Complications traumatiques de
l'accouchement
déchirures périnéales
Les déchirures obstétricales
Elles comprennent les déchirures périnéales, vulvaires,
vaginales et cervicales. Ces lésions sont souvent associées.
Elles sont observées dans 20 à 60 % des accouchements
Les parties les plus touchées sont le vagin, la vulve et le
périnée, et plus rarement le col et le sphincter anal. Leur
suture est méthodique et réalisée dans
l’ordre : col, vagin, périnée, vulve.
Les facteurs de risques
● La primiparité,
● La macrosomie fœtale et la dystocie des épaules par surdistension du périnée lors du
dégagement
● L’allongement de la 2è phase du travail et l’analgésie péridurale (ces 2 facteurs sont liés
entre eux)
● Les présentations postérieures de la face, du siège
● Les extractions instrumentales , les manoeuvres obstétricales (la manoeuvre de
Jacquemier ou la grande extraction du siège)
● L’épisiotomie médiane
● La texture du périnée : oedématiée par un travail prolongé, fragilisée par des touchers
vaginaux
répétés ou constitutionnellement fragile périnée trop résistant se laissant mal distendre
(comme un périnée cicatriciel, celui de la primipare âgée, et celui des femmes excisées ou
infibulées)
● Une distance ano-vulvaire courte
● Le mauvais contrôle manuel du dégagement, un accouchement très rapide « en boulet de
canon » où le périnée n’a pas eu le temps de s’assouplir et se distendre, la position de la
parturiente (la position debout majore le risque),
● L’obésité
La physiopathologie des déchirures
repose sur les relations entre les différentes structures
anatomiques en cause, les capacités de résistance à la tension
de chacun d'eux et le déroulement de l'expulsion. La résistance
à l’étirement est décroissante de la peau aux muscles.
Au cours de la première phase de l'expulsion, lors du
franchissement des faisceaux sphinctériens des releveurs par la
présentation, ces derniers peuvent présenter des déchirures.
Au cours de la deuxième phase de l'expulsion, l'élément le
moins élastique est le noyau fibreux central du périnée dont
les lésions sont donc plus ou moins importantes.
Plusieurs classifications existent.
La première distinction à faire est entre les
déchirures fermées et les déchirures ouvertes :
les déchirures fermées
les structures musculo-aponévrotiques peuvent être
lésées sans effraction cutanéo-muqueuse.
Ces lésions sont interstitielles. Le périnée semble normal sans
lésion vulvaire.
Alors qu’en réalité, il peut y avoir des lésions profondes du
périnée atteignant les muscles et le noyau fibreux central du
périnée, le nerf pudendal qui seront responsables de troubles
de la statique pelvienne à long terme
Elles s’accompagnent d’ hématomes intramusculaires qui
peuvent entrainer une sclérose cicatricielle
Le diagnostic est difficile. On peut parfois constater un
« caractère ecchymotique et flasque de la peau du périnée »,
traduisant les dégâts sous-jacents.
Le risque de thrombus vaginal est important.
● les déchirures ouvertes
Les déchirures incomplètes du 1er degré
ou déchirures périnéales simples
qui intéressent la peau, muqueuse vaginale, tissus
conjonctif, parfois le plan musculaire superficiel,
mais elles
respectent le sphincter anal ; celui-ci est en effet entouré
d'un pourtour fibreux qui constitue une dernière zone de
résistance avant sa rupture.
La déchirure remonte plus ou moins haut vers les culs de
sacs latéraux du vagin.
Les déchirures complètes du 2ème degré
dans les quelles le sphincter anal est
concerné.
Le sphincter externe se rompt lorsque la distension est plus
importante et si la traction qui s'exerce sur lui par
l'intermédiaire des deux faisceaux pubo-rectaux devient supérieure
à ses capacités d'étirement : il
s'agit alors d'une déchirure du 2nd degré. La couche longitudinale
complexe constitue à la fois une
zone de résistance et un plan de glissement entre le sphincter
externe et le sphincter interne.
La déchirure s'arrête au niveau de la marge anale, là où les fibres du
faisceau sous-cutané du sphincter strié rentrent en contact avec la
peau.
Lorsque ce dernier rempart cède, le sphincter interne et la
muqueuse anale se déchirent du bas vers le haut, faisant
communiquer vagin et rectum : ce sont les déchirures du 3ème
degré.
Les déchirures complètes compliquées du
3ème degré intéressent complètement le
sphincter anal
mais également la muqueuse anale. Elles mettent ainsi en
communication le vagin et le bas rectum.
Elles forment ainsi un « cloaque ». Elles sont souvent due
à une épisiotomie insuffisante.
La classification anglo-saxonne
● Le 1er degré correspond à une déchirure périnéale
isolée (lésions cutanéo muqueuses) ;
● Le 2nd degré correspond à une atteinte du noyau
fibreux central du périnée c’est donc une lésion du
1er degré compliqué par une atteinte du noyau fibreux central
du périnée
● Le 3ème degré correspond à une déchirure
complète c'est-à-dire avec une atteinte du sphincter
externe de l’anus
● Le 4ème degré correspond à une déchirure
complète compliquée. On observe donc lune lésion
sphinctérienne à laquelle se rajoute une rupture de la paroi
ano-rectale antérieure.
La réparation des déchirures périnéales
La déchirure du 1er degré
la réparation doit être minutieuse et les temps sont
les mêmes que pour
une épisiotomie compte-tenu que se sont les mêmes plans
anatomiques qui sont concernés, par
contre la plaie est souvent moins nette et moins linéaire. Il faut
une réparation qui permette de rétablir
la symétrieen utilisant des points de repère. Ainsi, la technique
de suture « un fil-un noeud » n’est pas
la plus adaptée, il convient mieux de suturer chaque plan
séparément (surjet muqueux, points simples
musculaires, surjet intradermique ou points simples séparés
sur la peau). Les éraillures du vestibule
sont également soigneusement suturées par des points
simples.
La déchirure du 2è degré (périnée
complet)
il faut bien l'identifier pour suturer correctement.
Il faut
débuter par la réparation du sphincter anal. Les
extrémités du sphincter, chaque chef musculaire doit
être repéré, souvent rétracté dans sa gaine. Les
extrémités doivent être saisies avec une pince
Kocher ou mis en traction avec du fil. La suture de ces 2
extrémités se fait avec du fil à résorption
lente et par un point en U. C’est un obstétricien
expérimenté qui se charge de ce type de suture.
Ensuite, la réparation se poursuit plan par plan.
La déchirure du 3è degré (périnée
complet compliqué)
: il y a une atteinte de la muqueuse rectale
et une rupture complète du sphincter anal. La réparation
doit avoir lieu dans de bonnes conditions
(bloc opératoire, analgésie parfaite). La suture de la
muqueuse impose une exposition parfaite de la
lésion. La suture de la muqueuse rectale se fait par des
points séparés simples ou un surjet avec du fil à
résorption lente ou rapide en débutant à l'angle supérieur
jusqu'à la marge anale. Le sphincter est
ensuite réparé comme dans déchirure du 2è degré, puis
les autres plans comme une déchirure du 2è
degré
1.5. Les complications des déchirures
On retrouve des complications immédiates et précoces
● une hémorragie liée à une suture réalisée trop tardivement ou
un bilan lésionnel incomplet,
● la douleur en lien avec des éraillures antérieures, une dysurie,
un oedème,
● un hématome puerpéral (ou thrombus génital),
● une infection ou une désunion.
Les complications plus tardives sont :
● des conséquences sur l’activité sexuelle avec davantage de
dyspareunies dans les 6 mois après l’accouchement.
● des conséquences sur la continence anale et le risque de
fistule, en cas de périnée complet ou compliqué.
