes ;
– INF γ, produit par les lymphocytes.
De faibles doses d’INF humain α par voie orale sont réputées efficaces dans le traite-
ment de l’infection par le VHF-1 (30 UI/j en une prise pendant 7 j, interruption
de 7 j, reprise du traitement et ce jusqu’à guérison).
L’INF Ω (oméga) félin (Virbagen Omega), en principe destiné à être administré par
voie générale (forme injectable) appliqué sous forme de collyre à la concentration de
0,5 million UI/mL, 3 à 5 fois/j pendant 10 j semble donner des résultats intéressants.
30 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Povidone iodée
Elle est utilisée en diluant au 1/10 (1 %) ou au 1/20 (0,5 %) la solution du com-
merce (Vétédine) utilisée en collyre, efficace contre le VHF-1 durant sa courte phase
extracellulaire.

L-lysine
On a montré in vitro que la L-lysine était un antagoniste de l’arginine, qui est un
acide aminé indispensable à la réplication du VHF-1. L’effet virostatique est directe-
ment dépendant du rapport lysine/arginine. Deux hypothèses à l’appui de l’antago-
nisme entre L-lysine et arginine in vivo ont été avancées : compétition dans le cadre
d’un transport au niveau intestinal, dégradation de l’arginine par une arginase
lysino-induite. La L-lysine (Enisyl-F, Lysine TVM) trouverait sa meilleure indication
dans le contrôle des effets de l’infection initiale par le VHF-1 : 500 mg/chat/j toutes
les 12 h en débutant 6 h avant une inoculation expérimentale de VHF-1 diminuent
les signes de conjonctivite. Elle serait moins efficace dans le contrôle de réactivations
virales (excrétion virale diminuée mais signes cliniques non modifiés par l’administra-
tion quotidienne de 400 mg de L-lysine/chat). On peut sans risque distribuer
500 mg de L-lysine/chat, 2 fois/j.

Tableau [Link] Principes actifs efficaces contre le VHF-1.

Voie
Antiviral Présentation Dose et fréquence d’administration
d’administration
acyclovir Zovirax per os 10 mg/kg en 2 prises journalières
pendant 2 semaines
famcyclovir Oravir per os 10 mg/kg 1 ou 2 fois/j
gancyclovir Virgan topique gel à 0,15 %, 5 fois/j jusqu’à ré-
épithélisation, puis 3 fois/j pendant
une semaine
interférons humain α per os 30 UI/jour pendant 7 j. Arrêt de 7 j et
reprise jusqu’à la guérison
félin Ω topique 0,5 million UI/mL, 3 à 5 fois/j
Virbagen pendant 10 j
povidone Vétédine topique Diluée au 1/10 ou au 1/20 en collyre
iodée
L.-lysine Enisyl-F per os 500 mg/chat, 2 fois/j
Lysine TVM per os 500 mg/chat, 2 fois/j
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 31

ANTIFONGIQUES

À RETENIR
Les antifongiques sont d’emploi exceptionnel en thérapeutique ophtalmolo-
gique, les kératites mycosiques et les mycoses systémiques à manifestations
oculaires étant rares chez les carnivores.

Les antifongiques sont classés selon leur structure et leur mode d’action :
– selon la structure, on distingue les azoles, les allylamines, les lipopeptides, les
polyènes et les pyridamines ;
– selon le mode d’action, on distingue ceux qui inhibent la synthèse (azoles, ally-
lamines, lipopeptides) ou la fonction (lipopeptides, polyènes) de la membrane
cellulaire des éléments fongiques, et ceux qui inhibent la synthèse des acides
nucléiques fongiques (pyrimidines).
Chez les carnivores, les azoles (itraconazole : Itrafungol ; ketoconazole : Ketofungol ;
fluconazole : Trifucan) et les polyènes (amphotéricine B : Fungizone) sont les plus uti-
lisés.
Deux types de manifestations ophtalmiques des infections mycosiques et leurs traite-
ments doivent être successivement envisagés : les kératites mycosiques, les manifes-
tations oculaires des mycoses systémiques.

❚ KÉRATITES MYCOSIQUES
Rares chez les carnivores par rapport à la fréquence observée chez le cheval (les levu-
res font partie de la flore conjonctivale normale des équidés), on sait qu’elles sont la
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

conséquence d’une plaie de cornée ou d’un traitement corticoïde topique prolongé.

Le traitement topique antifongique (tableau 2.V) en association à un traitement anti-
biotique peut être efficace, mais le recours à une solution chirurgicale (kératectomie
avec ou sans greffe conjonctivale ou cornéenne lamellaire associée, voire kératoplas-
tie transfixiante) est souvent nécessaire.

❚ MYCOSES SYSTÉMIQUES
Ce sont essentiellement des signes d’uvéite qui sont observés, avec uvéite anté-
rieure, choriorétinite, décollements rétiniens, glaucome secondaire. Les quatre prin-
cipaux agents de mycoses systémiques avec signes oculaires des carnivores, telles
que rapportées par la littérature nord-américaine (ces affections sont fréquentes aux
États-Unis, rares en France), sont les suivants : Blastomyces dermatitis, Coccidioides
immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum. Le traitement est effectué
par voie générale (tableau 2.V), le traitement spécifique de l’uvéite et du glaucome
secondaire mis en place s’il y a lieu.
32 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Tableau 2.V Traitement des affections oculaires fongiques (modifié d’après E.A. Giuliano,
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in veterinary ophtalmology. In : Moore
CP, ed. Ocular therapeutics. Vet. Clin North Am Small Anim Pract 2004, 34).

Nom Voie générale Voies locales Spectre

amphotéricine B IV(1), 3 fois/ topique : 5mg/mL (suspension à Blastomyces
(Ambisome) semaine, effet 0,5 %) Coccidioides
cumulatif(3) sous-conjonctivale : 0,8–2 mg Cryptococcus(2)
CN = 0,25– intracamérulaire : 25 µg dans Histoplasma
0,5 mg/kg (4– 0,05 mL H2O
11 mg/kg(3)) intravitréenne : 25 µg dans
CT = 0,25– 0,05 mL H2O
0,5 mg/kg (4–
10 mg/kg(3))
clotrimazole(5) topique : crème dermatologique à Aspergillus
1 %, 3 fois/j Alternaria
Candida
Mucor
fluconazole PO, toutes les topique : solution injectable à Aspergilla
(Diflucon) 12 h, 2 à 0,2 % Blastomyces
12 mois(4) sous-conjonctivale : solution Coccidioides
CN = 2,5–15 mg/ injectable à 0,2 % Cryptococcus(2)
kg intravitréenne : 100 µg/0,1 mL Histoplasma
CT = 2,5–5 mg/kg
flucytosine(5) SC, toutes les 8 h, topique = solution à 1 % Cryptococcus
1 à 12 mois :
CN = 500 mg/kg
CT = 25–50 mg/kg
PO, toutes les 6 h,
1 à 2 mois :
CN = 50 mg/kg
CT = 30 mg/kg
itraconazole PO, toutes les Blastomyces
(Itrafungol, 12 h, 2 à 10 mois Coccidioides
Sporanox) CN = 5 mg/kg Cryptococcus(2)
CT = 5–10 mg/kg Histoplasma
ketoconazole PO, toutes les topique : collyre à 1 ou 2 % à Blastomyces
(Ketofungol) 12 h, plusieurs partir des comprimés Coccidioides
mois(4) Cryptococcus
CN = 5–15 mg/kg Histoplasma
CT = 10 mg/kg
miconazole(6) IV, 20 mg/kg, 1 à topique : gel dermatologique à Aspergillus
(Daktarin) 2 mois 2 % 6 fois/j au moins 3 semaines Candida
sous-conjonctivale : solution IV à Crytpococcus
1%
intracamérulaire : 0,1 mg/0,1 mL
de NaCl isotomique
natamycine(5) topique : 1 goutte de suspension Aspergillus
à 5 % toutes les 2 h, les deux Candida
premiers jours, puis 6 à 8 fois/j Fuserium
Penicillinum
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 33

Tableau 2.V Traitement des affections oculaires fongiques (modifié d’après E.A. Giuliano,
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in veterinary ophtalmology. In : Moore
CP, ed. Ocular therapeutics. Vet. Clin North Am Small Anim Pract 2004, 34).

thiabendazole PO = 25 mg/kg/j, topique : solution à 1 % préparée Cladosporium

(Stronglozole) plusieurs mois à partir de la présentation orale Fuserium
(suspension à 10 g/100 mL pour Penicillinum
grands animaux)
povidone iodée topique : solution au 1/50 à partir
(Vétédine) de la présentation du commerce,
4 fois/j
sulfadigzine topique : crème à 1 % toutes les
argentique 4h
(Flammazine,
Sicazine 1 %)
(1)
Contrôler la fonction rénale avant la mise en place du traitement.
(2)
Les doses les plus élevées sont destinées au traitement de la cryptococcose.
(3)
Effet cumulatif.
(4)
Traitement à poursuivre un mois après la rémission des symptômes.
(5)
Non disponible.
(6)
Uniquement disponible sous forme locale.
CN : chien ; CT : chat ; IV : voie intraveineuse ; PO : voie orale ; SC : voie sous-cutanée.

ANTI-INFLAMMATOIRES

À RETENIR
Les affections oculaires à caractère inflammatoire ou à médiation immune
sont nombreuses chez les carnivores domestiques. Quelle que soit la classe
thérapeutique à laquelle ils appartiennent, l’emploi des anti-inflammatoires
s’intègre dans de nombreux protocoles de traitement où ils contribuent à la
sauvegarde de la fonction visuelle et au confort des animaux traités. Cette
utilisation ne doit pas se substituer à la formulation d’un diagnostic étiologi-
que. Ils sont divisés en deux catégories :
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

• les anti-inflammatoires corticostéroïdes (AIS) ;

• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou anti-prostaglandines.

❚ RAPPELS SUR LES MÉCANISMES DE L’INFLAMMATION OCULAIRE

Une lésion de membrane cellulaire se traduit par la libération d’acide arachidonique
(AA) membranaire. L’AA est métabolisé par deux voies (fig. 2.1) : celle des cyclo-oxy-
génases et celle des lipo-oxygénases, actives dans les cellules de la conjonctive, de la
cornée et du tractus uvéal. Ces deux voies métaboliques sont initiatrices de la forma-
tion de médiateurs chimiques pro-inflammatoires : prostaglandines (PGs) et throm-
boxanes pour la voie des cyclo-oxygénases (COX), leucotriènes pour la voie des lipo-
oxygénases. Ces molécules ont des effets chimiotactiques pour les cellules de l’inflam-
mation, et les leucotriènes augmentent spécifiquement la perméabilité vasculaire.
Ce sont essentiellement les PGE-2 et PGF-2α que l’on retrouve dans les structures
tissulaires lors d’inflammation oculaire : elles ouvrent la barrière hémato-oculaire par
34 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

action directe sur l’intégrité de l’endothélium vasculaire ; à défaut de traitement, le

cycle de l’inflammation est auto-entretenu, avec des conséquences dommageables
pour la vision. Les PGs sont évacuées de l’œil à la faveur d’un phénomène de trans-
port actif par le corps ciliaire, et d’une dégradation enzymatique par la PG15-déshy-
drogénase : le transport actif par le corps ciliaire, sous dépendance d’un système Na-
dépendant, est rapidement saturé lors d’inflammation endoculaire. À l’inverse
d’autres structures, l’œil contient peu de PG15-déshydrogénase.
Note : voir en annexe le diagnostique différentiel des inflammations oculaires, p. 173.

PLA2
Lipocortine
R C
5-Lipoxygénase Cyclooxygénase

Acide 5-hydroxyéicosatétranoïque PGG2 (Endoperoxide cyclique)

Leukotrienes PGH2
CR

Prostacycline Thromboxanes
Noyau
PGE2
PGF2α
Fig. 2.1 Cascade de l’acide arachidonique et mode d’action des corticostéroïdes lors d’inflammation cellu-
laire, effets sur les structures oculaires (modifiée d’après B.J. Homberg et D. Maggs, The use of corticoste-
roïds to treat ocular inflammation. In : Moore CP, ed. Ocular Therapeutics. Vet. Clin North Am Small Anim
Pract 2004, 34).
L’acide arachidonique (AA) est libéré des phospholipides membranaires par la phospholipase A 2
(PLA2) pour être métabolisé en médiateurs de l’inflammation par deux voies : celle des cyclo-
oxygénases et celle des lipo-oxygénases. Les corticoïdes (C) se lient aux récepteurs cytoplasmiques (R)
pour former un complexe stéroïdien (CR). Ce complexe se lie à l’ADN et régule la transcription de
lipocortine. La lipocortine inhibe l’action de la PLA 2 (présentation de la cascade de l’AA).
PG : prostagandine.

❚ AIS (CORTICOSTÉROÏDES)
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Les AIS sont des 21-carboprotéines lipophiles dérivées du cholestérol qui se lient aux
récepteurs glucocorticoïdes du cytoplasme cellulaire : la liaison avec un AIS modifie
la structure tertiaire de ces récepteurs ubiquistes qui sont transférés au noyau, où ils
se lient à des séquences d’ADN spécifiques de la réponse à l’administration d’AIS,
elle-même matrérialisée par la synthèse d’une enzyme : la lipocortine, inhibitrice de
la phospholipase A2 (donc protectrice membranaire), inhibitrice de la PGE-isomé-
rase (donc de la synthèse de PGE) et protectrice de l’endothélium vasculaire
(fig. 2.1). Cela se traduit par une diminution de l’exsudation cellulaire et fibrineuse,
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 35

une inhibition de l’activité fibroblastique et de la synthèse de collagène, un effet sta-

bilisateur sur les membranes lysosomales et la barrière hémato-oculaire.
Lorsqu’un traitement ophtalmique corticoïde est mis en place, l’étiologie, la gravité
et le type de structure atteinte doivent être pris en considération, sachant que les AIS
ont des effets bénéfiques et d’autres défavorables.
Effets bénéfiques
Anti-inflammatoires : outre les effets protecteurs membranaires déjà évoqués, les AIS
bloquent la dégranulation des neutrophiles, basophiles et mastocytes ; ils réduisent
par leur effet cytoprotecteur la libération de protéases, d’histamine et de bradykini-
nes.
Atténuateurs de la réponse vasculaire : la perméabilité capillaire est réduite comme
déjà évoqué, la vasodilatation, la néovascularisation postinflammatoire et l’infiltra-
tion œdémateuse tissulaire également.
Atténuateurs de la réponse cellulaire : outre la réduction de l’activité fibroblastique
déjà citée, l’infiltration des lésions par les leucocytes est aussi diminuée.
Effets secondaires défavorables
Au niveau cornéen : la régénération endothéliale et la cicatrisation épithéliale sont
retardées ; l’administration topique potentialise l’activité des collagénases lors
d’ulcère cornéen (l’administration par voie générale est sans effet dans ce domaine) ;
une dégénérescence stromale et épithéliale peut être constatée après des années de
traitement topique ; à long terme, une irritation et hyperhémie conjonctivale occa-
sionnelles peuvent être constatées lors de traitement topique, plus fréquemment
avec la prednisolone qu’avec la dexaméthasone.
Au niveau cristallinien : l’apparition de cataracte a pu être suspectée à long terme
chez le chat lors de traitement par voie générale ; une étude expérimentale chez des
chats traités par voie topique (acétate de prednisolone à 1 % ou phosphate sodique
de dexaméthasone à la concentration de 0,5 % et 1 %) a montré que 28 à 50 % des
animaux traités développaient une cataracte, mais ces résultats n’ont pas été confir-
més par d’autres observations. Cependant, il ne faut pas considérer l’apparition de
cataractes comme un effet secondaire fréquent de traitements corticoïdes au long
cours chez les carnivores domestiques.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Systémiques : après injection sous-conjonctivale de corticostéroïdes retard, on peut

constater une polyuro-polydipsie ; l’administration topique de prednisolone à 1 %
ou de dexaméthasone à 0,1 % peuvent induire à moyen terme un blocage de l’axe
adrénohypophysaire réversible avec l’arrêt du traitement, et plus rarement à long
terme d’occasionnelles modifications phénotypiques de type Cushing indépendan-
tes de la taille de l’animal et de la fréquence d’administration (1 à 35 % de la dose
délivrée par voie topique est systématiquement absorbé par voie générale et sont
retrouvés dans le plasma, l’urine, la bile et les glandes surrénales).

Indications, contre-indications
Les AIS sont trop souvent utilisés sans réelle discrimination. On ne peut savoir s’ils
sont réellement utiles qu’après un diagnostic suffisamment précis de l’affection
observée :
– indications :
• dans une infection contrôlée : en l’absence d’hyperthermie, lorsque le dia-
gnostic étiologique et le traitement antibiotique adapté sont en place (blé-
36 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

pharite à Staphylococcus, conjonctivite à Chlamydophila et toxoplasmose ocu-

laire féline, mycoses systémiques à manifestations oculaires…),
• dans les kératites dysimmunitaires : pour atténuer les réponses vasculaire et
cellulaire et contrôler l’opacification cornéenne,
• lors de manifestations allergiques palpébrales ou/et conjonctivales,
• lors de cicatrisation cornéenne : pour éviter une trop forte perte de transpa-
rence et limiter la néovascularisation superficielle (fig. 2.2A et B) ;
– contre-indications :
• ulcères et plaies cornéennes infectées,
• affections suppurées.

B
Fig. 2.2 A. Granulome avec vascularisation du stroma cornéen consécutif à un ulcère cornéen atone à
bords décollés chez un West Highland White Terrier âgé de 8 ans. B. Résultat à trois semaines d’une injec-
tion sous-conjonctivale de Depo Medrol chez le chien de la figure 2.2A : initiation de la cicatrisation épi-
théliale, restauration de transparence, diminution de la néovascularisation.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 37

Choix de la voie d’administration

Usage topique
C’est le plus fréquemment utilisé : facile à mettre en œuvre, procurant localement
une bonne concentration en principe actif et peu générateur d’effets secondaires
généraux. La fréquence d’administration est fonction de l’intensité de l’inflammation
(4 à 6 fois/j en cas d’inflammation grave jusqu’à rémission des symptômes puis dimi-
nution de la fréquence d’administration et maintien du traitement sur une durée
adaptée à l’affection observée). L’efficacité du traitement est fonction du pouvoir
anti-inflammatoire du principe actif, de sa concentration et de sa capacité à pénétrer
la cornée.
La voie topique est utilisée seule dans les blépharites, conjonctivites, kératites (à
médiation immune notamment), en complément de l’administration par voie géné-
rale lors d’épisclérite et d’uvéite antérieure.
L’acétate de prednisolone à 1 % en suspension : c’est la forme dont le pouvoir anti-
inflammatoire est le plus élevé, avec la meilleure pénétration dans la chambre anté-
rieure au travers d’une cornée saine, donc la meilleure concentration dans l’humeur
aqueuse.
Le phosphate sodique de prednisolone à 1 % en suspension : il est moins efficace contre
les inflammations des surfaces oculaires que l’acétate de prednisolone mais sa péné-
tration intra-oculaire est bonne ;
La dexaméthasone à 1 % en suspension ou pommade : ce sont les suspensions alcooli-
ques et la pommade qui assurent la meilleure pénétration cornéenne (le phosphate
sodique est moins efficace de ce point de vue), comme le Maxidex collyre en suspen-
sion (dexaméthasone à 1 % seule). La majorité des spécialités disponibles sont des
associations avec des antibiotiques, sous fome de :
– collyres :
• Fradexam : phosphate sodique de dexaméthasone et framycétine,
• Tiacil : phosphate sodique de dexaméthasone et gentamicine,
• Cebedexacol, Dexagrane : phosphate sodique de dexaméthasone et chloram-
phénicol,
• Chibro-Cadron : phosphate sodique de dexaméthasone et néomycine,
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

• Maxidrol collyre : phosphate sodique de dexaméthasone associé à la néomy-

cine et à la polymixine B ;
– pommades :
• Fradexam pommade,
• Maxidrol pommade,
• Sterdex pommade : dexaméthasone associée à l’oxytétracycline.
La rimexolone à 1 % en collyre (Vexol) : c’est un anti-inflammatoire aussi puissant que
la dexaméthasone, qui présente l’avantage d’avoir un effet moindre sur l’élévation
de la PIO chez l’homme ; il est instillé 4 fois/j.
Voie sous-conjonctivale
Son avantage principal est de considérablement réduire la fréquence d’administra-
tion chez des animaux indociles ou dont les propriétaires sont peu disponibles. Ce
sont donc les formes retard (« dépôt ») qui sont plutôt concernées par cette voie
d’administration.
L’acétate de méthylprednisolone (Depo Medrol) : il est injecté à raison de 3 à 8 mg et
est efficace jusqu’à 21 j (7 à 14 j en moyenne). Il peut engendrer la formation de
38 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

granulomes inflammatoires, souvent visibles dans les 10 j suivant l’injection, ne

rétrocédant qu’en plusieurs semaines à plusieurs mois et dont l’ablation est rarement
nécessaire.
L’acétate de triamcinolone (Canitédarol) : il est injecté à la dose de 3 à 15 mg, est actif
de 7 à 30 j.
Ces formes « dépôt » sont particulièrement recommandées dans les kératites, les
épisclérites, les uvéites antérieures.
Voie générale
Elle est indiquée dans tous les cas où les voies topique ou sous-conjonctivale ne sont
pas adaptées pour délivrer à la(aux) structure(s) atteinte(s) un AIS à la concentration
suffisante pour obtenir l’effet désiré (tableau [Link]). Le choix de l’AIS est fonction de
l’affection, de son mode d’évolution et des habitudes de prescription du praticien. La
prednisolone, la prednisone, la dexaméthasone injectables et orales sont les principes
actifs les plus utilisés. Si la réponse au traitement est bonne, la posologie et la durée du
traitement sont adaptées dès que possible pour éviter les effets secondaires.
Les indications de traitement général par les AIS sont les suivantes :
– sclérite, uvéites, choriorétinite ou rétino-choroïdite, névrite optique ;
– chirurgicales :
• chirurgie endoculaire d’urgence : 0,5 à 1 mg/kg d’hémisuccinate de méthyl-
prednisolone (Solu Medrol) par voie intraveineuse, puis traitement postopéra-
toire par la prednisolone orale,
• chirurgie endoculaire susceptible d’entraîner une uvéite antérieure (cataracte,
cyclodestruction) : prednisolone orale (Dermipred, Megasolone et Microsolone,
Prednitex) à 0,5 mg/kg/j les trois jours précédant l’intervention, puis en posto-
pératoire en fonction de l’évolution.

Tableau [Link] Protocoles de traitements corticostéroïdes par voie générale.

Principe actif
Voie d’administration Doses recommandées*
spécialités
dexaméthasone (phosphate sodique) IM, IV, SC CN, CT : 0,10 mg/kg toutes
Dexadreson les 24 à 36 h
dexaméthasone (phosphate sodique IM, SC CN, CT : 0,15 mg/kg tous les
et phénylpropionate) 7à8j
Dexafort
méthylprednisolone orale PO CN, CT : 0,4 à 0,8 mg/kg/j
Oro medrol
méthylprednisolone injectable IV, IM, SC CN, CT : 1 à 4 mg/kg/j
(hémisuccinate)
Solu medrol
méthylprednisolone injectable IM, SC CN : 2 mg/kg toutes les trois
(acétate) semaines
Depo medrol CT : 4 mg/kg toutes les trois
semaines
predmisolone orale PO CN, CT : 0,5 à 2 mg/kg/j
Dermipred, Megasolone, Microsolone,
Prednitex
* Posologie adaptée (diminution de la quantité journalière ou traitement à jours alternés per os,
réduction de la dose injectée) dès réponse au traitement en cherchant la dose minimale efficace.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 39

❚ AINS (ANTIPROSTAGLANDINES)
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Les PGs (essentiellement PGE-2 et PGF-2α pour l’inflammation oculaire) sont issues
de l’acide arachidonique ; sous l’action des COX, elles potentialisent les effets des
autres médiateurs de l’inflammation et abaissent le seuil de douleur oculaire. Elles
sont responsables de l’ouverture de la barrière hémato-oculaire, de la photophobie,
du myosis. Ce sont les COX-2, produites par les macrophages et les cellules de
l’inflammation stimulées par les cytokines et autres médiateurs de l’inflammation qui
sont impliqués dans la cascade de l’acide arachidonique (fig. 2.1) et la production
de PGE-2 et PGF-2α. Les AINS, s’ils ne sont pas sélectifs, inhibent à la fois la COX-1
physiologique (avec effets secondaires toxiques gastro-intestinaux, rénaux et anti-
aggréagants plaquettaires) et la COX-2. Les AINS employés en ophtalmologie sont
variables dans leur sélectivité anti-COX-1 et anti-COX-2 mais pour la plupart inhi-
bent les deux iso-enzymes.
Les AINS ont également une action anti-inflammatoire par inhibition de la migration
et du chimiotactisme des polymorphonucléaires, atténuation de l’expression clinique
de la production des cytokines et de la dégranulation des mastocytes, et comme pié-
geurs de radicaux libres.

Indications, effets secondaires

En ophtalmologie, la voie générale (tableau [Link]) et la voie locale sont employées
pour l’administration d’AINS.
Voie générale
Elle est utilisée dans les cas suivants :
– uvéites pour lesquelles existe une contre-indication du traitement corticoïde :
maladies infectieuses, diabète ;
– préparation à la chirurgie endoculaire (notamment de la cataracte) : aide au
maintien d’une bonne mydriase.
Des effets secondaires gastro-intestinaux peuvent conduire à stopper prématuré-
ment le traitement par des AINS qui ne sont pas COX-2 sélectifs : il faut éviter de les
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

administrer plus de deux fois par jour, à la dose maximale sur une durée prolongée
(réduire la dose dès que possible). Une toxicité hépatique, rénale, ainsi que des com-
plications de broncho-constriction et d’anomalies fœtales chez des femelles gestan-
tes ont été décrites. Le chat semble plus sensible à l’administration de salicylés (clea-
rance ralentie, élimination dose dépendante). L’usage d’AINS par voie générale
impose un suivi attentif, avec recherche des signes pouvant évoquer des effets
secondaires toxiques, et surveillance biochimique (dosages réguliers de la créatinine
sérique et de l’alanine aminotransférase lors de traitement au long cours).
Voie locale
Par rapport aux AIS topiques, les AINS topiques ont une action anti-inflammatoire
plus sélective et peuvent être employés avec plus de sécurité lors d’infection ocu-
laire. Selon la gravité de l’inflammation du segment antérieur, ils sont appliqués
deux à quatre fois par jour. Indépendamment de leurs propriétés anti-inflammatoi-
res, les AINS topiques ont une action sédative de la douleur en diminuant la réponse
des nocicepteurs cornéens à la libération de métabolites de l’acide arachidonique
par les cellulles lésées. Le modèle canin de paracentèse de la chambre antérieure a
40 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Tableau [Link] Usage des AINS par voie générale dans le traitement et la prévention en chi-
rurgie de l’inflammation intra-oculaire (modifié d’après E. A. Giuliano, Nons-
teroidal anti-inflammatory drugs in veterinary ophtalmology. In : Moore CP,
ed. Ocular therapeutics. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2004,34).

Espèce Usage
Principe actif TAi : traitement Voies, doses et fréquences
Chien : anti-inflammatoire
spécialité CN PC : prévention chi- d’administration
Chat : CT rurgicale
acide CN TAi 10 mg/kg/12 h PO
acétylsalicyclique
acide solfénamique CN TAi ≤ 4 mg/kg/12 h PO
Tolfédine CT
carprofène CN TAi ≤ 2,1 mg/kg/12–14 h PO
Rimadyl PC ≤ 4 mg/kg IV, SC, IM avant intervention
CT PC ≤ 4 mg/kg SC avant intervention
flunixine CN PC 0,25–1 mg/kg IV, SC, IM, 12–24 h
meglumide avant intervention (1 ou 2 injections)
Finadyne CT PC 0,25 mg/kg SC, 12–24 h avant
intervention (1 ou 2 injections)
ibuprofène CN TAi ≤ 2 mg/kg/12 h PO
Dolocanil CT
kétoprofène CN PC ≤ 2 mg/kg IV, SC, IM avant
Ketofen CT intervention ; ≤ 1 mg/kg SC 24 heures
plus tard*
TAi ≤ 2 mg/kg SC, PO la première fois puis
≤ 1 mg/kg SC, PO 24 h plus tard
meloxicam CN PC ≤ 0,2 mg/kg IV, SC avant intervention
Metacam CT puis ≤ 0,1 mg/kg SC, PO 12–24 h plus
tard*
CN TAi ≤ 0,2 mg/kg SC, PO le premier jour puis
CT ≤ 0,1 mg/kg 12–24 h plus tard*
phénylbutazone CN TAi 10–14 mg/kg/24 h
Arthridog** CT
*Durée selon indications du vétérinaire et tolérance de l’animal.
**En association avec l’acétate de prednisolone.

montré que le meilleur effet stabilisant de la barrière hémato-oculaire était à mettre

au compte du diclofénac (disponible sous forme de Voltarène collyre à 0,1 %) par
rapport au flurbiprofène (disponible sous forme d’Ocufen collyre à 0,03 %) et au
suprofène, tous administrés en suspension à 1 %. L’indométacine n’a pas été éva-
luée de cette manière, mais reste en collyre à 0,1 % (Indocollyre, Indobiotic collyre en
association avec la gentamicine), selon notre expérience, au moins aussi efficace que
le Voltarène, et très bien tolérée mocalement.
L’absorption d’AINS topiques par la muqueuse nasale peut entraîner des effets
secondaires analogues à ceux observés à la suite de l’administration par voie géné-
rale, mais ils sont rares et uniquement décrits chez l’homme. L’instillation peut être
localement irritante avec hyperhémie conjonctivale. Des infiltrats cornéens, des
lésions épithéliales isolées ou de kératite ponctuées associés à l’administration topi-
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 41

que d’AINS ont été décrites. Chez le chien, les AINS topiques pourraient être poten-
tiellement élévateurs de la pression intra-oculaire par diminution de l’évacuation
d’humeur aqueuse.

❚ IMMUNOMODULATEURS

À RETENIR
• La répétition de l’exposition à des facteurs immunogènes des tissus péri-
ou intra-oculaires se traduit par des phénomènes immuno-induits qui exa-
cerbent la cascade de l’inflammation.
• Compte tenu des effets secondaires possibles des AIS en traitement pro-
longé, du mode d’action très spécifique des AINS, un certain nombre
d’immunosuppresseurs se sont révélés tout particulièrement indiqués par
voie topique dans le traitement des inflammations oculaires chroniques :
ciclosporine, tacrolimus, pimecrolimus.

Certaines substances cytotoxiques, lorsque les AIS sont inopérants ou lorsque les
doses employées sont génératrices d’effets secondaires, sont utilisées dans le traite-
ment de maladies à médiation immune et à manifestations oculaires : azathioprine,
chlorambucil, cytosine arabinoside.

❚ IMMUNOSUPPRESSEURS (IS)
Généralités, rappels
Les IS inhibent l’activation des lymphocytes T. Bien que structurellement différents,
la ciclosporine (cyclosporine A, CsA) et le tacrolimus ont le même mode d’action.
Dans les cellules cibles, l’une et l’autre agissent sur des molécules-clés responsables
de réactions génétiquement programmées : en particulier, ils empêchent la prolifé-
ration et l’activation des lymphocytes T par inhibition de l’expression du gène de
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

l’interleukine-2 (IL-2) dans les lymphocytes T auxiliaires CD4+. Les effets secondaires
de ces molécules sont bénéfiques à d’autres cellules, notamment celles d’origine épi-
théliale.
La CsA, isolée du champignon Tolypocladium inflatum, et le tacrolimus, antibiotique
macrolide produit par Streptomyces tsukubaensis à des doses totalement inhibitrices
de l’activation des lymphocytes T, ne sont pas toxiques pour les autres cellules.
La liaison d’un antigène aux récepteurs de surface CD3 des lymphocytes T stimule,
par augmentation de la concentration en Ca intracellulaire, l’activation de la calci-
neurine (CaN) encore appelée phosphatase-2B : cette enzyme agit sur les facteurs
de transcription cytoplasmique (activé par déphosphorylation) qui se combine au
facteur de transcription nucléaire pour déclencher la réponse immune (synthèse et
libération de cytokines, notamment de IL-2). Si on prend l’exemple de la CsA, cette
dernière très lipophile, donc franchissant facilement la membrane cellulaire, se lie à
une immunophiline intracellulaire spécifique (cyclophiline, CpN) ; le complexe CsA-
CpN se lie à la CaN (CsA–CpN–CaN) ainsi inactivée. La Csa et le tacrolimus agissent
également au niveau des éosinophiles, des mastocytes dont ils bloquent la dégranu-
lation et inactivent les gènes contrôlant la synthèse de cytokines.
42 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Ciclosporine (CsA)
Propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques
La CsA est une grosse molécule lipophile dont l’affinité pour les globules rouges et
les lipoprotéines plasmatiques est marquée. Par voie générale, elle diffuse à tout
l’organisme, s’accumulant en particulier dans le tissu adipeux et le foie. Le pic de
concentration sérique est obtenu 2 à 4 heures après administration per os. La dose
immunosuppressive requise est de 100 à 400 ng/mL.
En ophtalmologie, son utilisation est préférentiellement topique, en pommade à
0,2 % (Optimmune). Bien que sa demi-vie après administration topique dans un œil
enflammé ne soit pas connue, des concentrations élevées dans la conjonctive, la cor-
née, la sclère, les glandes lacrymales sont observées, alors que la pénétration dans
l’humeur aqueuse, l’uvée ou le vitré sont négligeables. L’absorption intra-oculaire
par un œil sain après administration orale ou topique est négligeable ; chez le lapin
et chez le chat, l’administration topique de la solution buvable (Néoral) en solution
huileuse à 2 % 4 fois/j permet d’atteindre une concentration sanguine suffisante
pour traiter une uvéite.
Indications, contre-indications
Kératoconjonctivite sèche (KCS) : la plupart des cas de KCS chez le chien sont réputés
à médiation immune. La CsA s’est révélée particulièrement performante dans ce
domaine, d’abord en utilisant la présentation buvable (Néoral) diluée dans l’huile
d’olive ou de maïs pour obtenir une solution à 2 % : dans plus de la moitié des cas
où le test de Schirmer était inférieur à 2 mm/mn, le traitement topique biquotidien a
permis une augmentation à 5 mm/mn. Même dans les cas où la sécrétion lacrymale
n’était pas améliorée, la néovascularisation et le tissu de granulation cornéens
régressaient. La réponse favorable au traitement était obtenue dans un délai de trois
à quatre semaines, avec un maximum d’effet à huit semaines après le début du trai-
tement. L’amélioration clinique était concomitante d’une diminution des manifesta-
tions histologiques de l’inflammation des glandes lacrymales, ainsi que d’une régé-
nération des structures acineuses. Des résultats identiques ont été obtenus avec une
solution à 1 %. La pommade à 0,2 % (Optimmune) est efficace dans les mêmes con-
ditions . Dans tous les cas, le produit topique est dénué d’effets secondaires systémi-
ques et locaux, encore qu’une rougeur et une dépilation palpébrales aient été cons-
tatées lors d’emploi de solutions huileuses (irritation liée au véhicule, ou à une
concentration en CsA trop élevée qui peut être divisée par deux de 1 à 0,5 % avec
amélioration dans la majorité des cas).
Le traitement topique doit être maintenu en continu, avec 2 applications/j, parfois
une seule si le résultat est particulièrement probant.
Maladies de surfaces oculaires à médiation immune : il a été montré que la pommade
à 0,2 % faisait régresser la néovascularisation et l’infiltration cellulaire cornéennes
lors de kératite superficielle chronique en principe aussi efficacement qu’une aplica-
tion topique biquotidienne de dexaméthasone à 0,1 %. La CsA topique a été propo-
sée dans le traitement de l’infiltration lymphoplasmocytaire de la membrane nicti-
tante et de la kératite superficielle chronique dite du Berger allemand, de la kératite
ponctuée du Teckel à poil long, de l’épiclérokératite nodulaire, de la kératite éosino-
philique du chat : notre expérience est qu’en premier choix, il faut mettre en place
le traitement AIS topique et associer la CsA topique, s’il se révèle insuffisant. Lors de
kératite féline post-herpérique avec réactivation du virus, l’emploi de CsA topique
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 43

exacerbe les manifestations d’inflammation et peut induire la formation d’ulcères

cornéens.

Tacrolimus
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques
Après avoir franchi la membrane cellulaire, le tacrolimus se lie aux immunophilines
FKBPs (FK 506-binding proteins) alors que la CsA se lie à la CpN. Utilisé chez l’homme
pour prévenir les rejets de greffe, il a été reconnu in vitro comme 10 à 100 fois plus
efficace que la CsA. Par voie générale, ses effets secondaires sont plus importants et
cela a limité son usage dans le domaine : le produit est utilisé par voie locale en
pommade à 0,03 % pour le traitement de lésions de dermatite atopique : chez cer-
tains de ces patients à manifestations oculaires (blépharite, conjonctivite papillaire
hypertrophique, kératite ponctuée, ulcères cornéens torpides…), l’application de
tacrolimus a eu un effet spectaculaire en une à trois semaines. Compte tenu de sa
lipophilie, de sa taille moléculaire, le tacrolimus est incorporé dans les liposomes et
cette forme liée assure des concentrations tissulaires élevées.
Indications
Le tacrolimus a été proposé en traitement topique lors de KCS chez le chien. Dans un
étude à court terme, il a été montré pour la suspension aqueuse à 0,02 % en usage
topique instillée 2 fois/j que le test de Schirmer augmentait d’au moins 5 mm/mn
pour les yeux initialement inférieurs à 10 mm/mn, et que certains sujets ne répon-
dant pas à la CsA topique répondaient au tacrolimus en suspension à 0,02 %. Une
solution dans l’huile d’olive à 0,03 % est d’efficacité et d’innocuité comparables à cel-
les de la CsA topique à 2 %. La pommade dermique (Protopic) peut être utilisée par
voie oculaire topique, apparemment sans effets irritatifs marqués.

Pimecrolimus
Propriétés pharmacocinériques et pharmacologiques
Le pimecrolimus est un dérivé de l’ascomycine qui inhibe la production de cytokines par
un mécanisme analogue à celui de la CsA, en se liant au récepteur macrophilique 12.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Indications
Il a été expérimenté chez le chien lors de KCS et de kératite superficielle chronique,
en instillation topique d’une solution à 1 %, 3 fois/j. La réponse au traitement était
bonne (gain de plus de 4 mm/mn à sept semaines de traitement pour le test de
Schirmer) ou moyenne (gain de 3 à 4 mm et signes modérés d’inflammation con-
jonctivo-cornéenne) pour six chiens sur huit atteints de KCS ne répondant pas au
traitement topique par la CsA, mauvaise pour les chiens atteints de kératite superfi-
cielle chronique.

❚ AGENTS CYTOTOXIQUES
Azathioprine (AZA)
Dérivé de la 6-mercaptopurine, l’AZA est utilisé par voie générale en ophtalmologie
vétérinaire, le plus souvent en association avec les corticostéroïdes, dans le traite-
ment des cas d’uvéite ou de sclérite ne répondant pas au traitement par les seuls AIS
44 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

(pseudo-syndrome de Vogt Koyanagi Harada, épisclérokératite nodulaire du Colley)

et dans le traitement des méningo-encéphalomyélites granulomateuses (névrite
optique). La posologie de l’AZA par voie orale (Imurel) chez le chien est de 2 mg/kg/
j pendant 3 à 5 j, puis de 1 mg/kg/j pendant 10 j, et ensuite de 0,5 mg/kg/j selon
besoins. Une numération–formule sanguine (incluant la numération plaquettaire) et
des tests biochimiques hépatiques sont recommandés 10 à 15 jours après le début
du traitement puis tous les 2 ou 3 mois (effets myélodépressifs, toxicité hépatique).
Chez le chat, la dose de 1,1 mg/kg/j a été proposée.

Chlorambucil (Chloraminophène)
Cet agent alkylant a été primitivement utilisé pour traiter les leucoses lymphoïdes et des
maladies auto-immunes cutanées. Son action est lente, et le produit est peu toxique.
En ophtalmologie, le chlorambucil a été employé dans le traitement des blépharites liées
au pemphigus foliacé, ou en remplacement de l’AZA dans les indications précisées pour
celui-ci lors d’effets secondaires trop marqués. Le chlorambucil est absorbé par diffusion
passive et ne doit pas être donné avec de la nourriture. La posologie chez le chien est de
0,1 mg/kg/j ou 0,2 mg/kg/j pendant 4 à 7 j, puis 0,1 mg/kg/j jusqu’à rémission des
symptômes. La myélodépression reste possible mais est réversible si elle est détectée pré-
cocement. Un contrôle hématologique après un mois de traitement est recommandé.

Cytosine arabinoside (Ara-C)

La cytosine arabinoside, ou cytarabine (Ara-C) est incorporée dans l’ADN des cellules
en mitose, où elle inhibe l’ADN polymérase. Elle passe la barrière hématoméningée
et de ce fait peut être utilisée dans le traitement des névrites optiques liées aux
méningo-encéphalomyélites granulomateuses chez le chien. L’Ara-C (Aracytine) peut
être injectée par voie sous-cutanée à la dose de 50 mg/m2 deux jours consécutifs
puis toutes les trois semaines selon les mêmes modalités. Une myélodépression est
possible, et un comptage des cellules du sang incluant les plaquettes doit être réalisé
deux semaines après le début du traitement puis tous les deux ou trois mois. Il est
conseillé d’associer l’Ara-C à la prednisone orale (1 mg/kg 2 fois/j jusqu’au deuxième
cycle d’injection, puis diminuer la dose ensuite). À forte dose, une concentration
cytotoxique d’Ara-C est obtenue dans le liquide céphalorachidien.

❚ INHIBITEURS DE LA DÉGRANULATION DES MASTOCYTES

Utilisés depuis longtemps dans le traitement des conjonctivites allergiques saisonnières
chez l’homme, les inhibiteurs locaux de la dégranulation des mastocytes (cromones),
dont le chef de file est la cromoglycolate disodique (Opticron collyre), ne sont actifs
que sur les mastocytes TC de la conjonctive humaine dont ils stabilisent la membrane.
L’acide N-acétyl aspartyl glutamique en collyre à 4,9 % (Naabak, Naaxiafree) inhibe
également chez l’homme la dégranulation des mastocytes conjonctivaux, bloque
l’activation du complément, inhibe la synthèse des leucotriènes. Il présente le même
inconvénient que l’Opticron de devoir être instillé selon prescription des laboratoires
d’origine 2 à 6 fois/j : en pratique, il faut un minimum de 4 instillations pour appré-
cier une efficacité inconstante.
Une classe de médicaments plus récente, qui allie à l’action d’inhibition de la dégra-
nulation mastocytaire une action de blocage puissant et sélectif des récepteurs à
l’histamine et d’inhibition des libérations de cytokines inflammatoires a été récem-
ment mise sur le marché (olopatadine à 1 mg/mL en solution, Opatanol collyre). La
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 45

posologie est d’une goutte 2 fois/j, avec la possibilité de traiter pendant quatre mois
si besoin. En association avec les corticoïdes topiques, ce collyre présente réellement
un intérêt dans le traitement des conjonctivites présumées allergiques, des conjonc-
tivites folliculaires du jeune chien et des poussées évolutives de kératite superficielle
chronique de type « Berger allemand ».

DACRYOSTIMULANTS
ET DACRYOMIMÉTIQUES

À RETENIR
L’usage des dacryostimulants a été présenté dans le paragraphe consacré
aux immunomodulateurs : il est primordial dans la plupart des KCS qui sont
des maladies à médiation immune. La pilocarpine n’est citée ici que pour
mémoire.
L’usage des dacryomimétiques est fonction du diagnostic (déficit qualitatif,
déficit quantitatif) et des propriétés du substitut des larmes choisi qui doit
prendre en compte les disponibilités et la motivation des propriétaires de
l’animal à traiter. Présentés en solutions et en gels, ils sont intéressants par
leurs propriétés mucinomimétiques et mouillantes et peuvent être associés
aux immunomodulateurs dacryostimulants.

❚ RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES SUR LE FILM

LACRYMAL PRÉCORNÉEN
Le film lacrymal précornéen (FLPC) a une épaisseur de 7 à 10 µm et est composé de
trois couches : muqueuse (produite par les cellules caliciformes à mucus de la con-
jonctive, 0,1 µm d’épaisseur), aqueuse (produite par les glandes lacrymales princi-
pale et accessoire, 7 µm d’épaisseur) et lipidique (produite par les glandes tarsales
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

de Meibomius, 0,01 à 0,05 µm d’épaisseur) (fig. 2.3).

Son rôle est :
– optique : il maintient la transparence cornéenne et participe à la fonction
réfractive de la cornée ;
– métabolique : il assure la nutrition de la cornée (source d’oxygène pour la sur-
face cornéenne) ; son évaporation accentue sa tonicité et crée un gradient
osmotique cornéen qui entraîne un passage de liquide intracornéen ; de ce fait,
lors d’œdème cornéen, des solutions hypertoniques topiques seront utilisées,
alors que des solutions hypotoniques maintiendront l’hydratation cornéenne ;
– immunologique : il délivre à la surface cornéenne trois composés antibactériens
(la bêtalysine, la lactotransférine et le lysozyme) et assure l’apport en leucocytes
à la surface cornéenne ;
– mécanique : lubrifiant, il mouille la surface cornéenne et en élimine, via les
mouvements de paupière, les débris.
La couche mucinique, épaisse, externe est sécrétée par le reticulum endoplasmique
et l’appareil de Golgi des cellules caliciformes d’origine ectodermique. Les stimuli de
46 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

sécrétion ne sont pas connus mais on pense que la stimulation des cellules calicifor-
mes est majoritairement parasympathique (histamines, PGs). Elle est attachée aux
microvillosités des cellules épithéliales superficielles par le glycocalix, plus mince,
sécrété par ces cellules épithéliales cornéennes et majoritairement composé de gly-
coprotéines. Un déficit en mucine se traduit par un temps de rupture du film
lacrymal (break up time, BUT) inférieur à 5 s chez le chien et le chat. Le nombre de
cellules caliciformes est alors diminué : le diagnostic histologique est établi sur biop-
sie conjonctivale dans le cul-de-sac conjonctival nasal inférieur après coloration au
Periodic Acid Schiff avec un rapport cellules caliciformes/cellules épithéliales de l’ordre
de 3 % chez le chien (normal à 30 %) et 8 % chez le chat (normal à 68 %).
Les glandes lacrymales principale (60 % de la sécrétion) et accessoire (40 % de la sécré-
tion), d’origine ectodermique, sont tubulo-acineuses, innervées par des terminaisons
sympathiques et parasympathiques (ces dernières exerçant le contrôle quantitatif pri-
maire de la sécrétion). La notion de sécrétion de base est actuellement controversée. Il
est admis que la sécrétion est basse durant le sommeil et qu’une anesthésie générale est
plutôt active et sous dépendance de stimuli. Cette sécrétion est mesurée par :
– Le test de Schirmer 1 (sécrétion réflexe) : le diagnostic de KCS est établi à
10 mm ou moins chez le chien, 5 mm ou moins chez le chat ;
– Le test de Schirmer 2 (sécrétion de base mesurée après anesthésie topique) ;
– Le test au fil de coton imbibé de Rouge phénol, dont la valeur est plus variable
selon les auteurs : 22 à 40 mm chez le chien, 18 à 30 mm chez le chat (chiffres
personnels de l’auteur).
Les glandes tarsales de Meibomius, d’origine ectodermique, sont des glandes séba-
cées modifiées dont les conduits s’ouvrent au bord palpébral interne. La contraction
du muscle orbiculaire palpébral est responsable de l’excrétion de leur contenu lipidi-
que (esters, stérols, triglycérides, cholestérol) à la surface du FLPC, les clignements
de paupières le répartissent à la surface du FLPC. L’évaluation de l’intégrité de la par-
tie lipidique du FLPC se fait par biomicroscopie et réalisation du BUT.

❚ DIFFÉRENTS TYPES DE DÉFICITS LACRYMAUX ET CONSÉQUENCES

THÉRAPEUTIQUES
Que le déficit soit quantitatif ou qualitatif, certains signes identiques peuvent être
présents : fonctionnels (augmentation de la fréquence de clignement, blépharos-
pasme), présence de mucus ou de mucopus conjonctival, signes cornéens (ulcères
épithéliaux ou stromaux ; infiltrations vasculaire, pigmentaire, métabolique). Toute-
fois, certaines spécificités lésionnelles sont intéressantes à connaître pour la mise en
place d’un traitement :
– la conjonctivite, des ulcères atones, les infiltrats cornéens sont fréquemment
rencontrés dans les insuffisances muciniques liées à un déficit quantitatif en cel-
lules caliciformes (acquises ou congénitales). Le traitement par des mucinomi-
métiques hypotoniques ou isotoniques est indiqué ;
– les signes fonctionnels, la présence de mucus ou mucopus, la conjonctivite, des
ulcères cornéens sont observés en phase aiguë de KCS (fig. 2.4). Les infiltrats
cornéens et la présence de pus conjonctival (fig. 2.5), avec des ulcères atones
parfois, caractérisent la phase chronique ; le traitement par des immunomodu-
lateurs dacryostimulants est indiqué, sous contrôle d’un éventuelle pathologie
ulcéreuse ;
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 47

Glande lacrymale
principale

Glande tarsale

Couche mucimique Phase aqueuse Couche lipidique

Glande lacrymale accessoire Cellules caliciformes

Fig. 2.3 Structure du FLPC et cellules impliquées dans sa synthèse

(modifiée d’après BH. Grahn et ES. Storey, Lacriostimulants and lacriometics. In : Moore CP, ed. Ocular
therapeutics. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2004).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 2.4 KCS en phase aiguë (conjonctivite et mucopus) chez un Berger allemand âgé de 5 ans.

– les déficits en lipides sont fréquents chez les chiens âgés : la sécrétion des glan-
des tarsales devient épaisse, infectée, des chalazions sont observés, ainsi que
des anomalies des glandes et de leurs canaux excréteurs à l’examen biomicros-
copique ; les infiltrats cornéens en sont une conséquence. Le contrôle de l’infec-
tion (antibiotiques), de l’intégrité du bord palpébral (traitement chirurgical des
chalazions) et l’emploi de dacryomimétiques sont indiqués.
48 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 2.5 KCS en phase chronique (infiltration vasculaire et pigmentaire de la cornée, infection chronique
et ancienne avec abondant mucopus) chez un Fox Terrier à poil dur âgé de 8 ans.

❚ DACRYOSTIMULANTS
Imunomodulateurs
Ils ont été étudiés au chapitre qui leur est spécifiquement consacré (CsA, tacrolimus,
pimecrolimus).

Pilocarpine
La pilocarpine est un parasympathomimétique non spécifique qui agit sur les récep-
teurs parasympathiques des glandes lacrymales lorsqu’on l’administre par voie orale.
Lors de KCS neurotrophique unilatérale, la réponse au traitement par la CsA est en
général décevante, voire nulle. À la concentration de 1 % (Pilo collyre à 1 %, Isopto–
pilocarpine collyre à 1 %), la pilocarpine est administrée per os à la posologie d’une
goutte pour 10 kg de poids corporel, que l’on peut augmenter si besoin jusqu’à ce
qu’une valeur correcte du test de Schirmer ou au fil imbibé de Rouge phénol soit
obtenue, mais des effets secondaires digestifs (salivation, vomissements, diarrhée) ou
cardiaques (bradycardie) peuvent être constatés. L’expérience de l’auteur relative à
ce type de traitement est ancienne et mauvaise (thérapeutique inopérante, effets
secondaires importants).

❚ DACRYOMIMÉTIQUES (DM)
Dans cette catégorie sont inclus des produits capables de se substituer à l’une ou
l’autre des fractions du FLPC. Le choix d’un DM répond à deux critères : la connais-
sance du type de déficit lacrymale observée, la motivation et les possibilités du pro-
priétaire de l’animal pour traiter. Les principaux d’entre eux sont présentés au
tableau [Link].
Les indications des DM sont le traitement adjuvant des immunomodulateurs, les
insuffisances lacrymales quantitatives et qualitatives.
La plupart des DM en solution sont hypotoniques ou isotoniques aux larmes, le FLPC
pathologique (insuffisances quantitative et qualitative) étant en général hypertoni-
que par rapport aux larmes normales, toxique de ce fait pour l’épithélium cornéen.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 49

Les produits hypotoniques et isotoniques aux larmes mouillent les surfaces cornéennes
desséchées, augmentent la densité en cellules caliciformes et diminuent l’osmolarité.
Les conservateurs sont destinés à maintenir la stabilité et à permettre un usage pro-
longé des présentations multidoses des solutions DM. Ce sont essentiellement le
chlorure de benzalkonium, le chlorobutanol, le perborate de Na, l’acide sorbique.
L’édétate de Na (EDTA) est un additif fréquemment employé dans la composition de
collyres : il augmente l’efficacité des conservateurs, mais n’est pas un conservateur.
Les conservateurs ne sont pas toxiques pour l’épithélium cornéen, sauf si l’instillation
de la solution est effectuée plus de 6 fois/j (ce qui est rarement le cas en pratique),
ce qui explique le développement de solutions sans conservateur (Larmabak collyre :
NaCl à 0,9 %), avec une présentation unidose de plus en plus fréquente en ophtal-
mologie humaine (Larmes artificielles Martinet, Unilarm : NaCl à 0,9 %). Ces produits
doivent être appliqués 6 à 8 fois/j pour mouiller la cornée efficacement et ne présen-
tent pas, de ce fait, un intérêt majeur en ophtalmologie vétérinaire.
Les agents visqueux ont une osmolarité qui varie avec le principe actif et les conserva-
teurs utilisés sont également variables. Des présentations unidoses humaines sans
conservateurs sont disponibles (Artelac collyre : hypromellose ; Celluvisc : carboxy-
méthylcellulose ; Vismed : hyaluronate de Na ; Refresh : alcool polyvinylique et povi-
done ; Unifluid : povidone). Un de leurs intérêts majeurs réside dans le fait qu’ils sont
à utiliser moins fréquemment (entre 2 et 4 fois/j).
L’alcool polyvinylique est une résine très adhérente à l’épithélium cornéen mais
moins visqueuse que les dérivés de la cellulose ; le produit est bien toléré et indiqué
dans les déficits en mucine et en phase aqueuse, mais a une durée d’action qui
oblige à renouveler l’application au moins 4 fois/j (Dulcilarmes collyre, Fluidabak col-
lyre, Nutrivisc collyre, Unifluid collyre). Le Refresh (association povidone–alcool polyvi-
nylique) a une meilleure rémanence.
La solution SystaneTM (polyéthylène glycol 400, associé au polypropylène glycol, à
l’hydroxypropyl guar, à l’acide borique, aux chlorures de Ca, Mg, K, Na, Zn et poli-
dronium [Polyquad]), nouvellement commercialisée, est un lubrifiant cornéen
d’action durable (3 instillations/j) très bien toléré ; ses indications sont identiques à
celles de l’alcool polyvinylique.
Les esters de cellulose (méthylcellulose, hydroxycellulose) sont d’excellents produits,
bien tolérés, très lubrifiants et rétentifs de l’eau, sans effet nocif pour la cicatrisation
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

épithéliale, plutôt utilisés dans les déficits quantitatifs, au moins 3 fois/j (Celluvisc).
L’hydroxypropylcellulose est présentée en insert (Lacrisert), dont l’avantage est une
mise en place par 24 h dans le cul-de-sac conjonctival inférieur ; les inconvénients
sont la difficulté relative de mise en place et surtout la tenue aléatoire.
Les polymères à chaîne linéaire (dextran, povidone) ont des propriétés mucinomi-
métiques qui aident la phase aqueuse à rester stable sur la cornée. Ils peuvent être
associés à d’autres principes actifs (antibiotiques : Tévémyxine collyre, alcool polyvi-
nylique : Refresh). Le dimeticone (Ophtasiloxane collyre) possède de bonnes proprié-
tés mucinomimétiques, modifie le pôle hydrophilique cornéen (intéressant lors
d’œdème stromal) et est également indiqué lors de déficit lipidique, mais peut se
montrer irritant en usage prolongé. Ces produits sont à instiller 3 fois/j.
Les carbomères, gels synthétiques de haut poids moléculaire, très rétentifs de l’eau,
lubrifiants et mouillants, bioadhésifs et pseudoplastiques, sont indiqués tant lors de
déficit aqueux que mucinique. Leur hydrocompatibilité autorise les associations avec
des antibiotiques en solution aqueuse notamment. Ils sont à administrer 3 fois /j :
– cabopol 980 NF : Ocry-Gel ;
50 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

– carbomère 980 : Lacrifluid, Liposic, Lubrithal ;

– carbomère 980F : Civigel, Lacrigel ;
– carbomère 974P : Gel larmes, Lacryvisc, Siccafluid.
Les polysaccharides visqueux (sulfate de chondroïtine qui n’est plus disponible en
spécialité, hyaluronate de sodium) sont d’excellents mucinomimétiques qui stabili-
sent bien le FLPC. Leur effet protecteur est également excellent : propriétés lubrifica-
trices et viscoélastiques, excellente réponse thérapeutique cornéo-conjonctivale lors
de KCS, alors que la sécrétion de larmes n’est pas augmentée. La présentation vétéri-
naire (Regefluid, TwelveTVM) associe au hyaluronate de Na des acides aminés, du Mg,
des vitamines B12 et PP. Comme le Vismed, elle est à instiller 2 ou 3 fois/j.
Seuls les dérivés du pétrole blanc, d’huile minérale et de lanoline sont spécifique-
ment des produits de remplacement de la fraction lipidique déficiente. Gênants pour
la vision, ils sont classiquement appliqués au coucher.

Tableau [Link] Principaux types de DM utilisables dans le traitement des déficits

lacrymaux.

Principe actif Intérêts, limites

Larmes artificielles NaCl courte durée d’action (6–8 instillations/j)
alcool polyvinylique - viscosité faible
- très adhérent
- bien toléré
- indiqué dans les déficits muciniques (4 fois/j)
esters de cellulose - viscosité forte
- très lubrifiants, très rétentifs de l’eau
- indiqués dans les déficits quantitatifs (3 fois/j)
dimeticone - très mucinomimétique
- indiqués lors d’œdème cornéen, de déficits
mucinique et lipidique (3 fois/j)
dextran, povidone - mucinomimétiques
Agents visqueux - peuvent être associés à des antibiotiques
topiques (4 fois/j)
carbomères - très rétentifs de l’eau
- lubrifiants et mouillants
- peuvent être associés à des antibiotiques
topiques
- indiqués dans les déficits mucinique et
quantitatif (3 fois/j)
polysaccharides - excellents mucinomimétiques
visqueux - lubrifiants, viscoélastiques
- action trophique sur l’épithélium cornéen
- indiqués dans les déficits muciniques et
quantitatifs
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 51

ANESTHÉSIQUES
❚ TRANQUILLISANTS, ANESTHÉSIQUES DE COURTE DURÉE
D’ACTION
L’anesthésie générale chirurgicale sera évoquée dans la seconde partie consacrée
aux techniques chirurgicales simples. Cependant, une tranquillisation peut être
requise pour examiner certains animaux, sachant qu’ils sont susceptibles d’induire
une procidence de la membrane nictitante qui peut gêner l’examen.
Les protocoles que nous utilisons sont les suivants :
– chez le chien :
• xylazine à 2 % (Rompun)–ketamine à 10 % (Imalgene 1000) par voie intravei-
neuse (1 mL du mélange à parties égales pour 10 kg),
• propofol à 10 mg/mL (Rapinovet) par voie intraveineuse (4 à 6 mg/kg) ;
– chez le chat :
• médétomidine à 8,5 mg/10 mL (Domitor) seule (0,4 mL) ou médétomidine–
ketamine à 10 % (0,4 mL du mélange à parties égales par voie intramuscu-
laire),
• propofol à 10 mg/mL par voie intraveineuse (4 à 6 mg/kg).

❚ ANESTHÉSIQUES TOPIQUES
Indications, contre-indications
Leur usage est d’abord de rendre un examen (tonométrie, gonioscopie) ou un traite-
ment (injection sous-conjonctivale) facilement réalisables. Il est aussi diagnostique
(test de Schirmer 2, localisation de la douleur : profonde ou superficielle).
Leur emploi peut aggraver certaines lésions (notamment celles provoquées par des
corps étrangers). Leur usage en continu doit être évité, car ils sont toxiques pour
l’épithélium cornéen et retardent la cicatrisation.

Mode d’emploi
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Deux instillations à 30 s d’intervalle sont recommandées ; la cornée est insensibilisée

presque immédiatement, la conjonctive met plus longtemps. L’anesthésie dure une
dizaine de minutes, moins longtemps sur une conjonctive enflammée (il faut trois ou
quatre instillations pour être efficace). La paralysie des muscles qui contrôlent les
capillaires conjonctivaux se traduit par une hyperhémie conjonctivale transitoire (le
temps de l’anesthésie).

Oxyprobucaïne
Elle est utilisée sous forme de solution aqueuse à 0,4 % (Cebesine collyre). Son ins-
tillation est responsable d’irrégularités transitoires de la surface épithéliale (une à
deux heures).

Tétracaïne
Moins toxique pour l’épithélium, elle est présentée en unidoses sous forme de solu-
tion aqueuse à 1 % (tétracaïne collyre unidose, VT doses tétracaïne).
52 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

MODIFICATEURS DU SYSTÈME
NEUROVÉGÉTATIF

À RETENIR
• Dans cette catégorie de médicaments sont inclus les myotiques (parasym-
pathomimétiques) et les mydriatiques (parasympatholytiques et sympatho-
mimétiques).
• Les myotiques exercent au niveau de la jonction neuromusculaire une
action analogue à celle de l’acétylcholine sur les fibres nerveuses parasympa-
thiques postganglionnaires, qui se manifeste par : un myosis, une contrac-
tion du muscle ciliaire avec ouverture de la fente ciliaire, une augmentation
de la perméabilité vasculaire, une diminution de la pression intra-oculaire
(PIO), une augmentation de la sécrétion lacrymale. Ils sont utilisés par voie
topique.
• Les mydriatiques parasympatholytiques paralysent le muscle sphincter de
l’iris (mydriase) et le muscle ciliaire (cycloplégie), alors que les sympathomi-
métiques vrais stimulent les fibres musculaires dilatatrices de l’iris (mydriase).

❚ RAPPELS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIQUE

Le système neurovégétatif ou autonome est un système nerveux moteur involon-
taire. Il concerne l’ensemble des éléments nerveux qui régissent les fonctions vitales,
et innervent les glandes sécrétrices, le muscle cardiaque, les fibres musculaires lisses
des vaisseaux sanguins et les viscères. Il est composé, pour ces structures en général,
pour l’œil et ses structures annexes orbitaires en particulier, des centres et voies effé-
rentes périphériques parasympathiques et orthosympathiques (ou sympathiques)
(fig. 2.6). Les centres parasympathique et sympathique préganglionnaires sont situés
dans l’hypothalamus et la substance réticulée et constituent le « premier neurone »
du système nerveux autonome, relié par leurs fibres à une chaîne bineuronale consti-
tuée du « second neurone » préganglionnaire et du « troisième neurone » postgan-
glionnaire, dont la liaison synaptique se fait au niveau des ganglions ciliaire et pté-
rygopalatin (voie parasympathique), cervical crânial (voie sympathique).

Innervation autonome parasympathique de l’œil

et de ses annexes
Elle effectue le trajet suivant :
– neurone préganglionnaire :
• pour le globe : les fibres des noyaux tegmental ventral du nerf crânien (NC) III
et antéromédian (prolongement rostral du noyau d’Edinger Westphal) font
relais au ganglion ciliaire,
• pour la glande lacrymale : les fibres du noyau parasympathique du NC VII sui-
vent le trajet du NC VII (nerf grand pétreux) pour faire relais au ganglion pté-
rygopalatin ;
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 53

Ganglion cervical crânial

Neurone préganglionnaire Neurone postganglionnaire
cholinergique adrémergique
Structure
ACH NA effectrice
Récepteur
nicotinique Récepteur
adrénergique
Ganglion ciliaire ptérygopalatin

Neurone préganglionnaire Neurone postganglionnaire

cholinergique cholinergique
Structure
ACH ACH effectrice
Récepteur
nicotinique Récepteur
muscarinique

Fig. 2.6 Organisation des voies efférentes neurovégétatives

(d’après G. Klaus et G.M. Constantinescu, Nonhypotensive autonomic agents in veterinary ophtalmology.
In : Moor CP, ed. Ocular therapeutics. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 2004, 34).

– neurone postganglionnaire :
• pour le globe : les fibres vont du ganglion ciliaire au globe, dans lequel elles
pénètrent par cinq à huit nerfs ciliaires postérieurs courts chez le chien et
deux nerfs ciliaires courts chez le chat : les nerf ciliaires courts nasal et malaire,
dont les terminaisons se rendent aux muscles sphincter et dilatateur de l’iris
ainsi qu’au muscle ciliaire,
• pour la glande lacrymale : les fibres vont du ganglion ptérigopalatin aux cellu-
les acineuses de la glande lacrymale principale via le nerf lacrymal (issu du
nerf ophtalmique lui même issu du NC V).

Innervation autonome sympathique de l’œil et de ses annexes

Elle effectue le trajet suivant :
– neurone préganglionnaire :
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

issues de la pars sympathetica entre les premier et quatrième segments médullaires

thoraciques, les axones des fibres sympathiques (rameaux communicants blancs)
quittent ventralement la moelle épinière par les racines nerveuses homolatérales, se
rendent au ganglion cervical crânial ;
– neurone postganglionnaire :
les rameaux communicants font relais au ganglion cervical crânial et se dirigent ros-
tralement en suivant divers trajets vasculaires et nerveux (principalement NC V) en
direction de l’orbite ; quelques fibres suivent la branche nasociliaire du NC V pour
innerver le muscle lisse périorbitaire, certaines d’entre elles se prolongent sur le trajet
du nerf ciliaire (branche du nerf nasociliaire) et pénètrent dans le globe pour inner-
ver les muscles lisses de l’iris et du corps ciliaire, ainsi que les fibres lisses des vais-
seaux uvéaux ; l’innervation du muscle releveur de la paupière supérieure (muscle de
Müller) et des fibres lisses de la membrane nictitante est issue du nerf infratrochléaire
(rameau du nerf nasocilaire) ; la glande lacrymale est innervée via son intersitium
péri-acineux par les fibres sympathiques du nerf lacrymal, issues du nerf ophtalmi-
que lui même issu du NC V.
54 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Activité parasympathique cholinergique

Elle se traduit par :
– un myosis : lié à la fois à la stimulation cholinergique du muscle sphincter de
l’iris et à l’inhibition cholinergique du muscle dilatateur de l’iris ;
– une contraction du muscle ciliaire : elle augmente l’évacuation de l’humeur
aqueuse, donc diminue la PIO ;
– une vasodilatation au niveau du tractus uvéal ;
– une régulation de la sécrétion d’eau et d’électrolytes par les acini.

Activité sympathique adrénergique

Elle se traduit par :
– une mydriase : liée à la fois à la stimulation adrénergique du muscle dilatateur
de l’iris et à l’inhibition cholinergique du muscle sphincter de l’iris ;
– une vasoconstriction au niveau du tractus uvéal ;
– une élévation de la paupière supérieure et une rétraction de la membrane nicti-
tante.

Récepteurs et médiateurs cholinergiques et adrénergiques

Les fibres pré-ganglionnaires parasympathiques et sympathiques sont cholinergi-
ques : leurs terminaisons neuronales libèrent, au niveau de la synapse ganglionnaire,
de l’acétylcholine (ACh) qui se lie aux récepteurs nicotiniques des neurones postgan-
glionnaires.
Les fibres postganglionnaires parasympathiques cholinergiques libèrent de l’ACh qui
se lie aux récepteurs muscariniques effecteurs.
Les fibres postganglionnaires sympathiques, pour leur immense majorité (de très
rares d’entre elles sont cholinergiques), libèrent de la noradrénaline (NA) et de
l’adrénaline (A) qui se lient aux récepteurs adrénergiques effecteurs.
Les récepteurs cholinergiques sont de deux sous-types : nicotinique et muscarinique.
L’ACh active les récepteurs nicotiniques et muscariniques au niveau de la membrane
post-synaptique. Sa liaison aux récepteurs nicotiniques, stimulés, entraîne une dépo-
larisation du neurone postganglionnaire.
L’activation des récepteurs muscariniques effecteurs par l’ACh peut être soit une sti-
mulation par exemple sur le muscle sphincter de l’iris, soit une inhibition par exem-
ple sur le muscle dilatateur de l’iris. L’élimination rapide de l’ACh au niveau synapti-
que est liée à son hydrolyse en choline et acide acétique par l’acétylcholinestérase
(AChE).
Les récepteurs adrénergiques postganglionnaires libèrent de la NA qui se lie aux
récepteurs α et β-adrénergiques. En fonction de l’intensité et du mode d’action des
médiateurs au niveau des récepteurs, ces derniers ont été classés en sous-types α1,
α2, β1, β2 et β3. La majorité des récepteurs α1 est de type excitateur, et ils sont
situés dans la partie post-synaptique de la plaque motrice des fibres lisses (muscles
dilatateur et sphincter de l’iris, muscle ciliaire, fibres lisses des parois vasculaires). La
liaison de la NA aux récepteurs α2 localisés à la partie présynaptique de la plaque
motrice diminue la libération de neuromédiateurs à ce niveau : on les trouve dans le
muscle sphincter de l’iris, qu’ils relâchent, favorisant ainsi la mydriase ; les récep-
teurs α2 post-synaptiques de l’épithélium ciliaire inhiberaient l’activité de l’adény-
late-cyclase, donc la production d’humeur aqueuse consécutive à la stimulation des
récepteurs α2 pré-synaptiques. Les récepteurs β-adrénergiques sont de type inhibi-
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 55

teur et sont situés dans le muscle sphincter de l’iris, le muscle et l’épithélium ciliaire :
leur inhibition pharmacologique au niveau de ce dernier réduit le débit sanguin et
diminue la production d’humeur aqueuse.
L’activité de la NA est levée selon trois mécanismes : inactivation par la catéchol–
méthyl–transférase, diffusion périsynaptique, réincorporation dans la partie présy-
naptique de la plaque motrice.
Une lésion de dénervation postganglionnaire sympathique ou parasympathique
induit une hypersensibilité des récepteurs post-synaptiques, mise à profit pour la
localisation du niveau de lésion lors de dénervation sympathique (syndrome de
Claude-Bernard-Horner) ou parasympathique (dysautonomie).

❚ MYOTIQUES (PARASYMPATHOMIMÉTIQUES)
Les parasympathomimétiques se subdivisent en directs cholinergiques vrais qui acti-
vent les récepteurs muscariniques postganglionnaires effecteurs, et indirects qui inhi-
bent l’AChE et augmentent la durée d’activité de l’ACh synaptique. Leurs indications
principales étaient le traitement du glaucome, mais ces molécules ont perdu la
quasi-totalité de leur intérêt dans ce domaine face aux analogues des prostaglandi-
nes et aux inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques. Elles restent intéressantes
dans le cadre de la paralysise irienne, notamment à titre diagnostique, et lorsqu’on
désire un myosis per ou postopératoire en chirurgie endoculaire. La pilocarpine peut
aussi être utilisée dans le traitement de la KCS.

Cholinergiques vrais (parasympathomimétiques directs)

Ils agissent directement sur les récepteurs muscariniques oculaires, mais sont actuel-
lement supplantés par les prostaglandines dans le traitement du glaucome et aban-
donnés dans celui de la KCS. Ils se composent de l’alcaloïde naturel (pilocarpine) et
des esters de la choline (ACh et carbachol).
Propriétés pharmacologiques, mode d’action, effets secondaires
Les notions de physiologie relatives au système nerveux autonome ont été exposées
au paragraphe « rappels de physiologie ». Les parasympathomimétiques directs agis-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

sent sur les récepteurs muscariniques iriens, du muscle ciliaire et des glandes
lacrymales, provoquant un myosis, la contraction du muscle ciliaire, une diminution
de la PIO et une augmentation de la sécrétion lacrymale. Parallèlement, ces drogues
sont inductrices localement de blépharospasme, d’hyperhémie conjonctivale et
d’une ouverture transitoire de la barrière hémato-aqueuse ; leur absorption systémi-
que peut provoquer du ptyalisme, des vomissements, de la diarrhée et des troubles
du rythme cardiaque.
Au moins lors d’administration topique de pilocarpine, l’ouverture de la barrière
hémato-aqueuse est provoquée en partie par le réflexe cornéen : la stimulation du
NC V résulte en la production de cytokines, qui se manifeste par une turbidité de la
chambre antérieure et une hypotonie du globe ; chez le chien, l’administration topi-
que d’AINS empêche la stimulation des terminaisons sensitives cornéennes du NC V
et bloque la production de cytokines.
Pilocarpine
Alcaloïde végétal naturel, elle est utilisée sous forme de chlorhydrate ou de nitrate
par voie topique en solution à 0,5 %, 1 % et 2 % (Isopto-pilocarpine), avec une durée
56 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

d’action qui varie de 4 à 8 heures. Contrairement aux autres cholinergiques vrais

peu liposolubles, elle contient un radical NH qui facilite sa pénétration intracor-
néenne. Son indication principale est le traitement du glaucome aigu (ses propriétés
myotiques et favorisantes de l’ouverture de la fente ciliaire sont très amoindries lors
de glaucome chronique), après que l’injection par voie intraveineuse de Mannitol à
10 % et d’acétazolamide ait normalisé la PIO.
Son utilisation par voie orale comme dacryostimulant a été rappelée dans l’étude des
dacryomimétiques et dacryostimulants. Elle est utilisée lors de dénervation parasym-
pathique de la glande lacrymale en solution à 1 % ou 2 % à la posologie initiale
d’une goutte pour 10 kg pendant 5 à 6 semaines dans la nourriture en deux prises
quotidiennes : on peut augmenter d’une goutte par une goutte jusqu’à atteindre la
dose responsable d’effets secondaires, puis revenir à la dose de départ.
Son emploi dans le traitement des signes oculaires de dysautonomie chez le chien
ou le chat (mydriase, xérophtalmie, procidence de la membrane nictitante) se fait
par instillation d’une goutte de collyre à 1 % toutes les 12 à 24 heures.
Son usage diagnostique, même s’il reste assez confidentiel, est néanmoins à connaî-
tre pour localiser le niveau lésionnel lors de mydriase anisocorique ou bilatérale lors
de dysfonctionnement parasympathique caractérisé par une mydriase avec réflexe
photomoteur pupillaire ralenti ou absent, et une anisocorie plus marquée en lumière
vive si la lésion est unilatérale. L’hypersensibilité réceptrice de dénervation est exploi-
tée en instillant une goutte de pilocarpine à 0,1 % dans les deux yeux (sans effet sur
une pupille normale). Le myosis obtenu confirme une lésion parasympathique pos-
tganglionnaire. En cas d’absence de myosis, on peut instiller une goutte de pilocar-
pine à 2 % dans les deux yeux et les résultats sont interprétés comme suit :
– pas de myosis, ou myosis très incomplet du côté atteint si l’atteinte est unilaté-
rale : paralysie des muscles intra-oculaires (ophtalmoplégie) ou mydriase médi-
camenteuse (instillation préalable de collyre à l’atropine) ;
– myosis plus rapide et plus intense du côté atteint : lésion de dénervation para-
sympathique dont on ne peut préciser le niveau (central, pré- ou postganglion-
naire).
Son usage topique sur un œil normal est fréquemment suivi d’une douleur liée à la
contraction des fibres musculaires iriennes et ciliaires : le blépharospasme et l’hype-
rhémie conjonctivale s’atténuent en principe au bout de trois ou quatre jours ;
cependant, lors de traitement prolongé, une douleur vive avec rougeur oculaire peut
s’ensuivre par sensibilisation tissulaire à la pilocarpine : c’est assez souvent le cas
chez le chien lors de traitement prolongé continu avec la solution à 1 %. La sécré-
tion lacrymale peut prendre, dans ce cas, une coloration rougeâtre. Lors d’élévation
importante de la PIO, un déplacement antérieur du vitré peut se matérialiser par un
engagement vitréen dans l’orifice pupillaire et l’usage d’un myotique parasympatho-
mimétique comme la pilocarpine à 1 % est alors responsable d’un bloc pupillaire qui
se traduit par l’installation d’un glaucome « malin » ne répondant plus à aucun trai-
tement.
La pilocarpine, naturelle, a un équivalent synthétique : l’acéclidine (Glaucostat col-
lyre).

ACh
Son faible pouvoir de pénétration cornéen et la présence de cholinestérases stroma-
les font qu’elle n’est pas efficace en topique.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 57

Carbachol
C’est l’ester carbamylé de synthèse de la choline. En plus de son action parasympa-
thomimétique directe, il est également inhibiteur de l’AChE. Résistant à l’AChE, il a
une action plus puissante et plus durable que la pilocarpine. Passant très mal la bar-
rière épithéliale cornéenne, sa présentation topique contenait un agent mouillant, le
chlorure de benzalkonium, susceptible d’améliorer la pénétration intracornéenne.
Ses propriétés pharmacologiques le classent parmi les antiglaucomateux topiques,
en solution à 1,5 % (Isopto-carbachol 1,5 % collyre, qui n’est plus disponible depuis
2006 en spécialité). Il n’existe plus qu’une solution à usage chirurgical intra-oculaire
(Bio-Chol).

Inhibiteurs de la cholinestérase (parasympathomimétiques

indirects)
Ces produits, dont le chef de file est l’iodure d’échothiophate (Phospholine Iodide
collyre, non disponible en France) sont peu utilisés maintenant, même aux États-
Unis où ils l’ont été beaucoup ces vingt dernières années. Réputés irritants chez
l’homme, ils le sont également chez le chien sans que pour autant leur pouvoir de
cataractogenèse ait été mis en évidence comme dans l’espèce humaine. Supplantés
par d’autres produits compte tenu des effets secondaires et du manque de souplesse
d’utilisation, ces myotiques de longue durée d’action ne sont décrits ici que pour
mémoire, car ils figurent encore dans les manuels d’ophtalmologie vétérinaire.
Propriétés pharmacologiques, mode d’action, effets secondaires
Les parasympathomimétiques indirects prolongent l’effet de l’ACh en inhibant
l’AChE. On les divise en inhibiteurs réversibles et non réversibles de l’AChE. Leur
usage topique se traduit par un myosis, une baisse de la PIO, une augmentation de
la perméabilité capillaire irienne et ciliaire (ouverture de la barrière hémato-
aqueuse).
Leur durée d’action fait que leur usage thérapeutique (irritants, responsables de
glaucome malin secondaire par secclusion pupillaire sur un bouchon vitréen) reste,
du moins en France, exceptionnel, cette classe médicamenteuse ayant été largement
supplantée dans le traitement médical du glaucome par les analogues des prosta-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

glandines.
Les inhibiteurs réversibles carbamylent l’AChE à son site ester, et l’hydrolyse du com-
plexe ainsi formé permet la restauration de l’activité enzymatique.
Les non-réversibles sont des antagonistes de l’AChE par phosphorylation du site
ester, qui inhibe de façon durable l’activité enzymatique : avec la solution à 0,125 %
de Phospholine Iodide, le myosis obtenu dure jusqu’à 55 heures, et la baisse de PIO
jusqu’à 53 heures. Le pralidoxime (Contrathion) associé à l’atropine sont les antido-
tes de cette molécule lors de toxicité systémique (bradycardie, faiblesse musculaire,
hypersalivation, vomissements, diarrhée).
Physostigmine, bromure de demecarium
Inhibiteur réversible de l’AChE, le collyre à la physostigmine à 0,5 % n’est plus
actuellement disponible. Cet alcaloïde naturel reste pourtant, à cette concentration,
utile au diagnostic du niveau lésionnel parasympathique lors de mydriase anisocori-
que par voie topique : le test doit être effectué sur les deux yeux au moins 24 heures
avant un test à la pilocarpine si ce dernier est mis en œuvre. Lors de lésion centrale
ou préganglionnaire, le myosis sur l’œil atteint est plus rapidement obtenu et plus
58 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

complet que sur l’œil sain (lors de lésion unilatérale) sous l’effet de la potentialisation
de l’ACh libérée par le neurone postganglionnaire sain. Lors de lésion postganglion-
naire, l’instillation de physostigmine, pour la raison qui vient d’être évoquée,
n’entraîne pas de myosis ; lors de lésion unilatérale centrale ou préganglionnaire, on
peut avoir un résultat faussement négatif : comme le résultat n’est pas dépendant de
l’hypersensibilité de dénervation, il faut instiller dans chaque œil une quantité suffi-
sante de produit actif pour induire le myosis de l’œil sain.
La durée d’action du bromure de demecarium utilisé en collyres à 0,125 % et
0,25 % (non disponible en spécialité en France), qui induit une carbamylation égale-
ment réversible de l’ACh, est importante : myosis de 48 à 79 heures, baisse de la PIO
pendant 49 à 55 heures aussi bien chez des chiens normaux que glaucomateux. Son
instillation est irritante.
Phospholine Iodide
Cet organophosphoré, dont les propriétés pharmacologiques et les effets secondai-
res ont été développés au paragraphe « Propriétés pharmacologiques, mode
d’action, effets secondaires », a été, outre son usage antiglaucomateux, décrit
comme efficace dans le traitement de l’onchocercose et de la thélaziose : là encore,
il est maintenant supplanté par l’usage de la milbemycine per os.

❚ MYDRIATIQUES
Parasympatholytiques
Propriétés pharmacologiques, mode d’action, effets secondaires
Les parasympatholytiques sont des anticholinergiques (antagonistes réversibles des
muscariniques) qui inhibent l’action de l’ACh au niveau des muscles sphincter de
l’iris et ciliaire : ils sont donc à la fois mydriatiques et cycloplégiques. Ils sont utilisés à
titre diagnostique pour réaliser l’examen de l’œil, thérapeutique pour éviter les syné-
chies postérieures et lever le spasme du muscle ciliaire lors d’uvéite antérieure, et
restaurer l’étanchéité de la barrière hémato-aqueuse. Le choix du produit se fait en
fonction de sa durée d’action et de ses propriétés, notamment lorsqu’on recherche
l’action cycloplégique. L’administration topique d’un parasympatholytique bloque à
des degrés variables selon le produit l’activité des récepteurs muscariniques des mus-
cles sphincter de l’iris et ciliaire. Les effets secondaires constatés sont une diminution
du drainage de l’humeur aqueuse responsable d’une augmentation de la PIO varia-
ble selon les produits, une hypersalivation liée à l’amertume de certains parasympa-
tholytiques.
Atropine
Propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques
Alcaloïde naturel extrait d’Atropa belladona, l’atropine est antagoniste sélectif et
réversible des récepteurs muscariniques des muscles sphincter de l'iris et ciliaire : elle
agit en bloquant l’activité des fibres postganglionnaires parasympathiques choliner-
giques. Son administration topique entraîne mydriase et cycloplégie. La mydriase est
obtenue plus rapidement et à des concentrations de principe actif plus faible que la
cycloplégie. Sa pénétration cornéenne et conjonctivale est bonne et montre pour les
structures pigmentées de l’iris et du corps ciliaire une affinité particulière qui résulte
en une mydriase prolongée, parfois jusqu’à deux semaines après la fin du traite-
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 59

ment. La mydriase maximale est obtenue en 30 à 60 min après instillation d’une

goutte de solution à 1 % (VT Doses atropine 1 %, une à trois gouttes selon le taille
de l’animal afin d’obtenir la mydriase recherchée). Son action parasympatholytique
diminue la production de larmes : chez le chien, deux semaines d’administration
quotidienne d’une goutte de collyre à 1 % entraîne une baisse de la sécrétion
lacrymale dans les deux heures qui suivent la première instillation et cette baisse per-
siste cinq semaines après le dernier traitement. L’atropine par voie topique stabilise
la barrière hémato-aqueuse, réduit la perméabilité vasculaire et l’excrétion de
l’humeur aqueuse.
Formes galéniques
Elle est présentée en solution sous forme de sulfate soit en collyre à 1 %, soit sous
forme injectable qui n’est pas utilisée en ophtalmologie. La pommade à 0,5 % et
1 % est disponible aux États-Unis mais pas en France.
Indications
Ce sont celles du maintien à long terme de la cycloplégie et/ou de la mydriase.
L’atropine est utile pour lever le spasme douloureux du muscle ciliaire lors d’ulcère
cornéen et d’uvéite antérieure (action cycloplégique). Elle est employée pour main-
tenir une mydriase prolongée : contrôle du myosis lors d’uvéite antérieure, obten-
tion d’une mydriase stable après intervention chirurgicale endoculaire ou pour facili-
ter la vision lors de cataracte nucléaire ou d’opacité cornéenne centrale. Pour
prévenir les synéchies postérieures ou en traitement initial d’un hyphéma, elle peut
être associée à un sympathomimétique comme la phényléphrine.
Contre-indications
La prédisposition à l’hypertension oculaire (malformations du ligament pectiné et de
la fente ciliaire, présence de globules rouges ou de cellules l’inflammation dans la
chambre antérieure), à la luxation du cristallin et l’hypertension oculaire proprement
dite contre-indiquent l’emploi d’atropine en collyre. Son amertume est responsable
d’hypersalivation, occasionnelle chez le chien, systématique chez le chat pour la
forme collyre ; cet inconvénient pourrait être évité en utilisant la forme pommade.
Voies d’administration, posologie
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

En solution à 1 %, elle est instillée 2 à 4 fois/j au moins pendant 48 h pour obtenir la

mydriase, puis 1 fois/j pour la maintenir. Chez les carnivores, son utilisation par voie
sous-conjonctivale est exceptionnelle.
Homatropine
Présentée en solution à 2 % et 5 % sous forme de bromure (non disponible en spé-
cialité), c’est un antimuscarinique semi-synthétique de structure voisine de celle de
l’atropine, moins efficace et de durée d’action plus faible que l’atropine comme
mydriatique/cycloplégique. Nous n’en avons pas d’expérience. L’Isopto-homatropine
collyre n’est plus disponible depuis 2006.
Scopolamine
Alcaloïde naturel extrait de Hyoscyamus niger, le bromure de scopolamine a une acti-
vité topique mydriatique/cycloplégique comparable à celle de l’atropine. Il a été pré-
conisé comme utilisable en collyre à 0,25 %, mais on ne dispose que d’une solution
injectable (Scoburen) à 20 mg /mL, et à 3 % en association avec la phényléphrine à
10 %. Nous n’en avons pas d’expérience.
60 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Cyclopentolate
C’est un anticholinergique de synthèse. Le collyre est proposé en solution à 0,5 %,
sous forme de chlorhydrate de cyclopentolate (Skiacol). Efficace en 30 min à 1 h, sa
durée d’action est d’une journée. Il est intéressant dans les traitements où l’effet
mydriatique/cycloplégique doit être court et chez le chat, où il est mieux toléré que
l’atropine sur le plan de l’hypersalivation provoquée. Chez le chien, des cas de ché-
mosis après instillation ont été rapportés. Il peut être utilisé en association avec la
phényléphrine.

Tropicamide
Antimuscarinique de synthèse, c’est le mydriatique de choix pour l’examen instru-
mental des structures endoculaires par sa rapidité d’action et la durée limitée de ses
effets : en solution à 0,5 % (Mydriaticum, Tropicamide Faure), instillé 2 fois à 5 min
d’intervalle, son effet est maximal au bout de 20 min et disparaît complètement au
bout de 6 h ; il permet d’effectuer l’examen biomicroscopique du cristallin et du
vitré, et ophtalmoscopique du fond d’œil. En association avec la phényléphrine, il est
utilisé dans la préparation à la chirurgie endoculaire pour obtenir la mydriase chirur-
gicale. Le tropicamide est plus mydriatique que cycloplégique, il contribue à la res-
tauration de l’étanchéité de la barrière hémato-aqueuse. Bien que réputé susceptible
d’augmenter la PIO chez l’homme, cet effet n’a jamais pu être constaté chez le chien
avec le collyre à 0,5 %. La salivation induite par son instillation chez le chat est, selon
notre expérience, rare. Associé à la phényléphrine, le tropicamide est proposé sous
forme d’insert (Mydriasert), plutôt utilisé en préparation de chirurgie endoculaire
qu’à des fins diagnostiques de lésions endoculaires. Les remarques faites pour le
Lacrisert restent valables, les inserts demeurant des formes à peu près adaptées à un
usage par des professionnels, beaucoup moins à une utilisation par les propriétaires.

Sympathomimétiques
Propriétés pharmacologiques, mode d’action, effets secondaires
Les sympathomimétiques ou adrénergiques soit se lient directement aux récep-
teurs α ou β-adrénergiques, soit augmentent indirectement l’action de la NA à la
liaison neuro-effectrice. L’adrénaline et ses dérivés (phényléphrine) sont des α-ago-
nistes mydriatiques et très peu cycloplégiques, qui induisent une vasoconstriction et
une diminution de la PIO. Leurs effets secondaires systémiques sont hypertenseurs,
accélérateurs du rythme cardiaque et arythmogènes. Leur usage topique est dia-
gnostique, chirurgical et thérapeutique (antiglaucomateux). Les α2-agonistes (apra-
clonidine) sont employés par voie topique comme antiglaucomateux.

Adrénaline
L’adrénaline est à la fois α et β-agoniste, mais surtout α-mimétique. Utilisée par voie
topique sous forme de chlorhydrate en collyre à 1 %, elle facilite l’écoulement de
l’humeur aqueuse par la voie annexe uvéosclérale en même temps qu’elle réduit la
résistance au passage de cette dernière dans le trabéculum, donc diminue la PIO.
Elle provoque également une mydriase, ce qui contre-indique son usage dans les
glaucomes à angle étroit. Elle n’est plus disponible sous forme de collyre à 1 % en
spécialité (Eppy et Glaucopsine récemment supprimées).
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 61

Phényléphrine
Sous forme de chlorhydrate en solution à 10 % (Néosynéphrine Faure 10 %), son
usage topique provoque la mydriase chez le chien, alors que ce n’est pas le cas chez
le chat, où il faut l’associer à un parasympatholytique. Cette association est classique
dans les deux espèces pour obtenir une bonne mydriase chirurgicale avant une opé-
ration de cataracte. L’effet mydriatique de la phényléphrine est rapidement réversi-
ble (5 à 6 h). Lors d’instillation répétées, le collyre à 10 % peut entraîner une hyper-
tension et une arythmie ventriculaire, il faut s’en méfier à cette concentration dans le
traitement symptomatique du syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis aniso-
corique, procidence de la membrane nictitante, énophtalmie et ptose de la paupière
supérieure par dénervation sympathique) et plutôt utiliser une solution diluée au 1/
10 (1 %). Les solutions à 1 % et 10 % sont également employées pour diagnosti-
quer le niveau de dénervation sympathique lors de syndrome de Claude-Bernard-
Horner (fig. 2.7A et B) : l’hypersensibilité des récepteurs adrénergiques du muscle
dilatateur de l’iris est présente quelques jours après que la lésion de dénervation soit
installée, et la mydriase est obtenue entre 5–10 min et plus de 60 min en fonction
de la concentration du collyre et du niveau de lésion (postganglionnaire, prégan-
glionnaire, central, tableau [Link]).
Dipivéfrine
C’est un précurseur de l’adrénaline, dix fois plus puissant que cette dernière, à la fois
α et β-agoniste, utilisé par voie topique sous forme de chlorhydrate à 0,1 % (Propine
collyre). Après instillation, les estérases cornéennes transforment ce diester en acide
pivalique et adrénaline active. Cette solution lipophile pénètre bien dans la cornée
(dix-sept fois mieux que l’adrénaline), ne provoque pas de vasoconstriction des vais-
seaux conjonctivaux à la différence de l’adrénaline, induit la mydriase et diminue la
PIO autant que l’adrénaline. Elle est instillée à raison d’une goutte 2 fois/j.
Apraclonidine
Sous forme de chlorhydrate en solution à 1 % (Iopidine), cet α2-agoniste relative-
ment sélectif est un inhibiteur de l’adényl-cyclase de l’épithélium ciliaire qui bloque
la transformation énergétique de l’ATP en AMP (complémentaire des β-bloquants).
L’apraclonidine abaisse la PIO chez le chien et le chat normal. Le collyre à 1 % est
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

instillé 3 fois/j, il peut être localement irritant, il a peu d’action sur les paramètres
cardiovasculaires. Il existe une présentation à 0,5 %, destinée chez l’homme à être
utilisée en association avec d’autres antiglaucomateux.
Sympathomimétiques indirects
Ils sont représentés par l’hydroxyamphétamine et la cocaïne, qui sont de mauvais
mydriatiques chez le chien, seulement utilisés pour le diagnostic du niveau de déner-
vation dans le syndrome de Claude-Bernard-Horner : l’usage de phényléphrine à
1 % et 10 % ne justifie plus dans ce cas l’usage des deux molécules précitées, actuel-
lement abandonnées.
62 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 2.7 A. Syndrome de Claude Bernard-Horner idiopathique chez un Retriever golden âgé de 10 ans :
myosis modéré, procidence de la membrane nictitante, énophtalmie, ptose de la paupière supérieure.
B. Chien de la fig. 2.7A, 10 min après instillation de phényléphrine à 1 % : tous les signes de la fig. 2.7A
ont rétrocédé.

Tableau [Link] Utilisation de la phényléphrine topique pour le diagnostic du niveau lésionnel

dans le syndrome de Claude Bernard-Horner.

Œil Lésion Lésion Lésion

normal centrale préganglionnaire postganglionnaire
Phényléphrine 1 % 0 0 0 5 à 10 min
– 60 min ou 30 à 45 min 10 à 20 min
Phényléphrine 10 %
plus
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 63

ANTIGLAUCOMATEUX

À RETENIR
Les antiglaucomateux sont classés en deux catégories :
• les réducteurs de la sécrétion d’humeur aqueuse ;
• les produits qui favorisent l’écoulement de l’humeur aqueuse par ses voies
principales ou annexes.
Selon le cas – crise de glaucome aigu ou glaucome chronique – le traitement
médical mis en place est différent : il est indispensable lors de crise glauco-
mateuse aiguë de déshydrater les milieux oculaires, réduire la sécrétion
d’humeur aqueuse et lutter contre l’inflammation en intervenant par voie
générale, avant de mettre en place le traitement local qui permet une amé-
lioration du drainage de l’humeur aqueuse. Le traitement médical du glau-
come chronique peut s’avérer suffisant si les capacités de drainage de
l’humeur aqueuse existent encore ; il associe obligatoirement plusieurs prin-
cipes actifs complémentaires dans leur mode d’action (réduction de la sécré-
tion d’humeur aqueuse et facilitation de son écoulement).

Plutôt que d’adopter une présentation par classes de médicaments, nous avons
choisi de privilégier pour les glaucomes une présentation clinique, qui sera plus utile
au lecteur, en tenant compte de la situation rencontrée, d’autant qu’un certain
nombre des principes actifs utilisés ont été évoqués au paragraphe consacré aux
modificateurs du système neurovégétatif.

❚ RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

La PIO dépend avant tout de la quantité d’humeur aqueuse (HA) contenue dans
l’œil et résulte d’un équilibre de pression entre cette dernière, les structures endocu-
laires et la coque cornéosclérale. L’HA est produite par l’épithélium clair des procès
ciliaires par un double mécanisme passif (ultrafiltration) et actif (sécrétion pour 80 %
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

de la production totale) (fig. 2.8).

Par des mouvements de convection, l’HA passe de la chambre postérieure du globe
à la chambre antérieure par l’ouverture pupillaire, et quitte l’œil par l’angle iridocor-
néen, dans lequel elle pénètre par les espaces interfibraires du ligament pectiné : elle
traverse, via la structure trabéculaire, la fente ciliaire avant de rejoindre les veines tra-
béculaires puis le plexus veineux scéral (fig. 2.9). Le trabéculum se divise en deux
parties : une première partie uvéale, percée de nombreux orifices larges limités par
des parois dont la substance fondamentale contient des glycoaminoglycanes ; une
seconde partie cornéosclérale (ligament ou lame cribriforme) beaucoup plus mince
perforée de multiples orifices de très petite taille. Selon le degré d’hydratation des
glycoaminoglycanes de la partie uvéale, la résistance à l’écoulement de l’HA est plus
ou moins importante.
Une certaine quantité d’HA quitte l’œil par une voie annexe d’évacuation : la voie
uvéosclérale, qui représente environ 15 % de la quantité totale évacuée chez le
chien. Le circuit est alors le suivant : l’HA passe toujours par la fente ciliaire mais
rejoint l’intersticium du muscle ciliaire, puis les espaces suprachoroïdien et supraci-
64 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

C
A
P
I
L
L
AS
I T
RR
EO
SM
A
É
P Cellule
I pigmentée
T C Adényl
H I cyclase
É L
L I Na+ H+
I A Cellule anhydrase
U I claire carbonique
MR dépendante
E Na+
K+ Na+ ATPase
C dépendante
Chambre postérieure
H
A P p hydrostatique anhydrase carbonique
+ +
Na K ATPase-
M O
B S
T p osmotique
R adénylcyclase
É p oncotique
E
R
I Processus passif Processus actif
E d’ultrafiltration de sécrétion
U
R
E
HUMEUR
AQUEUSE

Fig. 2.8 Formation de l’humeur aqueuse (d’après J.P. Jegou et H. Laforge, Glaucomes. In : Chaudieu,
Ophtalmologie du chien. Paris : PMCAC éditions, 2007).
Formation de l’humeur aqueuse, par un processus passif d’ultrafiltration et un processus actif de
sécrétion. L’ultrafiltration est générée par la pression hydrostatique à laquelle s’oppose la pression
oncotique. La sécrétion transépithéliale permet de contourner les jonctions intercellulaires. Elle est
sous la dépendance enzymatique de l’anhydrase carbonique et de la Na +–K+ ATPase. La stimulation
des récepteurs membranaires bêta de l’épithélium ciliaire active l’adénylcyclase et favorise la
sécrétion de l’humeur aqueuse sous sa dépendance. La stimulation des récepteurs membranaires
alpha bloque l’adénylcyclase et favorise la sécrétion de l’humeur aqueuse sous sa dépendance. La
stimulation des récepteurs membranaires alpha bloque l’adénylcyclase et inhibe la sécrétion
d’humeur aqueuse sous sa dépendance (d’après A. Béchétoile).

laire pour être finalement éliminée par voie trans-sclérale ; elle peut aussi gagner
directement le stroma irien. La capacité de cette voie uvéosclérale est augmentée
lors d’uvéite.
Les valeurs normales de la PIO varient selon les races (chez le chien) et l’âge des ani-
maux (les plus jeunes et les plus vieux sont ceux qui ont les PIO les moins élevées),
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 65

1a 10 7a 7b 9a 9b

1b

5
6
4 8
7c 3
2 13

11
12

Fig. 2.9 Organisation de l’angle irido-cornéen (d’après G. Chaudieu).

L’angle irido-cornéen (AIC) (modifié d’après Walde I, Schäffer EH, Köstling RG [1991] Atlas
d’ophtalmologie canine et fénine, Vigot, Paris) :
1a. épithélium cornéen ; 1b. stroma cornéen ; 2. iris ; 3. sclère ; 4. ligament pectiné ; 5. bande
pigmentée externe ; 6. bande pigmentée interne ; 7a. réseau trabéculaire uvéal ; 7b. réseau
trabéculaire cornéoscléral ; 7c. espaces de Fontana ; 8. plexus scléral et canaux d’écoulement de
l’humeur aqueuse ; 9a : épithélium conjonctival ; 9b. chorion conjonctival (capsule de Tenon) ;
10. limbe pigmenté ; 11. proces ciliaire ; 12. fibres zonulaires ; 13. muscle ciliaire.

en fonction d’un rythme nycthéméral et selon le type de tonomètre utilisé pour

l’évaluation : la tonométrie par indentation (tonomètre de Schiötz) donne des
valeurs comprises entre 15 et 30 mmHg pour le chien, 15 et 25 mmHg pour le
chat ; les valeurs mesurées en tonométrie par aplanissement (Tonopen XL) ou en
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

tonométrie par rebond (Tono Vet) sont plus faibles et comprises entre 10 et
25 mmHg chez le chien, 10 et 22 mm chez le chat (ces intervalles de références sont
ceux de notre pratique).

❚ TRAITEMENT MÉDICAL DU GLAUCOME

Il a pour but de restaurer et maintenir une PIO compatible avec une physiologie nor-
male de la papille du nerf optique, c’est-à-dire voisine de 20 mmHg et si possible
inférieure à cette valeur. Le but est de maintenir la fonction visuelle ou de conserver
un globe oculaire d’aspect normal et non douloureux si la vision est déjà abolie. Il
s’agit, lors de glaucome aigu, d’un traitement d’urgence.

Traitement médical du glaucome aigu

Le traitement médical d’urgence est systématiquement instauré lors de glaucome
aigu (ou subaigu), avec un suivi pluriquotidien durant les premières 48 h, afin de
savoir si un traitement chirurgical doit être mis en œuvre : si le contrôle thérapeuti-
66 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

que médical est insuffisant ou si l’indication chirurgicale est bonne après stabilisation
de la PIO, une des conditions de succès chirurgical est la précocité d’intervention
(extraction du cristallin luxé lors de luxation primaire, interventions filtrantes, cyclo-
cryothérapie, cyclophotocoagulation au laser).
Plus la PIO est élevée, plus il faut mettre en place rapidement le traitement médical
d’urgence : une PIO supérieure ou égale à 50 mmHg pendant 48 à 72 h peut
engendrer des lésions papillaires optiques irréversibles, également dépendantes de
l’inflammation aiguë.
Ce traitement médical initial doit :
– combattre l’inflammation aiguë ;
– déshydrater les milieux intra-oculaires ;
– réduire la production d’humeur aqueuse ;
– faciliter le drainage de l’humeur aqueuse.
Chacune de ces composantes du traitement sera envisagée à la fin du paragraphe.

Traitement médical du glaucome chronique, œil voyant

Il est assez rare que le traitement médical permette le contrôle de la PIO lors de glau-
come chronique. Si c’est le cas, ce traitement doit être maintenu tout au long de la
vie de l’animal, et il faut s’attendre à devoir affronter des épisodes de glaucome aigu.
Le traitement médical prophylactique de l’œil sain chez des chiens prédisposés au
glaucome primaire n’a que des avantages à être entrepris lors d’accès de glaucome
aigu unilatéral. Sa valeur reste évidemment discutable, car aucun élément objectif ne
permet de mesurer son efficacité. Le traitement du glaucome chronique à œil voyant
impose :
– une réduction médicamenteuse de la production d’humeur aqueuse de plus en
plus souvent associée à une facilitation du drainage de même nature ;
– en cas d’échec, la mise en place d’un traitement substitutif ou complémentaire
(cyclocryoapplication, cyclophotocoagulation).

Traitement médical lors de cécité irréversible

Il s’agit de cas de glaucomes qualifiés de dépassés ou absolus, c’est-à-dire d’yeux
buphtalmes douloureux susceptibles de rapidement présenter des lésions cornéennes
secondaires non contrôlables. La seule indication du traitement médical dans ce cas est
de laisser au propriétaire le temps de souscrire à la proposition d’intervention chirurgi-
cale la mieux adaptée au cas traité ainsi qu’aux motivations du propriétaire (énucléa-
tion, prothèse intra-oculaire). La chimiodestruction du corps ciliaire (injection intravi-
tréenne de gentamicine), la cyclodestruction par cryoapplication ou photocoagulation
peuvent également être proposées. En cas de glaucome absolu ou dépassé :
– le traitement médical ne constitue qu’un traitement d’attente ;
– la décision chirurgicale doit être prise en fonction des lésions oculaires consta-
tées, de considérations économiques et cosmétiques.

Combattre l’inflammation aiguë

Primaire ou secondaire, elle est en général importante lors de glaucome aigu et dans
ce cas impose un traitement anti-inflammatoire par voie locale et générale à base
d’AIS ou d’AINS (voir le paragraphe « anti-inflammatoires ») selon les auteurs. Notre
préférence va aux AIS en cas d’inflammation aiguë (hémicuccinate de méthylpredni-
solone, Solu Medrol à 1 mg/kg).
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 67

Déshydrater les milieux oculaires

Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques des agents
osmotiques
Les principes actifs utilisés sont des agents osmotiques, administrés par voie intravei-
neuse ou orale, qui diminuent le potentiel d’ultrafiltration des vaisseaux sanguins du
corps ciliaire et favorisent un meilleur drainage de l’humeur aqueuse par la fente
ciliaire. Leur efficacité est moindre lors d’inflammation, d’où l’importance du traite-
ment anti-inflammatoire préalable. Dans un premier temps, la synthèse de l’humeur
aqueuse par ultrafiltration est abaissée ; dans un second temps, le volume vitréen est
diminué : le cristallin s’en trouve déplacé postérieurement, donc le plan irien recule
et l’angle iridocornéen s’ouvre. L’augmentation d’osmolarité extracellulaire (donc du
plasma) résulte de l’établissement d’un gradient osmotique entre les secteurs extra-
et intracellulaires de part et d’autre des barrières hémato-aqueuse et hématoréti-
nienne par favorisation du passage de l’eau du secteur intracellulaire au secteur
extracellulaire.
Le résultat obtenu est fonction du poids moléculaire, de la biodisponibilité et de la
concentration du principe actif utilisé. Les deux produits les plus utilisés sont le man-
nitol et la glycérine.
Mannitol
C’est un diurétique osmotique hypotenseur oculaire de haut poids moléculaire : de
ce fait, il diffuse moins bien lors d’inflammation importante de l’œil. Son pouvoir
d’expansion rapide des fluides extracellulaires entraîne une surcharge du système
cardiovasculaire qui peut être préjudiciable chez des patients insuffisants cardiaques
(risque d’œdème pulmonaire) ou anesthésiés. Il n’est que très peu métabolisé et ne
pose de ce fait pas de problèmes chez les diabétiques. Il diminue le débit de perfu-
sion artérielle du rein à haute concentration, donc la filtration glomérulaire et doit,
de ce fait, être employé avec précaution chez les insuffisants rénaux (contrôle de la
diurèse, qui doit augmenter après injection de mannitol). Les solutions à 10 et 20 %
sont les plus utilisées, administrées à la posologie de 1 à 2 g/kg par voie intravei-
neuse à raison d’une goutte par seconde sur 20 à 60 min (en pratique 15 mL/kg de
mannitol à 10 %) : la baisse de PIO est obtenue en 20 à 30 min et dure de 30 min à
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

1 h. Chez des patients non déshydratés et non insuffisants cardiaques, le traitement

peut être renouvelé si besoin dans les 24 h en contrôlant l’hydratation systémique.
Glycérine
Administrée par voie orale, son effet est assez variable de par son absorption incer-
taine. Les effets secondaires sont des nausées, vomissements et une prise de poids
lors d’emploi prolongé. Sa métabolisation en glucose peut entraîner hyperglycémie,
glycosurie, donc contre-indique son emploi chez des diabétiques. Sa diffusion
intraoculaire est bonne lors d’inflammation, elle a une absorption gastrique très
rapide : en solution à 50 ou 75 %, elle est administrée per os à la posologie de 1 à
1,5 g/kg mélangée à de la nourriture ou à un liquide appétent ; l’effet hypotenseur
est obtenu en 1 h et dure environ 10 h.
68 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Réduire la production d’humeur aqueuse : les inhibiteurs

de l’anhydrase carbonique (IACs)
Propriétés pharmacologiques, mode d’action, effets secondaires
L’anhydrase carbonique (AC) catalyse la réaction : CO2 + H20 [ HCO3− + H+
La libération de HCO3− dans le corps ciliaire mobilise le Na et secondairement l’eau,
contribuant à la formation d’humeur aqueuse. Les IACs réduisent la production
de HCO3− et sont les seules molécules utilisées dans le traitement médical à long
terme des glaucomes par voie systémique. L’AC est présente dans de nombreux tis-
sus : globules rouges, pancréas, poumon, rein, système nerveux central, et son inhi-
bition dans ces derniers explique les effets secondaires souvent observés (anorexie,
diarrhée, diurèse augmentée, fatigabilité, polypnée) liés à l’acidose secondaire.
L’hypokaliémie peut être constatée aussi bien dans l’usage à court terme qu’à long
terme des IACs par voie générale. Le chat est encore plus sensible que le chien à ce
type d’effets secondaires. Bien que la liaison du méthazolamide aux protéines plas-
matiques soit limitée, et que son activité hypotensive soit plus importante que celle
des autres IACs, il n’est pas disponible. La fréquence des effets secondaires des IACs
par voie générale fait que leur usage à long terme est rarement possible et que seu-
les les formes topiques (collyres) sont utilisées, seules ou en association avec d’autres
antiglaucomateux.

Acétazolamide
L’acétazolamide (Diamox), sulfamide non bactériostatique, reste le seul IAC systémi-
que commercialisé actuellement. Il est administré lors de glaucome aigu par voie
intraveineuse à la posologie de 5 à 10 mg/kg. Son action est obtenue en 10 min et
est maximale en 2 à 3 h. Le traitement d’entretien est assuré par la forme orale (5 à
10 mg/kg toutes les 8 à 12 h) en essayant de trouver la posologie minimale efficace
sans effets secondaires.

Dorzolamide
Le collyre à 2 % (Trusopt) réduit de façon significative la PIO chez le chien normo-
tone (3,1 mmHg) et chez le Beagle affecté de glaucome primaire à angle ouvert en
instillations toutes les 8 à 12 h. Chez le chat normotone, l’instillation toutes les 12 h
se traduit par une baisse significative de la PIO. Réputé parfois irritant (bléphatites
constatées lors de traitement à long terme), le dorzolamide collyre à 2 % peut
entraîner un œdème cornéen irréversible lorsqu’une dégénérescence endothéliale
est déjà présente. Son administration toutes les 12 h, concomitante à celle de
méthazolamide à 5 mg/kg/j, dans un lot de Beagles glaucomateux n’a pas montré
de baisse de la PIO supérieure à celle observée dans un lot de Beagles glaucomateux
traité par la seule instillation de dorzolamide collyre à 2 %. L’association dorzolamide
2 %–maléate de timolol 0,5 % (Cosopt) en collyre serait plus efficace chez le chien
glaucomateux que l’un ou l’autre produit employé seul par voie topique.

Brinzolamide
Le collyre à 1 % (Azopt) réduit de façon significative la PIO chez le chien normotone
(3,5 mmHg), alors que ce n’est pas le cas lors de traitement à court terme avec
administration toutes les 12 h chez le chat normotone. Son pH à 7,5 est mieux
toléré que celui du dorzolamide à 2 % (pH à 5,6).
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 69

Réduire la production d’humeur aqueuse :

les sympathomimétiques ou alpha-agonistes
Pour leur mode d’action détaillé, on se reportera aux « rappels de physiologie » du
paragraphe consacré aux modificateurs du système neurovégétatif et plus particuliè-
rement à la partie « sympathomimétiques ».

Adrénaline
En collyre à 1 %, elle réduit la production d’humeur aqueuse par son action vaso-
constrictrice sur les vaisseaux sanguins du corps ciliaire et facilite l’écoulement de
l’humeur aqueuse par action sur les récepteurs α2 adrénergiques (élévation du taux
de monophosphate cyclique d’adénosine trabéculaire). Son effet mydriatique la con-
tre-indique dans les glaucomes à angle étroit. Une des deux spécialités qui existaient
en collyre (Eppy, Glaucopsine) n’est plus disponible maintenant.

Dipivéfrine
Précurseur de l’adrénaline, dix fois plus puissant que cette dernière, elle est utilisée
en collyres à 0,1 % (Propine) avec deux instillations journalières. Elles est convertie en
adrénaline par les cholines estérases cornéennes, donc ne doit pas être employée en
association avec des parasympatholytiques. Comme l’adrénaline, elle peut être irri-
tante localement (conjonctivite modérée, larmoiement).

Apraclonidine
C’est un α2-agoniste puissant et relativement sélectif, dont on pense qu’il inhibe
l’activité de l’adényl-cyclase, empêchant la transformation de l’ATP en AMP-cyclique,
donc la production d’humeur aqueuse. Celle-ci serait également inhibée par la vaso-
constriction artériolaire du corps ciliaire. Chez le chien normotone, son instillation en
collyre à 0,5 % 3 fois/j (Iopidine 0,5 %) réduit en moyenne la PIO de 3 mmHg, 8 h
après le traitement ; chez le chat normotone, la diminution est de 4,8 mm 6 h après
traitement. Elle induit une vasoconstriction conjonctivale chez le chat et le chien, un
myosis et un blépharospasme modéré chez le chat normotone ; une mydriase et une
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

réduction de la fréquence cardiaque ont été notées expérimentalement chez le

chien (il ne semble pas que la diminution de rythme cardiaque soit la règle, cette
molécule étant réputée à juste titre avoir peu d’effets sur les paramètres cardiovascu-
laires) ; des vomissements immédiats et prolongés chez des chats de petit format ou
hautement sensibles à l’effet des α2-agonistes ont été constatés, l’usage d’apracloni-
dine est contre-indiqué dans cette espèce. Il existe un collyre à 1 % utilisé chez
l’homme pour prévenir ou contrôler les élévations de PIO post-chirurgicales.

Brimonidine
Utilisé en collyre sous forme de tartrate en solution à 0,2 % (Alphagan) toutes les
12 h, c’est un α2-agoniste sélectif (28 fois plus que l’apraclonidine). Chez le Beagle
atteint de glaucome primaire à angle ouvert, une baisse significative de la PIO et une
diminution de la fréquence cardiaque ont été constatées. Elle doit en principe être
utilisée en association avec d’autres classes médicamenteuses pour le traitement du
glaucome chez le chien. Nous avons personnellement constaté des effets secondai-
res émétisants.
70 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Réduire la sécrétion d’humeur aqueuse : les sympatholytiques

bêta ou bêtabloquants
Pharmacologie, mode d’action
Par voie topique, les bêtabloquants diminuent la sécrétion d’humeur aqueuse par
blocage des β-récepteurs et réduction de l’ultrafiltration dans le corps ciliaire. La
réduction de la synthèse d’enzymes adénosine triphosphate de la membrane plasmi-
que des cellules de l’épithélium ciliaire non pigmenté (Na, K-ATPase, Mg-ATPase)
serait responsable de la baisse de sécrétion d’humeur aqueuse. Leur effet en mono-
thérapie est limité chez le chien, mais leur association avec d’autres classes médica-
menteuses (IAC, parasympatholytiques, prostaglandines) est intéressant.

Timolol
Utilisé par voie topique sous forme de maléate en collyre à 0,25 % et à 0,5 %
(Digaol, Goptol, Nyolol, Ophtim, Timabak, Timolol, Timocomod, Timoptol), c’est un
bêtabloquant non sélectif qui diminue la PIO chez le chien et le chat normotones
non seulement dans l’œil traité, mais aussi dans l’œil controlatéral. L’œil traité est en
myosis, ce qui peut être en faveur aussi bien d’un effet α-adrénergique que β-blo-
quant sur les récepteurs du muscle sphincter de l’iris. Le pic de baisse de la PIO est
obtenu 2 à 4 h après instillation chez le chien et 6 à 12 h chez le chat. Les collyres à
0,25 % et 0,5 % sont inefficaces chez le Beagle normotone, mais abaissent la PIO
chez le Beagle affecté de glaucome à angle ouvert. Une diminution dose–dépen-
dante de la PIO est constatée chez le chien normotone après instillation de collyre à
2 %, 4 %, 6 % et 8 %, alors que les solutions à 4 % et 6 % semblent les plus effica-
ces chez le Beagle glaucomateux. Il est admis que le collyre à 0,25 % chez le chat ou
les chiens de moins de 10 kg, le collyre à 0,5 % chez les chiens de plus de 10 kg sont
utilisables en traitement de routine, toutes les 8 à 12 h chez le chien, toutes les 12 h
chez le chat. Le risque d’effets secondaires possibles (arythmie et blocs auriculoven-
triculaires, bradycardie par effet β1-bloquant ; bronchospasme par effet β2-blo-
quant) fait qu’en théorie, le timolol n’est pas conseillé chez les animaux insuffisants
cardiaques ou à antécédents d’affections pulmonaires : cette considération se traduit
dans les faits par l’éviction du timolol en traitement de première intention chez le
chien glaucomateux insuffisant cardiaque ou chez le chat glaucomateux asthmati-
que, par exemple. Les effets secondaires locaux les plus communément rapportés
sont une irritation locale (hyperhémie conjonctivale modérée), une diminution de la
sécrétion lacrymale et un échappement au traitement sur le long terme.

Bêtaxolol
C’est le chef de file des β1-bloquants (blocage sélectif). Bien que ses effets cardiovas-
culaires aient été étudiés chez le chien comme modèle expérimental, son action
antiglaucomateuse n’a pas été réellement évaluée dans cette espèce. Toutefois, dans
une étude multicentrique, l’instillation de collyre à 0,5 % toutes les 12 h a été
démontrée significativement efficace en prévention du glaucome sur l’œil sain traité
de chiens affectés de glaucome primaire à angle ouvert unilatéral : les chiens traités
ont développé un glaucome plus tard (médiane : 30,7 mois) que les chiens non trai-
tés (médiane : 8 mois). Pour cette raison, nous n’utilisons que le collyre à 0,5 %
(Betoptic 0,5 % collyre, il existe une suspension à 0,25 %).
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 71

Autres bêtabloquants
Leur action n’a pas été évaluée chez le chien ou le chat (béfunolol, cartéolol, lévobu-
nolol, métipranolol), mais ils mériteraient certainement aussi d’être essayés.

Faciliter le drainage de l’humeur aqueuse

Parasympathomimétiques
Les propriétés et le mode d’action des agents parasympathomimétiques directs et
indirects ont été décrites en détail dans l’étude des modificateurs du système neuro-
végétatif. Leur action se manifeste soit par leur effet cholinergique (action directe),
soit par leur effet inhibiteur de l’AChE, qui induisent un myosis et une diminution de
résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Pilocarpine
Disponible en collyre à 1 % et 2 % sous forme de chlorhydrate (Isopto-pilocarpine,
Pilo 1 % et Pilo 2 %), elle n’est utilisée que dans le traitement de la crise de glau-
come aigu après que l’injection intraveineuse de mannitol et d’acétazolamide ait
normalisé la PIO. Ses effets secondaires sont liés à son acidité (4,5 < pH < 5,5) : blé-
pharospasme transitoire, épiphora, hyperhémie conjonctivale, procidence de la
membrane nictitante. La perméabilité de la barrière hémato-aqueuse induite par son
instillation engendre une turbidité secondaire transitoire de la chambre antérieure
chez le chien, et son usage lors de glaucome inflammatoire (uvéite) n’est pas con-
seillé. Le myosis et la réduction de la PIO sont obtenus chez le Beagle glaucomateux
en 6 h au moins, indépendemment de la concentration (0,5 à 8 %), ce qui implique
une fréquence d’instillation toutes les 6 à 8 h. L’équivalent de synthèse de la pilocar-
pine est l’acéclidine (voir le paragraphe « modificateurs du système neurovégéta-
tif »).
Parasympathomimétiques indirects
Leur mode d’action et leur usage ont été décrits dans l’étude des parasympathomi-
métiques indirects : l’importance des effets secondaires de cette classe de médica-
ments fait que leur usage dans le traitement des glaucomes est aujourd’hui large-
ment supplanté par celui des prostaglandines topiques.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Analogues des prostaglandines (APG)

Propriétés pharmacologiques, mode d’action
Les APG facilitent le drainage de l’humeur aqueuse en l’augmentant au niveau d’une
voie annexe : la voie uvéosclérale, par induction d’une lyse enzymatique du conjonc-
tif du corps ciliaire (augmentation des taux de métalloprotéases 1 et 2 et de plas-
mine tissulaires), donc d’un remodelage de la matrice extracellulaire du muscle
ciliaire favorisant l’évacuation de l’HA. Ces molécules constituent la seule véritable
révolution dans le traitement médical des glaucomes aigu et chronique chez le chien
depuis une trentaine d’années.
Latanoprost
C’est un APG F2α agoniste sélectif des récepteurs PGF des prostanoïdes. Utilisé en
collyre à 0,005 % (Xalatan), il bénéficie d’une excellente absorption locale (donc
d’une faible absorption systémique et d’une absence d’effets secondaires) et est très
rapidement métabolisé. Chez le chien normotone, il réduit la PIO de façon significa-
tive, alors que ce n’est pas le cas chez le chat normotone : cette absence d’efficacité
72 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

féline s’expliquerait par un effet dose–dépendant marqué dans cette espèce (il existe
à un degré moindre chez le chien). Les effets secondaires rapportés chez l’homme
(hyperhémie conjonctivale, hyperpigmentation irienne et palpébrale, hypertrichose)
sont limités chez le chien (hyperpigmentation irienne occasionnelle à long terme).
En revanche, le myosis souvent intense chez le chien et le chat (qui peut gêner des
individus atteints de cataracte axiale) n’est pas décrit chez l’homme. L’usage topique
du latanoprost peut remplacer celui du mannitol dans le traitement d’urgence du
glaucome aigu, avec une action perceptible en 20 min. Son effet myotique contre-
indique son usage lors de luxation antérieure du cristallin (risque de bloc pupillaire),
alors que la subluxation et la luxation postérieure accompagnées d’élévation de la
PIO sans intervention chirurgicale envisagée sont indiquées. L’expérience montre
que, chez le chien, le latanoprost doit être instillé toutes les 12 h. L’uvéite antérieure
hypertensive, l’aphakie ou la pseudophakie avec inflammation sont des contre-indi-
cations de l’usage du latanoprost.
Travoprost (Travatan collyre)
Cette molécule possède en usage topique chez le chien les mêmes propriétés que le
latanoprost et peut n’être instillée que toutes les 24 h.

Associations médicamenteuses
Pour faciliter l’observance du traitement, et bénéficier de complémentarité d’actions,
des associations de principes actifs sont disponibles : pilocarpine et timolol (Tim-
pilo 2, Timpilo 4), pilocarpine et cartéolol (Cartepilo), dorzolamide et timolol
(Cosopt), latanoprost et timolol (Xalacom). L’association dorzolamide–timolol poten-
tialise les effets de chacun des principes actifs, l’usage concomitant de latanoprost et
dorzolamide également.

Neuroprotection et glaucome
Le concept de neuroprotection dans le traitement du glaucome fait appel, outre à la
normalisation de la PIO, à l’utilisation de principes actifs susceptibles de préserver les
fonctions de neurones pas encore endommagés ou légèrement atteints. Les lésions
acquises du nerf optique secondaires à l’augmentation de la PIO sont :
– soit directes par effet mécanique ischémique sur la microcirculation de la tête
du nerf optique et de la rétine ;
– soit indirectes par compression des axones des cellules ganglionnaires qui che-
minent postérieurement à la lame criblée.
L’ischémie peut réaliser dans les corps cellulaires les conditions favorables à l’apop-
tose et la nécrose : hypoxie suivie d’une augmentation de taux du glutamate à des
niveaux excitotoxiques avec élévation du taux de Ca intracellulaire. Pour ce qui est
du secteur extracellulaire, il a été montré que l’humeur aqueuse d’individus glauco-
mateux contenait une quantité d’endothéline-1 plus élevée que celle d’individus
sains, responsable de vasoconstriction pathologique. Le débit sanguin dans les artè-
res ciliaires postérieures longues et courtes et dans l’artère ophtalmique peut être
amélioré chez le chien par l’administration d’amlodipine (Amlor) par voie orale. Le
vasospasme induit par l’endothéline-1 peut être évité sur des yeux prédisposés au
glaucome primaire, ou partiellement levé dans des cas de glaucome débutant par
des antagonistes des canaux Ca, dont l’innocuité et l’efficacité restent à démontrer
chez le chien.
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 73

Par voie topique, dorzolamide et brinzolamide améliorent le débit sanguin artériel au

niveau de la tête du nerf optique chez les lapins non albinos ; dans un modèle ani-
mal expérimental d’ischémie, l’unoprostone (APG) ouvre les canaux K dont le seuil
d’activation est atteint lors d’augmentation du Ca intracellulaire, inhibe la produc-
tion de glutamate et la vasoconstriction, augmente le débit sanguin dans les artères
choroïdiennes ; l’apraclonidine et la brimonidine protègent les fibres du nerf optique
chez le rat utilisé comme modèle expérimental de glaucome.

Limites du traitement médical du glaucome

Trop souvent, il est mis en œuvre à des stades avancés de la maladie, assez fréquem-
ment sur des yeux non voyants. Inopérant à ce stade, il ne peut empêcher l’évolu-
tion vers la buphtalmie et les traitements possibles sont palliatifs : médico-chirgical
et chirurgical.

Médico-chirurgical
Injection intravitréenne de gentamicine (voir le paragraphe « injection intravi-
tréenne ») : comme indiqué au paragraphe « antibiotiques », la dose de gentamicine
intravitréenne nécessaire à la chimiodestruction du corps ciliaire est comprise entre
8 et 20 mg chez le chien (12 à 15 mg en moyenne), en faisant attention chez les
chiens de petit format (néphrotoxicité du produit). Les résultats sont perceptibles en
une à deux semaines, ils sont également inconstants (mais l’acte peut être répété si
besoin), l’évolution vers la phtisie du globe est possible (si la dose injectée est trop
importante), et cette technique peu onéreuse doit être réservée aux propriétaires qui
ne sont pas favorables à accepter une autre proposition de traitement. Chez le chat,
des complications possibles de sarcome ont été décrites.

Chirurgical (énucléation, prothèse de volume, cyclodestruction)

Lors de glaucome aigu ou chronique avec vision conservée, le traitement chirurgical
doit être considéré comme une possibilité additionnelle de maintien de la PIO dans
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

des limites compatibles avec la préservation de la fonction visuelle. La chirurgie fil-

trante, dont la seule application est le glaucome primaire débutant, avec ou sans
emploi d’antimétabolites (mitomycine C), ne nous a donné que quelques bons
résultats à moyen terme comparables à ceux de la littérature (un peu plus de la moi-
tié des chiens opérés ont une PIO normale 6 mois après intervention), avec une pré-
férence personnelle pour la combinaison sclérotomie–cyclodialyse–iridencleisis. La
cyclodestruction (ou plus exactement le cycloaffaiblissement), qui consiste à détruire
une partie du corps et des procès ciliaires pour abaisser la production d’HA et ainsi
obtenir un équilibre tensionnel intraoculaire pérenne, s’applique soit à des yeux
voyants dont on cherche à préserver la fonction visuelle, soit à des globes en glau-
come dépassé : la cyclophotocoagulation trans-sclérale au laser diode 810 nm (lon-
gueur d’onde bien transmise par la sclère et absorbée par les mélanocytes du corps
ciliaire) est la technique qui nous donne actuellement les meilleurs résultats
(fig. 2.10A et B), durables, avec 15 à 40 impacts successifs de 1,3 à 1,6 W et 1 s cha-
cun à 3–4 mm du limbe (entre 15 et 25 à titre prophylactique ou dans des glauco-
mes débutants, entre 25 et 40 lors de glaucome dépassé), la procédure pouvant être
renouvelée selon besoins.
74 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

B
Fig. 2.10 A. Hypertension oculaire à 28 mmHg consécutive à une intervention sur une cataracte congéni-
tale héréditaire de King Charles Spaniel avec vitrectomie associée : noter l’œdème cornéen sectoriel supé-
rieur dense et le myosis (traitement au Xalatan). B. Chien de la figure 2.6 après cyclophotocoagulation :
l’emplacement d’impacts est visible à midi, l’œdème cornéen a disparu, la PIO est à 15 mmHg (20 impacts
de 1,4 W/1 s).

ANTISCLÉROSANTS CRISTALLINIENS
Tout au long de la vie, les cellules cristalliniennes épithéliales et corticales antérieures
pourvues de noyaux effectuent la synthèse ribosomale de protéines solubles pour la
majorité d’entre elles (α, β et ϒ-cristallines). Les β-cristallines sont peu spécifiques
d’espèce et se divisent en βH (heavy) et βL (light), avec le vieillissement la propor-
tion de cristallines α et βL augmentent par rapport aux ϒ et βH chez le chien, et ce
changement s’accentue lors de cataracte sénile.
La production de radicaux libres induite par le rayonnement ultraviolet, la lumière et
le métabolisme cellulaire est inactivée par un certain nombre d’anti-oxydants, dont
 ❚ Classes médicamenteuses en ophtalmologie 75

l’acide ascorbique et le glutathion. Le taux de glutathion, majoritairement présent

sous sa forme réduite et très peu sous sa forme oxydée, décroît avec l’âge et lors
d’installation de cataracte : les phénomènes de transport actif et de synthèse protéi-
que à partir des groupements SH s’en trouvent affectés. La proportion ctistallinienne
de glutathion oxydé augmente par ailleurs avec l’âge (9 % chez le chien âgé au lieu
de 2,5 %).
Des spécialités apportant par voie topique ou générale du glutathion ou ses acides
aminés précurseurs et des anti-oxydants seront donc en principe indiquées pour
répondre aux besoins du cristallin sénescent et pour de ce fait ralentir sa sclérose
nucléaire.

❚ SPÉCIALITÉS TOPIQUES
VT Phak gouttes oculaires : elles contiennent de la glycine (acide aminé précurseur
du glutathion), de la vitamine PP (précurseur co-enzymatique impliqué dans la syn-
thèse du glutathion) et du cytochrome C anti-oxydant ; il est conseillé de prescrire
une goutte matin et soir, 20 j/mois.
Catacol (à base d’inosine, une goutte matin et soir en permanence) et Catarstat (à
base de pyridoxine et glycine, à la même posologie) : ce sont les spécialités propo-
sées chez l’homme, utilisables chez les carnivores.

❚ SPÉCIALITÉS PER OS
SitalanSE (cystine, glutamate de Na, glycine, vitamines E et C, sélénium) en compri-
més ou suspension orale, administrés 15 j/mois.
VT Phak sirop (glycine, glutamate monoNa, inositol), préconisé trois semaines par
mois.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.
 3 Conduite chirurgicale

ANESTHÉSIE, PRÉPARATION DU PATIENT

❚ INDUCTION ANESTHÉSIQUE
Elles est réalisée selon les techniques présentées au paragraphe « tranquillisation,
anesthésie de courte durée ». Elle permet l’intubation endotrachéale et le relais anes-
thésique gazeux isoflurane–oxygène. Le monitorage des fonctions cardiaque et res-
piratoire est assuré de façon impérative : en effet, beaucoup des actes pratiqués ne
nécessitent pas la présence d’un assistant et toute l’attention du chirurgien est
requise par une intervention sur un petit champ opératoire.

❚ PRÉPARATION DU PATIENT
Elle inclut :
– la protection des surfaces oculaires avant tonte ou coupe de poils par une com-
presse imbibée d’une lotion de nettoyage oculaire (Ocryl ou Option solution) ;
– la tonte péri-oculaire, qui peut ne pas être effectuée dans certains cas (interven-
tion sur les conjonctives chez des animaux à poil très ras), en veillant à ne pas
irriter la peau des paupières par une tonte trop rase ;
– la coupe des cils à la paupière supérieure, ou de poils longs, aux ciseaux si
besoin, les lames de ciseaux ayant été préalablement enduites de vaseline ou
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

pommade, afin que les poils ne tombent pas sur les surfaces conjonctivales ou
cornéenne ;
– l’antisepsie préopératoire : la peau des paupières peut être classiquement trai-
tée par l’application d’une solution de povidone iodée à 10 % (Vétédine), les
surfaces conjonctivales et oculaires restant protégées par une compresse humi-
difiée ; les culs-de-sac conjonctivaux et la surface cornéenne sont abondam-
ment rincées à l’aide d’une solution de povidone iodée diluée au 1/20 dans du
NaCl isotonique stérile qui n’est pas irritante pour l’œil, et qui est également
efficace pour la désinfection cutanée ; application cutanée et rinçage conjoncti-
val sont effectués pendant au moins 2 min, des compresses imbibées de polyvi-
done iodée diluée restant en place durant le transport et la mise en position du
sujet sur la table d’opération ;
– la mise en place du sujet en décubitus latéral ou dorsal sur un coussin déforma-
ble à vide d’air, qui permet de mettre la tête dans la position souhaitée pour
l’intervention (fig. 3.1).
80 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 3.1 Chien anesthésié, tondu, désinfecté, en position (décubitus latéral) sur un coussin à vide d’air.

SYSTÈME OPTIQUE GROSSISSANT (SOG)

ET ÉCLAIRAGE ADAPTÉ
Il n’est pas toujours indispensable. Les interventions où il est recommandé seront
signalées par le sigle SOG. La chirurgie des annexes oculaires peut être effectuée
sans microscope opératoire et avec l’éclairage chirurgical standard de la salle d’opé-
ration, à condition de disposer d’un scyalitique de bonne qualité. Si l’éclairage ne
peut être ni suffisamment intense, ni suffisamment focalisé, mieux vaut opter pour
un spot monté sur un casque ou directement sur le système optique grossissant
(lunettes-loupes Heine HR 2,5 × 420 et microspot halogène Heine pour lunettes-lou-
pes par exemple).
Le point délicat dans l’acquisition de lunettes-loupes est de trouver le bon compro-
mis entre le grossissement, le champ visuel, la distance de travail et le poids de l’ins-
trument, sachant que les normes dans ces domaines sont les suivantes : un grossisse-
ment 2,5 correspond à 130 mm de diamètre de champ visuel, 420 mm de distance
de travail, 42 g de poids instrumental ; un grossissement de 4 correspond respecti-
vement à 340 mm, 50 mm, 78 g. La préférence pour une paire de lunettes-loupes
« tout usage » (chirurgical et sémiologique) va, à notre sens, au grossissement 2,5.

CONSOMMABLES
❚ CHAMPS OPÉRATOIRES
Des champs autocollants à usage unique peuvent être utilisés, mais des champs
fenêtrés en coton conviennent parfaitement (à fenêtre ovale ou rectangulaire pour la
chirurgie des conjonctives, rectangulaires pour la chirurgie des paupières : les tailles
utilisées en pratique pour notre part sont 2 cm × 3 cm et 4 cm × 7 cm).
 ❚ Conduite chirurgicale 81

❚ SOLUTIONS D’IRRIGATION
On utilise soit le NaCl isotonique soit le lactate de Ringer pour l’hémostase (voir ce
paragraphe) et le rinçage postopératoire, mais aussi durant le temps chirurgical pour
éviter la dessiccation des surfaces oculaires.

❚ FILS ET TECHNIQUES DE SUTURE

Un certain nombre de principes de base sont à connaître et respecter :
– le fil de suture doit être adapté à l’acte à effectuer, aux compétences et à l’équi-
pement du chirurgien ; le nombre de nœuds nécessaire au serrage et à la soli-
dité du point est celui préconisé par le fabricant du fil de suture ;
– s’il risque d’entrer en contact avec la cornée, le fil ne doit être ni traumatisant,
ni rigide ;
– un monofil irrésorbable de diamètre 6/0 à 3/0 (5/0 pour ce qui nous concerne)
monté sur une aiguille 3/8 de cercle à section triangulaire est la suture de choix
pour la peau des paupières (polypropylène : Prolène, Ethilon), les chefs des
points simples séparés sont coupés suffisamment courts et orientés du côté
cutané opposé au limbe pour ne pas être irritants ; un point en lacet de bottine
à chefs longs peut être utilisé au bord palpébral pour éviter tout contact avec la
cornée (fig. 3.2).

Point déconseillé Fil sur le limbe

Point conseillé Pas de fil sur le limbe

© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 3.2 Réalisation du point en lacet de bottine (d’après D. Schmidt-Morand, Affections des paupières et
de la membrane nictitante. In : Laforge H, Roze M, Eds Ophtalmologie du chat. Bris : PMCAC éditions,
2005).

En cas de plaie palpébrale intéressant un canalicule lacrymal, une sonde canaliculaire

plastique standard (rose) est utile à la chirurgie canaliculaire reconstructrice : les
sutures sont effectuées à points séparés sur sonde au monofil 7/0 si on ne dispose
que des lunettes-loupes (on peut être plus précis avec un résorbable ou un mono-
fil 9/0 et un microscope opératoire), puis les plans sous-cutané et cutané sont sutu-
rés classiquement.
Des sutures résorbables de diamètre 7/0 ou 6/0 montées sur une aiguille 3/8 de cer-
cle spatulée sont utilisées pour la conjonctive (polyglactine tressée : Vicryl, polydioxa-
82 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

none : PDS), mais des fils non résorbables de type Prolène peuvent l’être également ;
les chefs des points simples, coupés courts, sont orientés en direction opposée à la
cornée ou enfouis, le surjet simple est également utilisé de façon fréquente. La cica-
trisation de la conjonctive est complète et solide en une semaine.

HÉMOSTASE
Les méthodes utilisées en chirurgie classique sont utiles. Un bistouris électrique avec
une excellente qualité de coagulation bipolaire est recommandé, notamment lors
d’excision tumorale. Les cautères jetables sont particulièrement bien adaptés à la
chirurgie de la conjonctive et à la correction d’entropion. Une solution de rinçage
isotonique (NaCl, lactate de Ringer) utilisée en rinçage (seringue montée) ou en
goutte à goutte est indispensable. Les microsponges triangulaires de cellulose à
manche conformable (microsponges Alcon) sont particulièrement bien adaptées au
contrôle de mini-hémorragies cutanées, sous-cutanées et conjonctivales, après ins-
tillation de solution d’irrigation isotonique et/ou avant électrocoagulation si néces-
saire.

INSTRUMENTS DE CHIRURGIE
❚ TROUSSE OPHTALMOLOGIQUE STANDARD
La trousse ophtalmologique standard pour la chirurgie des annexes comprend :
– une boîte de rangement autoclavable ou stérilisable en chaleur sèche ;
– des pinces à champ crabe de Jones ;
– un blépharostat de Barraquer « colibri » à cuillers de 15 mm, ou de Castroviejo–
M. Bonnet à deux fois deux griffes mousses (les deux si possible) ;
– des pinces à tendre les fils de De Wecker (deux courbes, deux droites) ; des pin-
ces de Halstead peuvent aussi tendre les fils de positionnement ;
– un bistouris manche no 3 ou no 5 avec lames no 11 et no 15 (Swann-Morton)
pour la peau uniquement, les incisions de la conjonctive se réalisant aux
ciseaux ;
– des ciseaux : courbes et droits de Mayo (longueur 140 mm, une paire de cha-
que) ; courbes de Metzenbaum (longueur 140 mm, une paire) ; à ténotomie de
Sevrin-Stevens droits « bec de canard » (une paire) ; droits pointus d’ophtalmo-
logie, articulation à vis, fins, logueur 11 mm (une paire) ; à énucléation coubes
de Knapp, courbure standard (facultatifs, une paire) ;
– des pinces : à fixer la conjonctive d’Elschnig courbes à dents obliques ; à dissé-
quer de Paufique (pour la conjonctive) et d’Adson avec griffes (pour la conjonc-
tive et la peau) ; courbes de Halstead à mors striés fins sans dents (longueur
130 mm), courbes de Leriche sans dents (longueur 150 mm) ;
– une pince à chalazion de Desmarres de taille moyenne (20 mm) ;
– une curette à chalazion, taille 3 (2,25 mm) ;
– un porte-aiguille standard de Mayo-Hegar (taille 160 mm) et un porte-aiguille
de Castroviejo courbe fin (taille 150 mm, sans système d’arrêt) ;
– une spatule à paupière de Jaeger (métallique ou plastique) ;
 ❚ Conduite chirurgicale 83

– une canule de Charleux longue courbe (0,6 mm de diamètre) et une canule de

Rycroft coudée (0,3 mm de diamètre) pour le cathétérisme des voies lacryma-
les, qui correspondent à notre préférence personnelle mais ne sont pas les son-
des en principe préconisées pour cet usage ; les sondes lacrymales métalliques
sont soit courbes, soit droites, de diamètre 0,6 mm ; il existe éganement des
sondes plastiques roses de 0,6 mm de diamètre et bleues de 0,45 mm de dia-
mètre.

POSTOPÉRATOIRE
La chirurgie palpébrale impose le port permanent d’un carcan chez le chien et le
chat opérés dans les dix jours qui suivent l’intervention pour éviter l’automutilation.
Le propriétaire doit être en mesure de nettoyer le site opératoire et traiter par voie
topique selon prescription plusieurs fois par jour.
Durant ces mêmes dix jours, l’animal doit être gardé à l’intérieur ou promené en
laisse (chien) pour rester sous strict contrôle.
Les poins non résorbables de la peau des paupières sont enlevés entre une et deux
semaines après l’opération (selon intervention).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.
 4 Chirurgie des annexes
oculaires

PAUPIÈRES, CONJONCTIVES, MEMBRANE

NICTITANTE : CONSIDÉRATIONS
ANATOMOPHYSIOLOGIQUES,
APPLICATIONS CHIRURGICALES
La lame tarsale fibreuse palpébrale (fig. 4.1) joue un rôle important de support
mécanique de la paupière : la stabilité qu’elle assure est précieuse lors de plaie pal-
pébrale profonde, et elle constitue le repère qui permet une bonne apposition de la
conjonctive et de la peau aux berges de la plaie ; la base de la lame tarsale offre
également une zone d’ancrage solide lors de correction d’entropion. La richesse de
la vascularisation palpébrale explique l’importance des œdèmes post-traumatiques
palpébraux, mais aussi la qualité et la plasticité de la cicatrisation, même sur des
plaies anciennes.
La conjonctive exerce un rôle de protection physique et immunologique pour l’œil :
son épithélium (fig. 4.2) est couvert de mucus secrété par les cellules caliciformes
(protection physique, stabilité du film de larmes), ce mucus contient des IgA issus
des cellules lymphoïdes présentes à la face interne de la membrane nictitante. Les
plaies conjonctivales de petite taille cicatrisent spontanément per primam (mitose et
glissement cellulaire) en 24 à 36 h. Lors d’atteintes plus importantes, l’activation des
histiocytes en fibroblastes assure la synthèse du collagène cicatriciel sous-épithélial.
La cicatrisation par granulation, lors de perte de substance étendue, se fait en 4 à 7 j.
La richesse vasculaire du chorion conjonctival explique l’œdème et les hémorragies
conjonctivales, dont la résorption est complète en 7 à 10 j. La mobilité et la plasticité
conjonctivales, sa vascularisation engendrent des difficultés chirurgicales spécifi-
ques : la dissection du plan superficiel est plus difficile que celle passant par le plan
profond, qui est génératrice d’hémorragies conjonctivales.
La membrane nictitante est sous-tendue par un cartilage hyalin en forme de T
(fig. 4.3) dont l’intégrité et la plasticité sont les garantes du bon contact de cette
structure avec la surface cornéenne. Compte tenu de son rôle primordial dans la
production (glande accessoire), la répartition (mouvements de glissement sur la cor-
née) et la composition (mucus et IgA) du film lacrymal, l’intégrité de la membrane
nictitante doit être respectée ou restaurée lors d’interventions chirurgicales. Des
plaies de petites tailles ou non perforantes guérissent spontanément ; lors de lacéra-
tions importantes, notamment celles qui intéressent le bord libre, la réparation chi-
rurgicale doit être aussi anatomique que possible, la face interne doit rester lisse, le
parage chirurgical doit être aussi limité que possible s’il est nécessaire. L’ablation de
la membrane nictitante doit, autant que faire se peut, être évitée (kératoconjoncti-
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 85

a
k

b
j

c i

h
d

f
e

Fig. 4.1 Anatomie de la paupière supérieure (d’après CP. Moore et GM. Constantinescu, Surgery of the
adnexa. In : Nasisse MP, ed. Surgical management of ocular diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract,
1997, 27) :
a. septum orbitaire ; b. épiderme ; c. tissu sous-cutané ; d. muscle orbiculaire ; e. cils ; f. glande tarsale
(de Meibomius) ; g. lame tarsale ; h. conjonctive ; i. muscle de Muller ; j. muscle releveur de la
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

paupière supérieure ; k. graisse orbitaire.

vite chronique, sèche ou non, induite), et une greffe de muqueuse entreprise si cette
amputation est inévitable (tumeurs de la glande nictitante).

ENTROPION
L’entropion est l’enroulement vers l’intérieur du bord libre palpébral. Il peut entraî-
ner des lésions irritatives conjonctivales et cornéennes, érosives secondairement vas-
cularisées et pigmentées de l’épithélium et du stroma cornéens. Les signes cliniques
observées sont le blépharospasme, le larmoiement, la photophobie, la conjonctivite
et la kératite ulcéreuse ou non. La vascularisation et la pigmentation cornéennes
superficielles peuvent être responsables de défauts de vision.
Chez le chien, les entropions à prédisposition raciale affectant le bord palpébral
inféro-temporal ou/et parfois le canthus latéral dans son entier (Bulldog anglais,
Chow-chow, Pointer, Retriever, Rottweiler, Shar pei…), ou participant à des malfor-
86 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

b
a c

c
d

b
a
b

Fig. 4.2 Anatomie topographique de la conjonctive (d’après CP. Moore et GM. Constantinescu, Surgery of
the adnexa. In : Nasisse MP, ed. Surgical management of ocular diseases. Vet Clin North Am Small Anim
Pract, 1997, 27) :
a. conjonctive palpébrale ; b. fornix ; c. conjonctive bulbaire ; d. membrane nictitante ;
e. celulles calciformes.

mations complexes de la fente palpébrale (Chow-chow, molossoïdes, Shar pei…)

sont les plus fréquents et souvent bilatéraux. Réputés congénitaux, ce sont des ano-
malies du développement qui apparaissent le plus fréquemment entre 3 et 6 mois
d’âge (en moyenne la première année de vie). Ils sont infiniment plus rares chez le
chat (Charteux, Exotic Shorthair, Persan…).
Les entropions spastiques (consécutifs à une douleur oculaire : blépharite, herpès
virose féline…) ou cicatriciels (séquelles de plaies palpébrales) sont plus rares.
Ce sont l’intensité des signes fonctionnels douloureux et les lésions cornéennes qui
déterminent la décision chirurgicale, qui ne doit intervenir qu’après traitement
médical lors d’entropion spastique, la mise en œuvre de ce dernier pouvant s’avérer
suffisante pour régler le problème. Le choix de la technique est guidé par le type
d’entropion auquel le praticien se trouve confronté. Sont présentées les techniques
couramment appliquées par l’auteur.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 87

e
b

Fig. 4.3 Anatomie de la membrane nictitante (d’après CP. Moore et GM. Constantinescu, Surgery of the
adnexa. In : Nasisse MP, ed. Surgical management of ocular diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract,
1997, 27) :
a. conjonctive ; b. cartilage ; c. glande ; d. canaux excréteurs ; e. follicules lymphoïdes.

❚ ÉVERSION TEMPORAIRE DES PAUPIÈRES

© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Indications
Cette technique est mise en œuvre presque exclusivement lors d’entropion congéni-
tal lié au type racial, très douloureux (spastique), souvent présent à l’ouverture des
yeux (20 j) chez le Shar pei. Elle peut aussi être utilisée temporairement pour soula-
ger les effets douloureux d’un entropion spastique (fig. 4.4).

Technique opératoire
Au moins deux points simples au monofil 2/0 (le fil ne doit pas être trop fin pour ne
pas couper la peau) sont placés sans anesthésie générale aux 1/3 de la zone enrou-
lée, mesurés à partir des extrémités nasale puis temporale, en partant à 3 mm du
bord palpébral : le premier passage d’aiguille charge environ 5 mm de peau, le
second également après que l’aiguille ressortie soit réinsérée au-dessus du bord orbi-
taire palpable sous la peau. On peut augmenter le nombre de points si nécessaire,
selon la longueur de peau enroulée. Les paupières supérieure et inférieure sont géné-
ralement atteintes et traitées simultanément (fig. 4.5A et B).
88 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.4 Entropion supérieur et inférieur temporal et blépharospasme chez un chiot Shar pei âgé de quatre
semaines : noter la conjonctivite purulentes.

B
Fig. 4.5 A. Technique d’éversion temporaire des paupières (d’après G. Severin, Severin’s Ophtalmology
Notes. 3rd ed. Fort Collins : Design Pointe TM Communications Inc., 1995).
B. Fils temporaires d’éversion en place chez le chien de la fig. 4.4 : noter l’opacification
et la vascularisation conéennes
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 89

Fig. 4.6 Résultat à 10 j (chien de la figure 4.4) : un point inférieur est tombé seul, un granulome est pré-
sent sur le point médial supérieur, la conjonctivite a disparu, la vascularisation stromale cornéenne égale-
ment, une opalescence cornéenne résiduelle subsiste.

Postopératoire
Les sutures sont laissées en place tant qu’elles ne gênent pas (granulomes possibles),
ou ne tombent pas seules (fig. 4.6). Un nettoyage biquotidien, un traitement de la
kératoconjonctivite et du fréquent ulcère cornéen associé sont prescrits. La procé-
dure peut être renouvelée si besoin, une correction chirurgicale définitive sous anes-
thésie générale à l’âge de quelques mois est à envisager.

❚ TECHNIQUES DE HOTZ-CELSUS ET DE HOTZ-CELSUS MODIFIÉE

Indications
Ce type d’intervention est indiqué dans l’entropion à prédisposition raciale inférieur,
le plus souvent latéral, ou intéressant la totalité du canthus latéral (fig. 4.7) avec une
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

éventuelle laxité dans l’entropion cicatriciel sectoriel et en complément de la techni-

que d’éversion temporaire (plutôt à la paupière inférieure).

Technique opératoire
Entropion inférieur
En regard de la zone enroulée, la taille de l’incision cutanée est appréciée à l’aide
d’une pince de Halstead ou de Leriche : la partie à exciser pour dérouler le bord pal-
pébral est incluse dans cette dernière sous la forme d’un pli de peau, dont les limites
marquées par les mors sont celles des incisions cutanées, réalisées à la lame n° 15
après stabilisation de la paupière sur une spatule, et avant ablation de la peau par
dissection aux ciseaux de Metzenbaum courbes (fig. 4.8a et b). La berge palpébrale
linéaire de l’incision doit se trouver à 2 mm environ du bord libre de la paupière, la
berge opposée est incurvée et sa partie la plus large correspond au maximum
d’entropion (fig. 4.8a et b). L’hémostase est effectuée selon besoins. L’incision est
fermée à points cutanés séparés : les deux premiers points sont placés à environ
1 mm des limites d’incision, aux 1/3 nasal et temporal de cette dernière pour réaliser
90 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.7 Entropion du canthus latéral plus marqué à la paupière inférieure et lésions de kératite chronique
associées chez un Bouvier bernois.

b c

Fig. 4.8 Technique de Hotz-Celsus (d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical management
of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 91

Fig. 4.9 Postopératoire immédiat, chien de la figure 4.7.

a b
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

c d

f
e

Fig. 4.10 Technique de Hotz-Celsus modifiée avec tension du canthus latéral

(modifiée d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet.
Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).
92 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

un bon affrontement (fig. 4.8b et c), les autres points sont effectués ensuite
(fig. 4.8d). Les nœuds sont placés du côté opposé au bord libre palpébral (fig. 4.8d),
le chef tourné vers la cornée est coupé court, l’autre est laissé plus long pour enlever
les points plus facilement.
Entropion du canthus latéral
La technique précédente est modifiée en réalisant une incision en forme de tête de
flèche (fig. 4.9 et 4.10), dont les largeurs inférieure et supérieure sont fonction des
corrections nécessaires (elles sont le plus souvent inégales). Le point cutané à la
pointe de la flèche (au canthus latéral) est réalisé en premier, puis les incisions supé-
rieure et inférieure sont fermées à points séparés comme précédemment (fig. 4.10f).
Si le canthus latéral n’est pas assez tendu (laxité canthale latérale), la correction addi-
tionnelle est faite par un point sous-cutané en U dont les parties verticales intéres-
sent l’épaisseur du muscle orbiculaire des paupières (successivement les fibres de la
paupière supérieure puis de la paupière inférieure, du côté médial du canthus), et
celle du fascia qui recouvre le ligament orbitaire ou le ligament orbitaire lui-même
du côté latéral en un seul passage (le ligament orbitaire lui même est difficile à trans-
fixer, le monofil de suture cutanée convient bien pour ce point additionnel) : le ser-
rage de ce point remet en position et retend le canthus latéral (fig. 4.10c à e).

Postopératoire
L’œdème conjonctival est de règle pendant 48 à 72 h, un carcan de protection est
laissé en place au moins 10 j, et les points sont enlevés au plus tôt au quinzième jour.
Le traitement topique est identique à celui mis en place pour l’éversion temporaire.

❚ TECHNIQUE DE STADES (MARGINOPLASTIE)

Indications
Elle est mise en œuvre lorsqu’un excès de peau à la paupière supérieure associé à la
présence de cils et poils traumatisants résulte en l’association entropion–trichiasis,
avec lésions cornéennes secondaires douloureuses (fig. 4.11A). Elle nous a donné
aussi d’excellents résultats lors d’entropion supérieur sénile du Cocker anglais âgé
par affaissement de la structure palpébrale, moins inconstants que la technique de
canthoplastie-canthopexie classiquement proposée dans ce cas (fig. 4.11B).

Technique opératoire
Le but est d’éverser le bord palpébral tout en éliminant cils et poils traumatisants
(fig. 4.12A) et d’obtenir une cicatrisation cutanée glabre par seconde intention. La
première incision (SOG) est effectuée à la lame no 11 : elle est inclinée en direction
de la conjonctive, réalisée à 0,5–1 mm de l’orifice des glandes tarsales de Meibo-
mius, du côté externe par rapport à ces dernières, commencée de 2 à 4 mm du can-
thus médial, étendue le long du bord palpébral jusqu’à 5 mm au-delà du canthus
latéral (fig. 4.12A). Une seconde incision cutanée palpébrale courbe rejoint la pre-
mière à ses extrémités médiale et latérale (fig. 4.12A : b et 4.12B), permettant par
dissection aux ciseaux de Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum courbes l’excision
d’une côte de melon dont le trajet suit le bord orbitaire supérieur. L’incision supé-
rieure est tirée vers l’incision inférieure par quatre à six points simples d’ancrage,
puis par un surjet simple et son bord cutané suturé au tissu sous-cutané à 5 mm
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 93

B
Fig. 4.11 A. Entropion–trichiasis de la paupière supérieure avec granulome cornéen induit et entropion
latéral inférieur associé chez un chiot Shar pei âgé de 4 mois. B. Correction de l’entropion sénile (cicatrisa-
tion glabre par seconde intention visible du bord palpébral supérieur) après marginoplastie chez un Cocker
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

anglais âgé de 12 ans.

environ de cette dernière, au niveau de la base des glandes tarsales (fig. 4.12A : c, d
et 4.12C). La cicatrisation se fait par granulation en une dizaine de jours, la cicatrice
glabre s’épithélialise et se pigmente secondairement dans la plupart des cas.

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique de Hotz-Celsus, à ceci près que les point sim-
ples et le surjet doivent être enlevés au bout d’une semaine (notamment le surjet
recouvert par le tissu de granulation).
 94 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.12 A. Marginoplastie de Stades (d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical manage-
ment of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).
Pour corriger l’entropion–trichiasis de la paupière supérieure, après abalation du croissant de
peau (b), la peau frontal de la ligne d’incision supérieure est tirée vers la ligne d’incision inférieure
pour fermer partiellement l’incision en croissant (c).

B C
Fig. 4.12 B. Incision cutanée en pleine épaisseur en croissant de la paupière supérieure chez le chien de la
fig. 4.11A. C. Suture en tension du bord palpébral supérieur (points simples et surjet) chez le chien de la
fig. 4.11A ; l’entropion inférieur a été corrigé par la technique de Hotz-Celsus.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 95

❚ EXCISION DE PLIS DE PEAU

Indications
Chez des chiens à peau faciale abondante, très lourde (chien de Saint-Hubert, Clumber
Spaniel, Chow-chow, Shar pei…), des plis épais orbitofrontaux latéraux se forment et
constituent non seulement des facteurs d’irritation oculaire mais aussi une gêne pour la
vision. La correction par ablation cutanée frontale entre les deux oreilles ne nous a jamais
donné de résultats cosmétiques et durablement fonctionnels intéressants. L’intervention
d’excision pratiquée sur les plis orbitofrontaux latéraux nous semble, seule ou en combi-
naison avec d’autres procédures (Hotz-Celsus, Stades), beaucoup mieux adaptée.

Technique opératoire
La quantité de peau à enlever est évaluée sur le chien vigile en la saisissant entre les
doigts jusqu’à éliminer les plis (fig. 4.13), et la préparation chirurgicale s’accompa-
gne d’un marquage des limites de l’excision à l’aide d’un marqueur indélébile. Les
limites nasale et temporale de(s) l’incision(s) sont variables et, dans certains cas, elles
intéressent tout le pourtour oculaire. Seule la peau est enlevée, les sutures sont faites
à points séparés.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 4.13 Excision de plis de peau péri-oculaire (d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical
management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).
96 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique de Hotz-Celsus.

❚ TECHNIQUE DE BIGELBACH
Indications
Elles sont multiples : entropion latéral simple chez le chien et le chat, association tri-
chiasis–entropion de la paupière supérieure, mais surtout association entropion–
ectropion–euryblépharon des races géantes.

Technique opératoire
Il s’agit d’une canthoplastie latérale, qui permet de raccourcir de 20 à 25 % la lon-
gueur des paupières supérieure et inférieure, stabilisant ainsi le canthus latéral. Une
excision musculo-cutanée (le muscle orbiculaire des paupières est intéressé) trapé-
zoïdale est réalisée au canthus latéral (fig. 4.14a à f) : elle permet à la fois de raccour-
cir la fente palpébrale et de stabiliser le canthus latéral. La partie de bord palpébral à
raccourcir en effectuant une tarsorraphie latérale permanente est indiquée par deux
petites incisions perpendiculaires au bord palpébral effectuées à la lame
no 11 (fig. 4.14a). Deux incisions incurvées à la lame sont faites à partir du canthus
dans le prolongement des bords palpébraux et leurs extrémités sont réunies par une
troisième incision, délimitant ainsi un triangle de peau (fig. 4.14b) excisé aux ciseaux
à ténotomie de Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum courbes (fig. 4.14b). Les deux
petites incisions perpendiculaires aux bords palpébraux et les extrémités des inci-
sions curvilignes dans le prolongement des bords palpébraux sont réunies par deux
incisions à la lame no 11 (une inférieure, une supérieure, fig. 4.14c), et les deux
triangles palpébraux ainsi délimités excisés en pleine épaisseur aux ciseaux à ténoto-
mie de Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum (fig. 4.14c). La suture de l’incision trapé-
zoïdale ainsi réalisée (fig. 4.14d) est effectuée à points séparés comme indiqué
en (fig. 4.14f) afin de réaliser la tarsorraphie latérale permanente qui raccoucit la
fente palpébrale.
Cette technique peut être transposée au canthus médial.

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique de Hotz-Celsus. Ce dernier type d’interven-
tion, ainsi que la technique de Stades, peuvent être nécessaires comme procédures
additionnelles à d’autres techniques.

❚ TRAITEMENT DE L’ENTROPION INFÉRO-MÉDIAL

Indications
Fréquent dans les races naines (Bichons, Caniches nain et toy, Pinscher nain…) et
brachycéphales quelle que soit leur taille, il est souvent peu gênant sur le plan fonc-
tionnel (fig. 4.15) et la principale indication opératoire est la suppression de l’épi-
phora si nécessaire.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 97

a b

c d
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

e f
Fig. 4.14 Technique de Bigelbach (d’après FC. Stades, Pathologie des paupières et de la membrane
nictitant. Prat. Med. Chir. anim comp, 1997).

Technique opératoire
Une incision triangulaire à sommet ventral, latérale par rapport au point lacrymal
inférieur est réalisée à la lame no 11 à 3 mm du bord libre sur 8 à 15 mm, les deux
autres incisions sont effectuées de telle sorte que la hauteur du triangle soit de 5 mm
environ (fig. 4.16). Seule la peau est excisée, la plaie est fermée par quatre ou cinq
points simples.
98 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.15 Entropion médial inférieur chez un Shih Tzu, associé à une caroncule velue :
noter l’épiphora séreux.

Fig. 4.16 Traitement de l’entropion inféromédial (d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical
management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 99

Postopératoire
Un nettoyage biquotidien et une pommade ophtalmique antibiotique sont prescrits
pour dix jours jusqu’à l’ablation des points. Il n’y a pas d’œdème conjonctival ou il y
en a peu, et le carcan n’est pas en général nécessaire.

❚ TRAITEMENT DE L’ENTROPION PAR PLASTIE EN Y-V

Indications
Seuls les entropions cicatriciels limités sont susceptibles de subir ce type de traite-
ment.

Technique opératoire
La paupière est stabilisée en tension, l’incision cutanée en Y à la lame no 15 ou no 11
intéresse toute la zone cicatricielle entre les branches du Y, dont la base est d’égale
longueur à celle des branches (fig. 4.17A). La peau est séparée du tissu cicatriciel
fibreux adhérent (SOG) aux ciseaux de Sevrin-Stevens, elle est séparée du conjonctif
sous-jacent sur 2 ou 3 mm sur les bords externes de l’incision (fig. 4.17B). L’éversion
du bord libre palpébral est réalisée en plaçant des points simples à la base du Y
(fig. 4.17C) après avoir fait glisser c en d, puis les incisions des branches du Y sont
suturées (fig. 4.17).

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique précédente, mais le port systématique d’un
carcan pour une semaine est conseillé.

ECTROPION
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

C’est l’éversion du bord libre, en principe bilatérale inférieure quand elle est liée au
type racial par hyperlaxité et excès de longueur palpébraux. On l’observe chez le
chien jeune dans des races telles que le Basset Hound, certains Braques (fig. 4.18), le
chien de Saint-Hubert, les molossoïdes de race géante, certains Retrievers (du Labra-
dor et golden), les Spaniels (Clumber Spaniel, Cockers anglais et américain, Sprin-
gers anglais et gallois, Field Spaniel). Les signes observés sont une exposition anor-
male des conjonctives, un épiphora séreux, une conjonctivite et une kératite
occasionnelles. Il n’y a donc aucune urgence à intervenir chirurgicalement, sauf dans
le cas particuliers d’une KCS intercurrente, qui peut être aggravée par l’ectropion
(chien de Saint-Hubert). La décision opératoire est prise chez le chien adulte ou
jeune adulte : chez les Retrievers notamment, on observe de façon assez fréquente
un ectropion médian inférieur temporaire, présent chez le chien au repos, et dispa-
raissant lorsqu’il est attentif, puis quelles que soient les conditions chez l’adulte. Lors
de correction excessive d’entropion, un ectropion cicatriciel peut être induit, comme
lors de plaie palpébrale. La résection pentagonale en pleine épaisseur de la zone
éversée est souvent insuffisante pour traiter l’ectropion lié au type racial.
100 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

a b a b a b
c
c c

d d d

B C

Fig. 4.17 Plastie en Y-V (d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular
diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Fig. 4.18 Association entropion–ectropion chez un Braque hongrois mâle

(œil en losange, « diamond eye »).
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 101

❚ TECHNIQUE DE KUHNT-SZYMANOWSKI MODIFIÉE

Indications
Ce sont tous les cas d’ectropion constitutionnel.

Technique opératoire
Elle se compose d’une résection en pleine épaisseur du bord palpébral, renforcée par
une plastie cutanée (fig. 4.19a à h) : ainsi, les tensions sont réparties et la solidité
postopératoire est bien améliorée par rapport à la résection simple en pleine épais-
seur.
Une incision à la lame no 11 est tracée à 3 mm parallèlement au bord palpébral infé-
rieur (fig. 4.19b), prolongée latéralement de 8 mm par rapport au canthus tempo-
ral (fig. 4.19c), étendue ventralement en dessinant la forme d’un 7 qui aurait subi
une rotation de 90° dans le sens anti-horaire (fig. 4.19b et c) : le lambeau de peau
est disséqué et récliné du côté inféronasal (fig. 4.19c). Un triangle de conjonctive et
de lame palpébrale correspondant à la largeur de la zone éversée est excisé aux
ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens (SOG, fig. 4.19d), et les bords de la plaie
d’excision suturés à points séparés au fil résorbable (fig. 4.19e). La peau est remise
en place, l’excès de peau latéral en triangle sectionné (fig. 4.19f) et la suture cutanée
effectuée au monofil non résorbable (fig. 4.19g et h).

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique de Hotz-Celsus, avec un œdème conjonctival
et parfois une hémorragie sous-conjonctivale marquée.

❚ PLASTIE EN V-Y
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Indications
Seuls les ectropions cicatriciels localisés, iatrogènes (correction excessive d’entro-
pion) ou non, sont susceptibles d’être traités de la sorte. Ils peuvent aussi être traités
par résection pentagonale en pleine épaisseur (technique présentée dans la chirurgie
plastique et reconstructrice des paupières).

Technique opératoire
Une incision en V ouvert (triangle équilatéral) est faite de part et d’autre de la zone
éversée (fig. 4.20A), le lambeau cutané en V disséqué aux ciseaux à ténotomie de
Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum courbes (fig. 4.20B), le tissu cicatriciel fibreux
enlevé (SOG, fig. 4.20C). Les berges inférieures de l’incision sont affrontées en les
tirant vers le bord palpébral jusqu'à ce que ce dernier reprenne une forme normale
(c est repoussé vers a et b, fig. 4.20) et la longueur de la partie verticale du Y ainsi
définie. Les sutures cutanées sont réalisées à points séparés (fig. 4.20D et E).
102 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.19 Technique de Kuhnt-Sczymanovski modifiée (modifiée d’après G.M. ConstantinescuIn : Nasisse
MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

EURYBLÉPHARON
L’euryblépharon est une fente palpébrale trop grande : c’est un défaut fréquent chez
les brachycéphales, fonctionnellement associé à une lagophtalmie (défaut de ferme-
ture palpébrale), prédisposant les animaux affectés à la kératite chronique évoluant
avec pigmentation cornéenne progressive, avec ou sans ulcères cornéens, pouvant
être associée à un entropion inféromédial, à un trichiasis de la caroncule ou du pli
nasal, enfin à un déficit lacrymal quantitatif. Le trichiasis, l’entropion inféro-médial
éventuels peuvent être corrigés en même temps que la taille de la fente palpébrale,
cette dernière procédure restant un élément essentiel de la réussite chirurgicale.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 103

a b a b a b

c c
c

d d
d

A B

D E

Fig. 4.20 Plastie en V-Y (d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular
diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

❚ CANTHOPLASTIE MÉDIALE DE WYMAN

Indications
La présence des lésions cornéennes qui viennent d’être évoquées justifient la mise en
œuvre de cette procédure, qui a l’avantage de ne pas sacrifier les points lacrymaux,
et permet une meilleure fermeture palpébrale.

Technique opértaoire (fig. 4.21a à e)

Un lambeau de peau palpébrale supérieure et inférieure, en forme de tête de flèche
allant du point lacrymal supérieur au point lacrymal inférieur, est incisé (fig. 4.21a)
et enlevé à la lame no 11 et à la pince d’Adson à griffes ou de Paufique (SOG). La
suture du plan sous-cutané est effectuée à l’aide de fil résorbable par un surjet de
Lambert (fig. 4.21b et c) et le plan cutané fermé au monofil non résorbable à points
séparés (fig. 4.21d et e). La caroncule peut être excisée si besoin, le raccourcisse-
104 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.21 Canthoplastie de Wyman (d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management
of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

ment de la fente palpébral augmenté par prolongation des incisions au-delà et laté-
ralement par rapport aux points lacrymaux.

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique de Kuhnt-Szymanowski modifiée, avec
œdème conjonctival transitoire souvent marqué.

❚ TARSORRAPHIE LATÉRALE PERMANENTE

Plus facile à réaliser, elle nécessite une suture en deux plans (fig. 4.22) mais se révèle
souvent insuffisante tellement l’association euryblépharon-trichiasis est fréquente.
Elle peut alors dans ce cas être remplacée par la technique de Bigelbach (voir ci-
avant).
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 105

Fig. 4.22 Canthoplastie latérale (d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of
ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

BLÉPHAROPHIMOSIS
Il s’agit d’une fente palpébrale trop petite, observée dans des races comme le berger
des Shetland, le Colley, les Terriers (fig. 4.23). L’entropion éventuellement associé
justifie également la correction chirurgicale du blépharophimosis (canthotomie laté-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

rale et sutures bord à bord cutanéoconjonctivales supérieure et inférieure au Pro-

lène 5/0, fig. 4.24) complétée alors par une marginoplastie de Stades ou une techni-
que de Hotz-Celsus.

MALFORMATIONS PALPÉBRALES
COMPLEXES
Nous avons indiqué que le choix d’une technique de plastie palpébrale était fonc-
tion du type d’anomalie rencontré, et qu’il fallait parfois associer deux procédures.
Dans les races géantes (Cane Corso, Bullmastiff et Mastiff, Dogue allemand, Dogue
de Bordeaux, Mâtin de Naples, Rottweiler…) et hypertypées (Chow-chow, Shar pei,
certains Braques…), on se trouve assez souvent confronté à l’association suivante :
énophtalmie, euryblépharon, laxité du canthus latéral avec combinaison entropion–
ectropion sur un même bord palpébral, éversion de la membrane nictitante et/ou
luxation de la glande nictitante (fig. 4.25).
106 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.23 Blépharophimosis chez un jeune Colley.

a b c
Fig. 4.24 Canthotomie correctrice du blépharophimosis (d’après G Severin in Severin’s Ophtalmology
Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).

Fig. 4.25 Euryblépharon, entropion–ectropion inférieurs, luxation de la glande nictitante

et déficit quantitatif du FLPC chez un Fila brasileiro.
On peut proposer :
– l’association excision palpébrale en pleine épaisseur (entropion)–technique de
Hotz-Celsus (entropion) : théoriquement satisfaisante, elle se révèle le plus sou-
vent un mauvais choix en pratique car ne tient pas compte de l’instabilité can-
thale latérale ;
– l’association technique de Hotz-Celsus modifiée avec tension du canthus latéral,
suffisante dans de rares cas simples, en général insuffisante et devant être com-
plétée par une tarsorraphie latérale permanente ;
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 107

– les techniques de Wyman et de Bigelbach dans les cas d’euryblépharon et

d’entropion-ectropion associés ;
– la résection des plis de peau à chaque fois qu’elle est nécessaire, en complé-
ment.
Avec l’expérience, un choix technique simple raisonné peut résoudre un problème
apparemment complexe de façon très satisfaisante sur le plan fonctionnel, même si
le résultat esthétique n’est pas idéal (fig. 4.26A et B).

A
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

B
Fig. 4.26 A. Entropion–trichiasis, ectropion (laxité du canthus, énophtalmie) et luxation de la glande micti-
tante chez un Mâtin de Naples. B. Résultat un mois après marginoplastie de Stades, canthoplatie latérale et
enfouissement de la glande nictitante.

CIL ECTOPIQUE
Il s’agit d’un cil anormalement implanté dans la conjonctive mais émergeant d’une
glande tarsale de structure normale (fig. 4.27), plus fréquemment à la paupière
supérieure, en général diagnostiqué chez le jeune adulte. La conséquence fréquente
est un ulcère cornéen paralimbique à bords décollés, avec ou sans néovascularisation
stromale superficielle associée. Souvent, une pigmentation conjonctivale ponctuelle
permet de le repérer (fig. 4.28).
108 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Jonction
mucocutanée

Fig. 4.27 Technique d’ablation à la lame d’un cil ectopique (d’après G. Severin in Severin’s Ophtalmology
Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).
La pince à chalazion de Desmarres n’est pas figurée pour la clarté du dessin maie elle est très utile
pour tendre le bord palpébral.

Fig. 4.28 Aspect légèrement pigmenté de la conjonctive autour du cil ectopique conjonctival
(croisé Border collie).

L’ablation de la partie de conjonctive contenant le cil, qui inclut la glande tarsale

(fig. 4.27), est réalisée à la lame no 11 (SOG) après tension et stabilisation du tissu
palpébral dans une pince à chalazion de Desmarres, aucune suture n’est nécessaire.
La cicatrisation se fait spontanément en 48 à 72 h, sans qu’un carcan soit nécessaire.
Une pommade antibiotique est prescrite pour une semaine. En cas d’ulcère cornéen,
celui-ci est traité selon besoins.

DISTICHIASIS
Il s’agit d’un cil ou d’une rangée de cils anormalement orientés provenant de follicu-
les anormalement placés, au niveau ou juste en arrière des orifices des glandes tarsa-
les sébacées du bord palpébral. Les deux paupières peuvent être intéressées, séparé-
ment ou simultanément, et l’affection est principalement rencontrée chez le chien
jeune ou jeune adulte. Deux types de distichiasis sont distingués sur le plan clinique :
– le premier, très fréquent chez le Caniche (toutes variétés), les Cocker américain
et anglais, le Retriever golden notamment, avec des cils assez longs, souples,
flottant sur le film lacrymal : aucun signe physique ou fonctionnel est associé, et
le traitement chirurgical n’est pas utile (fig. 4.29A) ;
– le second, assez fréquent chez le Berger des Shetland, les brachycéphales, le
Colley et rencontré aussi dans d’autres races (fig. 4.29B), avec des cils plus épais
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 109

et rigides, susceptibles d’entraîner des signes physiques et fonctionnels : épi-

phora, fréquence de clignement augmentée, douleur ; l’ulcère cornéen secon-
daire n’est pas induit comme lors de cil ectopique mais un distichiasis peut dif-
férer voire empêcher la cicatrisation d’un ulcère cornéen d’une autre origine
(fig. 4.29C) ; le traitement chirurgical est requis dès que des signes fonctionnels
repérables existent.

B
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

C
Fig. 4.29 A. Distichiasis inférieur chez un Caniche (pas de signes fonctionnels). B. Distichiasis inférieur
chez un Berger blanc (épiphora, blépharospasme modéré). C. Ulcère à collagénases de brachycéphale
(Carlin) et distichiasis associé (non responsable de l’ulcère).
110 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Le traitement chirurgical par épilation manuelle n’est pas pérenne. L’électro-épila-

tion, la cryo-épilation et la photo-épilation (sur des paupières pigmentées) sont des
méthodes parfaitement valables et pérennes mais qui font appel à un matériel oph-
talmologique spécialisé. Le traitement chirurgical peut être effectué à la lame no 11,
mais un SOG est indispensable. L’usage d’un AINS par voie générale avant interven-
tion peut se révéler utile pour diminuer l’inflammation postopératoire. Quelle que
soit la technique, des séquelles cicatricielles peuvent parfois subsister (fig. 4.30).
Deux méthodes peuvent être proposées :

❚ EXCISION TRANSCONJONCTIVALE DE LA BASE DES GLANDES

TARSALES (fig. 4.31)
La paupière est tendue et stabilisée dans une pince à chalazion de Desmarres, la pre-
mière incision transconjonctivale est réalisée à 1–1,5 mm en arrière de la ligne des
orifices des glandes tarsales parallèlement au bord palpébral, la seconde parallèle à la
première en arrière de leurs bases repérables sous la conjonctive (fig. 4.31a) ; la
bande de tissu ainsi délimitée est enlevée à la lame no 15 ou no 11 (fig. 4.31b et c).

❚ EXCISION TRANSCONJONCTIVALE DE LA TOTALITÉ DES GLANDES

TARSALES (fig. 4.32)
Sur la paupière tendue comme précédemment, une première incision en arrière de
la base des glandes tarsales est réalisée (fig. 4.32a), puis une seconde incision du
bord libre palpébral est effectuée (fig. 4.32b) ; cette seconde incision est approfon-
die en direction de la conjonctive avec la lame inclinée à 45° pour effectuer l’abla-
tion des glandes tarsales aux ciseaux en rejoignant les deux incisions (fig. 4.32c à f).
Cette dernière technique est de réalisation limite sans microscope opératoire, et une
lame de chirurgie cornéenne à 45° (ou une lame de rasoir sur porte-lame) et des
ciseaux de Castroviejo sont plus pratiques que la lame no 11 et les ciseaux à ténoto-
mie de Sevrin-Stevens. Elle requiert à notre sens une bonne expérience du chirurgien
et un choix minutieux du sujet à opérer (paupières assez épaisses, pas de lésions ou
de déformations préexistantes du bord palpébral), notamment pour éviter les com-
plications d’entropion cicatriciel.

Fig. 4.30 Séquelle cicatricielle supérieure d’électro-épilation chez un Retriever à poil plat.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 111

a b c
Fig. 4.31 Excision transconjonctivale de la base des glandes tarsales (d’après G. Severin in Severin’s Oph-
talmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).

a b

c d
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

e f
Fig. 4.32 Excision transconjonctivale des glandes tarsales : « splitting » du bord palpébral (d’après
G. Severin in Severin’s Ophtalmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications
Inc).
La pince à chalazion de Desmarres ne figure pas sur le schéma pour bien montrer les plans de section
mais elle est indispensable.
112 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Dans l’une et l’autre technique, il convient de repérer les points lacrymaux avant réa-
lisation des incisions. Des cils peuvent repousser (souvent plus durs et irritants). La
cicatrisation se fait spontanément en moins d’une semaine, une pommade antibioti-
que est prescrite pour une semaine, le port du carcan n’est pas obligatoire.

TRICHIASIS
Ce terme désigne la présence de cils ou poils normaux dont la direction anormale
est responsable du contact avec les surfaces oculaires. Il ne s’agit pas d’une affection
d’origine strictement palpébrale mais elle a été classée par commodité dans ce para-
graphe, puisque c’est une anomalie pilaire ou ciliaire.
Consécutif à l’entropion dans certaines races (excès de peau faciale), il est corrigé
par les techniques adaptées (marginoplastie de Stades, résection de plis de peau).
Consécutif à la présence de poils sur la caroncule (petits brachycéphales, fig. 4.33A),
le trichiasis est facilement traité par l’exérèse de la conjonctive velue : une injection
sous-conjonctivale de 0,1 mL de NaCl isotonique est effectuée et la conjonctive sou-
levée simplement excisée ensuite à la pince de Paufique et aux ciseaux à ténotomie
de Sevrin-Stevens (SOG). La cicatrisation est spontanée. Deux précautions doivent
être prises : la première, préopératoire, est de cathétériser avec un monofil 2/0 les
canalicules lacrymaux dont les orifices sont proches de la caroncule chez les petits
brachycéphales ; la seconde est de suturer la conjonctive incisée au ligament médio-
canthal à l’aide d’un fil résorbable si la taille de l’excision conjonctivale le justifie.
Si le pli de peau nasal est responsable du trichiasis (races brachycéphales,
fig. 4.33A), celui-ci est supprimé chirurgicalement. Beaucoup de propriétaires sont
hostiles à cette intervention pour des raisons esthétiques : de ce fait, une excision
partielle (moitié nasale) du pli à la lame no 15 peut être proposée (fig. 4.33B), mais
la solution la plus sûre est l’excision complète aux ciseaux de Metzenbaum courbes
ou de Mayo droits en partant de la partie inférieure du pli (fig. 4.33C). La suture est
faite à points séparés, le port d’un carcan est prescrit pour dix jours, les points sont
enlevés deux semaines plus tard.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
D’INFLAMMATIONS PALPÉBRALES
Le traitement des blépharites est médical mais les abcès palpébraux externes (orge-
lets, consécutifs à l’infection de follicules pileux), outre le traitement local et général
antibiotique qu’ils requièrent, doivent être si besoin débridés chirurgicalement.
L’abcédation d’une ou plusieurs glandes tarsales de Meibomius peut, si elle est chro-
nique, résulter par rupture des acini infectés en une lésion granulomateuse, suréle-
vée, de couleur beige du bord libre conjonctival appelée chalazion. Un œdème pal-
pébral localisé, une apparence verruqueuse, une kératite par frottement sur la
cornée peuvent être associées. Après éversion palpébrale sur une pince à chalazion
de Desmarres, le granulome est ouvert à la lame no 11 et son contenu complète-
ment extrait à la curette à chalazion (fig. 4.34). Un traitement antibiotique local en
pommade est prescrit pour deux semaines.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 113

a b c B

a b c d C
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 4.33 A. Trichiasis du pli de peau nasal et de la caroncule chez un Pékinois : noter la pigmentation
cornéenne associée. B. Ablation partielle du pli nasal (d’après G. Severin in Severin’s Ophtalmology Notes,
third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).
C. Ablation complète du pli nasal (d’après G. Severin in Severin’s Ophtalmology Notes, third edition, édité
par Design Pointe TM Communications Inc).
114 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.34 Curetage d’un chalazion (d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical management
of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

CHIRURGIE PLASTIQUE
ET RECONSTRUCTRICE DES PAUPIÈRES
❚ INDICATIONS, PRINCIPES GÉNÉRAUX
Ces techniques chirurgicales sont mises en œuvre dans las situations suivantes :
– malformations palpébrales ;
– néoplasmes palpébraux ;
– plaies de paupières.

Malformations palpébrales
Dermoïdes
Ils sont caractérisés par la présence anormale congénitale de peau au niveau de la
conjonctive et/ou des paupières avec des poils longs et irrégulièrement orientés irri-
tants pour les surfaces oculaires ; ils sont à prédisposition raciale chez le chat de race
Burmese, chez le Berger allemand, le Cavalier King Charles Spaniel, le Retriever gol-
den, le Saint-Bernard, le Teckel à poil long… Dans des cas complexes (fig. 4.35) , la
chirurgie palpébrale reconstructrice peut être nécessaire.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 115

Fig. 4.35 Dermoïde conjonctivopalpébral complexe avec kératite chronique secondaire

(vascularisation et pigmentation stromales superficielles) chez un Retriever golden.

Agénésie palpébrale
C’est l’absence congénitale en pleine épaisseur d’une partie plus ou moins impor-
tante de la paupière. Connue chez les chats de races Persan et Exotic Shorthair, elle
intéresse en principe la paupière supérieure temporale et se manifeste par un simple
épiphora, ou une kératite dans les cas où le défaut est important avec plastie palpé-
brale indiquée.

Néoplasmes palpébraux
Adénome des glandes sébacées
C’est l’affection la plus fréquente chez des chiens d’âge mûr ou âgés ; elle intéresse
le bord libre des paupières en face interne, modifie la fréquence de clignement,
prend lentement du volume et est responsable de kératoconjonctivite lorsque sa
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

taille est suffisante, justifiant l’exérèse. Les adénocarcinomes sont plus rares
(fig. 4.36) et constituent une bonne indication chirurgicale.

Fig. 4.36 Adénocarcinome sébacé supérieur chez un Cocker anglais âgé de 11 ans.
116 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Carcinomes cutanés, fibrosarcome, histiocytome, mastocytome, neu-

rofibrosarcome, mélanomes, papillome viral
Ils sont également rencontrés sur les paupières du chien et du chat (fig. 4.37) : cer-
taines de ces formations disparaissent spontanément (histiocytome et papillome viral
du jeune), d’autres sont des indications chirurgicales strictes précoces (mélanomes),
d’autres nécessitent un traitement complémentaire à la chirurgie (fibrosarcome,
neurofibrosarcome), d’autres enfin sont justiciables d’un traitement médical par voie
générale puis éventuellement chirurgical (mastocytome).

Fig. 4.37 Mastocytome palpébral inférieur chez un Setter anglais âgé de 10 ans.

Plaies de paupières
Leurs causes les plus fréquentes sont les morsures et les accidents de la voie publi-
que. Le traitement chirurgical doit être entrepris le plus tôt possible. Avant sa mise
en œuvre, la pose de compresses humides ou l’application d’une pommade antibio-
tique sur la plaie est utile. L’antibiothérapie par voie générale est mise en place dès
que possible. Le nettoyage est réalisé par irrigation à la Vétédine diluée, et le parage
des plaies est effectué a minima. Lors de lésions sur toute l’épaisseur palpébrale
(fig. 4.38), les plans de sutures doivent réaliser un affrontement aussi précis que pos-
sible les différentes structures (peau, plan sous-cutané, conjonctives). Pour ce faire, il
convient de :
– suturer le tarse en premier par un point en U marginal puis par un surjet de
Lambert au fil résorbable ;
– suturer la peau au bord palpébral par un point en lacet de bottine (fig. 3.2),
puis par des points simples.
Le nettoyage biquotidien, un traitement antibiotique et anti-inflammatoire local de
deux semaines, un traitement antibiotique par voie générale d’au moins une
semaine, le port d’un carcan pendant dix jours constituent les éléments du postopé-
ratoire standard. Les plaies palpébrales avec perte de substance notable, ou avec sec-
tion des canalicules lacrymaux, nécessitent des procédures plus complexes (plasties
cutanées, reconstruction canaliculaire sous microscope opératoire).
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 117

Fig. 4.38 Plaie palpébrale inférieure en pleine épaisseur chez un Pointer.

❚ RÉSECTION PENTAGONALE EN PLEINE ÉPAISSEUR

Indications
Cette technique est employée dans l’exérèse de tumeurs de petit format pour corri-
ger un ectropion simple ou cicatriciel, pour traiter des pertes de substance traumati-
ques limitées. Des sujets à excès de peau palpébrale, ou à laxité cutanée marquée
(Spaniels) tolèrent très bien cette procédure, jusqu’à 1/4 à 1/3 de raccourcissement
du bord libre. En contrepartie, elle n’est pas indiquée chez des sujets à petite fente
palpébrale comme le Colley et certains Terriers. Si l’on ne veut pas avoir de mauvaise
surprise lorsqu’on a recours à cette technique pour l’ablation d’une tumeur sans
contre-indication liée au morphotype, il faut savoir que 1 à 2 mm de peau saine doi-
vent être excisés de chaque côté de la tumeur et que, de ce fait, le diamètre tumoral
maximal ne doit pas dépasser 4 mm.

Technique opératoire
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Les deux incisions verticales sont tracées à la lame no 15 sur la paupière tendue et si
besoin stabilisée (spatule de Jaeger), puis les deux incisions obliques distales le sont
ensuite pour réaliser le pentagone qui est excisé. Le tarse et le plan cutané sont sutu-
rés comme indiqué pour les plaies de paupières (fig. 4.39).

Postopératoire
Il est identique à celui des plaies de paupières.

❚ PLASTIE DE GLISSEMENT EN H
Indications
Ce sont toutes celles où 1/3 ou plus du bord palpébral est enlevé, soit partiellement
(plan cutané), soit en pleine épaisseur : colobomes palpébraux, avulsions palpébra-
les traumatiques, tumeurs de grande taille (et de petite taille dans les races à petite
fente palpébrale). Les avantages de cette technique sont sa simplicité, la repousse
118 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.39 Résection pentagonale (d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical management
of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

des poils marginaux en direction convenable, la possibilité de choisir un lambeau de

glissement de n’importe quelle taille (selon besoins). Toutefois, l’ablation d’une par-
tie importante de muscle orbiculaire ou de releveur de la paupière supérieure peu-
vent affecter la mobilité palpébrale.

Technique opératoire (exemple d’ablation de tumeur, fig. 4.40a à g)

Deux incisions parallèles cutanées sont faites de part et d’autre de la tumeur à la
lame no 15, perpendiculairement au bord palpébral, sur une paupière stabilisée par
une spatule de Jaeger, rejointes par une incision parallèle au bord palpébral, délimi-
tant la partie à enlever. Elles sont prolongées distalement et latéralement par le tra-
çage à la lame de deux triangles équilatéraux dont la longueur de côté est équiva-
lente à celle des incisions (fig. 4.40a). L’ablation de la tumeur est faite en partant du
bord palpébral, en direction de l’incision parallèle à ce dernier par dissection sous-
cutanée, en n’enlevant pas plus d’épaisseur que nécessaire (fig. 4.40b et c). L’abla-
tion des deux triangles de peau distaux est alors effectuée aux ciseaux à ténotomie
de Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum courbes (fig. 4.40d). Le lambeau de glisse-
ment est alors translaté en position, après dissection sous-cutanée permettant sa
mobilisation (fig. 4.40e et f), les deux premiers points cutanés sont margi-
naux (fig. 4.40f), les deux seconds sont posés de part et d’autre de la base du lam-
beau, puis la suture cutanée est terminée à points simples (fig. 4.40g).
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 119

b
a

c d

e f

Fig. 4.40 Plastie de glissement en H (d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical manage-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

ment of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique précédente, les points sont laissés en place au
moins deux semaines à l’issue desquelles une cicatrisation du bord palpébral satisfai-
sante est obtenue par granulation (fig. 4.41).

❚ LAMBEAU PÉDICULÉ EN ROTATION

Indications
Ce sont celles qui nécessitent une plastie palpébrale supérieure dorsolatérale, effec-
tuée par rotation d’un lambeau pédiculé prélevé sur la paupière inférieure. La techni-
que a été décrite à l’origine pour traiter l’agénésie palpébrale féline, mais s’applique
en épaisseur partielle ou totale à toutes les lésions de la paupière supérieure dont la
localisation, la forme et la taille la justifient (la largeur de la plastie ne peut excéder
5 mm). La modification de direction des poils (fig. 4.42) peut imposer une correc-
tion complémentaire de trichiasis.
120 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.41 Résultat à deux semaines (chien de la fig. 4.36, adénocarcinome palpébral) : noter la cicatrisa-
tion du bord palpébral.

Fig. 4.42 Trichiasis après lambeau de rotation pour l’ablation d’un schwannome palpébral chez un chat.

Technique opératoire (exemple de l’agénésie palpébrale

supérieur temporale, fig. 4.43a à f)
Une incision perpendiculaire à la limité médiale de la lésion est faite sur la paupière
stabilisée à la lame no 15 (fig. 4.43b). La peau est séparée de la conjonctive (SOG) à
la lame no 15 et à la pince de Paufique ou d’Adson (fig. 4.43b et c) et la dissection
sous-cutanée est effectuée sur 5 mm au moins jusqu’au canthus latéral, où un inci-
sion cutanée de la largeur de la plastie est effectuée pour insérer cette dernière au
mieux de l’alignement sur le bord palpébral nasal (fig. 4.43c). Le bord palpébral est
sectionné aux ciseaux de Metzenbaum courbes en regard de la lésion (fig. 4.43d).
Le lambeau cutané de rotation de largeur convenable est dessiné à la lame no 15 sur
la paupière inférieure, séparé du conjonctif sous-cutané aux ciseaux ou à la lame et
mis en position après section de la conjonctive perpendiculairement au bord palpé-
bral en limite médiale de la lésion (son abaissement est ainsi facilité pour la suturer
au bord palpébral de la plastie, fig. 4.43e). Le pédicule est suturé à la peau palpé-
brale supérieure à points séparés au monofil non résorbable, la conjonctive au bord
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 121

libre du pédicule par un surjet simple, et le plan cutané du site donneur fermé à
points séparés (fig. 4.43f).

Postopératoire
Il est identique à celui de la technique précédente.

❚ AUTRES PLASTIES PALPÉBRALES

Bien d’autres techniques sont décrites. Les choix présentés ici sont personnels et ils
permettent de se sortir de bien des situations. Dans des cas très complexes
(fig. 4. 35), la combinaison et/ou la répétition de différentes techniques apportent la
solution au cas particulier (fig. 4.44).

a b c

d e f
Fig. 4.43 Lambeau de rotation pour corriger une agénésie palpébrale féline supérieure
(d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM
Communications Inc).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 4.44 Traitement chirurgical de dermoïdes conjonctivopalpébraux et reconstuction de la fente palpé-

brale par deux plasties de glissement (chien de la fig. 4.35).
122 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

CHIRURGIE DE LA CONJONCTIVE
❚ DERMOÏDE
Le dermoïde conjonctival intéresse en général les structures conjonctivale et cor-
néenne (fig. 4.45). Selon besoin, on associe à l’ablation conjonctivale réalisée aux
ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens et à la pince d’Adson (SOG), comme pour
l’exérèse de la caroncule velue, une plastie palpébrale (voir « chirurgie des paupiè-
res ») et/ou une kératectomie (à réaliser sous microscope opératoire). Un traitement
postopératoire antibiotique topique de dix jours est prescrit.

Fig. 4.45 Dermoïde conjonctivo-cornéen chez un Retriever golden.

❚ CARONCULE VELUE
Son ablation a été traitée au paragraphe « trichiasis ».

❚ HYPOPLASIE CONJONCTIVALE
Lorsqu’elle existe, elle est associée à l’agénésie palpébrale et rarement suffisante
pour gêner la plastie palpébrale supérieure par rotation d’un lambeau inférieur : on
dispose en général de suffisamment de conjonctive supérieure à libérer et suturer à
la plastie cutanée. Selon besoins, de la conjonctive bulbaire ou nictitante peut être
prélevée et transposée en greffe libre suturée au fil résorbable.

❚ SYMBLÉPHARON
Indications chirurgicales
Le symblépharon peut être la conséquence de lésions conjonctivales infectieuses
(conjonctivite néonatale herpétique du chaton, fig. 4.46), chimiques (brûlures) ou
traumatiques, par fibrose cicatricielle réalisant l’adhésion irréversible de deux territoi-
res conjonctivaux ulcérés. Un point lacrymal (inférieur en général) peut s’en trouver
oblitéré et sa reperméabilisation fait appel à des techniques microchirurgicales
notamment qui dépassent le cadre de cette présentation. Un symblépharon étendu
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 123

Fig. 4.46 Symblépharon post-herpétique félin inférieur sectoriel avec buphtalmie consécutive
à une uvéite antérieure hypertensive.

engendre une opacification cornéenne invalidante sur le plan visuel et parfois une
réduction de la mobilité du globe (adhérence de la membrane nictitante, énophtal-
mie). Un symblépharon asymptomatique de petite taille ne justifie pas une correc-
tion chirurgicale. D’une manière générale, toute lésion responsable de perte de
mobilité oculaire ou d’opacification invalidante relève de l’indication opératoire.

Techniques opératoires, soins postopératoires

Une adhérence cornéoconjonctivale de petite taille qui gêne la mobilité du globe
doit être libérée de son attache cornéenne à la lame no 11 ou aux ciseaux à ténoto-
mie de Sevrin-Stevens, et des soins postopératoires minutieux et fréquents sont
indispensables pendant au moins deux semaines : nettoyage biquotidiens, applica-
tion de pommade antibiotique 4 fois/j, séparation des surfaces primitivement adhé-
rentes avant l’application de pommade à l’aide d’un instrument mousse (une spatule
plastique à usage unique pour la préparation de composites dentaires a la forme et
la taille adaptées). Malgré cela, le taux de récidives est important.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Lors de lésions étendues, la conjonctivectomie (lame no 11, ciseaux à ténotomie de

Sevrin-Stevens, SOG), la kératectomie superficielle (sous microscope opératoire)
combinées parfois à une greffe de conjonctive adjacente saine ou à la mise en place
d’une lentille-pansement sont indispensables et dépassent le cadre de cette présen-
tation. Malgré cela et des soins locaux postopératoires attentifs (voir supra), les réci-
dives sont fréquentes.
Lors de symblépharon étendu dont les signes fonctionnels justifient l’intervention,
mais dont l’adhérence cornéenne reste assez localisée, la technique d’Artl (fig. 4.47)
est mise en œuvre : libération de l’adhérence conjonctivocornéenne, dissection con-
jonctivale aux ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens jusqu’au bord palpébral, fixa-
tion transpalpébrale (sur un tube plastique ou une compresse de cellulose) du lam-
beau conjonctival dans le fornix par un monofil 6/0 comme indiqué à la figure 4.47,
suture de la conjonctive bulbaire au fil résorbable laissé en place au moins dix jours.
Un traitement antibiotique topique est prescrit pour deux semaines. Les récidives
restent fréquentes.
124 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.47 Technique d’Artl (d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical management of ocu-
lar diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

❚ LÉSIONS PROLIFÉRATIVES
Elles sont rares, plus souvent secondaires par extension de lésions palpébrales (adé-
nomes et adénocarcinomes, fibrosarcomes) ou systémiques (lymphosarcomes) que
primitives (papillomes, hémangiomes et hémangiosarcomes, carcinomes épithé-
liaux, mélanomes, fig. 4.48). Lors de lésion juxtalimbique, un examen gonioscopi-
que et/ou échographique, une biopsie sont fortement recommandés.
Selon le diagnostic, des techniques spécifiques additionnelles (bêta thérapie, cryo-
chirurgie, photocoagulation, fig. 4.49A et B) ou un traitement adapté par voie géné-
rale (chimiothérapie spécifique lors de lymphosarcome et mastocytome) peuvent
être indiqués.
Chirurgicalement, les lésions prolifératives conjonctivales sont excisées par dissection
sous conjonctivale (pinces de Paufique ou d’Adson, lames no 11 ou 15, ciseaux à
ténotomie de Sevrin-Stevens ou de Castroviejo), cicatrisent spontanément en 48 à
72 h si elles sont de petite taille ; si elles sont supérieures à 7–8 mm de diamètre, la
conjonctive est suturée au fil résorbable.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 125

Fig. 4.48 Hémangiome conjonctival chez un Dogue argentin.

A
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

B
Fig. 4.49 A. Sarcome épithélioscléral chez un Griffon Korthals. B. Ablation de la lésion
et photocoagulation additionnelle chez le chien de la fig 4.49A.
126 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Le traitement postopératoire local est antibiotique ou antibiotique–anti-inflamma-

toire, un carcan est mis en place dix jours lors de lésion importante.

❚ TRAUMATISMES
Les lacérations conjonctivales de petite taille cicatrisent spontanément, celles d’une
dizaine de millimètres au moins sont suturées au fil résorbable, sans tensions excessi-
ves. Toutes les autres structures oculaires sont examinées et une radiographie orbi-
taire effectuée si la présence de plombs de chasse est suspectée. Les lésions sont soi-
gneusement irriguées (Vétédine diluée), un traitement antibiotique topique en
pommade instauré 4 fois/j pendant deux semaines, un traitement antibiotique mis
en place pour une semaine.
En fonction de leur importance, les hémorragies traumatiques sous-conjonctivales se
résorbent en une à deux semaines (fig. 4.50).

Fig. 4.50 Hémorragie sous-conjonctivale traumatique.

❚ KYSTES CONJONCTIVAUX
Leur situation est très variable, selon leur origine congénitale (tissu glandulaire ecto-
pique, tubules glandulaires anormaux) ou acquise (obstruction des canaux excré-
teurs, invagination muqueuse post-inflammatoire, séquestration de cellules sécrétan-
tes séparées de leur structure glandulaire). L’aspect lisse surélevé est typique
(fig. 4.51), la ponction à l’aiguille (liquide incolore à jaunâtre séreux) confirme le dia-
gnostic. La conjonctive est incisée à la lame no 11 ou 15, la paroi kystique et le tissu
sécrétant associé enlevés, l’incision fermée par un surjet simple résorbable
(fig. 4.52).

CHIRURGIE DE LA MEMBRANE NICTITANTE

(MN)
❚ PROLAPSUS (LUXATION) DE LA GLANDE NICTITANTE
Elle est observée chez le chiot ou des chiens âgés de moins d’un an de façon assez
fréquente avec une prédisposition raciale : Beagle, Boston Terrier, Bouledogue fran-
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 127

Fig. 4.51 Kyste conjonctival chez un Leonberg.

Fig. 4.52 Ablation d’un kyste conjonctival (d’après GM. Contantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical mana-
gement of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

çais et autres petits brachycéphales, Braques, Bull Dog, Cane Corso et autres molos-
soïdes, chien de Saint-Hubert, Cockers américain et anglais. Elle est rare chez le cha-
ton. Elle s’accompagne d’une conjonctivite, de larmoiement ; elle est visible au
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

canthus médial (fig. 4.53) et l’hyperplasie folliculaire secondaire est fréquente.

Elle doit être réintégrée chirurgicalement, car participant pour 20 à 40 % de la sécré-
tion lacrymale totale, et cette remise en position normale peut se faire de deux
manières :
Ancrage de la glande par une suture aux tissus fibreux adjacents : techniques de
Kaswan et de Kaswan modifiée Stanley (incision cutanée pour faciliter l’ancrage
périosté, fig. 4.54), que nous n’utilisons plus pour avoir eu à affronter un certain
nombre d’échecs liés au fait que la suture arrivait à « couper » la glande, hyperplasi-
que, dont la structure était fragilisée.
Stimulation de la réaction fibreuse au-dessus de la glande préalablement réintégrée sous
la conjonctive : technique de la poche de Morgan, qui donne de bien meilleurs résul-
tats (fig. 4.55a à e), notamment lors d’hyperplasie importante et/ou ancienne. Une
incision de 1 cm environ, convexe du côté opposé à la glande, est faite de part et
d’autre de celle-ci en face interne de la MN, en principe aux ciseaux à ténotomie de
Sevrin-Stevens, pour notre part préférentiellement aux ciseaux droits pointus d’oph-
talmologie (fig. 4.55b et c). Les deux incisions sont suturées (fig. 4.55d et e) après
128 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.53 Luxation de la glande nictitante hyperplasique chez un Braque de Weimar.

a b

Fig. 4.54 Technique de Kaswan modifiée Stanley (d’après GM. Constantinescu) in Nasisse MP, ed Surgical
management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 129

dissection du plan sous-conjonctival sur 2 mm (côté bord libre) à 4 à 5 mm (incision

opposée au bord libre) par un surjet simple au monofil (du Prolène 5/0 ou 6/0, très
bien toléré et facile à tendre, mais d’ablation obligatoire à 3–4 semaines après inter-
vention) ou au fil résorbable (SOG). Une dissection sous-conjonctivale est effectuée
autant que possible (plus facile du côté de la base de la MN) pour réaliser la poche
et suturer avec un minimum de difficultés. Le premier nœud est sous-conjonctival
externe, le fil passé au travers de la MN, le surjet simple effectué en tendant bien le
fil à chaque passage, le second nœud est sous-conjonctival externe après un nou-
veau passage du fil de l’intérieur vers l’extérieur de la MN : ainsi, la cornée n’est pas
irritée, sauf si un ou plusieurs passages de surjet sont mal tendus (fig. 4.56A et B).
Une ouverture est laissée à chaque extrémité du surjet pour laisser les larmes s’écou-
ler (fig. 4.55d). Un traitement topique antibiotique–anti-inflammatoire est appliqué
3 fois/j pendant deux semaines.

a
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

b c

d e

Fig. 4.55 Technique de la poche de Morgan (d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology
Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).
130 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

B
Fig. 4.56 Ulcère cornéen épithélial avec granulome vascularisé (A) lié à un défaut de tension du surjet
chez un Épagneul breton (B).

La technique de ligature additionnelle visant à remettre en position anatomique

(base de la MN) la glande luxée immédiatement après chirurgie (fig. 4.55) ne nous
semble pas apporter une sécurité supplémentaire significative (fig. 4.57), et nous ne
la signalons que pour mémoire.
En cas d’échec, une ablation partielle de la glande (partie visible au-dessus du bord
libre nictitant) peut être réalisée aux ciseaux sans intervenir sur le cartilage nictitant.

❚ ÉVERSION DU CARTILAGE NICTITANT

Cette anomalie est essentiellement liée au type racial : la partie verticale du cartilage
en T, trop longue et flexible, se plie et enroule la MN en général vers l’extérieur
(éversion, fig. 4.58), rarement vers l’intérieur chez les chiens de race géante plutôt
énophtalmes, pour les mêmes raisons chez un certain nombre de races de chasse
(Basset Hound, chien de Saint-Hubert, certains Braques…) et chez le chat de race
Burmese. L’instabilité ou la luxation de la glande nictitante peuvent favoriser l’éver-
sion du cartilage nictitant (notamment chez le Cane Corso et le Mâtin de Naples).
Les conséquences fonctionnelles à long terme sont liées à l’exposition conjonctivale
anormale et aux frottements mécaniques du cartilage éversé sur les surfaces oculai-
res. Après dissection du cartilage aux ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens ou aux
ciseaux pointus d’ophtalmologie faisant suite à une incision à la lame no 11 le long
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 131
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 4.57 Suture postopératoire de remise en position anatomique de la glande

(d’après GM. Constantinescu in Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North
Am Small Anim Pract, 1997, 27).

de chacun de ses bords (SOG), la partie anormale du cartilage qui fait protrusion sur
le corps des ciseaux (fig. 4.59A et B) est simplement coupée, sans suturer ensuite.
Un traitement postopératoire local antibiotique en pommade est prescrit pour une
semaine, le port du carcan n’est pas nécessaire.

❚ PROTRUSION DE LA MN
Elle est soit liée à l’énophtalmie raciale (Dogue allemand, Dobermann…), soit
acquise (fonte de la graisse orbitaire, phtisis bulbi). Si la fonction visuelle est normale,
la protrusion de la MN est gênante sur le plan fonctionnel : celle-ci recouvre la cor-
née et altère la vision. La glande et le cartilage nictitant sont par ailleurs normaux. La
meilleure technique de traitement chirurgical est l’ablation de deux bandes (interne
132 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.58 Éversion du cartilage nictitant chez un Anglo-français.

et externe) des surfaces de la MN pour raccourcir cette dernière (après sutures bord
à bord des incisions par un surjet simple, avec les mêmes précautions en face interne
que dans la correction du prolapsus de la glande, SOG, fig. 4.60). Le postopératoire
est identique à celui du prolapsus de la glande nictitante.

❚ NÉOPLASMES DE LA MN
Les tumeurs de la MN et leur approche thérapeutique sont identiques à celles des
tumeurs de la conjonctive. On peut être conduit à réaliser une résection « en bloc »
de la MN si la tumeur est infiltrante et/ou volumineuse, notamment lors d’adénocar-
cinome de la glande nictitante chez des chiens âgés (fig. 4.61). Si la taille de la
tumeur le permet, on conserve une partie suffisante de MN (fig. 4.62) ; si elle est
très volumineuse, une pince de Halstead courbe est placée sous la tumeur et la
résection effectuée à la lame no 15 ou aux ciseaux de Metzenbaum courbes ; la par-
tie manquante de MN est remplacée par une greffe libre de muqueuse buccale, pré-
levée après stabilisation et tension induites par une pince à chalazion de Desmarres
(fig. 4.63) : la partie prélevée doit mesurer 20 mm × 5 mm environ (la taille est déli-
mitée par la pince à chalazion), elle est suturée à la base de la MN (SOG) par deux
points simples médial et latéral, qui permettent d’apprécier la tension du lambeau,
puis par un surjet simple entre ces deux points (notre préférence va au Prolène 6/0
avec les mêmes avantages et contraintes que dans la technique de la poche). La cor-
née ventrale est ainsi protégée, le film lacrymal un peu mieux réparti. La procédure
est applicable lors de perte de substance accidentelle ou iatrogène (résection abu-
sive) sur la MN. Un traitement topique en pommade antibiotique et anti-inflamma-
toire est prescrit pour deux semaines, un traitement antibiotique par voie générale
pour une semaine, et le port d’un carcan pour dix jours.

❚ TRAUMATISMES DE LA MN
Leur cause la plus fréquente est la plaie de la MN par griffe de chat (fig. 4.64). La
conduite à tenir est celle présentée dans la chirurgie de la conjonctive, les nœuds de
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 133

A
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

B
Fig. 4.59 A. Correction de l’éversion du cartilage nictitant (d’après G.M. Constantinescu in Nasisse MP, ed
Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).
B. Aspect du cartilage avant sa section chez un Cane Corso.
134 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.60 Traitement chirurgical par raccourcissement de la procidence de la MN

(d’après GM. Constantinescu in Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North
Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Fig. 4.61 Adénocarcinome de la glande nictitante chez un Retriever à poil plat âgé de 13 ans.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 135

a b

c d e

Fig. 4.62 Résection en bloc d’une tumeur de petite taille de la MN (d’après G. Severin in Severin’s Veteri-
nary Ophtalmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).

sutures, lorsque celles-ci sont nécessaires, étant faits en face externe. De petites
lésions (2 mm de largeur au plus) parallèles au bord libre sont simplement excisées.

❚ TARSORRAPHIE, INTERVENTION ÉVENTUELLE SUR UN ULCÈRE

CORNÉEN
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

La tarsorraphie, utile pour contribuer à la cicatrisation d’ulcères cornéens épithéliaux

ou stromaux superficiels dans des cas particuliers (insuffisance lacrymale quantitative
modérée, lagophtalmie, paralysie faciale, traumatisme oculaire) est insuffisante lors
d’ulcères cornéens profonds (notamment à collagénases) ou de descemétocèle : on
doit avoir recours dans ces circonstances à des techniques microchirurgicales qui
dépassent le cadre de cette présentation (greffe conjonctivale pédiculée suturée ;
auto, homo- ou hétéroplasties cornéennes). La conduite à tenir, lorsqu’on se trouve
en présence d’un ulcère d’évolution rapide intéressant en profondeur plus d’un tiers
du stroma, d’un ulcère atone intéressant en profondeur plus de la moitié du stroma,
d’une descemétocèle ou à plus forte raison d’un ulcère perforé, est la réalisation
d’une plastie conjonctivale ou cornéenne.
Le fil utilisé pour la tarsorraphie est de l’Ethilon 3/0, aiguille triangulaire 3/8 de cer-
cle, dont le passage en face externe dans l’épaisseur de la MN sans la traverser est
garant de la solidité du montage (fig. 4.65). Le fil de suture est si besoin noué sur
une tubulure plastique pour qu’il ne coupe pas la peau, un seul point est souvent
suffisant. Si la cicatrisation de l’ulcère cornéen n’est pas obtenue en 7 à 10 j, il faut
136 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 4.63 Prélèvement et suture d’une greffe libre de muqueuse buccale après résection de la MN
(d’après GM. Constantinescu in Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North
Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Fig. 4.64 Lacération en pleine épaisseur du bord libre de la membrane nictitante par griffure chez un chat.
 ❚ Chirurgie des annexes oculaires 137

opter pour une autre technique à notre sens, bien que la procédure puisse être pro-
longée une à deux semaines de plus pour certains auteurs. Le port d’un carcan pen-
dant 7 à 10 j est prescrit chez le chien, évité si possible (ce qui est souvent possible)
chez le chat. La technique qui consiste à suturer le bord libre de la membrane nicti-
tante à la conjonctive bulbaire dorsale (fig. 4.66), réputée plus physiologique parce
que l’œil et la MN ne constituent qu’une seule structure mobile, n’est plus utilisée
pour notre part (les sutures – monofil 5/0 ou 6/0 – lâchent en 7 à 10 j, parfois
moins, il faut toujours faire plusieurs points).
Note : voir en annexe la conduite thérapeutique lors d’ulcère cornéen, p. 172.

Fig. 4.65 Tarsorraphie par transfixion palpébrale supérieure (d’après GM. Constantinescu in Nasisse MP,
ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

a b c
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

d e f
Fig. 4.66 Tarsorraphie par suture du bord libre de la MN à la conjonctive bulbaire dorsale
(d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM
Communications Inc).
 5 Chirurgie de l’orbite

ANATOMIE DE L’ORBITE, INCIDENCE

SUR LA PATHOLOGIE ORBITAIRE
L’orbite est la cavité qui contient le globe oculaire, qu’elle sépare de la boîte crâ-
nienne mais dont les foramens permettent le passage des nerfs crâniens vers les
structures orbitaires ainsi que celui des artères. Elle contient également des structu-
res glandulaires, nerveuses, vasculaires et la graisse orbitaire.
L’orbite osseuse est incomplète chez le chien et le chat : elle est fermée latéralement
par le ligament orbitaire qui va du processus zygomatique de l’os frontal au proces-
sus malaire du zygomatique. Cette particularité anatomique et la profondeur de
l’orbite prédisposent au prolapsus traumatique du globe oculaire chez les chiens bra-
chycéphales dont l’orbite aplatie crânio-caudalement est peu profonde, dont les
yeux volumineux sont antérieurs. Les risques de prolapsus du globe sont moindres
chez les mésocéphales, encore moindres chez les dolichocéphales et chez le chat.
Le contenu orbitaire est enfermé dans une enveloppe conjonctive, la périorbite,
adhérente au périoste des structures osseuses orbitaires, qui se réfléchit sur les mus-
cles extra-oculaires, les nerfs et le gobe oculaire pour former crânialement sous la
conjonctive bulbaire la capsule de Ténon (fig. 5.1). La graisse orbitaire est incluse
entre la périorbite et les parois orbitaires, les muscles extra-oculaires vont de
l’anneau de Zinn (qui entoure le foramen optique) au globe oculaire sur lequel ils
s’insèrent (fig. 5.2). La base de la glande lacrymale accessoire nictitante est mainte-
nue en position inférieure par le retinaculum orbitaire constitué de fibres collagènes
en continuité avec la périorbite, recevant une innervation sympathique. Pour le
détail des structures vasculaires et nerveuses de l’orbite, le lecteur se reportera soit à
un atlas d’anatomie, soit à un précis d’ophtalmologie.
L’orbite est une cavité conique (fig. 5.3) dont le plancher est essentiellement formé
par la surface dorsale de la glande salivaire zygomatique chez le chien (cette glande
est située sur le muscle ptérigoïdien interne), le muscle ptérigoïdien interne caudale-
ment, le muscle ptérigoïdien interne et la graisse orbitaire pour le tiers crânio-
médial . Chez le chat, il n’y a pas de glande zygomatique mais une glande infra-
orbitaire proche du nerf maxillaire. Seule une fine couche d’os alvéolaire sépare le
plancher de l’orbite de l’apex des racines dentaires de la quatrième prémolaire
(PMS4) et des deux molaires supérieures (MS1, MS2) : chez les brachycéphales, la
position crâniale de l’orbite et l’arcade molaire supérieure courte augmentent pro-
portionnellement cette contiguïté. La glande lacrymale principale est située sous le
ligament orbitaire.
Note : voir en annexe le diagnostique différentiel des affections orbitaires, p. 176.
 ❚ Chirurgie de l’orbite 139

Capsule de Ténon
Glande lacrymale

Septum orbitaire Périorbite

Fascia musculaire

Fig. 5.1 Périorbite et structures orbitaires (d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology,
3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 2001).

Oblique dorsal
Droit dorsal Trochlée

Anneau de Zinn
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Droit médial
Oblique ventral
Droit latéral

Insertions du muscle
rétracteur du globe

Droit ventral
Fig. 5.2 Muscles extra-oculaires orbitaires (d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology
Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).
140 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Muscle rétracteur du globe Muscle droit latéral

Sclère
Muscle droit dorsal
Graisse orbitaire
Rameau maxillaire du NC V
Arcade zygomatique
Artère maxillaire sectionnée
Veine faciale profonde
Veine faciale
Glande zygomatique

Lèvre supérieure
Muscle ptérygoïdien médial

PMS 4
Ouverture de canaux excréteurs
de la glande zygomatique

Fig. 5.3 Anatomie de l’orbite (vue latérale droite,

modifiée d’après ME. Miller, GC. Christensen, HE. Evans).

AFFECTIONS DE L’ORBITE
- À l’intérieur du cône formé par les structures musculaires extrinsèques du globe :
c’est le cas de l’endophtalmie, de tumeurs du globe mais aussi du prolapsus du
globe (ou luxation du globe, ou exorbitation), avec fréquentes ruptures des atta-
ches musculaires bulbaires (muscle droit médial en particulier).
- À l’extérieur du cône musculaire mais à l’intérieur de la périorbite : c’est le cas
de la cellulite orbitaire, de l’abcès orbitaire ; la cellulite orbitaire entraîne fré-
quemment un chémosis puisque le tissu sous-conjonctival prolonge crânialement
le tissu périorbitaire ; ce chémosis est aggravé par la compression des veines orbi-
taires responsable d’un défaut de drainage veineux postérieur ; l’inflammation du
retinaculum orbitaire contribue à la procidence de la MN ; l’ouverture de la bou-
che provoque lors de l’abaissement mandibulaire une douleur vive consécutive à
la pression exercée sur le contenu orbitaire par le déplacement crânial de la bran-
che mandibulaire montante.
- À l’extérieur de la périorbite : inflammation et/ou infection des racines de PMS4,
MS1, MS2, inflammation et/ou infection de la glande salivaire zygomatique (muco-
cèle éventuelle) ; l’hypertrophie inflammatoire de la glande zygomatique est respon-
sable d’une pression intra-orbitaire sur le globe par protrusion glandulaire.
Dans tous les cas, puisque l’orbite est une cavité semi-fermée, toute augmentation
lésionnelle du volume de son contenu (cellulite orbitaire, mucocèle zygomatique,
néoplasme orbitaire) affecte la position du globe crânialement (poussé en avant :
exophtalmie, dévié par rapport à son axe optique : strabisme), est responsable
d’une protrusion de la muqueuse orale en arrière de MS2 par déformation du
plancher orbitaire composé de tissus mous.
 ❚ Chirurgie de l’orbite 141

De même, une diminution de volume du contenu orbitaire (déshydratation, fonte

de la graisse orbitaire, réaction cicatricielle) affecte également la position du
globe oculaire crânialement, mais en induisant une énophtalmie (globe enfoncé
dans l’orbite) accompagnée d’une procidence mécanique de la MN.

EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES
La consultation pour une affection orbitaire est fréquemment différée : le proprié-
taire n’en remarque les signes que tardivement, lorsqu’ils sont évidents et que, sou-
vent, des signes fonctionnels douloureux sont présents. Si la consultation est plus
précoce, le diagnostic spécifique est plus difficile, et les examens préopératoires,
même s’ils ne relèvent pas du cadre de cette présentation, méritent d’être rappelés.

❚ MISE EN ÉVIDENCE DE SIGNES SIMPLES ÉVOCATEURS

D’AFFECTION ORBITAIRE
Une hyperhémie conjonctivale, un chémosis, un épiphora, un œdème palpébral
marqués d’apparition soudaine, une exophtalmie, un strabisme, la procidence de la
MN doivent faire rechercher une affection orbitaire (fig. 5.4).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 5.4 Cellulite orbitaire chez un Cocker américain : noter l’importance du chémosis.

❚ EXAMEN DU FOND D’ŒIL

La découverte d’un œdème papillaire peut être indicatrice d’inflammation, infection
ou néoplasme orbitaire. Un décollement rétinien bien localisé peut être visible en
regard de la zone d’indentation sclérale par une masse orbitaire intraconale si la
lésion est fixe pendant les mouvements du globe, extraconale si elle est mobile
durant les mouvements du globe.
142 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

❚ RECHERCHE DE SIGNES NERVEUX ÉVOCATEURS D’UNE

AFFECTION ORBITAIRE
Une altération de la vision, des anomalies de position des paupières, une anisocorie
et la modification des réflexes photomoteurs pupillaires sont autant de signes qui
peuvent être évocateurs d’une atteinte orbitaire. Les mouvements conjugués des
globes oculaires, le nystagmus provoqué, la réponse à la rétropulsion du globe sont
recherchés.

❚ APPRÉCIATION DES RAPPORTS ŒIL/ORBITE

Le déplacement du globe dans l’orbite peut permettre de localiser la présence d’une
inflammation ou d’une masse intra-orbitaire : la modification de position du globe
est fonction de la topographie lésionnelle (fig. 5.5).

a Masse à l’intérieur du cône orbitaire b Masse dorsale

c Masse ventrale d Masses nasale et temporale

Fig. 5.5 Modifications de positions du globe oculaire en fonction des lésions orbitaires
(d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 2001).
 ❚ Chirurgie de l’orbite 143

La consistance du contenu orbitaire peut être appréciée par palpation–pression

transpalpébrale sur le globe, dont la rétropulsion est douloureuse en cas de cellulite
ou d’abcès orbitaire.

❚ MÉTHODES DIAGNOSTIQUES
Indépendamment de la démarche sémiologique simple qui vient d’être exposée,
l’examen préopératoire de cette structure complexe oblige à mettre en œuvre des
techniques diagnostiques plus élaborées dans un certain nombre de cas. Même s’il
s’agit d’effectuer une intervention simple du type de celles qui vont être décrites, le
diagnostic spécifique est le premier garant d’une réussite chirurgicale que la com-
plexité de la structure traitée rend parfois aléatoire.
La radiographie reste un examen simple très intéressant lors de traumatisme orbi-
taire par plombs, de fracture de l’arcade zygomatique et d’abcès orbitaire consécutif
à une infection dentaire (granulome(s) périapical(aux) et lyse éventuelle de l’os
alvéolaire mis en évidence par incidence latérale oblique à bouche ouverte) ; l’orbi-
tographie de contraste, que nous avons jadis pratiquée, a été largement supplantée
par l’échographie en mode b, non invasive et plus renseignante dans la mise en évi-
dence et l’identification de lésions des tissus mous (cellulite, abcès, néoplasmes,
fig. 5.6A et B). Notre expérience de l’artériographie orbitaire est très limitée (injec-
tion du produit de contraste par l’artère infraorbitaire) et nous n’en avons jamais tiré
d’informations précieuses ; comme l’orbitographie, elle est maintenant largement
supplantée par les méthodes d'imagerie non invasives.
L’apport de l’échographie dans ce domaine a été évoqué. Cette technique, si elle
n’est pas la plus performante en matière d’imagerie orbitaire, présente l’énorme
avantage de pouvoir être mise en œuvre extemporanément par le praticien. Le
meilleur bilan lors d’atteinte orbitaire est obtenu par la tomodensitométrie (lésions
osseuses), et de façon encore plus performante pour les tissus mous par la résonance
magnétique nucléaire.
L’aspiration à l’aiguille fine, introduite dans l’orbite comme indiqué dans la techni-
que d’injection rétrobulbaire, ou en arrière de MS2, pour examen cytologique après
étalement sur lame et coloration extemporanée est une méthode de diagnostic sim-
ple très riche d’enseignements pour peu que le praticien possède un minimum de
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

connaissances en cytologie.

CELLULITE ORBITAIRE, ABCÈS ORBITAIRE

Particulièrement fréquente chez le chien (fig. 5.4) et le chat, la cellulite est une
inflammation diffuse des tissus orbitaires qui a tendance, en l’absence de traitement,
à se localiser et former un abcès orbitaire.
Les causes en sont exogènes (traumatisme buccal par un bâton, pénétration d’épillet
chez le chien, griffure ou morsure chez le chat) ou infectieuses de voisinage (abcès
dentaire).
L’échographie en mode b est un moyen de différencier la cellulite de l’abcès
(fig. 5.7) qui peut se révéler utile : autant l’abcès orbitaire constitue une indication
opératoire, autant la cellulite orbitaire n’en constitue pas une (le drainage, s’il est
effectué, ne révèle pas d’exsudat orbitaire ou très peu). Les signes sont identiques,
unilatéraux, aigus, plus marqués lors d’abcès : chémosis, procidence de la MN,
144 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

B
Fig. 5.6 A. Exophtalmie, strabisme latéral chez un Caniche moyen âgé de 12 ans : noter l’inflammation des
surfaces conjonctivales. B. L’échographie en mode b montre que ces modifications sont liées à la présence
d’une masse orbitaire (adénocarcinome zygomatique).

œdème périorbitaire, exophtalmie variable, douleur extrême à l’ouverture buccale

avec rougeur et déformation fluctuante en arrière de MS2, température élevée et
leucocytose (fig. 5.8). L’abcès orbitaire peut évoluer en conséquence d’autres affec-
tions oculaires (fig. 5.9).

❚ TRAITEMENT : DRAINAGE ORBITAIRE

En cas d’abcès orbitaire (confirmable par ponction orbitaire à l’aiguille fine), la cavité
orale est préparée chirurgicalement, une incision de la muqueuse en arrière de MS2
est effectuée à la lame no 15, uniquement sur l’épaisseur de la muqueuse pour éviter
de léser l’artère palatine et les fibres du muscle ptérigoïdien interne. Une pince
hémostatique fermée, qui le reste après introduction (son ouverture risque de léser
les structures nerveuses et vasculaires orbitaires), est poussée en direction de l’orbite
ventrale. La quantité de pus qui s’écoule est variable, souvent abondante ; si le drai-
nage ne se fait pas, c’est que le stade est encore celui de la cellulite orbitaire. L’orbite
est irriguée à l’aide de NaCl isotonique. L’incision est laissée ouverte. Si des lésions
 ❚ Chirurgie de l’orbite 145

Fig. 5.7 Cellulite orbitaire évoluant en abcès (échographie en mode b) : on distingue les muscles extra-
oculaires hypoéchogènes, l’infiltration cellulaire échogène (cellulite), le pus de l’abcès qui se forme
(hypoéchogène avec des particules échogènes).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 5.8 Déformation et inflammation en arrière de MS2 chez un Border collie (panophtalmie).

Fig. 5.9 Abcès orbitaire consécutif à un ulcère cornéen perforé (endophtalmie puis panophtalmie)
chez le chien de la figure 5.8.
146 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

périapicales dentaires, notamment sur MS2, sont mises en évidence, l'extraction

dentaire est effectuée et l'irrigation au NaCl isotonique par l'alvéole dentaire réalisée.

❚ POSTOPÉRATOIRE
Un traitement antibiotique à large spectre est prescrit par voie générale, l’améliora-
tion doit être rapide (24 h). À partir du pus évacué, il est recommandé d’effectuer
un prélèvement sur milieux de transport aérobie et anaérobie pour identification du
germe et antibiogramme, afin d’adapter si besoin le traitement antibiotique par voie
générale (à faire sur au moins deux semaines).
Les complications de sténose cicatricielle orbitaire sont rares mais peuvent survenir ;
une énophtalmie secondaire s’ensuit.
Si l’affection récidive, il faut recourir à l’orbitotomie pour rechercher un corps étran-
ger (végétal), mais cet acte dépasse le cadre de notre présentation.

MUCOCÈLE ZYGOMATIQUE
Elle est la conséquence de la libération de salive dans l’espace orbitaire à partir de la
glande zygomatique ou d’un de ses canaux, spontanée ou traumatique (fig. 5.10A
et B). Les signes sont identiques à ceux de la cellulite, avec protrusion d’une masse
rougeâtre sous conjonctivale inféromédiale (fig. 5.10A). Le drainage en arrière de
MS2 évacue la salive (fig. 5.11), soulage la douleur et peut suffire à régler le pro-
blème après fibrose cicatricielle lors de mucocèle traumatique. Le plus souvent,
l’exérèse de la glande zygomatique par voie orale (en arrière de MS2) ou par orbito-
tomie (lorsqu’une déformation est visible latéralement sous la conjonctive ou sous la
paupière inférieure) est nécessaire. Un traitement postopératoire antibiotique à large
spectre est prescrit par voie générale.

ABLATION DU GLOBE OCULAIRE

❚ INDICATIONS
L’ablation du globe oculaire ne doit jamais se substituer à un diagnostic correct : elle
est mise en œuvre en dernier recours, lorsque le contrôle d’une affection oculaire et/
ou orbitaire par des moyens thérapeutiques, appropriés après diagnostic spécifique,
a échoué. C’est rappeler toute l’importance des moyens complémentaires de dia-
gnostic qui ont été évoqués au début de cette présentation de la pathologie orbi-
taire.
Les indications en sont les suivantes :
– tumeurs intra-oculaires et/ou de l’orbite ;
– traumatisme oculaire perforant grave avec perte du contenu du globe ;
– endophtalmie (infection du globe oculaire) et panophtalmie (infection du globe
et de l’orbite) incontrôlables (fig. 5.12).
 ❚ Chirurgie de l’orbite 147

B
Fig. 5.10 A. Mucocèle zygomatique traumatique par plomb de chasse chez un Épagneul breton.
B. Projectile intra-orbitaire chez le chien de la fig. 5.12.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 5.11 Drainage de la salive en arrière de MS2 chez le chien de la fig. 5.10A.
148 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 5.12 Panophtalmie secondaire à l’échec du traitement d’un ulcère cornéen chez un Épagneul
pékinois : l’infection orbitaire est responsable d’un déplacement antérieur du globe et d’une sécheresse
cornéenne par absence de clignements palpébraux.

❚ TECHNIQUES OPÉRATOIRES
De nombreuses techniques d’ablation du globe sont décrites. Nous présentons celle
que nous utilisons, en définissant au préalable les indications des deux procédures
mises en œuvre :
– énucléation : seul le globe oculaire est extrait de l’orbite (tumeur intra-oculaire,
traumatisme perforant, endophtalmie) ;
– exentération : le globe oculaire et le maximum de tissu orbitaire sont extraits de
l’orbite (tumeurs oculaires à extension orbitaire, tumeurs orbitaires, panophtal-
mie).

Énucléation
On peut opter pour une énucléation sous-conjonctivale (ou transconjonctivale,
fig. 5.13), qui donne le meilleur accès au nerf optique et aux vaisseaux orbitaires,
que nous utilisons le plus souvent chez les carnivores : la facilité d’accès au nerf opti-
que évite des tractions rostrales excessives sur ce dernier et des lésions induites du
chiasma optique qui peuvent entraîner une cécité controlatérale lorsque ce dernier
est en position antérieure (chat, chiens brachycéphales). Les hémorragies peropéra-
toires sont minimes.
Une canthotomie latérale est effectuée aux ciseaux de Mayo droits (fig. 5.13a). La
MN et sa glande sont sectionnées aux ciseaux de Metzenbaum courbes (fig. 5.13b
et 5.14). La conjonctive est saisie à la pince d’Adson à griffes et incisée sur 360° aux
ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens (fig. 5.13c) pour exposer les attaches sclérales
des muscles extra-oculaires, sectionnés aux ciseaux au niveau de leurs attaches ten-
dineuses sclérales (fig. 5.13d). La dissection est poursuivie jusqu’au nerf optique sim-
plement sectionné aux ciseaux de Mayo courbes ou aux ciseaux à énucléation de
Knapp à 3 ou 4 mm de la sclère (fig. 5.13e et 5.15) ; la mise en place éventuelle
d’une pince de Leriche ou de Halstead courbe sur le pédicule optique est rarement
nécessaire à notre sens : l’hémorragie en nappe de fond d’orbite est si besoin con-
trôlée par tamponnements à la compresse, très rarement traitée par ligature du
pédicule vasculonerveux. La palpation du ligament orbitaire permet de s’assurer de
la présence éventuelle de la glande lacrymale à ce stade de l’intervention : elle doit
 ❚ Chirurgie de l’orbite 149

être enlevée si elle est encore présente (risques de formation de kyste lacrymal ulté-
rieur). Les bords palpébraux sont sectionnés sur 3 à 4 mm aux ciseaux en allant du
canthus latéral au canthus médial. les lambeaux cutanés sont laissés attachés au can-
thus médial et réclinés du côté nasal (fig. 5.13f). La veine angulaire superficielle
médiale est localisée médialement au tendon médiocanthal qui est excisé avant exè-
rèse en bloc de la peau palpébrale médiale. Le fascia orbitaire est suturé par un surjet
simple au fil non résorbable pour éviter autant que possible l’excavation postopéra-
toire (fig. 5.13g), le plan sous-cutané est suturé par un surjet au fil résorbable
(fig. 5.13h) et le plan cutané fermé à points séparés.
On peut aussi opter pour une technique d’énucléation transpalpébrale dont le plan
de dissection intra-orbitaire passe d’emblée à l’extérieur des muscles extra-oculaires
(fig. 5.16a à c) ; les hémorragies palpébrales peuvent être gênantes au départ,
notamment si on lèse la veine angulaire (qui doit être ligaturée si besoin) au niveau
dorsomédial de l’orbite ; l’accès à la sclère limbique et au nerf optique (fig. 5.16d)
sont moins bons, nous ne l’utilisons plus.

a c d e

b f
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

g h
Fig. 5.13 Ablation transconjonctivale du globe (d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology
Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).

Exentération
Elle est mise en œuvre lorsque le contenu orbitaire dans son entier doit être enlevé :
paupières, conjonctives, globe, muscles extra-oculaires, glande lacrymale, MN et sa
glande, graisse et tissu conjonctif orbitaire. Une incision cutanée de 360° est effec-
tuée aux bords de l’orbite, approfondie jusqu’à l’orbite osseuse et au ligament orbi-
taire, des fils de traction sont placés sur les paupières. L’attache périorbitaire est cou-
pée au bistouris électrique sur 360°, en prenant soin de ne pas léser le ligament
150 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 5.14 Section de la MN dans la technique transconjonctivale.

Fig. 5.15 Aspect du globe oculaire après abord transconjonctival et libération des attaches musculaires
extra-oculaires.

a b c d
Fig. 5.16 Ablation transpalpébrale du globe (d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology
Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).
 ❚ Chirurgie de l’orbite 151

orbitaire. La séparation des tissus orbitaires de l’orbite osseuse est facilitée par
l’usage d’un élévateur de Molt. L’insertion du muscle oblique ventral à l’os palatin
est sectionnée ventralement, la dissection aux ciseaux est poursuivie jusqu’au plan
périorbitaire en direction caudale. Le tissu orbitaire est séparé de la paroi orbitaire
médiale aux ciseaux de Metzenbaum courbes ou à énucléation de Knapp en prenant
soin de ne léser ni cette dernière, ni la glande zygomatique. La graisse et le conjonc-
tif orbitaire antérieurs sont enlevés, le contenu orbitaire (fig. 5.17) est séparé de son
fascia et n’est plus maintenu dans la cavité que par son attache apicale, sectionnée
aux ciseaux à énucléation de Knapp ou de Metzenbaum courbes. Les hémorragies
éventuelles sont contrôlées, la fermeture des plans sous-cutané et cutané est effec-
tuée comme indiqué pour l’énucléation ; elle peut imposer des tensions excessives
chez le chat ou des chiens brachycéphales et une plastie conjonctivo-cutanée par
glissement peut s’avérer nécessaire.

Fig. 5.17 Contenu orbitaire du chien de la fig. 5.12.

Postopératoire
Un traitement antibiotique à large spectre par voie générale est prescrit au moins
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

pour une semaine dans tous les cas. Lors d’endophtalmie ou panophtalmie, une
identification du germe et un antibiogramme après prélèvement sur milieu de trans-
port aérobie et anaérobie sont recommandés : le traitement prescrit en postopéra-
toire immédiat est alors modifié selon besoins. Le port d’un carcan est imposé pour
dix jours, les points cutanés retirés au bout d’un minimum de deux semaines.
Pour éviter la concavité orbitaire visible et disgracieuse quelques mois après interven-
tion, notamment chez des chiens à poil ras, une suture réticulée, passée d’un bord
orbitaire à son opposé, ancrée sous le périoste et dans le ligament orbitaire peut être
mise en place avant la fermeture du plan sous-cutané, quel que soit le type d’opéra-
tion (énucléation ou exentération, fig. 5.18).

❚ PROLAPSUS (LUXATION, EXORBITATION) DU GLOBE OCULAIRE

Il s’agit d’une urgence chirurgicale rencontrée chez les brachycéphales prédisposés
(voir supra) après un traumatisme (morsure par un congénère, accident de la voie
publique). L’importance du chémosis et l’hématome orbitaire rendent fréquemment
152 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Fig. 5.18 Suture réticulée bord à bord orbitaire pour éviter la concavité postopératoire.

difficile la réintégration du globe, dont la technique doit être parfaitement connue

(fig. 5.19).

Traitement d’urgence du prolapsus du globe oculaire

(d’après D. Slatter)
– Anesthésie générale immédiate dans la mesure où l’état général du sujet le per-
met ;
– réintégration du globe aussi précoce que possible pour éviter les lésions cor-
néennes : durant le transport du chien, éviter la dessiccation du globe par des
compresses ou un linge propre humides ;
– préparation chirurgicale du pourtour oculaire en protégeant les surfaces oculai-
res par des compresses humides ;
– irrigation des culs-de-sac conjonctivaux à la Vétédine diluée, lubrification cor-
néenne par un succédané des larmes et un collyre antibiotique ;
– mise en place de trois ou quatre fils palpébraux transfixiants (monofil 3/0) allant
du bord palpébral supérieur au bord inférieur, en limite conjonctivale pour évi-
ter de traumatiser la cornée (fig. 5.19b) ;
– application d’une pommade antibiotique et instillation d’atropine collyre 1 %
sur la cornée ;
– application d’un manche de bistouris au contact de la cornée par une de ses
faces plates sur la cornée, sous les sutures, traction rostrale simultanée sur cha-
cune des fils de paupières pour remettre en place le globe dans l’orbite
(fig. 5.19c et d) ;
– suture des fils tendus pour fermer les paupières, mise en place de sutures addi-
tionnelles si la tension est importante (fig. 5.19e) ;
– nouvelle application de pommade antibiotique sur la cornée en introduisant la
canule du tube entre les points, injection rétrobulbaire transpalpébrale de corti-
coïde retard en utilisant le bord orbitaire latéral comme repère.
 ❚ Chirurgie de l’orbite 153

a b

c d
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

e
Fig. 5.19 Réintégration du globe exorbité (d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology,
3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 2001).

Postopératoire
Un traitement antibiotique à large spectre par voie générale est mis en place pour
deux semaines, un traitement AINS par voie générale est également prescrit (uvéite
secondaire).
Une pommade antibiotique (ou un gel, facile d’emploi, lubrifiant pour la cornée) est
introduit si possible 3 fois/j au canthus interne, sous les paupières, après nettoyage
palpébral.
Le port d’un carcan est prescrit pour dix jours au moins.
Les points sont enlevés à trois semaines. En cas de non fermeture palpébrale, ils sont
remis en place trois semaines de plus pour permettre la résorption de l’œdème orbi-
taire et l’éviction de la dessiccation cornéenne. La cornée apparaît œdémateuse,
néovascularisée à partir du limbe : le traitement topique corticoïde ne doit être
154 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

entrepris que lorsqu’elle est éclaircie, c’est-à-dire dans certains cas trois à cinq semai-
nes plus tard (elle reprend de la transparence de la périphérie vers le centre).
Le strabisme latérodorsal par rupture de l’attache sclérale des muscles droit médial et
oblique ventral est fréquent. S’il persiste, on observe une kératite d’exposition
(fig. 5.20). Certains chiens récupèrent spontanément sur plusieurs mois, mais il vaut
mieux envisager une correction chirurgicale du strabisme (hors sujet de cette pré-
sentation) au moment du retrait des points de paupières si nécessaire.
Si la lagophtalmie persiste à six semaines et que l’innervation sensitive et motrice est
fonctionnelle, une tarsorraphie temporaire est effectuée et laissée en place trois
mois. Sinon, il faut opter pour l’énucléation (ulcère neurotrophique/neuroparalyti-
que de lagophtalmie, fig. 5.21).

Pronostic
Plus tôt le globe est réintégré, meilleur est le pronostic pour sa conservation bien sûr,
mais aussi pour limiter la durée de convalescence.
Les éléments importants à prendre en compte sont les suivants :
– avulsion des muscles extra-oculaires : si elle est limitée au droit médial et à
l’oblique ventral, nous avons vu la conduite à tenir ; si toutes les attaches sont
lésées, le pronostic est mauvais car les artères ciliaires qui irriguent le segment
antérieur sont aussi lésées irrémédiablement et il faut envisager d’emblée l’énu-
cléation ;
– hyphéma : important, il est la résultante d’une lésion grave du corps ciliaire
(fig. 5.22) et un phtisis bulbi à long terme est de règle ; limité et de résorption
rapide, il est de bon pronostic ;
– diamètre pupillaire : le myosis est favorable quant à une récupération visuelle ;
la mydriase est indicatrice de lésions des nerfs optique et/ou oculomoteur com-
mun et de mauvais pronostic visuel ; il faut se montrer réservé si le diamètre
pupillaire est normal car une lésion des fibres sympathiques peut accompagner
une lésion grave du nerf optique ;
– réflexes pupillaires photomoteurs : le réflexe indirect présent sur l’œil sain est de
bon pronostic, la disparition du réflexe direct sur l’œil atteint n’a pas de valeur
pronostique ;
– les critères permettant de formuler un pronostic favorable sont les suivants :
exorbitation partielle, pas ou peu de lésions des muscles extra-oculaires, myosis.
 ❚ Chirurgie de l’orbite 155

Fig. 5.20 Kératite nasale secondaire à une rupture des muscles droit médial et oblique ventral
chez un Carlin : pigmentation et vascularisation cornéennes.

Fig. 5.21 Ulcère cornéen stromal profond neuroparalytique de lagophtalmie chez un Épagneul pékinois
après une exorbitation : la localisation horizontale de canthus à canthus est typique.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 5.22 Exorbitation chez un Cavalier King Charles Spaniel ; l’impotant hyphéma témoigne d’une lésion
du corps ciliaire (mauvais pronostic).
 6 Chirurgie des voies
lacrymales et traitement
des ulcères cornéens
épithéliaux à bords
décollés

CHIRURGIE DES VOIES LACRYMALES

Le défaut de drainage des larmes se manifeste par un épiphora (écoulement anormal
des larmes sur les joues), de même que l’hyperproduction de larmes. L’épiphora
entraîne une humidification de la peau, souvent associée à une coloration des poils
dans les cas chroniques (fig. 6.1A). Lorsqu’il résulte d’un défaut de drainage, le
cathétérisme sur sonde du canalicule supérieur par son point d’ouverture palpébral
et l’injection sous pression de NaCl isotonique permet de localiser la zone d’obstruc-
tion sur le trajet de la voie excrétrice concernée (fig. 6.1B).
L’instillation de fluorescéinate de Na 0,5 % en collyre ou l’application d’une bande-
lette imprégnée de fluorescéine dans le cul-de-sac conjonctival inférieur se traduit
par l’apparition du colorant vert à la narine correspondante 1 min plus tard (5 min,
voire plus dans certains cas) : elle indique que le système excréteur des larmes
(points lacrymaux, canalicules lacrymaux, sac lacrymal et canal lacrymonasal qui
débouche à la narine, fig. 6.2) fonctionne normalement, à l’exception de faux néga-
tifs (brachycéphales notamment, avec un canal lacrymonasal qui s’ouvre dans la
cavité nasale postérieure).

L’épiphora peut être provoqué par :

1. un défaut d’ouverture (atrésie, imperforation chez le chien) ou une obstruction
cicatricielle des points lacrymaux (séquelles d’herpès virose chez le chat) ;
2. une inflammation du sac lacrymal (dacryocystite) ou du canal lacrymonasal ;
3. une dermatite du canthus médial ;
4. une malimplantation ciliaire, un pli nasal volumineux chez un brachycéphale,
un entropion ;
5. une accumulation de mucus au canthus interne (conjonctivite, KCS) ;
6. une kératite, une sécheresse cornéenne, une lagophtalmie responsable d’une
évaporation anormalement importante du film lacrymal précornéen.
 ❚ Chirurgie des voies lacrymales et traitement des ulcères cornéens… 157

Les points 1 et 2 sont justiciables d’ interventions chirurgicales sous SOG qui vont
être traitées dans ce paragraphe, les autres possibilités d’indications chirurgicales
ayant été déjà envisagées (malimplantations ciliaires, pli nasal proéminent, entro-
pion, lagophtalmie).
La figure 6.1B résume les causes d’épiphora obstructif.

Injection de NaCl isotonique par le point supérieur

(cathétérisme du canelicule supérieur)

NaCl ne sort pas NaCl sort par le NaCl sort par le point NaCl sort uni-
(ou sort très peu) point inférieur inférieur et sort ou non quement par le
par le point par le méat du canal méat nasal du
inférieur : lacrymo-nasal canal lacrymo-
absence, imper- nasal
Obstruction digitale
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

foration ou
atrésie du point du point inférieur
inférieur
NaCl sort par NaCl et pus Absence ou
NaCl ne sort pas le point infé- sortent le point imperfection
par le méat nasal rieur et par le inférieur et rien du point
du canal lacrymo- méat nasal du ne sort parle inférieur
nasal : obstruction canal méat nasal du
du canal lacrymo- lacrymo- canal lacrymo-
nasal nasal : voies nasal :
lacrymales dacryocystite
perméables

B
Fig. 6.1 A. Épiphora et coloration des poils consécutifs à un entropion chez un Bichon maltais
(imperforation du point lacrymal inférieur, entropion inféromédial). B. Causes d’épiphora par obstruction
des voies lacrymales.
158 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Points lacrymaux Glande lacrymale

Canaux excréteurs
Canalicules

Glandes tarsales
(de Meibomius)
Glande lacrymale accessoire
Canal lacrymo-nasal

Méat nasal

Fig. 6.2 Anatomie des voies lacrymales.

❚ IMPERFORATION, ATRÉSIE DES POINTS LACRYMAUX

Ce n’est pas une rareté chez le chien, où l’anomalie est congénitale, notamment
chez des Spaniels, chez le Bedlington Terrier et chez certains chiens nains (fig. 6.3).
L’imperforation congénitale des points lacrymaux est rarissime chez le chat.
Un examen sous SOG avec anesthésie générale est souvent nécessaire pour établir le
diagnostic. Dans la plupart des cas, on trouve une couche de conjonctive qui obture
le point lacrymal, plus souvent l’inférieur que le supérieur.
Trois techniques simples sont possibles (voir ci-après), selon qu’un ou deux points
sont imperforés (lorsque deux points sont imperforés, il faut se méfier d’agénésie
canaliculaire : si c’est le cas, le traitement est plus complexe et fait appel à des
techniques microchirurgicales). Chez le chat, l’oblitération cicatricielle d’un ou des
deux points en séquelle de coryza du chaton n’est justiciable que de la dacryocys-
torhinostomie qui n’entre pas dans le cadre de cette présentation de techniques
simples.

Fig. 6.3 Imperforation du point lacrymal inférieur chez un Bichon frisé ; noter la pigmentation
conjonctivale qui est souvent un guide pour repérer l’absence de point.
 ❚ Chirurgie des voies lacrymales et traitement des ulcères cornéens… 159

Un seul point imperforé (SOG)

Le canalicule opposé est cathétérisé à l’aide d’une canule de Charleux ou de Rycroft
(point perforé de faible diamètre, chien nain, chat), du NaCl isotonique est injecté et
on constate soit une élévation conjonctivale (imperforation, fig. 6.4b), soit un écou-
lement de quelques gouttes de liquide (atrésie) à l’orifice imperforé ou mal perforé
du canalicule opposé ; on peut aussi ne rien constater à l’endroit où le canalicule
opposé devrait s’ouvrir en cas d’absence du point lacrymal associée à un agénésie
du canalicule correspondant plus ou moins importante. La conjonctive est saisie à
l’aide d’une pince de Paufique et sectionnée aux ciseaux à ténotomie de Sevrin-Ste-
vens (fig. 6.4c) ; par précaution, il est préférable d’irriguer par le point opposé, si
possible par le point perforé pendant 4–5 j pour éviter une fermeture cicatricielle, et
un traitement antibiotique/corticoïde local en pommade est prescrit pendant deux
semaines.
Un cathétérisme rétrograde par le méat du canal lacrymonasal est effectué à l’aide
d’un monofil 2/0 qui est poussé jusqu’au point imperforé ; l’obturation conjonctivale
de celui-ci, soulevée (fig. 6.5a), est sectionnée aux ciseaux comme précédemment
(fig. 6.5b) et les soins postopératoires sont les mêmes. Cette technique est bien utili-
sable pour le point supérieur (très rarement imperforé seul), elle est beaucoup plus
difficile à mettre en œuvre pour le point inférieur.

Les deux points imperforés (SOG)

Le méat nasal du canal lacrymo-nasal est cathétérisé (une sonde urétrale de chat de
diamètre 1 mm, rigidifiée par son mandrin, convient) et du NaCl isotonique est
injecté doucement ; l’emplacement des points lacrymaux est soulevé, et la procé-
dure précédente est appliquée à chacun d’entre eux (fig. 6.6) ; il est important de
savoir que le relief conjonctival n’est constaté ni en cas d’agénésie canaliculaire, ni
en cas d’ouverture du canal lacrymonasal au-dessus de PMS4 (ce qui est parfois le
cas chez le chien).
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

a b c d
Fig. 6.4 Traitement de l’imperforation du point lacrymal inférieur (d’après G. Severin in Severin’s Veteri-
nary Ophtalmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).

a b c
Fig. 6.5 Traitement de l’imperforation du point lacrymal inférieur par voie rétrograde
(d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM
Communications Inc).
160 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

a b c
Fig. 6.6 Traitement de l’imperforation des deux points lacrymaux (d’après G. Severin in Severin’s Veteri-
nary Ophtalmology Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).

Ces techniques sont réputées suffisantes par certains auteurs, qui disent ne pas consta-
ter de fermeture cicatricielle des points lacrymaux ouverts chirurgicalement. Ce n’est
pas tout à fait notre expérience et, si on doit quand même essayer d’employer ces pro-
cédures seules, il faut savoir que la ré-obstruction est possible dans certains cas : il faut
alors mettre en œuvre une intubation bicanaliculaire, facilitée sous microscope opéra-
toire mais possible sous SOG, qui nécessite l’usage d’une sonde « queue de cochon »
(Medical Workshop) grâce à laquelle le fil guide (Prolène 5/0) de la tubulure de Téflon
ou polyéthylène de 7/10 mm de diamètre est introduit (fig. 6.7A à C). Le tube est
laissé en place pour quatre semaines avec un traitement local antibiotique–anti-inflam-
matoire ; il est bien toléré, un carcan n’est pas nécessaire (fig. 6.7D).

❚ DACRYOCYSTITE
L’inflammation du sac lacrymal (et du canal lacrymonasal) est plus fréquemment
observée chez le chien que chez le chat. Les signes observés sont un épiphora muco-
purrulent ou purrulent, une conjonctivite discrète (fig. 6.8) et l’élimination de muco-
pus ou de pus par le point inférieur par pression sur la zone du sac ou lorsque le
canalicule supérieur cathétérisé est irrigué sous pression par du NaCl isotonique. La
cause peut ne pas être identifiée (infection responsable d’obstruction chronique par

A
Fig. 6.7 Intubation bicanaliculaire : A. Repérage de l’imperforation inférieure par la sonde
« queue de cochon ».
 ❚ Chirurgie des voies lacrymales et traitement des ulcères cornéens… 161

C
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

D
Fig. 6.7 (suite) Intubation bicanaliculaire : B. Passage du fil guide après ouverture du point sur la sonde.
C. Passage du tube en Téflon sur le fil guide. D. Tube en place, extrémités du fil guide nouées ; les chefs
seront coupés et la partie contenant le nœud glissée dans un canalicule.
162 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

desquamation de cellules saines et inflammatoires), mais des irrigations répétées

font souvent sortir un corps étranger végétal présent dans le sac lacrymal (épillet
bloqué à l’endroit où le sac se rétrécit, au début du trajet intra-osseux du canal
lacrymo-nasal). Si les irrigations répétées sont infructueuses, il faut envisager un
cathétérisme entre le point lacrymal supérieur et le méat nasal par un drain de
monofil rigide (Ethilon D2 ou D3, fig. 6.9a) introduit par le point supérieur (SOG) et
poussé dans la canal lacrymonasal. Ce fil sert si possible de guide à un tube de Téflon
ou de polyéthylène de 0,7 mm de diamètre, selon la technique de la figure 6.9b,
fixé comme indiqué à la figure 6.9d. Un cathétérisme rétrograde doit être tenté si le
cathétérisme direct est infructueux. Le drain mis en place est laissé quatre semaines,
avec un traitement antibiotique et anti-inflammatoire local de même durée et anti-
biotique par voie générale de deux semaines ; le port d’un carcan est prescrit pour
les quatre semaines. L’obstruction rend parfois tout cathétérisme impossible, et il
faut opter pour une dacryocentèse avec mise en place d’un cathéter, qui dépasse le
cadre de cette présentation.

Fig. 6.8 Dacryocystite chez un Berger de Brie : noter la présence de pus au seul canthus interne.

Fig. 6.9 Cathétérisation des voies lacrymales excrétrices (d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary
ophtalmologu, 3rd ed., Philadelphia : WB Saunders, 2001).
 ❚ Chirurgie des voies lacrymales et traitement des ulcères cornéens… 163

c
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 6.9 (suite) Cathétérisation des voies lacrymales excrétrices (d’après D. Slatter, Fundamentals of veteri-
nary ophtalmology, 3rd ed., Philadelphia : WB Saunders, 2001).
164 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

TRAITEMENT DES ULCÈRES CORNÉENS

ÉPITHÉLIAUX À BORDS DÉCOLLÉS
❚ ÉPIDÉMIOLOGIE
Il ne s’agit pas d’un traitement chirurgical au sens strict, mais de gestes spécifiques
sans lesquels la cicatrisation épithéliale ne peut se réaliser, tant que la détersion du
stroma cornéen sous-jacent n’est pas parfaitement effectuée. Ces ulcères à bords
décollés sont rencontrés dans la kératite ulcéreuse post-herpétique du chat (ulcères
en « carte de géographie » unilatéraux liés à la réactivation de l’HVF-1 chez des ani-
maux restés porteurs après un coryza du jeune âge), et chez les chiens adultes d’âge
mûr affectés de dystrophie de l’épithélium cornéen (fig. 6.10 et 6.11) : il s’agit sur-
tout de Boxers âgés de plus de 5 ans mais aussi de Caniches, chiens nordiques, Cor-
gis gallois, Épagneuls bretons, lévriers Whippet ; ils sont aussi rencontrés chez de
vieux chiens (ulcères atones) et chez le chat. Les lésions uni- ou bilatérales apparais-
sent au niveau de zones épithéliales fragilisées caractérisées par une dégénérescence
des cellules basales, un décollement localisé de l’épithélium par rapport à sa mem-
brane basale s’étendant souvent loin des bords de l’ulcère (zones pauvres en hémi-
desmosomes), des lésions de la membrane basale épithéliale (irrégularité, dédouble-
ment, épaississement, kystes intraépithéliaux parfois).

Fig. 6.10 Dystrophie épithéliale chez un Boxer âgé de 8 ans : noter le lambeau épithélial au bord nasal de
l’ulcère, l’infiltration vasculaire et l’œdème du stroma superficiel (témoins de l’incapacité à cicatriser de
cet ulcère ancien).

❚ TRAITEMENT
Il peut le plus souvent être effectué chez le chien après une simple anesthésie topi-
que. Si besoin, on a recours à une tranquillisation ou une anesthésie de courte
durée, qui est souvent de règle chez le chat. Le traitement (fig. 6.12) consiste :
– d’abord à enlever toutes les cellules incorrectement attachées au stroma en
périphérie de l’ulcère, dont on agrandit la surface, parfois jusqu’à désépithéliali-
ser toute la cornée, à l’aide d’un écouvillon stérile (fig. 6.12b) ou à la pince de
 ❚ Chirurgie des voies lacrymales et traitement des ulcères cornéens… 165

Fig. 6.11 Dystrophie épithéliale chez un Épagneul breton (coloration hématoxyline éosine) : épaississe-
ment et irrégularité de la membrane basale, dégénérescence de l’assise basale épithéliale, infiltration
inflammatoire du stroma superficiel ; les lésions réelles débordent largement de la zone ulcérée.

a b
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

c d

e f g

Fig. 6.12 Désépithélialisation et microponctuations (d’après G. Severin in Severin’s Veterinary Ophtalmo-

logy Notes, third edition, édité par Design Pointe TM Communications Inc).
 166 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Paufique ; la section épithéliale peut être terminée si besoin à la lame no 15

(fig. 6.12c et d) ;
– ensuite à réaliser des microponctuations (fig. 6.12e à g) ou une striation en
grille du stroma superficiel à l’aide d’une aiguille 25G montée sur une seringue
à insuline pour initier la formation d’un complexe basal d’adhésion transitoire.
La cicatrisation est obtenue en 10 à 14 j dans 80 à 85 % des cas selon la littérature ;
ce sont aussi nos résultats. Les microponctuations ont d’abord été considérées
comme moins efficaces que le rainurage, mais ce n’est pas le cas et elles offrent
l’avantage de laisser moins de traces après cicatrisation. Chez le chat, si l’ulcère est
lié à une réactivation d’HVF-1, seule la désépithélialisation est effectuée (microponc-
tuations ou rainurage déconseillés). Ce traitement est toujours complété d’un traite-
ment médical d’ulcère superficiel, parfois d’un traitement antiviral chez le chat (lors
de réactivation d’HVF-1), parfois aussi d’une tarsorraphie, ou de la pose d’une lentille
pansement (fig. 6.13A et B) sauf dans le cas d’ulcère viral. En cas d’échec, il faut
recourir à la kératectomie superficielle microchirurgicale.

A B
Fig. 6.13 A. Lentille pansement sur un ulcère épithélial ancien (1,5 mois) après traitement par désépithé-
lialisation–microponctuations du stroma chez un Corgi gallois. B. Résultat à deux semaines : la cicatrisation
est obtenue, les marques de ponctuations sont visibles.
 III Annexes : éléments de
conduite diagnostique
et thérapeutique
En complément des notions de thérapeutique médicale et de la description de quel-
ques techniques chirurgicales simples sont présentés ci-après quelques éléments de
diagnostic différentiel et de conduite thérapeutique susceptibles d’aider à la mise en
application des connaissances acquises à la lecture du présent ouvrage :
– diagnostic différentiel de l’inflammation conjonctivale ;
– diagnostic différentiel des conjonctivites ;
– démarche diagnostique lors de conjonctivite ;
– conduite thérapeutique lors d’ulcère cornéen ;
– diagnostic différentiel des inflammations oculaires ;
– conduite thérapeutique face à une uvéite ;
– diagnostic différentiel des affections orbitaires.

La conduite thérapeutique à tenir lors de glaucome a été envisagée au paragraphe

« antiglaucomateux » ; le diagnostic différentiel du niveau d’obstruction des voies
lacrymales a été développé au paragraphe consacré à la chirurgie des voies
lacrymales ; le traitement des ulcères épithéliaux à bords décollés a été présenté à
la fin du chapitre 6.
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.
168 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
DE L’INFLAMMATION CONJONCTIVALE
(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001)
ŒIL ROUGE

Écoulement séreux,
muqueux, ou muco-
purrulent
 oui
Résultat trop faibles :
Test de Schirmer 1 ou NON conjonctivite liée à un
test au fil imbibé de
déficit quantitatif du
Rouge phénol normal
FLPC
 oui
augmentée :
NON glaucome, uvéite
PIO normale
abaissé :
uvéité
 oui
Abscence d’ulcère NON déficit épithélial ou
cornéen (biomicroscope,
épithélio-stromal
fluorescéine)
 oui
Ouvertures pupillaires NON déterminer la cause
symétriques de l’anisacorre Affection intra-
 oui oculaire, ou affection
extra-oculaire
Contenu de la chambre NON effet Tyndall, d’origine non
antérieure normal hypopiron, hyphéma conjonctivale
 oui
Douleur à la rétropulsion OUI cellulite/abcès
du globe orbitaire
 oui
OUI
Fonction visuelle altérée

 oui
NON
Fond d’œil observable

 oui
Paupières et bords
palpébraux normaux
 oui
CONJONCTIVITE
PROBABLE
 ❚ Annexes : éléments de conduite diagnostique et thérapeutique 169

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
DES CONJONCTIVITES
(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001)

ŒIL ROUGE,
affections autres que conjonctivales éliminées

CONJONCTIVITE AIGUË CONJONCTIVITE CHRONIQUE

Écoulement OUI ORIGINES POSSIBLES OUI Écoulement

séreux ou – allergique séreux ou
muqueux – chlamydienne muqueux
(maladie débutante)
– irritative (caustique,
mécanique,
toxique…)
– virale
NON NON
Écoulement Écoulement
muco-purrulent muco-purrulent
à purrulent à purrulent

ORIGINES POSSIBLES ORIGINES POSSIBLES

– bactérienne – bactérienne
– hypersensibilité d’origine – hypersensibilité d’origine
bactérienne bactérienne
– mycoplasmose – mycoplasmose
– virale (maladie évoluée) – parasitaire
… ET RÉEXAMINER LES … RÉEXAMINER LES PAUPIÈRES
PAUPIÈRES, NOTAMMENT LES ET RÉÉVALUER LA FONCTION
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

BORDS PALPÉBRAUX LACRYMALE (GLANDES ET VOIES

LACRYMALES)
170 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
LORS DE CONJONCTIVITE
(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001)

– INFLAMATION PALPÉBRALE, HYPERHEMIE CONJONCTIVALE (figure 1)

– ÉCOULEMENT (figure2)
– CHÉMOSIS (figure 3)
– PRÉSENCE DE FOLLICULES LYMPHOÏDES CONJONCTIVAUX (figure 4)

Figure 1. Hyperhémie conjonctivale et inflamma-

tion palpébrale : conjonctivite parasitaire à Thela-
zia callipæda chez un croisé Teckel à poil dur. Figure 3. Chémosis : conjonctivite à Chlamydo-
phila chez un chat.

Figure 2. Rougeur diffuse des conjonctives nicti- Figure 4. Présence de follicules lymphoïdes,
tante et palpébrale, épiphora mucopurrulent : aspect plissé de la conjonctive palpébrale : con-
conjonctivite par corps étranger végétal chez un jonctivite juvénile chez un Cocker anglais âgé de
Braque de Weimar. 4 mois.


 ❚ Annexes : éléments de conduite diagnostique et thérapeutique 171

 LA CONJONCTIVITE EST-ELLE PRIMAIRES OU SECONDAIRE ,

EXAMEN CINIQUE ET COMPLÉMENTAIRES

PRIMAIRE SECONDAIRE
– allergique – abcès et cellulite orbitaires
– bactérienne – dacryocystite
– fongique – distichiasis
– iatrogène – cil ectopique
– liée à la libération de toxines – corps étranger
– parasitaire – déficits du FLPC
– ectropion
– entropion
– lagophtalmie
– maladies générales
– toutes les causes d’exophtalmie
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.
172 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

CONDUITE THÉRAPEUTIQUE
LORS D’ULCÈRE CORNÉEN
(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001)

Première phase au Deuxième phase au Troisième phase

Type d’ulcère
traitement traitement traitement
1. ulcère épithélial à antibiotiques topiques rarement mise en œuvre rarement mise en
bords attachés atropine topique œuvre
recherche et
correction de causes
mécaniques (cil
ectopique, entropion)
2. ulcère stomal antibiotiques topiques anticollagénasiques tarsorraphie
simple atropine topique Détersion de l’ulcère
dacryomimétique (ablation des tissus
nécrosés, lavage à la
Vétédine diluée)
3. ulcère stomal à antibiotiques topiques anticollagénasiques greffe
collagénases par voie sous- détersion de l’ulcère conjonctivale
conjonctivale et (parage chirurgical, pédiculée*
systémique lavage à la Vétédine
atropine topique diluée)
dacryomimétique
4. ulcère profond à Idem no 3 anticollagénasiques greffe
la membrane de conjonctivale
Descemet pédiculée ou
(descemétocèle) transposition
cornéo-sclérale
autogreffe
lamellaire possible*
5. staphylome irien Idem no 4 anticollagénasiques réintégration de
(perforation l’iris ou
cornéenne) iridectomie*
greffe
conjonctivale
pédiculée*
chambre
antérieure
reformée (air)*
*Techniques microchirurgicales.
 ❚ Annexes : éléments de conduite diagnostique et thérapeutique 173

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES

INFLAMMATIONS OCULAIRES
(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001)

Kératite Uvéite
Conjonctivite Glaucome
superficielle antérieure
(figure 5) (figure 8)
(figure 6) (figure 7)
épaissies, plissées, non épaissies non épaissies, non épaissies
hyperhémiques, vaisseaux
Conjonctives
rougeur diffuse conjonctivaux
visibles
vaisseaux réseau vasculaire vaisseaux vascularisation
superficiels limbique rectilignes diffuse
Vascularisation tortueux, rougeur superficiel limbiques, non superficielle
de la conjonctive diffuse (petits envahissant plus mobiles avec la épiscérale de
vaisseaux ou moins la conjonctive gros calibre, en
« flous ») cornée relief
modéré à séreux à aucun aucun
Écoulements
important purrulent
absente ou légère modérée à moyenne importante à très
Douleur
importante importante
Photophobie aucune importante modérée légère
transparente opalescente à transparente à opalescente à
Cornée
opaque opalescente opaque
de taille normale de taille normale myosis ; pupille mydiase
irrégulière, modérée à
Pupille
parfois fixe importante,
aréflexique
Réflexe normal normal ralenti et absent
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

photomoteur incomplet
pupillaire
normale normale normale, élevée
légèrement
PIO
augmentée ou
diminuée
174 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Figure 5. Rougeur diffuse et petits vaisseaux flous Figure 6. Réseau vasculaire conjonctival limbique
de la conjonctive palpébrale inférieure, réseau envahissant le stroma cornéen superficiel avec
superficiel tortueux de la conjonctive nictitante : opacité cornéenne consécutive : kératite superfi-
conjonctivite chez un Shih Tzu. cielle chronique chez un Border collie.

Figure 7. Vaisseaux rectilignes limbiques : uvéite Figure 8. Vascularisation diffuse superficielle épis-
antérieure phaco-antigénique (cataracte) chez un clérale de gros calibre : glaucome primaire aigu
Caniche nain (la mydryase est médicamenteuse). avec mydriase chez un Springer anglais.

CONDUITE THÉRAPEUTIQUE FACE

À UNE UVÉITE
❚ FAIRE SI POSSIBLE UN DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
– Rechercher les causes endogènes : prostatite, pyomètre, infections de voisinage
(dentaires)…
– Rechercher les causes exogènes : maladies systémiques, traumatismes.
– Réaliser les examens complémentaires adaptés :
• examens hémato-biochimiques, examen sérologiques non spécifiques (élec-
trophorèse des protéines sériques) ;
 ❚ Annexes : éléments de conduite diagnostique et thérapeutique 175

• examens bactériologues spécifiques (typage du germe et antibiogramme) ;

• examens sérologiques spécifiques (dosage d’IgG, IgM, tests d’immunomiga-
tion rapide…) ;
• identification de l’agent en cause par PCR si possible ;
• imagerie (échographie abdominale, radiographie thoracique).

❚ METTRE EN PLACE UN TRAITEMENT ADAPTÉ À LA CAUSE

– En fonction de l’origine et de l’aspect de la lésion : antibiothérapie avec antibio-
gramme s’il y a lieu, traitement antifongique, corticothérapie lors d’uvéite pha-
coantigénique…
– Supprimer la cause clairement identifiée lorsque c’est possible : extraction den-
taire, hystérectomie, traitement spécifique d’une maladie générale causale…

❚ TRAITER L’INFLAMMATION ET SES CONSÉQUENCES

AIS
Administrés par voies topique, sous-conjonctivale, générale, ils permettent de con-
trôler les phénomènes à médiation immune cellulaire. Ils agissent comme stabilisa-
teurs des membranes cellulaires et lysosomales, diminuent la production d’anticorps
et de métalloprotéases.

AINS
Administrés par voie topique et générale, ils diminuent la fuite protéique vasculaire
lors d’inflammation, inhibent la synthèse de PGs à partir de l’AA, agissent comme
piégeurs de radicaux libres, diminuent la production de fibrine et limitent la forma-
tion de synéchies postérieures lors d’uvéite antérieure.

Cycloplégiques
Ils sont préférés aux mydriatiques sympathomimétiques en premier choix. Sédative
de la douleur par levée du spasme du muscle ciliaire, l’atropine en collyre à 1 % est
également préventive de la formation de synéchies par la dilatation pupillaire impor-
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

tante et durable qu’elle induit. Si cette dilatation est insuffisante, on peut associer la
phényléphrine en collyre à 10 % (également vasoconstrictrice) à l’atropine.

Immunosuppresseurs
Ce type de molécule (essentiellement l’azathioprine et la ciclosporine) doit être uti-
lisé en substitution du traitement par les AIS par voie générale si ce dernier est ino-
pérant, ou en complément des AIS par voie générale pour diminuer la posologie de
ces derniers, lorsque leurs effets secondaires sont trop importants. Les immunosup-
presseurs par voie générale, peu employés, se révélent pourtant très utiles, en parti-
culer dans le contrôle des processus dysimmunitaires (peudo-syndrome de Vogt
Koyanagi Harada, uvéite pigmentaire du Retriever golden).

❚ SOULAGER LA DOULEUR
Les AINS par voie topique et générale ont un effet sédatif de la douleur intéressant
mais ce sont essentiellement les cycloplégiques qui sont utiles dans ce but.
176 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
DES AFFECTIONS ORBITAIRES
(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3rd ed.,
Philadelphia : WB Saunders, 2001)

Affection Étiologie Signes cliniques

anomalies de défaut de profondeur exophtalmie, pigmentation, kératite d’exposition
développement orbitaire (ulcères cornéens possibles)
microphtalmie, blépharophimosis, procidence de la MN,
anophtalmie épiphora, cécité
hydrocéphalie strabisme ventro-latéral, altération de la fonction
visuelle
euryblépharon fausse exophtalmie liée à la taille de la fente
palpébrale
fistule artério-veineuse « exophtalmie pulsatile »
orbitaire
traumatismes hémorragies hémorragies sous-conjonctivales et épiscérales,
rétro-bulbaires avec prolapsus du globe
corps étrangers intra- écoulement séreux transconjonctival, transcutané
orbitaires (épillet, palpébral, douleur à l’abaissement mandibulaire
écharde)
fractures orbitaires douleur, crépitations, lésions cutanées
traumatiques, modification de position du globe
infections bactériennes écoulement souvent secondaire à la pénétration
transconjonctivale ou transmuqueuse buccale de
corps étrangers ; sinusite, rhinite, infections
dentaires périapicales
maladies fongiques
parasitaires autres parasites lésions granulomateuses de migration larvaire
(Dilofilaria immitis) ou extension de lésions nasales
(Pneumonyssus)
néoplasmes orbitaires primaires exophtalmie, kératite d’exposition, strabisme
d’extension de même signe que pour les tumeurs primaires, plus
voisinage ou signes nasaux et/ou nerveux
métastatiques
autres causes mucocèle exophtalmie, strabisme, chémosis, œdème en
zygomatique arrière de MS2
infections dentaires cellulite et fistule sous-orbitaire
radiculaires (PMS4,
MS1, MS2)
déshydratation énophtalmie, procidence mécanique de la MN
myosite exophtalmie, douleur et dysphagie en phase
éosinophilique aiguë ; énophtalmie marquée en phase chronique
(atrophie musculaire)
syndrome de Claude- énophtalmie, myosis, ptose de la paupière
Bernard-Horner inférieure, procidence de la MN
emphysème orbitaire crépitations sous la conjonctive
 Pour en savoir plus
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 Index

2-agoniste 61 Acides aminés 50, 75

Activateur tissulaire du plasminogène
A 11
Activation du complément 44
α et β-agoniste 61
ACV 29
α2-agoniste 69
Acyclovir 28
α2-agonistes 60
Adénocarcinome 115
α-adrénergique 70 – de la glande nictitante 132, 134
α-agonistes mydriatiques 60 – zygomatique 144
Abcès 143, 145 Adénome des glandes sébacées 115
Abcès orbitaire 140, 143, 144, 145 ADN 16, 27, 28, 44
Ablation ADN polymérase 44
– complète du pli nasal 113 ADN viral 28, 29
– du globe oculaire 146 ADN-gyrase 27
– partielle du pli nasal 113 ADN-polymérases 29
– transpalpébrale du globe 150 Adrénaline 54, 60, 61, 69
Ablation transconjonctivale 149 Adrénergique 54, 60
Absolus 66 Agénésie
AC 68 – canaliculaire 158, 159
Accessoire 45, 46 – palpébrale 115, 122
Acéclidine 56, 71 – palpébrale féline 119, 121
Acétate Agents
– de méthylprednisolone 9, 37 – cytotoxiques 43
– de prednisolone 37 – osmotiques 67
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

– de triamcinolone 38 – visqueux 49
AINS 33, 39, 41, 55, 66, 110
Acétate de méthylprednisolone 9
AINS topiques 39
Acétazolamide 56, 68, 71
AIS 33, 41, 43, 66
Acétylcholine 52, 54
AIS (corticostéroïdes) 34
Acétylcholinestérase 54
AIS topiques 39
ACh 55, 56
Alcool
AChE 57 – polyvinylique 49
Aciclovir 5 (ACV) 29 – polyvinylique et povidone 49
Acide 39 Alcool polyvinylique 49
– arachidonique 33 Allylamines 31
– borique 14 Alpha-agonistes 69
– clavulanique 22 Alpha-sympathomimétique 14
– fusidique 28 Altération de la vision 142
– nalidixique 27 Amikacine 25
– sorbique 49 α-mimétique 60
180 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Aminoglycosides 24 ARN viral 28

Aminosides 19, 24 Artériographie orbitaire 143
Amlodipine 72 Association entropion–ectropion–
Ammoniums quaternaires 4 euryblépharon 96
Amoxicilline 22 Associations synergiques 20
Amoxicilline–acide clavulanique 22 Astringents 14
Ampicilline 22 Atrésie 156
Analogue des prostaglandines 71 Atrésie des points lacrymaux 158
– antiglaucomateux 5 Atropine 57, 58, 59, 152
Anatomie de l’orbite 138, 140 Autonome 52
Anesthésie Azathioprine 41, 43
– de courte durée 164 Azoles 31
– générale 11, 51, 152, 158
– topique 9, 164
B
Anesthésique 51
– de courte durée d’action 51 β1-bloquant 70
– local 14 β2-bloquant 70
– topique 51 Bacitracine 19, 23
Angle iridocornéen 63, 67 Bactéricide 28
Anhydrase carbonique 68 Bactériostatique 26, 28
Anisocorie 56, 142 β-adrénergiques 54, 60
Antibiogramme 17, 146, 151 β-agoniste 60
Antibiorésistances 24 Barrière
Antibiothérapie 116 – anatomique 19
Antibiotique 9, 11, 17, 112, 122, 123, – hémato-aqueuse 12, 55, 57, 59, 60,
126, 131, 132, 146, 151, 153, 162 71
Antibiotique–anti-inflammatoire 126 – hémato-oculaire 33
Anticholinergiques 58, 60 Bases puriques et pyrimidiques 16
Anticollagénasiques 15 β-bloquant 61, 70
Antifongiques 30 β-cristallines 74
Antiglaucomateux 61, 63 Béfunolol 71
Anti-inflammatoire 33, 132
Benzalkonium 14
– corticostéroïde 33
Bêta thérapie 124, 125
– non stéroïdien 33
Bêtabloquants 70
Antimuscarinique 60
Bétaméthasone 24
Anti-oxydants 75
Antiprostaglandines 39 Bêtaxolol 70
Antisclérosants cristalliniens 74 Bistouris 82
Antisepsie préopératoire 79 Blépharite 35
Antiseptiques 14 Blépharites 37, 44, 112
Antiviraux 28, 29, 166 Blépharophimosis 105
APG 71 Blépharospasme 69, 71, 85
APG F2α 71 Blépharostat de Barraquer 82
Aphakie 72 Bleu de méthylène 14, 15
Apraclonidine 60, 61, 69, 73 Borate de Na 14
Arginine 30 Borate de sodium 14
ARN polymérase 27 Boxer 164
 ❚ Index 181

Brachycéphales 6, 17, 96, 102, 151, Cécité 148

156 – irréversible 66
Break up time 46 Céfadroxil 22
Brimonidine 69, 73 Céfalexine 22
Brinzolamide 68, 73 Céfatzidime 22
Bromure de demecarium 57, 58 Céfazoline 22
Buphtalmes 66 Céfépime 22
Buphtalmie 73 Céfopérazone 22
Céfovecine 22
C Ceftazidime 22
Ceftriaxone 22
Calcineurine 41
Cellules
Canal lacrymonasal 156, 159, 160
– caliciformes 45, 46, 49, 84
Canalicule
– caliciformes à mucus 45
– lacrymal 81, 112, 116, 156
– sécrétantes 126
– supérieur 156
Cellulite 143, 145, 146
Canthoplastie latérale 96
– orbitaire 10, 140, 141, 143, 144,
– médiale de Wyman 103 145
Canthotomie 148 Centre orthosympathique 52
– latérale 105 Centre parasympathique 52
Canthus 96, 155 Céphalosporines 19, 22, 24
– interne 153, 156 – de première génération 22
– latéral 92, 96 – de seconde génération 22
– médial 96, 127, 156 – de troisième génération 22
Canule Chalazions 47
– de Charleux 159 Champs opératoires 80
– de Charleux longue courbe 83 Chémosis 17, 140, 141, 143, 151
– de Rycroft 159 Chiasma optique 148
– de Rycroft coudée 83 Chimiodestruction 24
Capsule de Ténon 10, 138 – du corps ciliaire 73
Carbachol 55, 57 Chimiothérapie 124
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Carbénicilline 22 Chirurgie
Carbomères 49 – de l’orbite 77, 138
Carbopolymères 4 – de la conjonctive 122
Carboxyméthylcellulose 49 – de la membrane nictitante (MN)
Carcan 83, 112, 126, 137, 151, 153, 126
162 – des annexes 77
Carcinomes cutanés 116 – des annexes oculaires 84
Caroncule 102, 112 – des voies lacrymales 156
– velue 122 – filtrante 73
Cartéolol 71, 72 – plastique et reconstructrice des
Castroviejo–M. Bonnet 82 paupières 114
Cataracte 35, 38, 59 Chlamydophilose 17
Cathétérisation des voies lacrymales Chlorambucil 41, 44
162, 163 Chloramphénicol 19, 26
Cathétérisme 156, 159, 162 Chlorhexidine 14
Cautères jetables 82 Chlorhydate de phényléphrine 14
182 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Chlorhydrate de lidocaïne 14 Conjonctivite 25, 36, 37, 45, 46, 85,

Chlorobutanol 49 99, 127, 156
Chlortétracycline 25 – folliculaire 45
Chlorure de benzalkonium 4, 15, 49 – néonatale herpétique 122
Choline 57 Conjonctivokératites virales du chat
Cholinergique 54, 55 28
Cholines estérases 69 Contrathion 57
Chondroïtine 16 Cornée 152, 153
Choriorétinite 31, 38 Cornéenne 19
Choroïde 10 Corps ciliaire 24
Cicatrisant 15 Corps étranger végétal 162
Ciclosporine 41, 42 Corticoïde 153
Cil 107, 108 Corticostéroïde retard 10
Cil ectopique 107, 109 Corticostéroïdes 9, 10
Ciprofloxacine 27 Cristallin 60, 67
Ciseaux Cristallines 74
– à énucléation coubes de Knapp 82 Cryoapplication 66
– à énucléation de Knapp 148, 151 Cryochirurgie, photocoagulation 124
– à ténotomie de Sevrin-Stevens 82, Cryo-épilation 110
96, 101, 110, 112, 118, 122, 123, Curette à chalazion 82, 112
124, 127, 130, 148, 159 Cycloaffaiblissement 73
– de Castroviejo 110, 124 Cyclodestruction 38, 66, 73
– de Mayo 82 Cyclo-oxygénases 33
– de Mayo courbes 148 Cyclopentolate 60
– de Mayo droits 112, 148 Cyclophotocoagulation 73
– de Metzenbaum 82, 92, 96, 118 Cycloplégie 52, 58, 59
– de Metzenbaum courbes 101, 112, Cycloplégique 58, 59, 60
120, 132, 148, 151 Cyclosporine A 41
– de Sevrin-Stevens 92, 99 Cystine 75
– droits pointus d’ophtalmologie 127 Cytarabine 44
– droits pointus d’ophtalmologie, Cytokines 29, 55
articulation à vis, fins 82 Cytosine arabinoside 41, 44
Clavulanate 22 Cytotoxiques 41
Clindamycine 19, 26
Cloxacilline 21 D
CMI (concentration minimale Dacryocentèse 162
inhibitrice) 17 Dacryocystite 156, 160, 162
Coagulation bipolaire 82 Dacryocystorhinostomie 158
Cocaïne 61 Dacryomimétiques 4, 45, 47, 48
Colistine 23 Dacryostimulants 45, 48, 56
Collagénases 15 Décollement rétinien 141
Collyres 6 Déficits
Concentration 17 – en lipides 47
Conjonctive 84, 107, 112, 114, 120, – lacrymaux 46
122, 123, 126, 137, 148 Dégénérescence stromale et
Conjonctivectomie 123 épithéliale 35
 ❚ Index 183

Déméclocycline 25 – inférieur 89
Dénervation 61 – inféromédial 102
– parasympathique 56 – latéral 96
– postganglionnaire sympathique 55 – spastique 86, 87
– sympathique 61 Entropion-ectropion 105, 107
Dermoïde 114, 122 Entropion-trichiasis 92
– conjonctivo-cornéen 122 Énucléation 148
Descemétocèle 135 – sous-conjonctivale 148
Désépithélialisation 165 Épiclérokératite nodulaire 42
– manuelle 16 Épiphora 71, 96, 99, 109, 115, 141,
Désinfection 15 156, 157
Dexaméthasone 23, 24, 25, 26, 37 Épisclérite 37, 38
Dextran 49 Épisclérokératite nodulaire 44
Diclofénac 40 Érythromycine 26
Dicloxacilline 21 Esters de cellulose 49
Dimeticone 49
Euryblépharon 102, 105, 107
Dipivéfrine 61, 69
Éversion de la membrane nictitante
Distichiasis 108, 109
105
DM 48, 49
– du cartilage nictitant 130, 132
Dorzolamide 68, 72, 73
– temporaire des paupières 87
Doxycycline 25
Examen bactériologique 17
Drainage 143, 147
– cytologique 143
– orbitaire 144
Excision
Dysautonomie 55, 56
Dystrophie – complète 112
– de l’épithélium cornéen 164 – de plis de peau 95
– épithéliale 165 – transconjonctivale de la base des
glandes tarsales 110
E – transconjonctivale de la totalité des
glandes tarsales 110
Échographie en mode b 143, 144, Exentération 148, 149
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145 Exérèse de la glande zygomatique 146

Éclairage 80
Exophtalmie 140, 141, 144
Ectropion 99
Exorbitation 140, 151, 155
– médian inférieur 99
Édétate de Na 49
F
EDTA 15, 49
Effet mouillant 4 Facteurs de croissance 16
Électro-épilation 110 Famcyclovir 29
Endophtalmie 11, 140, 145, 146 Fente ciliaire 63
Énophtalmie 61, 105, 131, 141 Fibres
Enrofloxacine 27 – postganglionnaires
Entropion 85, 88, 99, 106, 156 parasympathiques cholinergiques 54
– à prédisposition raciale 85 – postganglionnaires sympathiques
– cicatriciel 86, 99 54
– congénital 87 – postganlionnaires
– du canthus latéral 92 parasympathiques cholinergiques 58
184 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

– pré-ganglionnaires Glycérine 67
parasympathiques 54 Glycine 75
Fibrinolytique 11 Glycocalix 46
Fibronectine 16 Glycoprotéines 46
Fibrosarcome 116 Graisse orbitaire 138
Film lacrymal précornéen 45, 156 Gramicidine 19, 23
Fils de suture 81 Granulation 119
FLPC 45 Granulome 89, 112
Fluorescéine 156 – cornéen 9
Fluoroquinolones 19, 27 – de résorption 9
Flurbiprofène 40 Greffe
Forme galénique 4 – de conjonctive 123
Fracture de l’arcade zygomatique 143 – libre de muqueuse buccale 136
Framycétine 23, 25 Guanine 29
Framycétine–polymyxine B 17
Fréquence de clignement 109
H
Fusidique 20
HA 63, 71
G Hémato-aqueuse 19
Hématome orbitaire 151
Gancyclovir 29
Hémato-rétinienne 19
Gatifloxacine 27
Hémicuccinate de
Gels 4, 7, 153
méthylprednisolone 66
Gentamicine 9, 24, 25, 66, 73
Hémisuccinate de méthylprednisolone
Glande
38
– infra-orbitaire 138
Hémorragies traumatiques sous-
– lacrymale 45, 48, 148
conjonctivales 126
– lacrymale accessoire nictitante 138
Hémostase 82
– lacrymale principale 46, 138
Herpès virose 156
– salivaire zygomatique 138
Histiocytome 116
– tarsale 92, 93, 107, 108
– tarsale de Meibomius 45, 46, 112 Homatropine 59
– zygomatique 138, 140, 146, 151 Hotz-Celsus 95
Glaucomateux 68, 70, 71 Humeur aqueuse 63
Glaucome 11, 24, 31, 55, 66, 70, 72 Hyaluronate
– « malin » 56 – de Na 4, 49
– à angle étroit 60 – de sodium 16, 50
– aigu 56, 72 Hydrocortisone 23, 24
– aigu et chronique 71 Hydroxyamphétamine 61
– chronique 56, 66 Hydroxycellulose 49
– inflammatoire 71 Hydroxyéthylcellulose 4
– primaire 66 Hydroxypropylcellulose 49
– primaire à angle ouvert 70 Hyperglycémie 67
Gluconate de chlorhexidine 14 Hyperhémie conjonctivale 71, 141
Glutamate de Na 75 Hypoplasie conjonctivale 122
Glutaraldéhyde 15 Hypotoniques 49
Glutathion 75 Hypromellose 49
 ❚ Index 185

I Inositol 75
Insert 4, 7
IAC 68, 70
IACs 68 Instruments de chirurgie 82
Immunoglobulines 16 Insuffisances muciniques 46
Immunomodulateurs 41 Interféron humain recombinant α 29
– dacryostimulants 46 Interférons 28
Immunosuppresseurs 41 Intra-oculaire 52
Imperforation 156, 157, 158 Intravitréenne 24
– congénitale des points lacrymaux Intubation bicanaliculaire 160
158 Iodure d’échothiophate 57
– du point lacrymal inférieur 158, 159 Isotonicité aux larmes 4, 49
Imunomodulateurs 48
Indométacine 40 K
INF humain α 29 KCS 42, 43, 45, 46, 50, 55, 99, 156
INF β 29 – neurotrophique 48
INF γ 29 Kératectomie 122
INF Ω (oméga) félin 29 – superficielle 123, 166
Infection 141 Kératite 24, 37, 38, 85, 99, 112, 115,
– dentaire 143 155, 156
Inféromédial 157 – d’exposition 154
Infiltration lymphoplasmocytaire de la – dysimmunitaire 36
membrane nictitante 42 – éosinophilique 42
Inflammation 141 – féline post-herpérique 42
– endoculaire 19 – mycosique 30, 31
– et/ou infection de la gIande salivaire – ponctuée 42
zygomatique (mucocèle éventuelle) – superficielle 9
140 – superficielle chronique 42, 45
– et/ou infection des racines de PMS4,
– ulcéreuse post-herpétique 164
MS1, MS2 140
Kératoconjonctivite 89
– oculaire 33
– chronique 84
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– palpébrale 112
– sèche 26, 42
Inhibiteur
Kyste
– de l’adényl-cyclase 61
– conjonctival 126
– de l’anhydrase carbonique 68
– lacrymal 149
– de la cholinestérase 57
– de la dégranulation des mastocytes
44
L
– réversible 57 Lacérations conjonctivales 126
Injection 9 Lactamases 22
– intracamérulaire 11 Lactate de Ringer 81, 82
– intra-oculaire 10 Lagophtalmie 102, 135, 154, 155,
– intravitréenne 11, 24, 66, 73 156
– latérobulbaire 10 Lambeau de rotation 120, 121
– rétrobulbaire 10 Lame 82
– sous-conjonctivale 9, 112 – n° 11 92, 96, 97, 99, 103, 108, 110,
Innervation sympathique 138 112, 123, 124, 126
186 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

– n° 15 89, 99, 110, 117, 118, 120, Membrane nictitante 54, 61, 71, 84,
124, 126, 144 137
– tarsale 84 Méningo-encéphalomyélites
Larmoiement 85, 127 granulomateuses 44
Latanoprost 5, 71, 72 Mercurothiolate sodique 14
Laxité du canthus latéral 105 Méthazolamide 68
Lentilles pansements 4, 7, 17, 166 Méthicilline 21
Lésion périapicale dentaire 144 Méthyl 4
Lésion proliférative 124 Méthylcellulose 49
Leucocytose 144 Métipranolol 71
Leucotriène 33, 44 Metzenbaum 89
Microponctuations 17, 165, 166
Lévobunolol 71
Microsponges 82
Lévofloxacine 27
Microspot 80
Ligament
Mitomycine C 73
– orbitaire 138, 148, 149, 151
MN 127, 129, 130, 131, 132, 136,
– pectiné 63
137, 140
Limites du traitement médical du Modificateurs du système
glaucome 73 neurovégétatif 52
Lipo-oxygénases 33 Modifications de positions du globe
Lipopeptides 31 oculaire 142
L-lysine 29, 30 Monofil 81
Lunettes-loupes 80 Moxifloxacine 27
Luxation 151 Mucine 4, 46
– antérieure du cristallin 72 Mucinomimétiques 46, 49
– de la glande nictitante 105, 130 Mucocèle
– du globe 10, 140 – éventuelle 140
– postérieure 72 – zygomatique 140, 146
Lymphocytes T auxiliaires CD4+ 41 Mucopus 46, 160
Lymphosarcome 124 Mucus 46, 84, 156
Lysine 30 Muscarinique 54
Muscle
M – droit médial 140
– extra-oculaire 138, 139, 145, 148,
Macrolides 19, 26
154
Maléate de timolol 68
– oblique ventral 151
Malformations palpébrales complexes – orbiculaire 96
105 – ptérigoïdien interne 138
Malimplantation ciliaire 156 Mycoses systémiques 30, 31, 36
Mannitol 56, 67, 71, 72 Mydriase 52, 54, 58, 59, 60, 61, 69,
Marbofloxacine 27 154
Marginoplastie de Stades 105, 112 – anisocorique 56, 57
Mastocytes 44 Mydriatique 52, 58, 59, 61
Mastocytome 116, 124 – parasympatholytique 52
Médiateurs cholinergiques 54 Myosis 55, 56, 57, 69, 71, 72, 154
Meibomius 92 – anisocorique 61
Mélanomes 116 Myosite 10
 ❚ Index 187

Myotiques 52, 55 Oxacilline 21

Oxyde jaune de mercure 14
N Oxyprobucaïne 51
N-acétylcystéine 15 Oxytétracycline 25
NaCl 4, 6, 15, 82
– isotonique 81, 144, 146, 156, 159, P
160 Panophtalmie 145, 148
Nature chimique 4 Papillome viral 116
Néomycine 20, 23, 24, 25 Paralysie faciale 135
Néomycine–polymyxine B 17 Parasympathique 46, 48, 52, 55
Néoplasme 143 Parasympatholytique 52, 58, 61, 69,
– de la MN 132 70
– orbitaire 140, 141 Parasympathomimétique 48, 52, 55,
– palpébral 115 71
Néphrotoxicité 24 – direct 55, 71
Nerf optique 10, 148
– indirect 57, 71
Neurofibrosarcome 116
Paupières 84, 114, 115, 142, 153
Neurone
Pemphigus foliacé 44
– postganglionnaire 53
Pénicillines 9, 19, 20, 21, 24
– préganglionnaire 52, 53
Perborate de Na 49
Neuroparalytique 155
Neuroprotection 72 Périorbite 138, 139
Névrite optique 38 Périoste 151
NF α 29 Petits brachycéphales 112
Nicotinique 54 pH 4
Nitrate de naphtazoline 14 Phényléphrine 14, 59, 60, 61
Non réversibles de l’AchE 57 Phosphatase-2B 41
Noradrénaline 54 Phosphate sodique de prednisolone
Norfloxacine 27 37
Nucléosides 28 Phospholine Iodide 58
Nucléotide 29 Photophobie 85
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

Nystagmus 142 Physostigmine 57

Pilocarpine 45, 48, 55, 56, 57, 71, 72
O Pimecrolimus 41, 43
Œdème Pince
– palpébral 141 – à chalazion de Desmarres 82, 108,
– papillaire 141 110, 112
Ofloxacine 27 – à champ 82
Ophtalmoplégie 56 – à tendre les fils de De Wecker 82
Orbifloxacine 27 – d’Adson 82, 103, 120, 122, 124
Orbite 138, 144 – d’Adson à griffes 148
– osseuse 138, 149 – d’Elschnig 82
Orbitographie 10 – de Halstead 82, 89, 132, 148
– de contraste 143 – de Leriche 82, 89, 148
Orbitotomie 146 – de Paufique 7, 9, 11, 82, 103, 112,
Orthosympathiques 52 120, 124, 159, 164
188 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

PIO 52, 56, 58, 60, 61, 67, 69, 70, 71, Principe actif 9
72, 73 Procidence de la MN 141, 143
Pipéracilline 22 Prolapsus 151
Plaie – (luxation) de la glande nictitante
– conjonctivale 84 126
– de paupière 116 – du globe 140
– palpébrale 81, 84 – du globe oculaire 152
Plastie Promoteurs de la cicatrisation
– conjonctivale 135 épithéliale 16
– cornéenne 135 Propriétés physicochimiques 4
– cutanée 116 Prostaglandines 33, 70
– de glissement en H 117, 119 Prostaglandines topiques 71
– de glissement en V-Y 101 Protrusion de la MN 131
– de glissement en Y-V 99 Pseudomonas 24
– palpébrale 121 Pseudophakie 72
Pli de peau nasal 112 Pseudo-syndrome de Vogt Koyanagi
Pli nasal 102, 156 Harada 44
Point Ptose de la paupière supérieure 61
– en lacet de bottine 81, 116 Pus 160
– inférieur 159 Pyridamines 31
– lacrymal 112, 156 Pyriméthamine 19, 27
– séparé 81
– supérieur 159 R
Polydioxanone 81
Polyènes 31 Races naines 96
Polyéthylène glycol 49 Radiographie 143
Polyglactine 81 Rainurage 166
Polymyxine B 19, 20, 23, 24, 25, 26, Récepteurs 54
27 – α 60
Polypropylène 81 – α et β-adrénergiques 54
– glycol 49 – adrénergiques 54, 61
Polysaccharides 50 – adrénergiques postganglionnaires
Pommade 7, 112, 131, 132, 159 54
– antibiotique 123, 152, 153 – cholinergiques 54
Ponction – muscariniques 54, 55, 58
– à l’aiguille fine 10 – nicotiniques 54
– orbitaire à l’aiguille fine 144 Réflexe photomoteur pupillaire 142
Porte-aiguille de Castroviejo courbe fin Réflexe pupillaire photomoteur 154
82 Réintégration
Porte-aiguille standard de Mayo- – du globe 152
Hegar 82 – du globe exorbité 153
Postopératoire 83 Résection
Povidone 49 – de plis de peau 107, 112
– iodée 15, 30, 79 – pentagonale 118
Prednisone 44 – pentagonale en pleine épaisseur 117
Premier neurone 52 Résonance magnétique nucléaire 143
Préparation 79 Retinaculum orbitaire 140
 ❚ Index 189

Rétine 10, 24 Sulfasalazine 26

Rétino-choroïdite 38 Sulfate de chondroïtine 16, 25, 50
Rétinol 16 Sulfisoxazole 26
Rétropulsion du globe 142 Sulfonamides 19, 26, 27
Rifamycine 20, 27 Superficielle chronique 43
Rimexolone 37 Suprofène 40
Rupture Suspensions 4, 6
– des muscles droits médiaux 155 Suture réticulée 151, 152
– des muscles obliques ventraux 155 Symblépharon 122, 123
Sympathique préganglionnaires 52
S Sympathiques 46, 52, 54
Sac lacrymal 156, 160, 162 Sympatholytiques bêta 70
Sarcome épithélioscléral 125 Sympathomimétiques 14, 52, 59, 60,
Sarcomes 24 69
Sclère 9, 10 – indirects 61
Sclérite 38 Syndrome de Claude-Bernard-Horner
Scopolamine 59 55, 61
Second neurone 52 Synéphrine 14, 23
Sélénium 75 Système neurovégétatif 52, 71
Shar pei 88, 93 Système optique grossissant 80
SOG 80, 99, 101, 103, 108, 110, 112,
120, 122, 123, 129, 132, 157, 158, T
159, 160, 162 Tacrolimus 41, 43
Solforutine sodique 14 Tarse 116
Solution renforcée 25 Tarsorraphie 7, 135, 166
Solutions 4, 6 – latérale permanente 96, 104, 106
– d’irrigation 81 – par suture du bord libre de la MN à
– désinfectantes 15 la conjonctive bulbaire dorsale 137
– renforcées 24 – par transfixion palpébrale supérieure
Sonde 137
© MASSON – AFVAC. La photocopie non autorisée est un délit.

– « queue de cochon » 160 Technique

– canaliculaire 81 – d’Artl 123, 124
– lacrymale 83 – d’énucléation transpalpébrale 149
Spatule 89 – de Bigelbach 96, 107
– à paupière de Jaeger 82 – de Hotz-Celsus 89, 93, 96, 101, 106
– de Jaeger 117, 118 – de Hotz-Celsus modifiée 89, 106
Stades 95 – de Kaswan 127
Sténose cicatricielle orbitaire 146 – de Kaswan modifiée 127
Stérilisation 15 – de Kaswan modifiée Stanley 128
Strabisme 140, 141, 144, 154 – de Kuhnt-Szymanowski modifiée
Striation en grille 166 101, 104
Structure glandulaire 126 – de la poche de Morgan 127
Subluxation 72 – de Stades (marginoplastie) 92
Sulfacétamide 26 – de Wyman 107
Sulfadiazine 26, 27 Temps de rupture du film lacrymal 46
Sulfaméthoxypyridazine 27 Tension du canthus latéral 106
190 Thérapeutique ophtalmologique du chien et du chat

Test Trousse ophtalmologique standard 82

– au fil de coton imbibé de Rouge Tumeurs
phénol 46 – de l’orbite 146
– de Schirmer 1 46 – du globe 140
– de Schirmer 2 46, 51 – intra-oculaires 146
Tétracaïne 51
Tétracémate disodique 15 U
Tétracyclines 19, 25
Ulcère
Thiostrepton 24
– à bords décollés 7, 164
Thromboxanes 33
– à collagénases 7, 15, 17, 24
Ticarcilline 22
– atone 46, 164
Timolol 70, 72
– cornéen 7, 19, 22, 24, 25, 35, 46,
Tissu glandulaire ectopique 126
109, 135, 148, 155
Tobramycine 16, 24, 25
– cornéen épithélial 135
Tomodensitométrie 143
– cornéen épithélial à bords décollés
Tonomètre 65
164
Tonométrie
– cornéen paralimbique 107
– par aplanissement 65
– cornéen profond 135
– par indentation 65
– neurotrophique/neuroparalytique
– par rebond 65
154
Topique 3, 9
– récidivant superficiel 16
Toxoplasma 26
– stromal superficiel 135
Toxoplasmose oculaire 36
– viral 166
tpA 11
Unoprostone 73
Trabéculum 60, 63
Uvéite 9, 31, 38, 39
Traitement
– antérieure 11, 31, 37, 38, 59, 72
– antibiotique 162
– antibiotique/corticoïde 159
– anti-inflammatoire 162
V
– de l’entropion inféro-médial 96 Vancomycine 19, 23
– des ulcères cornéens épithéliaux à Vasoconstriction 54, 60, 69
bords décollés 77, 156 Veine
– médical d’ulcère superficiel 166 – angulaire superficielle médiale 149
– médical du glaucome 57, 65 – orbitaire 140
– médical du glaucome aigu 65 VHF-1 28, 29, 30
– médical du glaucome chronique 66 Virostatiques 28, 29
Tranquillisants 51 Virus herpès félin de type 1 (VHF-1) 28
Traumatisme oculaire perforant 146 Vitamine C 75
Traumatismes de la MN 132 Vitamine E 75
Travoprost 72 Vitamine PP 75
Triamcinolone 24 Vitamines B12 et PP 50
Trichiasis 102, 112, 120 Vitré 10, 11, 60
Trichiasis–entropion 96 Voie d’administration 13
Triméthoprime 19, 27 Voie excrétrice 156
Troisième génération 22 Voie générale 12
Troisième neurone 52 Voie parasympathique 52
Tropicamide 60 Voie sympathique 52