Réhabilitation esthétique et fonctionnelle par prothèse

implanto (22) et dento-portée (12) et

evidence-based-dentistry : le compromis est-il possible ?
Priscille Miredin

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Priscille Miredin. Réhabilitation esthétique et fonctionnelle par prothèse implanto (22) et dento-
portée (12) et evidence-based-dentistry : le compromis est-il possible ?. Sciences du Vivant [q-bio].
2023. �dumas-04187089�

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 U.F.R. D’ODONTOLOGIE

Année : 2023 Thèse n°55

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE

DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement

Par MIREDIN Priscille

Né(e) le 25/08/1994 à La Trinité (972)
Le 17 Juillet 2023

Réhabilitation esthétique et fonctionnelle par prothèse

implanto (22) et dento-portée (12) et evidence-based-dentistry :
le compromis est-il possible ?

Sous la direction du Docteur François ROUZÉ L’ALZIT

Membres du jury :
Pr BERTRAND Caroline Professeur des Universités Président
Dr ROUZÉ L’ALZIT François Maître de Conférences des Universités Directeur
Dr AUMAILLEY William Chef de clinique Universitaire- Assistant des Hôpitaux Rapporteur
Dr SMIRANI Rawen Maître de Conférences des Universités Examinateur
 UNIVERSITE DE BORDEAUX
MAJ
01/01/2023

Président M. LEWIS Dean

Directeur de Collège des Sciences de la Santé M. PELLEGRIN Jean-Luc

COLLEGE DES SCIENCES DE LA SANTE

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DES SCIENCES

Directrice Mme BERTRAND Caroline 58-01

Directeur Adjoint à la Pédagogie M. DELBOS Yves 56-01

Directeur Adjoint – Chargé de la Recherche M. CATROS Sylvain 57-01

Directeur Adjoint – Chargé des Relations
[Link] Cyril 57-01
Internationales

ENSEIGNANTS DE L'UFR

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

Mme Caroline BERTRAND Prothèse dentaire 58-01

Mme Marie-José BOILEAU Orthopédie dento-faciale 56-01
M. Sylvain CATROS Chirugie orale 57-01
M. Raphaël DEVILLARD Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01
Sciences anatomiques et physiologiques -
M. Bruno ELLA NGUEMA 58-01
Biomatériaux
Jean-
M. FRICAIN Chirurgie orale 57-01
Christophe

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

Prévention épidémiologie – Economie de la

Mme Elise ARRIVÉ 56-02
santé – Odontologie légale
Mme Audrey AUSSEL Sciences anatomiques et physiologiques 58-01
Mme Cécile BADET Biologie Orale 57-01
M. Etienne BARDINET Orthopédie dento-faciale 56-01
M. Michel BARTALA Prothèse dentaire 58-01
M. Cédric BAZERT Orthopédie dento-faciale 56-01
Prévention épidémiologie – Economie de la
M. Christophe BOU 56-02
santé – Odontologie légale
Mme Sylvie BRUNET Chirurgie orale 57-01
M. Jacques COLAT PARROS Sciences anatomiques et physiologiques 58-01
Jean-
M, COUTANT Sciences anatomiques et physiologiques 58-01
Christophe
M. François DARQUE Orthopédie dento-faciale 56-01
M. François DE BRONDEAU Orthopédie dento-faciale 56-01
M. Yves DELBOS Odontologie pédiatrique 56-01
M, Emmanuel D'INCAU Prothèse dentaire 58-01
Mme Mathilde FENELON Chirurgie Orale 57-01
Mme Hélène FRON-CHABOUIS Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01
Mme Elsa GAROT Odontologie pédiatrique 56-01
M. Dominique GILLET Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01
Mme Olivia KEROUREDAN Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01
M. Jean-François LASSERRE Prothèse dentaire 58-01
M. Yves LAUVERJAT Parodontologie 57-01
M. Adrien NAVEAU Prothèse dentaire 58-01
 Prévention épidémiologie – Economie de la
M. Philippe POISSON 56-02
santé – Odontologie légale
M. Patrick ROUAS Odontologie pédiatrique 56-01
M. François ROUZÉ L'ALZIT Prothèse dentaire 58-01
M. Johan SAMOT Biologie Orale 57-01
Mme Maud SAMPEUR Orthopédie dento-faciale 56-01
M. Cyril SEDARAT Parodontologie 57-01
Mme Rawen SMIRANI Parodontologie 57-01
Mme Noélie THEBAUD Biologie Orale 57-01
M. Eric VACHEY Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01

PRATICIENS HOSPITALIER-UNIVERSITAIRE
M. Pierre-Hadrien DECAUP Prothèse dentaire 58-01
Mme Julia ESTIVALS Odontologie pédiatrique 56-01

AUTRES ENSEIGNANTS
M. Maxime BOITEAUD CDD 2e degré Santé publique 56-02

CCU-AH (Chefs de Clinique Universitaire - Assistant des Hôpitaux)

M. Adrien AMELINE Orthopédie dento-faciale 56-02
M. William AUMAILLEY Prothèse dentaire 58-01

M. Baptiste BERGES Prothèse dentaire 58-01

Prévention épidémiologie – Economie de la
Mme Virginie CHUY 56-02
santé – Odontologie légale
Mme Diane DELADRIERE Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01

M. Mathieu DELOLME Parodontologie 57-01

M. Quentin DESPERIEZ Prothèse dentaire 58-01

Mme Laura DONNET Biologie Orale 57-01

Mme Laurie FUCHS Odontologie pédiatrique 56-01

M. Joran GARDIN Parodontologie 57-01

M. Paul GIRARDEAU Sciences anatomiques et physiologiques 58-01

M. Pierre-André GUILLAUD Parodontologie 57-01

M. Louis HUAULT Sciences anatomiques et physiologiques 58-01

M. Jean-Baptiste IRIBARREN Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01

M. Aymeric JOUBERT DU CELLIER Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01

Mme Sarah KAWCHAGIE Prothèse Dentaire 58-01

Mme Camille LACAULE Orthopédie dento-faciale 56-01

M. Xavier LAGARDE Chirurgie Orale 57-01

M. Clément LEBRET Chirurgie Orale 57-01

Mme Mathilde LEVRIER Prothèse dentaire 58-01

Mme Léa MASSE Prothèse dentaire 58-01

Mme Chiara PASCALI Prothèse dentaire 58-01

Mme Imane RAMDANI Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01

Mme Ana RIBEIRO MAGALHES Odontologie pédiatrique 56-01

Mme Florianne VILLAT Dentisterie restauratrice et endodontie 5801

M. Clément VACHEY Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01

REMERCIEMENTS

4
 A notre Présidente de thèse
Madame le Professeur Caroline BERTRAND
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Directrice de l’UFR des Sciences Odontologiques
Section Prothèse 58-01

C’est un réel honneur de vous avoir comme présidente de ce jury de thèse et je tiens à
vous en remercier. Je vous remercie également pour votre formation. Votre amour pour
l’enseignement est évident et se manifeste lors de vos cours, j’en garderai toujours un bon
souvenir. Je suis reconnaissante d’avoir pu bénéficier de votre expérience au sein de la
faculté de Bordeaux. Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de ma plus haute
considération.

5
 A notre Directeur de thèse
Monsieur le Docteur François Rouzé l’Alzit
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Section Prothèse – 58-01

Je suis reconnaissante d’avoir pu étudier et travailler avec vous. Vous êtes un homme
passionné par sa profession et par l’enseignement. Merci pour votre sympathie, votre
pédagogie, votre disponibilité, votre investissement à la Faculté de Bordeaux . Je n’oublierai
pas les staffs avant les vacations dans la bonne humeur, et les rires. Vous avez marqué le
cursus de beaucoup d’étudiants, dont le mien et je suis ravie de savoir que d’autres étudiants
continuent de bénéficier de vos précieux conseils. Merci, pour le temps que vous passiez à
répondre encore et encore à nos questions avec bienveillance et sans jugement. Veuillez
trouver dans ce travail, l’expression de toute ma reconnaissance et mes sentiments
respectueux.

6
 A notre Rapporteur de thèse
Monsieur le Docteur William Aumailley
Chef de clinique Universitaire- Assistant des Hôpitaux
Section Prothèse – 58-01

Je vous remercie d’avoir si gentiment et rapidement accepté le rôle de rapporteur pour

cette thèse. Je suis reconnaissante pour votre évaluation juste de ce travail. Je tiens
également à vous remercier pour votre sympathie, votre bonne humeur et votre disponibilité.
Je garderai un très bon souvenir de vous. Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de ma
reconnaissance.

7
 A notre Assesseur
Madame le Docteur Rawen SMIRANI
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Section Parodontologie 57-01

Je tiens à vous remercier pour votre disponibilité. Je suis reconnaissante et touchée de

vous avoir comme membre de ce jury de thèse. Je tiens à vous remercier particulièrement
pour votre bienveillance à l’égard des étudiants. Je vous suis reconnaissante également pour
votre accompagnement en clinique et votre pédagogie. Vos compétences, mais aussi vos
qualités humaines, ont marqué mon parcours, vous faites honneur à notre chère profession.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de ma reconnaissance.

8
À Mon, meilleur Ami,
Mon coach de vie, celui qui m’a toujours soutenu, m’a guidé, m’a consolé, m’a fait rigolé, le
pilier de ma vie, qui m’a accompagné depuis toujours et qui sera toujours là pour moi, merci
d’avoir été là et de l’être à chaque instant de ma vie.

À ma mère,
Tu es une femme extraordinaire, forte et accomplie. Merci de m’avoir soutenue pendant ces
longues années, de m’avoir encouragée sans cesse. Merci pour tous les sacrifices que tu fais
pour nous, tu es la meilleure des meilleures.

À mon père,
L’homme le plus courageux que je connaisse. Merci pour ton soutien indéfectible, merci de
m’avoir transmis cette vision de la vie, centrée sur les choses les plus essentielles finalement,
merci d’être l’homme que tu es qui ne doute pas et qui fonce toujours.

À ma Nono d’amour et à Gégé,

Mes sœurettes de la vie, mes acolytes, les 2/4 de mon cœur. Merci pour votre soutien sans
faille, merci pour les fous rires, les souvenirs, et merci d’être si fantastiques.

À toi aussi Gazou,

Je t’en suis infiniment reconnaissante, merci de m’avoir fait confiance et d’avoir cru en moi.
Je ne l’oublierai pas.

À mamie Jeanne, mes oncles, tantes, cousins et cousines, mes amis,

Ma gratitude va également à ma grande famille que j’aime tant ! Merci pour votre soutien,
votre présence au quotidien.

À mes copines et copains de la vie

À mes ami(e)s, mes copines de galères aussi qui m’ont encouragé, soutenues. Merci pour
votre présence, ce sont de précieux moments gravés à tout jamais. À mes copines de mon petit
crew aussi.

Ma mamie d’amour,
Partie en 2022. Courte comme trois pommes, elle a su être une grande dame néanmoins.
Intègre, d’un courage inébranlable et fort belle. Elle donnait sans rien attendre en retour,
malgré les épreuves de la vie, tu as toujours su être là pour tes enfants, tu as connu la
souffrance, mais tu ne t’en es jamais plainte. Merci pour cette grande famille. J’aurais voulu
que tu voies l’accomplissement de ces allers-retours. C’est un dernier hommage, certes
modeste, mais je suis convaincue qu’un jour, on se reverra.

9
Table des matières

Introduction .................................................................................................................... 12

1. Historique de la relation de soin ......................................................................13

1.1 Concept général ......................................................................................................... 13

1.2 La relation de soin en dentisterie ............................................................................... 14

2. Dentisterie basée sur les preuves. ....................................................................15

2.1 Définition et terminologie .......................................................................................... 15

2.2 La littérature scientifique ........................................................................................... 16

2.3 Expérience du praticien.............................................................................................. 20

2.4 Attentes du patient .................................................................................................... 22

2.5 L’odontologie prothétique fondée sur les preuves ..................................................... 22

2.6 La prothèse factuelle et pratique clinique .................................................................. 24

3. Cas clinique .....................................................................................................26

3.1 Anamnèse.................................................................................................................. 26

3.2 Examen clinique ......................................................................................................... 26

3.2.1 Examen exo-buccal ................................................................................................. 27

3.2.2 Examen endo-buccal ............................................................................................... 27

3.3 Diagnostic .................................................................................................................. 30

3.4 Propositions thérapeutiques suivant la dentisterie factuelle ...................................... 31

3.5 Décision thérapeutique .............................................................................................. 31

3.6 Phase de réalisation ................................................................................................... 33

3.6.1 Étape pré-prothétique ............................................................................................................. 33
3.6.2 : Réalisation des prothèses transitoires ................................................................................... 35
3.6.3 Réalisation des prothèses d’usage .......................................................................................... 40
3.6.4 Essayage esthétique et fonctionnel ......................................................................................... 47
3.6.5 : Validation des modifications de forme et mise en bouche des couronnes............................ 50
3.6.6 Contrôle à une semaine........................................................................................................... 54

10
Discussion ....................................................................................................................... 55

Conclusion ....................................................................................................................... 57

Bibliographie ................................................................................................................... 61

11
 Introduction

Avoir une vision contemporaine de la dentisterie implique de prendre en charge un patient avec son
essence physiologique. Notre apparence conditionne nos interactions sociales et le sourire joue un
rôle majeur dans l’appréciation de soi. La perte des dents a des conséquences esthétiques,
phonétiques, fonctionnelles, psychologiques et sociales. Le chirurgien-dentiste intervient dans cette
réattribution de soi par le traitement prothétique. Pour une situation donnée, plusieurs
thérapeutiques peuvent s’appliquer. Seulement, les patients assument, désormais, de plus en plus un
rôle actif, en exprimant leurs besoins réels face aux propositions données.

Tel un véritable jongleur, le praticien doit utiliser son expertise clinique, les données scientifiques, la
volonté du patient, mais aussi le contexte clinique pour établir son diagnostic et son plan de
traitement. La satisfaction des patients face au traitement prothétique, implique que le praticien
discerne clairement ses doléances et le transpose dans sa thérapeutique. Cela demande de faire des
compromis.

Le compromis thérapeutique est la faculté de trouver un équilibre entre ces différents éléments. La
littérature conclut souvent à un manque de preuves, mais aussi que des travaux complémentaires
doivent être menés pour obtenir des lignes directrices. Garder un esprit critique est indispensable face
à cette avalanche de « preuves ». Alors, faut-il se fier à ses pairs ? À son expérience ? Aux preuves ?

Après avoir exposé les outils pour comprendre la dentisterie factuelle, son utilisation et ses limites,
nous présenterons au moyen d’un cas clinique les différents compromis que nous avons été amenés à
faire tout au long de la prise en charge d’un patient. C’est ainsi que nous exposerons une réhabilitation
prothétique en fonction de la dentisterie fondée sur les « preuves ».

12
 1. Historique de la relation de soin

1.1 Concept général

L’art dentaire a évolué au cours des siècles et s’est organisé, allant de pratiques hasardeuses,
à un métier géré par un ensemble de normes et réglementations. En effet, à partir du XIXe siècle, la
dentisterie émerge de l’empirisme, pour se diriger vers une profession structurée, et régit par un
ensemble de lois. L’une d’entre elles, instaure la profession de chirurgien-dentiste. L’article II de la loi
Brouardel du 01 décembre 1892 déclarera : « Nul ne peut exercer la profession de dentiste, s’il ne
possède pas les diplômes de docteur en médecine ou de chirurgien-dentiste. Le diplôme de chirurgien-
dentiste sera délivré par le gouvernement à la suite d’études organisées suivant un règlement, rendu
après avis du conseil supérieur de l’instruction publique » (1). La profession de chirurgien-dentiste,
jusque-là réglée par la loi de 1892, va être de nouveau bouleversée par la création d’un ordre
professionnel dentaire, indépendant de celui des médecins en 1945 (2). L’objectif, dans un premier
temps, est de formaliser des principes moraux et de fixer un cadre d’exercice déontologique (3).

D’année en année, la dentisterie connaîtra de nombreuses évolutions rapidement, avec

l’ouverture d’écoles privées, l’entrée de la dentisterie à l’université, l’obligation du baccalauréat, la
réforme de la formation, la durée des études (1).

L’approche de bon sens axée, sur le patient, préconisée dans les années 1980 et 1990, va
introduire des nouvelles règles. Bien que non-propre aux professions de santé, la déontologie va
insérer la profession dans une dynamique éthique et morale. La déontologie deviendra, par la suite,
un élément du droit du médical. Elle répond à cette définition : « Ensemble de règles qui gouvernent
l’exercice d’une profession » (4).
Les devoirs déontologiques regroupent alors : les devoirs généraux envers les malades, les devoirs
envers la profession et les professionnels et les devoirs envers la collectivité. Les devoirs envers les
malades eux regroupent :
§ Être au service des patients, avec dévouement, en excluant les risques injustifiés ou
disproportionnés.
§ Une qualité de soin permise par des soins conformes aux données acquises de la science et
une formation continue.
§ Une information sur le traitement adapté au patient, avant le consentement pour tout acte.
§ Le secret médical.
§ Une probité envers le patient.
§ Des honoraires fixés avec tact et mesure (3).

13
La profession de dentisterie est encadrée désormais par la déontologie, le droit indique ce qui est
autorisé ou non, la morale commande et l’éthique recommande. Le chirurgien-dentiste s’engage,
dorénavant, à offrir des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, qui ne nuisent
pas à son patient (5).

1.2 La relation de soin en dentisterie

Dès lors que deux personnes sont en présence l’une de l’autre, elles établissent, qu’elles le
souhaitent ou non, une relation. En dentisterie, lorsqu’un praticien rencontre son patient, il s’établit
alors une relation particulière : la relation de soin.
Avant les années 1980, les prises de décisions étaient moulées dans un système paternaliste où le
patient abandonnait toute sa thérapeutique au professionnel. Certains praticiens étaient réticents à
partager les données, les patients n’ayant pas selon eux le savoir adéquat pour comprendre et analyser
les informations partagées (6).
Depuis, deux autres modèles d’interactions médecins-patients ont été décrits (7) :
§ Le choix éclairé : il se situe à l’opposé du spectre de décision du système paternaliste. Ici,
le patient reçoit les informations « suffisantes », et le clinicien se retire du processus de
décision.
§ La prise de décision partagée décrit un compromis. Il faut que le praticien s’adapte à son
patient pour établir une relation de confiance. Cette relation est basée, sur le respect
réciproque des aptitudes et des compétences des deux parties (7).

La prise de décision partagée est le modèle qui correspond au XXIe siècle. Le souci d’égaliser les
relations de soin a d’année en année, pris de l’ampleur. Ce modèle peut être amené à rencontrer
différents obstacles tels que, le manque d’information, le temps, les contextes sociaux-économiques
(âge, niveau de scolarité), le type de décision à prendre. Il existe néanmoins quelques exceptions,
notamment des situations d’urgence où seul le praticien est décisionnaire et endosse la responsabilité
du traitement. Il semble évident que parler des patients comme étant un groupe homogène, serait
déraisonnable. Ainsi, tout praticien, devrait être apte à déterminer quel patient souhaite être actif
dans ses choix et lesquels souhaitent avoir un rôle plus passif (8).

Aujourd’hui, le praticien et son patient travaillent ensemble pour atteindre des objectifs
communs. Le partage est donc nécessaire, mais déterminer les préférences des patients et leur fournir
des informations complètes et impartiales lors d’une première consultation est parfois difficile.

14
Dans son article, Elwyn et al. (9), décrit le partage de décision comme un processus et non un
événement. L’échange d’informations peut être échelonné au fur et à mesure de données nouvelles.
Le dentiste est, ou devrait être, bien informé sur les méthodes de diagnostic, le pronostic, les
options de traitement, et les stratégies de prévention. Mais seul le patient connaît son expérience, sa
situation sociale, ses habitudes, ses aptitudes envers les risques, ses valeurs et préférences. Le patient
est guidé dans ses choix, mais il reste le décisionnaire de son traitement ou non (10).
Dorénavant, le consentement éclairé représente, légalement et éthiquement, un droit du
patient et suppose une prise de décision partagée sous la forme du consentement du patient avant
tout traitement. L’article L 1111-4, alinéa 3 du CSP stipule : « Toute personne prend, avec le
professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les
décisions concernant sa santé » (11).
La réussite de la thérapeutique est basée alors sur l’information et la prise de décision partagée.
Affirmer que les patients devraient toujours être impliqués dans toutes les décisions cliniques est
imprudent. Mais à mesure que l’information devient de plus en plus accessible, les praticiens devraient
de plus en plus tendre vers ce modèle de prise de décision.

2. Dentisterie basée sur les preuves.

2.1 Définition et terminologie

L’adoption de la littérature dans le quotidien des chirurgiens-dentistes devait débuter par sa
compréhension avant d’y intégrer ses résultats. Il a fallu premièrement clarifier ce qui constituait la
dentisterie factuelle (12). En 1972, Archie Cochrane, crée le concept de médecine fondée sur les
preuves. Ce n’est qu’en 1992 qu’il est reconnu comme base d’enseignement et sera par la suite
appliqué à la dentisterie en 1995 (13). En 1999, l’American Dental Association définit la dentisterie
fondée sur les preuves comme « une approche des soins de santé bucco-dentaire qui nécessite
l'intégration judicieuse d'évaluations systématiques de preuves scientifiques, cliniquement
pertinentes, mettant en relation l'état bucco-dentaire et médical du patient et les antécédents
médicaux du patient. » (14). Elle consiste donc à rassembler les meilleures preuves scientifiques
disponibles, l’expérience clinique des chirurgiens-dentistes, mais également les attentes du patient
pour servir de base aux soins cliniques (Figure 1). Dans la dentisterie factuelle, les meilleures données
actuelles sont utilisées de façon consciencieuse, explicite et judicieuse (15).

15
 Expérience du
praticien

Données Besoins et
issues de la préférences
littérature du patient

Figure 1 : Schéma représentant la dentisterie factuelle qui représente le processus de la prise de décision clinique.

Ainsi, tout praticien est invité à faire des choix basés sur des preuves et non sur des avis ou
convictions personnels. Particulièrement nécessaire lors de la phase d’élaboration du plan de
traitement, elle renforce cette procédure dans laquelle les décisions importantes concernant les soins
aux patients ont lieu. Les incertitudes lors de la prise de décision sont alors minorées (16). En revanche,
sa mise en œuvre est restreinte à cause de sa complexité. Ainsi, 14 % des nouvelles recherches
entreraient dans la pratique quotidienne des soins de santé (17). Étant donné que cette procédure
d’acquisition et d’analyse de la recherche peut être fastidieuse, un nombre important a tendance à se
baser sur des informations venant de pair (18).

2.2 La littérature scientifique

2.2.1 « Preuves » issues de la littérature
Dans la dentisterie fondée sur les preuves, « la preuve » est l’ensemble des réponses sur une
question clinique particulière. La véracité est fondée sur un haut niveau de confiance mesuré par des
outils statistiques. La notion de données acquises de la science correspond, à l’état actuel des
connaissances à un moment précis. Ce ne sont pas des normes immuables, mais plutôt des guides à la
décision qui nécessitent régulièrement une réactualisation.
La recherche de ces informations passe par la consultation de différentes ressources, physiques
(comme les livres, les revues) ou numériques (e-book, article en ligne). Internet a révolutionné
également l’accès aux recommandations avec l’apparition de nombreuses bases de données.

16
 Toutes les études n’ont pas le même niveau de fiabilité (19). Il existe une hiérarchie dans la
littérature allant du plus bas niveau de preuve comme dans les études « in-vitro » au plus haut niveau
représenté par des méta-analyses, d’essais cliniques randomisés comme montré sur la Figure 2. Ainsi,
des essais cliniques randomisés fournissent une qualité de « preuve » supérieure aux séries de cas. De
même, des études humaines seront plus fiables que des études animales (20). Les revues
systématiques et méta-analyses quant à elles deviennent de facto « la preuve », car en analysant la
littérature disponible sur un sujet précis, ils minimisent les biais par rapport aux autres sources
d’informations disponibles (21).

Figure 2 : Pyramide des niveaux de preuves des références scientifiques.

Il faut toutefois relativiser cette hiérarchie. Les données reléguées à la base de la pyramide ne
doivent pas être considérées dénuées de valeur intrinsèque ou méthodologiquement erronées. Ces
études nécessitent, parfois, d’être affinées, validées, infirmées, ou adoptées. D’ailleurs, il a été relaté
que deux tiers des prix Nobel de physiologie ou de médecine ont été obtenus par de la recherche
animale (20).
Le monde moderne voudrait appliquer des règles mathématiques à toutes les sciences, comme
le fait que 2 + 2 est égal à 4. Cependant, examiner des preuves en dentisterie n’est pas aussi simple
que de juger de l’exactitude d’une addition. Sur de nombreuses questions cliniques, même les
meilleures « preuves », sont souvent incomplètes, ou nébuleuses, et présentent donc des limites (22).

17
 2.2.2 Limites
Beaucoup de publications nationales et internationales ont pour objectif de guider notre
pratique. Or, il peut sembler complexe, de rechercher des ressources de la littérature qui sont dans
différentes bases de données. De plus, de nombreux obstacles à la mise en application dans la pratique
quotidienne émergent dans de nombreux articles tels que :
• Des obstacles liés aux preuves :
Certains, praticiens, perçoivent la littérature comme inaccessible ou indisponible (23,24) ou manquant
de clarté, augmentant l’irrégularité des « preuves » scientifiques. La majorité des revues Cochrane en
dentisterie concluent actuellement un manque de preuves suffisantes pour recommander un
traitement par rapport à un autre en fonction des critères d’inclusion et de la rareté des essais cliniques
randomisés (25). D’autres, considèrent certaines preuves comme obsolètes (24) ou pensent que la
recherche des meilleures preuves est complexe et constamment soumis à des changements (26).
La littérature est de plus en plus nombreuse, également (27). En 2012, jusqu’à 50 articles étaient
publiés chaque jour (28). Cela peut conduire à un risque de biais dans les études (conflits d’intérêts,
biais de publication) (21).
La préférence pour d’autres sources d’informations (propre expertise du clinicien ou opinion de pair)
peut être aussi un obstacle. En effet, certains dentistes diplômés s’appuyaient davantage sur les
manuels pour étayer leur décision (29). Seulement, contrairement à d’autres disciplines en médecine
qui pouvaient rester inchangées des décennies, la dentisterie, elle, évolue très rapidement.
(23,24,30,31). Le coût pour accéder à certaines références peut représenter par ailleurs un frein.
• Propre au praticien
Une vision académique, compliquée de la dentisterie fondée sur les preuves peut diminuer l’intérêt
pour cette discipline ainsi que des connaissances obsolètes et une formation continue inappropriée.
• Obstacles liés au contexte
Le manque de temps et d’organisation empêchent l’application des principes de la dentisterie
factuelle. (31,33) Certains, praticiens, estimaient les contraintes financières de certains patients
comme un obstacle (26). Dans certains pays, les conditions de travail défavorables en fonction du
système de santé publique peuvent également représenter, une entrave à la dentisterie fondée sur les
preuves (23,24,31).
• Obstacles liés au patient :
Les obstacles liés au patient peuvent être une attente disproportionnée quant aux résultats du
traitement, leur perception ou croyance culturelle, des visites irrégulières ou peu de préoccupations
pour leur état de santé bucco-dentaire (24).

18
 Les défis liés à l’adoption et à la mise en pratique de la dentisterie factuelle semblent être encore
considérables (26). De nos jours, la recherche de données probantes est devenue une longue tâche,
complexe et déroutante par l’augmentation du nombre d’articles référencés. La présence de biais de
publication complique désormais le processus de recherche. Une fois ces limites repérées, il reste à
intégrer le résultat des recherches à la pratique. Il existe de plus en plus de littérature sur la manière
qu’un dentiste peut intégrer les données probantes à sa pratique (33).
Afin de réduire l’écart entre ce que nous faisons et ce que nous savons, il est essentiel
d’intégrer le fruit des dernières données acquises de la science à la pratique clinique (34). Transposer
la recherche scientifique, a pour objectif de réduire l’écart, entre nos connaissances et notre pratique
(35,36).

19
 2.3 Expérience du praticien
2.3. Définition
L’expérience du praticien peut être décrite comme étant l’ensemble des compétences et
connaissances acquises par un dentiste lors de sa formation académique, de sa formation continue et
de sa pratique quotidienne pendant l’exercice de son art.
Dans la dentisterie factuelle, l’expertise du praticien est un élément à part entière. L’acte
clinique ne découle pas d’un livre de recettes de littérature scientifique, mais utilise cette dernière
comme un guide. C’est-à-dire que le clinicien utilise la littérature, les préférences de son patient, et la
situation clinique comme des outils pour proposer une thérapeutique. La littérature scientifique vise
à informer, sans supplanter le jugement clinique. Chaque dentiste est invité à faire preuve de bon sens
lors de chaque décision clinique. Ainsi, d’un praticien à un autre, les plans de traitement peuvent être
très différents (37).
Cependant, le praticien peut être restreint sur certaines pratiques si son savoir académique n’est
pas complété par une formation continue efficience. Par ailleurs, l’absence de réévaluation de sa
pratique et un manque d’information des nouvelles recommandations entraînent un défaut
d’ajustement de ses protocoles. Son expérience est aussi conditionnée par le matériel à disposition du
praticien dans son cabinet. Ce matériel peut restreindre la mise en application de certains protocoles.
Malgré les récentes données de la science, les dentistes peuvent mettre jusqu’à 15 ans pour modifier
considérablement leur pratique (26).
L’expérience du praticien est donc confortée par la pratique. Pour réévaluer, chaque exercice,
le développement professionnel continu (DPC) a été mis en place. Ce dispositif de formation s’adresse
à tous les professionnels de santé. Ses objectifs sont nombreux comme favoriser les échanges
interprofessionnels et empêcher le cloisonnement de chaque profession, accroître la qualité des soins
dispensés, actualiser les connaissances et les compétences.
Depuis 1er janvier 2023, chaque dentiste est soumis à une obligation de formation triennale. Il
s’agit d’effectuer, sur une période de trois ans, deux actions, une formation continue et une évaluation
des pratiques professionnelles. Pour ce faire, une enveloppe financière prise en charge par l’agence
nationale du développement professionnel continu (ANDPC) y est dédié. Les formats des formations
agréées sont validés par la haute autorité de santé (e-learning, présentiel, mixte). Les ordres
départementaux doivent vérifier, au moins une fois tous les cinq ans, le respect de cette responsabilité.
Au 30 septembre 2022, 20 % du total des chirurgiens-dentistes en France possédait un compte sur le
site du DPC (38). Néanmoins, en comparant avec l’année 2021, les chirurgiens-dentistes restent de
bons élèves avec une augmentation de 95,2 % d’inscription en 2022 comme indique la Figure 3.

20
 Figure 3 : Récapitulatif des inscriptions des professionnels de santé pour 2021 et 2022 (38).

Cette obligation triennale a fédéré un nouveau dynamisme pour la formation continue. Malgré
les efforts fournis, certaines améliorations doivent être faites, notamment une meilleure répartition
des actions. L’évaluation des pratiques professionnelles représente 3,6 % des inscriptions, alors que la
gestion des risques ne recense aucune inscription (Figure 4). Il faudra attendre quelques années, afin
d’observer une amélioration significative de ces chiffres.

Figure 4 : Répartition des inscriptions par catégorie professionnelle et par type d'action (38).

21
 2.4 Attentes du patient
Les attentes des patients, en règle générale, regroupent : le désir d’être soigné par une équipe
compétente, agréable, à l’écoute, transparente, disponible et dispensant des soins de qualité, efficace,
rapide, dans un environnement propre et sécurisé (39). La satisfaction globale du traitement, est une
évaluation positive de la prise en charge générale. En dentisterie, les préférences du patient ne sont
pas les mêmes que celles du praticien. En règle générale, un patient souhaitera des soins rapides, avec
le moins de séance possible, indolores, peu onéreux. Mais également, des soins esthétiques, offrant
une durée de vie, longue évitant les réinterventions. Le patient souhaite être écouté, respecté et ne
pas être considéré comme objet du soin, mais sujet du soin. Ces éléments sont indispensables à
l’élaboration d’un climat de confiance (40).
Bien que le clinicien soigne de façon générale, certains patients ne souhaiteront pas de
réhabilitations complètes qui allongeraient la durée de prise en charge, tandis que d’autres,
n’hésiteront pas à envisager des restaurations esthétiques, même dans des secteurs postérieurs. Le
chirurgien-dentiste devrait garder en mémoire que la dentisterie factuelle commence et se termine
avec le patient.
Il est cependant à noter qu’internet a révolutionné les rapports entre soignants et soignés.
Aujourd’hui, tout le monde a la possibilité d’avoir accès à n’importe quelle information en quelques
secondes. L’accès à toutes ces données, combiné aux progrès fulgurants de la technique, a entraîné
une augmentation significative des exigences des patients.
De plus, lorsque, qu’un climat de confiance n’a pas réussi à être instauré, les patients peuvent
ne pas être convaincus des informations transmises. Un échange insatisfaisant peut déclencher une
réponse de recherche de la part du patient qui peut à son tour susciter d’autres questions et
interrogations. Il incombe alors au dentiste de diriger les patients vers des ressources fiables (41).
Le patient place souvent le résultat esthétique final au-dessus de facteurs, que beaucoup de
praticiens, pourraient trouver prioritaires (42). La confiance et la crédibilité, sont essentielles, à une
relation patient-dentiste et s’obtiennent par un dialogue honnête et transparent.

2.5 L’odontologie prothétique fondée sur les preuves

Actuellement, il n’y a pas de définition de la prothèse fondée sur des preuves. Cependant, il est
entendu qu’elle englobe toutes les caractéristiques de la dentisterie factuelle à la prothèse. La
prothèse est une spécialité unique qui offre ses avantages et ses inconvénients pour l’application des
principes de la dentisterie factuelle. En effet, elle englobe, la technique, l’art, la philosophie, la science,

22
des traitements réversibles et irréversibles. Une reproduction des concepts fondés sur les preuves de
la médecine à la prothèse est difficilement applicable (25).
Les progrès rapides des matériaux dentaires ont entraîné une surabondance de recherche. Deux
grands types de résultats sont possibles. Premièrement généraux, utiles pour des études préliminaires
et deuxièmement, ciblés, utiles pour les études définitives. Les dernières ont un impact direct sur les
changements dans la pratique.

Niveau de preuve en prothèse

Les preuves sont généralement classées en 5 niveaux hiérarchiques, en dentisterie fondée sur
les preuves. Les essais randomisés et les méta-analyses représentent la quintessence de la preuve
hiérarchique actuellement. Cette représentation pyramidale est discutable en prothèse fondée sur les
preuves. En effet, les méta-analyses, les revues systématiques, voire les essais cliniques randomisés
sont peu nombreux dans cette discipline. Ce qui implique que les termes « fort » et « faible » sont
discutables (43). La plupart des études en prothèse fixe sont classées comme études de laboratoire ou
études cliniques. Par conséquent, une approche alternative pour la littérature sur la prothèse fixée est
suggérée (25). Les données sont classées dans ce paradigme en trois catégories : préliminaire,
substantielle, progressive.
La première englobe les études de laboratoire et études animales, les rapports de cas et séries
de cas. La deuxième, les études transversales, cas-témoins, cohorte et descriptives. La dernière
renferme les essais cliniques contrôlés randomisés (ECR), les revues systématiques et méta-analyses
des ECR, et revues systématiques et méta-analyses des études observationnelles ou de toutes les
études cliniques (44).

Limites de la prothèse fondée sur des preuves

Il existe certaines limites bien connues à la dentisterie factuelle, que partage la prothèse fondée
sur les preuves. Ces limites comprennent la rareté de certaines données actuelles, les valeurs des
preuves, les biais de publication, le coût, l’éthique (25). Malgré l’exposition de la prothèse aux principes
de la dentisterie basée sur des faits, une amélioration des preuves doit être encore menée pour
soutenir les interventions en clinique (44). Les techniques en prothèse fixée reposent beaucoup sur les
propriétés physiques et mécaniques des matériaux. Les futures études doivent être conçues avec une
durée de suivi prolongée.

23
 2.6 La prothèse factuelle et pratique clinique
La thérapeutique idéale
« La pratique de l’art dentaire comprend la prévention, le diagnostic, le traitement des maladies
congénitales ou acquises, réelles ou supposées, dans la bouche, des maxillaires et des tissus attenants
selon les modalités fixées par le code de Déontologie » (45). En effet, suite aux différentes
modifications de la profession, en particulier la loi du 4 mars 2002, la loi Kouchner comporte plusieurs
thèmes, dont le droit des patients, les responsabilités des professionnels de santé, leur formation, la
gestion des risques sanitaires et l’organisation du système de santé. Aujourd’hui, nous avons
l’obligation de baser notre exercice sur des preuves scientifiques.

Examiner, comprendre et intégrer les résultats de la recherche font partie d’un processus. La
dentisterie, pendant longtemps, était basée sur l’expérience. Désormais, elle souhaite se baser sur
l’évidence. La dentisterie est plus qu’un simple art. Avec l’émergence de plus en plus de normes, de
réglementations, la prise de décision intuitive est devenue obsolète (46). Les choix doivent être
encadrés par une démarche scientifique et médicale. La prise de décision doit être en adéquation avec
les données actuelles de la science.

Figure 5 : Prise de décision en prothèse fondée sur les preuves.

L’expérience du praticien n’est aucunement occultée. Elle est un des éléments qui compose un
choix thérapeutique. La prise de décision devient une corde à plusieurs brins qui se torsadent pour
tisser une réponse solide. Lors de sa prise de décision, le praticien doit se baser sur les dernières
24
données acquises de la science et non sur des opinions subjectives. Le praticien pourra faire des
compromis toujours basés sur la recherche et sera donc en mesure d’expliquer son plan de traitement.

En conclusion, la thérapeutique idéale, prend en compte : les connaissances du chirurgien-

dentiste, sa technicité, les désidératas du patient, les dernières données acquises de la science
(protocoles techniques, HAS, recommandations de bonnes pratiques, etc.), le droit, le code de
déontologie, l’éthique et l’esprit critique du praticien. Cette complexité est la principale source des
multiples options thérapeutiques possibles.
Afin de proposer au patient un plan de traitement sur mesure adapté à sa situation et contexte
clinique ( Figure 5) exclure les dernières données acquises de la science représente une perte de
chance pour le patient et désigne un manquement au code de déontologie.

Figure 6 : Décision thérapeutique idéale.

Nous avons de ce fait voulu au travers d’un cas clinique, présenter le principe de prise en charge
du patient à la fois basé sur la dentisterie fondée sur les preuves, c’est-à-dire traiter le patient en
s’appuyant sur les données acquises de la science, selon l’expérience du praticien et en fonction de la
demande du patient. Le compromis thérapeutique (Figure 6) qui a été pris à chaque phase du
traitement, sera ainsi exposé. Nous proposons donc au travers d’un cas clinique d’illustrer la prise en
charge en suivant les recommandations de la prothèse factuelle.

25
 3. Cas clinique
Ce cas clinique est une réhabilitation prothétique. La prothèse est une discipline de la dentisterie
qui vise à remplacer les dents absentes manquantes ou abîmées. Elle permet de restaurer la fonction
masticatoire, ainsi que d’améliorer l’esthétique dentaire et la santé bucco-dentaire du patient. Elle
s’articule avec d’autres branches de la dentisterie telle que la parodontologie, l’occlusodontie, parfois
l’implantologie.
La prise en charge de ce cas clinique a été faite selon deux étapes. Une première phase d’analyse
et de réflexion thérapeutique a été menée permettant de poser un diagnostic et de proposer une
solution thérapeutique, ensuite, une seconde phase clinique de réalisation des prothèses. Le patient a
reçu des informations claires et précises et son consentement éclairé a été obtenu à chaque étape du
traitement. Toutes les propositions thérapeutiques proposées ont été établies en prenant en compte
la balance bénéfice/risque. Les attentes du patient ont été particulièrement utiles lors de la phase de
validation esthétique et fonctionnelle.

3.1 Anamnèse
Un homme de 62 ans s’est présenté en consultation au service de médecine bucco-dentaire du
CHU de Bordeaux pour une réhabilitation prothétique des dents n°12 et 22. Il souhaitait le traitement
de ses deux incisives latérales maxillaires visant à rétablir l’esthétique et la fonction. Un implant au
niveau de la 22 a été précédemment positionné selon une technique chirurgicale en deux temps.
Ce patient présente un bon état de santé général sans pathologies. Il déclare voyager beaucoup,
et qu’il peut être difficile pour lui de suivre un plan de traitement prothétique long. Ses contraintes de
temps, de déplacements fréquents, ont entraîné une difficulté pour lui à trouver un praticien de
confiance. Il a insisté sur l’impératif d’un plan de traitement court.
L’anamnèse est également l’occasion de rappeler les gestes prophylactiques. Afin d’améliorer
ses habitudes de brossages, le patient reçoit des explications simples et précises. Les séances suivantes
s’évertueront à évaluer le bon contrôle de la plaque dentaire. Le début du traitement ne peut être
envisagé sans une préparation parodontale, et un parfait contrôle de plaque.

3.2 Examen clinique

L’examen clinique est une étape cruciale de la prise en charge du patient, car il permet de poser
un diagnostic et donc de définir un plan de traitement. Il comprend l’examen exo-buccal, endo-buccal
et les examens complémentaires.

26
 3.2.1 Examen exo-buccal
L’examen exo-buccal met en évidence une asymétrie de la face comme le montre la Figure 7 (a
et b). L’examen dento-labial, illustré par la Figure 7 (c, d et e), révèle cependant une symétrie au niveau
de la ligne du sourire. Seulement celle-ci est basse et n’expose que les six dents du bloc incisivo-canin
maxillaire. En effet, seul le tiers incisif des dents maxillaires est dévoilé. Il y a une absence de corridors
noirs. Selon l’étude de Vig et Brundo (47) en vieillissant, l’exposition des lèvres mandibulaires
correspond à la perte d’exposition des lèvres maxillaires. Ce patient présente en effet une ligne de
sourire basse découvrant moins de 75 % des dents maxillaires. On note également une lèvre supérieure
fine et une contraction de la lèvre lors du sourire.

(c)

(d)

(a) (b)

(e)

Figure 7 : (a) Photographie du patient de face. (b) Photographie du patient en souriant naturellement. (c) Lèvre au
repos. (d) Sourire Naturel du patient. (e) Sourire forcé du patient.

3.2.2 Examen endo-buccal

[Link] Analyse dentaire
L’analyse dentaire révèle une dysharmonie entre les dents naturelles et prothétiques. Le patient
présente des dents triangulaires, avec de nombreuses caractérisations (fissures et colorations) (Figure
8). Les bords libres présentent des abrasions. Les dents bordant les incisives latérales maxillaires sont
saines. Aucune mobilité n’a été établie au plan clinique. La dent n°12 présente une couronne
transitoire inadaptée et la dent n°22 est absente. On note de plus une résorption osseuse verticale au

27
niveau de la dent numéro 22 qui augmente la hauteur de la future dent prothétique. Cela aura pour
conséquence d’aggraver l’aspect triangulaire des dents en présence (42).
Les prémolaires présentent des restaurations anciennes et usées associées à une récession
gingivale.

(a) (b) (c)

(e)

(d) (f)

Figure 8 : (a) Vue endo-buccale vestibulaire de la situation initiale de la dent n°12. (b) Vue endo-buccale de la
situation initiale. (c) Vue endo-buccale de la situation initiale de la dent n°22. (d) Vue endo-buccale occlusale de la prothèse
transitoire qui présente de nombreux défauts. (e) Vue endo-buccale occlusal. (f) Vue endo-buccale de la situation occlusale
de la dent n°22.

Les recommandations préconisent qu’en présence de dents triangulaires, l’objectif esthétique

sera plus compliqué à attendre. Surtout, lors des pertes parodontales, comme c’est le cas ici, avec la
création de trous noirs (48). Les travaux sur la céramique nécessiteront une collaboration avec un
céramiste qualifié pour pouvoir recréer les caractérisations au niveau des dents prothétiques (49).

[Link] Analyse muco-gingivale.

L’évaluation du parodonte passe par l’analyse muco-gingivale. Ce patient présente, comme nous
montre la Figure 9, une gencive non inflammatoire. Selon la classification de SEIBERT ET LINDHE, le
biotype parodontal du patient a été défini comme étant de phénotype 1, c’est-à-dire plat et épais avec
une muqueuse attachée piquetée (50). Il existe une récession de classe 1 selon la classification de
Miller au niveau des dents maxillaires. Il y a une absence de poche parodontale et de saignement au
sondage. La zone édentée présente une fibro-muqueuse adhérente. Ce patient présente globalement
une gencive saine.
Cliniquement, on observe sur la Figure 9, différentes zones :
§ La gencive marginale libre.
28
 § La gencive attachée.
§ La gencive inter-dentaire occupant l’embrasure entre deux dents adjacentes.
§ La muqueuse alévolaire.
Les papilles gingivales correspondent comme décrit ci-dessus comme étant la zone gingivale
s’immisçant entre deux dents voisines (51). Dans ce cas clinique, on peut observer la présence de trous
noirs essentiellement liés à la forme triangulaire des dents.

Muqueuse Ligne
alvéolaire Mucco-
gingivale
(LMG)
Gencive
attachée « Sulcus »
Gencive
Gencive
marginale
libre

Figure 9 : Vue endo-buccale de la situation initiale montrant l’analyse gingivale.

Sur la Figure 10, on peut clairement constater la présence des récessions gingivales en regard
des dents maxillaires laissant apparaitre la jonction émail-cément associée à une asymétrie des collets.

Figure 10 : Vue endo-buccale de la ligne des collets qui est asymétrique.

[Link] Examen occlusal

L’occlusion d’intercuspidie maximale est fonctionnelle. Le guidage antérieur est pris en charge
par les incisives centrales ainsi que l’incisive latérale présente. En diduction canine gauche et droite,
on observe une fonction canine.
[Link] Examen radiographique
La dent n° 12 présente un rapport couronne/racine clinique supérieur à 1. Il y a la présence d’un
traitement canalaire adéquat et d’une restauration corono-radiculaire. Le ligament alvéolo-dentaire
est sain. L’os alvéolaire est dense et ne présente pas de lésion apicale.
29
 L’implant en position de 22 est surmonté d’une vis de couverture dans le cadre d’une technique
chirurgicale en 2 temps. La radiographie ne révèle aucun défaut osseux autour de l’implant.

3.3 Diagnostic
Après un examen clinique approfondi, et des clichés rétro-alvéolaires, nous avons pu établir le
diagnostic.
1) Diagnostic dentaire
De façon générale, les dents sont triangulaires, d’aspect abrasé, avec la présence de fissures
colorées et la ligne des collets est asymétrique.
L’incisive latérale droite présente une restauration provisoire inadaptée. Cependant, celle-ci ne
présenta pas de signes cliniques et l’examen radiographique met en évidence un traitement canalaire
adéquat. Les prémolaires présentaient des restaurations anciennes et usées, en dysharmonie avec
l’équilibre général.

2) Diagnostic parodontal
Le patient présente un phénotype parodontal épais avec une gencive piquetée et saine. La
hauteur de gencive attachée est importante. Il a également été noté la présence de récessions
gingivales.

3) Diagnostic esthétique
La prothèse provisoire est inadaptée tant sur la forme que sur la teinte, elle est en sur-contour
en palatin et sous contour en vestibulaire. La perte de la dent n°22 a entrainé une récession plus
marquée au niveau des dents n°21 et n°23 provoquant une asymétrie au niveau de l’alignement des
collets. Il est cependant à noter que du fait de la faible exposition des dents maxillaires lors du sourire,
le non-alignement des collets n’impacte pas le sourire du patient.
Après avoir relevé le maximum d’informations lors de l’anamnèse et de l’examen clinique
permettant de poser un diagnostic, nous pouvons proposer au patient une ou plusieurs solutions
thérapeutiques.

30
 3.4 Propositions thérapeutiques suivant la dentisterie
factuelle
Plusieurs solutions thérapeutiques ont été proposées au patient. Des explications simples lui ont
été données afin qu’il confronte les différentes propositions et examine la solution adaptée pour lui.
Ces solutions thérapeutiques étaient composées :
• D’un traitement initial comprenant :
o La réalisation d’une couronne dento-portée sur la dent numéro 12 associée à
une étape de transitoire.
o La réalisation d’une couronne implanto-portée associée à une étape de
transitoire.
• De traitement complémentaire :
o Greffe conjonctive afin de réaligner les collets
o Éclaircissement dentaire externe
o Facettes sur les incisives et canines maxillaires
o Reprise des couronnes postérieures au niveau du secteur 1

3.5 Décision thérapeutique

La demande du patient était principalement fonctionnelle et faiblement esthétique. Le patient
voyageant beaucoup, ne souhaitait pas un traitement chronophage. La phase de réalisation devait
prendre en compte sa demande de prise en charge rapide. De plus, le patient a exprimé le désir de
conserver ces dents en l’état pour lesquelles il n’exprimait aucune gêne esthétique. L’objectif
prioritaire de ce patient est d’avoir une dentition avant tout fonctionnelle.
La proposition thérapeutique retenue dans ce contexte clinique avec le consentement éclairé
du patient a été le traitement initial sans traitement complémentaire. Ce choix thérapeutique nous
impose donc de concevoir des dents qui s’intègrent au mieux dans l’harmonie du sourire tout en étant
conscient des limites d’un tel traitement. En effet, l’absence de greffe conjonctive associée à la forme
des dents implique de facto un non-alignement des collets ainsi que la présence de trous noirs entre
les dents 21-22 et 22-23 que nous chercherons tout de même à limiter. Le patient a cependant bien
compris les avantages et les inconvénients de ce choix.
La solution thérapeutique choisie, nous avons pu proposer au patient un plan de traitement reprenant
chaque étape de traitement (Figure 11).

31
 Plan de traitement
1ère
consultation 01
Étape pré-
Anamnèse, motivation
prothétique
à l’hygiène,examen Réouverture,
complémentaire 02
lambeau, Empreinte
provisoire, teinte,
Temporisation pilier de cicatrisation
03
Retrait des points,
préparation 12
confection prothèses Contrôle
04
prov, réglage Ajustement
occlusaux occlusaux

Prothèse d’usage 05
Teinte, retouche
provisoire, empreinte Essayage du
personalisée 06
esthétique
Modifications et
Essayage caractérisations
Esthétique 2 07

Contrôle adaptation
physiologique Essayage
08 esthétique et
fonctionnelle
Contrôle à une Insertion
09
semaine prothétique

Figure 11 : Déroulement des séances.

32
 3.6 Phase de réalisation

3.6.1 Étape pré-prothétique

Cette première séance se concentre sur la mise en fonction de l’implant en 22, la réalisation de
l’empreinte implantaire dite « pick-up » (ou à ciel ouvert) avec un porte-empreinte du commerce en
plastique perforé en regard du transfert. La couleur a été choisie aussi, afin de réaliser une prothèse
transitoire en 22.
La Figure 12 décrit les différentes étapes de mise en fonction. On peut observer sur les Figure
12 a et b les concavités présentes au niveau de l’édentement, notamment au niveau vestibulaire. Après
avoir réalisé une incision d’épaisseur totale du côté palatin, nous avons décollé un lambeau d’épaisseur
total (Figure 12 c). Après élévation du lambeau (Figure 12 d) nous avons pu accéder à l’implant et à la
vis de couverture. Alani et al (52) ont démontré que la conservation osseuse autour du col était
meilleure lors de la chirurgie en deux temps.

(a) (b) (c)

(d) (e) (f)

(g) (h) (i)

Figure 12 : (a) Vue intra-buccale vestibulaire de la situation de la dent n°12. (b) Vue intra-buccale occlusale de la
situation initiale pré-opératoire. (c) Vue occlusale de l’implant après élévation du lambeau. (d) Accès l’implant. (e) Vue
vestibulaire de la mise en place du transfert d'empreinte en place. (f) Empreinte au polyether. (g) Mise de place de la vis de
cicatrisation. (h) Vue occlusale des sutures du lambeau déplacé coronairement. (i) Prise de teinte.

33
Les études confirment que pour améliorer la stabilité à long terme des tissus péri-implantaires, il faut
une épaisseur de tissus mous suffisante (53). Afin de gagner en volume et de recréer une convexité
vestibulaire, nous avons donc réalisé une incision palatine et avons utilisé une technique de lambeau
déplacé coronairement. Cette technique permet d’augmenter l’épaisseur de gencive attachée en
vestibulaire, de diminuer la concavité, de favoriser l’hygiène bucco-dentaire et donc de protéger le
tissu osseux péri-implantaire (54).

Empreinte
Choix du matériau d’empreinte
L’une des étapes fondamentales de la chaîne prothétique est le choix du matériau d’empreinte.
Le transfert au laboratoire de prothèse d’informations comme la position des limites de préparations,
du profil d’émergence, ou encore de la position des implants n’est possible qu’avec des matériaux de
haute précision. Le choix du matériau est basé sur le type de restaurations, les conditions cliniques
ainsi que le comportement des matériaux face à la situation clinique.
Dans les cas de restauration par prothèses implanto et/ou dento-portées, deux matériaux sont
indiqués : les silicones et les polyéthers (55) (56). Ces deux matériaux présentent des avantages et des
inconvénients résumés dans le tableau 1.

Avantages Inconvénients
Utilisation simple du matériau
Précision Couteux
Silicone Recul clinique d’utilisation Temps de travail limité
Thixotropie
Utilisation simple du matériau
Précision Goût désagréable
Stabilité Temps de prise long
Polyéther Module d’élasticité élevé après la prise du Manipulation
matériau Désinsertion difficile
Thixotropie
Tableau 1 : Avantages et inconvénients des matériaux pour prise d’empreinte choisis.

Pour ce cas et cette étape, nous avons choisi de réaliser une empreinte directe avec un porte-
empreinte du commerce, et avec un polyéther (Impregum®). Le transfert d’empreinte a été vissé sur
l’implant, puis une radiographie de contrôle a été réalisée pour valider le positionnement du transfert
(Figure 13). Le porte-empreinte personnalisé a été induit de l’adhésif du polyéther, puis chargé du

34
matériau choisi (57). Les photographies de la Figure 12 e et f, illustrent la réalisation de l’empreinte
avec respectivement le transfert d’empreinte à ciel ouvert en place. Après la prise, le transfert a été
dévissé puis emporté dans l’empreinte, et la réplique de l’implant est alors connecté au transfert
d’empreinte. C’est une technique simple pour la prise d’empreinte d’implant unitaire,
particulièrement pour le secteur antérieur (58).

Figure 13 : Radiographie rétro-alvéolaire de contrôle.

Nous avons utilisé cette technique de transfert ciel ouvert, car il a été démontré selon Chamieh et al
(59) que cette technique était plus précise. Elle évite un repositionnement du transfert dans
l’empreinte pouvant être source d’erreur (57).
En ce qui concerne le patient, c’est une technique moins agréable, par rapport au module d’élasticité
qui est élevé après la prise du matériau, et de son goût désagréable. Le contexte clinique ne nous
permettait pas d’utiliser une technique d’empreinte numérique qui aurait été plus agréable pour le
patient (60).
Une fois l’empreinte réalisée ainsi que celle de l’antagoniste à l’alginate, le pilier de cicatrisation a été
mis en place. Des sutures ont été ensuite effectuées après avoir réalisé un décollement d’épaisseur
partiel, afin d’avoir une meilleure laxité du lambeau, puis il a été repositionné coronairement. Enfin, la
teinte a été choisie : 3M2 (Figure 12 g, h, i).

3.6.2 : Réalisation des prothèses transitoires

Les prothèses transitoires encore appelées prothèses provisoires ou temporaires présentent de

nombreux rôles tels que préserver une fonction masticatoire. Elles permettent également de
conserver ou de rétablir une esthétique permettant au patient de conserver ses habitudes (61). Elles
contribuent aussi à restaurer la fonction en protégeant les tissus dentaires résiduels, ainsi que les
muqueuses des agressions extérieures (reprises de caries, etc.). Lors des préparations sur les dents
vivantes, elles ont un rôle de protection sur l’organe dentino-pulpaire. Elles favorisent un apaisement
parodontal et un guidage cicatriciel gingival. Enfin, elles aident à prévisualiser les prothèses d’usage et
offrent la possibilité de modifier la forme et/ou de la position de la dent (62).
35
 Nous avons choisi de commencer la mise en bouche des prothèses transitoire par la dent 22.
Nous avons tout d’abord contrôlé l’intégrité gingivale autour du pilier de cicatrisation après la dépose
des points de sutures, comme nous le montre la Figure 14. On note à la dépose des points l’absence
de concavité vestibulaire (Figure 14 c et d). Ce résultat positif a été obtenu par la technique du lambeau
déplacé coronairement précédemment décrite.

(a) (b) (c)

Figure 14 : (a) Situation initiale avant la mise en fonction de l’implant. (b) La cicatrisation gingivale appréciable et
correcte. (c) Dépose des points de suture on peut noter que la muqueuse vestibulaire a été épaissie, les tissus sont
kératinisés et vascularisés, l’aspect initial concave de la muqueuse et désormais satisfaisant.

Après le retrait des points, le pilier de cicatrisation est déposé et la dent transitoire n°22 est
essayée en bouche. L’empreinte ayant été réalisée lors de la réouverture, le technicien de laboratoire
n’a pu qu’imaginer le profil d’émergence de la dent provisoire (Figure 15).

(a) (b) (c)

Figure 15 : (a) La prothèse transitoire réalisée sur le modèle de travail avec la fausse gencive amovible. (b) La dent
transvissée en résine de face. (c) Le profil d’émergence est concave et sera retravailler pour permettre de dessiner un profil
anatomique.

Il apparait alors lors de l’essayage un défaut du profil d’émergence. En effet, on note sur la Figure
16 (a et b), une concavité très importante au niveau cervical de la couronne transitoire de 22. La
prothèse provisoire reçue a donc été modifiée au fauteuil. Le but est de recréer une forme cervicale
convexe pour soutenir les tissus mous (Figure 16 e) et s’apparentant aux dents adjacentes.

36
 (a) (d)

(c)

(b) (e)

Figure 16 : (a et b) Vue endo-buccale des prothèses provisoires de la dent n°22 avant modifications. (c) Les
modifications ont été faites au fauteuil par fraisage et à l’aide de composite fluide. (d et e) Situation de la prothèse après les
modifications au fauteuil, le profil est en adéquation avec le principe de l’aile de mouette.

Cette modification de la couronne provisoire doit permettre de guider la cicatrisation

parodontale et de stabiliser la position de la gencive marginale péri-implantaire. La phase de
temporisation est, en effet, une étape clé pour l’obtention d’une prothèse d’usage de qualité.

Concernant la dent n°12, il a été décidé de réaliser une transitoire de laboratoire identique à la
dent provisoire n°22. En effet, la restauration prothétique de temporisation présentait de nombreuses
caractéristiques à modifier (Figure 17). Après dépose de cette prothèse, nous avons pu objectiver une
profondeur de poche < 3 mm, une absence de saignement au sondage, une absence de lésions
inflammatoires péri-radiculaires d’origine endodontique, une hauteur de tissu dentinaire résiduel
suffisamment efficace pour assurer un cerclage efficient.

Figure 17 : Vue endo-buccale de la dent n°12 présentant la situation initiale de la dent numéro 12. La couronne est
inadaptée tant sur la forme, la couleur, et sur les contours.

Une reprise de la préparation a été effectuée en positionnant la limite en intra-sulculaire. Ce

positionnement de la limite permet d’assurer un cerclage tout en assurant l’esthétique (la dent étant

37
dyschromiée) (63). Cette préparation doit tout de même respecter l’attache supra-crestale délimitée
apicalement par le fond du sillon gingivo-dentaire, et composée de l’épithélium de jonction et de
l’attache conjonctive (Figure 18). C’est un site interdit à toute restauration prothétique confondue.
Entre cette zone et la limite prothétique, un intervalle de 0,4 mm, doit être minutieusement respecté
afin de ne pas léser l’attache épithéliale et de provoquer une réaction inflammatoire (64).

Figure 18 : Attache supracrestale (Jepsen 2018 (65)).

Une fois la dent préparée, la provisoire de laboratoire réalisée à partir de dents du commerce
(Figure 19) est rebasée en utilisant de la résine Unifast (GC). Après prise de la résine, les excès sont
retirés à l’aide d’une fraise résine. L’intégration occlusale statique et dynamique est contrôlée puis la
couronne transitoire est polie et scellée avec un ciment de scellement provisoire à base
d'eugénol/oxyde de zinc (Temp-Bond™) (Figure 20).

Figure 19 : Dents prothétiques utilisées pour la fabrication des prothèses transitoires.

38
 Figure 20 : Photographie endo-buccal de la dent n°12 initiale et ensuite de la prothèse temporaire. La prothèse
présente une forme et un contour adaptés et est parfaitement intégré dans l’environnement gingival.

Le contrôle à une semaine (Figure 21) montre une parfaite intégration parodontale, occlusale et
esthétique. Les prothèses transitoires étant validées, nous pouvons passer à la réalisation des
prothèses définitives.

Figure 21 : Vue endo-buccale vestibulaire après la pose des prothèses provisoires, il y a une parfaite cicatrisation
gingivale mais, on peut observer la persistance du triangle noir en mésial de la dent n°22.

39
3.6.3 Réalisation des prothèses d’usage

La réalisation des prothèses d’usage débute par l’enregistrement des éléments permettant au
prothésiste de réaliser les couronnes. Cela a débuté par la sélection de la couleur de la dent. C’est une
étape qui doit être initiée en début de séance.

[Link] : Choix de la couleur

Une couleur correspond à une perception de la lumière visible. Pour qu’une couleur soit vue, il
faut que la lumière, soit réfléchie sur un objet, puis captée par des photorécepteurs situés dans la
rétine de l’œil : les cônes et des bâtonnets. Les cônes sont responsables de la vision des sensations
colorées et de la vision diurne, les bâtonnets eux, de l’intensité lumineuse et de la vision nocturne (66).
La couleur peut être décomposée en trois dimensions, la luminosité, la saturation et la teinte. En 1905,
Munssell fut le premier à décrire ce système de couleurs (Figure 22) qui sont les trois composantes de
la vision humaine (67). La luminosité est sur l’axe vertical, la saturation est sur l’axe horizontal, elle
augmente en se rapprochant de la périphérie du cercle, enfin la teinte est tout autour du cylindre.

Figure 22 : Système de couleur de Munsell (68).

En 1976 la commission internationale de l’éclairage (CIE), a mis en place l’espace CIE L*a*b, la
luminosité est représentée sur l’axe L. L’axe « a » représente le flux lumineux du rouge au vert et l’axe
« b » du jaune au bleu. À partir de ce système, la différence entre deux couleurs a pu être quantifié,
ainsi, il a été mis en place des appareils d’aide à la détermination de la couleur comme les colorimètres
et les spectrophotomètres.
Il semble évident que la détermination de la couleur est une étape cruciale pour le praticien,
elle repose sur des principes simples de détermination et de transmission. Le relevé est fait en début
de séance. La source de lumière influence la couleur de surface d’un objet. Effectivement, deux objets

40
de couleurs similaires peuvent être perçus de façon totalement différente en fonction de type
d’éclairage, c’est ce que l’on appelle le métamérisme (69). Pour avoir des conditions optimales, il est
judicieux d’utiliser une source d’éclairage artificiel ayant un spectre blanc continu (avec une
température proche des 6 500° K et un éclairement de 2 000 lux). La couleur est alors choisie, dans un
environnement neutre en termes de couleur, en lumière naturelle, sans trop d’exposition (70).
Plusieurs méthodes existent aujourd’hui pour le choix et la transmission de la couleur. Le choix
visuel classique, qui comprend de comparer les échantillons d’un teintier avec la dent adjacente, le
choix visuel assisté de lampes calibrées et d’appareils photographiques ainsi que le relevé instrumental
(caméra intra-orale, colorimètres et spectrophotomètres).
Pour ce cas clinique, le choix visuel à l’aide de teintier assisté par un appareil photographique
calibré a été choisi. Le teintier Vita3D master a été utilisé assisté d’un appareil photographique calibré
(Figure 23). Ce teintier est construit selon les trois groupes que compose la couleur. La luminosité
s’étend du groupe 1 (le plus lumineux) au groupe 5 (le moins lumineux). La saturation est relevée sur
l’axe vertical, le moins saturé est noté 1 et le plus saturé noté 3. La tonalité chromatique est enfin
relevée, elle a une dominance soit jaune, elle est alors notée « L », soit elle a une dominance rouge et
est spécifiée « R », soit elle est neutre « M ». En conséquence, la luminosité a été d’abord choisie, c’est
la dimension la plus importante. Afin d’appuyer notre choix, des photographies en noir et blanc ont
été réalisées (Figure 24), car elle montre objectivement les écarts entre les différentes luminosités du
teintier. La saturation a ensuite été choisie (Figure 25), au niveau du collet, du centre et du bord libre,
puis la teinte a été déterminée.

Teinte
Saturation

Luminosité

Figure 23 : Teintier vita 3D master.

41
 Une fois la couleur choisie, la dent du teintier est placée sur le même plan que la dent naturelle
puis on la photographie à l’aide d’un appareil calibré. La prise de la couleur ne se résume pas à ces
trois composantes décrites. Afin, de transmettre une information qui se rapproche le plus de la réalité,
il faut prendre en compte également les six autres dimensions de la couleur : La translucidité et
l’opacité, l’opalescence, la fluorescence, l’effet nacré, la texture de surface avec toutes les
caractérisations associées. La reproduction de la micro-géographie de la surface est un élément
essentiel pour ne pas créer un « stress visuel ». En effet, la texture modifie la réflexion de la lumière et
de ce fait change la couleur (71). Les dents de ce patient présentaient de nombreuses fissures colorées,
d’autres colorations et des abrasions. Le prothésiste se servira de la transmission de ces photographies
pour la réalisation de prothèses s’intégrant le plus fidèlement possible à l’harmonie du sourire.

(a) (b)

(c) (d)

(e) (f)

(g) (h)
Figure 24 : Photographies endo-buccales prises lors du choix de la couleur, les photographies en noir et blanc sont
un précieux outil pour la détermination de la luminosité (a-h).

42
 (a) (b)
Figure 25 : Photographies endo-buccales prises lors du choix de la couleur : (a) La teinte 4L2,5. (b) La teinte 4R2,5.
Elles présentaient une luminosité similaire mais, une saturation trop élevée.

La couleur choisie pour ce cas a été 4M1 au niveau du bord incisif, 4M2 au centre de la dent et
4M3 au niveau cervical du teintier vita 3D Master. L’empreinte de la préparation de la dent n°12 et de
la position de l’implant en place de 22 peut être réalisée. L’objectif de l’empreinte est d’enregistrer à
la fois la forme de la dent, la position de la dent et/ou de l’implant ainsi que le profil d’émergence
(Figure 26).

(a) (b) (c)

Figure 26 : Photographies endo-buccales prises lors du choix de la couleur : (a) La teinte 4M1 pour le bord incisif. (b)
La teinte 4M2 pour le centre de la dent. (c) La teinte 4M3 pour la partie cervicale de la dent.

[Link] : Réalisation de l’empreinte

L’empreinte d’une dent doit enregistrer le profil d’émergence, l’anatomie de la dent et la
position de l’implant.
[Link].1 Profil d’émergence
- Définition
Abrams et Amsterdam ont défini le profil d’émergence comme étant le contour axial d’une
dent, depuis son émergence sulculaire vers les contacts interproximaux. Afin d’assurer de bonnes
conditions parodontales, la littérature nous indique qu’il faut que la transition entre les tissus mous et
la dent naturelle ait la forme d’aile de mouette (Figure 27) (72). Lorsqu’il est dans la continuité de la

43
surface radiculaire, cela présage une bonne santé parodontale. C’est l’anatomie radiculaire cervicale
qui dicte sa forme et son contour (73).

Figure 27 : Profil d'émergence qui respecte le principe de l’aile de mouette d’Abrams.

Le profil d’émergence implantaire doit correspondre à la forme du profil de la dent extraite ou

de la dent controlatérale pour imiter l’apparence d’une couronne naturelle. (74) Dans le cas d’une
restauration implanto-portée, il représente les contours du complexe pilier/couronne (75). Dans ce cas
clinique, la phase de temporisation a permis de sculpter les tissus mous péri-implantaires de manière
non chirurgicale (Figure 28).

Figure 28 : Vue occlusale du berceau gingival implantaire formé par la provisoire, les tissus gingivaux ont été
modelés par la prothèse transitoire jusqu’à l’obtention du profil d’émergence souhaité.

La notion d’émergence implantaire doit être anticipée. La gencive implantaire doit ressembler à
une émergence naturelle. On cherche donc à façonner une émergence gingivale améliorant
l’esthétique autour de l’implant. Le contour sous-gingival au niveau de l’implant peut être subdivisé
en deux catégories : sous-critique et critique. Le contour sous-critique est similaire à la surface de la
racine de la dent au-dessus de la crête osseuse, là où les fibres du tissu conjonctif de Sharpey sont
insérées dans le cément, perpendiculairement à l'axe longitudinal de la dent (Figure 29). Le contour
critique est également sous-gingival et représente la zone de transition entre la surface de la racine de
la dent et la couronne anatomique.

44
 Zone critique

Zone
sous-critique

Figure 29 : Zone critique et sous-critique de la prothèse implanto-portée.

La zone sous critique est responsable de la stabilité crestale. Elle doit être habilement conçue pour
laisser de la place aux tissus mous. Une convexité excessive pourra entraîner une résorption de l’os
crestal compromettant la thérapeutique implantaire (74). Le modelage des tissus péri-implantaire
varie en fonction de la position de l’implant, de la qualité des tissus mous et osseux (76) et doit être
adapté à chaque situation clinique. L'émergence de la restauration provisoire formera finalement les
contours des tissus mous. Conçue correctement, son émergence soutiendra la papille et la gencive
gingivale libre (77).

- Enregistrement du profil d’émergence

Afin d’enregistrer correctement le profil d’émergence de la dent n°12, une technique de
déflection sulculaire doit être réalisée. L’objectif de la déflection gingivale est d’améliorer la visibilité
de la limite cervicale dans l’empreinte au niveau du sillon gingivo-dentaire. Différentes méthodes
peuvent être employées (78), telles que la rétraction chimique (une substance chimique dont l’action
peut être vasoconstrictrice, astringente ou hémostatique est insérée dans le sulcus à l’aide d’un fil de
coton puis sera retirée avant la prise de l’empreinte), la rétraction mécanique ou les techniques
chirurgicales (79). Dans ce cas présent, la technique du simple cordonnet (taille 00) associée à une
solution astringente a été choisie. En plus d’être simple et rapide, cette méthode permet de préserver
l’attache épithéliale (80).

Concernant le profil d’émergence au niveau implantaire, nous avons utilisé la technique du pilier
d’empreinte personnalisé afin de transmettre la situation gingivale au laboratoire de prothèse (Figure
30). Cette technique utilise un transfert d’empreinte standard qui est modifié par ajout de résine
composite pour enregistrer le volume créé suite à la mise en place d’une couronne transitoire. Ainsi,

45
la provisoire transvissée a été retirée puis fixée sur la réplique de l’implant. L’ensemble est mis en
place dans du silicone jusqu’au tiers cervical (81,82). L’empreinte de la partie cervicale est alors
marquée dans le silicone. La prothèse est dévissée de la réplique de l’implant, puis le transfert vissé.
Du composite flow est ensuite injecté dans l’espace situé entre le transfert et le silicone pour afin de
dupliquer l’émergence de la prothèse provisoire. Ce transfert sera ensuite positionné en bouche, en
vérifiant l’absence de contact avec les dents adjacentes (Figure 30).

(a) (b) (c)

(e)
(d)

Figure 30 : Technique d'empreinte d'enregistrement du pilier personnalisé : (a) La prothèse transitoire connectée à
l’analogue est plongée dans un matériau d’empreinte silicone. (b) Empreinte du profil d’émergence de la prothèse
transitoire. (c) Le transfert est visé à l’analogue et du composite fluide est placé autour du transfert et polymérisé. (d) Le
transfert est positionné en bouche et visé afin de réaliser l’empreinte. (e) Photographie du transfert d’empreinte
personnalisé.

Une fois ce pilier personnalisé conçu et le cordonnet positionné en intra-sulculaire, l’empreinte

peut être réalisée.

[Link].2. Réalisation de l’empreinte

- Choix du matériau d’empreinte
Pour satisfaire nos objectifs, le matériau retenu devait correspondre aux exigences d’un pilier
naturel et d’un pilier implantaire. Nous avons choisi le silicone pour sa précision permettant
d’enregistrer la préparation et le profil d'émergence. Le défaut de rigidité exigé pour l’empreinte
implantaire est compensé par le choix d’une technique ciel ouvert (pick-up). Un porte-empreinte
individuel évidé en regard de l’implant en 22 a également été réalisé en amont par le prothésiste,
l’utilisation de celui-ci permet, d’assurer une compression homogène du matériau (58).
Pour l’arcade antagoniste, le choix s’est porté sur un alginate. Une empreinte à l’alginate de
l’arcade maxillaire, provisoire en place, est aussi réalisée permettant de transmettre au prothésiste la
forme des dents transitoires validées cliniquement (Figure 31).

46
 (a) (b) (c)

Figure 31 : (a) La prise d’empreinte se fait avec un matériau silicone, les limites de la dent n°12 sont nettement
visibles. (b) Empreinte avec le transfert personnalisé et l’analogue de l’implant. (c) Empreinte à l’alginate de l’antagoniste.

Le récapitulatif de la prise d’empreinte peut se résumer de la façon suivante :

1. Vissage du transfert d’empreinte personnalisé pick up sur l’implant en 22.
2. Contrôle radiographique du positionnement du transfert d’empreinte.
3. Mise en place du cordonnet 00 imprégné sur dent n°12.
4. Essayage du porte-empreinte : Vérification du porte-empreinte et d’absence
d’interférences au niveau de la fenestration.
5. Enduction avec un adhésif spécifique au vinylpolysiloxane.
6. Retrait du cordonnet puis induction du silicone light au niveau de la préparation de 12,
du transfert personnalisé et sur les faces occlusales des dents. Dans le même temps,
l’assistant enduit de silicone regular le porte empreinte.
7. Mise en bouche du porte empreinte et maintient le temps de la prise.
8. Dévissage du transfert personnalisé pick up.
9. Désinsertion de l’ensemble empreinte et transfert et vérification de l’empreinte.
10. Vissage de l’analogue sur le transfert personnalisé pick up.
11. Contrôle de l’empreinte.
12. Désinfection de l’empreinte.
13. Re-vissage de la couronne transitoire sur 22 et rescellement de la provisoire sur 12.

L’empreinte validée est ensuite envoyée au prothésiste accompagnée de l’empreinte de l’antagoniste

et de l’empreinte à l’alginate des transitoires pour la réalisation des couronnes d’usage.

3.6.4 Essayage esthétique et fonctionnel

La dentisterie a bénéficié de l'introduction de nouveaux types de céramiques. Pour réaliser la

prothèse implanto-portée, dans ce cas, une couronne pilier hybride transvissée a été réalisée. Cette
technique a nécessité l’utilisation de la CFAO, avec une embase en titane et une couronne en zircone
stratifiée (83).

47
 L’association d’une couronne pilier hybride réunit un élément en céramique (réalisé par
l’usinage d’un bloc céramique), une ti-base (embase en titane transvissée) ainsi qu’un système de
collage (84). La biocompatibilité ainsi que la bonne tolérance du titane en implantologie est désormais
admise par tous. La couronne prothétique en zircone est collée sur l’embase en titane. L’assemblage
est réalisé au laboratoire de prothèse.
Les données cliniques indiquent que l’adhésion de la zircone dépend de la qualité de la
décontamination de surface, du pré-traitement de surface réalisé et du système de collage utilisé. La
littérature suggère qu’un traitement physique de la zircone peut être effectué par un sablage à
l’alumine, ou avec un traitement tribochimique (particules d’alumines recouvertes de silice, dans le
système Rocatec de 3M par exemple). Il permet d’augmenter les valeurs de rétention micromécanique
en comparaison à un protocole sans traitement (85). Le pré-traitement de la zircone, permet d’éliminer
physiquement les débris, augmente la valeur d’adhésion et entraine une modification physico-
chimique de la surface (86). Ce sablage associé à un agent de collage contenant du 10-MDP majore la
mouillabilité de la colle et potentialise les valeurs de liaison des différentes interfaces. En effet, le 10-
MDP hydrophile est capable de lier aux groupes hydroxyles présents à la surface de la zircone (87). Les
protocoles diffèrent selon les laboratoires, cependant cette procédure est composée de nombreuses
étapes qui nécessite une grande rigueur du prothésiste (88).
Actuellement, la zircone représente un matériau de choix, biologique, physico-chimique.
L’utilisation de zircone stratifiée a été choisie par rapport à une full-zircone pour améliorer l’intégration
esthétique. C’est un matériau composé à 100% de polycristaux, sa structure est dopée à l’Ytrium
(Y2O2) pour la stabiliser. Elle présente donc, à température ambiante, une structure métastable
tétragonale. Cette composition lui permet d’avoir de nombreuses propriétés intéressantes en
prothèse. Une résistance à la corrosion et à l’usure, une isolation thermique, une inertie chimique, une
faible conductivité thermique, une résistance aux attaques acides et basiques (89,90). De plus, la
zircone est bien tolérée par les tissus gingivaux et n’induit pas de réactions tissulaires. Plus encore, ce
matériau permet l’adhésion de fibroblastes à sa surface, et permet en conséquence de générer une
pseudo-attache épithéliale par la sécrétion de fibronectine (59). Dans ce cas, la zircone est stratifiée,
ce qui permet d’améliorer son intégration esthétique en influençant la réflexion de la lumière à sa
surface.
La couronne céramique armature zircone sur la dent numéro 12 et la couronne céramique transvissée
armature zircone sur embase titane de la dent numéro 22 ont été reçues (Figure 32) puis essayées en
bouche.

48
 Figure 32 : Photographies des couronnes sur modèle.

Les points de contacts proximaux ont été vérifiés à l’aide d’un fil de soie dentaire puis l’adaptation
cervicale a été contrôlée à l’aide d’une sonde 17 et de radiographies. Ensuite, un contrôle de
l’intégration occlusale statique et dynamique a été réalisée avec du papier articulé de 40 microns
(Bausch®). Des retouches ont été nécessaires car, les couronnes présentaient des surocclusions en
statique comme en dynamique (Figure 33).

OIM Diduction gauche

SANS PROTHÈSE

(a) (b)

22
PROTHÈSE EN BOUCHE

(c) (d)

Figure 33 : Contrôles occlusaux statiques et dynamiques.

Enfin un contrôle esthétique a été réalisé par le praticien puis par le patient. Le prothésiste a été
contacté pour faciliter la compréhension des exigences voulues. Nous lui avons demandé de modifier
la prothèse implanto-portée, particulièrement au niveau du bord cervical. La zone a été également
modifiée au fauteuil (Figure 34). Nous voulions un aspect de dent triangulaire plus marqué ainsi que
des imitations de fissures plus franches. Le bord libre, a été modifié également.

49
 La dent numéro 12 présentait par ailleurs une transition cervicale brutale qui devra être adoucie
(Figure 34 flèche noire e, f).

(c)
(a) (e)

(b) (d) (f)

Figure 34 : Essayage des prothèses avant modifications : (a et b)Le profil d’émergence concave sur la dent n°12. (c
et d) Les photographies (c et d) montre le profil d’émergence inadéquat dans le contexte dentaire. ( e et f) Le profil présente
une concavité extrêmement marquée sur la dent n°22.

3.6.5 : Validation des modifications de forme et mise en bouche des couronnes

Lors de cette séance, nous avons procédé à une re-vérification statique et dynamique de
l’occlusion (Figure 35). L’analyse occlusale permet de vérifier la bonne répartition des charges
fonctionnelles.

OIM Diduction droite OIM Diduction gauche

SANS PROTHÈSE

(a) (b) (e) (f)

12 22
PROTHÈSE EN BOUCHE

(c) (d) (g) (h)

Figure 35 : Validation esthétique et fonctionnelle. Les surocclusions sont corrigées afin que les coiffes s’intègrent
dans l’occlusion statique et dynamique du patient (a-h).

50
 Puis, nous avons contrôlé l’intégration esthétique des couronnes (Figure 36 et Figure 37)

(a) (b) (c)

(d) (e) (f)

Figure 36 : Vues exo-buccal du patient Lèvre au repos (a) en souriant naturellement (b) Sourire forcé du patient (c)
vues endo-buccal des restaurations, les prothèses s’intègrent parfaitement à l’ensemble général du sourire (d, e, f).

Figure 37 : Vue de profil droit montrant l’intégration de la couronne parodontale de la couronne implanto-portée.

Après la validation des prothèses par le patient, nous avons procédé à la pose des couronnes.

Pose de la couronne dento-portée

La couronne de la dent n°12 étant en zircone, les modes d’assemblage possible étaient : le
scellement et le collage.
Il est bien documenté, dans la littérature, qu’il existe certains critères, pour le choix de l’agent
d’assemblage. Aujourd’hui, il n’existe pas de matériel universel, tout praticien doit opter pour le
meilleur agent de liaison adapté à la situation clinique qui soit simple à utiliser, efficace, esthétique et
durable. Un agent de liaison a pour objectif d’assurer l’étanchéité et de participer à la rétention.

Lors de l’assemblage, différents mécanismes entrent en jeu :

51
Le scellement, qui est permit grâce à un micro clavetage de l’agent de part et d’autres des différentes
interfaces. Le collage est une adhésion par des liens physico-chimiques entre les tissus dentaires et la
restauration prothétique. Cette technique est obtenue par la création d’une couche hybride, entre la
dentine traitée et la surface prothétique. Il existe également le scellement adhésif, qui est la
combinaison entre une liaison chimique adhésive et une rétention micromécanique (91).
De nos jours, il existe différentes familles d’agents ultra-performants. En ce qui concerne la
zircone, plusieurs groupes d’agents de liaison sont possibles, les ciments verres ionomères classiques,
les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine, les colles avec potentiel adhésif et les
colles auto-adhésive (92).
Les colles destinées à la zircone contiennent des fonctions qui ont une véritable affinité pour les
oxydes métalliques et donc le dioxyde de zirconium. Le plus connu et le plus actif étant 10-MDP (10-
méthacryloxydecyl d’hydrogène phosphate) (93). L’utilisation du collage améliore également la
rétention, en effet une préparation courte et conique, voit sa rétention augmentée par la création
d’une couche hydrique (94).
L’utilisation de colles nécessite des étapes supplémentaires dont un isolement méticuleux (92).
Ces agents ont une très faible tolérance à l’humidité, la mise en place d’un champ opératoire pour
isoler la dent de toute humidité est indispensable. Ce champ opératoire permet en plus de travailler
dans un environnement « sec », de protéger les voies respiratoires du patient, d’améliorer la vision du
champ opératoire et d’améliorer l’expérience du patient. La littérature affirme que les patients
acceptent facilement la digue dentaire lorsque la raison est préalablement expliquée (96).
Lorsque notre choix se porte sur un agent très performant comme une colle, il faut pouvoir
l’utiliser dans les meilleures conditions. Une limite intra-sulculaire complexifie le collage. Au vu des
conditions cliniques et notamment la position de la limite, notre choix s’est porté sur un scellement
adhésif avec un CVIMAR (Fuji Plus GC), qui présente une plus grande tolérance à l’humidité (Figure 38).

Figure 38 : Radiographie rétro-alvéolaire de contrôle lors de la pose de la couronne dento-portée sur la dent n°12.

52
 Pose de la couronne implanto-porté
La couronne sur implant a été vissée dans un premier temps manuellement puis à l’aide d’une
clé dynamométrique à 35 Ncm (97), selon les recommandations du fabricant. Le puits de vis a ensuite
été obturé par de la gutta recouverte d’un composite flow (Figure 39).

Figure 39 : Radiographie rétro-alvéolaire de contrôle lors de la pose de la couronne implanto-portée sur la dent
n°22.

53
3.6.6 Contrôle à une semaine

Une semaine après la pose des couronnes, un rendez-vous de contrôle a été réalisé (Figure 40).
Les couronnes s’intègrent parfaitement dans l’harmonie du sourire et le patient est satisfait du
résultat.

Figure 40 : Contrôle à une semaine, on peut voir l’aspect des tissus mous après scellement des restaurations
d’usage. Les restaurations ont été intégrées dans l’harmonie globale du sourire. La forme, la teinte et les caractéristiques de
surface ont été fidèlement reproduites.

Le patient a été informé de l’importance de visites régulières pour un nettoyage prophylactique

professionnel ainsi que pour anticiper d’autres problèmes pouvant survenir. Les mesures d’hygiènes
bucco-dentaire ont été rappelées pour maintenir à domicile une bonne santé bucco-dentaire.

54
 Discussion
Dans la zone esthétique, le succès est garanti par une intégration harmonieuse de la restauration
dans le sourire général du patient. Dans ce cas, le patient était surtout préoccupé par l’altération de
sa fonction et faiblement de son esthétique au niveau de ses incisives latérales. Il n’était pas gêné par
les nombreuses caractérisations de ses incisives centrales, ni par les restaurations prothétiques
anciennes de ses prémolaires. À travers ce cas clinique, nous avons voulu montrer, les compromis
qu’en tant que dentiste, nous pouvons être amenés à faire face à la réalité de la pratique et aux désirs
du patient.
La phase de temporisation est une étape clé pour l’obtention d’une prothèse d’usage de qualité
et gage de réussite esthétique et fonctionnelle. Des prothèses provisoires ont été réalisées, suivie de
modifications de forme, de taille, d’inclinaison de la prothèse. Ces transitoires ont permis de mettre
en évidence les limites de la solution thérapeutique retenue par le patient, notamment au niveau des
trous noirs, limites acceptées par le patient. Une attention particulière a été donnée lors de la phase
d’empreinte pour transmettre de façon précise le profil d’émergence et la forme des prothèses
transitoires. Les prothèses d’usages obtenues s’intègrent à l’harmonie globale du sourire et le patient
est satisfait du résultat esthétique et fonctionnel. La communication chirurgien-dentiste-prothésiste
est aussi un des facteurs essentiels de la réussite des thérapeutiques prothétiques. La communication
et le partage de compétence sont essentiels du début à la fin du traitement.

Des compromis ont été faits dans ce cas selon notre vision. La demande du patient a été au cœur
de chaque décision thérapeutique. Certes, des techniques auraient pu grandement améliorer
l’esthétique final, comme l’éclaircissement dentaire, des techniques de greffes gingivales, la pose de
facette, et la réfection des prothèses conjointes postérieures. Cependant, dans le cadre de « l’evidence
based dentistry », les décisions choisies, sont considérées comme les meilleures, car nous ne pouvons
imposer un traitement. Ignorer la demande initiale d’un patient compromet toute la réussite de la
prise en charge. En effet, la prise en charge d’un patient est un savant mélange entre les trois branches
de la dentisterie basée sur les faits.
Le patient. : L’avis et les désirs du patient doivent être pris en compte dans la thérapeutique
pour s’assurer de la réussite du traitement. Des questionnaires peuvent aider le patient à verbaliser
les problématiques et ses attentes et ainsi guider le praticien dans le choix de la thérapeutique. Dans
ce cas, les attentes du patient étaient explicites et parfaitement intégrées par le praticien, notamment
lors de la première consultation, étape essentielle du plan de traitement.
L’expérience du praticien. : Pour obtenir des résultats reproductibles et conformes aux attentes
du praticien et du patient, il est nécessaire d’avoir un certain niveau d’expertise. Anders Ericsson,
55
psychologue internationalement reconnu dans le domaine de l’expertise et de la performance
humaine, a popularisé la théorie des 10 000 heures (98). Il a observé que les élèves qui apprenaient le
piano et le violon et qui finiraient par être les meilleurs de leur classe ont commencé à pratiquer plus
que les autres élèves. En fait, les virtuoses du piano, totalisaient chacun dix mille heures de pratique.
En revanche, les autres bons élèves accumulaient huit mille heures, et les futurs professeurs de piano
environ quatre mille heures. Selon cette théorie, il faudrait donc, dix mille heures de travail pour
devenir expert dans un domaine. Dans la pratique, il ne faut pas considérer ce nombre comme un
chiffre magique, comme une donnée quantitative, mais qualitative.
Un omnipraticien peut donc être amené à proposer des soins pour lequel il se considère expert, ou du
moins des soins qu’il a l’habitude de prodiguer. Il apparait donc primordial pour tout praticien de se
former continuellement tout au long de sa vie professionnelle pour ne pas rester enfermé dans une
pratique qui peut devenir sur le long terme obsolète. De même, il apparait nécessaire pour le praticien
de savoir déléguer les actes dépassant son domaine d’expertise.
Les données de la littérature : Les choix thérapeutiques doivent être guidés par les données
issues de la littérature (99). Ce qui implique pour le praticien un suivi constant des évolutions de la
profession. Bien que chronophage, cette activité est essentielle pour la mise à jour des connaissances
des praticiens, leur permettant de proposer le bon traitement au bon patient. C’est dans ce cadre que
s’est développé le Développement Personnel Continu (DPC) visant à maintenir et actualiser les
connaissances et compétences des praticiens. Différentes formations sont ainsi proposées permettant
aux participants de faire le point notamment sur les données issues de la littérature dans un domaine
spécifique.

La réussite d’un traitement passe donc par la prise en compte de chaque élément de la
dentisterie basée sur les faits, adapté à chaque contexte clinique. L’evidence based dentistry doit
permettre au praticien de faire des choix raisonnés. Nos habitudes forgent nos prises de décision,
chaque praticien doit comprendre l’urgence de la formation continue afin d’améliorer ses techniques,
mais surtout sa réflexion clinique.

56
 Conclusion

Face à un plan de traitement spécifique, les soins proposés vont être dépendants de trois
facteurs : le patient, l’expérience du praticien et les données issues de la littérature. La réussite du
traitement ne peut être obtenue que par le respect de ces trois composantes.
Cette démarche a été appliquée à un cas clinique spécifique. Il en ressort que bien que des
compromis aient été faits, le résultat final correspond aux attentes des deux parties (praticien et
patient).
Dans le même schéma que la médecine personnalisée, la prise en charge en odontologie doit
être basée sur « le bon traitement, au bon patient, avec le bon praticien ». La première consultation
est donc un temps important du plan de traitement, car elle permet de définir la demande et les
attentes du patient. Aussi, la formation continue des praticiens est fondamentale pour assurer une
correcte prise en charge des patients.
Dans le cadre de cette démarche, la mise en place de questionnaires à destination des patients
peut permettre le développement d’une dentisterie personnalisée.

57
TABLE DES ILLUSTRATIONS

FIGURE 1 : SCHEMA REPRESENTANT LA DENTISTERIE FACTUELLE QUI REPRESENTE LE PROCESSUS DE LA PRISE

DE DECISION CLINIQUE._____________________________________________________________________ 16
FIGURE 2 : PYRAMIDE DES NIVEAUX DE PREUVES DES REFERENCES SCIENTIFIQUES. _____________________ 17
FIGURE 3 : RECAPITULATIF DES INSCRIPTIONS DES PROFESSIONNELS DE SANTE POUR 2021 ET 2022 (38). ___ 21
FIGURE 4 : REPARTITION DES INSCRIPTIONS PAR CATEGORIE PROFESSIONNELLE ET PAR TYPE D'ACTION (38). 21
FIGURE 5 : PRISE DE DECISION EN PROTHESE FONDEE SUR LES PREUVES. _____________________________ 24
FIGURE 6 : DECISION THERAPEUTIQUE IDEALE. __________________________________________________ 25
FIGURE 7 : (A) PHOTOGRAPHIE DU PATIENT DE FACE. (B) PHOTOGRAPHIE DU PATIENT EN SOURIANT
NATURELLEMENT. (C) LEVRE AU REPOS. (D) SOURIRE NATUREL DU PATIENT. (E) SOURIRE FORCE DU PATIENT.27
FIGURE 8 : (A) VUE ENDO-BUCCALE VESTIBULAIRE DE LA SITUATION INITIALE DE LA DENT N°12. (B) VUE ENDO-
BUCCALE DE LA SITUATION INITIALE. (C) VUE ENDO-BUCCALE DE LA SITUATION INITIALE DE LA DENT N°22. (D)
VUE ENDO-BUCCALE OCCLUSALE DE LA PROTHESE TRANSITOIRE QUI PRESENTE DE NOMBREUX DEFAUTS. (E)
VUE ENDO-BUCCALE OCCLUSAL. (F) VUE ENDO-BUCCALE DE LA SITUATION OCCLUSALE DE LA DENT N°22. __ 28
FIGURE 9 : VUE ENDO-BUCCALE DE LA SITUATION INITIALE MONTRANT L’ANALYSE GINGIVALE. ___________ 29
FIGURE 10 : VUE ENDO-BUCCALE DE LA LIGNE DES COLLETS QUI EST ASYMETRIQUE. ____________________ 29
FIGURE 11 : DEROULEMENT DES SEANCES. _____________________________________________________ 32
FIGURE 12 : (A) VUE INTRA-BUCCALE VESTIBULAIRE DE LA SITUATION DE LA DENT N°12. (B) VUE INTRA-
BUCCALE OCCLUSALE DE LA SITUATION INITIALE PRE-OPERATOIRE. (C) VUE OCCLUSALE DE L’IMPLANT APRES
ELEVATION DU LAMBEAU. (D) ACCES L’IMPLANT. (E) VUE VESTIBULAIRE DE LA MISE EN PLACE DU TRANSFERT
D'EMPREINTE EN PLACE. (F) EMPREINTE AU POLYETHER. (G) MISE DE PLACE DE LA VIS DE CICATRISATION. (H)
VUE OCCLUSALE DES SUTURES DU LAMBEAU DEPLACE CORONAIREMENT. (I) PRISE DE TEINTE. ___________ 33
FIGURE 13 : RADIOGRAPHIE RETRO-ALVEOLAIRE DE CONTROLE. ____________________________________ 35
FIGURE 14 : (A) SITUATION INITIALE AVANT LA MISE EN FONCTION DE L’IMPLANT. (B) LA CICATRISATION
GINGIVALE APPRECIABLE ET CORRECTE. (C) DEPOSE DES POINTS DE SUTURE ON PEUT NOTER QUE LA
MUQUEUSE VESTIBULAIRE A ETE EPAISSIE, LES TISSUS SONT KERATINISES ET VASCULARISES, L’ASPECT INITIAL
CONCAVE DE LA MUQUEUSE ET DESORMAIS SATISFAISANT. _______________________________________ 36
FIGURE 15 : (A) LA PROTHESE TRANSITOIRE REALISEE SUR LE MODELE DE TRAVAIL AVEC LA FAUSSE GENCIVE
AMOVIBLE. (B) LA DENT TRANSVISSEE EN RESINE DE FACE. (C) LE PROFIL D’EMERGENCE EST CONCAVE ET SERA
RETRAVAILLER POUR PERMETTRE DE DESSINER UN PROFIL ANATOMIQUE.____________________________ 36
FIGURE 16 : (A ET B) VUE ENDO-BUCCALE DES PROTHESES PROVISOIRES DE LA DENT N°22 AVANT
MODIFICATIONS. (C) LES MODIFICATIONS ONT ETE FAITES AU FAUTEUIL PAR FRAISAGE ET A L’AIDE DE
COMPOSITE FLUIDE. (D ET E) SITUATION DE LA PROTHESE APRES LES MODIFICATIONS AU FAUTEUIL, LE PROFIL
EST EN ADEQUATION AVEC LE PRINCIPE DE L’AILE DE MOUETTE. ____________________________________ 37
FIGURE 17 : VUE ENDO-BUCCALE DE LA DENT N°12 PRESENTANT LA SITUATION INITIALE DE LA DENT NUMERO
12. LA COURONNE EST INADAPTEE TANT SUR LA FORME, LA COULEUR, ET SUR LES CONTOURS. ___________ 37
FIGURE 18 : ATTACHE SUPRACRESTALE (JEPSEN 2018 (65)). ________________________________________ 38
58
FIGURE 19 : DENTS PROTHETIQUES UTILISEES POUR LA FABRICATION DES PROTHESES TRANSITOIRES. _____ 38
FIGURE 20 : PHOTOGRAPHIE ENDO-BUCCAL DE LA DENT N°12 INITIALE ET ENSUITE DE LA PROTHESE
TEMPORAIRE. LA PROTHESE PRESENTE UNE FORME ET UN CONTOUR ADAPTES ET EST PARFAITEMENT INTEGRE
DANS L’ENVIRONNEMENT GINGIVAL. __________________________________________________________ 39
FIGURE 21 : VUE ENDO-BUCCALE VESTIBULAIRE APRES LA POSE DES PROTHESES PROVISOIRES, IL Y A UNE
PARFAITE CICATRISATION GINGIVALE MAIS, ON PEUT OBSERVER LA PERSISTANCE DU TRIANGLE NOIR EN
MESIAL DE LA DENT N°22. ___________________________________________________________________ 39
FIGURE 22 : SYSTEME DE COULEUR DE MUNSELL (68). ____________________________________________ 40
FIGURE 23 : TEINTIER VITA 3D MASTER. ________________________________________________________ 41
FIGURE 24 : PHOTOGRAPHIES ENDO-BUCCALES PRISES LORS DU CHOIX DE LA COULEUR, LES PHOTOGRAPHIES
EN NOIR ET BLANC SONT UN PRECIEUX OUTIL POUR LA DETERMINATION DE LA LUMINOSITE (A-H). _______ 42
FIGURE 25 : PHOTOGRAPHIES ENDO-BUCCALES PRISES LORS DU CHOIX DE LA COULEUR : (A) LA TEINTE 4L2,5.
(B) LA TEINTE 4R2,5. ELLES PRESENTAIENT UNE LUMINOSITE SIMILAIRE MAIS, UNE SATURATION TROP ELEVEE.
________________________________________________________________________________________ 43
FIGURE 26 : PHOTOGRAPHIES ENDO-BUCCALES PRISES LORS DU CHOIX DE LA COULEUR : (A) LA TEINTE 4M1
POUR LE BORD INCISIF. (B) LA TEINTE 4M2 POUR LE CENTRE DE LA DENT. (C) LA TEINTE 4M3 POUR LA PARTIE
CERVICALE DE LA DENT. ____________________________________________________________________ 43
FIGURE 27 : PROFIL D'EMERGENCE QUI RESPECTE LE PRINCIPE DE L’AILE DE MOUETTE D’ABRAMS. ________ 44
FIGURE 28 : VUE OCCLUSALE DU BERCEAU GINGIVAL IMPLANTAIRE FORME PAR LA PROVISOIRE, LES TISSUS
GINGIVAUX ONT ETE MODELES PAR LA PROTHESE TRANSITOIRE JUSQU’A L’OBTENTION DU PROFIL
D’EMERGENCE SOUHAITE. __________________________________________________________________ 44
FIGURE 29 : ZONE CRITIQUE ET SOUS-CRITIQUE DE LA PROTHESE IMPLANTO-PORTEE. __________________ 45
FIGURE 30 : TECHNIQUE D'EMPREINTE D'ENREGISTREMENT DU PILIER PERSONNALISE : (A) LA PROTHESE
TRANSITOIRE CONNECTEE A L’ANALOGUE EST PLONGEE DANS UN MATERIAU D’EMPREINTE SILICONE. (B)
EMPREINTE DU PROFIL D’EMERGENCE DE LA PROTHESE TRANSITOIRE. (C) LE TRANSFERT EST VISE A
L’ANALOGUE ET DU COMPOSITE FLUIDE EST PLACE AUTOUR DU TRANSFERT ET POLYMERISE. (D) LE TRANSFERT
EST POSITIONNE EN BOUCHE ET VISE AFIN DE REALISER L’EMPREINTE. (E) PHOTOGRAPHIE DU TRANSFERT
D’EMPREINTE PERSONNALISE. _______________________________________________________________ 46
FIGURE 31 : (A) LA PRISE D’EMPREINTE SE FAIT AVEC UN MATERIAU SILICONE, LES LIMITES DE LA DENT N°12
SONT NETTEMENT VISIBLES. (B) EMPREINTE AVEC LE TRANSFERT PERSONNALISE ET L’ANALOGUE DE
L’IMPLANT. (C) EMPREINTE A L’ALGINATE DE L’ANTAGONISTE. _____________________________________ 47
FIGURE 32 : PHOTOGRAPHIES DES COURONNES SUR MODELE. _____________________________________ 49
FIGURE 33 : CONTROLES OCCLUSAUX STATIQUES ET DYNAMIQUES. _________________________________ 49
FIGURE 34 : ESSAYAGE DES PROTHESES AVANT MODIFICATIONS : (A ET B)LE PROFIL D’EMERGENCE CONCAVE
SUR LA DENT N°12. (C ET D) LES PHOTOGRAPHIES (C ET D) MONTRE LE PROFIL D’EMERGENCE INADEQUAT
DANS LE CONTEXTE DENTAIRE. ( E ET F) LE PROFIL PRESENTE UNE CONCAVITE EXTREMEMENT MARQUEE SUR
LA DENT N°22. ____________________________________________________________________________ 50

59
FIGURE 35 : VALIDATION ESTHETIQUE ET FONCTIONNELLE. LES SUROCCLUSIONS SONT CORRIGEES AFIN QUE
LES COIFFES S’INTEGRENT DANS L’OCCLUSION STATIQUE ET DYNAMIQUE DU PATIENT (A-H). _____________ 50
FIGURE 36 : VUES EXO-BUCCAL DU PATIENT LEVRE AU REPOS (A) EN SOURIANT NATURELLEMENT (B) SOURIRE
FORCE DU PATIENT (C) VUES ENDO-BUCCAL DES RESTAURATIONS, LES PROTHESES S’INTEGRENT
PARFAITEMENT A L’ENSEMBLE GENERAL DU SOURIRE (D, E, F). _____________________________________ 51
FIGURE 37 : VUE DE PROFIL DROIT MONTRANT L’INTEGRATION DE LA COURONNE PARODONTALE DE LA
COURONNE IMPLANTO-PORTEE. _____________________________________________________________ 51
FIGURE 38 : RADIOGRAPHIE RETRO-ALVEOLAIRE DE CONTROLE LORS DE LA POSE DE LA COURONNE DENTO-
PORTEE SUR LA DENT N°12. _________________________________________________________________ 52
FIGURE 39 : RADIOGRAPHIE RETRO-ALVEOLAIRE DE CONTROLE LORS DE LA POSE DE LA COURONNE IMPLANTO-
PORTEE SUR LA DENT N°22. _________________________________________________________________ 53
FIGURE 40 : CONTROLE A UNE SEMAINE, ON PEUT VOIR L’ASPECT DES TISSUS MOUS APRES SCELLEMENT DES
RESTAURATIONS D’USAGE. LES RESTAURATIONS ONT ETE INTEGREES DANS L’HARMONIE GLOBALE DU
SOURIRE. LA FORME, LA TEINTE ET LES CARACTERISTIQUES DE SURFACE ONT ETE FIDELEMENT REPRODUITES.
________________________________________________________________________________________ 54

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66
Collège des Sciences de la Santé

UFR des Sciences Odontologiques

Serment
En présence de mes Maîtres et de mes
condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux
lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de
l’art dentaire.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et

n’exigerai jamais un honoraire au-dessus de mon
travail. Ma langue taira les secrets qui me seront
confiés. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe.
Mes connaissances et mon état ne serviront ni
à diffuser des propos non avérés, ni à corrompre
les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des conditions de

croyance, de nation et de race viennent s’interposer
entre mon devoir et mon patient.

Je promets et je jure de conformer strictement

ma conduite professionnelle aux principes et aux
règles prescrites par le code de déontologie.

Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il

me soit donné de jouir heureusement de la vie et de
ma profession, honoré à jamais parmi les hommes.
Si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un
sort contraire.
67
Vu, Le Président du Jury,

Date, Signature :

Vu, la Directrice de l’UFR des Sciences Odontologiques,

Date, Signature :

Vu, le Président de l’Université de Bordeaux,

Date, Signature :

68
Titre : Réhabilitation esthétique et fonctionnelle par prothèse implanto (22) et dento-
portée (12) et evidence-based dentistry : le compromis est-il possible ?

Résumé : La prise de décision en dentisterie n’est pas toujours une tâche aisée. C’est un
processus collaboratif, qui demande d’utiliser tous les éléments de la dentisterie factuelle,
c’est-à-dire, les dernières données acquises de la science, l’expérience du praticien, les
attentes du patient ainsi que la situation clinique.
Prendre une décision, est un acte qui peut être lourd de conséquences, c’est pour cela qu’il
faut raison garder et user d’esprit critique à chaque étape du plan de traitement.
Les données issues de la littérature doivent, en permanence, être interrogées, car la
réactualisation dans le domaine de la dentisterie est permanente. La littérature est un outil qu’il
faut utiliser avec son expertise clinique.
Dans le cadre de ce cas, une évaluation clinique complète a été menée afin de déterminer
quelles étaient les doléances du patient et les possibilités thérapeutiques. Il est primordial de
considérer le patient dans sa globalité avec soins.
Le cas clinique a ensuite été exposé : diagnostic, propositions thérapeutiques et plan de
traitement retenus. Chaque étape a été décrite en s’appuyant sur les données issues de la
littérature. Le résultat obtenu montre ainsi l’importance de l’evidence based-dentistry dans la
prise en charge des patients.

Mots clés : Dentisterie factuelle, prise de décision, prothèse dentaire, compromis

thérapeutique

Title :Aesthetic and functional rehabilitation by implant prosthesis (22) and tooth-
supported prosthesis (12) according to factual dentistry: is the compromise possible?

Abstract : Decision-making in dentistry is not always an easy task. It is a collaborative

process, which requires the use of all the elements of evidence-based dentistry, meaning,
the latest data acquired from science, the experience of the practitioner, the expectations of
the patient as well as the clinical situation.
Making a decision is an act that can have serious consequences, which is why we must be
reasonable and use a critical mind at each stage of the treatment plan. Data from the
literature must constantly be questioned because the updating in the field of dentistry is
permanent. Literature is a tool that must be used with clinical expertise.
In this case, a full clinical assessment was conducted to determine what the patient's
grievances were. It is essential to consider the patient as a whole with expectations.
We then presented the clinical case, with the diagnosis, the therapeutic proposals, as well as
the choosen treatment plan. Each therapeutic option has its advantages and disadvantages,
it is up to the dental surgeon to use his clinical judgment to choose the treatment best suited
to his patient.

Keywords : Evidence-based Dentistry, Decision Making, Dental Prothesis, therapeutic,

compromise

69