Hématome rétro-placentaire
Dr Abdoulaye Nd. SAMB
Introduction
• Définition
Accident paroxystique des syndromes vasculo-rénaux qui consiste à un
décollement prématuré de tout ou d’une partie du placenta normalement
inséré alors que le fœtus est encore in-utéro.
Introduction
• Intérêts
• Fréquence : 2,8 % (CGO).
• Complication des syndromes vasculo-rénaux
• HRP = Urgence médico-obstétricale survenant le plus souvent au 3ème
trimestre de grossesse ou en tout début du travail, pouvant mettre en
jeu le pronostic vital maternel et fœtal le plus souvent.
• Complications:
• chez le fœtus : Souffrance fœtal aigue brutale; mort fœtale.
• chez la mère : Coagulopathie, IRA puis chronique, décés.
Signes
• TDD: HRP dans sa forme typique et complète
[Link] fonctionnels
• Douleur intense, d’apparition brutale, localisée au niveau de l’utérus,
irradiant dans les lombes et le dos, permanente et syncopale.
• Hémorragies faites de sang noirâtre ± mêlé à des caillots.
[Link] généraux : Ils sont fonction de la spoliation sanguine :
• Anémie clinique.
• Etat de choc.
Signes
• TDD: HRP dans sa forme typique et complète
[Link] physiques :
• A la palpation : hypertonie utérine (contracture utérine permanente
invincible généralisée à tout l’utérus donnant au maximum le « ventre
de bois »). Hyperesthésie cutanée (douleur à la palpation)
• A l’auscultation : BDC fœtal absents.
• Examen au spéculum :
• objective l’origine endo-utérine du saignement.( sang souvent noirâtre)
• élimine toute lésion cervico-vaginale.
Signes
• TDD: HRP dans sa forme typique et complète
• Au toucher vaginal :
• Col spasmé, dur, cerclé.
• Poche des eaux tendue lorsque les membranes sont intactes ; lorsqu’elles sont
rompues, on a un liquide amniotique hématique.
• Segment inférieur dur comparé à une '' sébile de bois ''
Signes
• TDD: HRP dans sa forme typique et complète
è Gestes d’urgence
– Demander de l’aide
– position de Trendelenburg – Oxygénation
– 2 voies veineuses + macromolécules
– Sonde vésicale
– Prélèvements
– Avertir l’équipe (obstétricien-anesthésiste-pédiatre)
– Rupture artificielle des membranes et une perfusion
d’antispasmodiques permettant de diminuer l’hypertonie utérine.
Signes
• TDD: HRP dans sa forme typique et complète
[Link] complémentaires
• Biologie : NFS, GSRH, TP, TCK, Fibrinogène, PDF (produits de
dégradation du fibrinogène)...
• Echographie obstétricale en urgence
– Vitalité du fœtus
– Visualiser l’hématome : décollement entre placenta et utérus (signe inconstant)
– Eliminer placenta prævia
Ne doit en aucun cas retarder la prise en charge !
Signes
• TDD: HRP dans sa forme typique et complète
5- Evolution :
• Si l’expulsion survient dans les 6 heures après le début , le pronostic est meilleur.
• Au delà de 6h, les complications surviennent, à type de :
• Complications hématologiques (choc hémorragique, coagulopathie)
• Anurie d’abord fonctionnelle réversible puis organique.
• Rupture utérine.
• Complications infectieuses : Gangrène.
• Hémorragie de la délivrance.
• Maladies thrombo-emboliques .
• Anémie chronique pouvant aboutir à un cœur anémique.
• A long terme ( 5 ans ) : Syndrome de Sheehan.
Signes
• Formes cliniques :
[Link] à signes incomplets :
• HRP + enfant vivant.
• Formes frustes où le diagnostic est rétrospectif fait à l’examen du
placenta.
• Formes très hémorragiques avec signes de choc.
[Link] majeure : Syndrome de Couvelaire
Forme grave caractérisée par une coagulopathie massive avec
saignement de tous les tissus (épistaxis, rectorragie, hématémèse…). La
mort survient brutalement en l’absence de toute réanimation.
Diagnostic
A- Diagnostic positif
Il s’agit le plus souvent d’une multipare âgée, au 3ème trimestre de
grossesse ou en tout début du travail reçue pour :
• Métrorragies d’apparition brutale.
• Douleur intense syncopale, localisée au niveau de l’utérus.
Chez qui l’examen retrouve :
• BDC fœtal absents.
• Contracture utérine généralisée à tout l’utérus.(utérus de bois)
Diagnostic
B- Diagnostic différentiel :
• Placenta praevia.
• Menace d’accouchement prématuré.
• Rupture utérine.
• Lésions cervico-vaginales : Cancer du col utérin, déchirures du Douglas.
• Hémorragie de Benkiser : Rupture d’un vaisseau lors de la rupture
artificielle des membranes (RAM) ; il s’agit d’une rupture unique (Un
vaisseau du cordon se trouve à la surface des membranes ovulaires. Lors de
la RAM, la déchirure d'un vaisseau aboutit à une hémorragie fœtale
massive).
Diagnostic
C- Diagnostic étiologique :
• Complication des syndromes vasculo-rénaux : Pré-éclampsie, HTA
antérieure, diabète, néphropathie...
• HRP d’origine traumatique : Accident de la voie publique, coup direct
à l’utérus, cordon court ( < 30 cm ) acquis ou congénital, version par
manœuvre externe ou interne, évacuation brutale du liquide
amniotique en cas d’hydramnios.
• Autres causes : Malnutrition proteino-calorique, tabagisme, éthylisme
carence en vitamine C, E, carence en acide folique.
Traitement
Buts
• Traiter le choc et lutter contre l’hypovolémie
• Evacuer l’utérus
• Corriger l’anémie et les éventuels troubles de la coagulation.
Traitement
Moyens
• Réanimation
– Position Trendelenburg
– Oxygénation au masque : 6 à 8L/min
– 2 voies veineuses périphériques
– Sonde urinaire à demeure
– bilan sanguin
– solutés de remplissage (macromolécules) – sang frais ou mieux concentrés
globulaires – plasma frais congelé (10 – 20 ml/kg) – fibrinogène en perfusion
lente (0,05 à 0,1g/kg) – concentrés plaquettaires
Traitement
Moyens médicamenteux
• Analgésiques type Dolosal (péthidine)
• Antispasmodiques
• Ocytociques : Ocytocine , PGE2....
• Antihypertenseurs : Clonidine (Catapressan®), Nicardipine (Loxen®)
• Diurétiques : Furosémide
• Antibiotiques
• Antifibrinolytiques
• Anticoagulants : Héparine à faible dose (CIVD)
Traitement
Moyens obstétricaux
– Rupture artificielle des membranes
– Direction du travail : ocytociques + antispasmodiques
– Forceps
– Révision utérine
– Césarienne
– Triple ligature artérielle
– Hystérectomie d’hémostase
Traitement
• Indications
• Dés l’admission
– noter la durée de l’accident (6 heures!!!)
– apprécier retentissement fœtal (BDCF)
– apprécier retentissement maternel : tension artérielle et pouls, état
de conscience, coloration muqueuse, évaluation de l’importance de l’hé
morragie...
– prévenir et réunir l’équipe de garde au complet (obstétricien, anesth
ésiste, pédiatre)
• conditionner la patiente
Traitement
• Indications
Le traitement médical
– Lutte contre l’hypovolémie
macromolécules puis en fonction des besoins d’albumine, de plasma
frais, de culots globulaires.
– Lutte contre les troubles de la crase sanguine
concentrés plaquettaires, PFC...
Traitement
• Indications
– Dans les formes complètes avec enfant mort
Évacuation rapide de l’utérus +++
• Soit par voie basse (si travail rapide ou avancé, sans coagulopathie) :
– RAM
– Direction du travail : Perfusion d’ocytociques + antispasmodiques
– DA + RU
– Examen du placenta : mesure de la cupule (diamètres et profondeur), poids
des caillots
• Soit par césarienne +++
Traitement
• Indications
– Dans les formes complètes avec enfant vivant
• Césarienne
• Réanimation néonatale
– En cas d’hémorragie de la délivrance (inertie ou coagulopathie)
• Triple ligature artérielle
• Hystérectomie d’hémostase
Traitement
Surveillance
– Clinique
• État hémodynamique
• Diurèse horaire
• Rétraction utérine
– Paraclinique
• NFS et plaquettes
• Crase sanguine
• Bilan rénal +++ et hépatique
Traitement
Traitement préventif des récidives
• CPN précoces et de bonne qualité
• Salicylothérapie par Aspégic* à 100 mg/jour entre la 12e et la 35e SA
Conclusion
• Urgence obstétricale majeure
• Complications : coagulopathie, inertie utérine et insuffisance rénale
• Cause de mortalité maternelle et périnatale
• Prise en charge multidisciplinaire
• Prévention : meilleure prise en charge de l’HTA au cours de la
grossesse
