Psoriasis

 EVOLUTION ET COMPLICATION :

Pathologies associees :
• altération profonde de la qualité de vie avec syndrome dépressif même en dehors des formes graves (érythrodermies,
rhumatisme et formes pustuleuses);
la gravité de ce retentissement est souvent sous-estimée par le médecin;
• association significative chez certains patients à des conduites addictives comme le tabagisme ou une consommation excessive
d'alcool;
• Surrisque de comorbidites cardiovasculairs et maladies inflammatoires du tube digestif
• syndrome métabolique, syndrome associant : – glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,10 g/l,
– triglycéridémie supérieure à 1,50 g/l,
– HDL < 0,40 g/l pour l'homme et à 0,50 g/l chez la femme,
– TA ≥ 130/85 mmHg,
– tour de taille > 102 cm pour l'homme et > 88 cm chez la femme;
– si ce syndrome métabolique n'est pas traité : risque de complication cardio-vasculaire et diabète de type II.
• Risque accru de mortalité précoce pour le psoriasis sévère.
Importance de la prise en charge multidisciplinaire des patients pour assurer un traitement
concomitant du psoriasis et des comorbidités.

 TRAITEMENT :
A. Règles générales
• Nécessité d'une bonne relation médecin-malade.
• Faire comprendre que les traitements actuels n'entraînent pas la guérison définitive de l'affection, mais
permettent la réduction de l'intensité des lésions et l'amélioration de la qualité de vie.
• Prise en compte impérative dans le choix thérapeutique : - de la gravité et de l'étendue des lésions
- du retentissement sur la qualité de vie
- du préjudice fonctionnel, esthétique, professionnel, relationnel
- du retentissement psychologique de la maladie
- du désir de rémission du malade.
• Nécessité d'un soutien (ou d'une prise en charge) psychologique.
• La gravité du psoriasis s'évalue par : 1- la surface corporelle atteinte (1 paume : 1 %)
2-par le score PASI.
• L'altération de la qualité de vie est également évaluée par des scores, le plus utilisé étant le «DLQI» (Dermatology
Quality Life Index 0–30).
Un psoriasis est considéré comme sévère si le DLQI est > à 10.
Les psoriasis modérés à sévères ont une surface atteinte de plus de 10 % et/ou un score PASI > 10.
• Prise en compte des effets indésirables potentiels à court et à long terme des traitements.

B.Armes therapeutiques :
→ Traitements locaux :
Ils sont surtout représentés par les dermocorticoïdes, les analogues de la vitamine D3 ou leur Association
 • S'utilisent sous forme : pommade : lésions sèches
Crème : réservée aux plis
Lotion, mousse et shampoing : le cuir chevelu.
• Éviter les pommades dans les plis (risque de macération).
• Règles d'utilisation :
– en dehors des lésions du visage, utiliser un dermocorticoïde d'activité forte (propionate de fluticasone,
dipropionate de bétaméthasone);
– une seule application par jour suffit (effet «réservoir» de la couche cornée);
– durée de traitement d'attaque : de 1 à 3 semaines en traitement continu en fonction des localisations;
– traitement intermittent : (2 fois par semaine) proposé en entretien;
– optimisation de l'efficacité possible par l'occlusion avec un pansement ou un hydrocolloïde qui permet
Dermocorticoïdes une pénétration accrue des topiques;
– occlusion particulièrement indiquée sur les paumes et les plantes (épaisseur de la couche cornée réduit
la pénétration des topiques);
– association possible avec les autres traitements du psoriasis.
- effets secondaires :
Locaux : atrophie cutanee, vergeture, telangiectasie, dyschromie, hypertrichose, surinfection (virale,
mycosique)
Systémique : hyperglycémie, diabète, syndrome cushingoide, ulcère gastrique, ostéoporose
- il est conseillé d'effectuer des traitements de durée limitée et de contrôler les quantités utilisées
(nombre de tubes).
• Calcipotriol, tacalcitol, calcitriol :
- – en pommade, en crème et en lotion.
– 2 applications par jour (calcipotriol et calcitriol);
– 1 application par jour (tacalcitol);
– association possible avec les dermocorticoïdes (L'association calcipotriol-ctc locale est très efficace)
– ne pas dépasser 100 g de topique appliqué par semaine.
– Effet: antiprolifératif et anti-inflammatoire
Analogues de la – Des phénomènes irritatifs surviennent dans 20 % des cas, surtout lors des applications sur le visage
vitamine D CI: grossesse, insuffisance rénale et les patients sous vitamine D ou sous calcium.
• Par rapport aux dermocorticoïdes :
– activité globalement comparable, mais plus lente ;
– pas d'effet atrophiant du derme ni de l'épiderme ;

– irritation cutanée, surtout sur le visage et dans les plis.

Association - Nouveau produit : Daivobet ® (daivonex + bétaméthasone)

dermocorticoïde - favorise observance et diminue effet irritatif
et calcipotriol - L'association est synergique et permet d'obtenir une efficacité supérieure à la monothérapie
au rythme d'une application par jour
Bains et émollients utiles pour décaper les lésions
Autres Les kératolytiques • Préparation à base d'acide salicylique :
traitements Utile pour les lésions – pour décaper des lésions très squameuses en préalable à un autre traitement
topiques très keratosique local ou avant une PUVAthérapie ;
– effet kératolytique dans un excipient gras (vaseline) ou adapté au cuir chevelu;
– contre-indiqué chez l'enfant (risque d'intoxication salicylée);
– ne pas dépasser la concentration de 10 % (20 % en cas d'utilisation très limitée :
paumes, plantes).
• urée à 10 ou 20 %
 Les produits à base huile de cade (goudron de bois) sous forme de lotion caditar à mettre dans l’eau de
de goudron : bain ou shampooing
Rétinoïdes ont un effet irritatif important, réservés aux psoriasis très limités (< à 10 % de
topiques la surface corporelle
(tazarotène) :

→ Traitements généraux :

- (Soriatane®) ou (néotigason®) Gélules de 10 et 25 mg, prescrite à la dose de 0,3 à 0,5 mg/kg/jr

- Ses effets secondaires : sont dose-dépendants
‣ Sécheresse cutanée et muqueuse (chéilite obligatoire)
Acitrétine : ‣ Hépatotoxicité (réversible à l’arrêt)
rétinoïdes, dérivés ‣ hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie
de la vit A ‣ Le risque tératogène :
- contre-indique son administration pendant la grossesse
- Femme en période d'activité génitale test de grossesse avant traitement + contraception
fiable (avant, pendant et 2 ans après le arrêt)
- La Ré-PUVA : association de rétinoïdes et PUVA
- le cytostatique le plus utilisé.
- Sous forme de Cp à 2,5mg et d’amp inj de 10, 25 et 50 mg (IM ou S/C)
- Dose : 15 à 25 mg/semaine, L’effet débute à partir de la 8ème sem
Méthotrexate - Ses effets secondaires : en particulier hématologiques et hépatiques
‣ teratogene
‣ hepatotoxicite cumulative : cytolyse hepatique (possibilite de fibrose si dose cumulée >1.5g, voir
cirrhose
‣ hématologique : leucopénie, thrombopenie, anémie, voir pancytopenie
nécessitent une surveillance stricte.
- Traitement immunosuppresseur puissant
- Très efficace mais avec un risque néphrotoxique important lors des traitements
Ciclosporine prolongés.donc, elle n’est utilisée que comme un traitement séquentiel a durée limitée en cas
de psoriasis sévère
- La dose initiale est de 2,5 mg/kg/jour.
- Surveillance (tension artérielle) et biologique (créatininémie)

→ Photothérapie :
– association d'un psoralène photosensibilisant (8-méthoxy-psoralène, ou 5-méthoxypso
ralène) et d'une irradiation UVA,
PUVAthérapie – 20 séances en moyenne à raison de 2 à 3 séances par semaine sont nécessaires,
– photoprotection nécessaire dans les heures qui suivent;

– port de lunettes noires obligatoire.

photothérapie UVB – ne nécessitant pas la prise de psoralène préalable,

à spectre étroit – efficacité comparable à celle de la PUVAthérapie,
– moins carcinogène,
– 20 à 30 séances en moyenne à raison de 2 à 3 séances par semaine sont nécessaires;
Thalassotherapie– Les bains de mer associés à l’exposition solaire, les cures thermales constituent un bon
Crenotherapie traitement adjuvant
- association rétinoïde (acitretine) et PUVAthérapie : rePUVA ou acitrétine et UVB;
- photothérapies localisées pour les paumes ou les plantes;

→ Biotherapie :
Prescription réservée au spécialiste avec prescription initiale hospitalière.
- Indications
• Psoriasis modéré à sévère avec un retentissement important sur la qualité de vie
• En cas d'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indication à au moins deux agents systémiques dont le méthotrexate, la
ciclosporine et la photothérapie.
- Il existe trois types d'agents en fonction de leur mode d'action :
• les agents anti-TNFα :
– étanercept, protéine de fusion mimant le récepteur soluble du TNFα,
– infliximab, anticorps anti-TNFα chimérique,
– adalimumab, anticorps anti-TNFα humain;
• les agents ciblant l'IL-12 et l'IL-23 : ustekinumab, anticorps monoclonal humain cible la sous unité p40 commune à l'IL-12 et
l'IL-23;
• les agents ciblant l'IL-17 : sécukinumab et ixekizumab
• les agents ciblant l'IL-23 :

Contre-indications des biothérapies Bilan pré-biothérapie (recommandations HAS 2013)

• Infection évolutive. • Examen clinique complet : mammographies, frottis
• Tuberculose latente. cervicovaginal comme la population du même âge.
• Cancer ou hémopathie évolutifs ou en rémission depuis • Vérifier :
moins de 5 ans. – les vaccinations : vacciner contre le pneumocoque;
• Insuffisance cardiaque évoluée. – les sérologies : VIH, VHB et VHC
• Maladie démyélinisante. • Soins bucco-dentaires si nécessaires.
• Grossesse par précaution de principe. Une conception • Bilan biologique : NFS plaquettes, fonction rénale et
sous traitements biologiques ne jus hépatique, quantiféron, électrophorèse des protides, dosage
tifie pas une interruption de grossesse et la poursuite pondéral des Ig, bilan anomalie lipidique.
d'un traitement biologique pendant • Radiographiedu thorax de face, discuter un scanner
la grossesse peut être discutée en fonction de la gravité pulmonaire : dépistage de la tuberculose.
du psoriasis. • Patiente en âge de procréer : contraception efficace.
• Vaccins vivants atténués faits depuis moins de trois • Sous traitement anti-TNF :
semaines. – effectuer régulièrement un examen clinique complet (aires gg)
– demander un dosage de l'hémogramme et des transaminases
tous les trimestres;
– faire renouveler le traitement une fois par an en milieu
hospitalier.