Quaderni

Communication, technologies, pouvoir

82 | Automne 2013
L’hôpital à l’épreuve de la performance économique

Comment évaluer et réguler la performance en

matière de qualité de la prise en charge des
malades ?
Étienne Minvielle

Édition électronique
URL : [Link]
DOI : 10.4000/quaderni.747
ISSN : 2105-2956

Éditeur
Les éditions de la Maison des sciences de l’Homme

Édition imprimée
Date de publication : 5 octobre 2013
Pagination : 83-98

Référence électronique
Étienne Minvielle, « Comment évaluer et réguler la performance en matière de qualité de la prise en
charge des malades ? », Quaderni [En ligne], 82 | Automne 2013, mis en ligne le 05 octobre 2015,
consulté le 01 mai 2019. URL : [Link] ; DOI : 10.4000/
quaderni.747

Tous droits réservés

 Politique

Comment Dans le système de santé français, la régulation

de la qualité vise à garantir un niveau de qualité
égal quel que soit les conditions d’accès. Fort
évaluer et de ce principe de solidarité, le régulateur ne doit
pas contribuer à différencier par la qualité, mais

réguler la au contraire la rendre homogène et subordonner

toute concurrence à un objectif de réduction des
inégalités.

performance Avant les années 1990, il était dificile de rattacher

un contenu précis à ce principe. La régulation
en matière de pouvait s’évoquer à travers le respect de normes
techniques, ou des décisions de planiication sur

qualité de la des activités ciblées. Mais, hormis ces situations,

la régulation de la qualité restait limitée : peut-être
du fait de la méconnaissance relative du niveau

prise en charge réel de la performance en matière de qualité,

sans doute parce que l’opinion publique restait
favorable à l’égard du système, probablement à
des malades ? cause de l’autonomie médicale prédominante.
Au fond, rien ne valait mieux que la coniance
accordée aux médecins pour assurer la meilleure
qualité des soins dans le cadre du colloque
singulier.
étienne Les choses ont pourtant changé. La régulation de
Minvielle la qualité des soins s’est progressivement consti-
tuée comme un objectif à part entière du système
de santé. Plusieurs constats ont conduit à cette
Professeur à l'EHESP
évolution : variabilité des pratiques, questions de
Directeur de la qualité
sécurité, mésusage, sur ou sous-consommation
à l'Institut Gustave Roussy
de soins, besoin d’aide à la décision devant la
multiplicité des connaissances nouvelles. Cette
volonté régulatrice a pu aussi contribuer à ali-
menter un jeu de rôles où l’amélioration de la
qualité constitue selon, un garde-fou face à la
recherche d’une productivité excessive, ou un
alibi face à la contrainte inancière qui pèse sur

QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013 COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... .83

 les acteurs. Enin, elle a participé d’une plus 1.1. La qualité des soins : un concept multi-
grande transparence du système vis-à-vis du dimensionnel
public, démarche logique dans un secteur où la
régulation est en majeure partie administrée, et Dans les déinitions sur le sujet qui sont légions,
donc doit rendre compte de l’emploi des res- certaines dimensions s’y retrouvent malgré tout
sources publiques. d’une manière constante. Sont ainsi fréquemment
distingués des facteurs organisationnels (la coor-
L’objectif de cet article est de décrire l’émergence dination), et l’expertise professionnelle (la bonne
de ce thème de la régulation de la qualité des pratique fondée sur le savoir médical) (Deming,
soins, en se centrant sur les établissements de 1986)2. Une autre typologie (Donabedian, 1980)3,
santé, objets principaux des actions engagées inluencée par le souci de l’évaluation à travers
dans le domaine. des données chiffrées, vise à distinguer la qualité
structurelle (un seuil d’activité, par exemple), la
Dans un premier temps, un cadrage des concepts qualité des processus ou actions réalisées (une
de régulation et de qualité est proposé. La seconde bonne pratique), et la qualité des résultats (la
partie, consacrée à une mise en perspective satisfaction du patient).D’autres enin privilé-
historique, dresse un panorama des premières gient des thèmes prioritaires de santé publique :
formes de régulation qui se sont développées à douleur, infections nosocomiales, par exemple4.
partir des années 90. La troisième partie montre
comment l’apparition des indicateurs de qualité 1.1.1. Une taxinomie de la qualité
a introduit de nouvelles formes, en rupture
avec les conceptions précédentes. La quatrième L’effort de synthèse de ces différents aspects
s’intéresse aux perspectives. Nous tenterons aboutit peu ou prou aux sept dimensions suivantes
notamment d’y préciser quel peut être le statut (cf. Tableau 1) :
de la régulation de la qualité dans des systèmes
professionnels1 de ce type : entre contrôle et - celles en rapport avec la structure : les proces-
autonomie encadrée. sus (respect des bonnes pratiques profession-
nelles), les modes d’organisation de la prise
1. La Régulation de la Qualité des soins : en charge (par exemple, le taux d’annulation
Repères d’interventions chirurgicales programmées), les
systèmes d’information (par exemple, la tenue du
Peut-être parce qu’ils sont particulièrement uti- dossier du patient), ou, enin, l’accès aux soins
lisés, les concepts de régulation et de qualité des (délais d’attente mais aussi accessibilité selon la
soins restent toujours dificiles à circonscrire. Par mobilité physique du patient) ;
ailleurs, l’application de la régulation à la qualité
des soins rend l’approche spéciique. L’ensemble - celles liées aux résultats : l’eficacité clinique (la
appelle à ixer des repères. mortalité/morbidité), le point de vue de patients
(satisfaction, expérience des patients, plaintes),

84. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013

la sécurité (les infections nosocomiales et la soins déborde le champ de la qualité, même si les
iatrogénie). deux notions sont intriquées. Ainsi, l’accès d’un
point de vue géographique ou du fait du niveau
Tableau 1 : Les sept dimensions de la qualité de revenu inancier introduisent des questions
d’une autre nature relatives à la planiication de
1. Organisation de la prise en charge. l’offre de soins et à la justice sociale.
2. Systèmes d’informations, supports et trai-
tements de données. Au total, si la qualité réunit un noyau dur de
3. Pratiques professionnelles. dimensions, elle ne renvoie pas forcément à une
4. Accessibilité. déinition univoque. Dès lors, il est plus logique
5. Risque/Sécurité de la prise en charge. de parler d’une taxinomie de la qualité, et d’être
6. Qualité perçue par le patient. clair sur les dimensions prises ou non en consi-
7. éficacité clinique. dération (Duhamel, Minvielle, 2009)5.

1.1.2. Liens entre qualité, performance et

Néanmoins, différentes questions subsistent. Un
eficience
débat récurrent vise notamment à savoir si la
sécurité constitue une dimension de la qualité ou
Le positionnement de la qualité par rapport aux
un champ autonome. Le développement des indi-
concepts de performance et d’eficience n’est
cateurs et la considération de la qualité sous toutes
pas non plus aisé à saisir en pratique. Dans la
ces facettes, positive et négative, conduisent de
plupart des approches, la performance exprime un
plus en plus à ne pas formuler de distinction trop
objectif ou un seuil à atteindre en termes de qua-
nette et à intégrer l’ensemble dans la gestion
lité. Par exemple, on décidera de ixer un seuil de
globale du risque à l’hôpital.
85 points à atteindre sur les 100 points distribués
dans l’indice composite d’actions de lutte contre
Une seconde interrogation a trait à la notion
les infections nosocomiales (indicateur ICALIN
d’eficacité clinique. Différents arguments peu-
utilisé au sein des établissements de santé français
vent conduire à percevoir cette dimension comme
depuis 2006) pour être jugé performant en matière
un champ autonome des résultats (outcomes). La
de qualité de lutte contre ces infections. Mais dans
qualité se situant uniquement dans le déroulement
d’autres cas, la performance se prête à une autre
de la prise en charge, le résultat qui s’ensuit est en
interprétation. Elle contribue généralement à por-
quelque sorte hors du champ. D’autant que la qua-
ter un jugement global sur l’activité hospitalière,
lité de la prise en charge n’induit pas forcément
englobant au passage la qualité. Par exemple,
un bon résultat, du fait de l’aléa lié à l’évolution
dans le Balance Score Card, modèle à succès en
clinique du malade. Là encore, les différences
entreprise proposé par Kaplan et Norton (1996)6,
semblent s’estomper compte tenu des attentes en
la qualité est une dimension parmi d’autres,
matière de qualité et de performance.
subordonnée à son impact sur l’équilibre inan-
cier. En théorie des organisations, l’approche de
En revanche, la question de l’accessibilité aux

QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013 COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... .85

 la performance multidimensionnelle développée outcomes. au nom de la qualité8.
par Sicotte et al. (1998)7 situe la qualité comme
une composante de la dimension « production 1.2. Le concept de régulation appliqué à
des soins », à côté d’autres dimensions portant la qualité d’un service à forte composante
sur l’ouverture vers l’extérieur, la déinition des professionnelle
objectifs ou le climat organisationnel.
Par régulation, on entend habituellement la déi-
Pour l’économiste, la performance renvoie à nition de la mise en œuvre de règles par la puis-
une notion d’eficience à la fois technique et sance publique pour inluencer la façon dont les
allocative. L’efficience technique se conçoit agents conduisent leur activité (Lévêque, 1998)9.
comme l’optimisation d’un résultat à ressources Mais dans le cas de la qualité des soins, d’autres
constante (ou à l’inverse comme l’optimisation forces que la puissance publique peuvent contri-
de l’utilisation des ressources à résultat médical buer à cette régulation. Par exemple, des asso-
ou sanitaire constant) de la part d’un producteur ciations de malades, des réseaux plus ou moins
donné, établissement de santé ou groupe de formalisés entre les professionnels du secteur, des
médecins. L’eficience allocative concerne le autorités invisibles telles les conventions et les
système de soins dans son ensemble, incluant valeurs morales jouent également un rôle, plus
les questions de coordination entre hôpital ou moins inluent. Il convient donc de considérer
et médecine de ville, ainsi que le système que l’intervention de la puissance publique n’est
d’information. Dans les deux cas, la performance pas le seul mécanisme envisageable.
rejoint la notion d’eficience. Cette approche va
au-delà des simples questions d’utilisation des En référence à cette déinition extensive, les
ressources (par exemple, le taux de recours à des pratiques de régulation de la qualité dans diffé-
médicaments génériques). De surcroît, elle peut rents secteurs serviciels à forte composante pro-
permettre de faire le lien entre qualité, eficience fessionnelle mettent en évidence quatre formes
et performance : si l’on considère que le résultat principales (Sappington, 2005)10 (cf. Tableau 2) :
de la « fonction d’optimisation » correspond à
la qualité du service rendu. L’eficience ou la - La règlementation (typiquement, les licences
performance peut dès lors s’entendre comme d’exercice, les lois, les régimes d’autorisation)
l’optimisation de la qualité en fonction des à laquelle est associée la régulation par le litige
ressources allouées, ou comme l’optimisation des qui repose sur le respect de la règle et l’évitement
ressources allouées à qualité constante. Notons des sanctions ;
que ces deux déclinaisons ont un sens différent, - L’incitation inancière (le paiement à la qualité)
le second cas mettant plus l’emphase sur le qui valorise les efforts fournis pour améliorer la
contrôle des coûts que sur la qualité. Soulignons qualité ;
également que la théorie de la valeur telle que - La diffusion publique de l’information (les
décrite par Michael Porter s’inscrit dans cette classements) qui s’attache d’abord à l’opinion de
lecture, prônant l’optimisation des résultats, ou l’autre dans une logique de comparaison ;

86. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013

- Les règles éthiques (promotion de valeurs) et Dans le cas de la « qualité des soins », il faut
de l’autodiscipline (l’engagement volontaire à aussi souligner qu’il s’agit d’une activité « mul-
changer les pratiques existantes) qui repose sur ti-services ». Selon les outils les plus répandus
le sens du travail bien accompli et un sentiment d’analyse de l’activité hospitalière, un hôpital
de responsabilité. peut « produire » entre 600 et 1500 types de prise
en charge selon le degré de inesse de la classi-
On peut observer que ces formes se distinguent ication. Cette variété de prestation est ampliiée
par la nature du levier motivationnel : valeurs par le fait qu’elle s’applique à des personnes
professionnelles pour la logique de responsabi- humaines aux caractéristiques sociales et com-
lisation des acteurs ; règles et sanctions pour le portementales différentes. Dès lors, il faudrait
registre autoritaire ; information pour la philoso- en toute rigueur envisager une qualité propre à
phie de comparaison, et argent pour l’incitation chaque prise en charge. C’est sans doute une des
inancière. Elles ont également des principes, une questions les plus centrales de l’évaluation et de la
instrumentation, et des institutions impliquées, régulation de la qualité appliquée à ce secteur. Il
distincts comme le montre le Tableau 1 (Pouthier, existe un principe d’aller-retour entre une lecture
2006)11. agrégée nécessaire à la régulation et la qualité

Tableau 2. Différents types de régulation de la qualité d’un service à composante professionnelle

Ethique Règlementation Diffusion Incitation

Autodiscipline Judiciarisation Publique inancière

PRINCIPES

Logique Responsabilité Conformité ncitation Incitation

Motivation Sens de l’engagement et de Respect des règles Comparaison Reconnaissance de

la responsabilité et évitement de la (Image et compé- la valeur des efforts
sanction titivité) et Proitabilité

INSTRUMENTS

Professionnel Normes internalisées, Lois, autorisations, Signalling Prime au mérite

Code de déontologie, Normes, (marques, labels,
Culture Actions judiciaires et etc.)
pénalités Classement

Organisation Charte de qualité, Ordre Rémunération à la

professionnel performance

QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013 COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... .87

 associée à la singularité de chaque patient pris en équipes soignantes, mènent des actions propres
charge qui introduit une forte tension dans une à assurer et à améliorer la qualité de leurs pres-
telle activité de service. tations. Certaines sont implicites, d’autres plus
systématisées dans le cadre de protocoles. La
Une interrogation forte réside donc sur la capacité plupart se réfèrent à la médecine fondée sur les
de réguler une qualité de prise en charge si spéci- preuves (evidence-based medicine) qui les éclaire
ique à chaque malade. Faut-il miser sur l’auto- sur le contenu des soins, les actes et interventions
nomie des professionnels ou bien sur un contrôle souhaitables dans des situations-types. Différents
étroit de chaque pratique ? Mais dans ce dernier travaux se sont inscrits dans cette logique dans
cas peut-on envisager un dispositif d’évaluation le contexte français du développement de re-
externe qui soit peu coûteux ? Quelles organisa- commandations de pratique clinique (Matillon et
tions peuvent en assurer l’application ? Et enin, Durieux, 2000)12. En complément, les démarches
quels liens peuvent être envisageables avec la d’amélioration continue de la qualité apportent
régulation des coûts, préoccupation majeure des une touche organisationnelle, en insistant sur
pouvoirs publics depuis les années 80 ? C’est à le caractère transversal de la prise en charge du
toutes ces questions que l’analyse historique vise malade, et en empruntant au monde de l’entre-
à apporter un éclairage. prise des concepts de gestion, non d’ailleurs sans
certains abus de langage (Minvielle, 2003)13.
2. À la in du siècle dernier : une régulation
« soft » Enin pour dynamiser ces actions, les établis-
sements français sont soumis à une procédure
Dans une première phase allant jusqu’à la in d’accréditation. Coordonnée par l’Agence Natio-
du siècle dernier, la régulation de la qualité des nale d’Accréditation (devenue ensuite la Haute
soins hospitaliers a reposé sur des mécanismes de Autorité en Santé), cette procédure créée en 1996
contrôle que l’on peut considérer comme « soft ». consiste dans sa première mouture en une auto-
évaluation collective, vériiée par une visite de
2.1. L’auto-évaluation des pratiques profes- membres extérieurs pour valider les points forts
sionnelles, les démarches qualité et et faibles identiiés. Après la visite, un rapport
l’accréditation est établi qui sert de support à une accréditation
conférée pour une durée de quatre ans.
L’auto-évaluation des pratiques professionnelles
est apparue au début des années 1980 au sein des 2.2. Et des interventions réglementaires ciblées
hôpitaux français, pour connaître ensuite un essor
important à partir des années 1990, notamment Parallèlement, une régulation règlementaire
avec la loi hospitalière de 1991 qui pour la pre- est assurée par les pouvoirs publics à travers
mière fois a « légitimé » l’évaluation à l’hôpital. le respect de normes minimales et ciblées. Par
exemple, il s’agit de normes sécuritaires relatives
Les médecins, comme les autres membres des au matériel, au bâtiment, ou à son accessibilité

88. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013

aux personnes handicapées. Elles se fondent sur la professionnels dominante, complétée par une
déinition de règles générales, souvent assises sur intervention règlementaire au champ d‘action
des textes juridiques, engageant la responsabilité ciblé, a longtemps résumé la situation. La per-
civile des professionnels et pénale des établisse- sistance des problèmes de qualité et de sécurité,
ments. Un établissement qui ne satisferait pas aux et le constat croissant d’inégalités entre les prises
conditions minimales peut se voir en principe re- en charge assumées au sein des établissements
tirer son autorisation. À l’extrême, et même si ces ont pourtant remis en question cette approche.
démarches restent isolées, la qualité peut parfois L’idée que la régulation repose uniquement
être mise en avant à l’occasion de décisions de sur le changement comportemental volontaire
fermeture : des activités sont susceptibles d’être des professionnels de santé a perdu du terrain,
abandonnées (maternité, chirurgie), voire des tandis que le recours à des leviers régulateurs
établissements fermés ou reconvertis en fonction externes conçus pour améliorer la performance
de critères de qualité, entendus comme un niveau a bénéicié d’un intérêt croissant (Institute Of
de sécurité minimal requis pour en maintenir le Medicine, 2001)14.
fonctionnement.
3. L’introduction des indicateurs : l’oppor-
Au final, la forme de régulation mobilisée tunité de bâtir une régulation plus externe
correspond selon notre typologie à un régime
règlementaire ciblé et à un régime dominant de À partir des années 2000, de nouveaux instru-
l’auto-régulation. L’idée est que dans la plupart ments, les indicateurs de mesure de la qualité, ont
des cas les professionnels assurent eux-mêmes permis aux pouvoirs publics d’investir justement
le pilotage de la qualité. C’est le souci du travail deux nouveaux modes de régulation, la diffusion
bien accompli et/ou l’observance d’un devoir publique de l’information, puis plus récemment,
qui engagent les professionnels à se soumettre l’incitation inancière, souvent nommée rémuné-
à une procédure d’autoévaluation et à réviser ration à la performance.
leurs savoirs et leurs pratiques en conséquence.
Le système professionnel y concourt largement En la matière, les développements en France,
par le biais notamment de la formation continue, relativement tardifs par rapport aux pays anglo-
de la pression exercée par les pairs et le dévelop- saxons, ont d’abord été portés par les médias dans
pement d’instruments d’amélioration de la le cadre des palmarès des hôpitaux à partir de la
qualité. L’accréditation opère comme une force in des années 1990. Plus récemment, les pouvoirs
externe, mais qui vise à accompagner ce mouve- publics se sont également engagés dans cette voie.
ment. L’intervention de la puissance publique se Un programme national relatif au déploiement
limite au déploiement de quelques outils « auto- et à la généralisation d’indicateurs globaux de
ritaires » destinés à éliminer l’incompétence et à qualité a été développé : le projet Coordination de
limiter les risques sécuritaires. la mesure pour la performance et l’amélioration
de la qualité hospitalière (Compaqh) a été créé.
Cette association d’une auto-régulation par les Ce programme coordonné par l’Institut national

QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013 COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... .89

 de la santé et de la recherche médicale (Inserm) management (Pollit, Boucakert, 2000)17.
et soutenu par le ministère de la Santé et la HAS,
a pour objectif de développer des indicateurs 3.1. La diffusion publique d’information sur
validés de qualité et de sécurité des soins et d’étu- la qualité
dier leur emploi dans une perspective d’aide aux
établissements et aux pouvoirs publics (Corriol, Il en est ainsi de la diffusion publique de
Daucourt, Grenier et al., 2008)15. Deux autres l’information, constituée à travers la diffusion
programmes, Clarté et « Path » (Groene, Skau et des classements hospitaliers. Le ministère
Frolich, 2008)16 sont venus tour à tour complétés de la Santé a ainsi mis en place depuis 2006
le dispositif. un tableau de bord fondé sur une batterie
d’indicateurs relatifs à la lutte contre les
D’une manière générale, la mesure de la qualité et infections nosocomiales dans les établissements
de la sécurité n’est pas sans poser des dificultés de santé, nommé indice composite d’actions de
méthodologiques. Outre leurs qualités métrolo- lutte contre les infections nosocomiales (Icalin).
giques, les indicateurs de qualité doivent concer- Chacun des établissements de santé publics ou
ner des résultats cliniques plutôt que la mise en privés sur le territoire métropolitain fait ainsi
œuvre de procédures, alors que ces derniers sont l’objet d’un classement de A (très bon) à E
connus pour être plus simples à concevoir et (insufisant). La mise en ligne du site internet
moins consommateurs de données à collecter. Ils « Platines » constitue également une avancée.
ne doivent pas non plus se focaliser sur un champ Bien qu’il ne soit pas focalisé sur la qualité, le
d’activité trop restreint au détriment d’autres site représente une première tentative de recueil
aspects de la pratique des équipes médicales. synthétique d’une information déjà disponible,
Pour autant leur nombre doit être limité pour des rendue publique et permettant une certaine
raisons de faisabilité ce qui implique une certaine comparaison entre établissements comparables
hiérarchisation entre eux. Enin, de manière à les en termes de taille et de statut juridique.
rendre opérationnels, les indicateurs doivent, dans Cette première version doit être enrichie des
la mesure du possible, être intégrés au système différents indicateurs de qualité à venir. Enin,
d’information hospitalier, tout en veillant à la à partir de 2009 la procédure de certiication
protection des données individuelles des patients. des établissements coordonnée par la Haute
Autant de contraintes qui à ce jour ne sont pas Autorité de Santé introduit onze indicateurs
pleinement surmontées en France. médicaux relatifs au dossier du patient et à la
prise en charge de l’infarctus du myocarde après
Malgré ces imperfections, la production d’indica- la phase aigue.
teurs en routine à des ins de comparaison entre
établissements ou professionnels est devenue Dans l’ensemble de ces démarches, le mécanisme
une réalité. Elle a permis de construire deux de régulation est de rendre publique l’information
nouvelles formes de régulation, souvent inspirées relative à la performance qualitative des établis-
d’une conception anglo-saxonne du new public sements. Sur cette base, il est fait l’hypothèse que

90. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013

l’usager se comportera en « consommateur éclai- 3.3. Le renforcement du cadre réglementaire
ré », choisissant son établissement en fonction des
résultats observés, et que la publicité faite sur la Durant la même période, plusieurs dispositifs
qualité incitera le professionnel à s’améliorer. Les mis en place par les pouvoirs publics sont venus
études empiriques montrent que pour l’instant donner une assise institutionnelle à ces nouvelles
l’impact de cette approche semble relativement formes de régulation de la qualité, ou réafirmer
limité en ce qui concerne les patients, mais non l’intervention règlementaire. Conformément
négligeable sur la mobilisation des établissements à la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance
(Fung, Lim, Mattke et al., 2008)18. maladie, chaque professionnel est tenu d’évaluer
sa pratique sur un thème de son choix. Certains
3.2. La rémunération à la performance médecins ou certaines équipes particulièrement
exposés au risque professionnel peuvent faire
La rémunération à la performance vise pour sa accréditer la qualité de leur pratique sur la base
part à inciter inancièrement en allouant tout d’une analyse des évènements médicaux indési-
ou partie des ressources en fonction du niveau rables et de ceux considérés comme porteurs de
de performance en matière de qualité évalué à risque, en contrepartie d’une aide à la souscription
partir d’une série d’indicateurs. Cette démarche d’une assurance. Enin, tous les établissements
semble avoir un impact sur l’amélioration de de santé doivent faire l’objet d’une procédure
la qualité (Lindenauer, Remus, Roman et al., externe d’évaluation dénommée désormais certi-
2007)19. Sa mise en œuvre, en France, déjà en- ication (articles L.6113-3 et 4 et R.6113-12 à 16
gagée à travers les contrats d’amélioration des du Code de la santé publique). La Haute Autorité
pratiques individuelles proposés aux médecins de Santé (HAS), chargée de l’élaboration et de la
généralistes par l’assurance-maladie, se confronte mise en œuvre du dispositif, en rend désormais les
néanmoins à certaines dificultés : s’appuyer sur résultats publics sur son site internet. De même,
des indicateurs iables et des systèmes d’informa- elle a introduit un niveau de dificulté plus élevé
tion appropriés ; déinir si l’on valorise l’effort au cours du temps. Enin, plus récemment la loi
d’amélioration ou si l’on reconnaît les meilleurs ; « Hôpital, Patient, Sécurité, Territoire », rend
considérer le niveau d’incitation adéquat ; enin, obligatoire la remontée d’information relative à
tenir compte du contexte de contrainte inancière certains indicateurs nationaux.
au moment d’établir l’investissement dans ce
nouveau mode de rémunération (Bras et Duha- D’autres dispositions, de nature normative, vien-
mel, 2008) 20. Ces dispositifs reposent par ailleurs nent s’ajouter à ces évaluations : dispositifs de
sur l’hypothèse d’un comportement utilitariste vigilance (notamment relatifs aux médicaments,
des professionnels qui ne va pas sans soulever aux dispositifs médicaux et aux produits sanguins
certaines interrogations sur la prise en compte labiles), régimes d’autorisation qui concernent la
du professionnalisme et de l’éthique, source de plupart des activités réalisées en établissement de
motivation intrinsèque des professionnels. santé. Ces normes et autorisations, attribuées ou
contrôlées sous l’égide des Agences Régionales

QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013 COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... .91

 de Santé (ARS), déterminent notamment les La lecture dynamique de ce mouvement montre
moyens humains, l’équipement et l’environne- également une évolution de l’auto-régulation
ment technique nécessaires au bon déroulement vers les autres formes de régulation, externes. La
de ces activités. Des règles d’organisation pour la régulation de la qualité est donc aussi évolutive.
prise en charge, et dans certains cas – entre autres Dans cette évolution, il convient de comprendre
pour le traitement des cancers – des seuils d’ac- qu’un instrument peut alimenter plusieurs formes
tivité minimale indispensables contribuent aussi de régulation. L’accréditation/certiication en
à établir a priori la qualité et la sécurité de ces offre une bonne illustration. Si l’initiative a bien
activités (articles R.6122-1 et suivants et D.6124- été prise au début comme un accompagnement
1 et suivants du Code de la santé publique). des professionnels dans leurs démarches d’auto-
évaluation, l’afichage public des résultats notam-
En déinitive, ces dernières années ont été le ment sous forme d’indicateurs, et l’utilisation des
théâtre de l’afirmation de modes de régulation résultats par les agences régionales dans le cadre
externes: soient nouveaux, diffusion publique des contrats d’objectifs et de moyens établis avec
et incitation inancière, soient anciens, avec le les établissements de santé, marquent une évolu-
développement des dispositifs de contrôle. tion vers les registres de la diffusion publique et
de l’incitation inancière.
4. épilogue ou prologue ?
Multiple, évolutive, il va de soi que ces conclu-
À la lumière de ce bilan, les quatre formes sions se rapportent à l’univers hospitalier.
théoriques de régulation de la qualité d’un L’avenir inscrit ce type de raisonnement dans
service mentionnées dans la typologie, l’auto- une approche plus large, intégrant les soins de
régulation, l’intervention règlementaire, l’inci- ville, ou une lecture territoriale avec la création
tation par la diffusion publique et l’incitation des agences régionales de santé. Dans cette
inancière, apparaissent en action. La régulation perspective plus large, on peut s’interroger sur
de la qualité des soins hospitaliers est donc les développements futurs de la régulation de
multiple. Cette synthèse ne rend d’ailleurs pas la qualité. Notamment, quelque soit le champ
entièrement compte de la richesse des instru- d’analyse, jusqu’où la régulation de la qualité
ments sous-jacents à chacun de ces registres de peut-elle s’afirmer dans un contexte où la notion
régulation. Nous n’avons par exemple fait de régulation est spontanément associée à celle
qu’allusion au régime juridique des professions de maîtrise des coûts ? Et quel équilibre peut-il
de santé, omettant de décrire les actions d’in- s’envisager à terme entre toutes les formes évo-
vestigation et de poursuite en justice. De même, quées de régulation, ou dit d’une autre manière
le développement de la formation continue, et entre contrôle externe et autonomie des profes-
les modalités d’évaluation collective organisées sionnels ?
par les sociétés savantes professionnelles, enri-
chissent le registre de l’auto-régulation par les Par ailleurs, il n’est pas aisé de comprendre
professionnels. exactement qui régule la qualité. Ce serait une

92. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013

erreur d’associer la régulation de la qualité à « légers », un risque de limitation de l’intensité
la seule Haute Autorité de Santé (ex-ANAES). des soins en particulier pour les patients les plus
Le « design » institutionnel s’avère de fait plus « lourds », un risque de « sacriice » de la qualité
complexe, impliquant différents services du pour réduire les coûts, enin, un risque de sélection
ministère et des agences sanitaires. L’action de écartant les patients dont la prise en charge ne
la Haute Autorité de Santé se situe par ailleurs serait pas associée à un niveau de rémunération
entre « accompagnement des professionnels dans suffisant. Mais d’autres analyses soulignent
leurs démarches d’amélioration de la qualité » que l’effet inverse est également possible. La
et « régulation » : l’évaluation des pratiques qualité, très liée à l’organisation, étant facteur
professionnelles (dans la mesure où les résultats, d’efficience, et l’efficience étant elle-même
s’ils sont mauvais, ne sont pas suivis de sanction valorisée par la tariication à l’activité, cette
véritable) relève par exemple plus du registre de dernière devrait permettre d’obtenir le niveau
l’accompagnement ; alors que le fait de rendre de qualité souhaitable dans les établissements.
publics les résultats de la certiication relève plus
du registre de la régulation. Aucun résultat empirique ne laisse penser que la
qualité des soins se soit dégradée par la mise en
4.1. Une régulation « de » ou « par » la qualité ? œuvre de la tariication à l’activité ces dernières
années (Bousquet, Lombrail et Guisset, 2006).
Dès qu’une régulation économique s’applique La question ne saurait pourtant être considérée
sur un secteur, imposant une contrainte de comme réglée dans un contexte où la contrainte
maîtrise des coûts, il existe un risque de sur les coûts ne se relâche pas. Aussi, l’oppor-
dégradation de la qualité du service. Il n’y a donc tunité de promouvoir de nouvelles formes d’in-
pas de régulation économique sans régulation citations à l’amélioration de la qualité semble
de la qualité à terme. En ce domaine, le secteur se justiier. Dans un secteur où la qualité, et sa
hospitalier ne se distingue pas des autres. dimension de sécurité des soins, sont essentielles,
certains en viennent même à formuler l’hypothèse
Volume et tarif à l’activité fondent aujourd’hui que la qualité devienne le critère dominant par
le système de inancement des établissements. rapport auquel se situe l’arbitrage coût-qualité,
La question a été posée de savoir si la mise en reprenant ainsi la théorie de la régulation par
place de cette nouvelle modalité de inancement la valeur (Porter, 2006)21. C’est l’objectif qui
ne constitue pas un risque pour la qualité du transparaît à travers l’emploi de l’expression
service rendu aux personnes malades. En effet, la « régulation par la qualité ».
tariication à l’activité n’est pas en soi vertueuse.
Plus axée sur la productivité, elle ne conduit pas Le développement d’une concurrence entre
forcément à la recherche d’une amélioration de établissements, voire entre assureurs, faisant
la qualité. Elle est même susceptible d’induire l’hypothèse que la qualité constitue un avantage
différents effets pervers : un risque d’aléa moral concurrentiel, pourrait faire le jeu d’une telle
en fournissant des soins « sur-cotés » à des patients régulation. Le marché serait alors l’instance de

QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013 COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... .93

 régulation de la qualité au risque d’accroître les institutionnelle est souhaitable, et que le système
inégalités. Cet objectif semble néanmoins difi- de régulation devrait donc reposer sur deux
cile à concevoir au regard du contexte français piliers : une institution en charge de la régulation
actuel. Même si la privatisation du secteur se économique, et une institution de régulation de
développe, la puissance publique y est encore la qualité. Cela suppose que la Haute Autorité de
très interventionniste, limitant les mécanismes Santé soit déinitivement afirmée dans ce rôle, au
visant à discriminer par la qualité. Ce dernier détriment de sa fonction d’accompagnement du
n’est d’ailleurs pas un objectif en lui-même s’il monde professionnel : avoir des capacités d’accès
conduit à augmenter les inégalités. La discrimi- à l’information, de développement d’études et
nation par la qualité pourrait par contre avoir recherches, et posséder une cellule d’expertise
l’avantage d’accélérer certaines restructurations. propre, ain de construire les règles de la régula-
Par ailleurs, la contrainte qui pèse sur l’évolution tion de la qualité.
des dépenses publiques impose de considérer la
régulation économique au moins à part égale 4.2. Avec ou sans les professionnels ?
avec celle de la qualité. Enin, l’argument des
économies relatives au coût de la non qualité – Entre les quatre formes de régulation propo-
un investissement dans la qualité est générateur sées, on perçoit que leur cohabitation présente
d’économies – reste au moins pour l’instant à l’évidence des risques de conlit. L’opposition
virtuel dans les faits. auto-régulation/ régulation externe est la plus
évidente. Par exemple, une règlementation foi-
S’il paraît donc plus raisonnable de parler d’une sonnante et rigide ou des rétributions inancières
régulation de la qualité que par la qualité, la de la performance peuvent affaiblir le sens de
question qui se pose consiste à savoir comment l’autonomie d’autant plus lorsqu’elles sont im-
articuler cette régulation et la régulation écono- posées par des bureaucrates béotiens (Marshall,
mique. Deux options sont possibles. 2005)23. Penser la cohérence du tout apparaît dès
lors comme un impératif, le morcellement de la
La première consiste à faire gérer l’articulation régulation coûtant de plus en plus cher, au sens
entre les deux approches par la même institution. littéral comme au iguré. De multiples dispositifs
La seconde consiste à séparer institutionnelle- ont été mis en place ces dernières années au sein
ment régulation économique et régulation sur des établissements de santé, venant souvent se
la qualité. C’est ce qui s’est fait par exemple au surajouter les uns aux autres. Cet empilement de
niveau européen en matière de contrôle aérien mesures n’a pas eu que des effets positifs car il
(Dumez, Jeunemaître, 1999)[Link] la mesure peut être facteur de complexité, et parfois source
où le système hospitalier, et de soins en général, de cloisonnement supplémentaire au sein des
ne pose pas uniquement des problèmes de qua- établissements.
lité de service au sens habituel du terme, mais
aussi des problèmes de sécurité, comme dans le Assurer une meilleure cohérence peut se conce-
contrôle aérien, on peut estimer qu’une séparation voir par la volonté de privilégier une forme par

94. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013

rapport aux autres. Pour explorer cette possibilité, les indicateurs, est fausse (Bérard, Gloanec,
il est intéressant de revenir sur le caractère multi- Minvielle, 2009)24 De même, les établissements
dimensionnel de la qualité. Quelles que soient ou professionnels ne peuvent pas toujours appli-
les dimensions considérées, l’amélioration de la quer à la lettre les règles qui font autorité dans la
qualité s’appréhende traditionnellement de deux communauté. Les acteurs ne sauraient accepter
façons distinctes et complémentaires : celle de la un instrument de régulation rigide et réducteur
minimisation du risque et celle de l’amélioration qui ignorerait les circonstances. À cet égard, la
de la qualité fondée sur le principe d’excellence. complexité managériale de la prise en charge
Cette dichotomie n’est pas spéciique aux soins, des malades qui ne fait que s’accroître (plus de
mais il en reste une illustration parfaite. Des recours technologiques et d’intervenants dans des
erreurs peuvent survenir lors de la réalisation délais plus courts) plaide dans ce sens.
d’actes de soins, rappelant que la sécurité est
une facette essentielle de la qualité. La seconde Enin, au-delà de la question de savoir si et com-
igure est plus positive : une vision du progrès et ment les incitations affectent le comportement
de la satisfaction complète la quête de l’exécution du producteur, il faut aussi s’accorder sur la
sans défaut. Les mérites des différentes formes déinition du comportement et s’interroger sur
de régulation semblent devoir différer selon que ses déterminants. À cet égard, l’auto-régulation
l’objectif poursuivi est la réalisation sans défaut favorise la confiance dont les médecins ont
de la prestation-type ou l’excellence. besoin et permet de mieux les responsabiliser
dans l’actualisation de leurs savoirs (Guiraud-
Ainsi, si la règlementation peut brider la re- Chaumeil, 2008)25.
cherche de l’excellence, elle peut garantir un
niveau de qualité minimal. Dans le même esprit, En résumé, on le voit, chaque forme de régulation
le problème de l’observabilité de la qualité des présente des avantages. Il semble dans ce contexte
soins peut aussi justiier l’importance accordée dificile de privilégier une approche par rapport
à des mécanismes externes, de type diffusion à une autre. Le recours à chacun se justifie.
publique de l’information et incitation inancière, Dans ce dosage, on navigue entre deux écueils
moins vulnérables à l’opacité et à la critique. symétriques : assurer une certaine cohérence
entre les incitations de type externes (diffusion
Par contre, la singularité de cette relation de publique de l’information, incitation inancière,
service qui n’acquiert de qualité que dans l’in- intervention règlementaire), et l’auto-régulation
teraction professionnel-usager peut plaider pour par les professionnels ; ne pas à l’inverse trop
une responsabilisation forte des professionnels strictement lier l’incitation externe et le pilotage
et l’auto-régulation. La faible appropriation autonome de la performance au risque d’optimi-
des indicateurs par les professionnels rappelle sation absurde (Lorino, 2001)26. On peut ajouter
d’ailleurs que la doctrine d’usage, qui à une po- que la question de l’expression de la qualité est
litique de régulation externe associe l’hypothèse aussi au cœur de cet arbitrage. Les formes de
d’une pratique d’usage spontanée en lien avec régulation externe visant à repérer des qualités

QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013 COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... .95

 minimales ou maximales se situent dans une publique qui conserve l’anonymat de ces mêmes
lecture agrégée de la qualité (c’est-à-dire, il y a professionnels. Ainsi, la régulation apparaît à
sufisamment d’évidence tous sujets confondus nouveau fondée sur une auto-régulation par les
pour afirmer un niveau de performance élevé professionnels. C’est eux qui engagent l’analyse,
ou faible). L’auto-régulation se situe probable- mais dans un cadre réglementé, une incitation
ment plus sur une lecture plus fouillée, thème inancière pouvant accompagner la déclaration
par thème, circonstanciée, proche de la lecture (par exemple, dans le cas de l’accréditation fran-
professionnelle quotidienne. çaise, la déclaration des évènements porteurs de
risque permet au médecin d’obtenir une réduction
Dans cette quête de cohérence, la lecture dyna- de son contrat d’assurance en responsabilité pro-
mique du mouvement peut donner une autre clé fessionnelle). Dans l’amorce de ce nouveau mou-
de lecture. Les formes récentes de régulation vement, la coniance semble à nouveau accordée
peuvent se traduire par un déplacement du rapport aux professionnels, seuls à même de prévenir les
de force vers la puissance publique, au détriment erreurs par un comportement responsable.
des professionnels. Il est possible d’observer
une certaine corrélation entre ce déplacement et Ce cas suggère que de nouvelles formes de régu-
l’évolution du contexte social. Auparavant, les lation se créent, non pour remplacer les précé-
usagers attendaient des professionnels qu’ils ne dentes, mais pour les compléter et les améliorer
nuisent pas, désormais ils exigent les meilleurs dans ce qui devient au inal, un système très so-
soins. Si l’influence de la montée en charge phistiqué. Plus qu’une surenchère instrumentale
du consumérisme reste encore une chimère, la dans chaque registre, le bénéice majeur de la
médiatisation de certains évènements indési- régulation réside alors peut-être davantage dans
rables entraîne une demande de preuve sur la la mise sous tension permanente, faisant osciller
qualité du service (Schilte, Minvielle, 2008)27. l’équilibre entre les formes d’auto-régulation
Le mouvement plaiderait donc désormais pour et celles de la régulation externe, en fonction
une régulation externe. de la coniance accordée aux professionnels de
santé pour résoudre les questions de qualité et
En même temps, les incitations développées au de sécurité.
nom de cette régulation externe ne semblent pas
pourtant épuiser le sujet. En matière de sécurité
des soins, il semble que les dispositifs de dif-
fusion de l’information publique soient moins
préconisés au proit du système dit d’« internal
reporting »฀ : les professionnels rendent des
compte à une structure indépendante sur tous
les évènements survenus jugés indésirables, la
dite structure gérant la relation avec le profes-
sionnel, et assurant une synthèse globale rendue

96. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013

N .
O .
T .
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comptes », in Rendre des comptes : une nouvelle exi- Abstract
gence sociétale (Dumez ed.). Ed. Dalloz, pp. 64-83. In health care system, the quality regulation has the
28. Le Patient Safety and Improvment Act, adopté aim to guarantee the same level of quality whatever
aux états-Unis en 2005, ou l’accréditation des the conditions of access are. Based on this principle,
professions à risque coordonnée par la HAS se the regulation of quality of care has largely emerged
fondent par exemple sur ce principe. during the last twenty years. The objective of this
paper is to describe these new developments. In a
irst time, this regulation mainly relied on professional
peer reviews and auto-evaluation’s analyses. At the
beginning of the 2000, we can observe new forms
of external regulation based on quality indicators
(public disclosure, paying for quality) associated to
the reinforcement of mandatory rules. On this basis,
we try to understand the characteristics of such a type
of regulation: between external control and autonomy
of the professionals.

98. COMMENT EVALUER ET REGULER LA PERFORMANCE... QUADERNI N°82 - AUTOMNE 2013