Asthme:Etude
Clinique et étiologique
Dr Nadia Mehiri Ben Rhouma
Service de Pneumo-Allergologie
Hôpital La Rabta
DEFINITION (GINA)
l Maladie inflammatoire chronique dans laquelle de nombreuses
cellules jouent un rôle. L’inflammation chronique cause une
augmentation de l’hyperréactivité bronchique qui conduit à des
épisodes répétés de sifflements, dyspnée,oppression thoracique et
toux particulièrement la nuit ou au petit matin. Ces épisodes sont
habituellement associés à une obstruction bronchique réversible
spontanément ou sous traitement.
Etude Clinique
Evoquer l’asthme par la clinique:
l Entre les crises en consultation:
Situation la plus fréquente
Episodes de difficulté respiratoires intermittentes spontanées chez un
adulte jeune à caractère sifflant.
Réversibilité spontanée ou sous bronchodilatateurs.
l Lors de la crise:
Dyspnée sifflante (sibilants audibles) à prédominance expiratoire
Distension et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
Régression spontanée ou sous BD parfois évolution vers l’asthme
aigu grave.
l Autres circonstances:
Moins typiques
Toux équivalent d’asthme: chronique,à prédominance nocturne.
Gênes respiratoires isolées
Confirmer l’asthme par les
examens complémentaires
l Mesure du DEP
- Appréciation de la gravité (Crise)
- Suivi des patients, contrôle de
l’asthme (Entre les crises)
Mesure de l’obstruction
bronchique
Spirométrie
Courbe débit-volume
Mesure des résistances
des voies aériennes
(plethysm. corporelle)
l Confirmation du Dc
Spirométrie:
Trouble ventilatoire obstructif avec
VEMS/CV ≤ 80%
Courbe débit-volume:
Eliminer un dc différentiel
Aspect concave de la courbe (même si
tiffeneau normal).
Mesure des résistances des voies
aériennes (plethysm. corporelle)
Coopération du patient non obligatoire
Tests de rèversibilité:
Tests aux β2 mimétiques(2 Bouff)
Tests aux corticoïdes:
0,5 à 1 mg/Kg/J pendant 8 à 15 j
Critères de réversibilité
( Recommandations Européennes)
Amélioration du VEMS de plus de
12% de la valeur théorique et plus de
200 ml
Contexte clinique évocateur
+
Trouble ventilatoire obstructif réversible
=
Asthme
Autres examens
complémentaires
Evaluation de la gravité,recherche d’une étiologie ou d’une complication et
pathologie associée:
ECG,RX thorax et GDS: contexte d’urgence
Tests cutanés: Recherche d’une atopie et d’une allergie
Eosinophilie sanguine: entre 500 et 1000éosino/mm3(si asthme sévère:
ABPA,vascularite)
IgE sériques
Fibroscopie bronchique avec biopsies ou LBA: élimination d’un diagnostic
différentiel
Expectoration induite: Technique récente. Etablit un bilan inflammatoire de
la maladie. Intérêt dans les formes atypiques et le Dc différentiels.
Evaluation de la sévérité selon le
consensus « GINA »
Asthme Asthme Asthme modéré Asthme sévère
intermittent persistant léger
Nb crises/
semaine <1fois > 1fois Symptômes Quotidiennes
tous les jours
Crises >1 fois
nocturnes < 2 fois/mois >2 crises /mois semaine fréquentes
Retentis.diurne
Activité Normale Normale et sommeil Limitée
VEMSet DEP
> 80 % >80% Entre 60 et 80% <60%
ΔDEP
<20% 20à30% >30% >30%
Formes cliniques
l Exacerbations de l’asthme:
Absence de définition univoque.
« GINA 2006 »
Episodes de majoration progressive de la dyspnée, de la toux, des épisodes de sifflements et de
l’oppression thoracique ou une combinaison de certains de ces symptômes avec diminution des flux
expiratoires (DEP, VEMS)
« Groupe de recherche des avancées en pneumopédiatrie »
Persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24h quelque soit le mode de début progressif ou
brutal.
Elle doit être différenciée de l’instabilité ou de la perte de contrôle vu qu’elle est d’amplitude suffisante
pour justifier une intervention thérapeutique adaptée.
Exacerbations de l’asthme
Légère Modérée sévère Menace d’arrêt
respiratoire
Dyspnée A la marche A la parole Au repos Patient épuisé
Peut s’allonger Préfère s’assoir
Paroles Paroles Locution Mots
Etat de Peut être agité Souvent agité Souvent agité Somnolent ou
conscience confus
Rythme Augmenté mais< 30 Augmenté mais<30 Souvent> 30/mn
respiratoire
Tirage Non Modéré Souvent et sévère Respiration
thoracoabdominale
Sibilants Modéré Fort Le plus souvent fort Silence
auscultatoire
Rythme <100 100-120 >120 bradycardie
cardiaque/mn
Pouls paradoxal absent < 10 10-25 mm Hg souvent absent suggérant la
mmhg présent>25mmHg fatigue musculaire
DEP après >80% 60-80% <60%ou<100 imprenable
bronchodilatatio L/mm)
n
PaO2 Normale Dim- >60mm Hg Hg<60 mm
Pa CO2 <45 mm Hg <45mm possible>45mm
SaO2 air >95% 91- 95% <90%
ambiant
Déterminer les signes de début pour établir un plan d’action ++.
Détermination des facteurs déclenchants:
- Infection virale++ ( rhinovirus, VRS, Virus influenza).
- Exposition à un allergène
- Irritant ( pollution, tabagisme)
- Evènement psychologique
- Prise médicamenteuse (β bloquants…) ou arrêt d’un TTT de fond.
- Aggravation de la sévérité de la maladie.
l Asthme aigu grave
- Urgence médicale
- Survenue en quelques mn ou aggravation sur quelques jours.
- Facteurs de risques nombreux et intriqués:
Sévérité de la maladie,exposition allergénique massive,mauvaises conditions socioéconomiques,
déni de la maladie…
- Le tableau clinique est grave et associe:
- Des signes respiratoires:dyspnée intense,signes de luttes, cyanose et sueurs…
- Des signes cardiovasculaires:tachycardie≥120/mn,signes de CPA, poul paradoxal ≥20 mmHg…
- Signes neuropsychiques allant de l’agitation au coma.
- GDS:confirme le diagnostic.
Hypoxémie avec acidose respiratoire. L’hypercapnie constitue un signe péjoratif.
- ECG : Systématique. Retentissement cardiaque
- RX thorax: recherche d’un facteur déclenchant ou d’une complication.
Formes étiologiques
l Asthme allergique:
Asthme déclenché par l’exposition à l’allergène.
Allergènes:
Allergènes de l’intérieur de l’habitat dits « perannuels »: acariens, phanères
d’animaux,blattes,moisissures+++
Allergènes saisonniers: pollens (rhinite allergique++)
Reconnaître l’asthme allergique:
Interrogatoire:début, ATCD personnels et familiaux, unité de lieu,de temps et
d’action…
l Tests cutanés:
Confirment les sensibilisations
suspectées.
Présence d’IgE spécifiques de
l’allergène testé (Triade de Lewis)
Batterie minimale: DPT, Df, alternaria,
poils de chats et de chiens, blattes,
graminées et plusieurs pollens.
Un test négatif n’exclut pas l’allergie si la
clinique est évocatrice→ IgE spécifiques
l Tests biologiques:
IgE totales: sans intérêt pratique
Dosage d’IgE spécifiques par
radioimmunologie
Tests cutanés impossibles
Tests cutanés négatifs
Renforcer le dossier d’asthme professionnel
Tests multiallergéniques(TMA): Phadiatop
et Cap phadiatop
Réponse globale qualitative
Tests de provocation spécifiques:
Dangeureux.
Indication dans l’asthme professionnel
Conditions de réalisation strictes.
l Asthme intrinsèque:
- Asthme souvent sévère nécessitant des cures
répétées de corticoïdes
- Les facteurs déclenchants sont plus des irritants
que des allergènes .
- Les tests cutanés sont négatifs.
- Rechercher un asthme à l’aspirine et aux AINS.
l L’asthme d’effort:
Survenue de l’obstruction bronchique 5 à 15 mn après l’arrêt de l’effort.
On implique dans sa genèse l’inhalation d’air sec et froid.
l L’asthme avec intolérance à l’aspirine:
Mécanisme non allergique. L’aspirine aggrave un déséquilibre du métabolisme
de l’acide arachidonique en bloquant la cyclooxygénase.
Associe asthme bronchique, intolérance à l’aspirine et polypose nasale.
l L’asthme avec RGO:
- Le RGO déclenche les crises et aggrave l’évolution d’un asthme.
- Dc: pHmétrie++
l L’asthme professionnel:
- L’asthme est lié ou aggravé par une activité professionnelle.
- Mécanisme soit allergique soit HRBNS
- Tests de provocations réalistes parfois nécessaires
- TTT: Eviction de l’agent responsable
Asthme endocrinien:
Rôle des hormones sexuelles?
Asthme psychologique
l Aspergillose bronchopulmonaire Critères majeurs:
allergique ou ABPA ( Maladie de Asthme
Infiltats pulmonaires labiles
Hinson-Pepys)
Tests cutanés immédiats (+) pour AF
Sensibilisation IgE dépendante vis-à-vis
Augmentation des IgE totales sériques
d’Aspergillus fumigatus AC précipitants anti-AF
Se manifeste par un asthme sévère. Hyperéosinophilie sanguine
Présence d’IgE et d’IgG spécifiques d’AF
Dc basé sur critères majeurs et
Bronchiectasies proximales
critères mineurs:
Dc certain: si 8 critères majeurs (+)
Critères mineurs:
Dc hautement probable: 6 critères Présence d’AF dans les sécrétions
majeurs ou 5 critères majeurs et au bronchiques
moins 2 critères mineurs Positivité retardée pour les TC à AF
Expectoration de bouchons muqueux
l Vascularite de churg et Strauss ou American College of Rhumatology
angéïte allergique avec Asthme
granulomatose ou Vascularite Eosinophilie≥ 10%
granulomateuse et necrosante. Mononévrite et polyneuropathie
Survenue au cours de la 4ème décade Infiltrats migrateurs à la Rx thorax
L’asthme précède la vascularite de 3 à 8 Anomalies sinusiennes maxillaires
ans.
Présence d’éosinophiles
Tableau clinique: fièvre, AEG,atteintes extravasculaires sur une biopsie
extra-respiratoires (neurologiques, comportant un vaisseau.
cutanées/ purpura vasculaire,urticaires
nécroses distales)
Si 4 ou plus de ces 6 critères réunis:
TTT: corticothérapie systémique - Sensibilité de 85 %
Immunosuppresseurs dans les formes - Spécificité de 99,7%
sévères.
Diagnostic differentiel
l Insuffisance cardiaque gauche
test aux diurétiques++
l Sténoses trachéales et bronchiques
l Sd de dysfonction des cordes
vocales
l Bronchite à éosinophiles
(Absence d’HRB)
l BPCO ++
Traitement de fond
Critères de contrôle de l’asthme selon GINA 2006
Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé
Toutes les caractèr présentes 1 ou 2 caractérist. sup à 3 caractérist.
Symptômes diurnes ≤ 2 fois /s ≥ 2 f/s ≥ 2 f/s
Limitation des 0 Toute limitation Toute limitation
activités
Symptomes 0 Tout symptôme Tout symptôme
nocturnes
Besoins en ≤ 2f/s ≥ 2 f/s ≥ 2 f/s
bronchodilatateurs
Fct pulmonaire Normale ≤ 80% ≤ 80%
DEP ou VEMS
Exacerbations 0 Une ou plusieurs par an 1 fois/s
Conclusion
l Polymorphisme des manifestations cliniques de l’asthme.
l PEC précoce et adaptée (prévenir l’évolution vers l’AAG mais aussi le
remodelage bronchique)
l Son étiologie est dominée par l’allergie mais de nombreuses autres
étiologies doivent être reconnues.
l 3 notions caractérisent l’asthme:
Gravité ( définit l’AAG)
Activité et sévérité ( Bases de la classification du GINA)
