CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION
DECLARATION DE VERSEMENT DE
•
• Retenue de l’Impôt Unique sur les Traitements et Salaires (IUTS)
Taxe Patronal d’apprentissage (TPA)
I. PERIODE Mois MAI Semestre Année 4
II. IDENTIFICATION DU REDEVABLE 0 1 2 0 2
N° Registre de commerce N° IFU
Nom, prénoms ou raison sociale (le cas échéant) ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………… Code activité
Profession ou activité …………………………………………………………………………………………
………………………….
Adresse du siège (Localité)
………………………………………………………………………………………………………………
BP ………… Quartier ……………….. Secteur … N° et rue …………… Section…………… Lot ….. Parcelle…..
Adresse des établissements secondaires
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.
………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse du domicile(Localité) …………………………………………………………………………………………………………..
BP ………… Quartier ……………….. Secteur … N° et rue …………… Section…………… Lot ….. Parcelle…..
III. TAXE PATRONALE ET D’APPRENTISSAGE (article 127 à 130 du code des impôts)
Montant base taxable Taux Montant TPA dû
Montant déductions TPA
Sous total TPA
IV. IMPOT UNIQUE SUR LES TRAITEMENTS ET SALAIRES (article 59 à 71 du code des impôts)
Nombre de salariés Total salaires bruts Total IUTS dû
05 7826370 39366
TOTAL GENERAL 39366
- Règlement joint à l’ordre du receveur des impôts …………………………………………………………………………………….……………….………
- Chèque bancaire sur …………………. N° ………………. du ………………….. Montant …………………………………………………….….…..…. -
Espèce d’un montant de ……………………………………………………………………………………………………………………………….…...…..
- Virement bancaire : Code banque……………….….… Code guichet………..…… N° compte ………………………….…..….… Clé RIB……………
Swift code………………………..… Code IBAN……………………..……..
A ……NOUNA………………………… Le ………17/05/2024……………………………
Nom – Qualité – Signature
V. CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
PRISE EN RECETTE PRISE EN CHARGE PENALITES VISA DU RECEVEUR
L.J.…………………….……. L.J................................................. Nature……………………….. Date-cachet-signature
Réf.…………………………. Réf AMR……………………….. Taux …………………………
Quittance N°……...………… Quittance date.…………………. Montant ……………………..
Quittance date.……………... Montant.………………………...
Montant.…………………….
IUTS 1 -1-
IV. ETAT ANNEXE DE DECLARATION DE VERSEMENT DE LA RETENUE IUTS-TPA
N° Noms et prénoms des salariés Salaires bruts Bases Nombre IUTS du
d’ordre imposables de charge
TOTAUX
IUTS 1 -2-
