Cours d’ OC/ E 4ème année – Département de Médecine dentaire- U3 - Constantine-

Pr.N.Hannachi Ghodbane

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

INTRODUCTION
Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du périapex et
ainsi de transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle
sur l’arcade. Les données des enquêtes de pratique mettent en évidence l’écart existant entre les
conceptions cliniques actuelles et la pratique courante. La fréquence des actes réalisés, la gravité
de la pathologie et ses conséquences en termes de santé publique, conduisent à montrer que la
mise en œuvre et l’appropriation par les praticiens de recommandations de bonne pratique est
devenue indispensable pour promouvoir la qualité des soins endodontiques et réduire ainsi les
échecs thérapeutiques (infections périapicales) et leurs conséquences. La haute autorité de santé
(HAS) a établit des recommandations dans le but de promouvoir les bonnes pratiques pour
évaluer les traitements endodontiques en fonction des indications et des différentes techniques.
Il existe très peu de contre indications vraies concernant la thérapeutique endodontique. Les deux
causes fréquentes de l’extraction d’une dent pour maladie pulpaire sont l’impossibilité pour le
patient de supporter les frais d’un travail endodontique et l’incapacité du dentiste à prodiguer
correctement les soins nécessaires. Les quelques contre indications vraies correspondent à un
support parodontal insuffisant, à une impossibilité des manœuvres intracanalaires ou
chirurgicales, à un délabrement important de la dent rendant sa restauration impossible, à une
très mauvaise position de la dent et à l’existence d’une résorption massive ou une fracture
verticale que nous allons aborder dans ce cours.

OBJECTIFS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Le traitement endodontique vise la guérison d'une pathologie péri-apicale ou périradiculaire
(pulpopathie irréversible) en rapport avec une dent ou racine et de traiter et de réaliser une
obturation hermétique, dense et homogène, de l'extrémité apicale à l'extrémité coronaire du
réseau canalaire. Le traitement endodontique permet l'élimination et la neutralisation de
substances organiques et évite la colonisation bactérienne qui pourrait être à l'origine de
l'irritation des tissus péri-apicaux. Le résultat doit être stable et durable. Une fois reconstituée, la
dent doit être fonctionnelle, asymptomatique et ne présenter aucun signe clinique.
Le retraitement endodontique aspire aux mêmes objectifs que le traitement endodontique initial:
supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation
hermétique du réseau canalaire, répondant aux règles de bonne pratique établie pour le
traitement endodontique initial. Le retraitement endodontique doit plus particulièrement viser à
éliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont secondairement
colonisé l'endodonte.

ETHIQUE ET SOINS ENDODONTIQUES

La relation soignant-soigné évolue dans un cadre très particulier, unique et singulier. Ce cadre doit
être envisagé dans une dimension éthique, celle du respect de la personne dans sa dignité et son
autonomie. En chirurgie dentaire, cette relation s’établit souvent autour de problématiques
endodontiques, que ce soit dans le cadre d’une urgence infectieuse ou inflammatoire, de la
nécessité de dépulper ou non, de la possibilité de conserver une dent ou non. Elles sont au
carrefour de décisions et d’actes touchant au corps du patient. Quand les conditions le
permettent, le traitement envisagé sera conservateur et respectueux de l’intégrité physique du
patient.
Implication clinique
Les processus de décisions cliniques en endodontie doivent intégrer des paramètres éthiques.
• Les enjeux induits par l’évolution des pratiques médicales imposent désormais une réflexion
sur la finalité de nos actes. Cette réflexion définit l’éthique médicale. L’éthique s’appuie sur le
respect de principes envers le patient (autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice) et
une attitude loyale, intègre et consciencieuse du praticien dans la prise en charge du patient.
L’éthique n’est pas un jugement de valeur (comme la
morale qui approuve ou réprouve, récompense ou sanctionne), ni un code de bonnes pratiques
(comme la déontologie), mais une démarche. Elle procède d’une réflexion active et interactive sur
les valeurs humaines à préserver et les notions de protection de la personne que ce soit dans le
cadre de la recherche ou du soin. Elle étudie les hiérarchies de valeurs et les critères de choix,
particulièrement dans le domaine de la santé. Beaucoup de décisions appliquées à notre exercice
quotidien sont évidentes à prendre et bien souvent reléguées à de bonnes habitudes plutôt qu’à
des délibérations ou des réflexions difficiles en termes de choix consciencieux. Dans certaines
circonstances, notre propre intuition clinique ne suffit pas pour valider nos choix thérapeutiques et
une évaluation plus approfondie s’impose. « L’éthique apparaît lorsque nous faisons face à des
impératifs contraires ou antagonistes, lorsque l’acte médical et la décision préalable n’ont rien
d’évident, lorsqu’il y a simultanément pluralité de valeurs, donc de choix... ». Face à de tels
dilemmes, différentes théories éthiques ont été développées parmi lesquelles l’approche réflexive
par principes qui propose de décomposer nos actions en quatre principes ainsi définis :
• Le principe d’autonomie est la norme qui prescrit de respecter les capacités de prise de
décision des personnes autonomes,
• Le principe de bienfaisance correspond à un groupe de normes qui visent à procurer des
bénéfices par rapport aux risques et aux coûts,
• Le principe de non – malfaisance est la norme qui prescrit d’éviter de nuire au patient,
• Le principe de justice correspond à un groupe de normes prescrivent la répartition équitable des
bénéfices, des risques et des coûts. L’odontologiste est le lieu de confrontations à des
situations où les décisions font intervenir plusieurs de ces principes d’éthique médicale et des
notions d’information et de consentement aux soins.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE:

L’analyse de la littérature et l’avis des experts aboutissent aux recommandations suivantes (grade
C) : Le diagnostic de la pathologie pulpaire s’appuie sur la symptomatologie décrite par le patient,
sur les données issues de l’examen clinique et des tests effectués ainsi que sur l’examen
radiographique.
Le traitement endodontique est indiqué dans les situations suivantes :
1- Pulpite irréversible ou pulpe nécrosée avec ou sans signes cliniques et/ou radiographiques de
parodontite apicale ;
2- Pulpe vivante dans les situations cliniques suivantes : pronostic défavorable de la vitalité
pulpaire, probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de la restauration coronaire n’autorisant
pas le coiffage direct, amputation radiculaire ou hémisection.

Le traitement endodontique est contre-indiqué dans les situations suivantes :

CONTRE-INDICATIONS GENERALES
1- D’ordre médical:
– Formelle : patient à haut risque d’endocardite infectieuse, quand la pulpe est nécrosée ;
– Relative : patient à haut risque d’endocardite infectieuse quand la dent est vivante et patient à
risque moins élevé d’endocardite infectieuse, si les 3 conditions, champ opératoire étanche
(digue), totalité de l’endodonte accessible, et réalisation en une seule séance ne sont pas
remplies ;
2- D'ordre physiologique
Chez le patient âgé,
Sur le plan général, l'âge ne contre-indique pas le traitement endocanalaire. Toutefois, nous
aurons une guérison moins rapide que chez le jeune et une résistance à l'infection diminuée. De
plus, ces patients âgés présentent souvent des pathologies générales qui, si elles passent
inaperçues ou sont méconnues, mettent leur santé ou leur vie en danger. Il est donc nécessaire
de faire très attention lors du questionnaire médical.
*Risque infectieux :
- Par diminution physiologique de l’immunité favorisée par les infections chroniques, l’insuffisance
rénale, le diabète... - Liée à certains traitements (ex ; corticothérapie au long court)
- Risque d’endocardite infectieuse (si prothèse valvulaire par ex)
* Risque hémorragique :
- Par augmentation de thrombopénies (dues aux hémopathies et aux traitements)
- En rapport avec traitementss antiplaquettaires et anticoagulants fréquents
* Risque médicamenteux :
Par altération de la fonction rénale, par augmentation du risque d’interactions médicamenteuses
(polymédications fréquentes).
Sur le plan local, c'est-à-dire au niveau de la dent, il se produit chez les personnes âgées une
calcification des canaux et de la chambre pulpaire qui peut gêner, voire empêcher la pénétration
et l'alésage des canaux. Dans ce cas, si la dent présente une pathologie périapicale, le recours
est l'abord par voie chirurgicale afin de réaliser un curetage périapical ou l'avulsion. Cependant
cette intervention n'est pas sans risque et oriente souvent le praticien vers l'extraction.

Chez la femme enceinte, il est souhaitable de temporiser le traitement afin de le réaliser au

second trimestre de grossesse. En cas d'urgence, durant le 1er trimestre, il est recommandé que
le dentiste nettoie les caries et pose un pansement à l’oxyde de zinc-eugénol en attendant le
2eme trimestre. Il n'y a pas de contre-indication particulière pour un traitement endodontique
durant le 3e trimestre, excepté pour le confort de la patiente.

CONTRE-INDICATIONS LOCALES :
Elles peuvent être classées selon qu'elles sont absolues ou relatives.
En ce qui concerne les contre-indications absolues, nous distinguons:
Dent sans avenir fonctionnel ne pouvant être restaurée de manière durable ou n’ayant pas une
valeur stratégique (intérêt prothétique, position, fonction) Il apparaît comme évident que la
conservation d'une dent n'a de sens que ci celle-ci redevient fonctionnelle après traitement
endodontique et prothétique et, dans le cas des dents antérieures, esthétiquement acceptable.
Une dent trop délabrée pour être efficacement restaurée relève de l'avulsion, et non de
l'endodontie.
Fracture corono-radiculaire (verticale, angulaire) Selon la situation de la ligne de fracture nous
serons amenés à envisager différentes solutions: le trait de fracture est supra-gingival: l'élément
coronaire mobile sera alors avulsé et le contour de la dent sera redéfini avant toute reconstruction
temporaire ou définitive; le trait de fracture est sous-gingival : Si le sillon ne descend que peu
profondément sous la gencive, une gingivectomie ou une gingivoplastie sera réalisée si l'état
dentaire et parodontal le permettent; Si le trait de fracture descend profondément le long de la
racine, il faudra extraire l'élément dentaire et envisager, avec l'accord du patient, un plan de
traitement permettant de combler cet espace. Les fractures verticales ont un pronostic sans
espoir.
Dent avec un support parodontal insuffisant (Parodontolyse sévère) Le traitement
endodontique sera également sans objet ni fondement si la dent à traiter ne dispose plus de
suffisamment d'os pour la maintenir sur l'arcade dans des conditions satisfaisantes du point de
vue fonctionnel. Si la parodontolyse est sévère, elle est généralement irrémédiable et la dent est
condamnée

Contre-indications relatives :
Nous entendons les contre-indications non-systématiques, pouvant varier en fonction du cas
envisagé. Ce sont les plus nombreuses, mais nous ne pouvons énoncer de règles fixes à leur
sujet, chaque cas étant particulier. De même, pour un cas donné, la décision thérapeutique,
conservation ou avulsion, pourra différer selon le praticien, ses compétences, son habileté.
Etat psychologique
Pour la plupart des patients, la conservation de la dent malade est de beaucoup préférable à
l'extraction, et c'est le but vers lequel tendent tous nos efforts. Toutefois, il est des cas où nous
pouvons nous interroger sur l'opportunité de cette conservation. Chez les patients présentant une
hygiène bucco-dentaire déplorable, dont la plupart des dents sont dans un état dramatique, et qui
ne voient, ni ne comprennent la nécessité des efforts mis en œuvre pour sauver une ou plusieurs
dents, il est légitime d'envisager l'avulsion et la réalisation d'une prothèse adjointe, plutôt qu'un
traitement endodontique long et difficile et des prothèses conjointes sophistiquées.
Impossibilité de préparation canalaire
Ce problème peut être facilement résolu par le traitement chirurgical. On rencontre trois types de
conditions pouvant déterminer une contre indication au traitement endodontique :
1/Les fragments d’instruments brisés dans le canal sont rarement récupérables ou contournables.
Selon Grossmann, si le fragment siège dans le 1/3 apical de la racine d’une dent vitale ne
présentant pas de lésion apicale, le pronostic est favorable, sinon pour les autres cas, le
traitement se solde par un échec.
2//Un second type de canal inopérable correspond au cas où une masse de dentine sclérotique
qui obstrue une portion canalaire de telle sorte que l’instrument le plus fin ne peut passer. Etant
donné que cette calcification dystrophique oblitère rarement la totalité de la lumière canalaire, une
exploration minutieuse et délicate permet souvent d’atteindre l’apex. Si on ne peut l’atteindre, et
s’il existe une zone de transparence osseuse dans le périapex, le traitement est contre indiqué.
3/ Le troisième type de canal inopérable correspond au cas où la morphologie canalaire est
atypique et présente une grave dilacération ou une série de dilacérations qui rendent son
élargissement impossible. Ce genre de dents demandent 2 à 3 fois plus de temps pour le parage
et l’obturation canalaire, causant de gros délabrements au cours de leur traitement et finalement
débouchent souvent sur un échec. Le même temps consacré à leur remplacement conduira, en
définitive à un résultat meilleur.
Il est à noter que les deux dernières contre indications conduisent souvent à la première : fracture
instrumentale.
On peut citer d’autres exemples :
Le cas de racines trop courtes, ces dents sont inutilisables en prothèse conjointe: ces racines
ne doivent pas être traitées, la récession parodontale inévitable avec le temps interdisant un
pronostic favorable. A contrario, en prothèse adjointe, nous pourrons les conserver en les traitant
endodontiquement, ce qui évitera un effondrement de la crête osseuse dû à la résorption de la
crête alvéolaire après une extraction.
La dens in dente est un cas particulier lors du développement embryonnaire, les feuillets
embryonnaires vont s'invaginer et créer une dent dans la dent comprenant de multiples voies de
communications entre les deux pulpes ainsi formées. Le nettoyage très délicat et aléatoire de ce
type de dent pose une contre indication au traitement endodontique.
Ouverture buccale limitée En l'absence de tout trismus, certains patients présentent une
ouverture buccale réduite et de ce fait, il peut être difficile, voire impossible, de réaliser un
traitement endodontique correct au niveau des dents postérieures. La faible ouverture buccale
associée à la difficulté de traitement des dents postérieures pluriradiculées peut ainsi poser une
contre-indication au traitement endodontique.
Malpositions sévères souvent, bien qu'une dent puisse être traitée endodontiquement, il ne va
de soi que sa conservation aille de pair avec le plan de traitement le plus adapté à la situation du
patient: dent extrusée, malposition, interférence occlusale, gêne à l'insertion de la prothèse
amovible.... Il convient alors d'en informer ce dernier qui, après consentement éclairé, sera plus à
même d'accepter de faire « le deuil de sa dent» dans son propre intérêt.
Résorption radiculaire importante
La résorption dentaire est un phénomène physiologique. Lorsqu'il concerne les racines des dents
lactéales, nous parlons alors de rhizalyse. Mais il est pathologique lorsqu'il intéresse les dents
permanentes. Le processus de résorption est accompli par les phagocytes qui détruisent la
dentine et il se poursuit à moins que toutes ces cellules ne soient éliminées chirurgicalement ou
par un curetage intracanalaire.Il existe deux sortes de résorptions: interne et externe. La
résorption externe relève de la pathologie du parodonte. Les étiologies de la résorption sont
variées:
Les affections parodontales ; les forces excessives appliquées sur la dent (orthodontie) ; les
traumatismes, principalement sur les dents antérieures; les granulomes ou tumeurs adjacentes à
la dent; la pression exercée par une dent incluse. La résorption externe peut altérer l'espace
canalaire en «perforant» la racine ou en détruisant la constriction apicale naturelle du canal. Pour
la résorption interne, dans tous les cas, il y a formation au niveau de la pulpe d'un tissu de
granulation appelé granulome interne. Son étiologie est double: traumatismes des dents
antérieures ; inflammation chronique de la pulpe; Dans le cas de la résorption interne, l'extirpation
complète de la pulpe est nécessaire pour arrêter le processus de résorption. Le débridement
chimique et mécanique est compliqué au niveau des zones de résorption. L'obturation de choix
se portera sur les techniques de condensation de la gutta-percha à chaud bien plus apte à
épouser les parois du canal. Il existe cependant un cas particulier: la résorption idiopathique dont
l'origine est inconnue et qui peut se manifester de façon externe ou interne. Ainsi, en règle
générale, nous pouvons dire que, lors de résorption interne ou externe, le traitement
endodontique est indiqué si la résorption en est à son stade initial, et des contrôles périodiques
seront effectués afin d'en évaluer l'évolution. En cas de résorption très extensive, le traitement
endodontique est le plus souvent voué à l'échec, et contre-indiqué.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE

La chirurgie endodontique est une technique chirurgicale qui permet l’exérèse des lésions
apicales et le traitement endodontique par voie rétrograde lorsqu’il na pas pu être réalisé par la
voie coronaire habituelle. Rappelons tout d’abord que l’étiologie des lésions apicales est presque
toujours une infiltration bactérienne par le canal radiculaire, parfois par voie parodontale ou
traumatique.
Les indications de la chirurgie endodontique sont essentiellement les échecs ou les
impossibilités du traitement par voie normale pour différentes raisons:
• Persistance de symptômes (chirurgie d’exploration) ;
• Echec radiologique d’un traitement orthograde adéquat ;
• Accidents iatrogènes (66 %)
- Perforation iatrogène – instruments fracturés non accessible par voie conventionnelle ;
- Dépassement iatrogène avec persistance de la symptomatologie ;
• Canaux imperméables avec LIPOE.
• Difficultés anatomiques (10%)
• Prothèse fixée (24 %)
• Difficultés anatomiques : Courbure, angulation, baïonnette, canal calcifié, présence d’un calcul,
bifurcation, canal accessoire, canal impossible à détecter radiologiquement, racine immature à
apex trop largement ouvert, et autres fantaisies anatomiques comme la « dens in dente ».
Les obstacles anatomiques naturels ne sont pas des contre-indications formelles, mais doivent
inciter à la prudence, et il est préférable d’avoir
une certaine expérience de la chirurgie buccale pour pratiquer ces interventions difficiles.
Les contre-indications générales sont les mêmes que pour toute chirurgie, il faut cependant
préciser que ce type de chirurgie est formellement
contre-indiqué chez les cardiaques valvulaires.
prévoir une antibiothérapie de couverture.
De toutes façons, vu le type de flore bactérienne rencontrée dans ces lésions, il sera prudent de
prévoir une antibiothérapie de couverture.

CRITERES DE SELECTION ET PRINCIPES D’ANALYSE DES ARTICLES

Les études in vitro posant les bases fondamentales pour appréhender les propriétés
biomécaniques des instruments, des matériaux et des techniques d’obturation n’ont pas été
retenues. En effet, elles ne correspondent pas aux conditions cliniques réelles et il n’est pas
possible de recommander un matériau ou une technique particulière en fonction des seules
données in vitro. Ont été retenues les études in vivo les plus récentes parues entre 2000 et 2007
et quelques articles princeps antérieurs à 2000. Parmi les références issues de la recherche
documentaire, pour le chapitre indications et contre-indications : Deux recommandations de
bonne pratique Américaine et Européenne, un guide concernant les indications et les procédures
des examens radiologiques en odontostomatologie (consensus formalisé), une étude évaluant les
performances diagnostics des tests de vitalité, un rapport de l’Andem sur le retraitement
endodontique, une revue de la littérature concernant la classification clinique du statut de la pulpe
et du système canalaire ainsi que 2 recommandations concernant la prophylaxie de l’endocardite
infectieuse (Spilf) et la prescription d’antibiotiques en odontostomatologie (ANSEM) ;