Chutes du sujet

âgé:

Diagnostic et
prise en charge

Pr Ag Mamadou COUME
 Objectifs
1. Définir la chute
2. Décrire le test de lever de chaise de Mathias ou
timed get UP and Go test
3. Citer les facteurs de vulnérabilité prédisposant à
la chute
4. Citer les facteurs iatrogènes favorisant la chute
5. Citer les principaux facteurs de chute liés à
l’environnement
6. Décrire la technique de lever de chute
 Plan
♣ Généralités
– Définition
– Intérêt
– Rappels Physiologiques sur l’équilibre et la marche
– Impact du vieillissement sur l’équilibre et la marche
♣ Démarche diagnostique
– Pourquoi le sujet âgé chute-il ?
• Facteurs prédisposant
• Facteurs précipitant
– Les conséquences de la chute
– L’évaluation du chuteur
♣ Prise en charge
♣ Conclusion
 Généralités

♣ Définition
Chute
=

fait de se retrouver
involontairement sur le sol ou
dans une position de niveau
inférieur par rapport à sa
position de départ
 Généralités

♣ Définition
La chute en gériatrie:
 Chute symptôme

 Syndrome

 Chute symbole
 Généralités

♣ Epidémiologie

Les chutes sont fréquentes

 90% des chutes : chez les > 65 ans

Les > 65 ans : 33 % chutent une fois par an
Les > 80 ans : 50 % chutent une fois par an
 Généralités

♣ Epidémiologie

 La chute = Problème de santé publique!

 OMS 2012: 424 000 décès/an post chute, 80%
PVD
 Généralités

♣ Epidémiologie
Au Sénégal :

 Prédominance féminine
 Lieu de survenu : Domicile
(64,29%)
 Facteurs incriminés : troubles
visuels ( 70%)
 Problème de prise en charge :
 Orthopédie
 Autres….

Nbehi Boris AG. Chutes chez le sujet âgé. Thèse Méd UCA Dakar 2016 n° 267
 Généralités
♣ Diagnostic et pronostic
 Précédée ou de malaise ou perte de connaissance

 Rarement fortuite

 Gravité

 Complications immédiates

 Facteur d’entrée dans la dépendance

 Pronostic sévère
Rappels Physiologiques sur l’équilibre
et la marche
Rappels Physiologiques sur l’équilibre
et la marche

Un équilibre complexe entre différents

systèmes
Rappels Physiologiques sur l’équilibre
et la marche

3 niveaux de contrôle

Structures Fonction

Afférences Visuelles Information sur le monde

Vestibulaires environnant, la position du
Proprioceptives corps et de ses parties dans
Sensitives du pied l’espace
Centres de Cortex moteur Organisation de la commande
commande Ganglions de la base motrice volontaire, automatisée
Cervelet et réflexe
Effecteurs Système nerveux Exécution des mouvements
périphérique
Muscles
 Rappels Physiologiques sur l’équilibre
et la marche

 La marche : mouvement nécessitant :

Voies motrices : pyramidal et extrapyramidal
Voies cérébelleuses : équilibre statique et
dynamique
Voies vestibulaires : équilibre statique,
direction et vitesse du mouvement
Afférences proprioceptives : information
position articulations et membres dans
l’espace
Effecteurs : muscles et articulations
Impact du vieillissement sur l’équilibre
et la marche
Impact du vieillissement sur l’équilibre
et la marche

Effet du vieillissement

 Vision + Audition : diminution de l’acuité visuelle et

auditive, diminution du champ visuel

 Système nerveux : baisse de la sensibilité

proprioceptive et temps de réaction

 Os + cartilage : ostéopénie et amincissement du

cartilage

 Muscle : sarcopénie
Impact du vieillissement sur l’équilibre
et la marche

Vieillissement physiologique

Efficacité des afférences, du traitement des infos

sensorielles avec latence des réponses motrices et
diminution qualité des effecteurs

Altération contrôle postural (réduction des réactions et des

capacités d’adaptation)

Trouble équilibre et marche ( augmentation des oscillations en

station debout et diminution des mvts des balanciers des bras +
diminution de la vitesse de la marche, à petits pas et réduction de la
longueur et de la hauteur du pas)

Risque de chute +++

 Démarche
diagnostique
 Evaluation clinique
♣ Interrogatoire policier
 Patient et entourage
 Circonstances déclenchantes
 Notion de malaise? Vertiges? PC?
 Instabilité, fatigabilité?
 Histoire de la chute « êtes vous tombé cette année »
 1er épisode ou non?
 Heure, lieu, chronologie par rapport à une éventuelle prise
médicamenteuse, lever possible
 Prodrome? Signe d’accompagnement? Signes associés
 Retentissements: appréhension, perte de confiance…
 Co-morbidités, éthylisme, Revue critique des médicaments
 Environnement
 Evaluation clinique

♣ Examen clinique
 Examen général
Eléments de gravité:
paramètres vitaux
Examen physique
 Locomoteur
 Cardiovasculaire
 Neurologie
 Equilibre et Marche

Evaluation gériatrique
Evaluation
environnementale
 Evaluation clinique

♣ Examen clinique
 Examen locomoteur :
 Amplitudes articulaires
 Déformations ostéo-articulaires
 Raideur
 Inégalité des MI
 Examen cardio-vasculaire:
 Hypotension orthostatique?
 Examen ophtalmologique/ORL:
 BAV? (DMLA >>> Cs ophtalmo)
 Evaluation clinique

♣ Examen clinique
Examen neurologique:
Troubles moteurs?
 Troubles moteurs déficitaires
 Troubles moteurs hypokinétiques
Faiblesse musculaire des MI

 Troubles de la sensibilité proprioceptive des MI

 Troubles de la coordination

 Troubles neurosensoriels (Visuels ++

 Evaluation clinique
♣ Examen clinique
 Examen neurologique:
 Ataxie? (cérébelleuse, proprioceptive ou vestibulaire)

SEMIOLOGIE Ataxie Ataxie sensitive Ataxie

cérébelleuse vestibulaire

Dysymétrie + + -
Asynergie + - -
Adiadococinésie + - -

Marche Ebrieuse Talonnante Déviation en étoile

Occlusion Non influencée ++ ++

oculaire
 Evaluation clinique
♣ Examen clinique
 Evaluation gériatrique : Examen de l’équilibre et de la marche
 Get-up and go test : (version chronométrée)
 le sujet assis confortablement sur un siège (avec accoudoirs
de préférence) est invité à :
 Se lever
 A marcher trois mètres
 A faire demi-tour
 A regagner son siège et à en faire le tour
 Et à s’y asseoir de nouveau
 Si T>20 s = chuteur potentiel

 Autres tests = Epreuve de la marche et de l’équilibre de

Tinetti
 Evaluation clinique
♣ Examen clinique
 Evaluation Gériatrique : TINETTI : Examen de l’équilibre et de la
marche

Examen de l’équilibre Epreuve de Romberg

statique Station debout en appui unipodal (durée > 5s)

Examen de l’équilibre Réactions parachute (poussée dans les 4

dynamique directions)

Examen de la marche Vitesse de la marche

Symétrie de la marche
Longueur, largeur et hauteur du pas
Régularité, rectitude de trajectoire
Ballant des bras
Demi-tour
Epreuve de double tâche
 Evaluation clinique
♣ Evaluation Gériatrique
 Evaluation Gériatrique: Evaluation de l’autonomie
 Evaluation clinique
♣ Evaluation Gériatrique

 Evaluation Nutritionnelle : MNA

 Evaluation de la dépression : GDS
 Evaluation des fonction cognitives : Test du
Sénégal
 Evaluation clinique

♣ Examen clinique
 Evaluation des risques environnementaux (Visite à
domicile au besoin)
 Encombrement des pièces
 Accessibilité des armoires, des fenêtres, plan de travail de
cuisine…
 Présences d’obstacles
 Eclairage insuffisant
 Stabilité et hauteur des sièges, du lit
…
 Bilan paraclinique
Fonction de l’examen clinique
 Exploration Posturographique:
 Statique
 Dynamique (Equitest)

 Biologie:
 NFS-VS -CRP
 Iono, glycémie, HbA1c, calcémie
 Protidémie
 TSH

 Electrophysiologie:
 ECG
 ENMG

 Imagerie:
 TDM/IRM
 Autres….
 Evaluation du risque récidive
et du risque de fracture

 Facteurs prédictifs de récidive de la chute

Nombre et augmentation de la fréquence des chutes

antérieures

Temps passé au sol > 3h

Score au test de Tinetti < 20 points

Exécution du timed Get up and go test > 20 s

 Evaluation du risque récidive
et du risque de fracture

 Facteurs prédictifs de récidive de la chute

Maintien en station unipodale < 5 s

Altération des réactions d'adaptation posturales :

réactions d'équilibration et réactions parachutes

Arrêt de la marche lorsque l'examinateur demande au

sujet de parler ( stop walking while talking test )
 Diagnostic de retentissement

Conséquences
des chutes
 Conséquences

Facteurs de gravité:

 Réactions d’amortissement de la chute moins

vives et moins efficaces

 Plus grande fragilité des os, de la peau et des

parties molles

 Maladies associées pouvant se décompenser

 Isolement plus fréquent

 Conséquences

La chute appelle la chute

Chute

Conséquences Conséquences
psychomotrices traumatiques
Oubli des automatismes
Perte des réactions posturales
Désadaptation

Conséquences
Psychologiques
Inhibition, anxiété, dépression
 Conséquences
 Immédiates
Traumatismes
 Hématomes
 Plaies des tissus mous
 Fractures
 HED

 Conséquences du « temps de rescousse »

 Troubles métaboliques
 Rhabdomyolise
 Déshydratation
 Hypothermie
 IR
 Conséquences

 A distance

Hospitalisation
 Si nécessaire…
 Risque nosocomial majeur
 Complications de l’immobilisation

 HSD
 Conséquences

 A distance
 Perte d’autonomie
 Liée au traumatisme
 Syndrome post chute ou phobie de la marche
 Troubles moteurs
 Anomalies psychologiques
Chute  peur  réduction d’activité  déconditionnement 
risque de chute  peur

 Re-chute

 Institutionnalisation

 Décès
 Diagnostic étiologique

Facteurs prédisposants/vulnérabilité
Effets du vieillissement
Pathologies chroniques

Eléments précipitants Eléments précipitants

Intrinsèques Extrinsèques
(personnels) (environnementaux)

CHUTE!
Facteurs prédisposant ou de
vulnérabilité
♣ Age > 80 ans
♣ Sexe féminin
♣ Pathologies chroniques
 Facteurs prédisposant ou de
vulnérabilité
♣ Pathologies chroniques

 Affections neurologiques
Atteinte tumorale
 Séquelles vasculaires corticales ou sous corticales
 Maladies dégénératives ( Démences, Parkinson, Chorée
de Huntington)
 Hydrocéphalie chronique de l’adulte
 Affections périphériques
Canal lombaire etroit
 Neuropathies périphériques
 Facteurs prédisposant ou de
vulnérabilité
♣ Pathologies chroniques
 Affections neuro-musculaires
 Endocriniennes (hyperthyroïdie)
 myasthénie

 Affections ostéo-articulaires
 Affections du rachis
 Affections articulaires des MI
 Arthrose
Limitation dorsiflexion de la cheville ++++

 Autres Affections
 Atteintes visuelles (cataracte, glaucome, DMLA)
 Inhibition motrice des Sd dépressifs
 Dénutrition protéino-énergétique sévère
 Facteurs précipitants
intrinsèques
 Causes neurologiques
 Troubles moteurs déficitaires
AVC
HSD
 Myélopathie aiguë

Syndromes ataxiques
 Cérébelleux : vasculaire, PEIC
 Proprioceptif : myélopathie, NP
 Vestibulaire : Névrite vestibulaire, Neurinome de l’acoustique

Autres...
 Comitialité
Etat confusionnel
Causes de Mouvements anormaux
 Facteurs précipitants
intrinsèques
Causes cardio-vasculaires
TDR/TC
IDM
Embolie pulmonaire
HypoTA orthostatique
Malaise vago-vagal

Causes métaboliques
 Hypo et hyperkaliémie
 Hypoglycémie
 Hypercalcémie

Causes ORL
 Vertiges paroxystiques positionnel bénin
 Maladie de Ménière
Labyrinthite
 Facteurs précipitants
intrinsèques
 Les médicaments : la poly médication et les
classes : psychotropes, médicaments
anticholinergiques et médicaments
cardiovasculaire
 Facteurs précipitants
extrinsèques
 Environnement humain
 Isolement socio-familial

 Comportement à risque
 Intoxication alcoolique
 Montée sur un escabeau instable

 Mobilier
 Fauteuil, lit trop haut ou trop bas

Obstacles au sol
 Tapis, fils électriques
 Carrelage ou revêtement de sol irrégulier ou décollé
 Facteurs précipitants
extrinsèques
Habillement
 Chaussures inadaptées
 Vêtements trop longs

 Conditions locales dangereuses ou inadaptées

 Mauvais éclairage
 Baignoire glissante
 Sol humide ou glissant
 Toilettes inadaptées
 Facteurs précipitants
extrinsèques
♣ Facteurs précipitants extrinsèques
nocturnes
 Les levers nocturnes favorisés par la nycturie
 L’hypotension physiologique nocturne
 Le noir dans la chambre
 Les somnifères altérant la vigilance
 La descente de lit
 L’incontinence urinaire rendant le sol glissant
Prise en
charge et
Prévention
 PEC
Pluridisciplinaire
Le sujet âgé: un individu multiple
 PEC

Symptôme Maladie(s) = Traitement

= chute cause

Facteur de
risque
Réduction
chute du risque
Evaluation du
risque
 Prise en charge

Dans tous les cas…

• Prise en charge conséquence immédiate…
• Prise en charge de facteurs précipitants
• Prise en charge hypotension orthostatique
• Correction des déficits neuro-sensoriels
• Apprendre à se relever après une chute
• Conseils nutritionnels
• Allègements thérapeutiques, correction des
risques iatrogènes ++ et/ou environnementaux
 Modifications
environnementales
 Dégager les espaces de circulation:
escamoter les fils du téléphone et autres;
 retirer les appuis instables, les tapis, les
objets encombrants…
 Veiller à la bonne stabilité des
chaises et des fauteuils : ils doivent
avoir
 une assise rigide et haute (50 cm environ)
et posséder des accoudoirs.
 Modifications
environnementales
 Vérifier que la lampe de chevet
éclaire suffisamment la chambre afin
de
 faciliter les déplacements nocturnes et
que son interrupteur soit accessible et
lumineux si possible.
 Modifications
environnementales
 Installer une barre d’appui dans les
toilettes.
 Placer un tapis antidérapant dans la
douche et/ou la baignoire. Installer une barre
d’appui pour en faciliter l’accès.
 Mettre une chaise percée dans la chambre
afin d’éviter les grands déplacements nocturnes.
 Avoir une pince de préhension pour éviter de
se baisser, de perdre l’équilibre et de tomber.
 Modifications
environnementales
• Placer un téléphone sur la table de
chevet et, si possible, pré coder les
numéros d’urgence.
• Veiller à ce que les chaussures
tiennent bien les chevilles et possèdent
des semelles antidérapantes.
• Placer une chaise devant le lavabo.
 Prévention individuelle
Exercice physique
 Exercice aérobie (marche par exemple)
Renforcement musculaire
Equilibre
 Conclusion

« …les facteurs intrinsèques, l’activité,

les hasards, l’environnement se
cumulent pour entraîner la chute.
Chaque élément devra être analysé,
décortiqué pour permettre une
stratégie préventive ».

Dr Tinetti