THYROIDE

DEFINITION – La thyroïde est une glande à secrétions internes située dans la région antéro-laté
rale du cou.
HISTORIQUE – Le goitre défini comme une augmentation de volume de la thyroïde a été
reconnu depuis l’année 2700 avant Jésus-Christ. La première tentative chirurgicale sur la
thyroïde a été réalisé en 1170 avec un taux de mortalité supérieur à 40%. Il faudra attende la
moitié du 19iem siècle, avec les avancées de l’anesthésie, de l’antibiothérapie pour assister avec
Kocher et Billroth à une amélioration significative de la chirurgie thyroïdienne. C’est ce qui a
valu à Kocher de recevoir en 1909 le Prix obel pour ses travaux dans la physiologie, la pathologie
et la chirurgie thyroïdienne
ANATOMIE – La Thyroïde a la forme d’un H majuscule et comporte deux lobes latéraux de
forme grossièrement pyramidale. L’isthme qui relie les deux lobes se situe en avant des
deuxièmes et troisièmes anneaux de la trachée au-dessous du cartilage cricoïde. La pyramide de
L’alouette est une excroissance du bord supérieure de l’isthme. Elle s’étend vers le haut quand
elle existe et à gauche de la ligne médiane. De surface lisse, de couleur rouge jaunâtre, la
thyroïde pèse 25 à 30 grammes. Elle est recouverte par l’aponévrose cervicale moyenne en
avant et repose sur l’aponévrose profonde en arrière. Elle adhère à la trachée par des tractus
fibreux et l’accompagne dans ses déplacements lors des mouvements de déglutition.
En avant de la glande se trouve la peau, les muscles superficiels du cou(sternohypoidien
et sternothyroïdien) et le ventre supérieur de l’omohyoïdien innervés par l’anse de l’hypoglosse.
Sur la face postérieure, les lobes latéraux sont appliqués sur les muscles prévertébraux et sont
en rapport avec les gros vaisseaux du cou. La vascularisation de la glande est riche. Elle est
assurée par la thyroïdienne supérieure, branche de la carotide externe qui se ramifie dans le
pole supérieur et la thyroïdienne inférieure, branche de la sous-clavière qui croise le récurrent
qui doit être toujours identifié avant la ligature de l’artère. La thyroïdienne
moyenne est inconstante. Les veines accompagnent les artères et se
terminent dans la jugulaire interne. En dehors des rapports étroits de la
thyroïde avec la trachée, la face postérieure des lobes latéraux montrent des
rapports importants avec le récurrent et les parathyroïdes
INNERVATION – Le récurrent gauche prend naissance du nerf vague,croise la
crosse de l’aorte et monte dans le cou dans le sulcus tracheo-oesophagien.
Le récurrent droit a un trajet plus oblique que le gauche. Les récurrents se
terminent dans le larynx en arrière du cricothyroïdien. Les récurrents
innervent tous les muscles intrinsèques du larynx à l’exception du
cricothyroïde qui revoit son innervation du laryngé externe. Une lésion
unilatérale du récurrent provoque une paralysie de la corde vocale du même
coté donnant une voix faible ou enrouée associée à une toux inefficace. Si
les deux récurrents sont sectionnés, il se produit une détérioration des voies
respiratoires supérieures nécessitant une trachéotomie d’urgence. Les
laryngés superieurs prennent naissance aussi du vague et au niveau de l’os
hyoide se divise en deux branches : Une interne qui innerve le larynx et une
branche externe qui innerve le cricothyroïde
PARATHYROIDES – Environ dans 85% des cas, ils sont au nombre de 4 qui se
retrouvent à 1 cm de la jonction de la thyroïdienne inférieure et du récurrent.
Ils se retrouvent soit dans la partie ventrale ou dorsale du récurrent
LYMPHATIQUE –La thyroïde est liée à un réseau lymphatique [Link]
lymphatiques intra glandulaire relient les deux lobes à travers l’isthme et
drainent les tissus péri thyroïdiens et les ganglions lymphatiques
HISTOLOGIE – La thyroïde est constituée d’un grand nombre d’acini groupés
en lobule qui vont constituer les lobes. Les acinis sont sphériques et
contiennent une substance colloïde riche en Iode
PHYSIOLOGIE - La thyroïde absorbe l’iode sous forme de iodure qui est
oxydée et qui va s’unir à la Tyrosine pour donner la mono et la di-
iodothyronine dont l’activité métaboli que est faible. A partir de ces
molécules se forment la Tri-iodothyronine( T3 ) et la tetra-iodothyronine
( T4 ). Ces deux substances hormonales tres actives peuvent être libérées
dans le sang périphérique ou stockées dans les acini de la thyroïde. Le
sécrétion thyroidienne est régie par l’antéhypophyse qui secrète le TSH.
Cette sécrétion est sous la dépendance de l’hypothalamus d’une part et du
taux sanguin de la thyroxine de l’autre part. Des substances souffrés
agissent comme antithyroïdien en stoppant l’oxydation de l’iode ( Tapazol –
Propil-thiouracil)
La quantité d’iode requise par jour est de 0,1 mg qui peut provenir de
certains aliments : Piosson,lait,œufs,sel. L’iode est rapidement ransformé en
Iodide au niveau de l’estomac et du jejunum qui est absorbé dans le courant
sanguin. La thyroïde peut stocker plus de 90% du contenu total de l’iodine.
Le reste est éliminé par les reins. Chez les patients euthyroidiens, le T4 est
produit et libéré uniquement par la glande tandis que 20% de T3 seulement
sont produits par la glande. La plus grande quantité de T3 est produite par
déionisation périphérique au niveau du foie, des muscles, et l’ante-hypophy
se. Le T3 est trois à quatre fois plus active que le T4 avec une demi-vie de 1
jour comparativement au T4 qui est de 7 jours. La régulation de l’hormone
thyroidienne est controlé par l’axe Thyro-Hypothalamo-Pituitaire.
L’hypothalamus produit la Thyrotrophi ne-Realising hormone(TRH) qui va
stimuler l’hypophyse pour liberer le TSH qui va stimuler la thyroide. Un taux
négatif de T3 et T4 va aussi stimuler la sécrétion de TSH. La thyroide est
aussi capable d’autorégulation indépendamment de la TSH et dans ce cas,
elle va produire préférentiellement le T3. L’adrénaline et la gonadotrophine
chorionique stimule la sécrétion thyroïdienne, ce qui explique une
augmentation de T3 et T4 avec la grossesse et les cancers gynécologiques.
Les glucocorticoïdes inhibent la sécrétion thyroïdienne.
FONCTIONS DES HORMONES THYROIDIENNES
Tous les organes du corps humain sont affectés par les hormones
thyroïdiennes. Elles sont essentielles pour le développement du cerveau du
fœtus. Le T3 augmente la consommation de l’oxygène, le métabolisme basal
et la production de chaleur. Les hormones stimulent la motilité intestinale,
augmente la glycogénolyse, la néo glycogénèse au niveau du foie,
l’absorption du glucose, la synthèse et la dégradation du cholestérol. Au
niveau du cœur, elles ont un effet inotropique et chronotropique positif.
EXAMEN DE LA THYROIDE
L’Inspection au départ peut permettre d’apprécier le volume de la
glande. Le profil antérieur du cou peut révéler de petits nodules ou une
déformation importante de la base du cou. En se plaçant en arrire du patient’
la palpation avec les deux mains de la face antérieure du cou permet
d’évaluer la masse thyroïdienne, son volume, sa forme, sa consis tance et
ses limites. On appréciera les déplacements de la glande avec les
mouvements de déglutition. L’auscultation peut dévoiler l’existence de thrill
ou de souffles systoliques dans les goitres vasculaires. On recherchera aussi
des signes de compression ou de déviation de la trachée, les prolongements
de la glande en arrière du manubrium sternal (goitre plongeant) et la
présence d’adénopathies satellites. La radio dévoilera une déviation de la
trachée. Des images de calcification peuvent se voir dans l’épaisseur de la
glande (nécrose banale ou cancer papillaire). L’opacification de l’œsophage
par le baryum peut révéler une compression. En cas de dysphagie, l’examen
des cordes vocales peut révéler la présence d’une paralysie d’une corde
vocale
TESTS POUR LA FONCTION THYROIDIENNE
Une multitude de tests sont disponibles actuellement pour évaluer la
fonction thyroïdienne. Les résultats de ces tests seront interprétés en accord
avec les conditions cliniques du patient.
TSH – La quantité de TSH sérique reflète l’habilité de l’antéhypophyse
à détecter le niveau de T4 libre. Il y a une relation inverse entre le T4 et la
concentration de TSH. Un changement minime de T4 va provoquer un fort
déplacement du niveau de TSH. Le TSH est devenu le plus sensible et le plus
spécifique test pour le diagnostic de l’hyper et l’hypothyroïdisme
T3 & T4 – Le niveau de T4 détermine la sécrétion de la glande thyroïde,
tandis que le T3 indique le métabolisme périphérique de l’hormone
thyroïdienne et de ce fait, n’est pas une bonne référence dans l’évaluation
d’un patient. Le T4 est élevé dans l’hyperthroidisme et chez les patients avec
un taux de thyroglobuline élevé : Grossesse, utilisation d’estrogène et
progestérone et dans certaines maladies congénitales. Le dosage de T3 et T4
libre traduit le T3 et le T4 biologiquement actif.
DOSAGE CONCENTRATION D’IODE RADIOACTIF – Il est une mesure
importante de la fonction thyroïdienne. La captation d’iode 131 est élevée
dans l’hyperthyroïdisme. Elle est abaissée dans l’hypo. Il faut rappeler que le
traitement avec la thyroxine et l’administration d’iode peuvent baisser la
captation d’iode et donner de faux résultats. Il en est de même des colorants
organiques iodés utilisés en radiologie. L’effet de ces opaci fiants peut durer
des mois et parfois des années surtout ceux à base d’huile. L’iode 131 est
aussi utilisé chez les patients avec cancer différencié à la recherche de
métastases. Les images obtenues fournissent des informations non
seulement sur la dimension de la glande mais aussi et surtout sur la
distribution des activités fonctionnelles de la glande. Les régions qui
retiennent peu d’activités radioactives sont dites froides et représentent des
zones de malignité
DOSAGE D’ANTICORPS CIRCULANTS – Deux niveaux d’anticorps
circulant se trouve dans la maladie de Graves et la thyroïdite d’Hashimoto.
Ces anticorps sont : Le LATS(long acting thyroid stimulator) et le TSI (thyroid
stimulating immunoglobuline
TEST DE SUPRESSION THYROIDIENNE – L’administration de T3 à la
dose de 75 à 100 microgramme durant 5 à 7 jours doit suprimer ou réduire
de 50% la captation d’iode radioactif par la thyroide chez l’individu normal.
Cette suppression est absente dans la mala die de Graves,la thyroïdite
lymphocytique, le cancer de la thyroïde
TEST DE STIMULATION THYROIDIENNE – L’administration de 5ui de TSH
en s/s cutané durant trois jours, va provoquer une augmentation de la
captation d’iode chez les patients avec hypothyroidie
ECHOGRAPHIE – Elle est une méthode excellente pour l’étude de la
thyroïde. Elle ne donne pas de radiations et permet de distinguer les nodules
solides, les kystes et fournit des informations sur la dimension, la
multicentricité, les contours, la calcification et la vascularité. Elle est utile
enfin dans l’évaluation des ganglions lymphatiques du cou et peut faciliter la
realisation de biopsies à l’aiguille fine ou d’aspiration.
SCANNER – CT-SCAN – RESONNANCE MAGNETIQUE – Elles fournissent
d’excellentes images de la glande thyroïde et des ganglions. Elles sont
particulièrement utiles dans l’évaluation et l’extension d’un goitre plongeant
(ne peut être évalué à l’échographie) et ses relations avec les structures
vasculaires

ANOMALIES DE DEVELOPPEMENT DE LA THYROIDE

1 – KYSTE THYREOGLOSSE – C’est l’anomalie congénitale du cou la plus
fréquente. Durant la cinquième semaine de la gestation, le canal
thyreoglosse commence à se former et disparaitre vers la huitième semaine.
Dans de rares circonstances le canal peut persister en tout ou en partie et
dans 80% des cas, le kyste se retrouve près de l’os hyoïde. Ils sont le plus
souvent asymptomatiques mais peuvent dans certains cas s’infecter. Le
diagnostic se fait par la présence d’une petite masse de 1 à 2 cm bien limité
qui se déplace avec la protrusion de la langue. Les examens de routine de la
thyroïde ne sont pas obligatoires. Certain les réalise pour s’assurer de la
présence de tissu thyroïdien normal(sonographie-scintigraphie) Le traitement
c’est une cystectomie en bloc avec excision de la partie centrale de l’os
hyoïde pour prévenir les récurrences. Environ 1% des kystes contient des
cellules cancéreuses qui sont dans 85% des cas des cancers papillaires. Si la
tumeur est importante, particulièrement s’il y a des nodules additionnels de
la thyroïde associés à des ganglions métastatiques une thyroïdectomie totale
est recommandée
2 – THYROIDE ECTOPIQUE - Du tissu thyroïdien normal peut se voir au
niveau du cou, de l’œsophage, de la trachée et le médiastin. Du tissu
thyroïdien a été retrouve pres de l’arc aortique, le péricarde et le septum
inter ventriculaire.

PATHOLOGIES THYROIDIENNES
HYPERTHYROIDIE – Elle réfère à une entité pathologique liée à une
hypersécrétion d’hormones thyroïdiennes. Elle est associée a trois types de
processus pathologiques : Le gotre diffus toxique (Graves), le goitre
nodulaire toxique (Plummer) et l’adénome thyroïdien Rarement, le processus
pathologique est localisé dans les tissus thyroïdiens ectopiques
MALADIE DE GRAVES – GOITRE DIFFUS TOXIQUE
Décrit par un médecin juif Robert Graves, elle est la cause la plus
fréquente d’hyper thyroïdisme dans l’Amérique du nord (50 à 80). Elle
s’associe parfois à une gynécomastie. C’est une maladie auto -immune avec
une forte prédisposition familiale pour les femmes (5 femmes pour 1
homme) avec un pic d’incidence entre 40 et 60 ans. Peut être associée au
diabète type 1, anémie pernicieuse, myasthénie gravis et maladie d’Addison
GOITRE MULTINODULAIRE TOXIQUE – MALADIE DE PLUMMER
Elle se greffe généralement sur un goitre multinodulaire non toxique.
La glande est truffé de nodules dont certains contiennent des agrégats de
larges cellules avec peu de colloïdes. Elle se voit chez la femme aux environs
de la cinquantaine
ADENOME THYROIDIEN TOXIQUE
C’est un nodule thyroïdien qui se voit plus souvent chez les jeunes
entre 30 et 40 ans
MANIFESTATIONS CLINIQUES THYROTOXICOSE
Le patient avec thyrotoxicose présente une intolérance à la chaleur avec
sudation profuse et une perte de poids malgré un appétit conservé. Les
manifestations cardio-vasculaires sont caractérisées tachycardie, fibrillation
auriculaire, insuffisance cardiaque avec une réponse pauvre à la digitale. Il
présente des palpitations, de l’excitabilité, de l’insomnie et est instable
émotionnellement. Il peut développer de vraies psychoses. La fatigue et la
faiblesse musculaire sont des symptômes fréquents. Le signe digestif le plus
commun est une augmentation de la fréquence des selles ou de la diarrhée.
Chez les enfants, on peut assister à une croissance rapide et une maturation
des os. L’examen clinique révèle un tremblement fin des doigts en extension
et un reflex tendineux hyperactif. La peau est chaude et moite, les ongles
fragiles, les cheveux cassants et fins. Les règles sont irrégulières ou
absentes, la libido est augmentée et la fertilité réduite. Les avortements sont
fréquents. Les signes oculaires de la maladie de Graves peuvent varier à des
extrêmes et ne sont pas liés à l’excès de la thyroxine mais à l’aspect auto-
immune de la maladie. Les signes sont : Spasmes de la paupière supérieur
avec rétraction, exophtalmoplégie externe, œdème infra et supra orbitaire,
congestion.
DIAGNOSTIC HYPERTHYROIDIE
Le diagnostic se fait par une suppression de TSH avec ou sans
élévation de T3 et T4. Si les signes oculaires sont présents, les autres tests
ne sont pas nécessaires. En absence de ces derniers, une captation d’iode
radioactif et un scanner montreront une captation élevée avec une
augmentation de la glande. La captation est particulièrement marquée dans
la maladie de Graves. Elle est plus basse dans les autres formes. Le scanner
est tres utile dans ces deux dernières formes pour révéler des nodules
multiples ou un nodule unique chaud.
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE GRAVES
 Trois modalites de traitement sont disponible : Antuthyroidien – Iode 131-
Chururgie
1 – ANTITHYROIGIEN – Ils sont administré en préparation de la chirurgie ou
de l’iode radioactif. Les plus utilisés sont le Propylthiouracil(PTU) 100 à
300mg tid ou le Méthimazol 10 à 30mg tid. Les deux drogues peuvent
traverser le placenta et inhiber la fonction thyroi dienne. Elles sont aussi
sécrétées dans le Lait maternel. Le Methimazol est aussi associé à une
aplasie congénitale et de ce fait, le PTU est préférable chez les femmes
enceintes et allaitantes. Les complications des antithyroïdiens sont : Fièvre,
granulocytopénie, rashes cuta nés, polyarthrite, hépatite, anémie aplastique.
La durée du traitement est discutable. Certains patients présentant une
récurrence après une année ou deux(40 à 80%) Un Beta bloquant doit être
considéré dans le traitement de tout malade avec thyrotoxicose
symptomatique, particulièrement ceux d’un certain âge avec une pathologie
cardiaque concomittante et ceux avec un rythme cardiaque supérieur à
90/m et au repos. Le propanolol est le plus souvent utilisé à la dose de 20 à
40 mg quatre fois par jour
2- IODE RADIOACTIF – C’est le traitement le plus utilisé aux USA pour les
malades avec maladie de Graves. L’avantage c’est qu’il permet d’éviter la
chirurgie avec ses risques, de plus le cout est moindre et le traitement facile.
Des antithyroïdiens sont donnés jusqu’à ce que le malade devienne
euthyroïdien. La dose d’Iode 131 est donnée à raison de 10 à 12 mCi par
voie orale. Dasn la majorité des cas, ces patients deviennent euthyroïdies
après deux mois de traitement. Il est le plus souvent utilisé chez les femmes
âgés avec un goitre moyen ou petit et chez tous ceux ou la chirurgie et les
antithyroïdiens sont contre indiqué L’iode 131 esr contre-indiqué chez la
femme enceinte ou allaitante. Un test de grossesse sera réalisé pour toutes
les femmes avant traitement. Les enfants ou adolescent avec nodule
thyroidien et ceux avec ophtalmopathies sont des contre-indications
relatives
3 – TRAITEMENT CHIRURGICAL – Aux USA le traitement chirurgical est réalisé
quand il y a contre-indication du traitement à l’iode, présences ou suspicion
de cancer, individu jeune qui veut avoir une grossesse dans moins de six
mois après le traitement, ceux qui ne tolérent pas les antithyroïdiens et ceux
avec de larges goitres compressifs. La grossesse est une contre-indication
relative et la chirurgie est mieux réalisée dans le second trimestre. Le patient
doit être euthyroïdie jusqu’au jour de l’intervention et du lugol administré 7 é
10 jours avant la chirurgie à raison de 3 gouttes deux fois par jour. Le
traitement recommandé est la thyroïdectomie subtotale, laissant 4 à 7 gm
de tissu thyroïdien. Une autre possibilité est de réaliser une lobectomie d’un
coté et une subtotale de l’autre(procédé de Hartley Dunhill)
TRAITEMENT GOITRE MULTINODULAIRE – Apres le contrôle de
l’hyperthyroïdisme, la chirurgie et l’iode 131 peuvent être utilisé. Ce dernier
traitement est résevé au patient agé qui représentent un mauvais risque
pour la chirurgie
TRAITEMENT NODULE TOXIQUE – Les petits nodules peuvent être traités
avec l’iode 131 car ils sont rarement malins. Les gros nodules sont traités
avec les antithyroïdiens suivis de la chirurgie : Lobectomie ou lobo-
isthmectomie
MANIFESTATIONS OCCULAIRES DE LA MALADIE DE GRAVES – Les causes
des manifestations occulaires de la maladie de Graves restent inconnues.
Les roles qu’on a voulu attribuer au long acting thyroid stimulator(LATS) et à
l’exophtalmos producing substance(EPS) n’ont jamais été bien documenté.
Ces manifestations occulaires peuvent apparaitre avant tout
disfonctionnement thyroïdien ou après traitement adéquat de
l’hyperthyroïdisme. Habituellement, les deux arrivent ensemble. Les
changements occulaires sont variés et peuvent aller jusqu’é la cécité. Le
traitement est de mainenir un état euthyroidien,le port de lunettes noires
pour protéger les yeux contre la poussière et ,a lumiére. L’utilisation de
diurétique, de méthylcellulose ou de Guanethine goutte occulaire. Les
patients dormiront en position semi-assise pour réduire les congestions
veineuses. Une radiation externe du tissu rétro-bulbaire a été réalisé avec
succès mais a provoqué l’apparition de cataracte. Si l’exophtalmie progresse
en dépit du traitement, on peut faire une tarsorrhaphie, une décompression
chirurgicale ou une irradiation retro-bulbaire

HYPOTHYROIDIE
Ce terme réfère à une incapacité de la thyroide à maintenir un niveau
normal d’hormone thyroïdienne dans le sang
ETIOLOGIE – l’hypothyroïdie spontané ou myxœdémateux, résulte soit d’une
aplasie de la glande ou de son remplacement par du tissu non fonctionnel.
L’hypothyroïdie peut aussi résulter d’une thyroïdectomie ou d’un traitement
à l’iode radioactif, rarement après une insuffisance hypophysaire
CLINIQUE – Chez le nouveau-né, l’insuffisance fonctionnelle de la thyroïde est
appelé crétinisme. Elle n’apparait pas à la naissance à cause du passage
transplacentaire de l’hormone thyroïdienne. Le retard mental est marqué et
est fréquemment irréversible. L’enfant présente un retard de croissance,
s’allaite difficilement. Durant l’enfance et l’adolescence il parait plus jeune
que son âge chronologique avec une performance intellectuelle pauvre, Une
distension abdominale, une hernie ombilicale et un prolapsus rectal sont
fréquents
Chez l’adulte, l’hypothyroïdisme est le plus souvent
secondaire à une altération hémodynamique qui fatigue, de hausse de
poids. Dans les cas sévères, il y ralentissement des fonctions intellectuelles
et du langage. L’augmentation de poids est un trait caractéristique et la
peau devient sèche, les cheveux cassant avec une macroglossie. Du point de
vue cardio\vasculaire, les manifestations sont celles d’une réduction du débit
cardiaque avec altération hémodynamique qui ressemble à une insuffisance
cardiaque. Il y a élargissement de l’aire cardiaque due à une dilatation du
cœur ou une effusion péricardique. Le pouls esr lent et la tension artérielle
élevée. Du point de vue digestif, on peut avoir de la constipation, distension
abdominale due a la presence de gaz ou d’ascite. Dans 50% des cas on a
une achlorhydrie et dans 20% des cas une anémie pernicieuse. Chez la
femme, la libido est diminuée avec réduction de l’ovula tion et ménorragie.
Chez l’homme il y a oligospermie, impotence et baisse de la libido.
DIAGNOSTIC HYPOTHYROIDIE – Il y a une baisse de T3 et T4.
L’électrocardiogramme montre une diminution de voltage avec une onde T
plate ou inversée
TRAITEMENT – Le T4 est le traitement de choix et la dose varie entre 50 et
200 microgram me par jour dépendant du patient et du volume de la glande.
Une dose de 100 microgrammes est bien tolérée. Pour les vieux et les
patients avec pathologie cardiaque, la dose sera réduite à 25 ou 50
microgrammes par jour à cause de l’hypercholestérolémie et
l’artériosclérose. La dose sera augmentée progressivement durant des
semaines ou des mois,
THYROIDITE
C’est un processus inflammatoire de la glande thyroïde qui peut être
aigue ou chronique
THYROIDITE AIGUE – La glande thyroïde normalement résiste à l’infection à
cause de sa grande vascularisation sanguine et lymphatique, son contenu
élevé en iode et sa capsule fibreuse. Elle peut cependant être infectée par
voie hématogène, lymphatique, aprè un trauma pénétrant de la glande et
dans les états immunosuppressifs. Dans 78% des cas on retrouve le Strepto
et les germes anaérobiques. Elle se voit surtout chez l’enfant et est tres
souvent précédé d’une infection respiratoire supérieure ou d’une otite
moyenne. Elle est caractérisée par des douleurs sévères au cou avec
irradiation a la joue et les oreilles, fièvre, frissons, dysphagie, dysphonie. Elle
peut se compliquer de septicémie, de rupture dans la trachée et l’œsophage,
thrombose jugulaire, paralysie du tronc sympathique. Le traitement est
l’incision, drainage et antibiothérapie. Dans les cas de thyroïdite récurrente il
faut toujours à une fistule du sinus piriforme. Dans ce cas, il faut une
résection complète du trajet fistuleux et de la zone thyroïdienne en contact
avec la fistule

THYROIDITE CHRONIQUE – Elle englobe la thyroïdite d’Hashimoto, de Riedel

et la throidite de De Quervain
THYROIDITE D’Hashimoto – Elle a été décrite en 1912 comme une
transformation du tissu thyroïdien par du tissu lymphoïde. Elle est la lésion
inflammatoire la plus fréquente de la thyroïde et la plus grande cause
d’hypothyroïdie. C’est un processus auto-immun ou la glande devient
sensible à ses propres thyroglobulines. Elle peut aussi se voir après
utilisation d’Iode et de certains médicaments comme : Interféron Alfa,
lithium, Amiodarone. Il semble qu’il y a une certaine prédisposition génétique
dans la maladie d’Hashimoto
CLINIQUE – Elle est plus frequente chez la femme avec un rapport de 1/10 ou
1/20 et se voit entre 30 et 50 ans. La glande montre une augmentation
diffuse. Elle est ferme avec un lobe pyramidal hypertrophié. Une
compression par la glande peut rendre la déglutition et la respiration difficile.
Cette thyroïdite peut s’associer à d’autres Maladies auto-immune telle :
Fièvre rhumatismal, arthrite rhumatoïde, lupus, myasthénie gravis,
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT – Dans la majorité des cas on a on a une
augmentation de TSH avec un titre élevé d’anticorps thyroïdien. La biopsie
ou l’aspiration peut être utile. Si il y a évidence de goitre le patient sera
traité par des hormones thyroïdiennes. En absence de goitre, et chez les
patients euthyroïdies, aucun traitement n’est nécessaire. Le trai tement
chirurgical (Thyroïdectomie Subtotale) est indiquée s’il y des signes de
compression, soupçon de malignité et pour des raisons cosmétiques. La
majorité des cancers associés à la thyroïdite d ;Hashimoto est du type
papillaire

THYROIDITE DE RIEDEL – C’est un processus chronique rare ou le tissu

thyroïdien est remplacé par du tissu fibreux qui envahit aussi les structures
adjacentes. L’étiologie est discutable mais il a été rapporté que cette
thyroïdite se voit chez les patients avec pathologie auto-immune. Elle se voit
surtout chez la femme entre 30 et60 ans. C’est une masse non douloureuse,
dure, qui après des semaines ou années produit une compression de la
trachée, l’œsophage ou du récurrent(dysphagie,dyspnée,enrouement) Il
peut se présenter avec des signes d’hypothyroïdie et d’hypoparathyroïdie
dus au remplacement des structures par du tissu fibreux
TRAITEMENT – La chirurgie est la clef du traitement. Le but de l’intervention
est de decom presser la trachée en faisant une incision en coin de l’isthme.
Une résection extensive n’est pas recommander vue la nature infiltrative de
la lésion qui fait disparaitre tous les repaires. Les patients hyperthyroïdiens
seront traités avec de l’hormone thyroïdienne. Quelques malades ont montré
une amélioration avec la cortisone et le tamoxifène

THYROIDITE DE DE QUERVAIN – Appelée encore thyroïdite

granulomateuse( cellule geante) elle peut se voir entre 3 et 76 ans avec une
moyenne aux environs de la quarantaine. La glande est adhérant aux tissus
environnants mais c’est une adhérence lache qui se laisse disséquer. Le
début est soudain avec fièvre, fatigue, malaise, perte de poids et irrégularité
menstruelle. Pour le traitement, on peut utiliser la cortisone 40mg/jr,
l’hormone thyroïdienne, Salicylate

GOITRE SIMPLE
C’est une hyperpolasie de la thyroïde qui ne s’accompagne d’aucune
altération des fonctions endocriniennes de la glande. Le développement d’un
goitre simple peut être lié à plusieurs facteurs :
1 – Goitre familiale. Il est du à une absence héréditaire d’un enzyme et
peut être associé ou non à une hypothyroïdie. Le défaut métabolique est
hérité selon un mode récessif
2 – Goitre Endémique. Défini comme une hypertrophie de la glande
frappant plusieurs personnes dans une zone géographique donnée. C’est un
goitre parenchymateux diffus associé parfois au crétinisme. Il apparait dès
l’enfance mais se voit à l’age adulte particulièrement chez la femme. Il existe
des eaux goitrigènes qui sont pauvre en Iode et qui altèrent le métabolisme
des substances organiques iodées. L’administration d’iode prophylactique
dans ces régions, a facilité la disparition de ces endémies goitreuses. La
meilleure méthode préventive est l’iodination du sel de table
3 – Goitre Sporadique – Ce terme s’applique à une hypertrophie de la
thyroïde sans cause apparente
MANIFESTATIONS CLINIQUES – La majorité de ces patients avec goitre simple
est asymptomatique. Les effets de pression dans certain cas, peuvent
provoquer des compres sions de la trachée ou de l’œsophage. La paralysie
du récurrent est le plus souvent associée à une lésion néoplasique de la
thyroïde.
TRAITEMENT – Le goitre familiale répond bien à la thyroxine. Dans le goitre
endémique, l’administration d’iode ou de thyroxine est efficace. L’approche
chirurgical sera retenu pour des raisons cosmétiques.
NODULE THYROIDIEN
En face d’un nodule thyroïdien, le chirurgien fait face à deux
problèmes : Déterminer si le nodule est symptomatique ou malin. Le
diagnostic différentiel se fera entre le goitre nodulaire, le kyste thyroïdien, la
thyroïdite et le cancer de la thyroïde. L’his toire pertera l’accent sur
l’évolution de la masse, les changements de la voix, la dysphagie, la douleur.
Les signes d’hyper ou d ;hypothyroïdisme seront pris en compte de même
que l’age du patient, son sexe et l’histoire d’une radiation du cou. Cette
drnière au cours de l’enfance augmente l’incidence de cancer chez
l’adulte(40%) La palpation déterminera si le nodule est solitaire ou s’il s’agit
d’une masse multinodulaire. Un nodule ferme est plus facilement malin. Des
ganglions métastatiques seront recherchés. L’exclusion d’un cancer est
parfois difficile chez certains sujets. La biopsie à l’aiguille est le test de choix
dans ces cas. Il existe des cas de fausse positivité surtout dans les
spécimens qui sont indéterminés . (20%) La biopsie ne sera aps réalisée s’il y
a une histoire de radiation du cou. Les cancers y relatifs sont en général
multifocaux et un résultat négatif est peu fiable. Le Scanner est tres utile
pour déterminer si la lésion est solitaire ou multiple, s’il est fonctionnel ou
non. Les nodules froids ont une incidence de cancer de 20% et doivent être
enlevés. Les nodules chauds peuvent être à l’origine d’hyperthyroïdisme
mais ils sont rarement malins. La douleur est ub symptôme inhabituel et
quand elle est rpesente doit faire penser à une hémorragie dans un nodule
bénin, une thyroïdite ou un cancer. Une histoire d’enrouement de la voix est
importante car elle peut être lié à une compression du récurrent. Une histoire
familiale de cancer de la thyroïde est un facteur de risque. Les signes de
malignité éventuelles sont : La dureté du nodule, la paralysie des cordes
vocales, la présence d’adénopathies unilatérales.
INVESTIGATIONS DIAGNOSTIQUES –
1 – Aspiration, biopsie à l’aiguille est le test le plus important
2 – LABO – Ces patients sont surtout euthyroïdies. S’ils présentent une
hyperthyroi die, le risque de cancer est de 1%
IMAGERIE – L’ultrason est utile pour détecter les nodules non
palpables, différen cier les kystes des tumeurs solides et diagnostiquer ces
ganglions. C’est une méthode non invasive pour suivre l’évolution d’un
nodule suspect. Le Scanner et le MRI ne sont pas nécessaires dans
l’évaluation routine d’une tumeur thyroïdienne excepté pour les grosses
tumeurs fixées ou plongeants
TRAITEMENT NODULE THYROIDIEN –
a – LESIONS BENIGNES – Face à une lésion bénigne, on a trois choix
1 – CHIRURGIE – Si le nodule est symptomatique, esthétiquement déplaisant,
et s’il y a des risques de cancer
2 – TRAITEMENT HORMONAL – Il peut stopper l’évolution de nodules ou
réduire son volume. Ce traitement a perdu de son enthousiasme vu que les
études n’ont pas révélées son efficacité. De plus, ce traitement hormonal
peut provoquer une ostéoporose chez la femme ménopausée. Une
augmentation de volume du nodule, au cours du traitement hormonal doit
être considéré comme un signe de malignité et doit être une indication
chirurgicale.
3 – OBSERVATION
b - LESIONS MALIGNES – Le traitement sera une lobectomie, une lobo-
isthmectomie ou une thyroïdectomie totale. Le patient avec un carcinome
médullaire doit avoir une thyroi dectomie totale avec dissection radicale
modifiée du cou si des ganglions sont palpables Pour le cancer anaplastique,
la chimio et la radiothérapie sont utilisées. C’est un cancer rare et tres
agressif.
c – KYSTE THYROIDIEN – Les kystes simples seront aspirés et dans 75% des
cas, sont résolu. Dans certain cas, une seconde aspiration ou une troisième
aspiration peuvent être nécessaires. Si le kyste persiste après trois
tentatives, une lobectomie est recommandée. Elle est aussi recommandée
pour les kystes de moins de 4cm de diamètre et les kystes mixtes car ils ont
une forte incidence de malignité(15%)

CANCER DE LA THYROIDE
Ils représentent moins de 1% de tous les Cancers aux USA. Se voit
dans 2% des femmes et 0,5% chez les hommes. Ils sont classés en quatre
groupes : Les tumeurs papillai res, médullaire, folliculaires, anaplastique.
Cette classification est d’importance car les tumeurs de la thyroïde ont une
évolution variée. D’un côté, il y a l’adénocarcinome papillaire qui se voit
généralement chez l’adulte jeune. Il croit lentement avec une évolution
favorable même en présence de métastases à distance. A l’autre extrême, il
y a le carcinome anaplastique qui apparait tard dans la vie, non encapsulé,
invasif. La majorité des patients avec ces tumeurs succombent à cause de
récurrences locales ou de métastases pulmonaires. Les causes ne sont pas
connues. Il faut signaler cependant que les radiations augmentent les
risques de cancer de la thyroide.
CANCER PAPILLAIRE – Il est la forme la plus fréquente. Se voit dans les zones
avec insuffisane d’iode et chez les individus exposés à une radiation
externe(90%) Il est plus fréquent chez la femme et se voit entre 30 et 40
ans. La majorité des patients est euthyroïdie e se présente avec une masse
non douloureuse, indolente. Dans les cas avancés, le patient se présente
avec dysphagie, dysphonie et dyspnée. Les métastases ganglionnaires sont
fréquentes et peuvent être le premier signe. Le diagnostic se fait par
aspiration et biopsie à l’aiguille fine (FNAB) suivie de l’ultrason pour évaluer
le lobe contro-latéral et les ganglions. Les métastases à distance se voient
au poumon, les os et le cerveau . Des corps de Psamoma peuvent se voir
dans dans 60% des cas. Ils représentent un amas microscopique de cellules
calcifiées
Le traitement chirurgical peut aller d’une lobectomie à une
thyroïdectomie totale associée à une dissection radicale modifiée du cou.
Ces patients après thyroïdectomie seront placés sous hormonothérapie pour
la vie. Le pronostic est bon avec une survie de 10 an supérieure à 95%. Les
métastases ganglionnaires chez le jeune ne devraient pas aggraver le
pronostic.

CANCER FOLLICILAIRE – L’adénome folliculaire représente 10% des cancers

de la thyroïde. Plus fréquent chez la femme avec un rapport de 3/1. Se voit
aux environs de 50 ans et se présente généralement comme un nodule
solitaire avec un évolution rapide. La douleur n’est fréquente et
contrairement au carcinome papillaire, les ganglions lymphatiques sont rares
au début (5% ). Dans certain cas on peut avoir des signes
d’hyperfonctionnement de la thyroïde. La biopsie à l’aiguille ne peut
distinguer une lésion folliculaire bénigne d’une lésion maligne ce qui rend le
Diagnostic per-opératoire difficile à moins d’avoir des métastases à distance.
En général, une tumeur folliculaire supérieure à 4cm chez une personne
âgée a plus de chance d’être un cancer Le traitement d’une lésion folliculaire
par biopsie à l’aiguille fine commande une lobectomie puisque dans 70% des
cas, il s’agira d’un adénome bénin. Dans le cas d’une lésion supérieure à
4cm chez un individu agé, certains chirurgiens recommandent une
thyroïdectomie totale. Une dissection prophylac tique du cou n’est pas
recommandée puisque les atteintes ganglionnaires sont rares.
HUTTLE CELL CARCINOMA – Représente 3% des cancers de la thyroïde et
sont considérés comme un sous-groupe des cancers folliculaires. La
différence c’est qu’ils sont souvent multifocaux, bilatéraux (30%) et donnent
des métastases locales à distance. Ils sont associés a un taux de mortalité
plus élevé. Le traitement est similaire à celui du cancer folliculaire. Ces
patients doivent avoir une dissection ganglionnaire centrale du cou(routine)
et une dissection latérale quand les ganglions latéraux sont perçus.
ADENOCARCINOME MEDULLAIRE – Représente 5% des cancers de la
thyroïde. Il dérive des cellules para folliculaires de la glande appelées Cellule
C qui se localisent dans la partie supéro--latérale de la glande. Ces cellules
secrètent la calcitonine qui est un polypeptide qui diminue le taux de
calcium. L’occurrence familial d’un cancer médullaire de la thyroïde associé à
un phéochromocytome bilatéral et hyperparathyroïdie est connu sous le nom
de syndrome de Sipple ou type II endocrinomatose multiple. Il n’y a pas de
prédilection par rapport au sexe. La tumeur peut survenir entre 2 et 80 ans
avec une moyenne dans la vingtaine. Le patient se présente avec des
nodules uniques ou multiples associés à des edénopathies cervicales dans
15 à 22% des cas. La dysphagie et l’enrouement peuvent être présents. Le
diagnostic se fait par l’histoire, l’examen physique, l’augmentation de la
calcitonine et la biopsie à l’aiguille fine.
TRAITEMENT – Puisque la tumeur médullaire dérive des cellules C, elle ne
répond pas à la thyroxine et ne concentre pas l’iode radioactif. Elle est
insensible à la radiation externe. La chirurgie offre les meilleures chances de
traitement et consiste en une thyroïdectomie totale avec dissection radicale
du cou si les ganglions sont visibles cliniquement. Dans les lésions
métastatiques une chimiothérapie avec Adriamycine seule ou associée à la
strepzocin peut être utile. Le phéochromocytome quand il est présent, doit
être traité avant et consistera en une adrénalectomie. La survie de dix ans
est de 80% et tombe à 50% en présence de ganglions.

CANCER ANAPLASTIQUE - Représente 1% de tous les cancers et se voit

surtout chez la femme aux environs de70 et 80 ans. Le patient se présente
en gén130ral avec une masse ancienne qui subitement devient douloureuse,
associée à une dysphonie, dysphagie et dyspnée. La tumeur augmente de
volume avec fixation aux structures avoisinantes avec parfois ulcération et
nécrose. Les ganglions lymphatiques sont présents au départ de même que
des métastases à distance. Le diagnostic est confirmé par la biopsie à
l’aiguille fine. Dans la majorité des cas, la tumeur est inopérable quand elle
est vue et dans 75% des cas, la mort survient une année après. La radiation
externe peut être utile, rarement la chimiothérapie. Le traitement quand
c’est possible est une thyroïdectomie totale avec dissection lymphatique.

CANCER METASTATIQUE – La thyroïde est une localisation métastatique de

cancer du sein, des reins, des poumons. Un examen clinique sérieux permet
d’identifier la lésion primaire. Habituellement, une lobectomie peut suffire.
GOITRE INTRATHORACIQUE – Un goitre est dit intrathoracique ou médiastinal
quand au moins 50% du tissu thyroïdien est dans la cage thoracique. Le
goitre médiastinal peut être primaire ou secondaire. Le goitre primaire
provient de tissus ectopique thyroïdien et n’a aucune connexion avec le tissu
thyroïdien et sont vascularisés par les vaisseaux du médiastin. Le goitre
médiastinal secondaire représente la grande majorité et est une extension
du tissu thyroïdien et reçoivent leur irrigation des artères thyroïdiennes.
Presque tous les goitres plongeants sont traités par une incision cervicale. La
sternotomie se fait dans les conditions suivantes : Cancer invasif de la
thyroïde, goitre médiastinal primaire, développement de vaisseaux
parasitaires dans le médiastin apres une première chirurgie pour un goitre
plongeant

COMPLICATIONS THYROIDECTOMIE
La mortalité associée à une thyroïdectomie est basse. Les
complications suivantes peuvent être notées
1 – ORAGE THYROIDIEN – C’est une exagération foudroyante des signes et
symptpmes de la thyrotoxicose. Elle se voit chez les patients mal préparés
pour la chirurgie. Elle appa rait apres un stress chirurgical, une maladie
intercurrente, une infection, un traumatisme une toxémie gravidique ou une
acidocétose diabétique. Quand il est lié à la chirurgie les signes se
développent durant ou immédiatement après. Le syndrome est caractérisé
par un etat d’excitation extrême, un délirium ou un coma avec hyperthermie,
sudation profuse, tachycardie. Rarement le tableau clinique est moins
évident avec apathie, prostration sévère. Le traitement consiste à inhiber ou
à antagoniser les effets des hormones thyroïdiennes. Le propillthiouracil
100mg chaque 2 heures, administration de forte dose d’Iode IV ou per os
(lugol). Le propanolol (beta bloquant) eut être administré à la dose de 40 à
80 mg q 6 heures, Le dexaméthasone 2 à 6 mg q 6 heures. En cas de
fibrillation auriculaire,la digitale sera administrée. Oxygen, complexe B . La
mortalité est de 10%
2 – HEMORRAGIE -Elle provient généralement d’une branche des atères
thyroïdiennes. Elles sont importantes et peuvent provoquer la mort à brève
échéance par compression trachéale. Le patient est rarement en choc et le
traitement consiste à sauter les fils de sutures pour evacuer les caillots. Une
trachéostomie n’est pas indiquée. Après la chirurgie, le patient sera mis en
position de Fowlet pour réduire les chances d’hémorragie.
3 – LESION DU RECURRENT – NERF LARYNGE – Elle peut être bilatérale ou
non, permanente ou temporaire. Se voit plus souvent après thyroïdectomie
pour cancer. Les lésions peuvent varier du simple trauma à une section
complète du nerf en passant par une ligature ou une traction provoquant une
neurapraxie. Quand le nerf est intact, la fonction reviendra apres six à douze
mois, le temps pour le nerf de régénérer ses axones. La paralysie unilatérale
asymptomatique ne requiert aucun traitement. Dans de rares circonstances,
une exploration est requise pour enlever une ligature sur le nerf ce qui est
suivi d’un retour de la fonction. Dans la lésion bilatérale, le diagnostic une
fois posé, une tracheotomie sera planifiée dans les six a douze mois après la
chirurgie, le temps de s’assurer que la lésion est définitive. La lésion du nerf
laryngé supérieur n’est pas serieuse. Elle provoque une limitation de la force
de projection de la voix qui ne peut atteindre les sons aigus.
4 – HYPOPARATHYROIDIE – Cette complication apparait chez une minorité de
sujets après thyroïdectomie Elle est le plus souvent temporaire due à une
dissection dans le voisinage des parathyroïdes. La lésion permanente arrive
surtout dans les chirurgies pour cancer de la thyroïde. Elle est surtout due à
une dévascularisation des parathyroïdes
CLINIQUE – Les signes apparaissent des jours après une
thyroïdectomie. Les premiers symptomes sont une paresthésie circumorale,
crampes musculaires,irritabilité, convulsions. Le signe de
Chovstek(contraction muscle facial suite à une percussion du nerf fscial du
même coté) apparait suivi du signe de Trousseau(déformation en main
d’accoucheur qd on réduit l’apport sanguin a la main).Le diagnostic est la
mise en évidence d’une hypocalcémie et une hypophosphatémie.
TRAITEMENT –
A – PHASE AIGUE – Le chlorure de calcium à 10 % IV (10 à 20 cc) lentement
jusqu’à cessation des convulsions. Diluer ensuite 50cc de chlorure de
calcium à 10% dans un litre de Saline ou Dextrose en goutte à goutte. Le
vitamine D sera ajoutée s’il y a une possibilité dune hypoparathyroïdies
permanente. Il est important de faire le monitoring du calcium sérique car
une hypocalcémie peut toujours survenir
B – PHASE CHRONIQUE - Une fois la disparition de la tétanie, le sujet sera
placé sur calcium Per Os trois fois par jour. La vitamine D sera administrée en
même temps qu’on réalise un control du calcium sérique. La dose de
vitamine D varie entre 25 à200mille unités