UE : AFFECTIONS LIEES A LA

GROSSESSE
PLAN DU COURS

Chapitre 1 : TROUBLES HYPERTENSIF SUR GROSSESSE : PRE-ECLAMPSIE,

ECLAMPSIE
Chapitre 2: QUELQUES TROUBLES DE LA PERIODE
PERINATALE : ;POLYHYDRAMNIOS, ANOMALIES DE PLACENTA ; MORT IN-
UTERO ;
Chapitre 3 : GROSSESSE PROLONGEE ET GROSSESSE GEMELLAIRE
Chapitre 4 : VOMISSEMENT GRAVIDIQUE ET GROSSESSE
Chapitre 5 : ANEMIE ; DIABETE ; NEPHROPATHIE ET CARDIOPATHIE SUR
GROSSESSE
Chapitre 6 : IST SUR GROSSESSE : syphilis ; SIDA ;
Chapitre 7 : MALADIES PARASITAIRE SUR GROSSESSE : HELMINTHIASE ;
TOXOPLASMOSE ; LISTERIOSE ; RUBEOLE ; TUBERCULOSE ; PALUDISME ;
Chapitre 1 : TROUBLES HYPERTENSIF SUR GROSSESSE : PRE-ECLAMPSIE,
ECLAMPSIE
Objectifs spécifiques

A la fin de ce cours, l’étudiant sera capable de :

- Définir et classer les HTA sur grossesse

- Identifier les facteurs de risque de l’HTA sur grossesse
- Connaitre CAT pour chacune des HTA sur grossesse
- Connaitre les mesures de surveillance
- Connaitre la prise en charge et la prévention de l’HTA sur grossesse

Introduction

L’HTA est l’une des premières causes de morbidité et de mortalité périnatale et maternelle,
entrainant comme conséquences, des naissances prématurée et des retards de croissance intra
utérin. La pré-éclampsie représente l’une des principales causes de morbidité et de mortalité
maternofœtales :

- maternelle : hématome rétro placentaire (HRP) ; éclampsie ; HELLP syndrome

- fœtale : souffrance fœtale chronique ; retard de croissance intra-utérin (RCIU) ; morts
fœtale et périnatale.

A. Hypertension artérielle gestationnelle

I. Définition et classification des HTA sur grossesse

L’HTA pendant la grossesse est caractérisée par des chiffres tensionnels supérieurs ou
égaux à 140 mmHg pour la pression artérielle systolique (PAS) et/ou 90 mmHg pour la
pression artérielle diastolique (PAD), obtenus à deux mesures séparées d’au moins 4
heures. La définition des désordres hypertensifs survenant au cours de la grossesse amène
à distinguer plusieurs types d’atteintes :

- l’hypertension artérielle gravidique (HTAG) : se définit comme une hypertension

artérielle isolée sans protéinurie (PTU), apparaissant entre la 20 e SA et les premières
24 heures du post-partum ;
 - l’hypertension artérielle chronique ou essentielle : se définit par la présence d’une
HTA avant la grossesse ou découverte avant 20 SA
- la pré-éclampsie (PE) : correspond à l’apparition après 20 SA d’une HTA associée à
une PTU significative supérieure à 0,3 g/24 heures
- l’HTA chronique avec pré-éclampsie surajoutée : se définit comme une HTA
chronique compliquée par l’apparition secondaire d’une protéinurie.

II. Facteurs de risque de l’HTA sur grossesse

- Génétiques : des antécédents de PE chez la mère ou une sœur font augmenter

l’incidence ; la race noire est plus exposée ;
- Physiologiques : l’âge maternel élevé ;
- Environnementaux : la vie en altitude, le stress physique et psychologique ;
- Pathologies maternelles : les antécédents de pré-éclampsie, l’obésité,
l’insulinorésistance, les thrombophilies, les affections auto-immunes, l’hypertension
artérielle et les néphropathies chroniques ;
- liés à la grossesse : un intervalle long entre deux grossesses, une grossesse multiple,
certaines anomalies congénitales ou chromosomiques du fœtus.

III. CAT thérapeutique

La décision thérapeutique dépend de la sévérité de l’hypertension et de l’âge gestationnel si

en travail ou pas. Les mesures générales portent sur le repos, la surveillance. Les mesures
pharmacologiques portent sur l’usage préférentiel des Anti HTA, le Sulfate de Magnésium,
corticoïdes, tocolytiques, ocytociques. Les mesures Obstétricales portes sur l’accouchement
par voie basse ou la césarienne

IV- Mesures de surveillance

Si HTA chronique traitée, réévaluer le traitement antihypertenseur,

- Contrôle médicale tous les 15 jours.

- Surveillance tensionnelle par une sagefemme à domicile 2 fois par semaine.
- Evaluer la nécessité d’un arrêt de travail.
 - Hospitalisation en cas d’aggravation de l’HTA ou d’apparition de signes de
prééclampsie.
- Evaluation échographique dès 32 semaines avec croissance foetale et Doppler
ombilical et cérébral.

B. Pré-éclampsie
Etat caractérisé par la survenue habituellement après la 20 è semaines de la grossesse par une
augmentation de la pression diastolique avec une augmentation ou pas de la Tension artérielle
systolique, ainsi que de la protéinurie.
I. Diagnostic
1-Signes fonctionnels : céphalées, vertiges, grossesse >= 20 SA
2-Signes clinique : TAD élevée, œdèmes membres inferieurs
3-Signes para clinique :
- NFS (hémoconcentration ; Thrombocytopénie Hb , Ht , leucocytes).
- Elévation des transaminases (ASAT, ALAT)
- Protéines, urée, créatinine, urates LDH, bilirubine
- Mesure du spot urinaire : -Rapport entre protéine (mg)/ créatine (mmol), Si ce
rapport est sup à 30 = diagnostic de pré éclampsie
- Mesure de la protéinurie de 24h : Sup à 300mg/24h = diagnostic de Pré éclampsie

II. Synthèse clinique : classification pronostique

PE Légère PE Sévère
TAD (mmHg) [90- 100[ >=110
Protéinurie (g/24h) ++, <0,3 g/24h +++, >= 3g/24h
OMI +/- +/-
Oligurie - <400 ml/24h
Céphalées - +/-
Vision trouble - +/-
Douleurs épigastriques - +/-

III- CAT Thérapeutique

La CAT dépend de la sévérité de la pré-éclampsie.

III-1-PE légère
Traitement prophylactique: Repos au lit, Sédation, Surveillance. Peut se faire a la maison si la
patiente le désir, mais se fera préférence dans un milieu hospitalier.
III-2-PE sévère
- Nursing: -Admission, Repos complet des signes vitaux,-Débit urinaire horaire (sonde
à demeure stérile), TA (hypotension), Pouls (tachycardie), Respirations (18 à 20),
Diurèse sup à 30ml/h, Monitoring du fœtus (car souffrance fœtale si chute de TA)

III.3. Mesures pharmacologiques

1. Anticonvulsivant:

Sulfate de magnésium (Mg SO4), dose de charge, 14 g (5 g/fesse, 4 g IVDL). *A chaque

injection IIM, ajouter 1 ml de Xylocaïne non adrénaline a 2%, stop 24h après l‘accouchement
ou de la dernière convulsion.

NB La surveillance du sulfate de Magnésium comporte

- Diurèse horaire (> 30cc /h). Pose d’une sonde à demeure.
- Respiration (sup à 16/min)
- Reflexe patellaire : à contrôler 3 fois /j . En cas de disparition de reflexe, diminuer voir
arrêter la perfusion.
NB : Antidote : injecter lentement 20ml de calcium 1% par voie IV en cas d’intoxication.
Répété toutes les heures jusqu’à la disparition de la dépression urinaire, respiration et
neurologique . Ne pas dépasser 8 injections par jour.
NB : Alternative au Sulfate de Magnésium : Diazépam (Valium)

- Diazépam 10 mg en IVDL
- Si récidive des convulsions, répéter la dose
- Ne pas dépasser 30 mg en 1 h car risque de toxicité a type de dépression respiratoire
maternelle ou 100 mg en 24h.
- Dose d’entretien : 40 mg dans 500 cc de SS9/1000 ou Ringer a 10 gouttes/min
NB : Antihypertenseur si : Au bout d’une heure de sulfate de Magnésium, la TAD reste
supérieure ou égale a 110 mm Hg. But : maintenir la TAD entre 90-100 mmHg ; Nicardipine
(Loxen par voie veineuse) Présentation: 1mg/ml. Diluer dans 5% Glucose. Injecter 2.5mg
puis, après 10’ répéter 2.5 mg, jusqu’à une dose cumulée de 10mg.
 Médicaments pour pré éclampsie
Familles DCI Risque
Sédatifs Diazépam, inj, comp Hypotonie néonatale
Inhibiteurs Nifedipine 10(1x3/j) Hypotension
calciques Nicardipine 20 (1x2/J) maternelle
Nicardipine inj Hypotension
Maternelle Anti HTA
d’action centrale
Anti HTA d’action Alpha methyl Dopa 500 mg
centrale cp (1x3/j)
Anticonvulsivants Sulfate de magnésium (14g Paralysie des muscles
en Charge), 5 g/fesse IM*, squelettiques
Puis 4g en IVDL (respiration, Membres)
Intoxication urinaire
Anti Bethamethasone, 12g/ 24 h a Risque infectieux si
inflammatoires non répéter une fois RPM
stéroïdien

III. 4-Mesures obstétricales : les indications thérapeutiques

4.1- PE légère :
- Repos, surveillance en environnement calme, Maturation pulmonaire a entre 28-33
semaines.
- PE légère : accoucher dès le terme de 37 semaines
4.2-PE sévère
- accoucher dans les 24 heures (si bon score de Bishop alors induction, si mauvais score
de Bishop alors Césarienne)
4.3-Eclampsie : accoucher dans les 12 heures (si bon score de Bishop alors induction, si
mauvais score de Bishop alors Césarienne)
4.4-SFA
- C/S d’urgence,
- AVB instrumental si travail avance
 TAF

a. définir HTG , pré éclampsie, éclampsie

b. Quels sont les facteurs de risque de HTG
c. Quelles sont les complications foeto maternelles HTG
d. Quelles sont les éléments de votre bilan paraclinique devant un syndrome pré
éclamptique
e. Quelles mesures sont préconisées pour le traitement de HTG
f. Elément de suivis et de surveillance d’une femme suivi pour HTA
Etude de cas
Vous recevez une parturiente âgé de 24 ans. Comme antécédents : G3P0110. A l’examen
initial vous notez une TA=160/120mmhg, conjonctives+/- colorées, œdèmes des membres
inférieurs, vertige, vision floue. Au toucher vaginal, le col est dilaté à 2cm
a. Donner la signification du sigle G3P0110 (1pts)
b. Quel est le diagnostic de cette parturiente ? (1pts)
c. Quel est l’impact de cette pathologie sur le fœtus et sur la mère (3pts)
d. Quel est la conduite à tenir ?(traitement et pronostic de l’accouchement) (2pts)

Cette dame vous est à nouveau confiée avec à 14SA avec comme motif de consultation :
fièvre, frisson, céphalées, courbature à l’examen clinique : température 38°C, état général
altéré

e. 5. Citer quatre hypothèses diagnostics qui pourront être confirmées par les
examens cliniques et paracliniques (2pts)
f. 6. Quel sont les examens qui peuvent confirmer ce diagnostic (1pts)
g. 7. Citer trois mesures que vous aurez du prendre pour prévenir cette maladie chez
la femme (3pts)

C. Eclampsie

Encore appelé toxémie gravidique, Crises convulsives, potentiellement fatales, provoquées

par une hypertension artérielle intracrânienne chez la mère. L’hémorragie cérébrale qui est la
cause principale de décès des mères. L’insuffisance rénale chez la mère. L'éclampsie est
l'étape finale de la maladie, caractérisée par une épilepsie généralisée. Son mode de survenue
n'est pas encore élucidé, mais l'atteinte vasculaire généralisée avec une hypertension artérielle
mal contrôlée serait un facteur pathogénique.
 1. Différence entre l’éclampsie et la pré éclampsie

La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension artérielle, associée à la

présence excessive de protéines dans les urines, qui se développe après la 20e semaine de
grossesse. L'éclampsie désigne des convulsions qui surviennent chez les femmes présentant
une prééclampsie, en l'absence d'autre cause.

2. Signes anonciateurs d’une éclampsie

Il existe le plus souvent, avant la survenue de la crise d'éclampsie, des symptômes

annonciateurs :

- contexte de pré-éclampsie,
- maux de tête,
- augmentation rapide de la tension artérielle,
- perturbations visuelles (gêne à la lumière, cécité temporaire),
- douleur en barre au niveau de l'estomac.
3. Signes et symptômes
- douleurs abdominales et nausées, vomissements ;
- diminution de la quantité des urines ;
- œdèmes et prise de poids rapide, en quelques jours
4. Complications de l’éclampsie

Les complications de l'éclampsie peuvent mettre directement en jeu le pronostic maternel

et/ou foetal : hématome rétroplacentaire, hemolysis elevated liver enzymes low platelets
(HELLP) syndrome, coagulation intravasculaire disséminée, oedème aigu du poumon et
hémorragie du post-partum.

5. Traitement

Un traitement de sulfate de magnésium par voie intraveineuse. Il est envisagé en cas de

symptômes faisant craindre la survenue d'une éclampsie, ou si un accouchement doit être
déclenché précocement avant la 33ème semaine d’aménorrhée. L'éclampsie est un problème
de santé publique dans les pays en développement. Les principaux facteurs de risque sont la
primiparité et l'âge jeûne. L'administration du sulfate de magnésium et la césarienne
permettent d'améliorer le pronostic maternel et fœtal. La prévention de l'hypertension
gravidique et de la pré-éclampsie réside avant tout dans la surveillance mensuelle de la femme
enceinte : prise de la tension artérielle et recherche de protéines dans les urines, afin de mettre
en œuvre un traitement au plus vite le cas échéant.

6. Soins infirmier en cas de pré éclampsie et d’éclampsie

Au cours des soins prénataux, certains tests sont demandés et à travers ceux-ci peuvent
être détectés les pathologies aiguës ou chroniques qui sont dirigées vers le traitement afin
de ne pas nuire au cycle gestationnel et de diminuer les taux de morbidité et de mortalité
maternelles et infantiles (ARNALDO; CARDOZO, 2021).

La consultation prénatale doit avoir lieu au début de la grossesse, car une évaluation plus
détaillée des conditions maternelles et fœtales peut être effectuée. Même si la grossesse
est considérée comme un processus physiologique normal, plusieurs types de
changements se produisent dans le corps de la femme, ce qui entraîne une distance plus
courte entre la santé et la maladie que lorsqu’elle n’est pas enceinte. La prévention ou au
moins le diagnostic précoce des signes anormaux, et immédiatement un traitement
efficace, peuvent agir comme une stratégie pour minimiser divers types de complications
associées à la parturition, non seulement pendant la période antepartum, mais aussi
pendant le travail (ENDRINGER; CRUZ, 2017).

Il est connu que le professionnel de la santé doit être conscient de tout signe pouvant
indiquer une situation qui compromet les soins prénataux, c’est pourquoi l’infirmière doit
effectuer toutes les étapes, en plus de la demande de tests de laboratoire (SANTOS;
BRASILEIRO, 2018).

Les soins infirmiers doivent toujours faire attention tout au long de la période
gestationnelle afin que les événements imprévus ne se manifestent pas pendant cet
événement. Les mesures de promotion de la santé et de prévention des risques pendant la
grossesse doivent se concentrer sur le service à cette clientèle beaucoup plus spécifique
qui nécessite tous les soins. Dans ce contexte, les soins prénataux, tels que recommandés
par le ministère de la Santé, constituent le principal moyen de générer la sécurité que les
clients et les professionnels de la santé doivent avoir sur la consolidation d’une grossesse
sans risques ni complications (MONTEIRO et al., 2016).

Dans ce biais, la consultation infirmière, le suivi de la femme enceinte pendant les soins
prénataux, l’attention à toute manifestation clinique en dehors de la fonction planifiée et
de conseil sont fondamentaux et doivent faire l’objet d’une surveillance appropriée.
D’autre part, ils appellent l’attention sur les complications liées à l’hypertension
artérielle, à la présence d’hémorragies, de saignements et de signes de prééclampsie et
d’éclampsie, en tant que phares de complications et de mortalité plus profondes
(SANTOS; BRASILEIRO, 2018).

La prééclampsie a son apparition lente et progressive avec des complications majeures

pour la mère et le fœtus, il est donc nécessaire qu’il existe des soins prénataux de bonne
qualité qui fournissent des actions préventives et l’identification des cas prédisposants
afin de diagnostiquer le plus tôt possible, de commencer un traitement prophylactique.
Les événements doivent également être consignés dans les dossiers médicaux afin que
ces informations ne soient pas perdues et facilitent les soins futurs (MONTEIRO et al.,
2016).

L’infirmière professionnelle doit effectuer dès la première consultation avec la femme

enceinte, une anamnèse complète obtenant autant d’informations pertinentes pour sa
santé actuelle et antérieure, en plus des antécédents familiaux, et pour cela demander des
tests de routine, un soutien vitaminique, des conseils sur son alimentation, remplir sa
carte de grossesse, vérifier son carnet de vaccination et son calendrier de prochaine
consultation (ENDRINGER; CRUZ, 2017).

Les soins infirmiers pendant la période prénatale sont d’une importance primordiale car
ils surveillent et identifient les changements possibles dans leur période initiale, et
transmettent à une évaluation plus précise dans une unité de référence, avec cette prise de
décision correcte peut faire une différence, et fournir à la femme enceinte une plus
grande sécurité et caractériser un véritable soin préventif, il convient de mentionner que
le professionnel infirmier est un protagoniste d’une importance incalculable dans les
soins prénataux, parce que c’est précisément parce qu’il a le plus grand lien avec les
femmes enceintes.
 Chapitre 2 : QUELQUES TROUBLES DE LA PERIODE
PERINATALE : ;POLYHYDRAMNIOS, ANOMALIES DE PLACENTA ; MORT IN-
UTERO ;

I. Polyhydramnios

Encore appelé hydramnios, se traduit par une accumulation de liquide amniotique et étire
l'utérus en exerçant une pression sur le diaphragme de la femme enceinte. L'accumulation de
liquide peut résulter des situations suivantes : Des anomalies congénitales chez le fœtus,
notamment une obstruction de l'œsophage ou des voies urinaires.

1. Les causes de l’hydramnios

Les causes d'hydramnios comprennent les suivantes:

- Malformations fœtales (p. ex., obstruction digestive ou des voies urinaires)
- Grossesse multiple. ...
- Diabète maternel. ...
- Anémie fœtale, y compris anémie hémolytique due à une incompatibilité rhésus. ...
- Autres troubles ou anomalies génétiques chez le fœtus (p. ...
- Idiopathique.
2. Facteurs de risques

Conditions préexistantes: Maladies non transmissibles (MNT) telles que l'obésité, le diabète,
l'hypertension, les maladies cardiaques et rénales. Anomalies utérines, chirurgie utérine
antérieure, y compris césarienne, ou présence de fibromes utérins.

3. Conséquences sur la grossesse

Il est associé à un risque accru de contractions prématurées, de rupture prématurée des

membranes, de troubles respiratoires de la mère, de malposition ou de mort fœtales et de
divers problèmes pendant le travail et l'accouchement.
 4. Diagnostic et traitement

Le diagnostic est fait par mesure échographique du volume de liquide amniotique. La prise en
charge consiste à traiter les troubles maternels contribuant à l'hydramnios. Lorsque la quantité
de liquide amniotique est trop importante, les médecins retirent rarement le liquide en excès.
Cependant, le liquide amniotique peut être drainé à l'aide d'une aiguille introduite dans
l'abdomen de la femme dans les cas suivants : Le travail démarre de manière précoce.

II. ANOMALIES DE PLACENTA

1. Placenta préavia

Un placenta est dit préavia lorsqu’il s’insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur.
Lorsque les villosités s’attachent sur la muqueuse de l’isthme utérin ou recouvrent l’orifice
interne du canal cervical, le processus de l’effacement et de la dilatation du col, induit par les
contractions utérines, provoque un décollement partiel du pôle inférieur du placenta qui se
manifeste par des hémorragies. La fréquence du placenta préavia est de l’ordre de 0,3 à 0,5 %
des grossesses.

1.1. Les causes

- Des insertions basses primitives sur des zones fragilisées de l’endomètre : cicatrices
opératoires, séquelles d’endométrite, multiparité)
- Envahissements secondaires par étalement du placenta qui vient déborder sur le
segment inférieur à cause d’une grossesse multiple ou pour augmenter la surface des
échanges maternofœtaux (âge maternel avancé, tabagisme, cocaïne)
1.2. Facteurs favorisants
- Âge > 35 ans
- Multiparité > 3 à 4
- Antécédents d’avortement
- Antécédents de césarienne
- Antécédents de placenta préavia
- Grossesses multiples
- Tabagisme
- Cocaïne
1.3. Classification des placentas préavia
 Au cours de la grossesse, les placentas préavia sont classés en quatre stades :
- Le placenta préavia central ou préavia total, recouvrant en totalité l’orifice interne du
col
- le placenta préavia partiel où une partie seulement du col est recouverte
- Le placenta praevia marginal qui affleure l’orifice interne du col
- Le placenta latéral dont le bord inférieur reste à distance de l’orifice interne du col
1.4. Diagnostic du placenta préavia

Le principal motif de la consultation en urgence est l’hémorragie du 3 e trimestre. Cette

hémorragie survient en moyenne vers 30 SA : elle est faite de sang rouge qui coagule. Elle est
souvent récidivante, après plusieurs épisodes au 1 er ou au 2 e trimestre de la grossesse. Elle
est indolore, en dehors des contractions utérines.
L’état général, évalué par la pâleur des téguments et des muqueuses, la prise du pouls et de la
pression artérielle, est altéré en fonction de l’hémorragie extériorisée.
À la palpation, l’utérus est souple en dehors des contractions utérines. Il existe dans près de
22 % des cas une présentation pathologique (siège ou transversale), car la bascule
physiologique de la tête fœtale est gênée par l’insertion basse du placenta. La fréquence du
placenta préavia est 50 fois plus élevée chez une femme à terme avec un fœtus en présentation
transversale qu’en cas de présentation céphalique. L’examen au spéculum vérifie que
l’hémorragie est d’origine endo utérine et élimine ainsi une lésion de la muqueuse vaginale ou
du col (polype, cervicite, ectropion, cancer).
1.5. Conduite à tenir thérapeutique
Lorsque l’hémorragie est modérée ou abondante, deux abords veineux avec des aiguilles de
14 à 16 G sont immédiatement mis en place par la sage-femme :
- une ponction de sang vérifie le groupe sanguin et le facteur Rhésus, l’anémie, le temps
de coagulation
 - l’enregistrement cardiotocographique met souvent en évidence des contractions
utérines causales et un rythme cardiaque fœtal normal
- Des signes d’hypoxie fœtale ne s’observent qu’en cas d’état de choc maternel :
tachycardie fœtale, oscillations restreintes et ralentissements tardifs du rythme
cardiaque fœtal
- L’échographie par voie vaginale est le procédé de choix pour le diagnostic du placenta
préavia. Elle montre avec une grande précision la distance qui sépare le bord inférieur
du placenta et l’orifice interne du col et permet de déterminer la forme anatomique de
l’insertion préavia.
NB : Ne restent véritablement préavia que les placentas qui sont symétriques par rapport au
col et qui en recouvrent l’orifice interne du col d’au moins 1 cm à 22 SA. Ce phénomène de «
migration » implique qu’aucune décision sur le mode d’accouchement ne soit prise avant une
dernière échographie faite vers 36 SA.
NB : Le toucher vaginal intra cervical à la recherche du matelas placentaire, interposé entre la
présentation fœtale et les doigts vaginaux, est unanimement condamné à cause du risque
d’hémorragie cataclysmique lié au complément de décollement du placenta. Il ne peut être
réalisé qu’après exclusion d’une insertion basse du placenta par l’échographie.
1.6. Formes compliquées d’insertion placentaire
Le placenta accreta est une pathologie rare caractérisée par une adhérence anormale du
placenta à l’utérus, associée dans 60 % des cas à un placenta préavia. La fréquence est
actuellement estimée à 1/2 510 accouchements, mais, si l’on inclut les adhérences partielles
qui rendent difficile la délivrance, elle peut atteindre 1/533. Sa prévalence a été multipliée par
10 en 50 ans du fait de l’augmentation du nombre des césariennes. Il existe trois types
anatomiques en fonction de la pénétration dans le myomètre :
- la forme accreta (75 %) est une pénétration superficielle,
- la forme increta concerne une pénétration profonde
- la forme percreta caractérise des villosités qui traversent le myomètre pour atteindre
la séreuse et même les organes pelviens : vessie, ligament large, rectum, iléon. Cette
adhérence peut siéger sur toute la plaque basale ou être localisée à un ou plusieurs
cotylédons.
III. MORT IN-UTERO
La mort in utero est le décès d'un fœtus après 20 semaines de grossesse. La mort in utero du
fœtus peut être due à un problème chez la femme, chez le fœtus ou au niveau du placenta.
 1. Signes et symptômes d’une MFIU
- Ne pas sentir le fœtus bouger ou donner un coup de pied.
- Saignement vaginal.
- Crampes
- Inertie de croissance de la HU
- Les saignements vaginaux.
- Ressentir des crampes fortes.
- Une gêne douloureuse dans l'abdomen.
- Un malaise dans le bas du dos.
- Une infection à l'utérus.
- De la douleur au niveau du col de l'utérus.
- Fin des signes de grossesse.
- Absence d'activités cardiaques.
2. Les causes de MFIU
La cause du décès peut être maternelle, annexielle ou fœtale. Par ordre de fréquence, et pour
les plus courantes, on retrouve : une hypertension artérielle de la mère, une malformation
fœtale avec ou sans anomalie chromosomique, un hématome rétroplacentaire, une infection
ovulaire, un diabète
3. Complications de la MFIU
Une mort fœtale in utero en fin de grossesse ou près du terme sans expulsion fœtale pendant
quelques semaines peut se compliquer d'une coagulopathie de consommation ou même d'une
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

4. CAT

Si le fœtus mort n'est pas expulsé, on peut administrer une prostaglandine à la femme
(médicament semblable à une hormone qui stimule les contractions utérines), comme du
misoprostol, pour déclencher la dilatation du col de l'utérus
Chapitre 3 : GROSSESSE PROLONGEE ET GROSSESSE GEMELLAIRE

I. Grossesse prolongée

Chez une femme ayant des cycles réguliers de 28 jours, la durée moyenne de la grossesse
varie selon les auteurs de 280 (40 SA) à 284 jours (40 SA et 4 jours) après le 1er jour des
dernières règles avec une déviation standard de 1 à 2 semaines. Elle est soumise à des
variations physiologiques individuelles. Les variations de la durée physiologique d’une
grossesse normale font qu’il n’existe pas de consensus concernant la détermination du terme
théorique, celui-ci variant de 40 à 41 SA selon les équipes. On doit parler de « terme dépassé
» quand la grossesse dure plus longtemps que 42 SA (294 jours). Entre 41 et 42 SA, il s’agit
d’une grossesse « en voie de dépassement de terme ». La date de 41 SA (287 jours) est facile
à calculer car elle correspond à 9 mois après la date théorique de début de grossesse.

1. Facteurs de risque

Il existe des facteurs individuels, familiaux et ethniques favorisant une durée physiologique
plus longue de la grossesse. L’antécédent de dépassement de terme est un facteur de risque de
récidive estimé à environ 20 %. Des facteurs mécaniques et dynamiques peuvent être
impliqués : dysfonctionnement de la contractilité utérine, défaut de maturation du col utérin,
macrosomie fœtale. Situations exceptionnelles en pratique courante, l’anencéphalie,
l’hydrocéphalie, la trisomie 18 et l’hyperplasie congénitale des surrénales sont des facteurs de
risque de grossesse prolongée. Ces associations font évoquer un rôle de l’axe hypothalamo-
hypophyso-surrénalien fœtal dans le mécanisme de la parturition.

2. Conséquences du dépassement de terme

2.1. Conséquences sur le placenta

Les mécanismes physiopathologiques exacts à l’origine des complications du dépassement de
terme restent mal compris. Les anomalies histologiques les plus caractéristiques du placenta
post-terme sont la présence de dépôts calciques, une dégénérescence et une diminution de la
perfusion des villosités responsables de la diminution de la valeur fonctionnelle du placenta et
de l’éventuelle altération des échanges maternofœtaux. On peut retrouver de manière non
spécifique des infarctus placentaires, des calcifications ou des dépôts périvillositaires de
fibrine.

2.2. Conséquences sur le nouveau-né

Le nouveau-né post-mature peut présenter une diminution du poids par rapport à la taille par
déshydratation et diminution de la graisse sous-cutanée, une peau sèche et fripée,
desquamante au niveau des mains et des pieds, teintée de méconium, un allongement des
phanères (ongles et cheveux), une absence de lanugo et de vernix.

2.3. Conséquences maternelles

Outre l’angoisse générée par le dépassement de terme, les risques d’intervention médicale
(déclenchement du travail, césariennes et extractions instrumentales) sont majorés.
L’association macrosomie, déclenchement et primiparité fait courir les risques de travail long,
de césariennes en cours de travail, de déchirures périnéales graves, d’hémorragie du post-
partum, d’endométrite ou de maladie thromboembolique.

3. Diagnostic et moyens de surveillance

La prise en charge du dépassement de terme dépend de la détermination exacte de ce dernier.

Cela n’est possible que chez les femmes ayant des cycles menstruels réguliers ou dont la date
d’ovulation ou de fécondation est connue avec précision (transfert d’embryon, induction
d’ovulation, courbe de température interprétable) ou chez celles ayant bénéficié d’une
échographie précoce.

III.1. Examen clinique

- Mouvements actifs fœtaux (MAF) : La diminution de leur perception doit évoquer

une hypoxie fœtale. Tout changement inhabituel de cette perception doit conduire la
patiente à consulter
 - Mesure de la hauteur utérine : Une mesure inférieure à la hauteur utérine attendue
en fin de grossesse doit faire évoquer un oligoamnios, une restriction de croissance de
constitution tardive ou une descente du mobile fœtal.

- Amnioscopie : Destinée à dépister les liquides amniotiques méconiaux

3. CAT

3.1. En cas de col favorable (score de Bishop > 5)

Un déclenchement peut être réalisé à partir de 41 SA.

3.2. En cas de col défavorable

S’il est admis que le terme de 42 SA ne doit pas être dépassé, il faut envisager une maturation
cervicale à partir de 41 SA et 5 jours en cas de col défavorable en sachant que la maturation
cervicale à l’aide des prostaglandines sur col défavorable conduit à une césarienne dans plus
de 30 % des cas.

3.3. En cas d’utérus cicatriciel

En cas d’essai d’accouchement par les voies naturelles sur un utérus cicatriciel au-delà de 40
SA, le risque de rupture utérine n’étant pas augmenté en cas de travail spontané ou déclenché
sur un col favorable, un déclenchement peut être envisagé lorsque le score de Bishop est
supérieur ou égal à 6. Le risque de rupture utérine est majoré de façon significative en cas
d’utilisation des prostaglandines sur col défavorable (Bishop < 3). On doit renoncer à la
maturation cervicale et imposer une césarienne.

II. Grossesse gémellaire

Une grossesse est dite gémellaire lorsqu'il y a deux fœtus dans la cavité utérine. En
obstétrique, le terme de grossesse multiple ne s'applique que lorsque l'utérus contient trois
fœtus ou plus.

1. Signes et symptômes

Le poids de la femme peut également indiquer qu'il s'agit d'une grossesse gémellaire. En
général, une femme qui attend deux bébés ou plus a tendance à prendre du poids beaucoup
plus rapidement que les autres femmes enceintes. Les symptômes et troubles associés à une
grossesse gémellaire

- L'envie fréquente d'uriner. La quantité de sang présente dans votre organisme

augmente au cours de votre grossesse, encore plus si vous
êtes enceinte de jumeaux. ...
- La fatigue. ...
- Les nausées et les vomissements.

Le terme ou la durée typique d'une grossesse gémellaire est généralement un peu plus court
que celui d'une grossesse de bébé unique. Une grossesse gémellaire est souvent considérée
comme à terme entre 37 et 38 semaines de gestation

2. Diagnostic

- Penser à une grossesse gémellaire dans la deuxième moitié de la grossesse face à

un utérus anormalement gros.
- Perception de deux pôles de même nature (p. ex. deux têtes) ou de trois pôles.
- Perception de deux bruits de cœur fœtal distincts.
- Le diagnostic peut être confirmé par échographie.
3. Conduite à tenir pendant la grossesse

Surveillance renforcée, consultations prénatales rapprochées, dépistage et prise en charge

de complications : anémie, placenta praevia, prématurité, pré-éclampsi e

4. Conduite à tenir pendant l’accouchement

 4.1. Accouchement du premier jumeau

- Oser une voie veineuse avant le début de l’expulsion.

- Accouchement du premier jumeau comme pour un singleton.

- Lors de la section du cordon, une pince doit être laissée du côté placentaire, à cause du
risque d'anastomose avec la circulation du deuxième jumeau.

- Ne jamais administrer d’oxytocine pour la délivrance dirigée avant la naissance du

deuxième jumeau.

- L’accouchement par voie vaginale est possible si le premier jumeau se présente par le
siège. L’accrochage des mentons des deux jumeaux est une complication
exceptionnelle, observée lorsque le premier jumeau est en siège et le deuxième en tête.
Si cette complication survient, tenter de poursuivre l’accouchement par voie vaginale.
Chez ces jumeaux, la mortalité et morbidité périnatales sont élevées.

- Ne pas faire de manœuvre externe.

- Si le premier jumeau est en présentation transversale (situation exceptionnelle) :

prévoir une césarienne.

Temps de repos

 Habituellement 15 minutes, ne devrait pas excéder 30 minutes. L'arrêt des contractions

utérines est mis à profit pour étudier la présentation du deuxième jumeau.
 Immédiatement après l'expulsion du premier jumeau, un aide maintient le deuxième
jumeau en position verticale par application des mains latéralement de part et d'autre de
l'utérus. Il s'agit d'éviter que le fœtus se mette en position transverse dans l'utérus trop
vaste pour lui.
 Poursuivre la surveillance du rythme cardiaque du deuxième jumeau. En cas de rythme
cardiaque anormal, accélérer la naissance du deuxième jumeau.
 Si la présentation est normale ainsi que le rythme cardiaque fœtal, attendre l'expulsion
spontanée.
 Si après 15 à 30 minutes les contractions n'ont pas repris, mettre en place une perfusion
d'oxytocine à dose progressive afin d'accélérer la naissance du deuxième jumeau.
 4.2. Accouchement du deuxième jumeau

- Si la présentation est longitudinale (céphalique ou siège) : comme pour un

accouchement normal céphalique ou du siège. Habituellement, l’accouchement du
deuxième jumeau est plus rapide.
- Si la présentation est transverse, tenter une version par manœuvre externe ou une
version par manœuvre interne si les conditions sont favorables (dilatation complète,
utérus souple), amenant le fœtus en siège puis grande extraction

4.3. Délivrance

- Après la naissance du deuxième jumeau, administrer :

 oxytocine systématiquement : 5 à 10 UI en IM ou IV lente
 céfazoline ou ampicilline IV lente a : 2 g dose unique en cas de manœuvre
interne.
- Risque d'hémorragie important par atonie utérine : au moindre doute, délivrance
artificielle et/ou révision utérine.

Chapitre 4 : VOMISSEMENT GRAVIDIQUE ET GROSSESSE

Objectifs spécifiques
A la fin de ce cours, l’étudiant doit être capable de :
- Définir hyperemesis gravidarum
- Connaitre la Physiopathologie de l’hyperemesis gravidarum
- Connaitre indentifier les facteurs de risques des vomissements incoercibles
- Identifier les Conséquences des vomissements incoercibles sur la mère et sur son bébé
- De prendre en charge l’hyperemesis gravidarum
- Prévenir l’hyperemesis gravidarum
 - Présenter l’évolution l’hyperemesis gravidarum
Introduction
Les vomissements gravidiques, symptôme physiologique du 1 er trimestre, sont un motif
fréquent de consultation ainsi que d’hospitalisation dans les formes incoercibles (hyperemesis
gravidarum). Ils compliquent 0,5 à 2 % des grossesses et représentent la première cause
d’hospitalisation en première partie de grossesse.
I. Définition
L’hyperemensis gravidarum peut se définir par la présence de l’un, au moins, des signes
suivants
- Vomissements incoercibles malgré un traitement symptomatique sans autre étiologie
retrouvée.
- Perte de poids d’au moins 5 % par rapport au poids initial.
- Cétonurie signant une dénutrition aiguë causée par des vomissements liés à des
troubles digestifs, neurologiques, neurovégétatifs ou survenant sans causes apparentes,
accompagnés d'une accumulation de corps cétoniques dans l'organisme
- Déshydratation.
- Troubles ioniques (hypokaliémie).
- Hyperthyroïdie biologique ou cytolyse hépatique.
II. Physiopathologie
La physiopathologie exacte des vomissements gravidiques reste encore inconnue à ce jour
mais elle est certainement multifactorielle : métabolique, hormonale, psychologique,
psychosociale, voire bactérienne

1. Hypothèse biologique

1.1. Rôle de l’hormone gonadotrophique chorionique (hCG)

Il existe plusieurs hypothèses biologiques pour expliquer l’hyperemesis gravidarum. Le rôle

de l’hCG est évoqué d’une part devant la présence d’un pic de concentration d’hCG
concomitant du pic d’intensité des symptômes et l’exacerbation des symptômes retrouvés lors
des grossesses gémellaires ou molaires. D’autre part, la production d’hCG stimule la thyroïde
avec signes d’hypersécrétion thyroïdienne souvent modérés. Cette hyperstimulation
s’explique par la capacité de l’hCG à se lier au récepteur de la thyroid stimulating hormone
(TSH).
 En effet, il existe une certaine homologie entre hCG et TSH qui sont toutes deux des
hormones glycoprotéiques. Les récepteurs de ces deux hormones font partie de la famille des
récepteurs à sept domaines transmembranaires et possèdent une homologie de structure. De
fortes concentrations d’hCG peuvent donc exercer par liaison, même à faible affinité, un effet
de stimulation sur le récepteur de la TSH entraînant une exacerbation des vomissements du
1er trimestre.

1.2. Rôle des œstradiols

Concernant l’œstradiol, Lagiou et al. ont montré une relation entre une élévation de sa
concentration plasmatique et l’intensité des symptômes. Ils ont étudié également l’influence
probable d’autres hormones telles que la prolactine qui était significativement diminuée chez
les patientes souffrant de vomissements incoercibles. Il est important de noter par ailleurs que
l’exposition à l’œstradiol, en dehors de la grossesse, peut provoquer aussi la survenue de
nausées et de vomissements importants.

2. Hypothèse bactérienne
Plus récemment, des études ont montré une possible influence d’Helicobacter pylori dans la
survenue de vomissements incoercibles de la grossesse. Cette notion nouvelle pourrait
influencer un choix thérapeutique futur.

3. Hypothèses psychologiques

- Conflits psychique inconscient concernant la grossesse opposant le non-désir de

grossesse (ou le désir d’avortement) et le refus d’assumer ce non-désir est souvent
retrouvé en cas de vomissements incoercibles
- Importance du passé obstétrical. Une plus grande fréquence d’antécédents
obstétricaux (fausses couches spontanées du 1 er trimestre, grossesse extra-utérine,
interruptions médicales de grossesse, mort fœtale in utero) est retrouvée. La patiente,
ayant tellement souffert de la perte du précédent fœtus, se protège en ignorant cette
grossesse jusqu’à un terme plus tardif et enfouit profondément cette information pour
ne pas s’angoisser quant aux éventuelles complications de la grossesse
- Importance de la relation de la patiente avec sa mère. Certaines femmes sont nées
après le décès du frère ou de la sœur qui aurait été leur aîné(e). Toute leur enfance a
été marquée par un combat inégal contre cet aîné idéal aux yeux des parents et ayant
disparu prématurément. La grossesse peut être l’occasion d’une projection sur ce
 fœtus de toute l’agressivité refoulée contre cet aîné. Cette situation complexe mène la
femme à éprouver des sentiments ambivalents vis-à-vis de sa grossesse
- Absence de la mère. L’absence de la mère au moment de la grossesse peut s’avérer
très problématique pour la patiente car la mère apporte inconsciemment l’assentiment
de la lignée féminine de la famille en étant le maillon de la chaîne le plus proche de la
patiente Cette situation nouvelle s’avère donc inconfortable et angoissante.

III. Facteurs de risques des vomissements incoercibles

Un certain nombre de facteurs de risque ont pu être identifiés :

- Les antécédents personnels et familiaux de vomissements incoercibles de la grossesse

seraient prédisposant à une récurrence. En effet, les deux tiers des femmes présentant
des vomissements sévères lors d’une première grossesse décriront la même intensité
de symptômes à la suivante.
- Les grossesses de fœtus de sexe féminin semblent plus fréquemment se compliquer de
vomissements incoercibles.
- Les grossesses multiples ou molaires sont de grandes pour-voyeuses de vomissements
gravidiques incoercibles et seront à rechercher systématiquement par une échographie
obstétricale précoce.
- Une mole partielle
- Une infection urinaire.
- Contexte psychosocial préoccupant : conflit familial, séparation du conjoint
La recherche systématique de ces facteurs de risques devrait permettre une meilleure prise en
charge des vomissements incoercibles de la grossesse et une meilleure prévention de leurs
complications.

IV. Conséquences des vomissements incoercible sur la mère et sur son bébé

1. Conséquences chez la mère

Si les cas de décès liés aux vomissements incoercibles de la grossesse sont aujourd’hui
exceptionnels, la morbidité maternelle reste importante.

- Les vomissements provoquent une déshydratation rapide avec une perte de poids et
des troubles de l’équilibre hydroélectro-lytique (hyponatrémie, hypokaliémie,
hypochlorémie) qui sont à rechercher systématiquement. Par ailleurs, des symptômes
 prolongés peuvent provoquer des complications telles qu’une dénutrition, un
syndrome de Mallory-Weiss ou un ulcère gastroduodénal
- Les carences vitaminiques induites sont également responsables de complications
telles que l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, secondaire à un déficit en vitamine
B1
- Le retentissement psychologique lié à l’hospitalisation

2. Conséquences chez le fœtus

Le retentissement fœtal est en relation avec l’intensité des symptômes. Le principal effet
secondaire identifié des vomissements incoercibles est le retard de croissances intra-utérines
et le petit poids de naissance induit, causés par la dénutrition et la déshydratation maternelle.
Il n’y a pas de conséquence fœtale en cas de vomissements bénins du 1 er trimestre. En
revanche, les malformations fœtales ne semblent pas être significativement plus importantes
dans les cohortes de patientes souffrant de vomissements incoercibles durant leur grossesse.

Le taux de fausses couches spontanées, quant à lui, est sensiblement réduit chez les femmes
présentant des vomissements incoercibles. Cette notion semble être due à la forte sécrétion
d’hCG d’une grossesse normalement évolutive plus qu’à un quelconque effet protecteur des
vomissements. Les cas de mort fœtale in utero sont exceptionnellement décrits et le sont dans
le cadre de vomissements incoercibles très sévères.

V. Traitement

1-Les mesures générales

-Hospitalisation
- Arrêt dans un premier temps de l’alimentation per os.
2-Mesures médicamenteuses
2.1-Conduite pratique

-antiémétiques : métoclopramide (Primperan 10mg) 1Am/8 heures IVDL.

-complexes de vitamine B : 2 Amp/8 h dans la perfusion
-Réhydratation parentérale. (SG10% 500cc+Nacl 1,5 g+Kcl 0,75 g+GlCa 5cc ; 2 par 24h ;
alterner avec un sérum mixte et sérum sale) : Total 3000 cc /j
-Protection gastrique par l’anti-H2, Ranitidine(AZANTACR50) , 1amp ivdl/12h.
2.2. Prévention

a. Alimentation sur grossesse en situation de nausées et vomissements

Les nausées et les vomissements sont le quotidien de la plupart des femmes enceintes. Cette
symptomatologie est plus manifeste pendant le premier trimestre de la grossesse et peut même
se poursuivre durant toute la grossesse. Pour parer à cette situation qui ne favorise pas une
bonne alimentation de la gestante, il est conseillé à cette dernière de :
- Manger ou boire quelque chose en étant encore couchée si les nausées vous prennent
le matin au lever.
- Faire des repas légers et plus fréquents, répartis sur la journée (5–6 repas).
- Eviter les mets très gras tels que saucisse, sauce à la crème, pâtisserie
- Lors de vomissements, compenser la perte de liquide en buvant suffisamment.
Les vomissements doivent être pris au sérieux, ils peuvent engendrer des complications, Il est
conseillé de consulter un professionnel de santé s’ils sont réguliers, afin d’empêcher une
déshydratation et une perte excessive de sels minéraux.
2.3-Evolution : récidives au cours de la même grossesse ; retard de croissance intra-utérine ;
MFIU.
Conclusion : Vomissement incoercibles, situation grave qui impose une PEC intra
hospitalière

TAF

Vous êtes de garde un certain 19/10/2019 dans une formation sanitaire de la place de
Yaoundé, vous recevez Pélagie une jeune fille âgée de 32 ans enceinte depuis le 20/01/2019.
Elle déclare que depuis qu’elle est enceinte, elle a des Nausées Vomi plus de 5 fois en 24
heures et persistants pendant la période post prandiaux. À l’examen clinique, Pélagie
présente une perte pondérale de plus de 5% et des signes de déshydratation. Les examens
para cliniques révèlent une Hypokaliémie et une Cétonurie.
1. Définir période post prandiale
2. De quoi souffre Pélagie ? Justifier votre réponse
3. Quel peuvent être les causes possible du problème de Pélagie ?
4. Quels sont les conséquences de ce problème sur Pélagie et sur son enfant ?
5. Quel sont les mesures de traitement générales et médicamenteux de Pélagie
6. Quels conseils pouvez-donner à Pélagie pour prévenir la situation dont elle fait face ?
Chapitre 5 : ANEMIE ; DIABETE ; NEPHROPATHIE ET CARDIOPATHIE SUR
GROSSESSE

I. Anémie et grossesse
On estime que 50 % de femmes enceintes sont anémiques au cours de la grossesse. L'anémie
ferriprive s'accompagne d'une déplétion des réserves en fer. Pour la formation des globules
rouges du fœtus, la femme enceinte a besoin de deux fois plus de fer que d'habitude. Par
conséquent, une carence en fer se développe fréquemment et il n'est pas rare qu'une anémie en
résulte. Un déficit en folates (acide folique) peut également entraîner une anémie pendant la
grossesse.

1. Symptômes de l’anémie sur grossesse

La physiologie de la grossesse fait que le sang des femmes enceintes est dilué. On parle
d’anémie physiologique par hémodilution. L’anémie correspond à un taux anormalement bas
d’hémoglobine dans le sang. L’hémoglobine est une molécule présente dans les globules
rouges du sang qui permet de transporter l’oxygène vers tous les organes du corps. Le fer a
également besoin des vitamines B12 et B9 (acide folique) pour assurer la synthèse et le
développement des globules rouges. Dans la grande majorité des cas, l’anémie s’explique par
une carence en fer ou un déficit en acide folique mais elle peut provenir d’une carence en
vitamine B12 et B9. Les symptômes de l’anémie diffèrent en fonction de la gravité. Au début,
l’anémie est asymptomatique ou ne cause que de légers symptômes de types fatigue,
faiblesse, essoufflement, nausées ou vertiges. Il arrive que les femmes enceintes anémiées
soient atteintes de pâleurs. Lorsque l’anémie est plus grave, on observe une tachycardie
irrégulière, des évanouissements ou une baisse de la tension artérielle.

2. Les facteurs de risques de l’anémie

L'anémie peut être causée par plusieurs facteurs : carences nutritionnelles, alimentation
inadéquate (ou absorption insuffisante des nutriments), infections, inflammation, maladies
chroniques, affections gynécologiques et obstétricales, et troubles héréditaires des globules
rouges.

3. Diagnostic de l’anémie

3.1. Anémie par carence en fer

La prévalence de l’anémie par carence en fer varie de 12 à 43 % à travers le monde. Elle est la
conséquence d’un stock initial insuffisant chez la mère et de besoins accrus pendant la
grossesse et dans le post-partum. Une augmentation physiologique des capacités d’absorption
intestinale du fer héminique et minéral est cependant observée pour répondre à la diminution
des réserves maternelles. Les grossesses rapprochées, la multiparité, les grossesses multiples,
le jeune âge, le bas niveau socioéconomique et les infections parasitaires chroniques
favorisent la survenue de ces anémies ferriprives. Cliniquement, l’anémie ferriprive se
manifeste par une asthénie, une pâleur cutanéomuqueuse, une dyspnée d’effort avec
tachycardie et souffle systolique fonctionnel. En pratique, l’existence d’une anémie augmente
le taux de transfusions sanguines maternelles. Certains travaux rapportent également des taux
accrus d’accouchements prématurés et de faibles poids de naissance. L’anémie du post-
partum ne semble pas liée aux réserves en fer du 3e trimestre. Le traitement de la carence
avérée est l’apport oral de sels ferreux (200 mg/jour soit 100 mg/jour de fer élément) dont les
effets indésirables essentiellement digestifs ne seraient pas dose-dépendants. Le traitement
dure au minimum 3 mois et ses effets biologiques apparaissent après quelques semaines.

4. Complication de l’anémie sur grossesse

Une anémie sévère n’est pas sans risques pour la santé de la femme enceinte et de son bébé. Il
est possible que :

- Hypoxemie fœtale

- Asthénie maternelle

- Risque d’accouchement prématuré

- Faible poids de naissance

Sans traitement et en cas d’anémie sévère, il est possible que la jeune maman tolère mal les
saignements vaginaux qui interviennent durant le travail et l’accouchement ou le saignement
post-partum et qu’elle ait besoin d’une transfusion sanguine. Cette perte de sang peut
aggraver dangereusement l’anémie de la femme enceinte. Une fois l’accouchement terminé et
votre retour à la maison, il va être nécessaire de suivre les conseils pour la récupération après
l’accouchement donnés par votre professionnel.

5. Traitement de l’anémie sur grossesse

L’anémie est traitée avec des compléments de fer et de folates. Le but est de réduire le risque
de malformation du tube neural chez le bébé qui pourrait potentiellement apparaître à la suite
d’une anémie. N’hésitez pas à boire votre complément de fer avec un jus d’orange car la
vitamine C améliore l’absortion du fer. Si la femme enceinte présente des carences en fer, le
nouveau-né reçoit des suppléments de fer. Des suppléments de vitamine B12 et des
suppléments de folates sont souvent prescrits à la femme enceinte dès le début de grossesse. Il
est recommandé à la femme enceinte de prendre du fer en prévention, surtout lors du
troisième trimestre de grossesse. Cette prise de fer est prescrite en consultations de suivi de
grossesse afin que vous ayez un taux d’hémoglobine suffisant. En plus de cette
supplémentation, il est conseillé à la femme enceinte d’avoir une alimentation riche en fer,
soit à base de légumineuses, de poissons et fruits de mer, de viandes rouges, de volaille, de
céréales à déjeuner, de graines de sésames… Ces conseils sont d’autant plus importants en cas
de régime végétarien

II. DIABETE SUR GROSSESSE

On parle de diabète gestationnel lorsqu’un taux de sucre sanguin anormalement élevé

(hyperglycémie) est découvert chez une femme enceinte qui n’avait jamais présenté
d’hyperglycémie avant sa grossesse. Le diabète gestationnel, parfois appelé diabète de
grossesse, est un trouble de la tolérance au glucose induit par la grossesse. Il se traduit par un
taux sanguin de sucre élevé chez une femme qui n'avait pas de troubles diabétiques jusque-là.
En l'absence de prise en charge, le poids du bébé est supérieur à 4 kg, ce qui peut rendre
l'accouchement difficile. L'enfant peut également être prédisposé à développer un diabète de
type 2 au cours de sa vie. Le plus souvent, le diabète gestationnel apparaît vers la fin du
deuxième trimestre de la grossesse.

Il touche entre 2 et 6 % des femmes enceintes, avec un risque plus élevé chez certaines
femmes (voir ci-dessous). Dans la très grande majorité des cas, le diabète gestationnel
disparaît après la grossesse, mais un risque plus élevé de développer un diabète de type
2 persiste.

1. Facteurs de risque du diabète gestationnel

Le dépistage du diabète gestationnel est systématiquement pratiqué lorsque certains facteurs

de risque avérés sont présents chez la femme enceinte :
  surpoids et obésité (IMC supérieur à 25) ;
 antécédents personnels ou familiaux de diabète ;
 âge supérieur à 35 ans ;
 grossesse antérieure ayant donné naissance à un bébé de plus de 4 kg ;
 fœtus grand pour son âge (mesure faite à l’échographie) ;
 présence d’une quantité anormalement élevé de liquide amniotique ;
 antécédents de traitement de longue durée avec des corticostéroïdes (cortisone).

2. Les causes du diabète gestationnel

La grossesse augmente les besoins de la mère en insuline (l’hormone produite par le pancréas
pour diminuer la glycémie) d’un facteur de 2 à 3. Cette augmentation est liée à l’équilibre
hormonal de la grossesse. Chez certaines femmes prédisposées, le pancréas n’est pas capable
de répondre à cette augmentation du besoin en insuline et un diabète gestationnel s’installe.

Dans certains cas, une hyperglycémie sans symptôme était déjà présente avant le début de la
grossesse et la découverte de l’hyperglycémie n’est que le révélateur d’un diabète de type 2
pré-existant méconnu

3. Symptome du diabète gestationnel

Comme pour les autres types de diabète, le diabète de grossesse peut passer inaperçu.
Lorsqu'ils sont présents, les symptômes du diabète gestationnel sont les mêmes que ceux
du diabète en général : soif intense, production d'urine augmentée, fatigue inhabituelle
ou infections urinaires. Attention, celles-ci sont assez fréquentes pendant la grossesse, même
en l'absence de diabète gestationnel. Pour le fœtus, le principal signe d'un diabète gestationnel
chez sa mère est un poids supérieur à la normale.

4. Complication du diabète gestationnel

Le diabète gestationnel expose la mère et l’enfant à certaines complications.

4.1. Les complications du diabète gestationnel chez la mère

Chez la mère, le diabète gestationnel peut provoquer une pré-éclampsie qui se traduit par une
prise de poids, des œdèmes, de l’hypertension artérielle, un risque d’accouchement
prématuré, voire des problèmes rénaux.
 4.2. Les complications du diabète gestationnel chez l'enfant

Chez l’enfant, outre un poids anormalement élevé à la naissance (supérieur à 4 kg),

le diabète gestationnel peut provoquer, après l’accouchement, une détresse respiratoire (par
manque de maturation des poumons), de l’hyperglycémie et un risque plus élevé de
développer un diabète de type 2 au cours de sa vie.

5. Diabète après l’accouchement

Après l’accouchement, le diabète gestationnel disparaît dans la très grande majorité des cas.
Néanmoins, les femmes qui ont souffert d’hyperglycémie pendant leur grossesse doivent faire
suivre régulièrement leur taux de glucose sanguin : environ 50 % d’entre elles souffriront
d’un diabète de type 2 au cours de leur vie, en particulier si elles présentent un surpoids ou
une obésité. Le diabète gestationnel n’empêche absolument pas d’allaiter son nouveau-né

6. Diagnostic du diabète gestationnel

Le diabète gestationnel est dépisté à l’aide d’un examen complémentaire appelé

« hyperglycémie provoquée par voie orale » (HGPO). Le médecin fait ingérer 75 g de
glucose (sucre) à la mère lorsqu’elle est à jeun, et il mesure sa glycémie deux heures aprè[Link]
test de dépistage peut être pratiqué avant la conception (chez les femmes qui présentent un
profil de risque élevé) ou entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée (au cours du 5e mois de
grossesse).

7. Traitement du diabète gestationnel

Le traitement du diabète gestationnel repose essentiellement sur des mesures hygiéno-

diététiques:

 alimentation pauvre en aliments gras ou sucrés, et riche en fibres

alimentaires comme les légumes, les fruits et les céréales complètes ;
 étalement des repas tout au long de la journée, avec 3 repas et 2 collations ;
 activité physique régulière, adaptée au stade de la grossesse.
La prise de poids est surveillée et la mère doit apprendre à mesurer son taux sanguin
de sucre tous les [Link] mesure de la glycémie se fait à l’aide de bandelettes et d’un lecteur
automatique (c’est « l’autosurveillance glycémique »). Cette autosurveillance lui permet de
s’assurer que sa glycémie à jeun ne dépasse pas 0,92 g de glucose par litre de sang.

III. Nephropathie et grossesse

Toute grossesse, chez une femme atteinte de néphropathie, doit être considérée comme une
grossesse à risque. Elle doit être planifiée et bénéficier d'un suivi conjoint par néphrologue et
obstétricien, en particulier lorsque la patiente est hypertendue ou lorsque sa fonction rénale est
altérée. Au prix de ces conditions et grâce aux progrès récents de l'obstétrique et de la
néonatologie, l'espoir d'une maternité sans aggravation de la néphropathie est désormais offert
à la majorité des patientes souffrant de maladies rénales.

1. Modifications fonctionnelles et hémodynamiques rénales induites par la grossesse

Au cours de la grossesse normale, il se produit une augmentation de la filtration glomérulaire

de l'ordre de 40 à 50 %, qui apparaît dès le 1 er trimestre et se maintient jusqu'à la fin du
3e trimestre, avec une augmentation proportionnelle du débit plasmatique rénal. Le débit
cardiaque maternel augmente de 30 % dès le 1er trimestre de manière à compenser
l'augmentation du débit utéroplacentaire et du débit sanguin rénal. Ces modifications
impliquent une vasodilatation généralisée.

2. Prise en charge de la grossesse chez une femme atteinte de néphropathie

La principale leçon à tirer des études récentes est que toute grossesse chez une femme atteinte
de néphropathie, tout particulièrement lorsqu'il existe une HTA ou une insuffisance rénale, est
une grossesse à haut risque. L'optimisation du pronostic fœtal et maternel implique une
approche multidisciplinaire, avec prise en charge de la patiente dans une unité d'obstétrique
expérimentée disposant d'une unité de néonatologie attenante, en coopération étroite avec
l'équipe néphrologique.

IV. Cardiopathie et grossesse

Situation caractérisée par une affection cardiaque chez une femme enceinte. Ses causes
comprennent les infections virales du muscle cardiaque et la consommation excessive
d'alcool, de cocaïne ou d'antidépresseurs. Dans de rares cas, la maladie peut résulter de la
grossesse ou de troubles du tissu conjonctif comme la polyarthrite rhumatoïde. Les principaux
facteurs de risques des cardiopathies et des AVC, sont une mauvaise alimentation, un manque
d'activité physique, le tabagisme et l'usage nocif de l'alcool.
I. Diagnostic
- Dernier trimestre de grossesse
- Pendant le travail
- En postpartum précoce
II. Signes de décompensation
- Baisse de l’habilite de travail domestique
- Dyspnée
- Hémoptysie
- Œdème
- Tachycardie
III. Classification pronostique
Classe Statut a l’activité intense Statut aux activités Statut au repos
ordinaires
I Aucune Non Non
II Oui Légère Non (Symptomatique Non
àgrande l’activité ordinaire)
III Marquée Oui (Symptomatique Non
A petite activité ordinaire)
IV Incapable de mener toute Inconfort avec toute activité Légère
activité
[Link] en cas de cardiopathie et grossesse
1-Indications selon le pronostic
Classe Statut aux activités ordinaires
I/II Autoriser la grossesse
-Repos++ (10h/nuit), 30 min après le repas
-Aucun travail lourd
-Régime peu sale
-Eviter toute infection respiratoire
III -Eviter la grossesse
-IVG sauf hospitalisation pendant toute la
grossesse
-Accouchement par voie basse
IV -Traiter l’insuffisance cardiaque
-Corriger la décompensation
 TAF
Madame zeufack âgée de 33ans est une femme d’affaire et enceinte pour sa troisième fois.
Dans son jeune âge elle a perdu deux de ces grossesses respectivement à 24 SA et à 32 SA.
Depuis quelque jours elle se plein de dyspnée, tachycardie, essoufflement, sueur nocturne
considérable. A l’examen clinique elle présente une HU= 36cm, TA=135/100mmhg, la
protéinurie est positive poids=85 kg.
1) De quoi souffre cette dame ? justifié votre réponse ?
2) Cette pathologie est-elle de pronostique favorable pour un accouchement par voie
basse ? Justifier votre réponse
3) Quelles sont les conséquences de cette maladie sur la mère et sur le fœtus
4) Comment allez-vous la prendre en charge ?
Chapitre 6 : IST SUR GROSSESSE : SYPHILIS ; SIDA ;

I. VIH sur grossesse

C’est une maladie infectieuse dont l’agent responsable est le virus de l’immunodéficience
humaine VIH (3 types, VIH1, 2, 0). Il entraine une baisse importante de l’immunité de
l’organisme le rendant vulnérable aux infections dites opportunistes
1. Diagnostic VIH en obstétrique
1-1-Circonstance de diagnostic
- CPN
- Salle d’accouchement
- Postpartum précoce
- Consultation pédiatrique
2. Clinique
2.1. Fonction du stade clinique de l’infection : classification OMS.
[Link] Clinique 1
Patient asymptomatique, Adénopathies persistantes généralisées
- Degré d’activité 1 : patient asymptomatique, activité normale
b. Stade clinique 2
- Perte de poids < 10% du poids corporel
- Manifestations cutanéo muqueuses mineures.
c. Stade clinique 3
Perte de poids >= 10% du poids corporel, diarrhée chronique inexpliquée pendant plus de 1
mois, fièvre prolongée inexpliquée. Lésions cutanéo muqueuses et respiratoires. Activité
limitée, patient alité moins de la moitié de la journée pendant le dernier mois.
d. stade clinique 4
Syndrome cachectisant du VIH. Infections opportunistes, pathologies tumorale (lymphome,
Sarcome de Kaposi), Encéphalopathie à VIH. Activité très limitée, patient alité plus de la
moitié de la journée pendant le dernier mois.
3. Paraclinique
- Bilan à visée diagnostique
- Dépistage (test rapide)
- Charge virale(ne dois pas retarder le traitement)
 Seuil de détection : 50 copies/ml
 Charge virale dite élevée si: plus de 10 000 copies/ml
- CD4 (ne doit pas retarder le traitement)
Stade Biologique Statut immunitaire Taux de CD4
A Pas de déficit > 350
B Déficit modéré [200- 350]
C Déficit Sévère < 200

4. PEC par mesures de PTME

4.1. Pendant la grossesse (indépendamment du statut CD4)
- CPN recentrée
- ARV selon l’option B+ (Tenofovir+Lamivudine+Efavirenz) , 1 comp/j
- Eviter les manœuvres agressives (Amnioscopie, Amniocentèse, version par manœuvre
externe)
4.2. Pendant l’accouchement
 Eviter la RAM
 Eviter les manœuvres traumatisants (épisiotomies)
 Décontaminer le cordon avant section
 Ne pas traire le cordon
 Décontaminer le placenta dans les suites de couches.
4.3-Indications de l’accouchement par CS
 si contre-indications classique a la Voie basse
 Utérus cicatriciel (pas d’épreuve du travail)
 si charge virale > 10 000 copies/ml ou CD4 < 350 /ml
 en cas de comorbidité.
 Trithérapie de moins de 4 semaines
5. Prise en charge du NNe
5.1-Soins essentiels au NNé
- Laver le NN à la chlorhexidine
- Soins essentiels
 - Névirapine sirop ,2 mg/kg par jour en une dose, (NVP 10mg / ml suspension orale,
boite de 25 ml boite avec dispensateur oral), pendant 6 semaines quel que soit le mode
d’alimentation du nouveau-né. Dose selon le poids,
 2000-2499 g (10mg=1ml),
 >=2500 g(15 mg=1,5ml),
 6 semaines-6 mois (20 mg= 2ml / J),
 Dès 6 mois : calculer (2mg/kg/j)
- Névirapine pendant 12 semaines si la mère a eu moins de 4 semaines de trithérapie
5-2-Alimentation du nouveau ne
- Allaitement maternel selon le choix
- Allaitement mixte contre-indiqué
6) Dans les suites de couches
- En cas d’allaitement de substitution, inhiber la montée laiteuse ( 2cp de DOSTINEX )
- Surveillance +++ risque élevé infection
- T A, T° , lochies, involution utérine, mollets
- Bilan maternel tous les 6 mois prise en charge par ARV
- Counseling
7. PEC préventive des infections opportuniste
- CD4< 350: Trimethoprime sulfamethoxazole : 480 mg : (2 cp/j) pour au moins 6 mois
- CD4<100: Fluconazole, 100mg, (1cp/j), pendant 6 mois au moins
Condition d’arrêt : CD4 > 500 /ml

II. Syphilis et grossesse

La syphilis est une infection bactérienne sexuellement transmissible qui faisait des ravages avant la
découverte des antibiotiques. Les symptômes de la syphilis sont très variables d’une personne à
l’autre. Les signes de cette infection peuvent ressembler à de très nombreuses maladies, ce qui a
valu à la syphilis le surnom de « grande simulatrice ». Non traitée, la syphilis peut évoluer à bas bruit
pendant des dizaines d’années en provoquant de graves complications.

1. Signes et symptome de la syphilis

Après la contamination, le patient remarque un ou plusieurs boutons rouges sur ses organes
génitaux, son anus ou au fond de sa gorge. Ce bouton évolue en ulcère non douloureux qui
peut persister pendant 1 à 2 mois. Quelques semaines après l’apparition de l'ulcère, le patient
se plaint d’un syndrome de type grippal. Des plaques de boutons ou des rougeurs peuvent
apparaître sur la paume des mains et la plante des pieds. Parfois, des troubles
neurologiques sont présents : méningite, paralysie d'une partie du visage, par [Link]
certains cas, les yeux sont touchés : inflammation de l'enveloppe des yeux (uvéite) ou de
la rétine (rétinite).Deux ans après la contamination, les symptômes disparaissent. Cette phase
peut durer plusieurs dizaines d’années.

2. Diagnostic

La durée et les symptômes des différents stades de la syphilis sont très variables d’un individu
à l’autre, ce qui fait de la syphilis une maladie difficile à [Link] les signes
cliniques peuvent être absents, le diagnostic repose sur l’interrogatoire et sur un examen
sérologique. Cet examen se fait à partir d’une prise de sang et consiste à doser
des anticorps spécifiques, dirigés notamment contre les tréponèmes. Les deux tests les plus
utilisés sont le VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) et le TPHA (Treponema
Pallidum Haemagglutination Assay).En cas de boutons (chancre) sur les organes génitaux, le
médecin peut également faire un prélèvement pour visualiser directement la bactérie au
microscope (le tréponème, à la différence d’autres bactéries, ne peut pas être cultivé in vitro).
Cet examen n’est réalisé que dans des centres très spécialisé[Link] il y
a diagnostic de syphilis, la personne infectée est invitée à contacter ses partenaires sexuels
récents (et plus anciens si la maladie est à un stade avancé) afin qu’ils subissent un test de
dépistage et, le cas échéant, un traitement adapté.

3. Traitement

L’OMS recommande la prescription d'une injection unique de benzathine benzylpénicilline

(Extencilline 2,4 MU), par voie intramusculaire (IM), ou en cas d’allergie à cet antibiotique,
de doxycycline, de la famille des cyclines, pendant 10 à 15 jours. En cas de rupture de stock,
d’autres alternatives sont possibles, notamment la ceftriaxone.

4. Les complications de la syphilis

Chez 40 % des personnes touchées, de graves complications apparaissent après dix à trente
ans : rupture de gros vaisseaux sanguins, troubles neurologiques ou psychiatriques,
destruction d’organes. Ces complications, également appelées stade tertiaire de la syphilis,
peuvent entraîner le décès de la personne. La syphilis expose également à un risque accru
d’infection par le VIH/sida via les lésions que provoque cette infection (risque de trois à cinq
fois plus élevé).Pendant la grossesse, la syphilis peut être transmise de la mère au fœtus. Le
risque de transmission est d’environ 70 % en cas de syphilis précoce et de 10 % en cas
de syphilis tardive. Les complications pour le fœtus et l’enfant à naître sont fréquentes et
extrêmement sévères.

5. Prévention

Comme toutes les infections sexuellement transmissibles, la prévention de la syphilis repose

sur l’utilisation systématique de préservatifs (même pour la fellation) et sur un dépistage
régulier chez les personnes ayant plusieurs partenaires sexuels. Même s’ils restent
indispensables, les préservatifs n’offrent pas une protection absolue contre la syphilis, dans la
mesure où la contamination peut avoir lieu lors d’un baiser profond. Il existe des centres
gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic dans de nombreuses villes qui proposent
un dépistage de la syphilis. Comme il existe un risque de transmission de la mère au fœtus de
la syphilis, le dépistage de la syphilis est pris en charge à 100 % par l’assurance maladie dès
la déclaration de la grossesse.
Chapitre 7 : MALADIES PARASITAIRE SUR GROSSESSE : HELMINTHIASE ;
TOXOPLASMOSE ; LISTERIOSE ; RUBEOLE ; TUBERCULOSE ; PALUDISME ;