Nom du modèle : Absence scolaire avec circulaire miniterielle

Nom du modèle : Absence scolaire

Docteur LOOS Maxime Médecin générale

76 bis Rte de Provins 10100693117 - ADELI : 9419926
94490 Ormesson-Sur-Marne
Tél : 01 45 76 00 12

Ormesson-Sur-Marne, le Mercredi 16 Octobre 2024

Objet : Certificat scolaire

Je soussigné, docteur Maxime LOOS, certifie avoir examiné ce jour Lohan GICQUEL, âgé
de 19 ans, et attesté que son état de santé contre indique la présence à l'école pendant une
journée à compter de ce jour.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Confraternellement.

Docteur Maxime LOOS

Nom du modèle : Agression sexuelle - Description

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, Jean DEMO, Docteur en médecine, certifie avoir examiné le Jeudi 31

Mars 2022 à … heure, une personne qui m’a déclaré se nommer Mme Elisabeth DEMO, née le
28/06/1950 et demeurant Les Champagnes 01000 CAMPAGNETTE.

Elle m’a déclaré avoir été victime d’une agression sexuelle : le … à… (date, heure et
lieu) par ….

Elle se plaint de : « … ».

Elle présente les signes suivants :

à l’examen général : …(préciser le comportement, prostration, excitation, calme, mutisme,
frayeur, pleurs…).
l’évaluation psychologique retrouve : …

à l’examen somatique : … (donner la description de toutes lésion observée, ecchymoses,

érosions cutanées, griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brûlures…,indiquer
le siège, le nombre, le caractère ancien ou récent, les éléments de gravité).

à l’examen génital : …(signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques…),

à l’examen anal : …(lésions traumatiques décelables…) .

Examens pratiqués (notamment prélèvements) : …

Traitement prescrit : …

Évaluer le risque de grossesse (date des dernières règles, contraception utilisée, date
du dernier rapport librement consenti).

En conclusion, Mme Elisabeth DEMO présente (ou non) des traces de violences
récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec l’agression qu’elle dit avoir subie.
(L’absence de lésions ne permet pas de conclure à l’absence d’agression sexuelle).

L’Incapacité Totale de Travail (ITT) est de … jours sous réserve de complications. Des
séquelles pourraient persister donnant lieu à un Incapacité Permanente Partielle (IPP) à
expertiser ultérieurement.

Certificat établi à la demande de l'intéressée pour faire et valoir ce que de droit et remis en
mains propres.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Agression sexuelle - Signalement

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Objet : Signalement d’abus sexuel

Elisabeth DEMO, 71 ans, Les Champagnes 01000 CAMPAGNETTE

Monsieur le Procureur,

Je tiens à porter à votre connaissance les faits suivants :

J’ai examiné ce jour à ... heure, Mme Elisabeth DEMO, née le 28/06/1950, domiciliée à
CAMPAGNETTE.

Les signes suivants ….................. m’amènent à penser que cette personne à été victime de
violences sexuelles.

Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes sentiments respectueux.

Dr Jean DEMO

P.J. : Certificat médical ci-joint.

Nom du modèle : Aide a domicile

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie que l'état de santé de Mme Elisabeth DEMO
justifie de pouvoir bénéficier d'une aide ménagère à domicile, à raison de deux heures par
semaine.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Dr Jean DEMO
Nom du modèle : C.I. BCG

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Mr DUPONT Pierre
3 rue grand rue
67000 STRASBOURG

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie que l'état de santé de Mme DEMO Élisabeth
lui interdit la pratique de la vaccination par BCG.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Confraternellement.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Cert. HDT

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Mr DUPONT Pierre
3 rue grand rue
67000 STRASBOURG

Cher confrère,

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir éxaminé ce jour, Mme DEMO
Élisabeth, demeurant Les Champagnes 01000 CAMPAGNETTE et déclare que le/la patient(e)
présente les signes suivants:

- ....
- ....

De ce fait, je pense qu'il(elle) doit être hospitalisé(e) selon les termes de l'article L.333 du
code de la santé publique (loi du 27 juin 1990).

Confraternellement.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Certificat de deces

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir constaté le Jeudi 31 Mars 2022 le
décès de Mme DEMO Élisabeth, née le 28/06/1950.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Certificat de reprise

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir éxaminé ce jour, Mme DEMO
Élisabeth, 71 ans, et déclare que cette patiente est apte à reprendre ses activités
professionnelles à compter du aujourd'hui..

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Certificats scolaires - Circulaire officielle

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Bulletin officiel n° 43 du 19 novembre 2009

Enseignements primaire et secondaire

NOR : MENE0924735N
RLR : 503-1
note de service n° 2009-160 du 30-10-2009
MEN - DGESCO B3-1

Texte adressé aux rectrices et recteurs d'académie ; aux inspectrices et inspecteurs d'académie, directrices et
directeurs des services départementaux de l'Éducation nationale

Mon attention a été attirée à diverses reprises sur les circonstances de demandes de certificats médicaux à fournir
aux chefs d'établissement et aux directeurs d'école.
C'est pourquoi je souhaite rappeler la conduite à tenir dans les différentes circonstances où ces pratiques ont été
maintenues jusqu'à présent.

L'entrée à l'école maternelle

Conformément à l'article L.113-1 du code de l'Éducation, « tout enfant doit pouvoir être accueilli, à l'âge de trois
ans, dans une école maternelle ou une classe enfantine le plus près possible de son domicile, si sa famille en fait
la demande ». Le certificat médical préalablement demandé au médecin de famille pour cette admission n'est
donc plus nécessaire.

L'entrée à l'école élémentaire

L'abrogation de l'article premier du décret n° 46-2698 du 26 novembre 1946 par le décret n° 2009-553 du 15 mai
2009 relatif aux dispositions réglementaires du livre V du code de l'Éducation supprime l'obligation du certificat
médical d'aptitude demandé pour l'admission en école élémentaire.
En revanche, la production d'un certificat médical attestant que l'enfant a bénéficié des vaccinations obligatoires
telles que décrites dans les articles L.3111-2 et L.311-3 du code de Santé publique reste nécessaire au moment de
l'inscription.

Les sorties scolaires

Les circulaires n° 99-136 du 21 septembre 1999, relative à l'organisation des sorties scolaires dans les écoles
maternelles et élémentaires publiques, et n° 76-260 du 20 août 1976 relative aux sorties et voyages collectifs
d'élèves ne mentionnent d'aucune manière la nécessité d'un certificat médical pour la participation à ces activités.

Les absences
La circulaire n° 2004-054 du 23 mars 2004 relative au contrôle et promotion de l'assiduité des élèves soumis à
l'obligation scolaire rappelle que « les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas de maladies
contagieuses énumérées dans l'arrêté interministériel du 3 mai 1989 ».

La pratique de l'éducation physique et sportive

Le décret n° 88-977 du 11 octobre 1988 relatif au contrôle médical des inaptitudes à la pratique de l'éducation
physique et sportive dans les établissements d'enseignement précise que les élèves qui invoquent une inaptitude
physique doivent justifier par un certificat médical le caractère total ou partiel de l'inaptitude. Un certificat médical
d'aptitude n'est donc pas requis dans le cadre de l'enseignement de l'éducation physique et sportive.

Je vous demande de rappeler aux chefs d'établissement et directeurs d'école les textes en vigueur dans ce
domaine.

Pour le ministre de l'Éducation nationale, porte-parole du Gouvernement et par délégation,

Le directeur général de l'enseignement scolaire
Jean-Louis Nembrini
Nom du modèle : Coups et blessures

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, Jean DEMO, Docteur en médecine, certifie avoir examiné le Jeudi 31 Mars 2022 à
......... heure, une personne qui m’a déclaré se nommer Mme Élisabeth DEMO, née le 28/06/1950,
demeurant Les Champagnes 01000 CAMPAGNETTE et exerçant la profession de boulanger

Elle m’a déclaré avoir été victime d'une agression ce jour.

Elle se plaint de : « … ».

Elle présente les signes suivants :

à l’examen général : …(préciser le comportement, prostration, excitation, calme, mutisme, frayeur,
pleurs…).
l’évaluation psychologique retrouve : …
à l’examen somatique : … (donner la description de toutes lésion observée, ecchymoses, érosions
cutanées, griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brûlures…,indiquer le siège, le
nombre, le caractère ancien ou récent, les éléments de gravité).

Son état nécessite la réalisation d’examens paracliniques (radiographies, Scanner,

échographie…). (préciser les résultats positifs ou négatifs)
Son état nécessite un traitement (médicamenteux, immobilisation plâtrée, soins infirmiers…),
une hospitalisation.

En conclusion, Mme Élisabeth DEMO présente (ou non) des traces de violences récentes et une
réaction psychique compatible (ou non) avec l'accident qu’elle dit avoir subie. (L’absence de lésions
ne permet pas de conclure à l’absence d’agression).

Les gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire total sont estimées à
10 jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à un Atteinte
Permanente à l'intégrité physique et psychique (AIPP) à expertiser ultérieurement.

Certificat établi à la demande de l'intéressée pour faire et valoir ce que de droit et remis en mains
propres.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Curatelle

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Mr DUPONT Pierre
3 rue grand rue
67000 STRASBOURG

Je soussigné, docteur Jean DEMO, 33 rue Alma Pro, 67000 Strasbourg certifie avoir
examiné ce jour Mme DEMO Élisabeth née le 28/06/1950 à ......... et avoir constaté l'altération
de ses facultés mentales et/ou corporelles.

Ce patient me paraît avoir besoin d'être représenté d'une manière continue dans les actes de la
vie civile par une mesure de mise sous tutelle.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Demande de Suivi Post ALD

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Docteur BRONNER Claude

2 RUE DE HASLACH
67200 STRASBOURG

Demande de Suivi Post ALD

Cher Confrère,

Suite au non renouvellement de l'ALD au titre de l'affection :

16- Maladie de Parkinson

pour Mme DEMO Élisabeth,

Née le 28/06/1950,
Numéro d'immatriculation 1 45 09 99 132 123 45,

je viens par la présente solliciter son entrée dans le dispositif de "Suivi Post ALD" pour
l'affection ci dessus mentionnée.

Confraternellement.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Dispense de sport

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir examiné ce jour Élisabeth DEMO et
avoir constaté qu'elle présentait une inaptitude médicale à la pratique des ACTIVITÉS
SPORTIVES du 01/04/20225 au 05/04/2022.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Confraternellement.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Enfant en danger - Signalement

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Objet :Signalement d’un enfant en danger (Mme Élisabeth DEMO, 71 ans, Les Champagnes
01000 CAMPAGNETTE).

Monsieur le Procureur,

Je tiens à porter à votre connaissance les faits suivants :

J’ai examiné ce jour à 1 heures, l’Mme Élisabeth DEMO, née le 28/06/1950, domiciliée à
CAMPAGNETTE.

Les signes suivants ....................... m’amènent à penser que cet enfant est en danger .

Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes sentiments respectueux.

Fait à Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022.

Docteur Jean DEMO

P.S : Certificat médical ci-joint.

Nom du modèle : Enfant en danger - Suspicion de maltraitance

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Docteur DUPONT Pierre

3 rue grand rue
67000 STRASBOURG

Madame ou Monsieur le Procureur de la République,

J’ai l’honneur de vous informer que, dans le cadre de mon activité professionnelle, j’ai eu
à connaître les faits suivants : Madame/Monsieur Z (une voisine, institutrice, assistance
sociale…) m’a informé que les enfants DEMO, demeurant Les Champagnes 01000
CAMPAGNETTE seraient victimes de mauvais traitements.

Médecin traitant de cette famille depuis …, j’ai personnellement constaté :…(enfants craintifs,
contusions multiples fréquentes, possibles brûlures de cigarettes).

Ces constatations, ne constituant qu’un élément de suspicion, m’incitent cependant à vous

demander la réalisation d’une enquête, compte tenu des informations complémentaires
apportées par l’assistante sociale et l’entourage .

Fait à Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Enfant malade

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir examiné ce jour l'Mme Élisabeth DEMO
dont l'état de santé nécessitera de garder la chambre pendant trois jours et qui devra bénéficier
de la présence de l'un de ses parents durant cette période.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Faculté cérébrale

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir examiné Mme DEMO Élisabeth et déclare que
cette patiente possède toute ses facultés de raisonnement à ce jour.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Garde a vue - Certificat

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, Jean DEMO, docteur en médecine, agissant sur réquisition judiciaire de

.................................................................. , autorité requérante, certifie avoir examiné le
.............................. à .......... heures ............ M., Mme, Melle .................................................
né(e) le .......................à....................................
Aux fins de :
1- Indiquer si l’état de santé de cette personne est compatible avec son maintien en garde à vue dans les locaux
où se déroule la mesure ;
2- En cas de troubles mentaux patents, dire si cette personne relève d’une hospitalisation d’office ;
3- Rédiger un certificat médical et le remettre à l’autorité requérante ;
4- Indiquer les autres actes ou examens médicaux nécessaires à la détermination de la compatibilité de l’état de
santé de cette personne avec son maintien en garde à vue dans les locaux où se déroule la mesure.

Je prête serment de bien et fidèlement remplir personnellement la mission qui m’a été confiée
en mon honneur et conscience.
Cette personne, informée de ma mission, a consenti à son accomplissement : Oui Non
1- Doléances exprimées
………………………………………………………………………………………………………………
2- Examen clinique et nécessités thérapeutiques
Non pratiqué pour les raisons suivantes
:…………………………………………………………………………………….....
Pratiqué :
- Troubles mentaux relevant d’une hospitalisation d’office : Oui Non
- Lésions traumatiques visibles récentes : Oui Non
- Rédaction d’un certificat médical descriptif de blessures : Oui Non
- Délivrance d’une ordonnance pour l’achat de médicaments : Oui No n
- Traitement administré ou remis :
Traitement administré directement à la personne
Traitement remis à l’officier de police judiciaire sous enveloppe pour une
administration
différée avec consignes pour les modalités et heures de dispensation.

3- Conclusions
État de santé compatible avec le maintien de la garde à vue dans les locaux où se déroule
la mesure.
État de santé compatible avec le maintien de la garde à vue dans les locaux où se déroule
la mesure, sous réserve du respect des conditions suivantes :
.....………………………………………………………………………………………………
État de santé nécessitant que la compatibilité avec le maintien de la garde à vue dans les
locaux où se déroule la mesure soit déterminée par un médecin spécialisé en
__________________** (spécialité)
État de santé incompatible avec le maintien de la garde à vue dans les locaux où se
déroule la mesure.
Impossibilité de se prononcer sur la compatibilité de l’état de santé avec le maintien de la
garde à vue dans les locaux où se déroule la mesure pour la raison suivante :
…………………………………………………………………………………
4- Observations complémentaires
………………………………………………………………………………………………………………
Nom du modèle : Garde a vue - Certificat

Fait à Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Garde a vue - Fiche medicale

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Examen médical d’une personne placée en garde à vue

Fiche médicale confidentielle

à l’usage exclusif du médecin requis

Examen médical d’une personne placée en garde à vue déclarant l’identité suivante :
Nom : Né(e) le : / /
Prénom : Sexe :

1- Antécédents médico-chirurgicaux déclarés

Asthme Diabète Épilepsie Cardiopathie HTA
Pathologies mentales : …………………. Maladies infectieuses : …………………
Conduites addictives : Alcool Autres drogues : …...........................................…… Médicaments psycho-actifs
Antécédents suicidaires Grossesse en cours
Autres antécédents :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Traitement en cours (préciser le jour et l’heure de la dernière prise) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

2- Conditions de la garde à vue

……………………………………………………………………………………………………………………………………
Violences alléguées survenues : avant l’interpellation pendant l’interpellation pendant la garde à vue
Nature des violences alléguées : …………………………………………………………………………………………….

3- Examen clinique
TA : ……… / ………. Pouls : ……………….. Auscultation :
..............……………………………………………….………
Lésions traumatiques ou blessures visibles récentes (nature, emplacement) :
…………………………………………..

4- Examens complémentaires éventuels – résultats

Glycémie capillaire : ……….............…… Débit expiratoire de pointe (peak flow) :
….....……………….......................
Prélèvement sanguin* / urinaire* : ……………………………….
Radiographies : ……………………………………..
Autres : ……………………………….

5- Nécessités thérapeutiques
Traitement délivré directement à la personne (nature et heure) : ……………………………………...........................
Traitement remis à l’agent ou l’officier de police judiciaire sous enveloppe pour délivrance différée (nature et
heure) : ………………………………………………………………………………………………………………………
Remise d’une ordonnance à l’agent ou l’officier de police judiciaire (nature des traitements et heure de
délivrance) :
……………………………………………………………………………………………………………………….
Surveillance nécessaire pendant la garde à vue :
……………………………………………………………………........
Demande d’un avis spécialisé : …………………………………………………………..................................................
Demande d’une hospitalisation : …………………………………………………………................................................
6- Commentaires :
…………………………………………………………………………...................................................

Fait à Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Dr Jean DEMO
Nom du modèle : HDT (médecin)

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, Jean DEMO, docteur en médecine, exerçant à Strasbourg, certifie avoir

examiné ce jour , le …(date, lieu, heure), Mme DEMO Élisabeth, née le 28/06/1950, domiciliée
à Les Champagnes 01000 CAMPAGNETTE.
Elle présente les troubles suivants :

Décrire la personnalité du malade, c’est-à-dire :

1. son aspect (négligé, excentrique, traces d’auto violence…),
son comportement (agitation, prostration… ),
ses troubles de conscience (confusion, obnubilation… ),
ses troubles sensoriels (hallucinations, attitude d’écoute, visions…),
ce qu’il dit, tant dans la forme (logorrhée, mutisme, incohérence, ésotérisme, hermétisme…) que dans le fond
(discours) où peuvent apparaître des thèmes délirants ( délire de persécution, mégalomanie,
culpabilité… ).
Il faut indiquer si le malade prend des médicaments ou des toxiques, stupéfiants, hallucinogènes ; si le malade
professe des menaces contre son entourage (familial, professionnel ou autre) ; s’il fait état d’idées de suicide,
même si cela paraît peu sérieux ou théâtral…
On peut rapporter entre guillemets ce que dit l’entourage sur le malade, ses antécédents pathologiques, ses faits
et discours.
Il est totalement inutile de faire un diagnostic qui souvent ne pourra être posé qu’après une observation en milieu
spécialisé.
On indiquera, si possible, l’état somatique du malade.

PROCEDURE NORMALE (2 certificats médicaux) :

J’estime que l'état de santé de Mme Élisabeth DEMO impose des soins immédiats assortis
d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Ses troubles rendant impossible son
consentement, Mme Élisabeth DEMO doit être admis à la demande d'un tiers au Centre
Hospitalier de ... Indiquer le nom de l'Hôpital ... conformément au 1° du II de l'article
L.3212-1 du Code de la Santé Publique.
A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié, au quatrième degré inclusivement, des
personnes suivantes :
Directeur de l'établissement d'accueil
Médecin ayant établi le second certificat
Personne ayant demandé l'hospitalisation ou patient hospitalisé

PROCEDURE D'URGENCE (1 seul certificat médical) :

J’estime que l'état de santé de Mme Élisabeth DEMO présente un risque grave d'atteinte à
l'intégrité du malade. Ses troubles rendant impossible son consentement, Mme Élisabeth
DEMO doit, en raison de l'urgence de la situation, être admis en soins psychiatriques à la
demande d'un tiers au Centre Hospitalier de ... Indiquer le nom de l'Hôpital ...
conformément à l'article L.3212-3 du Code de la Santé Publique.
A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié, au quatrième degré inclusivement, des
personnes suivantes :
Directeur de l'établissement d'accueil
Personne ayant demandé l'hospitalisation ou patient hospitalisé
Nom du modèle : HDT (médecin)

PROCEDURE DE PERIL IMMINENT (ABSENCE de tiers) :

Cette mesure revêt un caractère exceptionnel et la recherche de l’accord d’un tiers doit
rester la préoccupation des équipes.

J’estime que l'état de santé de Mme Élisabeth DEMO présente un péril imminent pour la santé
de la personne et impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu
hospitalier. Ses troubles rendant impossible son consentement, Mme Élisabeth DEMO doit être
admis, au titre du péril imminent, au Centre Hosiptalier de ... Indiquer le nom de l'Hôpital ...
conformément au 1° du II de l'article L.3212-1 du Code de la Santé Publique.
A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié, au quatrième degré inclusivement, des
personnes suivantes :
Directeur de l'établissement d'accueil
Le patient faisant l'objet de l'admission en cas de péril imminent

Fait le Jeudi 31 Mars 2022, à Strasbourg.

Docteur Jean DEMO

Signature et tampon
Nom du modèle : HDT (Tiers)

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, Jean DEMO, DATE DE NAISSANCE, PROFESSION

agissant en qualité de : (préciser la nature des relations existant avec le patient,

éventuellement le lien de parenté)
demande l'hospitalisation dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990 modifiée par
l'ordonnance du 15 juin 2000, conformément à l'article 3212-1 du Code de la Santé Publique de
Mme DEMO Élisabeth, née le 28/06/1950, domiciliée à Les Champagnes 01000
CAMPAGNETTE, exerçant la profession de Enseignante (retraitée).

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : HDT Soins Psychiatriques - Demande d un Tiers

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

CERTIFICAT MEDICAL D'ADMISSION

EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT
Ce certificat doit être accompagné d’une demande manuscrite rédigée par un tiers

Je soussigné, Docteur Jean DEMO, médecin à Strasbourg, certifie avoir examiné ce jour :

Mme DEMO Élisabeth

Née le 28/06/1950
Domiciliée Les Champagnes 01000 CAMPAGNETTE
Profession : Enseignante (retraitée)

et avoir constaté les éléments cliniques suivants :

L’état mental de Mme DEMO Élisabeth rend impossible son consentement et impose des
soins immédiats assortis de surveillance constante en milieu hospitalier.

Mme DEMO Élisabeth doit être admis(e) en soins psychiatriques à la demande d'un
représentant de l'Etat conformément à l'article L3213-1 du Code de la Santé Publique, et
ce dans un établissement habilité au sens de l’Article L.3222-1 du Code de la Santé
Publique.

Je certifie n’être parent ou allié, au quatrième degré inclus, ni du Directeur de l’établissement

dans lequel la personne sus-citée sera accueillie, ni de la personne demandant les
soins, ni de la personne nécessitant des soins.

Fait à Strasbourg, le 31/03/2022

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Non contagion

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir examiné ce jour Mme Élisabeth DEMO
et avoir constaté qu'elle ne présente aucun signe cliniquement décelable d'affection
contagieuse ni d'autre obstacle décelable à la vie en collectivité.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Refus de soins

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Mme Élisabeth DEMO,

Vous présentez … (symptômes) qui m’ont conduit à diagnostiquer … (pathologie).

Compte tenu de votre état de santé, … (traitement, intervention) m’apparaît(ssent)

indispensable(s). En effet, ce traitement (cette intervention) permettra de … et donc …

Surtout, l’absence de soins, aurait pour vous des conséquences très graves … (préciser si
cela met ou non sa vie en danger).

Bien que tenu de respecter votre refus de soins (cf. pièce jointe), je ne peux, compte tenu de
l’absolue nécessité de suivre ces soins, que vous inviter à consulter au plus vite un ou
plusieurs autres confrères de votre choix afin de recueillir son/leur avis.

Je me tiens à votre disposition pour vous communiquer, si vous le souhaitez, les coordonnées
de confrères.

Bien entendu, je me tiens à votre disposition pour toute information utile.

En espérant que vous accepterez une prise en charge qui s’avère être
indispensable, je vous prie de croire en l'expression de mes salutations distinguées.

Docteur Jean DEMO

PJ. : Attestation de refus de soins

Bien conserver un double dans le dossier médical et remettre l’original en mains propres
Nom du modèle : Refus de soins

Attestation de refus de soins

Je, soussigné Mme Élisabeth DEMO, certifie avoir été dûment informée de :

- … (état de santé) ;
… (l’absolue nécessité de suivre les soins) ;
… [conséquences (très) graves que représentent mon refus de soins, (préciser si cela met ou
non sa vie en danger)].

Malgré ces informations et la disponibilité du Docteur Jean DEMO pour répondre à mes
questions et ses efforts pour tenter de me convaincre, je refuse catégoriquement de suivre
les soins proposés qu’il qualifie d’indispensables.

Le Jeudi 31 Mars 2022

Mention manuscrite « Je refuse

catégoriquement de suivre les soins
proposés »

Signature :

Garder une copie dans le dossier médical

et remettre l’original en mains propres au patient
Nom du modèle : Signalement - Protection juridique

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Monsieur le Juge des tutelles,

J’ai l’honneur de porter à votre connaissance que je donne mes soins à Enfant Justine
DEMO, née le 01/11/2007 et demeurant La Maison 01100 LE PRE.

Elle présente une altération de ses facultés psychiques paraissant nécessiter une mesure de
protection dans les actes de la vie civile.

Fait à Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Docteur Jean DEMO

Certificat facultatif - peut être remplacé par un appel téléphonique

Nom du modèle : Sport - fiche d'examen

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

CERTIFICAT MEDICAL D'INAPTITUDE PARTIELLE A LA PRATIQUE

DE L'ÉDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE

Je soussigné, Dr Jean DEMO, docteur en médecine, installé à Strasbourg, certifie avoir, en

application du décret n° 88-977 du 11 octobre 1988, examiné l'élève Élisabeth DEMO, née le
28/06/1950, et constaté que son état de santé entraîne une inaptitude partielle à la pratique de
l'Éducation Physique et Sportive (EPS) pour la durée de 1 semaine à compter de ce jour.
Afin de permettre une adaptation de l'enseignement d'EPS aux possibilités de l'élève, il est nécessaire :
d'aménager les activités physiques qui sollicitent les articulations et en particulier les
articulations suivantes
[] Chevilles [] genoux [] hanches [] épaules [] rachis [] autres
- Ainsi, il est préférable d'encourager les activités en décharge : vélo, natation, marche
- La douleur doit être un signe d'appel pour arrêter l'activité.

d'aménager les activités physiques qui sollicitent les fonctions cardio-respiratoires

Il est préférable :
- de privilégier les activités d'intensité modérée mais de durée prolongée ;
- de permettre à l'élève de faire des pauses pendant l'effort si nécessaire ;
- d'adapter son temps de récupération.
L'essoufflement excessif doit être un signe d'appel pour arrêter ou aménager l'activité

autres recommandations (à préciser):

L'activité physique fait partie intégrante de la prise en charge globale proposée à cet élève au même
titre que le suivi nutritionnel et l'encouragement à limiter la sédentarité. Ainsi, je l'incite à participer
régulièrement au cours d'EPS. Il est donc important de faciliter son intégration dans le groupe et de
valoriser sa participation à l'EPS en toutes circonstances.

Fait à Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Dr Jean DEMO
Nom du modèle : Sport - non contre-indication

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur Jean DEMO, certifie avoir examiné ce jour Mme Élisabeth DEMO et avoir
constaté qu'elle ne présente aucune contre-indication cliniquement décelable à la pratique de
l'ATHLETISME.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Sport compétition

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Certificat médical annuel préalable à la pratique des sports

en entraînement ou en compétition.

Je soussigné, docteur DEMO Jean, certifie avoir examiné ce jour Mme DEMO Élisabeth
née le 28/06/1950, et avoir constaté qu' elle ne présente aucune contre-indication médicale à la
pratique du sport suivant en entraînement ou en compétition : BOULES.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO

Nom du modèle : Sport loisir

Docteur DEMO Jean Médecin générale

33 rue Alma Pro 12345678901 - ADELI : 1019926
67000 Strasbourg
Tél : 03 88 88 88 88

Strasbourg, le Jeudi 31 Mars 2022

Je soussigné, docteur DEMO Jean, certifie que Mme DEMO Élisabeth 28/06/1950, ne
présente aucune contre-indication médicale à la pratique de l'activité de loisir suivante
DANSE.

Certificat remis ce jour en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

Docteur Jean DEMO