CANDIDA ET CANDIDOSES Pr A.

BASSAID : Maître de conférences A en Parasitologie-Mycologie

ème
Cours de 4 année Pharmacie 2021-2022

I. Introduction :
Les candidoses sont des mycoses cosmopolites, provoquées par des levures commensales
appartenant au genre Candida. Ces levures sont opportunistes : elles ne peuvent se
multiplier et exercer leur pouvoir pathogène qu’en présence de facteurs favorisants. Elles sont
à l’origine d’infections superficielles (habituellement bénignes) ainsi que d’atteintes
profondes ou disséminées (graves). Ces dernières sont rencontrées chez des patients
immunodéprimés.

II. Les agents pathogènes :

2.1. Classification :
Selon la reproduction asexuée:
Règne : Fungi
Phylum : Deutéromycètes
Classe : Blastomycètes
Ordre : Cryptococcales
Famille : Cryptococcaceae
Genre : Candida
Selon la reproduction sexuée:
Règne : Fungi
Phylum : Ascomycètes
Classe : Hemiascomycètes
Ordre : Saccharomycétales
Famille : Candidaceae
Genre : Candida
La reproduction sexuée a été démontrée chez certaines espèces. En pratique courante, le nom
de la forme asexuée continue à être utilisé même si la forme sexuée est connue (exemple
Pichia guilliermondii – Candida guilliermondii).
L’espèce la plus fréquemment rencontrée est C. albicans. Cependant l’incidence des espèces
non albicans a augmenté au cours des dernières décennies (C. tropicalis, C. glabrata, C.
parapsilosis et Candida krusei).
Récemment, l’émergence de nouvelles espèces plus résistantes aux antifongiques avec une
propagation rapide dans le monde entier (Candida auris).

2.2. Morphologie :
Le genre Candida regroupe des levures sous forme arrondie ou ovalaire, de 4 μm à 8 μm, non
pigmentées, non capsulées, à bourgeonnement multilatéral, avec ou sans pseudo-mycélium ou
mycélium vrai.
La macroscopie de la culture montre, en général, des colonies blanches, crémeuses et lisses.

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2.3. Habitat naturel :

C. albicans, principale levure impliquée en pathologie humaine, est un commensal des
muqueuses digestives et génitales. Elle n’est pas retrouvée naturellement sur la peau.
C. glabrata a une écologie proche de C. albicans.
C. parapsilosis est une levure fréquente de la peau mais pas du tube digestif.
De nombreuses espèces vivent dans le milieu extérieur et peuvent se retrouver
accidentellement dans le tube digestif suite à leur ingestion : C.tropicalis (sol, eau, céréales),
C.krusei (jus de raisin) et C.kefyr (produits laitiers fermentés).

III. Facteurs favorisants :

Ils sont responsables du passage de l’état commensal → l’état pathogène.
3.1. Facteurs intrinsèques (liés à l’hôte) :
Il peut s’agir des facteurs physiologiques (enfants, sujets âgés, femmes enceintes), locaux
(humidité, transpiration macération, abus d’usage d’un savon acide…) ou liés au terrain du
patient (diabète, immunodépression, maladies néoplasiques ainsi que toutes les maladies qui
entrainent un affaiblissement de l’état général ou de l’immunité).
3.2. Facteurs extrinsèques (iatrogènes) :
Les traitements médicamenteux : l’antibiothérapie à large spectre, les immunosuppresseurs,
les corticoïdes, la radiothérapie, les hormones contraceptives et les antiseptiques.
Les agressions chirurgicales : pose de cathéters veineux ou de sondes, les transplantations
d’organes, les chirurgies digestive et cardiaque.

IV. Clinique :

4.1. Les candidoses superficielles :

Les candidoses superficielles sont les manifestations les plus communes, elles concernent
aussi bien le sujet immunocompétent que le sujet immunodéprimé.
4.1.1. Les candidoses cutanées :
L’atteinte cutanée peut siéger au niveau des grands plis (plis inguinaux, axillaires,
abdominaux, sous mammaires, interfessier) et ou au niveau des petits plis (interdigitaux,
interorteils, ombilicaux, rétro- auriculaires, commissures labiales).
L’aspect clinique d’un intertrigo à Candida est évocateur : il s’agit d'un érythème suintant,
lisse, prurigineux, parfois douloureux, débutant au fond du pli puis qui s'étend. Le fond du
pli, habituellement crevassé, est parfois recouvert d’un enduit blanchâtre.

4.1.2. Les onychomycoses à Candida :

Les onychomycoses à Candida sp sont beaucoup plus fréquentes aux niveaux des mains
qu’aux niveaux des pieds. Elles sont fréquentes chez la femme et Candida albicans est
l’espèce la plus souvent incriminée. Classiquement, l’onychomycose à Candida débute par
une atteinte des tissus péri-unguéaux : le perionyxis.

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Le périonyxis est une inflammation sous forme d’un bourrelet rouge et douloureux du
pourtour de l’ongle, qui peut devenir purulent.
L’onychomycose à Candida (atteinte de l’ongle) est secondaire, par invasion de l’ongle sur
le bord proximal, l’ongle devient rugueux, strié et brunâtre et l’évolution peut aboutir à une
onychodystrophie totale. L’extension aux autres ongles peut se voir.

4.1.3. Les candidoses des muqueuses :

 Les candidoses oropharyngées :
Cliniquement : douleurs, dysphagie, goût métallique. Il existe 03 formes :
 Le muguet ou la forme pseudomembraneuse: la muqueuse buccale et la langue sont
recouvertes d’un enduit blanchâtre qui en se détachant révèle une muqueuse rouge
érosive. Candida albicans est l’espèce isolée.
 La forme erythémateuse atrophique : au niveau du palais et le dos de la langue, la
muqueuse est luisante, rouge et la langue dépapillée.
 La candidose hyperplasique ou pseudo tumorale : plaques blanc-jaunâtre au niveau de
la muqueuse jugale et de la langue.
La perlèche et la chéilite accompagnent les candidoses oropharyngées :
- La perlèche est une fissuration et inflammation des commissures labiales, avec un
fond crouteux qui gène l’ouverture de la bouche.
- La chéilite est une lésion érythémateuse et érosive des lèvres.
La langue noire villeuse est une hypertrophie des papilles aboutissant à la formation de
véritables villosités prenant une couleur noir. L’étiologie reste mystérieuse ; elle ne serait pas
candidosique ni, d’une manière plus générale fongique.
 La candidose digestive :
Tout le tube digestif peut être touché mais l'œsophage est la localisation la plus commune.
L'œsophagite à Candida est un marqueur de l'infection à VIH.
Cliniquement : dysphagie et douleurs rétrosternales. Le diagnostic repose sur l'endoscopie.
 Les candidoses génitales :
La candidose vulvo-vaginale est l’une des plus fréquentes infections gynécologiques de la
femme en période d’activité génitale. Elle est le plus souvent due à Candida albicans.
Elles sont hormonodépendantes et favorisées par la prise d’antibiotiques à large spectre et le
diabète mal contrôlé.
Les symptômes sont peu spécifiques : un prurit vulvaire intense, leucorrhées blanchâtres,
brulures et dyspareunie.
Chez l'homme, la candidose génitale se manifeste par une balanite : lésions érythémateuses à
centre pultacé, parfois lésions sévères érosives, recouvertes d’un enduit blanchâtre.
→Rechercher un diabète.
→Rechercher une candidose génitale chez la ou les partenaires.

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4. 2. Les candidoses invasives :

Les candidoses invasives englobent les candidémies et les atteintes viscérales profondes
résultant d’une dissémination hématogène ou plus exceptionnellement d’une inoculation
directe du Candida sp dans un site stérile. Tous les organes profonds peuvent être atteints.
Elles doivent être systématiquement évoquées et recherchées devant une fièvre persistante,
malgré une antibiothérapie bien conduite, chez un patient à risque (patient immunodéprimé
notamment d’hématologie, transplantés d’organes solides, de réanimation ou de chirurgie en
particulier digestive) car les signes cliniques ne sont pas spécifiques et tout retard de
diagnostic conduit à une augmentation de la mortalité.
Elles se situent au 4ème rang des infections nosocomiales. Morbidité et mortalité (40 à 60%).
Une candidémie : elle correspond à la présence d’au moins une hémoculture (+) à Candida
sans signes de dissémination.
Une candidose disséminée : c’est une septicémie à Candida compliquée d’une atteinte d’au
moins deux organes ou sites stériles non contigus.
Une candidose profonde : correspond à l’atteinte d’un seul site stérile avec ou sans
septicémie à Candida (exemple : péritoine).
Symptomatologie : il n’existe pas de symptomatologie spécifique :
→Une fièvre irrégulière résistante aux antibiotiques à large spectre +++.
→ Altération de l’état général.
→ Frissons = signe la décharge de levures dans l’organisme.
→ Myalgies, troubles cardiovasculaires (TA↓, tachycardie).
→ Les candidoses invasives se manifestent aussi par des manifestations cutanées =
papulopustules au tronc et aux extrémités.
→De même, des manifestations oculaires ( Un fond d’œil doit être effectué chez tout
patient ayant une candidémie ou suspect de candidose systémique),
→d’autres localisations de candidoses disséminées : cardiaque (endocardite à Candida de
pronostic très sombre), hépatosplénique ou candidose disséminée chronique.

V. Diagnostic au laboratoire :
Il repose sur l'examen direct, la culture et la sérologie (à l'exception des atteintes superficielles
pour lesquelles les sérologies n'ont pas d'intérêt).
Les prélèvements doivent être réalisés, en quantité suffisante, dans des récipients stériles, à
distance de tout traitement antifongique local ou général et acheminés rapidement au
laboratoire accompagnés d’une fiche de renseignements.
5.1. Diagnostic des candidoses superficielles :
Le diagnostic mycologique est le diagnostic de certitude. Il permet la mise en évidence de la
levure du genre Candida. Il repose sur le prélèvement, l’examen direct et la culture.

5.1.1. Les Prélèvements :

Lésions cutanées sèches → gratter en périphérie de la lésion.
Onyxis→ gratter jusqu’à la jonction entre la zone atteinte de l’ongle et le zone saine.

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Périonyxis → presser le bourrelet érythémateux et prélever les sérosités avec deux

écouvillons stériles (un pour l'examen direct et l'autre pour la culture).
Muqueuses, lésions suintantes, et orifices naturels → frotter les lésions avec deux écouvillons
stériles humidifiés à l'eau distillée stérile.

5.1.2. Examen direct :

Peau et ongles : Nécessité d’utiliser un éclaircissant additionné ou non d’un colorant (noir
Chlorazole).
Muqueuses : l’examen direct peut être réalisé soit directement à l’état frais (dans du sérum
physiologique ou l’eau distillée stérile), soit en utilisant un colorant.
►L’examen direct positif permet une orientation rapide du diagnostic. Les levures
apparaissent sous forme arrondie ou ovalaire, de 4 μm à 8 μm, éventuellement
bourgeonnantes. La présence des filaments mycéliens est en faveur de la pathogénicité des
Candida.
Un résultat négatif ne permet pas d’écarter définitivement le diagnostic d’une candidose.
5.1.3. Culture :
Quelque soit le résultat de l’examen direct, les cultures sont réalisées, à coté d’un bec
Bunsen, sur milieu de Sabouraud additionné de chloramphénicol et sur Sabouraud additionné
de Chloramphénicol et d’Actidione. L’incubation est à 25-30°C et à 37°C pendant 24- 48 h.
►Les colonies de levures sont blanc crème.
La culture sur les milieux chromogéniques permettent au même temps un isolement et une
identification (après 24-48h).
5.1.4. Identification de la levure :
- Les levures sont classiquement identifiées en se basant sur les critères phénotypiques :
aspect macroscopique et microscopique, la filamentation dans le sérum (ou test de
germination), la formation de chlamydospores sur milieu pauvre et l’assimilation ou la
fermentation de certains sucres à l’aide de galeries d’identifications commerciales.
La culture sur les milieux chromogéniques permettent au même temps un isolement et une
identification des levures (après 24-48h) selon leur couleur (association de levures).
Il existe également des tests d’identification simples et rapides (anticorps monoclonaux).
- Actuellement, la biologie moléculaire et la spectrométrie de masse de type MALDI-TOF
permettent une identification plus rapide et fiable.

5.2. Diagnostic des candidoses invasives :

Le diagnostic des candidoses invasives repose sur un faisceau d’arguments :
épidémiologiques, cliniques, radiologiques, histologiques et biologiques
5.2.1. Hémoculture :
L’hémoculture, sur milieux standards ou spécifiques pour levures, est un examen clé dans le
diagnostic des candidoses profondes, mais il manque de sensibilité Une hémoculture
négative n’élimine pas le diagnostic mais une seule hémoculture positive confirme le
diagnostic.
En cas de suspicion de candidose systémique, les hémocultures doivent être répétées.

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5.2.2. Prélèvements profonds :

Toutes les lésions accessibles à la ponction ou à la biopsie seront prélevées pour étude
mycologique (examen direct avec culture à 37°C, de 1 à 4 semaines) et examen
anatomopathologique.
On réalise des étalements, des appositions sur lames ainsi que des spots de cyto-
centrifugation. Les frottis sont colorés par MGG ou traités par imprégnation argentique.
►La présence de levures avec ou sans filaments mycéliens affirme le caractère pathogène du
champignon, au même titre que l’histologie. Un résultat négatif n’écarte pas le diagnostic.
5.2.3. Prélèvements périphériques :
Ils sont effectuée chez un patient à risque au niveau de plusieurs sites (bouche, expectoration,
selles, urines par exemple). La quantité de colonies de levures isolées en culture est
proportionnelle au risque d'infection (indice de colonisation).
5.2.4. La recherche d’antigènes circulants :
La recherche de mannanes ou de β (1,3) –D-glucane, constituants de la paroi des Candida.
5.2.5. Diagnostic indirect : la recherche d’anticorps anti-Candida
Son interprétation est délicate car il est difficile de distinguer les patients infectés des patients
colonisés et les patients immunodéprimés ont souvent une faible réponse anticorps.
►Les meilleurs résultats ont été obtenus en couplant la recherche d’antigènes circulants de
mannanes et celle et d’anticorps circulants anti-mannanes.
5.2.6. Techniques de biologie moléculaire :
La biologie moléculaire permet la détection et l’identification combinées du Candida.
C’est un diagnostic précis et rapide avec une sensibilité et spécificité élevées, mais le manque
de standardisation et leur coût actuel important freinent leur usage en routine.

5.3. Test de sensibilité in vitro aux antifongiques (antifongigramme) :

Il devrait être réalisé lors d’infections profondes, récidivantes, ou lors d’échecs
thérapeutiques dans les candidoses des muqueuses.

VI. Traitement et prévention :

Il faut supprimer les facteurs favorisants, adopter un régime alimentaire approprié et maitriser
la maladie sous-jacente pour une meilleure réponse thérapeutique. C’est la localisation de la
candidose présentée par le malade qui décidera de l’utilisation de l’antifongique.

6.1. Traitement des candidoses superficielles :

Traitement des candidoses cutanées :
Prescription d’une forme locale : Kétoconazole, Econazole, Amphotéricine B,
Ciclopiroxolamine, Miconazole.
En cas de récidive ou de forme sévère, on associe un antifongique par voie systémique.
Traitement des candidoses unguéales :
Prescription d'un antifongique local s’il n y a pas d’atteinte matricielle.
Si atteinte matricielle : fluconazole gélule.
Traitement des candidoses oro-pharyngées :
Lésions discrètes : topiques (Amphotéricine B suspension, Nystatine, Miconazole gel buccal).
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Lésions sont étendues : Fluconazole per os (sauf si infection à C.glabrata ou C. krusei).

Itraconazole en solution buvable peut également être prescrit.
Posaconazole en suspension buvable est aussi préconisé.
Traitement des candidoses génitales :
La vulvo-vaginite à Candida : ovules d'imidazolés à libération prolongée.
La balanite à Candida : imidazolés locaux.
6.2. Traitement des candidoses invasives :
Le consensus international est de traiter rapidement tout épisode de candidémie.
Chez les patients ayant une neutropénie, la plupart des experts recommandent d’utiliser un
agent fongicide (comme les polyènes ou les échinocandines) plutôt que les agents
fongistatiques (comme les azolés).
Echinocandines à privilégier en cas d’insuffisance rénale.
Polyènes à privilégier en cas d’insuffisance hépatique.
Caspofungine à dose réduite en cas d’insuffisance hépato-cellulaire sévère.

6. 3. Prophylaxie médicamenteuse :
La prophylaxie médicamenteuse est réservée aux patients présentant des facteurs de risque
majeurs (neutropéniques, antibiothérapie à large spectre et prolongée, …).
Le Fluconazole (400mg / J) actif sur C. albicans est proposé, mais son utilisation en
prophylaxie est responsable de l’émergence croissante des autres espèces opportunistes du
genre Candida notamment C. krusei et C. glabrata.

Conclusion :
Les Candida sont des levures pathogènes opportunistes. Les techniques mycologiques
classiques, de réalisation simple, suffisent le plus souvent à poser un diagnostic des
candidoses superficielles (fréquentes et souvent bénignes). Dans un contexte des candidoses
profondes ou systémiques (plus rares mais graves), l’hémoculture représente toujours le «
gold standard » même si sa sensibilité peut être prise en défaut.
Les candidoses systémiques sont une urgence thérapeutique nécessitée d’un diagnostic
rapide (un faisceau d’arguments) et la mise en route d’un traitement antifongique adéquat.