Mécanique de l’accouchement

Pr Laurent Mandelbrot
Service de Gynécologie-Obstétrique
Hopital Louis Mourier, Colombes, France
Université Paris 7 Diderot
2e phase du travail

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Accouchement: forces en présence
ƒLe mobile fœtal
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ƒ Volume variable

ƒL’utérus gravide (3 étages)

corps
Le corps : Contractilité = Moteur
Le segment inférieur Segment inférieur

Le col : effacement-dilatation col

ƒ La filière pelvienne
ƒ Le bassin osseux
ƒ Les parties molles

Un mobile: le fœtus
Des contraintes: bassin, col
Un moteur: les contractions, ± efforts expulsifs
 Le mobile fœtal
Biométries : estimation clinique, échographique, réalité

Présentation:
Céphalique Transverse Siège
 Présentation céphalique
• Repères
– Sutures
– Fontanelles:
Petite fontanelle
ou lambda
• Le cou: mobilité tête / tronc Grande
fontanelle
ou bregma
• Diamètres
– Diamètres antéro-postérieurs
» Sous occipito-bregmatique = 9,5 cm
» Fronto-occipital = 12 cm
» Occipito-mentonnier = 13 cm
» Sous mento-bregmatique = 9,5 cm

– Diamètres transversaux: Bipariétal = 9,5 cm

– + Le tronc: diamètre biacromial = 12 cm
Présentations céphaliques
 Présentations autres que
céphaliques

ƒSiège complet
• Siège
(4% des accouchements)

ƒSiège décomplété

• Transverse
 La filière pelvienne
ƒLe bassin osseux
ƒ Détroit supérieur
ƒ Détroit moyen dans l’excavation pelvienne
ƒ Détroit inférieur

ƒLes parties molles

ƒ Plancher pelvien
- Ischio-coccygiens
- Releveurs de l’anus
 Axes du bassin

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1 = axe du détroit supérieur (60° de l’horizontale)

2 = axe d'entrée du détroit inférieur
3 = axe de sortie du détroit inférieur
4 = axe du détroit périnéo-vulvaire
 Bassin osseux

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 Evaluation clinique du bassin

• Exploration successive (toucher vaginal) :

– promontoire (atteint)
– concavité sacrée
– arc antérieur qui doit être un demi-cercle
harmonieux
– faces latérales de l’excavation : saillies plus ou
moins proéminentes des épines sciatiques
• variations anatomiques
– Physiologiques
– Pathologiques
TDM du bassin (scannopelvimétrie)
 Dimensions du bassin

1 = promonto-rétro-pubien : 10,5 cm
2 = transverse médian : 12,5 cm Indice de Magnin
3 = transverse maximum : 13,5 cm
4 = obliques médians : 12 cm
5 = promonto-sus-pubien : 11 cm
6 = mi-sacro-pubien : 12 cm
7 = sous-sacro-sous-pubien : 11,5 cm
8 = sous-coccy-sous-pubien : 8,5 cm
9 = bi-ischiatique : 12,5 cm
10 = bisciatique : 10,5 cm
 Les 3 phases du travail
À partir de l’entrée en travail

1. Dilatation:
– dilatation
– effacement
– descente de la présentation

2. Expulsion: naissance proprement dite

– Engagement
– Descente
– Dégagement

3. Délivrance: expulsion du placenta et des membranes

Déroulement normal du travail
primipare
Déroulement normal du travail
multipare
 Surveillance du travail
• Dynamique du travail:
– Dilatation
– Effacement (+ consistance, position du col)
– Hauteur de la présentation
– Qualité des CU, relâchement
• Bien-être fœtal
– RCF
– Liquide: clair, teinté, sanglant
– ± oxymétrie, ph au scalp
• Bien être maternel
– Pouls, TA
– Comportement
– Analgésie
– Saignement
• Tenir compte des ATCD, contexte :
– Utérus cicatriciel
– Placenta bas inséré
– Prématurité, RCIU ou macrosomie
L’engagement
 2 ème phase du travail: l’expulsion

• Engagement
– Passage du détroit supérieur
– Le + svt dans un axe oblique
• OIGA++ (dextrorotation): 57%
• OIDP: 33%
• OIGP: 6%
• OIDA: 4%

• Descente et rotation
dans l’excavation

• Dégagement
 2e phase du travail: l’expulsion

• Engagement
• Descente et rotation dans l’excavation
• Dégagement:
– franchissement du DI et du diaphragme pelvien
– En OP++
– Déflexion
– Périnée post distendu
– Horizontalisation de la vulve
– Dégagement de la tête en montant
– Restitution de la tête
– Dégagement des épaules et du corps
 Dégagement

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 Variétés postérieures

OIDP
 Les dystocies
Partogramme OMS
= Défauts de progression

• Dystocie dynamique : insuffisance

de contractions

• Dystocie cervicale : arrêt de

dilatation

• Dystocie mécanique :
– Disproportion foeto-pelviene ?

– Défaut d’accomodation ?
• Rôle du fœtus
• Rôle du bassin
• Rôle des parties molles
Dystocie des épaules
Epaule antérieure : Couderc

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Epaules : manœuvre de McRoberts

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Dystocie d’épaule :
Manœuvre de Letellier
Dystocie des épaules
2e phase du travail

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Présentation de la face

Rare : 0,2% des présentations

 Siège : Lovset et Mauriceau

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 Accouchement du siège

Lovset

ou

Mauriceau
Bracht
 Siège:
version par manœuvres externes
 Extractions instrumentales

2 grandes indications :
• Écourter l’expulsion pour
suspicion d’anoxie fœtale
• Non progression

Conditions :
• Tête engagée partie moyenne
• Pas de dysproportion foeto-
pelvienne
Extraction instrumentale
 Ventouse

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Approche actuelle de la mécanique obstétricale :
suivre la physiologie (principes de B. de Gasquet)

• Pour l’engagement, il faut réduire l’hyperlordose (s’étirer) et

rapprocher l’axe de poussée utérine, l’axe du fœtus et l’axe du
bassin. La meilleure position est accroupie

• Pour la descente, il faut bouger les cuisses (fémur en rotation

interne) pour ouvrir le bassin (gain de 15 mm pour le diamètre bi-
ischiatique)

• Efforts de poussées lors des CU en expiration afin de verticaliser

l’utérus et d’ouvrir le périnée
 Position lors du travail et de
l’accouchement (suite)

La position debout ou latérale comparée au

décubitus dorsal est associée à:
– Une expulsion plus courte (5,4 minutes, 95% IC 3,9–6,9)
– Moins d’extractions instrumentales (RP 0,82, IC 0,69–
0,98)
– Moins d’épisiotomies (RP 0,73, IC 0,64–0,84)
– Moins de douleurs intenses (RP 0,59, IC 0,4–0,83)
– Moins d’anomalies du RCF (RP 0,31, IC 0,11–0,91)
– Plus de déchirures périnéales (RP 1,30, IC 1,09–1,54)
– Perte de sang > 500 ml (RP 1,76, IC 1,34–3,32)

Gupta & Nikodem 2000

 Nutation et contre-nutation
• Nutation :
– rapproche le promontoire du pubis (diminue le PRP) mais recule le
sacrum augmentant le diamètre sous-sacro-sous-pubien
– Obtenue par flexion des cuisses
– Agrandit le cylindre d’engagement, ouvre le bi-ischiatique et
augmente les diamètres du détroit moyen le détroit inférieur
– Diminue la lordose
– Favorise le dégagement
– Peut favoriser l’engagement car aligne l’axe du DS dans l’axe de la
poussée, favorise la flexion et l’accomodation au sinus sacro-iliaque
donc asynclitisme

• Contre-nutation :
– éloigne le sacrum du pubis
– Provoquée par les jambes pendantes ou la position debout
– Agrandit le diamètre antéro-postérieur du DS (PRP)
– mais ferme le bassin
Nutation et contre-nutation
 L’engagement
• Réduire la lordose et aligner le bassin :
l'angle fémur-rachis doit être < 90°

• La position gynécologique est

néfaste car elle bloque le
promontoire

• Obliquer le bassin
Les variétés postérieures

• La rotation est plus difficile en décubitus dorsal.

• Ces présentations entraînent souvent des douleurs

sacro-iliaques au cours du travail
• La position à 4 pattes est antalgiques et cohérente avec
la mécanique :
• Elle met le ventre dans le vide, ce qui permet à la
pesanteur d'entraîner le dos du bébé vers l'avant

• Intérêt d’utiliser la mobilité (déambulation, changement

de positions, décubitus latéral, position assise ou quatre
pattes) pour réduire les variétés postérieures sources de
dystocies
 La descente

Comme le rappelle Bernadette de Gasquet :

• Il faut favoriser la progression foetale vers le bas et l'arrière.

• La poussée du foetus dans l'excavation doit faire nuter le sacrum, ce qui
agrandit les dimensions du détroit moyen, à la fois dans le diamètre
antéro-postérieur et le diamètre transverse, puisque les épines sciatiques
vont s'écarter lors de la nutation.

• Deux positions sont à éviter: le décubitus dorsal et la position assise

tassée, car elles bloquent le sacrum.
• La position gynécologique, avec abduction-rotation externe des fémurs est
néfaste:
– le sacrum est bloqué
– les épines sont rapprochées
– or il est très rare d'attendre que les épines soient franchies pour mettre la
femme en position.
 Les efforts expulsifs (poussée)

« démoulage »
 Conclusion

• Importance de la statique pelvienne pendant la grossesse et de

la préparation à l’accouchement
• L’accommodation entre le mobile fœtal et la filière pelvienne est
une interaction dynamique
• Modifications de la physiologie et de la mécanique obstétricale
induites par les pratiques médicales +++ notamment :
– Immobilisation
– Décubitus dorsal, voir position de la taille
– Analgésie (péridurale)
• Intérêt des changements de posture pendant le travail et
l’accouchement
• Besoin de réinventer la mécanique obstétricale