Les restaurations esthétiques collées après un

traumatisme chez l’adulte

Lou Remy

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Lou Remy. Les restaurations esthétiques collées après un traumatisme chez l’adulte. Médecine hu-
maine et pathologie. 2022. �dumas-03825218�

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 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Les restaurations antérieures esthétiques collées après un

traumatisme chez l’adulte

Présentée par Thèse soutenue le Mardi 28 juin 2022

REMY Lou

Née le 10 décembre 1997 Devant le jury composé de

A Marseille Président : Professeur BUKIET Frédéric

Assesseurs : Professeur TASSERY Hervé

Professeur RASKIN Anne

Docteur MADENIAN Pauline

Invité : Docteur PILLIOL Virginie

 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

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(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Les restaurations antérieures esthétiques collées après un

traumatisme chez l’adulte

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REMY Lou

Née le 10 décembre 1997 Devant le jury composé de

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Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frédéric BUKIET

Relations Internationales Professeur Hervé TASSERY

Internat et Diplômes d’Etudes Spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales Docteur Patrick TAVITIAN

Responsable Administrative Madame Katia LEONI

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2020 Gaston BERGER
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BUKIET Frédéric (58-01)

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BOHAR Jacques (56-01) MENSE Chloé (58-01)
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CATHERINE Jean-Hugues (57-01) PRECKEL Bernard-Éric (58-01)
GAUBERT Jacques (56-01) RÉ Jean-Philippe (58-01)
GIRAUD Thomas (58-01) ROCHE-POGGI Philippe (57-01)
GIRAUDEAU Anne (58-01) STEPHAN Grégory (58-01)
GUIVARC’H Maud (58-01) TAVITIAN Patrick (58-01)
JACQUOT Bruno (58-01) TOSELLO Alain (58-01)
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BALLESTER Benoît (58-01)

BLANCHET Isabelle (58-01)
CASAZZA Estelle (58-01)
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CHEFS DE CLINIQUE DES UNIVERSITÉS - ASSISTANTS DES HÔPITAUX

ANTEZACK Angeline (57-01)

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BAUDINET Thomas (58-01) MANSUY Charlotte (58-01)
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CHIARINI Thomas (58-01) PASCHEL Laura (58-01)
DUPRAT Florence (56-01) PILLIOL Virginie (58-01)
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FERRE Enzo (58-01) RAYNAUD Camille (58-01)
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HAMMOUTENE Stéphane (57-01) ROMAO Vincent (57-01)
LAFONT Jacinthe (57-01) ROUSCOFF Eva (57-01)
LAURENT Camille (58-01) SADOWSKI Camille (57-01)
LIOTARD Alicia (58-01) TERRER Jérémy (58-01)

eASSISTANT DES UNIVERSITÉS ASSOCIÉ

GRINE Ghilès (57-01)

Intitulés des sections CNU :

ème
56 section : Développement, croissance et prévention
56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale
56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale
ème
57 section : Chirurgie orale, Parodontologie, Biologie Orale
57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale
ème
58 section : Réhabilitation orale
58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux

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l’Université contre tout recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers
 A Monsieur le Professeur Frédéric Bukiet,
Merci de me faire l’honneur de présider mon jury de thèse.
Votre implication et votre passion pour la dentisterie sont un exemple.
Merci d’avoir rendu le confinement moins pénible grâce à vos lives hebdomadaires sur
Instagram qui nous auront aussi permis de nous intéresser à l’endodontie de manière
plus ludique.

Que ce travail soit l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.

 A Monsieur le Professeur Hervé Tassery,
Merci de me faire l’honneur d’être mon directeur de thèse.
Je suis admirative de l’ensemble de vos connaissances et de vos travaux en ce qui
concerne la dentisterie restauratrice a minima.
Toujours à la pointe de la technologie, vous êtes un exemple dans ce domaine.
J’ai eu la chance de pouvoir vous assister pendant quelques soins et j’en garderai
d’excellents souvenirs.

Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de ma gratitude.

 A Madame le Professeur Anne Raskin,

Merci de me faire l’honneur de faire partie de mon jury de thèse.

Les vacations d’odontologie hospitalière ne seraient pas les mêmes si elles ne
commençaient pas avec votre super staff et le goûter.
Grâce à vous, mon vendredi commençait toujours dans la bonne humeur.
Je vous remercie pour votre implication, votre gentillesse et la confiance que vous nous
accordez dans la prise en charge des patients.
Le pavillon dentaire a de la chance d’avoir un professeur impliqué comme vous.

Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect ainsi que mes remerciements
les plus sincères.
 A Madame le Docteur Pauline Madénian,

Merci de me faire l’honneur de faire partie de mon jury de thèse.

Vous êtes la personne qui m’a appris à apprécier l’endodontie, vous avez rendu cette
spécialité plus simple à mes yeux.
Toujours là pour nous aider avec le sourire malgré les galères et nous donner des
conseils plus qu’utiles dans notre pratique, vous méritez votre molaire d’or.

Veuillez recevoir toute ma reconnaissance pour votre bienveillance et votre

enseignement.
 A Madame le Docteur Virginie Pilliol,
Merci d’avoir accepté mon invitation.
Vous êtes toujours présente lorsque l’on a besoin de vous, toujours là pour nous aider.
Grâce à votre calme et votre écoute, vous savez nous apaisez dans les situations de
stress.
Je garde aussi de très bons souvenirs de mes vacations d’urgences avec vous pendant
ma cinquième année.

Veuillez trouver ici l’expression de mes sentiments les plus respectueux.

SOMMAIRE

I INTRODUCTION ....................................................................................................................... 1
II LES TRAUMATISMES BUCCO-DENTAIRES ................................................................................. 2
1 GENERALITES .................................................................................................................................2
2 RAPPEL SUR LES DIFFERENTS TYPES DE TRAUMATISMES : ........................................................................2
2.1 Lésions des tissus durs .......................................................................................................2
2.1.1 Atteintes amélaires...................................................................................................................................... 2
2.1.2 Fracture coronaire simple ........................................................................................................................... 3
2.1.3 Fracture coronaire complexe ...................................................................................................................... 3
2.1.4 Fracture corono-radiculaire ......................................................................................................................... 4
2.1.5 Fracture radiculaire intra-alvéolaire ............................................................................................................ 4
2.2 Lésions des tissus mous .....................................................................................................5
2.3 Lésions des tissus parodontaux..........................................................................................5
2.3.1 Concussion ................................................................................................................................................... 5
2.3.2 Subluxation .................................................................................................................................................. 5
2.3.3 Luxation extrusive ....................................................................................................................................... 6
2.3.4 Luxation latérale .......................................................................................................................................... 6
2.3.5 Luxation intrusive ........................................................................................................................................ 7
2.3.6 Luxation complète : avulsion ....................................................................................................................... 7
2.4 Atteintes osseuses .............................................................................................................7
3 GESTION DES TRAUMATISMES ...........................................................................................................8
3.1 Sans exposition pulpaire ....................................................................................................8
3.2 Avec exposition pulpaire ....................................................................................................8
III LE COLLAGE ............................................................................................................................. 9
1 RAPPELS ........................................................................................................................................9
1.1 Définition ...........................................................................................................................9
1.2 Mécanismes d’adhésion ....................................................................................................9
1.2.1 Adhésion à l’émail ....................................................................................................................................... 9
1.2.2 Adhésion à la dentine ................................................................................................................................ 10
1.3 Les systèmes adhésifs ......................................................................................................10
IV LES RESTAURATIONS EN TECHNIQUE DIRECTE ....................................................................... 11
1 RESTAURATION PAR COLLAGE DU FRAGMENT DENTAIRE .......................................................................11
1.1 Indications et avantages ..................................................................................................11
1.2 Contre-indications et inconvénients ................................................................................11
1.3 Protocole clinique ............................................................................................................12
1.3.1 Analyse du fragment ................................................................................................................................. 12
1.3.2 Mise en place du champ opératoire .......................................................................................................... 12
1.3.3 Préparation de la dent et du fragment ...................................................................................................... 13
1.3.4 Mise en place du fragment coronaire ....................................................................................................... 13
1.3.5 Finitions ..................................................................................................................................................... 14
1.4 Pronostic ..........................................................................................................................14
2 RESTAURATION EN COMPOSITE STRATIFIE ..........................................................................................14
2.1 Indications et avantages ..................................................................................................14
2.2 Contre-indications et inconvénients ................................................................................15
2.3 Protocole clinique ............................................................................................................15
2.3.1 Analyse esthétique .................................................................................................................................... 15
2.3.2 Mise en place du champ opératoire .......................................................................................................... 17
2.3.3 Préparation de la dent ............................................................................................................................... 17
2.3.4 La stratification .......................................................................................................................................... 17
2.3.5 Finitions et polissage ................................................................................................................................. 19
2.4 Pronostic ..........................................................................................................................19
V LES RESTAURATIONS EN TECHNIQUE INDIRECTE ................................................................... 20
1 RESTAURATION PARTIELLE : LA FACETTE EN CERAMIQUE .......................................................................20
1.1 Indications et avantages ..................................................................................................20
1.2 Contre-indications et inconvénients ................................................................................21
1.3 Protocole clinique ............................................................................................................22
1.3.1 Analyse esthétique .................................................................................................................................... 22
1.3.2 Choix de la teinte ....................................................................................................................................... 23
1.3.3 Réalisation du masque esthétique (ou mock-up) ...................................................................................... 23
1.3.4 Préparation de la dent ............................................................................................................................... 24
1.3.5 Temporisation ........................................................................................................................................... 27
1.3.6 Empreinte .................................................................................................................................................. 27
1.3.7 Essayage .................................................................................................................................................... 27
1.3.8 Protocole de collage .................................................................................................................................. 27
1.4 Pronostic ..........................................................................................................................29
2 RESTAURATION PERIPHERIQUE : LA COURONNE CERAMO-CERAMIQUE ....................................................29
2.1 Indications et avantages ..................................................................................................29
2.2 Contre-indications et inconvénients ................................................................................30
2.3 Protocole clinique ............................................................................................................30
2.3.1 Analyse esthétique .................................................................................................................................... 30
2.3.2 Choix de la teinte ....................................................................................................................................... 30
2.3.3 Préparation corono-périphérique ............................................................................................................. 31
2.3.4 Reconstitution corono-radiculaire ............................................................................................................. 31
2.3.5 Finitions ..................................................................................................................................................... 32
2.3.6 Temporisation ........................................................................................................................................... 32
2.3.7 Empreinte .................................................................................................................................................. 33
2.3.8 Essayage .................................................................................................................................................... 34
2.3.9 Protocole de collage .................................................................................................................................. 34
2.4 Pronostic ..........................................................................................................................35
VI CONCLUSION ......................................................................................................................... 36
VII ANNEXES ................................................................................................................................ A
VIII BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................................... 1
I INTRODUCTION

En raison de leur position, les dents antérieures sont considérées comme les références du
sourire, mais sont malheureusement souvent soumises à des lésions traumatiques et donc
une altération esthétique.

Les restaurations esthétiques de celles-ci constituent un défi important pour le chirurgien-

dentiste.

Leur prise en charge dépendra de plusieurs facteurs et le choix du traitement définitif à mettre
en place devra se faire en suivant un gradient thérapeutique qui classifie les thérapeutiques
de la plus conservatrice à la plus mutilante.

La conservation des tissus dentaires permet de maintenir les dents le plus longtemps possible
sur l’arcade ce qui constitue un élément important dans une société où l’espérance de vie ne
cesse d’augmenter.

La dentisterie adhésive moderne, dite « a minima », répond parfaitement à cette démarche

conservatrice et permet à la fois d’obtenir des résultats esthétiques et durables mais aussi une
ré intervention aisée sur les dents aussi bien pulpées que dépulpées.

Dans ce travail nous aborderons les différentes thérapeutiques adhésives dont dispose le
chirurgien-dentiste afin de restaurer de manière esthétique le secteur antérieur suite à un
traumatisme avec perte de substance lorsque la dent est encore présente sur l’arcade.

Dans un premier temps, les traumatismes et le collage seront définis puis dans un second
temps, les solutions de restauration seront traitées suivant le gradient thérapeutique : les
restaurations directes puis les restaurations indirectes.

Techniques - invasives Techniques + invasives

Collage du fragment Facettes

dentaire Composite stratifié céramiq Couronnes

Figure 1 : Schéma du gradient thérapeutique des solutions de restauration développées dans ce travail

1
II LES TRAUMATISMES BUCCO-DENTAIRES

1 Généralités

Les traumatismes dentaires touchent dans une majorité des cas les incisives maxillaires(1)(2)
et peuvent être de plusieurs origines(3) :
- Extrinsèques (accident, chute, sport de contact…)
- Intrinsèques (contraintes intra-buccales comme des malpositions…)
La gravité du traumatisme ainsi que ses conséquences peuvent être variables, et peuvent aller
jusqu’à la perte de la dent.

2 Rappel sur les différents types de traumatismes :

La classification d’Andreasen(3) est la plus communément admise et permet d’inclure les

tissus dento-faciaux durs et mous.
Il y a 4 groupes distincts :
- Lésions des tissus durs
- Lésions des tissus mous
- Atteintes parodontales
- Atteintes osseuses

2.1 Lésions des tissus durs

2.1.1 Atteintes amélaires

[Link] Fêlure amélaire

Figure 2 : Schéma d'une fêlure amélaire (5)

Une fêlure amélaire est une fracture incomplète de l’émail sans perte de structure dentaire.(3)

2
[Link] Fracture amélaire

Figure 3 : Schéma (5) et photographie endo-buccale d'une fracture amélaire (4)

Une fracture amélaire est une perte de substance se limitant à l’email. C’est le type de
traumatisme le plus fréquent.(4)

2.1.2 Fracture coronaire simple

Figure 4 : Schéma (5) et photographie endo-buccale d'une fracture coronaire simple (4)

Une fracture coronaire simple est une fracture avec perte de substance dentaire, affectant
l’émail et la dentine, sans atteindre la pulpe.(5)

2.1.3 Fracture coronaire complexe

Figure 5 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une fracture coronaire complexe (20)

Une fracture coronaire complexe est une fracture avec perte de substance dentaire, affectant
l’émail et la dentine, avec atteinte de la pulpe.

3
2.1.4 Fracture corono-radiculaire

Figure 6 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une fracture corono-radiculaire (3)

Une fracture corono-radiculaire est une fracture affectant l’émail, la dentine et le cément,
impliquant ou non la pulpe. Elle est dite simple s’il n’y a pas d’exposition pulpaire, ou
compliquée s’il y a une exposition pulpaire.

2.1.5 Fracture radiculaire intra-alvéolaire

Figure 7 : Schéma d'une fracture radiculaire intra-alvéolaire (5)

Une fracture radiculaire intra-alvéolaire consiste en une fracture affectant l’émail, la dentine,
le cément ainsi que les tissus parodontaux et pulpaires. Elle divise la dent en 2 fragment :
coronaire et apical.
Il y en a 3 types en fonction de la position du trait de fracture : 1/3 apical, 1/3 moyen et 1/3
cervical.(6)

4
2.2 Lésions des tissus mous

Les tissus mous peuvent subir diverses lésions lors des traumatismes maxillo-faciaux :
- Atteintes faciales (dermabrasion, plaies, contusions)
- Atteintes labiales (plaies, déchirures)
- Atteintes muqueuses (déchirures, lacérations)
- Atteintes linguales (plaies, coupures)

Parfois, le fragment peut venir se loger dans les tissus mous, notamment dans les lèvres. Face
à une fracture dentaire associée à une atteinte des tissus mous, il convient donc de rechercher
le fragment.(3)

2.3 Lésions des tissus parodontaux

2.3.1 Concussion

C’est un traumatisme très modéré, avec une atteinte minime du ligament parodontal et sans
déplacement.(7)

2.3.2 Subluxation

Figure 8 : Schéma d'une subluxation (5)

C’est un traumatisme des tissus de soutient, qui entraîne une rupture des fibres ligamentaires
avec une légère mobilité et un saignement au niveau du sulcus.(7)

5
2.3.3 Luxation extrusive

Figure 9 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une luxation extrusive (3)

Une luxation extrusive est caractérisée par une mobilité importante ainsi qu’un déplacement
partiel de la dent de son alvéole. (8)

2.3.4 Luxation latérale

Figure 10 : Schéma d'une luxation latérale (5)

Une luxation latérale est caractérisée par un déplacement de la dent dans son alvéole en
direction palatine/linguale ou vestibulaire, ainsi qu’une immobilité. Elles sont souvent
associées à des fractures alvéolaires.(9)

6
2.3.5 Luxation intrusive

Figure 11 : Schéma d'une luxation intrusive (5)

Une luxation intrusive est caractérisée par un déplacement axial de la dent à l’intérieur de son
alvéole en direction apicale.(10)

2.3.6 Luxation complète : avulsion

Figure 12 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une luxation complète (3)

La luxation complète correspond à un déplacement complet de la dent hors de son alvéole.(3)

2.4 Atteintes osseuses

Elles peuvent être classées en 3 catégories :

- Fracture comminutive de l’alvéole (fracture en plusieurs morceaux)
- Fracture d’une paroi de l’alvéole
- Fracture des maxillaires : elles peuvent nécessiter une intervention chirurgicale lourde

7
3 Gestion des traumatismes

3.1 Sans exposition pulpaire

En l’absence d’exposition pulpaire, la restauration provisoire de la dent en urgence peut être

réalisée en technique directe (composite ou provisoire selon le délabrement), puis une
restauration esthétique définitive en technique directe ou indirecte peut être réalisée
ultérieurement lors d’une séance de contrôle de la vitalité pulpaire.

3.2 Avec exposition pulpaire

Lors des fractures coronaires complexes entraînant l’exposition de la pulpe, le but du praticien
est de conserver la vitalité pulpaire dès que cela est possible grâce à la mise en place d’un
coiffage pulpaire direct.
Le coiffage pulpaire a pour objectif d’induire la formation d’un pont de minéralisation au
niveau du site exposé mais aussi d’éliminer les bactéries.

Plusieurs éléments viennent influencer l’efficacité du coiffage (11) :

- La taille de l’exposition : elle doit être inférieure à 5mm²(12)
- L’âge du patient : plus le patient est jeune, plus le pourcentage de succès est élevé
- La durée d’exposition : le soin doit être réalisé le plus rapidement possible (dans les
24heures)
- L’intégrité de la restauration : elle doit être totalement étanche afin d’empêcher
l’infiltration bactérienne pouvant causer une inflammation pulpaire

Le coiffage pulpaire ne peut être réalisé qu’en l’absence de signe d’inflammation pulpaire et
lorsque l’hémostase est obtenue.

Il peut être nécessaire dans certain cas de retirer une partie de la pulpe pour obtenir un tissu
sain et donc l’hémostase : c’est le cas de pulpotomie partielle (retrait d’une petite quantité de
la pulpe présente dans la chambre pulpaire) et de la pulpotomie cervicale (retrait totale de la
pulpe présente dans la chambre pulpaire).

Un matériaux bioactif (de type MTA ou biodentine) est ensuite mis en place sous champ
opératoire étanche au contact de la pulpe, une couche de CVI vient la recouvrir puis une
restauration provisoire étanche est réalisée.
Un contrôle radio et clinique doit être réalisé au bout de 3mois, 6mois et 12mois.(13)
C’est au bout de 12 mois et en l’absence de toute symptomatologie pulpaire associée qu’une
restauration esthétique définitive peut être réalisée. En présence de symptomatologie
pulpaire ou de lésion apicale, le traitement endodontique de la dent doit être effectué.(14)

8
Dans les cas où le délabrement est trop important, que la pulpe est trop inflammatoire
(impossibilité d’obtenir l’hémostase), ou que le traumatisme a eu lieu il y a plus de 24 heures,
les thérapeutiques de conservation de la vitalité pulpaire sont contre-indiquées et on aura
donc recours au traitement endodontique de la dent puis à la restauration définitive.

III LE COLLAGE

1 Rappels

Le principe d’adhésion constitue une réelle révolution dans la dentisterie moderne. En effet,
les soins collés ne sont plus considérés comme des soins inertes, mais participent grandement
à la résistance mécanique de la dent.
De nombreuses générations de systèmes adhésifs se sont succédées, mais c’est en 1995 que
BUONOCORE, considéré comme le père de la dentisterie adhésive moderne, pose les principes
du collage amélaire qui repose sur le mordançage à l’acide ortho-phosphorique.(15)

1.1 Définition

Le collage se définit comme l’action de faire adhérer une chose à une autre au moyen d’une
colle ou d’un adhésif approprié. En odontologie, l’adhésion repose sur 2 critères : une
rétention mécanique et une interaction physico-chimique avec les tissus dentaires et les
restaurations.

Le collage se distingue du scellement par son potentiel adhésif propre, ses propriétés qui lui
permettent de dissiper les contraintes, et un meilleur effet de translucidité et
d’esthétique.(16)

1.2 Mécanismes d’adhésion

1.2.1 Adhésion à l’émail

Le mordançage de l’émail à l’acide ortho-phosphorique (entre 10 et 40%) pendant 30

secondes représente le facteur principal influençant l’adhésion à l’émail.
En effet, le mordançage va permettre d’exposer les prismes et donc de former une surface
anfractueuse et irrégulière qui va être mouillée par la résine adhésive mise en place lors du
collage pour obtenir une adhésion micro-mécanique.(17)

9
1.2.2 Adhésion à la dentine

Lors de la préparation de la dent, un dépôt de matière organique et inorganique se dépose à

la surface de la dentine et empêche le collage : c’est la boue dentinaire.
Cette boue dentinaire va être éliminée grâce au mordançage à l’acide ortho-phosphorique
appliqué pendant 15 secondes qui va permettre l’ouverture des tubulis dentinaires.
L’application d’un primaire (ou primer) va empêcher le collapsus des fibres de collagène mises
à nu lors du mordançage et faciliter la pénétration de la résine adhésive appliquée lors du
collage : c’est la couche hybride.(17)

1.3 Les systèmes adhésifs

Les adhésifs vont venir pénétrer les rugosités afin de créer un intermédiaire entre la surface
dentaire et la résine de collage.

On distingue 3 familles de systèmes adhésifs classées en fonction de leur principe d’action et

le nombre de séquence d’application (18) :
- M&R : systèmes qui nécessitent un mordançage suivi d’un rinçage avant leur emploi
(M&R2 et M&R3)
- SAM : systèmes appliqués directement sur la surface dentaire sans mordançage
préalable (SAM2 et SAM3)
- Adhésifs universels : ils peuvent être utilisés selon un mode de SAM ou M&R
Les SAM et M&R sont complémentaires car les inconvénients des uns correspondent aux
avantages des autres.
Les adhésifs universels ne sont pas encore développés à 100% et leur utilisation est encore
limitée.

Figure 13 : Stratégie des systèmes adhésifs (18)

10
IV LES RESTAURATIONS EN TECHNIQUE DIRECTE
Les restaurations en techniques directes sont effectuées par le praticien directement au
fauteuil.
En tenant compte du gradient thérapeutique, elles sont plus économes que les techniques
indirectes et elles permettent aussi une ré-intervention simplifiée.(19)

1 Restauration par collage du fragment dentaire

Figure 14 : Photographies d'une fracture coronaire complexe (à gauche) et du fragment

dentaire correspondant (à droite) (20)

Dans le cas où le fragment dentaire est conservé et repositionnable, cette solution

thérapeutique doit être privilégiée par le praticien.(20) Le fragment doit être conservé dans
un milieu humide afin d’éviter qu’il ne se déshydrate : dans du sérum physiologique, du lait,
ou de la salive.(21)

1.1 Indications et avantages

Cette restauration est une solution de choix en première intention.

Elle permet de bons résultats esthétiques car elle conserve : la couleur, la forme, l’état de
surface, la translucidité, le bord incisif.
Cette solution est d’autant plus utile pour les zones esthétiques, car en recréant des dents
similaires, elle a un impact psychologique très important pour le patient.
C’est une solution rapide, qui propose de bons résultats sur le long terme.(22)

1.2 Contre-indications et inconvénients

Un protocole strict de collage ainsi que la mise en place d’un champ opératoire étanche
peuvent être parfois contraignants.
De plus, avec le temps, le joint reliant le fragment à la dent peut se colorer et devenir visible,
entraînant un défaut esthétique.(23)

11
1.3 Protocole clinique

1.3.1 Analyse du fragment

Figure 15 : Photographie de l'analyse de l'adaptation du

fragment dentaire (20)

Avant toute chose, l’adaptation du fragment à l’organe dentaire doit être évaluée.
Si le repositionnement est possible, mais que l’adaptation n’est pas parfaite, la résine
composite à la couleur de la dent, utilisée comme matériau intermédiaire, comblera ces
espaces.
Si le fragment n’est pas conservé dans un milieu humide, il faudra le ré humidifier dans du
sérum physiologique pendant 30min.

1.3.2 Mise en place du champ opératoire

Figure 16 : Photographie de la dent fracturée avec le champ opératoire étanche (20)

Après anesthésie de la zone, la digue s’étendant sur plusieurs dents est mise en place. Les
dents adjacentes peuvent être protégées avec du téflon.

12
1.3.3 Préparation de la dent et du fragment

Des études ont démontré que la préparation de la dent avec un large biseau circonférentiel
ainsi qu’une rainure dentinaire au niveau du fragment dentaire permettaient d’augmenter la
résistance à la fracture de 90,5% à 97,2%.(22)

Par la suite, on mordance la dent et le fragment avec de l’acide ortho phosphorique (30
secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine), puis rinçage et séchage doux (la dentine
doit rester humide).
S’en suit l’application d’un système adhésif (MR2 ou MR3) sur la dent et le fragment ainsi
qu’un séchage doux sans photo-polymérisation.

Figure 17 : Photographies de la mise en place de l'acide ortho phosphorique (à gauche) et

de l'adhésif (à droite) (20)

1.3.4 Mise en place du fragment coronaire

Après application de la résine composite, le fragment doit être replacé sur l’organe dentaire,
les excès retirés et l’ensemble sera photo-polymérisé pendant 30sec.

Figure 18 : Photographies de la mise en place de la résine composite (à gauche) et de la mise en

bouche du fragment dentaire (à droite) (20)

13
1.3.5 Finitions

Un polissage en vestibulaire et palatin sera réalisé avec une fraise de faible granulométrie ainsi
que des polissoirs.
Après dépose du champ opératoire, l’occlusion sera vérifiée et réglée grâce à du papier
d’occlusion.

1.4 Pronostic

Le maintien dans le temps du fragment sur l’organe dentaire est opérateur dépendant : le
respect du protocole constitue une part important de la pérennité du collage.(21)

2 Restauration en composite stratifié

La stratification de composite se définit comme une technique de mise en place d’un matériau
composite par apport d’incréments successifs, permettant d’utiliser différentes couleurs et
consistances, pour améliorer la qualité fonctionnelle et esthétique finale de la
restauration.(24)
Les restaurations adhésives en résines composites font partie intégrante de l’arsenal
thérapeutique du praticien, car elles permettent une restauration à minima.(25) Grâce à
l’évolution de leurs propriétés optiques et mécaniques, les résines composites sont devenues
au cours des dernières années une alternative à la céramique afin de restaurer les dents de
manière naturelle.(26)

2.1 Indications et avantages

La stratification est indiquée dans les cas de perte de substance coronaire de faible, de
moyenne ou même de grande étendue lorsque le patient n’a pas récupéré fragment
dentaire.(19)

Elle présente 3 avantages non négligeables :

- C’est une restauration adhésive et est donc peu mutilante pour le tissu dentaire
résiduel.
- L’adhésion permet d’avoir des résultats fiables à court, moyen et long terme.
- Le rapport coût/bénéfice/risque est très favorable au vu du résultat esthétique
obtenu.

14
2.2 Contre-indications et inconvénients

Plusieurs contre-indications ont été établies :

- Impossibilité d’obtenir un champ opératoire étanche dans le cas de limite trop basse,
ce qui entrainerait un collage non optimal
- Manque d’hygiène bucco-dentaire
- Patient à risque carieux élevé

Comme toutes restaurations adhésives, la pérennité du soin est opérateur dépendant. Elle
nécessite la mise en place d’un protocole strict ainsi que la mise en place d’un champ
opératoire qui peut être compliqué à réaliser dans certains cas.

2.3 Protocole clinique

2.3.1 Analyse esthétique

[Link] La forme

Pour restaurer la forme de la dent, il faut utiliser une clé en silicone qui servira de guide
palatin.
Il y a 2 possibilités pour l’obtenir :
- Avec un wax-up (= cire de diagnostic) : on réalise des empreintes à l’alginate qui seront
coulées et sur lesquelles le prothésiste réalisera une cire de diagnostic.
- Avec un mock-up (= composite de diagnostic) : le praticien réalise une restauration en
résine composite sans appliquer de système adhésif, afin que celle-ci n’adhère pas à la
dent. La résine sera ensuite retirée.

Pour la réaliser, il suffit de prendre une empreinte sectorielle du wax-up ou du mock-up avec
du silicone, puis de la couper dans le sens frontal. Il est important que le bord incisif ne soit
pas recouvert et il faut vérifier que la clé se repositionne correctement.(25)

[Link] La couleur

C’est l’élément le plus important pour l’intégration esthétique de la restauration.

Il y a 3 données fondamentales :
- La luminosité : c’est la quantité de lumière qui est réfléchie
- La saturation : c’est la quantité de pigments contenue dans une couleur
- La teinte (ou tonalité chromatique) : c’est la sensation colorée perçue en fonction de
la longueur d’onde réfléchie par la dent.

15
Il y a aussi 6 données complémentaires : l’opacité et translucidité, la fluorescence,
l’opalescence, l’effet nacré, l’état de surface ainsi que les caractérisations.(27)

La couleur doit être choisie à la lumière naturelle et sur une dent hydratée.
Elle va dépendre de la combinaison des colorations intrinsèques (émail et dentine) et
extrinsèques (colorations de l’émail par le thé par exemple).(28)

Le choix de la couleur des composites va se réaliser dans différentes zones de la dent :

- Masse dentine : il faut analyser la zone cervicale de la dent, car c’est à ce niveau que
l’épaisseur de l’émail est la moins importante.
- Masse émail : il faut analyser les zones proximales ou le bord libre
- Effets de masse : s’ils sont présents, il faut les enregistrer dans la zone moyenne.

Pour vérifier la bonne intégrité de ces masses, on peut utiliser la technique des boutons ou
« try-in button » : des petits échantillons aux couleurs choisies sont placés sur la dent puis
photo-polymérisés pour valider leur bonne intégration.(29)

Figure 19 : Photographies du choix de la teinte avec la technique

des boutons : émail à gauche et dentine à droite (26)

[Link] L’état de surface

Cela correspond à la macro-géographie (lobes et sillons) ainsi que la micro-géographie

(dépressions, reliefs, fêlures).(30)
Un papier d’occlusion frotté sur la dent sèche permet de mettre en évidence l’état de surface.

16
2.3.2 Mise en place du champ opératoire

Figure 20 : Photographie du champ opératoire mis en place (26)

La digue doit s’étendre sur plusieurs dents (généralement de 13 à 23) pour avoir une visibilité
de l’intégration esthétique de la restauration, mais aussi pour permettre la mise en place de
la clé en silicone.(31)

2.3.3 Préparation de la dent

Le but est de rendre invisible le joint dent/restauration.

Avec l’utilisation des composites micro-hybrides, 3 solutions s’offrent à nous : réaliser un
biseau court, une préparation de type butt-margin, ou alors ne pas faire de préparation.
Il faut toujours polir la dent afin d’éliminer les primes d’émail non soutenus pouvant être à
l’origine de la coloration du joint dans le temps.
Les étapes classiques de la procédure de collage sont ensuite réalisées : mordançage à l’acide
ortho-phosphorique (30 secondes émail, 15 secondes dentine), rinçage, séchage, application
d’un adhésif (MR2 ou MR3), séchage doux et photo-polymérisation pendant 30 secondes

Figure 21 : Photographie du mordançage à l'acide ortho phosphorique (26)

2.3.4 La stratification

Plusieurs techniques se sont succédées jusqu’à arriver à celles qui sont les plus couramment
utilisées actuellement de par leurs résultats esthétiques(32) :
- Technique en 3 couches selon Vanini : 1 couche émail et plusieurs couches de dentine
d’opacité croissante

17
 - Technique du Natural Layering concept : 1 couche émail et 1 couche dentine
- Technique évoluée du Natural Layering Concept : 1 couche émail, 1 couche dentine et
1 couche de masse effet.
Dans ce cas, nous allons développer les 2 techniques du Natural Layering Concept.
La stratification se réalise en plusieurs couches successives en partant du mur palatin/lingual
vers la face vestibulaire de la dent :

[Link] Mur palatin et faces proximales

Avec une sonde, on recréé la limite de la fracture sur la clé en silicone puis on charge la zone
de composite émail et on photo-polymérise.
A ce stade, les faces proximales sont elles aussi réalisées avec un composite émail.

Figure 23 : Photographies de la mise en place de la clé en silicone (à gauche) et de la réalisation du mur palatin (à droite) (26)

[Link] Dentine et effets

Après retrait de la clé en silicone, les mamelons dentinaires sont réalisés avec un composite
dentine. Ces derniers doivent préfigurer les lignes de transition correspondant à l’angle créé
par la face proximale et vestibulaire, afin de refléter la lumière de manière à avoir un profil
harmonieux.
Dans le cas de la technique évoluée du « Natural Layering concept » les masses effet
(opalescent ou translucide) sont utilisées et placées entre les masses dentine pour recréer des
caractéristiques
L’épaisseur de cette couche doit être contrôlée car c’est elle qui conditionnera l’épaisseur de
la couche finale d’émail.

Figure 24 : Photographie de la stratification de la couche dentine (26)

18
[Link] Couche émail

Cette couche ne doit pas être trop épaisse (plus fine que l’émail naturel) sous peine de créer
une teinte grisâtre.(33)

Figure 25 : Photographie de la stratification de la couche émail vestibulaire (26)

2.3.5 Finitions et polissage

Les finitions présentent plusieurs intérêts :

- Elimination des excès
- Réglage de l’occlusion
- Perfectionnement de la forme
- Création des caractérisations de surface : à l’aide de fraises diamantées ou d’une lame
de bistouri

Le polissage des faces proximales se fait grâce à des strips abrasifs utilisés en forme de S pour
ne pas éliminer le point de contact.
Le polissage des faces vestibulaires et palatines/linguales s’effectue avec des fraises
diamantées de faible granulométrie, des disques abrasifs de faible granulométrie, des
polissoirs en gomme de silicone, et des bossettes imprégnées de carbure de silicum.(24)

2.4 Pronostic

Les résines composites ne possèdent pas les mêmes atouts que les restaurations en
céramique, et leur taux de survie est évalué à 85% sur 7ans.(34)
Des risques d’échecs sont présents (fracture, ternissement, infiltration bactérienne) et
nécessiteront peut-être une ré-intervention.
Ces restaurations doivent donc être utilisées comme des solutions à court et moyen terme
afin de retarder l’utilisation des techniques plus invasives comme des techniques indirectes.

19
 Figure 26 : Photographies avant/après (26)

V LES RESTAURATIONS EN TECHNIQUE INDIRECTE

Les techniques indirectes ne sont pas réalisées à 100% au cabinet : il est nécessaire que le
prothésiste intervienne dans confection de la pièce prothétique.
En suivant le gradient thérapeutique, elles sont utilisées après ré-intervention d’une
restauration en technique directe ou elles peuvent être utilisées lorsque les restaurations
directes sont contre indiquées.

1 Restauration partielle : la facette en céramique

Les facettes sont des pièces prothétiques de faible épaisseur que l’on vient coller de
préférence à la surface amélaire de la dent.(35)
Autrefois réservées aux spécialistes, elles tendent à se démocratiser grâce à l’évolution des
matériaux et des connaissances en termes de dentisterie adhésive.
La facette est la restauration indirecte de la zone esthétique la moins invasive.
Elle doit être la solution de choix lorsque l’on veut avoir recours aux techniques indirectes
dans les zones esthétiques.(36)

1.1 Indications et avantages

Les indications ont été établies selon la classification de Magne et Belser (1997).
Dans les cas de restauration par facette suite à un traumatisme, on retrouve 2 indications
principales (37) :
- Fracture amélo-dentinaire étendue : c’est une bonne alternative à la préparation
invasive de la dent nécessaire pour une restauration périphérique.

20
 - Dyschromie réfractaire au traitement d’éclaircissement : l’oblitération canalaire
survenant à la suite d’un traumatisme sur une dent vitale ou le traitement
endodontique d’une dent dont la pulpe a été exposée après le traumatisme peut
conduire à une variation de la teinte de la dent et ne pas répondre favorablement aux
éclaircissements externes ou internes.

Une facette présente de nombreux avantages (38) :

- C’est une technique indirecte peu invasive pour les tissus dentaires
- Elle permet un résultat très esthétique : la céramique guide la lumière de sorte qu’elle
en devient presque indissociable de la dent naturelle
- C’est une solution à long terme
- Elle est biocompatible et permet le maintien de la santé gingivale
- Elle est très résistante aux usures et aux tâches

1.2 Contre-indications et inconvénients

La restauration de la dent par une facette en céramique implique une analyse précise de la
situation clinique afin de détecter les possibles contre-indications (39) :
- Contraintes occlusales :
Une forte pression occlusale de type bruxisme entraîne un décollement prématuré et un
risque de fracture jusqu’à 7fois plus important.
Si les contraintes occlusales sont raisonnables, le port d’une gouttière de protection nocturne
est rendu obligatoire et une hauteur maximale de 2mm de céramique soutenue doit être
respectée.
- Quantité de tissu amélaire résiduel :
Une quantité de tissu dentaire insuffisante entraîne l’altération du collage et de la résistance
mécanique.
- Changement de couleur trop important :
Plus le substrat est dyschromié, plus la facette devra être épaisse pour le masquer au risque
d’obtenir une teinte grise. Cependant, une facette plus épaisse signifie avoir recours à une
préparation plus invasive qui atteindra la dentine, et donc une réduction des capacités de
collage.
- Le tabac : c’est une contre-indication relative, entrainant un risque de colorations
marginales
- Le soutient parodontal :
Un parodonte affaiblit entraîne des récessions gingivales qui nécessiteront de réaliser des
préparations atteignant la dentine radiculaire, et donc un collage qui n’est pas optimal.
- Manque d’hygiène
- Malpositions majeures

21
Les facettes dentaires présentent aussi des désavantages :
- Un coût élevé
- La préparation de la dent pour recevoir une facette est un processus irréversible
- Comme toutes les restaurations adhésives, elle nécessite la mise en place d’un champ
opératoire étanche, ce qui peut être compliqué dans certains cas.

1.3 Protocole clinique

Le protocole clinique peut varier en fonction du type de matériau utilisé. Ici nous
développerons le protocole clinique pour une facette en céramique vitreuse.

1.3.1 Analyse esthétique

L’analyse esthétique est un élément indispensable dans les restaurations esthétiques

antérieures. En effet, le but est de créer une harmonie entre les dents, la gencive, les lèvres
et le visage du patient.(40)
Principalement 2 éléments vont nous aider dans cette étape :

[Link] Les photographies

Certains clichés sont primordiaux pour la communication avec le laboratoire :

- Visage entier avec sourire forcé
- Etage inférieur avec sourire forcé de face, ¾ profil gauche et ¾ profil droit
- Photos intra-buccales
Ces photographies permettront de donner des informations complémentaires au laboratoire,
comme l’âge, le sexe et le type facial du patient.

[Link] Enregistrement des lignes de référence

L’analyse du visage se fait à l’aide de plans de référence :

- La ligne bi-pupillaire est la ligne de référence horizontale majeure
- Le plan sagittal médian est l’axe de symétrie vertical du visage

22
Ces 2 plans de référence peuvent être enregistrés à l’aide d’un outil appelé « DITRAMAX »(41)
puis transférés directement sur le modèle en plâtre avant qu’il ne soit monté en
articulateur.(42)

Figure 27 : Photographies du DITRAMAX (à gauche) et des plans de référence rapportés sur le moulage
grâce au DITRAMAX (41)

Grâce à ces données esthétiques, le prothésiste va pouvoir réaliser un wax-up sur le moulage
d’étude.

1.3.2 Choix de la teinte

Le choix de la teinte doit s’effectuer avec un teintier céramique à la lumière naturelle sur une
dent hydratée. Une prise de teinte dissociée entre la zone cervicale et le reste de la dent est
importante.

1.3.3 Réalisation du masque esthétique (ou mock-up)

Une clé en silicone englobant au moins 2 dents de chaque côté est réalisée à partir du wax-up
pour permettre le transfert du projet esthétique en bouche.(43)
De la résine de type « Bis-GMA », pour ses propriétés optiques, est injectée puis la clé est
positionnée en bouche. Après polymérisation, la clé est retirée et les excès sont éliminés.
A ce stade, on obtient le masque esthétique, qui permettra à la fois la validation du projet
esthétique par le patient et le praticien, ainsi que le guidage des préparations.

Figure 28 : Photographie du masque esthétique réalisé en

Figure 29 : Photographie de la situation initiale (36) bouche avec une clé en silicone à partir d'un wax up (38)

23
1.3.4 Préparation de la dent

Différents types de préparations sont possibles en fonction de la sévérité de l’anomalie (44) :

- La facette sans préparation ou « no prep »
- La facette pelliculaire : uniquement la face vestibulaire ou « prep less »
- La facette avec réduction du bord libre ou « butt margin »
- La facette avec retour palatin ou « incisal overlap »

Dans le cas de dyschromie, le choix de la préparation se fera en fonction de l’importance de

la variation de teinte.
Dans le cas de traumatisme avec perte de substance étendue, c’est généralement la technique
de la facette avec retour palatin qui est utilisée, car l’adjonction d’un retour palatin dans le
cas de perte de tissu dentaire diminue le risque de fracture en créant une surface amélaire
supplémentaire pour le collage.(45)
C’est cette technique que nous allons développer.

Figure 30 : Les différentes préparations pour facettes, de la moins invasive à la plus

invasive (43)

Les préparations se font au travers du masque esthétique car c’est une technique
reproductible permettant une préparation a minima sans élimination excessive des tissus
dentaires, le but étant de conserver un maximum d’émail.

[Link] Préparation de la face vestibulaire

Pour la face vestibulaire, des fraises à butées d’enfoncement sont utilisées, permettant une
pénétration contrôlée. L’épaisseur de préparation sera déterminée en fonction du type de
céramique utilisé ainsi que de l’importance de la dyschromie à masquer (dans les cas où il y
en a une). La réduction ne doit pas dépasser 0,3 à 0,6mm d’épaisseur pour conserver au moins
50% d’émail.(46)
On vient rainurer horizontalement la face vestibulaire de la dent jusqu’au contact avec le
mandrin lisse. Le mandrin et la face vestibulaire doivent toujours rester parallèles afin de
respecter la convexité et obtenir une préparation homothétique à celle de la dent initiale.

24
 Figure 31 : Photographie de la réduction vestibulaire par la technique de
réduction contrôlée à travers le masque esthétique (38)

[Link] Préparation de la limite cervicale

Pour la limite cervicale, on vient utiliser une fraise boule de faible diamètre avec un mandrin
long, que l’on vient plaquer sur la face vestibulaire de la dent. La limite doit être légèrement
supra-gingivale, pour faciliter la mise en place du champ opératoire étanche lors de la
procédure de collage.

[Link] Préparation du bord libre

Pour le bord libre, lorsque c’est nécessaire, la réduction doit être effectuée avec une fraise
boule et doit être comprise entre 1mm et 1,5mm afin que le prothésiste puisse recréer les
effets de translucidité, mais sans jamais dépasser 4mm.

Le mock-up est ensuite retiré et les rainures sont reliées entre elles à l’aide d’une fraise
diamantée à congé.

[Link] Préparation des faces proximales

La fraise diamantée a congé est insérée en direction de la face palatine pour créer une
extension en essayant de conserver les points de contact dès que possible.
3 types d’extension ont été décrits par Magne et Douglas (37) : extension courte, moyenne ou
longue.
Le choix de l’extension se fera en fonction de différents paramètres : les contraintes (au plus
on modifie la forme de la dent, au plus l’extension sera importante) et l’amplitude du
changement de couleur (au plus le changement est important, au plus l’extension sera
importante)

25
[Link] Préparation de la face palatine

Le congé palatin est réalisé à l’aide d’une fraise boule diamantée de faible diamètre.
La limite, constituant une zone de fragilité, ne devra pas se situer au niveau des points de
contact occlusaux en occlusion d’intercuspidie maximale (OIM), ni dans la zone de plus grande
concavité palatine : elle devra être réalisée au-dessus des points de contact occlusaux en
OIM.(47)

Figure 32 : Photographie de la préparation palatine et des zones de

concentration des contraintes (cercles rouges) (47)

[Link] Finitions

Des fraises de faible granulométrie seront utilisées pour polir les angles de transition afin
d’éviter la présence d’angles vifs pouvant être le siège de contraintes importantes.
Si des plages de dentine ont été mises à nu lors de la préparation, il est conseillé de réaliser
un scellement dentinaire immédiat (IDS). En effet, le potentiel d’adhésion dentinaire est plus
important sur une dentine fraichement préparée.(48) De plus, l’IDS permet aussi de limiter les
sensibilités post-opératoire dans le cas des dents vivantes.

Figure 33 : Photographie des préparations pour

facettes après les finitions (36)

26
1.3.5 Temporisation

La mise en place d’un provisoire en temporisation est essentiel afin d’assurer la protection du
complexe pulpo-dentino-amélaire pour les dents vivantes mais aussi pour assurer l’esthétique
du sourire en inter-séance.(49)
Il se réalise de la même manière que le masque esthétique : l’empreinte en silicone issue du
wax-up est garnie d’une résine provisoire. Après polymérisation, les excès sont retirés, le
provisoire est poli puis scellé avec un ciment provisoire translucide.(35)

1.3.6 Empreinte

L’empreinte ne se réalise pas dans la même séance que la préparation.

La mise en place d’un cordonnet rétracteur dans le sulcus permettra de mieux enregistrer le
profil d’émergence.
L’empreinte est réalisée avec un élastomère silicone en technique double mélange (1
temps/2viscosités) : du silicone de faible viscosité est injecté en bouche puis le porte
empreinte garni de silicone de haute viscosité est inséré.(35)
L’empreinte de l’antagoniste est réalisée avec de l’alginate.
A la fin de la séance, le provisoire est remis en bouche.

1.3.7 Essayage

L’essayage de la facette s’effectue après nettoyage du ciment provisoire et avant la mise en

place du champ opératoire.
La facette est mise en place sur la préparation à l’aide de glycérine, ce qui nous permettra de
vérifier sa bonne intégration biologique (limite cervicale), esthétique (teinte) et fonctionnelle
(occlusion).

1.3.8 Protocole de collage

[Link] Mise en place du champ opératoire

La mise en place d’un champ opératoire est indispensable pour obtenir un collage optimal.
La digue sera préférentiellement unitaire et de faible épaisseur afin de ne pas perturber
l’insertion de la pièce lors du collage.

27
[Link] Traitement de la surface dentaire

La surface est micro-sablée à l’aide d’oxyde d’alumine de 25 à 50µm, mordancée avec de

l’acide phosphorique 32% pendant 30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine,
rincée abondamment puis séchée délicatement.
Un adhésif photo-polymérisable est appliqué, légèrement séché puis photo-polymérisé
pendant 30 secondes.(50)

[Link] Traitement de l’intrados de la pièce prothétique

Figure 34 : Etapes du conditionnement de l'intrados de la pièce prothétique en céramique

vitreuse (51)

L’intrados est traité avec de l’acide fluorhydrique 2% pendant 1 à 2 minutes, puis rincé
abondamment avant d’être plongé dans de l’alcool à 90°.
Un silane est ensuite appliqué, puis légèrement séché après 2 minutes.
La préparation se termine par l’application d’un adhésif non photo-polymérisé, puis la pièce
prothétique sera placée à l’abri de la lumière.(51)

[Link] Le collage

L’utilisation d’une colle composite dual semble être la solution la plus appropriée car elle allie
sécurité, esthétique et rétention.
Si la facette a une épaisseur supérieure à 1mm, alors la teinte de la colle n’a pas d’importance.
Si la facette a une épaisseur inférieure à 1mm, alors la teinte de la colle doit être choisie en
adéquation avec la teinte des dents adjacentes.(50)
La colle est appliquée dans l’intrados, puis la pièce est insérée sur la préparation. Les excès
sont retirés délicatement, et on vient photo-polymérisé pendant 1 minute en vestibulaire et
palatin.
Les excès persistants suite à la photo polymérisation devront être retirés soigneusement à
l’aide d’une lame de bistouri.

28
1.4 Pronostic

Le taux de survie des facettes est excellent (en moyenne 87% au bout de 9ans pour les facettes
feldspathiques et 94% pour les facettes en vitrocéramique renforcée (35)) ce qui en fait des
restaurations fiables tant au niveau de la préservation de la structure, du rendu esthétique
final ainsi que sa stabilité dans le temps.
Les échecs les plus fréquemment rencontrés sont les fractures, le décollement, la perte de
vitalité de la dent ou des micro-infiltrations de la colle.
Ces échecs peuvent être évités au maximum en suivant un protocole strict : choix de la bonne
préparation en fonction de la situation clinique, préparation adaptée, procédure de collage
optimale…

Figure 35 : Photographies avant/après (36 )

2 Restauration périphérique : la couronne céramo-céramique

Une restauration périphérique implique l’utilisation des 4 faces de la dent mais du fait de leur
caractère invasif, le recours aux couronnes est de moins en moins fréquent.
Les couronnes céramo-céramiques sont constituées d’une chape en céramique recouverte
d’une céramique esthétique et sont préférentiellement utilisées dans les secteurs antérieurs
grâce à leurs propriétés esthétiques.(52)

2.1 Indications et avantages

La couronne en céramique collée est indiquée lorsque le délabrement est volumineux et ne

permet pas une restauration par facette.(53)
Les avantages sont similaires aux facettes (54) :
- Biocompatibilité parodontale
- Résistante aux tâches et aux usures
- Bon rendu esthétique en améliorant la transmission lumineuse grâce à sa translucidité.

Le rendu esthétique de la couronne dépendra de 3 éléments : la teinte du moignon, la teinte

de la couronne et la teinte du composite de collage.

29
 2.2 Contre-indications et inconvénients

Les couronnes en céramique collées sont contre-indiquées lorsque le collage n’est pas
réalisable de façon optimale, c’est-à-dire lorsque les limites de la préparation sont trop basses,
ne permettant pas la mise en place d’un champ opératoire étanche, et qu’il n’y a pas
suffisamment de tissu dentaire nécessaire au collage.(55)
De plus, sa translucidité ne permet pas sa mise en place sur un moignon coloré (dent
fortement dyschromiée ou inlay core métallique) sous peine d’avoir une teinte grisâtre non
esthétique. (54)

L’un des inconvénients majeurs de cette technique est son caractère invasif.

2.3 Protocole clinique

Dans le cas d’une dent pulpée, la préparation doit se faire en 2 temps : 1 première étape de
pré-préparation et temporisation et une deuxième étape pour finaliser la préparation et
prendre l’empreinte.(55)

Ici, on développera le protocole clinique d’une couronne à infrastructure vitrocéramique

renforcée au disilicate de lithium sur une dent avec un délabrement important nécessitant
une reconstruction corono-radiculaire après traitement endodontique.

Figure 36 : Photographies de la dent présentant une fracture amélo-dentinaire complexe (situation initiale) (52)

2.3.1 Analyse esthétique

Elle est identique à l’analyse esthétique des facettes (Cf. partie V.1.3.1)

2.3.2 Choix de la teinte

Le choix de la teinte doit s’effectuer avec un teintier céramique à la lumière naturelle sur une
dent hydratée et elle doit être dissociée entre la zone cervicale et le reste de la dent.
Si le moignon est dychromié, sa teinte doit aussi être transférée au prothésiste pour obtenir
un rendu final esthétique.

30
2.3.3 Préparation corono-périphérique

La réduction contrôlée se fait grâce à des rainurages effectués avec une fraise boule de
diamètre adapté afin de laisser la place nécessaire à l’armature ainsi que la céramique
cosmétique (56) :
- Environ 1,5mm en vestibulaire
- Environ 2mm au niveau du bord libre
- Environ 1mm au niveau de la concavité en palatin/lingual
- Environ 1mm en proximal

Les rainurages sont ensuite reliés entre eux grâce à une fraise diamantée.
La limite cervicale doit être située en supra-gingival pour permettre la mise en place du champ
étanche pour un collage optimal et prendre la forme d’un épaulement à angle interne arrondi
grâce à une fraise à paroi angulée et bout plat. (57)
L’épaulement à angle interne arrondi est important car il permet de diminuer de 50% la
concentration des contraintes et une meilleure reproduction du profil.(53)

Figure 37 : Schémas d'une préparation corono-périphérique pour une couronne

céramo-métallique (à gauche) et de l'épaulement à angle interne arrondi (à droite)
(56)

2.3.4 Reconstitution corono-radiculaire

Après préparation de la dent, il faut évaluer le nombre ainsi que l’état des parois résiduelles
afin de déterminer si le recours à un tenon est nécessaire ou pas :

- Faible délabrement (3 à 4 parois résiduelles d’au moins 1mm d’épaisseur et

supérieures à 1/3 de la hauteur de la reconstitution) : la reconstitution du moignon
peut se faire sans tenon, avec un composite de reconstitution en technique directe.
- Délabrement important (moins de 3 parois résiduelles d’au moins 1mm d’épaisseur et
supérieures à 1/3 de la hauteur de la reconstitution), le recours à une reconstitution
corono-radiculaire en technique directe ou indirecte est indispensable afin de
participer à la rétention de la couronne.(58)

31
Cependant, le recours à une reconstitution corono-radiculaire en métal sous une couronne en
céramique translucide ne permet pas d’obtenir un résultat esthétique acceptable du fait de la
résurgence du métal à travers la céramique.
De ce fait, pour les dents antérieures avec 2 à 3 parois résiduelles d’au moins 1mm
d’épaisseur, le choix de la reconstitution corono-radiculaire se tournera vers un tenon fibré
qui a l’avantage de présenter le même module d’élasticité que la dentine mais aussi de
permettre une libre circulation de la lumière afin de la transmettre et réfracter de la même
façon qu’une dent naturelle. (59)

Le tenon fibré doit être mis en place selon une technique directe en suivant un protocole de
collage rigoureux qui ne sera pas développé dans ce travail.

Figure 38 : Photographie intra-buccale de la préparation corono-périphérique et

de la reconstitution corono-radiculaire foulée (52)

2.3.5 Finitions

Des fraises de faible granulométrie sont utilisées afin de polir, de mieux définir les limites et
éliminer les angles vifs.

2.3.6 Temporisation

La temporisation réalisée avec un provisoire en technique directe est indispensable lors de la

restauration des dents du secteur antérieur.
Le provisoire permet de rétablir l’esthétique de la dent, de stabiliser le parodonte en évitant
la prolifération des tissus au niveau de la limite cervicale mais aussi de protéger la dent des
agressions extérieures. (60)

3 techniques directes sont possibles pour réaliser un provisoire :

- Les coques préformées : la coque est choisie en fonction du diamètre médio-distal de
la dent puis adapté à la préparation. La coque est ensuite rebasée avec de la résine
auto-polymérisable.

32
 - Iso-moulage : nécessite la réalisation préalable d’une clé en silicone à partir d’un wax
up réalisé sur un modèle d’étude. La clé en silicone sera garnie d’une résine auto-
polymérisable puis placée en bouche.
- Block-technique : l’anatomie de la dent est modelée à partir d’une « boule » de résine
déposée sur la préparation.

Le provisoire sera ensuite poli puis scellé avec un ciment de scellement provisoire,

Figure 39 : Photographie intra-buccale du provisoire réalisé à partir d'un iso-

moulage et scellée avec un ciment de scellement provisoire (52)

2.3.7 Empreinte

Lorsque l’on est à la recherche d’une restauration esthétique, l’empreinte est différée de 3
semaines de la finition des préparations afin d’obtenir une gencive marginale stabilisée au
moment de l’empreinte.(61)

L’accès à la limite cervicale sera facilité par la mise en place d’un cordonnet dans le sulcus puis
l’empreinte sera réalisée avec un élastomère silicone technique double mélange (1 temps/2
viscosités).
Du silicone de faible viscosité est injecté au niveau du sulcus et sur la préparation, puis le porte
empreinte garni de silicone de haute viscosité est inséré en bouche.(55)
L’empreinte de l’antagoniste sera réalisée avec de l’alginate.

Figure 40 : Photographie intra-buccale du cordonnet inséré dans le sulcus

avant la prise d'empreinte en technique double mélange (52 )

33
2.3.8 Essayage

L’essayage s’effectue en 3 étapes : essayage de la chape, du biscuit puis de la couronne

définitive. Plusieurs éléments doivent être contrôlés lors de ces étapes (62) :
- Les points de contacts proximaux : on doit sentir une résistance lors du passage du fil
dentaire sans que celui-ci ne se rompe
- L’adaptation cervicale : au passage de la sonde, on ne doit pas sentir de sous-contour,
de sur-contour ou de hiatus
- L’occlusion : les rapports d’occlusion statiques et dynamiques sont vérifiés avec un
papier d’occlusion
- La teinte et l’état de surface doivent être contrôlées à la lumière naturelle lors de
l’essayage de la couronne définitive.
Toute modification de la prothèse apportée le jour de la pose doit être réalisée à l’aide d’une
fraise de faible granulométrie (type bague jaune) suivi d’un polissage.

2.3.9 Protocole de collage

Il est identique au protocole de collage des facettes en céramique.

[Link] Mise en place du champ opératoire

La mise en place du champ opératoire est indispensable à l’obtention d’un collage optimal.

[Link] Traitement de l’intrados de la pièce prothétique

Mordançage à l’aide d’acide fluorhydrique 5% pendant 20 secondes (cette durée varie en

fonction du type de céramique utilisé) puis rinçage abondant pendant 60 secondes et séchage.
Une couche de silane est ensuite appliquée pendant 2 minutes puis séchée à l’air libre.
Après séchage du silane, on vient appliquer un adhésif que l’on ne polymérisera pas, puis la
pièce prothétique sera placée à l’abris de la lumière pour éviter une photo polymérisation
précoce. (37)
Selon certaines études, l’étape d’application de l’adhésif reste optionnelle sur la céramique
mordancée et silanée.(63)
Figure 41 : Etapes du conditionnement de l’intrados de la pièce prothétique (51)

34
[Link] Traitement de la surface dentaire

La surface est micro-sablée à l’aide d’oxyde d’alumine de 25 à 50µm, mordancée avec de

l’acide phosphorique 32% pendant 30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine,
rincée abondamment puis séchée délicatement.
Un adhésif photo-polymérisable est appliqué, légèrement séché puis photo-polymérisé
pendant 30 secondes. (50)

[Link] Collage

Le composite de collage translucide de type dual est appliqué dans l’intrados de la pièce
prothétique, puis cette dernière est positionnée sur la dent à restaurer.
Les excès de colle sont soigneusement éliminés et on vient photo polymériser pendant 1
minute sur chaque face.

2.4 Pronostic

Les couronnes en céramique ont une durée de vie satisfaisante dans le secteur antérieur. En
effet, selon une étude, le taux de survie est de 98,9% dans le secteur antérieur ce qui en fait
une solution thérapeutique esthétique de choix lorsque le collage est possible avec un
délabrement important. (64)
Les échecs (fractures, descellement) surviennent généralement lorsque le protocole de
préparation ou de collage n’a pas été respecté par le praticien.

Figure 42 : Photographies intra-buccales avant/après (52)

35
VI CONCLUSION

Les restaurations collées sont des thérapeutiques qui répondent parfaitement aux impératifs
esthétiques, fonctionnels et biologiques après un traumatisme tout en présentant un
excellent degré de satisfaction chez les patients. En effet, elles nous permettent une approche
biomimétique en recréant au maximum l’anatomie naturelle de la dent grâce à des produits
biocompatibles permettant de remplacer les structures dentaires perdues.

Que ce soit pour les techniques directes ou indirectes, la dentisterie adhésive permet
d’obtenir des préparations moins invasives tout en obtenant des restaurations durables grâce
au collage.

Le choix de la restauration doit se faire selon plusieurs facteurs (type de fracture, étendue de
la restauration, présence ou non du fragment de dent, qualité du substrat restant, esthétique).
En suivant le gradient thérapeutique, les techniques directes (collage du fragment dentaire et
composite stratifié) sont plutôt réservées aux délabrements de faible à moyenne étendue,
tandis que les techniques indirectes (facettes et couronnes céramiques) seront réservées aux
délabrements de moyenne à grande étendue.

Leur mise en œuvre nécessite cependant une préparation clinique ainsi qu’un protocole de
collage stricts qui sont parfois difficiles à mettre en place, mais sans lesquels les risques
d’échecs augmentent considérablement (fracture, décollement, manque d’esthétique).

A l’heure actuelle, de nouvelles techniques adhésives continuent d’être développées : c’est le

cas des composites injectés.
Ils viennent compléter l’arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste en complément des
composites stratifiés qui ont l’inconvénients d’être chronophages.
En effet, leur mise en œuvre est rapide et reproductible grâce à l’injection d’une résine
composite fluide à l’intérieur d’une gouttière transparente réalisée à partir d’un wax up.

Bien que cette méthode manque encore de recul clinique, elle permet d’ouvrir de nombreuses
perspectives et les données actuelles semblent encourageantes.

36
VII ANNEXES

Figure 1 : Schéma du gradient thérapeutique des solutions de restauration développées dans

ce travail ............................................................................................................................ 1
Figure 2 : Schéma d'une fêlure amélaire (5) ............................................................................. 2
Figure 3 : Schéma (5) et photographie endo-buccale d'une fracture amélaire (4) ................... 3
Figure 4 : Schéma (5) et photographie endo-buccale d'une fracture coronaire simple (4) ...... 3
Figure 5 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une fracture coronaire complexe (20) 3
Figure 6 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une fracture corono-radiculaire (3) .... 4
Figure 7 : Schéma d'une fracture radiculaire intra-alvéolaire (5).............................................. 4
Figure 8 : Schéma d'une subluxation (5) ................................................................................... 5
Figure 9 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une luxation extrusive (3) ................... 6
Figure 10 : Schéma d'une luxation latérale (5) .......................................................................... 6
Figure 11 : Schéma d'une luxation intrusive (5) ........................................................................ 7
Figure 12 : Schéma (5) et photographie intra-buccale d'une luxation complète (3)................. 7
Figure 13 : Stratégie des systèmes adhésifs (18)..................................................................... 10
Figure 14 : Photographies d'une fracture coronaire complexe (à gauche) et du fragment
dentaire correspondant (à droite) (20) ........................................................................... 11
Figure 15 : Photographie de l'analyse de l'adaptation du fragment dentaire (20) ................. 12
Figure 16 : Photographie de la dent fracturée avec le champ opératoire étanche (20) ......... 12
Figure 17 : Photographies de la mise en place de l'acide ortho phosphorique (à gauche) et de
l'adhésif (à droite) (20) .................................................................................................... 13
Figure 18 : Photographies de la mise en place de la résine composite (à gauche) et de la mise
en bouche du fragment dentaire (à droite) (20) ............................................................. 13
Figure 19 : Photographies du choix de la teinte avec la technique des boutons : émail à
gauche et dentine à droite (26) ...................................................................................... 16
Figure 20 : Photographie du champ opératoire mis en place (26) .......................................... 17
Figure 21 : Photographie du mordançage à l'acide ortho phosphorique (26) ........................ 17
Figure 22 : Photographies de la mise en place de la clé en silicone (à gauche) et de la
réalisation du mur palatin (à droite) (26) ........................................................................ 18
Figure 23 : Photographie de la stratification de la couche dentine (26) ................................. 18
Figure 24 : Photographie de la stratification de la couche émail vestibulaire (26) ................. 19
Figure 25 : Photographies du polissage du composite stratifié avec un disque abrasif (à
gauche) et un polissoir en silicone (à droite) (26) ........................................................... 18
Figure 26 : Photographies avant/après (26) ............................................................................ 20
Figure 27 : Photographies du DITRAMAX (à gauche) et des plans de références rapportés sur
le moulage grâce au DITRAMAX (41)............................................................................... 23
Figure 28 : Photographie du masque esthétique réalisé en bouche avec une clé en silicone à
partir d'un wax up (38) .................................................................................................... 23
Figure 28 : Photographie de la situation initiale (36) .............................................................. 23
Figure 30 : Les différentes préparations pour facettes, de la moins invasive à la plus invasive
(43) .................................................................................................................................. 24
Figure 31 : Photographie de la réduction vestibulaire par la technique de réduction contrôlée
à travers le masque esthétique (38)................................................................................ 25

A
Figure 32 : Photographie de la préparation palatine et des zones de concentration des
contraintes (cercles rouges) (47) ..................................................................................... 26
Figure 33 : Photographie des préparations pour facettes après les finitions (36) .................. 26
Figure 34 : Etapes du conditionnement de l'intrados de la pièce prothétique en céramique
vitreuse (51) .................................................................................................................... 28
Figure 35 : Photographies avant/après (36) ............................................................................ 29
Figure 36 : Photographies de la dent présentant une fracture amélo-dentinaire complexe
(situation initiale) (52) ..................................................................................................... 30
Figure 37 : Schémas d'une préparation corono-périphérique pour une couronne céramo-
métallique (à gauche) et de l'épaulement à angle interne arrondi (à droite) (56).......... 31
Figure 38 : Photographie intra-buccale de la préparation corono-périphérique et de la
reconstitution corono-radiculaire foulée (52) ................................................................ 32
Figure 39 : Photographie intra-buccale du provisoire réalisé à partir d'un iso-moulage et
scellée avec un ciment de scellement provisoire (52)..................................................... 33
Figure 40 : Photographie intra-buccale du cordonnet inséré dans le sulcus avant la prise
d'empreinte en technique double mélange (52)............................................................. 33
Figure 41 : Etapes du conditionnement de l’intrados de la pièce prothétique (51) ............... 34
Figure 42 : Photographies intra-buccales avant/après (52) .................................................... 35

B
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3
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de

mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le
pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

4
REMY Lou – Les restaurations antérieures esthétiques collées après un traumatisme chez
l’adulte

Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix –Marseille Université : 2022

Rubrique de classement : Odontologie restauratrice

Résumé :
Dans la vie quotidienne, les traumatismes bucco-dentaires sont fréquents et touchent
majoritairement le secteur incisivo-canin. Cependant, du fait de leur position, les dents
antérieures sont considérées comme la référence du sourire et leur restauration constitue
un défi pour le chirurgien-dentiste. Grâce à des techniques directes et indirectes, la
dentisterie adhésive permet de relever ce défi en permettant de restaurer les dents tout en
étant de moins en moins invasif.
Ce travail permet d’exposer les différentes restaurations collées que le chirurgien-dentiste
peut mettre en œuvre suite à un traumatisme tout en suivant le gradient thérapeutique.

Mots clés : traumatismes, restauration esthétique, dentisterie adhésive, facette, composite,

couronne

REMY Lou – Anterior esthetic restorations after trauma in adult

Abstract:
In everyday life, oral trauma is common and mainly affects the incisivo-canine sector.
However, because of their position, the anterior teeth are considered the reference of the
smile and their restoration is a challenge for the dentist surgeon. Thanks to direct and indirect
techniques, adhesive dentistry can meet this challenge by restoring teeth while being less and
less invasive.
This work allows to expose the different restorations that the surgeon-dentist can implement
following a trauma while following the therapeutic gradient.

Key words : trauma, esthetic restauration, adhesive dentistry, veneers, composite, crown