INTRODUCTION A LA THÉRAPEUTIQUE EN
GÉRIATRIE :
POLY PATHOLOGIE, POLY MÉDICATION,
IATROGÉNIE
Module de Gériatrie Gérontologie
Pr Ag. Mamadou COUME
D1S2 / 2018
OBJECTIFS
1. Décrire les modifications des 4 phases de la
pharmacocinétique
2. Enumérer les 7 facteurs favorisant la iatropathologie
3. Citer les principales situations cliniques devant faire
évoquer une pathologie iatrogène et les classes
médicamenteuses qui en sont responsables
4. Restituer les 7 étapes de la démarche Thérapeutique
DICTIAS
5. Citer les 8 principales règles de prescription chez le
sujet âgé
PLAN
I. INTRODUCTION
II. FONDEMENTS DE LE HERAPEUTIQUE
MEDICALE EN GERIATRIE
III. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACOCINETIQUE ET
PHARMACODYNAMIQUE DES
MEDICAMENTS
IV. VIEILLISSEMENT ET IATROPATHOLOGIE
V. PRINCIPES DE LA PRESCRIPTION EN
GERIATRIE
VI. CONCLUSION
I. INTRODUCTION
Accès au soins pour les PA↔ spécialisation du
corps médical et paramédical
Gériatrie : médecine globale ( population
gériatrique 75 ans)
Gériatrie : médecine spécifique au sujet âgé (
conditions de vie , entourage familiale)
Objectif de tout traitement en gériatrie vise
l’amélioration qualité de vie et le maintient de
l’autonomie
I. INTRODUCTION
Hospitalisation en gériatrie pour aux effets
secondaires des médicaments
10%des hospitalisations en moyenne
20% au de las de 80 ans.
Le coût humain et financier est donc majeur.
Pré requis : connaissance du vieillissement
humain et des processus qui l’accompagnent
II. FONDEMENTS DE LA THERAPEUTIQUE MEDICALE EN
GERIATRIE
Particularités de la démarche gériatrique par
rapport à la démarche standard
Séquence habituelle ↔ spécificités de la personne
âgée ( SDT et Evaluation Gériatrique)
Présentations symptomatiques modifiées
Technique d’examen adaptée
Notion de diagnostic gériatrique et diagnostic
rentable
Le traitement est un projet de soins et de vie
II. FONDEMENTS DE LA THERAPEUTIQUE
MEDICALE EN GERIATRIE
La vieillesse ( non maladie) : terrain propice pour le
développement des maladies.
Dans l’évaluation du sujet âgé, la frontière entre le
« normal » et le « pathologique » difficile a situer
par rapport au sujet jeune
3 écueils dangereux :
La surmédicalisation ( overuse)
La sous médicalisation ( underuse)
La dysmédicalisation ( misuse)
II. FONDEMENTS DE LA THERAPEUTIQUE MEDICALE
EN GERIATRIE
Surmédicalisation : Overuse
Trop traiter
Norme de référence : adulte jeune
Sous médicalisation : Underuse
Fatalisme
Dysmédicalisation : Misuse
Mal traiter en ignorant la spécificité de la personne
âgée dans le raisonnement médical
A éviter grâce une bonne connaissance du
vieillissement et des modifications pharmacologiques
et pharmacodynamiques qui l’accompagnent
II. FONDEMENTS DE LA THERAPEUTIQUE MEDICALE
EN GERIATRIE
Dysmédicalisation : Misuse
Mal traiter en ignorant la spécificité de la personne
âgée dans le raisonnement médical
A éviter grâce une bonne connaissance du
vieillissement et des modifications pharmacologiques
et pharmacodynamiques qui l’accompagnent
II. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACOLOGIQUES ( Pharmacocinétiques)
1. Modifications de l’absorption orale
→ temps de vidange gastrique
↑PH gastrique
↓ surface digestive
↓ motricité gastro-intestinale
↓ flux sanguin splanchnique
↓ systèmes de transport actif
En pratique peu d’interférence
II. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACOLOGIQUES
Ces modifications induites par le vieillissement
→incidence plus élevé des effets indésirables
des médicaments chez les sujets âgés
Modifications Pharmacocinétiques : Absorption
distribution, métabolisme, excrétion.
II. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACOLOGIQUES (Pharmacocinétiques)
2- Modification de la distribution et du transport
↓ eau total et masse maigre → risque de surdosage des
drogues hydrosolubles
↑ masse grasse → risque accumulation et relargage
prolongé des drogues liposolubles
II. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACOLOGIQUES (Pharmacocinétiques)
2- Modification de la distribution et du transport
risque accumulation et relargage prolongé des
drogues liposolubles
( benzodiazépines: exemple du clonazépam dont la ½
vie passe de 4Oheures chez l’adulte jeune à 4 à 5
jours chez le sujet âgé)
↓ taux d’albumine plasmatique ↑ fraction libre
active→ risque de surdosage au pic (antivit k )
II. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACOLOGIQUES (Pharmacocinétiques)
3- Modification du métabolisme
Biotransformations hépatiques : effets observés:
↓ capacités hépatiques a métaboliser
↓ masse hépatique d’un tiers
↓ flux sanguin hépatique
Impact sur la clearance hépatique
En pratique le vieillissement hépatique seul ne suffit
pas.
II. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACOLOGIQUES ( Pharmacocinétiques)
4-Modification de l’excrétion rénale
↓ flux sanguin rénal
↓ filtration glomérulaire
Posologie adaptée pour les médicaments à élimination
rénale à ou métabolite actif éliminé par le rein (
fluoxétine, morphine, quinolone…)
↓ sécrétion tubulaire
↓ réabsorption tubulaire
Réduction de la capacité de concentration dilution
Physiologie du vieillissement rénal: Glomérules
Flux sanguin rénal : progressive à partir de 40 ans = 10%
par décade ( de 1200 ml/mn/1,73m2 à 30 ans à 600 à 80ans)
Filtration glomérulaire : avec l’âge par décade (environ
10ml/mn)
Créatininémie non adéquate pour estimer la du DFG :
masse musculaire diminue avec l’âge.
Evaluation de la clairance de la créatinine :+++
Calcul du DFG par la formule de Cockcroft
Abandonnée!!! ( sous estime le DFG si personne âgée)
Clairance de la créatinine =
(140 - âge) x Poids
( x 1,23 homme)
créatininémie
Homme de 20 ans,
Créatininémie =120 mM,
100 Kg,
Clairance de la créatinine = 123 ml/mn
Femme de 60 ans, 40 kg,
Créatininémie =120 mM,
Clairance de la créatinine = 26 ml/mn
DFG par MDRD : Modification of Diet in Renal Disease
MDRD ou plutôt MDRD simplifiée
Estimation du DFG par la clearance de la créatinine
normalisée à l’âge et au poids.
Facteurs de correction: race et le sexe
Bonne performance pour estimer le DFG
Semble meilleure chez les patients âgés
MDRD nécessite d’être corrigée par IMC/1,73m2
II. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES
( Pharmacocinétiques)
Chez le sujet âgé la fonction rénale doit être
appréciée par la clearance de la créatinine ( MDRD)
Au total :
tous les médicaments ne sont pas concernés,
il existe des variations interindividuels,
les données étant incomplètes ,
le retentissement clinique reste incertains sauf pour le rein
( notion de vieillissement différentiel)
IV. VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS
PHARMACODYNAMIQUES
Sensibilités particulières de certains organes :
Cerveau : psychotropes
Vessie : anticholinergiques
Atropine
→ rétention d’urines
Oxybutine
Système nerveux autonome
Risque d’hypotension orthostatique
Incontinence urinaire
Favorise la iatropathologie : les effets secondaires des médicaments
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Cas clinique : Madame AD 90 ans retraitée admise aux
urgences au décours d’une chute :
Syndrome confusionnel
IF Membre inferieur droit
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
ATCDS Traitement en cours :
HTA Diurétique thiazidique
DT2 IEC
Hypercholestérolémie Statine
Maladie arthrosique AINS
Veuvage récent Automédication
EGS ( Evaluation Laxatif
Gériatrique Standardisée) Neuroleptique
Dénutrition Antihistaminique
Dépression anticholinergique ( grippe)
VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Diagnostic ?
Complications attendus ?
Conduite Thérapeutique et Projet de soins
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Facteurs favorisants la iatropatologie :
1. La poly pathologie
2. Le nomadisme médical
3. La méconnaissance des interactions
4. La demande insistante de la personne âgée
5. Automédication
6. Intrications des pathologies aigues et
chroniques
7. Mauvaise observance
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Facteurs favorisants:
1. La poly pathologie et la poly morbidité
Plus un patient a de maladies plus il risque de prendre
de nombreux médicaments
2. Le nomadisme : les prescripteurs multiples qui
s’ignorent
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
3. Méconnaissance des interactions médicamenteuses : Elle
→ superposition de traitements symptomatiques sans
raisonnement globales
( connaître les principales interactions et prévention des
complications /revoir nombre de médicaments prescrits/
remise en question des associations discutables)
Consulter le dictionnaire VIDAL
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Facteurs favorisants
4. Une demande insistante de la PA pour 03
raisons de dépendance: physique, psychique,
sociale.
5. Automédication: fréquente chez les sujet âgés
( 1/3 dans littérature)
médicaments impliqués ?
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Facteurs favorisants
4. Une demande insistante de la PA pour 03
raisons de dépendance: physique, psychique,
sociale.
5. Automédication: fréquente chez les sujet âgés
( 1/3 dans littérature)
médicaments impliqués : Aspirine, AINS, laxatifs
rechercher puis informer le malade âgé
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Facteurs favorisants:
6. Intrication de pathologies aigues et chroniques
Dénutrition et médicaments fortement liés aux
protéines
Démences, hypertrophie prostatique et
anticholinergiques
Insuffisance rénale et digoxine
Insuffisance hépatique et anticoagulant
Insuffisance respiratoire chronique et
anxiolytiques
Dysthyroidie et amiodarone
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Facteurs favorisants
7. Mauvaise observance
Ordonnance complexe
Ordonnance multiples
Traitement mal expliqué au patient
Existence de troubles cognitifs
Inadaptation des formes galéniques au patient
Coût élevé
Mauvaise coordination entre médecins
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Manifestations cliniques
1.Typiques classiques :
hémorragie,
Coma,
éruption,
constipation
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Manifestations cliniques atypiques : au nombre de trois :
Malaise et chute
psychotropes,
IRS,
antihypertenseurs ,
aminosides,
corticoïdes
APS
sulfamides hypoglycémiants)
Confusion mentale
Troubles digestifs
(anorexie ↔ nombre de médicaments ).
V. VIEILLISEMENT ET IATROPATHOLOGIE
Manifestations cliniques
En pratique devant tout événement inhabituel ou symptôme
nouveau chez un sujet âgé, une origine médicamenteuse
doit être systématiquement évoquée.
VI. OPTIMISER L’UTILISATIONS DES MEDICAMENTS CHEZ LES
SUJETS ÂGES) : la démarche DICTIAS
Les 7 questions DICTIAS Examiner les points suivants
D Diagnostic : est- il bien établi ? Le diagnostic est documenté
L’indication figure dans le
I Indication : est- elle correcte RCP ou est validée par les
recommandations
Contre-indication : y a-t-il des contre- Voir le Résumé Caractéristique
C
indications à ce médicament ? du Produit RCP
Tolérance : y a-t-il un médicament pour la Voir la liste des médicaments
T même indication ayant un meilleur profil de potentiellement inappropriés de
tolérance ? Beers ou de l’outil STOP
Interactions : ce médicament a-t-il des
I interactions cliniquement significatives avec Voir le RCP
les autres médicaments utilisés par le patient ?
Voir dans le RCP le mode
d’élimination du médicament
Ajustement de la posologie : faut-il ajuster la
A voir le poids et calculer la
posologie aux caractéristiques du patient ?
clairance de la créatinine du
patient
Voir état cognitif et statut
Sécurité-suivi : le patient peut-il utiliser le
fonctionnel, éducation à propos
S médicament sans se tromper et faire le suivi
du traitement, entourage
nécessaire de façon appropriée ?
familial
VI. OPTIMISER L’UTILISATIONS DES MEDICAMENTS CHEZ LES
SUJETS ÂGES
Le concept de "prescription médicamenteuse
inappropriée" : développé par Beers en 1991
Prise en compte insuffisante des
caractéristiques des médicaments et/ou des
malades →à prescrire un médicament dont le
rapport n'est pas optimum entre le bénéfice
escompté et le risque encouru.
VI. OPTIMISER L’UTILISATIONS DES MEDICAMENTS CHEZ LES
SUJETS ÂGES
En France, le terme inapproprié a plutôt
le sens "d'inadapté" [Laroche].
Prescription d’un médicament en
l’absence d’indication démontrée, ayant
un risque élevé d’effets indésirables,
ayant un rapport coût / efficacité et ou
bénéfice /risque défavorable,
11 thématiques, 42 pathologies, 150 pages
Exemples et commentaires de prescriptions inappropriées:
1. L’utilisation d’un diurétique avec un antidépresseur de type SSRI
peut induire une hyponatrémie sévère
Exemples et commentaires de prescriptions inappropriées :
3. L’utilisation du clopidogrel comme anti-agrégant de
première ligne est inapproprié quand il n’y a pas de contre
indication à l’utilisation d’aspirine lors de maladie
coronarienne, cérébro- vasculaire ou vasculaire phériphérique
Dans ce cas, il apparait que le mot “inapproprié” est plus lié à
des critères économiques que scientifiques
Médicaments associés à un risque accru de chute
(> 1 chute dans les 3 derniers mois)
1. benzodiazépines (effet sédatif, réduction des
perceptions sensorielles et favorisent les troubles de
l’équilibre).
2. neuroleptiques (apraxie à la marche et
syndrome parkinsonien).
3. antihistaminique de première génération (effet
sédatif, réduction des perceptions sensorielles).
Médicaments associés à un risque accru de chute (> 1
chute dans les 3 derniers mois)
4. vasodilatateurs connus pour provoquer des hypotensions
chez des sujets avec une hypotension orthostatique (risque
syncope, chutes).
5. opiacés au long cours chez des patients déments en dehors
d ’une indication palliative ou de la prise en charge de
douleurs modérées à sévères (risque d’aggravation de la
détérioration cognitive).
VII. PRINCIPES DE PRESCRIPTION EN
GERIATRIE
1. Etablir l’indication de prescrire ( diagnostic,
objectifs, bénéfices/risques)
2. Procéder à une anamnèse complète des
habitudes et de la consommation des
médicaments
3. Connaître la pharmacologie des médicaments
prescrits
4. Utiliser les doses faibles (start slow)
VII. PRINCIPES DE PRESCRIPTION EN
GERIATRIE
5- Ajuster les doses selon la réaction du malade
( go slow)
6- Simplifier le régime thérapeutique pour
favoriser l’observance
7-Réviser régulièrement la thérapeutique et
abandonner tout médicament dont les
bénéfices ne surpassent plus les risques
8- Se rappeler que les médicaments provoquent
symptômes et maladies
VIII. CONCLUSION
La prescription médicale doit reposer d’abord et avant
tout sur une indication médicale, une meilleure
connaissance médicale de la pharmacologie
gériatrique.
Les méthodes alternatives à la pharmacothérapie
pourraient sans doute réduire le nombre
d’ordonnances.
Alternative thérapeutique étant un traitement physique,
soutient psychologique, bonne diététique et hygiène
de vie.
