Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

IMAGERIE DIGESTIVE – Danse

1. Introduction
a. Opacification du TD
Sphère digestive haute :
• On utilise du sulfate de Baryum (baryte) :
o Etudier la cinétique digestive et voir comment les choses se passent quand on déglutit.
o Avantage : assez compacte => en cas de fausse route, il suffit que le patient tousse pour
expectorer le produit, et si le produit descend dans les poumons, les pneumopathies qu’il
peut engendrer sont moins graves que celles provoquées par les produits de contraste (PDC)
hydrosolubles.
o Troubles de la cinétique œsophagienne au niveau de la jonction (hernie, reflux) on utilise
aussi de la baryte un peu plus diluée pour analyser la péristaltique.
• PDC hydrosolubles : o Situations aigues (perforation). o On utilise des PDC hydrosoluble avec une
osmolalité particulière comme ça s’il diffuse dans le poumon, il ne va pas induire de réaction
chimique.
o Hexabrix ou Visipaque.

Sphère viscérale abdominale / digestive basse :

• Telebrix-gastro :
o Situations aigues au niveau de l’estomac et du duodénum (perforation).

Sphère digestive basse :

• Si pas de contexte d’urgence, on opacifie par les voies naturelles
via une canule de manière rétrograde :
o Colon en simple contraste.
o Colon en double contraste (+ baryte) => surtout en gynéco
pour voir les conséquences de l’endométriose (elle a
tendance à se dvlp dans les parois du sigmoïde).
• PDC hydrosoluble (Telebrix-gastro) : o Contexte d’urgence et en
post-op pour voir si la suture est continente.
o Pas de baryte car s’il y a une fuite, elle va se cimenter et
on ne pourra jamais l’enlever.
o Les personnes avec des poches de stomies vont venir
vérifier si les 2 bouts du colon
peuvent être anastomosés avec la sonde de Foley.

Rem : pas d’allergie à la baryte mais possible à l’iode !

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2. Œsophage
a. Dysphagie haute
Dysphagie => difficulté de déglutition ou sensation de blocage pendant la déglutition.

On fait l’examen en salle de radio, le patient est assis ou debout et on filme quand il déglutit selon deux
incidences : de profil et de face. On va regarder les mobilités des ≠ structures et on regarde si le PDC prend
le bon trajet.
L’acquisition de profil est exécutée en premier car on veut exclure une fausse route alimentaire : si c’est le
cas, on arrête tout !!

Cet examen participe au bilan de maladies neuromusculaires affectant la phase pharyngée de la déglutition:
• Du système nerveux central (accidents vasculaires)
• Musculaires
• De la jonction myoneurale
• Des nerfs périphériques
• Idiopathiques (achalasie du crico-pharyngien)

Incidence de face et de
profil d’une personne qui
vient pour un problème de
déglutition, on utilise de la
baryte compacte.
=> rien d’anormal.

Ici, élargissement de la région

pharyngée ( « ) et on voit
qu’une partie migre dans la
trachée.
=> fausse route avec
moulage des cordes vocales .

Echelle de Rosenbek :
Cette échelle quantifie l’importance des fausses déglutitions, de 1 (rien) à 8 (catastrophique). Si le produit
de contraste ne remonte que dans les cordes vocales, on est dans les niveaux de 1 à 5 (pénétration), s’il
descend dans la trachée de 6 à 8 (aspiration). Il faut également observer si le patient est capable de tousser
pour recracher ce qu’il a avalé de travers.

Achalasie du muscle crico-pharyngien = défaut de relaxation du sphincter oesophagien supérieur = « barre »

du SOS
On voit une encoche postérieure persistante de l’œsophage cervical :
• Elle tend à disparaitre lors de la propulsion du PDC.
• Quand on ne trouve pas la cause, on continue systématiquement pour voir ce qu’il se passe à la
jonction oeso-gastrique.

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o « Réactionnelle » : RGO, obstruction oesophagienne organique ou fonctionnelle -> le défaut

de relaxation du SOS est une réaction naturelle du corps pour se protéger du reflux acide.

o Séquelle d’AVC
o Hypocontractibilité des constricteurs
o Idiopathique

L’encoche est soit :

• Intermittente => tonus musculaire par moment trop marqué.
• Permanente => il y a une lésion (tumeur)

NB : on utilise de la baryte car ça a une consistance épaisse et donc c’est plus facile à expectorer si ça passe dans
les poumons et les réactions chimiques à cette substance donnent rarement des pneumonies (l’iode est plus
toxique par exemple).

Diverticule de Zenker :
Dysphagie + mauvaise haleine
On voit une expansion à la face postéro-latérale gauche cervicale de l’œsophage, les aliments y stagnent.

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Hernie de l’estomac
Personne avec une hernie complète de l’estomac dans la cage thoracique :

b. Dysphagie basse
Troubles fonctionnels de l’œsophage :
• Primaires : achalasie, spasmes diffus, presbyoesophage.
• Secondaires : sclérodermie, oesophagite, pseudo achalasie, maladie de Chagas, diabète, éthylisme,
médocs, myopathies.
Demande d’examen : Rx déglutition et OED

Péristaltisme primaire normal :

Progression de la baryte sous forme de V inversé, de manière assez rapide (entre 3
et 10s, le PDC est chassé dans l’estomac).

Achalasie (hypertonie SOI) :

- Absence de péristaltique, de relaxation du SOI, d’air gastrique
- Aspect stagnant du PDC au niveau de l’œsophage thoracique.
- Jonction bien lisse et régulière qui ne s’ouvre quasi jamais.
- Achalasie vigoureuse => les patients gardent des contractions tertiaires
répétitives.

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Achalasie vigoureuse
- Les patients gardent des contractions tertiaires répétitives
- Aspect tubulisé de l’œsophage et petites vaguelettes qui montrent les tentatives de
progression du baryte

Spasmes diffus :
- l’œsophage est animé de manière intermittente de contractions
désorganisées.
- « curling » de l’œsophage.

Presbyoesophage :
- contractions tertiaires prolongées.
- corkscrew oesophage.
- souvent retrouvé chez les patients plus âgés

Lésions organiques de l’oesophage

Hernie hiatale :
A l’état normal, quand le patient est debout, la jonction se dessine et on voit
les plis de l’œsophage qui rejoignent le cardia. Et quand il est couché, on
devine quelques plis en bordure de la grosse tubérosité de l’estomac.

Une hernie hiatale est diagnostiquée par endoscopie mais la décision

d’opération ou de traitement est prise après avoir analysé par Rx comment se
comporte la hernie (réductible ou non).

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En cas d’hernie, il y a toute une partie de

la grosse tubérosité qui est ascencionnée
dans la cage thoracique.

Dans ce cas ci, l’hernie est réductible. Elle

se remet en place lorsque le patient est
debout.

Hernie axiale et anneau de Shatzki :

Chez les personnes qui ont tendance à faire du RGO, on peut observer en procubitus (couché sur le ventre)
une contraction au niveau de l’œsophage inférieure, juste au-dessus de l’hernie. /!\ pas visible en position
debout et pas toujours visible en endoscopie.

Cet anneau est responsable du steak house syndrome => blocage d’un morceau de viande

Critères :
• Diamètre < 14 mm => les gens sont à risque d’un enclavement alimentaire.
• Symptomatique si < 13mm.

Cancers :
Les néoplasies de l’œsophage peuvent être liées à de reflux non-contrôlés, à des habitudes alimentaires
particulières.
Il est important de grader la tumeur : définir son importance, l’atteinte ganglionnaire et les éventuelles
métastases à distance.

Rôle de la radiologie dans le bilan d’un cancer de l’oeosphage :

• RX => est très rarement concernée par le diagnostic, son rôle est de surveiller en post-op ( ex.
suspicion d’une brèche ou d’une suture qui ne tient pas).
• Endoscopie => détection + stadification + suivi.
• CT scan => stadification (T4, N, M) + suivi.
• Pet-scan => détection + stadification + suivi.

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Patient avec cancer de la jonction oesogastrique :

• On voit un épaississement irrégulier du bas œsophage.
NB : épaisseur normale de la paroi de l’œsophage : 5 mm en contraction, 3 mm si
distendu
• Avec le scanner on cherche à voir si les structures de voisinage sont envahies.

Pas de métastases dans les poumons

Stase liquidienne en amont du cancer

VP

Masse tumorale hémicirconférencielle

Ganglion anormal

Rupture spontanée du bas œsophage :

= Syndrome de Boerhaave => dilacération du bas œsophage sur hyperpression (effort de vomissement,
atterrissage du patient obèse, …).

Au scanner, on voit 2 lumières œsophagiennes et un épanchement pleural

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Anormal Normal

c. Varices
Coupe de scanner à la jonction entre le thorax et l’abdomen de quelqu’un qui a une cirrhose.
On voit la lumière oesophagienne qui est bordée par
des structures nodulaires (O) qui réhaussent comme
les vaisseaux => grosses dilatations veineuses de la
jonction oesogastrique.

d. Œsophagite : suicide au destop

Il brûle les muqueuses. On fait un scanner pour voir l’étendue des lésions.

Ici, on ne voit pas encore grand

chose, l’œsophage a toujours une
paroi qui réhausse.
15j plus tard =>
Stase liquidienne dans l’oesophage œsophage tubulisé et
inerte
Atélectasie lobaire inférieure droite

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3. Estomac
a. Inflammation
Ulcères - gastrite :
• Endoscopie.

Perforation :
• Imagerie : scanner.
Au scanner, on pourra évoquer une perforation gastro-duodénale si :
• Liquide entre le duodénum et la tête du pancréas.
• Paroi épaissie > 12 mm.
• Interruption focale de la paroi.
• Infiltration de la graisse de voisinage.
• Air libre dans :
o La scissure hépatique.
o L’ACE.
• Si post-endoscopie haute => rétropneumipéritoine périduodénal.

Sur le scanner, on voit une structure linéaire bordée par du gaz dans l’hypochodre droit. C’est le ligament
falciforme qui est moulé par son bord interne par du gaz extra-digestif.

Si on injecte du PDC, on verra un endroit où il y aura un déficit focal de

réhaussement de la paroi et ce sera là où le trou s’est fait. On voit aussi
qu’au niveau du foie il y a du liquide (=> péritonite).

Aujourd’hui, lorsque l’on suspecte une perforation, on ne réalise pas de radio simple ! On fait un CT qui
permettra d’affirmer ou d’infirmer la présence d’une perforation. Le radiologue doit ensuite identifier la
source, élément important puisqu’elle déterminera le traitement. Il n’y arrive cependant que dans 40 à 90%
des cas, les perforations les plus ‘faciles’ étant celles de l’estomac. Si l’injection de produit de contraste est
possible, on peut voir là où la paroi de l’estomac rehausse bien, sauf à l’endroit de la perforation.

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b. Hémorragies
• Endoscopie, RX interventionnelle, CT post-procédure.

Saignement des varices oesophagiennes :

• Sur le scan on voit une grosse rate (1) qui est témoin d’une hypertension portale.

c. Occlusion
Diagnostiquée par imagerie
- L’occlusion de l’intestin grêle est très fréquente, lors d’un blocage sur brides/adhérence post-op ou
lors d’une hernie externe/interne (trou dans le mésentère et l’intestin grêle se glisse dedans).
- L’occlusion du côlon est moins fréquente, rencontrée dans le cadre d’un cancer du côlon par exemple.
- Les occlusions hautes sont rares, dues à des volvulus duodéno-gastriques.

Volvulus :
• Personnes âgées ++ => l’estomac rentre progressivement dans la cage thoracique.
o Hernie hiatale avec volvulus gastrique (l’estomac se tord sur lui-même).
o Personne admise aux urgences pour douleur thoracique aigue et arrêt du bol alimentaire.
• De nos jours, on impose plus le bilan radiologique avec des produits opacifiants, on peut contourner
le problème grâce à un scanner thoraco-abdominale.
• Le scanner avec le PDC permet de voir si la paroi de l’estomac est toujours perfusée.

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Chirurgie de l’obésité = chirurgie bariatrique :

Gastroplastie verticale de Mason

• On divise l’estomac en 2, avec à la sortie un petit anneau.
• Capacité de la grosse tubérosité qui est extremement réduite.
• Ne marche pas toujours !
o Les aggraffes lâchent avec le temps ou pcq les personnes mangent toujours de grosse quantité

Anneau gastrique
• Il y a un portacath à la surface de la peau afin de pouvoir régler le degré d’étranglement de l’estomac par
l’anneau
• L’anneau crée une restriction de la partie haute de l’estomac.
• Les anneaux doivent être mis dans un axe particuluer mais ils bougent !
o Complications : sténose (due à l’inflammation), érosion de la paroi de l’estomac

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Bypass gastrique (anastomose gastro-duodénale) :

• Méthode actuelle.
• Ca permet d’assurer une bonne perte de poids
• Ils peuvent faire des occlusions intestinales car on a dérivé une partie de l’intestin vers la grosse
tubérosité et cet partie traverse des mésos qui vont s’ouvrir. Fréquent chez les femmes enceintes qui ont
eu un bypass (hernie interne de Petersen)
• Accompagnement médical car possibles carences
vitaminiques

d. Tumeur
Différents types :
• Adénocarcinome
• Linite
• GIST
• Autres
Applications des méthodes d’imagerie :
• Endoscopie => détection + stadification + suivi.
• RX => non.
• CT scan => stadification + suivi.
• Pet-scan => stadification + suivi.
Tumeurs primitives :
• Carcinomes :75 %
o Linite: K peu différencié, ou métastase K sein ou
lymphome (7 à15 %)
• Lymphomes : 20 %
• GIST1: localisation gastrique préférentielle : 1 à 2 %
Métastases :
• Sein
• Poumon
• Ovaire
• Mélanome

1
Gastrointestinal stromal tumors
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Tumeur de la tubérosité gastrique :

Néoplasie gastrique et extension :

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Cancer infiltrant : linite plastique : estomac très peu distendu

avec paroi très rehaussante

 Attention au signe d’une carcinomatose péritonéale !

GIST à différenciation cellulaire musculaire lisse : léiomyome

Potentiel de dégénérescence faible Potentiel de dégénérescence élevée

 Plus la lésion est homogène et petite, plus le kyste est de nature bénigne

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4. Intestin grêle (Danse + Baldin)

a. Infections
 Gastro-entérite et iléo-colite
 Imagerie : échohraphie et scanner

b. Inflammation
 Crohn et lupus
 Imagerie : échographie, IRM, scanner2

NB : fistules entre deux jonctions de l’intestin

2
A ne pas trop faire chez les patient Crohn
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c. Ischémie
 Ischémie versant artériel
 Infarctus mésentérique

* = caillot

-> thormbo-embolie de l’AMS -> pneumatose grêle et aéroportie

 Angor intestinal (lésions sur les trois vaisseaux (TC, AMS, AMI) qui irriguent le TD)
 Ischémie versant veineux
 Infarcissement veineux (intestin congestif)

-> infarcissement mésentérique sur thrombose veine porte-mésentérique ->

épaississement des anses grêles

 Imagerie : échographie et scanner

d. Tumeurs (bénignes et malignes)
 Imagerie : scanner et IRM

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e. Hernies externes et internes

 Imagerie : échographie et scanner

f. Malrotation -> volvulus

 Imagerie : scanner

g. Occlusion
 Causes : brides, adhérences, hernies internes/externes, néoplasie
 Imagerie : scanner
 Distension d’anses grêles : diamètre transverse > 2,5 - 3cm et segment de plus
de 10 cm
 Péristaltisme accéléré (écho)
 Saut de calibre/côlon plat

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 Complications :
 Strangulation = souffrance avec risque de nécrose, de
perforation, de péritonite et de sepsis
 Taux de mortalité : 5-8 % sur occlusion simple, 20 à 37% sur
occlusion compliquée de strangulation et > 60% sur
infarcissement intestinal

 Diagnostic de strangulation au scanner :

 Hyporéhaussement de la paroi (1) p/r à des anses normales (2)
 Engorgement mésentérique (3) : aspect radiaire du mésentère.

Rouge donc on peut garder cette portion d’intestin

grêle, mais si cette portion était noire, on aurait du
la réséquer.
NB : on ne sait pas vivre sans grêle (contrairement au
côlon) !!

 Epaississement paroi
 Epanchement mésentérique
 Ascite

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

 Présentation d’une nécrose ischémique du grêle en anatpath

(1) La muqueuse iléale est

nécrotique, fantomatique

(2) Infiltrat inflammatoire

(3) extravasation de sang qui

infiltre le TA et la muqueuse

5. Côlon et rectum
a. Infections
 Appendicite :
Douleur dans la FID => DD :
• Appendicite.
o Traitement chirurgical.
• Iléite : inflammation de l’iléon terminal.
o Elle mime la clinique d’une appendicite mais la chirurgie est délétère (>< appendicite), il faut traiter
médicalement.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

o La radiologie permet de réduire les interventions inutiles.

• Femme : annexes tubo-ovariennes.

Echographie :
Prise en charge échographique :
• Distension de l’appendice.
• On complète l’examen avec le Doppler couleur : vascularisation prononcée quand il est enflammé.

Graisse

Appendice

Paroi

Au niveau macroscopique, l’appendice est terne et blanchâtre

(inflammatoire) à la place d’être clair et brillant, on voit aussi
des zones hémorragiques rougeatres. Il a aussi une paroi épaisse

Quand on est devant une suspicion d’appendicite :

• Avant : pas d’imagerie => 20 à 35% d’appendicectomie blanche.
• Maintenant : imagerie (écho puis scanner) => 5 à 11% d’appendicectomie blanche. L’imagerie
augmente la fiabilité du diagnostic, permet un diagnostic plus précoce et diminue le taux de
perforation.
• /!\ les appendicectomies blanches exposent au risque d’une complication à long terme comme par
exemple des adhérences qui peuvent être un point d’occlusion.

Echographie

Appendice normal Appendicite

Taille et diamètre :
Taille et diamètre => 1e signe !
• L = 2 à 25 cm
• Paroi > 3 mm
• Paroi < 3mm
• Diamètre ≥ 6 mm sous compression.
• Diamètre < 6 mm sous compression
Contenu :
Contenu :
• Appendicolithe
• Hyper ou hypoéchogène • Pas de gaz

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Topographie : Autres signes :

• Infiltration de graisse autour.
• Entouré de liquide (inflammation) :

La paroi est épaisse avec des ulcérations superficielles

rougeatres et il y a beaucoup d’œdème dans la paroi
(comme si les ≠ couches de la paroi étaient plus épaisses
que d’habitudes) et de sang. En bleu, c’est de
l’inflammation.

Ici, l’appendice est mal en point. La zone de l’appendice distal est

noire, dans un environnement très échogène. On ne voit plus les
≠ couches de la paroi de l’appendice. Ceci est en faveur d’un
appendice perforé avec risque de péritonite.

Douleur aigue dans la FID :

• US en cas d’appendicite et ses DD :
o Sensibilité : 98-99%
o Spécificité : 98-100%
o Fiabilité : 96-99%
• Performance des techniques : il faut utiliser la bonne technique en fonction du gabarit du patient :
o Le scanner adore les gros et l’écho adore les maigres.
o En écho, on sait le voir jusque chez 82% des gens.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

o On commence toujours par l’échographie et si on ne voit pas bien on va au scanner (dans 10%
des cas on a recours au scanner) et on fait une prise de sang pour doser la CRP.

Appendice perforé avec appendicolithe (structure calcifiée, corps étrangé qui

obstrue l’appendice et qui peut être responsable de toute l’inflammation).

Scanner + iode IV 3 :
Performance du scanner dépendra du type d’appendicite :
• Appendicite atypique : Se de 92%, Sp de 85% et fiabilité de 90%
• Appendicite typique : Se de 97%, Sp de 98% et fiabilité de 98%
o Homme de 7 à 47 ans.
o Douleur péri-ombilicale.
o Température modérée, nausée, vomissement, anorexie.
o Point de Mc Burney.

Forme précoce :
• Eléments cardinaux :
o Tuméfaction > 6 mm + infiltration de la graisse de voisinage
o Appendicolithe (calcification) + infiltration graisse péricaecale.
• Eléments secondaires :
o Appendicolithe
o Absence de produit de contraste dans l’appendice
o Gaz extra-digestif
o Collection
o Épaississement localisé des parois caecales (arrowheadsign)

1 2 3

1 : appendicite simple : boudin borgne tuméfié et hyperrehaussant

2 : appendicite simple : deux stercolithes dans un appendice dilaté et rempli de liquide ; graisse
périappendiculaire infiltrée
3 : appendicite simple : un gros stercolithe dans un appendice épais ; graisse périappendiculaire infiltrée

Forme compliquée :
• Petit morceau de l’appendice qui s’est fragmenté avec l’inflammation.
• Le scanner permet de voir l’atteinte du voisinage, l’apparition d’un syndrome occlusif.

3
Attention à vérifier la fonction rénale !!
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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

• Pyléphlébite => le pus se dirige vers le réseau veineux mésentérique (est à l’origine d’abcès
hépatique).
• L’appendicite peut être révélatrice d’un cancer sous-jacent
• Abcès => collection ronde avec paroi.

Dans les abdomens aigus, on utilise toujours la fenêtre pulmonaire pour regarder ce
qu’il se passe devant le foie. Ici, on voit une petite bulle de gaz devant le lobe gauche
du foie => il est en péritonite avec perforation.

Patient avec grosse collection au niveau du petit

bassin (abcès) => collection avec un niveau
air/liquide dans lequel flotte des petits
appendicolithes. L’histoire de ce patient est qu’il a eu
une perforation de l’appendice avec formation d’un
abcès dans lequel sont tombés les appendicolithes.

Patient âgé qui vient pour distension abdominale +

fièvre, on fait un scanner car on suspecte une
occlusion.

On voit une distension importante des anses

intestinales grêles, on voit bien le relief digestif
(valvules coniventes).

Le site où on voit changer l’intestin grêle de non-

dilaté à dilaté se trouve en regard d’une tuméfaction
inflammatoire de l’appendice => occlusion sur
appendicite.

3 Pyléphlébite => inflammation de

l’appendice (2) qui est derrière le bas
1 4
fond caecal (1).
2 3
3

La 2e image est une reconstruction en coupe frontal du réseau veineux mésentérique. Toutes les veines (3)
sont bien perméables (bien blanchies par l’iode). On en voit une qui est comblé par du caillot (4) qui prend
sa source dans l’inflammation appendiculaire de la FID.

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En résumé => bilan radio d’une suspicion d’appendicite :

• Il ne faut pas attendre les résultats de la bio pour faire une écho !
o Les marqueurs inflammatoires de la prise de sang arrivent plus tard que l’appendicite => il y a un
délai.
o A la sortie de l’échographie, si elle n’a pas été performante, on regarde les résultats de la prise
de sang pour pouvoir faire le scanner (fonction rénale).
o NB : il faut demander un avis gynéco chez la femme car possible abcès tubo-ovarien

 Un patient à douleur évocatrice, on va lui faire une bio puis une écho sans attendre les résultats et si la
bio et l’écho sont nulles ou difficiles, on fera un scanner.

 Maladie diverticulaire (appendicite de la fosse iliaque gauche) :

Douleur en FIG :
• Sujet âgé, occidental, régime pauvre en fibre.
• ++ colon sigmoïde.
• Les résidus insuffisants associés à une contraction prolongée vont augmenter
la pression endoluminale, ce qui provoquera une hernie de la muqueuse.
Complications :
• Inflammation :
o Diverticulite (appendicite de la FIG).
o Abcès.
o Fistule => mise en communication directe entre l’intestin
(sigmoïde) et la vessie.
o Perforation.
o Péritonite.
• Hémorragie (si à côté de vaisseaux).

Echo et TDM :
En règle générale, on n’aime pas trop l’échographie (Se de 84-94% ; fiabilité de 98%) pour la diverticulite car
on peut sous-estimer la gravité du problème, elle est tout de même très sensible et utile pour les formes
mineures.

On voit :
• Paroi épaissie.
• Diverticule inflammatoire.
• Infiltration de la graisse de voisinage.
• Abcès.
• Pyléphlébite.

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Diverticule inflammatoire : selles dans la muqueuse, on ne

voit pas le reste de la paroi, il y a des cellules inflammatoires
qui forment une inflammation autour du diverticule.

Le scanner (Se de 93-97% ; Sp de 98-100% et fiabilité de 98%) est utile car il est très fiable pour poser le
diagnostic et il peut prédire l’évolution en détectant les petites collections générées par la diverticulite
(évolution favorable/défavorable). Il permet le DD avec le cancer du colon qui mime une diverticulite quand
il s’enflamme.

Quelque fois, dans un foyer de diverticulite, il y a un cancer sous-jacent (dans 10% des cas).

En écho : on voit un petit moignon extra

colique => diverticule enflammé.

Au scanner : lumière du colon ascendant

rempli de PDC (blanc) et on voit un
épaississement asymétrique de toute la
paroi colique.

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Cas de diverticulite beaucoup plus sévère

- Long foyer d’épaississement le long de la paroi du colon (<->).

- La graisse autour du colon est infiltrée ()

Reconstitution sur le plan frontal :

- diverticule (O) entouré par de la réaction inflammatoire ().

Dans certains cas, l’inflammation peut grignoter la paroi de la

vessie et chez la femme, venir près des structures
1
gynécologiques.
- Ici, on voit une poche de gaz dans l’ovaire gauche (1).

DD des autres affections coliques :

• Cancers.
• Colites ischémiques.
• Colites infectieuses.

b. Maladies inflammatoires
DD : Crohn / RCUH sur base :
• Clinique et biologique.
• Radiologique et endoscopique.
• Anatomopathologie.

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Crohn :
Elle concerne l’entièreté du TD mais surtout l’iléon et le côlon droit.
• C’est une entérocolite inflammatoire granulomateuse et transmurale
• Sujet jeune (15-25 ans).
• Atteinte segmentaire, iléon terminal, atteinte primitive du cadre colique (25%).
• Douleurs abdominales crampiformes, nausées et vomissements.

Point de vue macroscopique :

- paroi épaisse.
- ulcérations serpigineuses

Signes US et TDM :
On essaye d’irradier au moins le patient, par echo ou par résonnance magnétique via les entéro-MR (on
donne au patient un produit qui va nous permettre de bien voir les parois de l’intestin). Dans certains cas, on
est obligé de recourir au scanner (mais à éviter au plus !)

Ici, on peut voir un épaississement important des parois du colon

droit (1) p/r au colon gauche (2).
1

1
2

27
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Ici, on a un segment de l’iléon terminal (1) avec un épaississement des

parois et une muqueuse qui réhausse (bande blanche, signe
inflammatoire).

On a aussi un apsect barbu des parois du grêle => signe du peigne (O).
1

Segment de colon ascendant atteint de maladie de Cro hn (on est

dans la FID).
- on voit trop bien la paroi ( ), elle fait au moins 6-7mm alors que
normalement < 5mm pour un colon ?
- graisse blanche hyperéchogène => foyer inflammatoire (1).
1

On voit des petites spiculations, la maladie de Cro hn se développe

dans la paroi puis sort de la paroi. Elle va s’infiltrer, elle envoie des
tractus inflammatoires dans la graisse digestive et à un moment, elle
va créer des fistules.

- infiltrat inflammatoire au niveau de la muqueuse digestive

- zone ulcérée
- infiltrat inflammatoire diffus au niveau de la graisse péricolique

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

RCUH :
C’est une atteinte qui commence dans la région rectale et qui remonte en marche arrière jusqu’au carrefour
iléo-caecal (pancolite dans 40% des cas)
• Atteinte diffuse et homogène de la muqueuse et sous-muqueuse.
• Jeune (15-25 ans).
• Douleurs abdominales, diarrhées, vomissements.
• Manifestations articulaires ou cutanéo-muqueuses lors des poussées aigues.

- aspect polypoïde - paroi peu épaisse (contrairement au Crohn)

- zone ulcérée rougeatre - la graisse est un peu infiltrée mais il n’y a pas de
- pas d’épaississement de la paroi. spiculations. Pas de composante extra-colique.

Signes US et TDM :
• Epaississement (moindre qu’en cas de Crohn).
• Atteinte symétrique circonférentielle => image en cible (1).
• Engorgement des vaisseaux => signe du peigne (2).
• Prolifération de la graisse péridigestive et lipoamatose sous la muqueuse.
• Atteinte de la muqueuse surtout, aspect polypoïde

2
1

La complication !!! = mégacôlon toxique -> CT + IV

29
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Diagnostic différentiel
RCUH Crohn
Rectum - - > pancolite ++ iléon et colon D
Atteinte continue Atteinte segmentaire
Muqueuse granulaire, congestive et friable Ulcérations serpigineuses de la muqueuse en pavé
Complications : sténose + fistule
Scanner et écho : Scanner et écho :
• Aspect tubulisé du colon. • Paroi fort épaissie.
• Réhaussement de la muqueuse. • Aspect boursouflé.
• Paroi épaissie. • Tissu inflammatoire.

• Abcès entre les muscles grands

droits

Colite pseudomembraneuse :
Colite sévère, les personnes qui sont fortement impactées sont dans le décours d’une antibiothérapie à large
spectre ou d’une chimiothérapie et on trouve comme germe le clostridium difficile.
• Douleurs abdominales crampiformes, diarrhées aqueuses, fièvre, leucocytose.
• Diagnostic : copro, colonoscopie, écho et CT scan (si la situation devient critique).
30
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

• Anapath : pas vraiment une altération de l’architecture mais aspect en champignon

(pseudomembrane : fibrine, GR, cellules inflammatoires).

c. Tumeurs (bénignes et malignes)

Cancer colo-rectal

Le diagnostic du cancer colo-rectal se fait par endoscopie (parfois par colonoscopie virtuelle).

Le stade TNM est déduit du CT (pet CT), et de l’IRM (si M+ au nv du foie).

Caractéristiques :

• L’épaisseur de la paroi est de l’ordre de 18 mm -> épaisseur marquée et segmentaire

• Possible présence d’ascite
• Parfois des abcès

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Stade TNM :

Signes au CT

• Epaississement pariétal marqué 18.2mm

• Aspect nodulaire, irrégulier et asymétrique (57%)
• Extension courte (<89mm)
• Angle de raccord abrupt (100%)
• Adénopathies (78%)
• Rétrécissement luminal
• Masse infiltrant le tissu graisseux péricolique

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

CT et adénopathie

• La taille normale d’un ganglion est de 5-6 mm sur 10 mm

• On suspecte une atteinte ganglionnaire si aspect CT hétérogène

Perméation vasculaire

 Histologie : atteinte intravasculaire (intrapariétale) ou extravasculaire (extrapariétale) ?

Détection avec colorations

33
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Cancer du rectum

TNM et imagerie
La stadification locale est faite via l’IRM et la localisation des métastases au CT.

Le fascia est envahi par la tumeur. Il faudra faire une RCT

pour faire fondre la tumeur avant de réséquer.

La distance séparant la tumeur du fascia est

importante car elle conditionne le pronostic de survie
du patient.

d. Ischémie colique
C’est dû à une mauvaise tolérance d’une diminution de l’apport en oxygène, elle est causée par :
• Une occlusion vasculaire par torsion, thrombose.
• Une hypotension artérielle.
• Une rupture d’anévrysme abdominal

Sa morphologie dépendra plus du timing que de la cause, on aura une nécrose hémorragique progressive.

Signes TDM avec injection IV si poss :

• Epaississement très important des parois du colon (1).
o Souvent au niveau du colon gauche et du recto-sigmoïde.
o Symétrique et marqué.
o Aspect en cible (2).
• Graisse infiltrée (3).
• Ascite.
• Forme grave => pneumatose pariétale : développement de bulles de gaz dans la paroi intestinale qui
peuvent être annonciatrices d’une ischémie de la paroi. Elles peuvent migrer dans les vaisseaux et
donner de l’aéroportie (gaz dans le système porte).

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

3
2

Nécrose hémorragique associée à de la

nécrose de la muqueuse avec beaucoup
d’infiltrats inflammatoires.

=> forme grave :

- colon droit tout fin (1)
- bulle de gaz sur la
paroi postérieure
1 (flèches).
- aéroportie ().

=> Pneumatose.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

e. Occlusion
L’occlusion peut se produire sur fond de néoplasie ou sur fond de sténose chronique, due à une diverticulose ou une
séquelle ischémique

Le diagnostic se fait au scanner

Les quatre questions à se poser :

• s’agit-il bien d’une occlusion ?
• s’agit-il d’une occlusion du grêle ou du côlon ?
• y a-t’il des signes de souffrance de l’intestin (cf complications) ?
• quelle est la cause de l’occlusion ?

Occlusion colique
Présentation :
• Distension colique de 6 à 9 cm.
• Saut de calibre.
• Diagnostic plus difficile car dans certains cas, la valvule de Bauhin s’ouvre et donc le liquide qui s’est
accumulé au niveau du colon droit va se répandre dans l’intestin grêle => combinaison de dilatation
du grêle et du colon.

Colon transverse dilaté rempli de selles (1),

on voit que le changement de calibre se fait
au niveau de l’angle splénique (2) qui est ici,
1
causé par un rétrécissement tumoral.

Rectum très distendu (1) qui s’accompagne d’une stase

1 des selles (2) et de bulles de gaz dans la paroi du caecum
( = pneumatose caecale)
2
Rem : quand on a une occlusion colique, le 1er réflexe
c’est d’aller voir le caecum.

La cause : un cancer recto-sigmoïdien

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Causes :
• Néoplasie
o Primitive (adénocarcinome)
o Secondaire (métastases, ovaire, sein, mélanome)
• Sténose
o Sur maladie inflammatoire
o Post ischémique
o Endométriose
• Volvulus
o Sigmoide : avec l’âge, tout se détend et le sigmoïde peut commencer à s’enrouler sur lui-même
-> Signe du grain de café.
o Caecum
 ++ chez les jeunes filles (30-50 ans°
 Défaut de fixation du caecum à la paroi pariétocolique donc il est mobile et tourne sur luimême.
 Diagnostic au scanner => pas de colon dans le flanc droit (2), il est à gauche (3) et on voit
parfois que l’appendice émerge à gauche.
 Volvulus à bascule : la douleur peut disparaitre car quand on met les gens au repos, le colon
peut se remettre en place.
• Fécalôme : ventre gonflé chez personnes âgées
• Pseudo occlusion: syndrome d’Ogilvie
o Dilatation du côlon sans source d’obstacle, de tumeur, de volvulus -> du à l’hypokaliémie.

1 : distension du colon, avec ligne blanche au centre => signe du grain de café

1
1

3
2

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

5. Foie
a. Méthodes d’imagerie
Echo Doppler :
C’est l’examen de 1e ligne, non-vulnérant, facilement disponible et peu couteux.
• Détection des tumeurs.
• Morphologie du foie : cirrhose.
• Signes d’hypertension portale.
• Perméabilité des vaisseaux.
• Direction et vitesse des flux.

Elle a des limites :

• Dépend d’un opérateur.
• Détection des lésions souvent moindre qu’en CT et IRM.
• Caractérisation tumorale limitée.
• On est dépendant du gabarit du patient et dans certains cas, de sa capacité à se maintenir en apnée.

Dépistage et suivi :
• Maladies et lésions hépatiques.

TDM :
• Examen le plus répandu.
• Scanner spiralés multicoupes => amélioration de la vitesse.
Examen global du thorax et de l’abdomen.
• Inconvénients :
o Irradiation.
o Agents de contraste iodés (attention fonction rénale et allergie !)
o Détection et caractérisation tumorales meilleures en IRM.

On réalise ≠ phases :
1. Phase à blanc.
2. Phase vasculaire (35s).
3. Phase portale (70s).
4. Phase tardive (<5 min) : pour voir ce qu’il se passe dans les cavités urinaires, tumeurs des voies
biliaires, hépatocarcinome.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

IRM :
• Meilleure résolution en contraste que TDM.
• Souvent résolution spatiale moindre => écho > scanner > IRM.
• Examen de référence pour le foie.
• TDM reste le meilleur choix pour les examens thoraco-abdominaux globaux.
• Inconvénients :
o Durée d’examen (20-30 min)
o Coût.
o Disponibilité limitée.

Quand on regarde une lésion hépatique, on va d’abord s’intéresser aux séquences T1 et T2 sans contraste.
• T2 :
o Blanc (hypersignal) = liquide (LCR, vaisseaux).
• T1 :
o Noir (hyposignal) = liquide.
o On regarde le comportement de rehaussement des lésions => kyste ou pas ?
 Si la lésion se remplit de contraste => hémangiome.

b. Les affections chroniques du foie en imagerie :

(1) La stéatose hépatique
Elle se traduit par des modifications radiologiques et est soit homogène ou alors très hétérogène :

Les hépatocytes sont normalement roses. Ici, le cytoplasme est rempli de vacuoles de graisse

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

• Echo : hyperéchogène et gradient hépato-rénal (il faut au moins une charge de 30% de graisse)
o C’est la seule raison pour laquelle un foie est hyperéchogène à l’écho !

Une échographie NL n’exclut pas la stéatose !!

On regarde le gradient hépato-rénal :
o NL : le foie est un peu plus échogène que le rein.
o Stéatose : foie plus brillant que le rein.
Très difficile de stadifier.

• TDM : hypodense sans contraste -> si le foie a une densité inférieure à la rate d’au moins 10, ça veut
dire qu’il est stéatosé.

Stéatose sévère

• IRM : hypointense en T1 out of phase. Si la charge graisseuse est d’au moins 6% => en opposition de
phase : foie hypointense

En résumé :
• L’écho peut marcher mais il fait que ce soit stéatose significative
• Si on veut quantifier la stéatose, il faut faire un fibroscanner
• IRM T1 : confirme et quantifie stéatose.
• Pas de CT pour bilanter une stéatose !

(2) L’hémochromatose (surcharge en fer)

40
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

• Echo : foie normal, ou signes de fibrose au cours de l’évolution

• TDM : parfois trop dense
• IRM : chute du signal global du foie, en T2 et écho de gradient – hypointense en T1 en phase

(3) Cirrhose = évolution de la stéatose ou de l’hémochromatose

• Atrophie progressive du lobe droit
• Hypertrophie du lobe caudé et du lobe gauche.
• Contours nodulaires.
• Hypertension portale :
o Splénomégalie
o Ascite
o Circulation veineuse portosytémique
o Diminution de la vitesse dans la veine porte
• TIPSS

Echographie (en première intention), TDM, IRM

• Aspect progressivement granulaire du parenchyme hépatique
• Atrophie du foie droit
• Splénomégalie (-> 14 cm)
• Vitesses portes < 16 cm/sec
• Flux sus hépatique linéaire
• Réseaux collatéraux de dérivation
• Ascite

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

1. ascite
2. zone de liquide
3. dilatation des vaisseaux de la muqueuse oesophagienne -> varices oesophagiennes
4. lobe droit atrophié
5. apparition d’une veine paraombilicale quand le flux porte ne sait plus passer par le réseau porte (http)
6. IRM d’un foie normal
7. aspect granulaire, hétérogène, septa fibreux prononcés

(4) Foie cardiaque

-> cirrhose développée sur une insuffisance cardiaque droite (VCI congestive)
-> Echographie en première intention

(5) Syndrome de Budd Chiari4

Contexte clinique : ascite et cytolyse

Imagerie de première ligne : Echo Doppler du foie

Echo en mode B :
- absence de sténose, dilatation, irrégularité des
veines
- majoration du segment I
- atrophie-hypertrophie des autres segments
Flux couleur :
- absence ou écoulement inverse dans les veines
hépatiques
- collatérales intrahépatiques

4
Coagulabilité anormale. Les caillots dans les veines hépatiques donnent une hépatopathie aigue
42
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

(6) Maladie d’Osler-Rendu

Maladie génétique rare

- Épistaxis
- Télangiectasies cutanéo-muqueuses
- Malformations artério-veineuses viscérales
(hépatiques) 41-78 % des cas
Sur la dia en haut à gauche, on observe un tronc
coeliaque gigantesque devant l’aorte
Imagerie
- Artère hépatique large
- Shunts (artério-veineux, porto-sus
hépatiques
Anomalies à chercher
- Ischémies biliaires (plages de nécrose)
- Hypertension portale

c. Lésions hépatiques focales de l’adulte : les lésions bénignes :

(1) Le kyste biliaire et ses variantes
• Fréquent et ++ asymptomatique.
• Rare compression des voies biliaires ou douleurs si hémorragie ou surinfection.
• Echographie :
o Formation ronde ou ovoïde
o Anéchogène.
o Paroi fine.
o Renforcement postérieur des échos => le son va plus vite pcq le liquide () transporte plus
vite le son que le son qui traverse les structures hépatiques.

• TDM :
o Densité liquidienne.
o Pas de réhaussement.

• IRM :
o Hypointense en T1.
o Hyperintense en T2.
o Pas de réhaussement.

43
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Kystes hémorragiques ou surinfectés :

Evoqué en écho, idéalement analysé ensuite en IRM pour exclure une composante tumorale sous-jacente
(rate). Ci-dessous, on a une volumineuse formation en T2, tout ce qui est blanc, c’est du liquide avec une
espèce de toile d’araignée : membrane tumorale d’un cystadénome ? kyste compliqué ?
Pour avoir la réponse on fait une IRM :
• A blanc (T1) => on a déjà un signal hyperéchogène.
o Ce n’est pas du liquide, c’est soit des protéines, du sang ou éventuellement autre chose.
• Soustraction => on soustrait la série injectée à la série non-injectée, ici on peut voir que la masse ne
prend pas le contraste (pas de ≠ entre les 2 images).

T2 T1 Soustraction

Kystes parasitaires – echinococcose :

Le kyste hydatique est évoqué en écho et le bilan est complété par un scanner thoraco-abdominal.

(2) L’abcès
 Infection microbienne, amibienne ou fongique.
 Contamination :
o Biliaire.
o Portale.
o Artérielle
o Voisinage
o Idiopathique.
 Collection multiloculée, encapsulée avec troubles de perfusion de voisinage.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

(3) Les adénomes biliaires ou microhamartome

 Complexes de von Meyenbourg, pas souvent observés en imagerie car petite taille
Pas d’atypie dans l’épithélium, comme un élargissement kystique des canaux biliaires
 Détection : écho
 Caractérisation : IRM

(4) L’hémangiome
 US
- Hyperéchogène, homogène, bien limitée
- Mais formes atypiques et autres tumeurs peuvent avoir aspect semblable
 TDM et IRM
- Rehaussement nodulaire périphérique et remplissage centripète
- Fortement hypointense en T1 et hyperintense en T2

Conduite à tenir :
• Découverte en écho
=> absence de contexte oncologique,=> stop
=> Contexte oncologique potentiel => faire CT ou IRM

(5) Les tumeurs hépatocytaires bénignes (HNF et adénomes)

L’hyperplasie nodulaire focale
• Tumeur bénigne relativement fréquente
• Hyperplasie du parenchyme secondaire à une malformation artérielle
• Pseudotumeur formée par des nodules séparés par des septa fibreux pouvant former une
cicatrice stellaire centrale
• Plus fréquente chez la femme et habituellement asymptomatique
• Imagerie
o US : peu spécifique, vascularisation artérielle au Doppler et cicatrice centrale
o TDM et IRM
- rehaussement intense, homogène et transitoire à la phase artérielle
- rehaussement tardif de la cicatrice
- IRM : presque isointense en T1 et T2

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

1 : zone cicatricielle fibreuse centrale

2 : zone cicatricielle
3 : vaisseau allongé
4 : parenchyme hépatique normal
5 : cicatrice
6 : zone hypervascularisée

1. Cicatrice au temps artériel (sémantique différente de

l’hémangiome)

L’adénome hépatique
• Tumeur rare, formée d’hépatocytes normaux, stéatosique, ou atypique, => biologie
moléculaire pour sous-typer
• Tumeur parfois oestrogéno-dépendante
• Asymptomatique ou douleurs abdominales si nécrose et hémorragie
• Traitement : chirurgie

1. Lésion néoplasique
bénigne des
hépatocytes
2. Parenchyme
hépatique normal
3. Les hpéatocytes
présentent des
modifications
cytologiques discrètes,
pas d’espace porte

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

• Imagerie
- Écho : rien de typique
(1) formation ronde, hétérogènes -> IRM
nécessaire pour mieux la caractériser

- CT : pas typique
- IRM :
o Contours lisses
o Signal variable et souvent hétérogène
o Vascularisation variable mais moindre que HNF
o Pas de critère absolu pour DD/ hépatocarcinome
o Utilité de produits de contraste spécifiques

d. Les lésions hépatiques locales de l’adulte : les lésions malignes :

(1) L’hépatocarcinome
• Contexte de cirrhose.
• Forme nodulaire ou infiltrante.
• Capsule.
• Envahissement tumoral dans les branches portales et sus-hépatiques.
• Imagerie :
o Détection difficile dans la cirrhose en échographie
o Hypervascularisation artérielle.
o Aspect hétérogène si grande taille.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Écho => nodule hypoéchogène (1) sans

renforcement acoustique postérieur.

IRM => nodule qui réhausse fort en

1 phase artérielle et qui à la phase
portale disparait.

(2) Le cholangiocarcinome
• Le cholangiocarcinome intrahépatique est rare
• Masse souvent hypovascularisée et fibreuse
• Diagnostic difficile sur base de l’imagerie

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

(3) Les métastases hépatiques

• Le foie est un site fréquent de métastases
• La résection peut améliorer la survie, en particulier dans les tumeurs colorectales
• Imagerie :
o Découverte fortuite en écho

o Détection : CT
- Métastases hypovascularisées : souvent aspect en cible
- Métastases hypervascularisées : rehaussement transitoire
 Tumeurs neuroendocrines
 Carcinomes rénaux
 Sarcomes
 Mélanomes

o Bilan peropératoire : IRM > CT

- Nombre
- Localisation segmentaire
- Rapports vasculaires
- Volume hépatique

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

e. L’essentiel des voies biliaires en imagerie

(1) Les lithiases
Les lithiases vésiculaires
• Composition

• Imagerie :
o Echographie, en première intention

Détection d’une ou plusieurs formations mobilisables hyperéchogènes supramillimétrique. On peut aussi

visualiser de la boue biliaire (sludge). Les calculs sont à distinguer d’un granulôme à cholestérine, ou d’un
polype (le calcul bouge lors du changement de position du patient)
o Scanner : formation nodulaire calcique ou à composante graisseuse

o IRM : formation en hyposignal sur toutes les séquences, avec un éventuel signal graisseux

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Les lithiases biliaires

Conditions génétiques prédisposants aux calculs vésiculaires et du réseau biliaire intrahépatique
 LPAC syndrome: « Low phospholipid associated cholelithiasis syndrome”
- déficit enzymatique entrainant une prédisposition aux petits calculs dans les voies biliaires
intrahépatiques et/ou dans la vésicule
- l’échographie est utile pour détecter cette affection. Lors d’une échographie pour crise de
colique hépatique ou de résurgence des symptômes après cholécystectomie, l’échographiste
visualise des fins artefacts en queue de comète le long des manchons périportaux, ou bien des
concrétions lithiasiques supra millimétriques dans les canaux biliaires, voire dans la voie biliaire
principale : ceci correspond à des dépôts de cristaux de cholestérol dans le réseau biliaire

Les pseudolithiases : les granulômes à cholestérine et les polypes :

 Formation nodulaires appendues à la paroi de la vésicule, unique ou multiples
- < 6 mm : granulôme (histiocytes remplis de cholestérol)

- > 6 mm : polype
- 9-10 mm : adéno(carcino)me

(2) La cholécystite
Critères diagnostiques en imagerie (écho) de la cholécystite aigue
- signe de Murphy positif en posant la sonde
- Vésicule augmentée de volume (> 8 cm de grand axe et > 4 cm de petit axe)
- calculs incarcérés, débris échographiques, sludge
- paroi de la vésicule > 5 mm
- liquide périvésiculaire

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

Classification :

 Cholécystite aigue simple :

1 : sludge
2 : paroi vésiculaire épaissie + cellules inflammatoires
3 : muqueuse érodée
4 : fragments de bile épaisse

1 : épithélium régénératif
2 : tissu de granulation
3 : inflammation jusqu’au TA

 Cholécystite aigue gangréneuse

C’est une forme sévère de cholécystite car elle présente des altérations ischémiques et
nécrotiques de la VB.
Elle survient typiquement chez des hommes âgés diabétiques
En écho, elle se traduit par une paroi vésiculaire épaissie (> 3 mm) et irrégulière, une perte
focale des strates de la paroi et des membranes flottantes dans la lumière vésiculaire.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

 Zone d’interruption de la paroi

1 : zone saine, on distingue les différentes couches

de la paroi
2 : infiltrat inflammatoire qui s’étend sur toutes les
couches de la paroi, qui ne sont plus distinguables.

1 : membranes flottantes dans la lumière vésiculaire -> il faudra

être plus agressif dans la prise en charge

Au scanner, la paroi est irrégulière, certaines zones de la paroi ne prennent pas le contraste
(hypovascularisation), la paroi est épaissie et le petit axe est agrandi.

1 : paroi en ischémie-nécrose
2 : gaz dans la lumière vésiculaire

Complications :
o Hémorragie :
- intraluminale
- péritonéale
o Perforation :
- perforation péritonéale : péritonite biliaire (10%)
- perforation focale et couverte (cf écho) : (subaiguë) abcès périvésiculaire
(60%)

53
 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

- fistule bilio-entérique : (chronique) iléus biliaire (30%)

-> Syndrome de Bouveret si le calcul reste bloqué dans le duodénum avec une
aérobilie, du gaz dans la vésicule et une fistule bilio-digestive

-> Occlusion du grêle, à distance du duodénum

 Le syndrome de Mirizzi
En écho, mise en évidence d’une distension vésiculaire sur obstacle lithiasique,
combinée avec une dilatation des voie biliaires intra hépatiques et du canal
hépatique commun par compression extrinsèque. Dans ce cas, il n’y a pas de
dilatation du cholédoque, au-delà de l’implantation du cystique.

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 Camille De Kesel (2021) – modifications 2022 MF

 Le syndrome de Courvoisier-Terrier = cholécystite rétentionnelle sur obstacle cholédocien

(sur calcul ou tumeur)
Dans ce cas, le cholédoque, le canal hépatique commun, la vésicule et les voies
biliaires intra-hépatiques sont dilatées.

 Cholécystite aigue emphysémateuse

1 : lit acousique
2 : air remplissant la vésicule
(3) Les pseudo cholécystites
 Il ne faut pas confondre une cholécystite avec d’autres conditions cliniques qui entrainent un
épaississement des parois vésiculaires, comme la cirrhose, l’hépatite et la décompensation
cardiaque.

 L’adénomyomatose
Processus inflammatoire chronique, prolifération de l’épithélium avec invagination de la
muqueuse jusque dans la musculeuse (sinus de Rokitansky Aschoff). Il n’y a actuellement pas
de dégénérescence et c’est asymptomatique
A l’échographie :
- épaississement diffus ou segmentaire (fond) < 10 mm
- formations kystiques (sinus dilatés)
- petites formations hyperéchogènes en queue de comète +++

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(4) La cholécystite xanthogranulomateuse

A l’écho, on peut observer une extravasation de la bile par ulcérations, la paroi est nettement modifiée
avec des sinus de Rokitanski et épaissie (xanthomes). La lumière est collabée et contient une lithiase.

1 : macrophages spumeux

(5) Le calculo-cancer : l’adénocarcinome vésiculaire

La présentation clinique mime une cholécystite associée à des vomissements bilieux et une syndrome
de masse dans l’hypochondre droit.
L’écho ne reconnait plus l’architecture globale de la vésicule : la vésicule est partiellement ou
totalement remplacée par du tissu tumoral.

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(6) Enclavement cholédocien

Douleur, fièvre, ictère. En première intention une écho et ensuite une échoendoscopie ou
cholangioMR
ERCP pour traiter.

(7) Les cholangites

Angiocholite (infections)
 Surinfection sur obstacle lithiasique ou tumoral.
En urgence, l’écho peut être utile pour déceler la dilatation des voies biliaires. La cholangio MR et/ou
l’échoendoscopie arrivent en second. Le CT abdominal injecté est utile pour rechercher des abcès
hépatiques.
1 : dilatation importante des voies biliaires
intrahépatiques sur obstacle distal (non illustré,
contexte de pancréatite calcifiante)
2 : paroi fine et régulière des parois des voies
biliaires

Cholangite sclérosante primitive (inflammatoire)

Le diagnostic se fait via un bilan écho et cholangio-IRM
L’écho montre des dilatations dispersées des voies biliaires, un épaississement des parois biliaires, du
matériel endoluminal (sludge ou calcul).
L’IRM est un examen de choix car il permet une analyse exhaustive du réseau biliaire. On peut aussi
rechercher les complications, telles que le développement d’un cholangiocarcinome.

Dilatation des voies biliaires

intrahépatiques avec aspect
inflammatoire des voies biliaires au
niveau du hile hépatique (écho)
Œdème périportal marqué (IRM)

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Les affections tumorales

Les tumeurs de Klatskin correspondent aux tumeurs malignes de la voie biliaire principale étendue ou
non vers les canaux hépatiques droit et/ou gauche.

Résumé

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